Uso Racional de Antibióticos em Neonatologia
Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br, [email protected]
Brasília, 30/6/2011
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Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação!
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação!
Frankenbusch K et al, 2006
Uso Racional de Antibióticos-UTI Neonatal: 75% com antibiótico
(peso < 1500g: 100%): estão todos infectados?
-Uso mais inadequado: profilaxia
(cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias)
-Uso de cefotaxima
Induz resistência a todo o grupo de cefalosporina e a si próprio
(Desrepressão genética [libera gen produtor] de betalactamase)
Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade
( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtmann, 2001Tavares, 1996
Uso Racional de Antibióticos
• Uso inadequado ou discutível de antibióticos– RN pré - termo de muito baixo peso– Rotura prematura de membranas– Aspiração de mecônio– Corioamnionite– Febre materna– Infecção do trato urinário materno– RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtmann, 2001
Streptococcus do Grupo B (GBS)
-triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas
(vaginose bacteriana: grande risco para infecção pelo GBS)
-Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR,
July 20, 2007/ 56[28]:701-705:
Triagem universal: antibiótico intraparto se cultura positiva
-Outras indicações para antibiótico intra-parto: histórico de sepse neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem
parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas, temperatura intraparto de 38oC
Uso Racional de Antibióticos Fatores de Risco para infecção neonatal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASPolin R,2007
Para evitar a sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B
• -irrigação do canal de parto com clorexidina aquosa• -forte campanha em relação ao uso de antibiótico
intraparto (4 horas antes do parto ou no mínimo 2 horas) nos seguintes casos:
- caso prévio de Estreptococo do Grupo B, bacteriúria por Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por Estreptococo do Grupo B), colonização por Estreptococo do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa rota >18 horas ou febre materna intra-parto.
Penicilina (5 milhões de UI ataque e daí, 2,5 milhões de UI de 4/4 horas até o parto)
Uso de Ampicilina: não Ampicilina: maior número de casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a
ampicilina Se não for feito antibiótico nenhum, 50% dos RN de mães
colonizadas nascerão colonizados.Richtmann, 2005
Uso Racional de Antibióticos
Exames Complementares– Hemograma (HC) - total de neutrófilos( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100%
- Imaturos - Leucocitose > 25000- Leucopenia < 5000
Realizar com 12 horas de vida- Contagem de Plaquetas: < 150000- Proteina C Reativa- Gasometria: Acidose metabólica persistente
pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto,PR,2006
Exames laboratoriais
•-para a sepse precoce procuramos testes diagnósticos com
ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
-Quando você pede exames laboratoriais, não é dizer que esta criança está infectada; o que você que falar é que aquela criança NÃO está infectada e você quer parar o antibiótico ou não iniciar (alto valor predictivo negativo)
-Ottolini (2003)*:detecção de sepse nos RN assintomáticos:
HC alterado: Sens.41%; Especif 73%
* VPP: 1,5%; VPPN: 99%
Uso Racional de Antibióticos
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de AntibióticosÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
IMATUROSUso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Uso Racional de AntibióticosRelação I/T
Manroe et al, 1979
Mouzinho,1994
Uso Racional de Antibióticos
Célulasp/mm3
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Stoll BJ, 2005
Uso Racional de Antibióticos
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de AntibióticosÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979 ; Schmutz, 2008*
Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*
Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia
Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia
Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria
Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for theBrazilian Network on Neonatal Research
J Pediatr2010;157:434-8
Apresentação:Raphael Manollo, André AmorimCoordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Brasília, 15 de setembro de 2010www.paulomargotto.com.br
Ddos Raphael Manollo, Jairon, André e Dr. Paulo R. Margotto
Uso Racional de Antibióticos
Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia
Uso Racional de Antibióticos
Pré-eclâmpsia e Neutropenia
Pré-eclampsia não é fator de risco para sepse neonatal nos RN muito baixo peso, mesmo na presença de neutropenia;
Parto vaginal e neutropenia estão associados a sepse precoce.
Ventilação Mecânica, cateter central e NPT estão associados a sepse tardia.
Neutropenia esta associada com morte independente da presença de pré-eclampsia ou sepse.
Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de Antibióticos• Exames Complementares
– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória)
-TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
-IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)
– -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL
24 - 48h após o início da sepse
(vida média: 19h)
Procianoy, 2002
PCR:
- resposta de fase aguda;
- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade.
Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN
- 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.
Uso Racional de Antibióticos
Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos• Exames Complementares
– Proteína C Reativa • a medida que a infecção é tratada• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters centrais:
-PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia
• PCR seriada: sucesso da terapêutica?
delimita a duração do antibiótico ?
Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas após o início do antibiótico, em 8 foi possível retirar o antibiótico (VPN de 80%).
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Posen, De Lemos, 1998
Richtmann, 2005
PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA- Vazzalwar R et al. (2005)- A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepses é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas.- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR
-a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensível do que a PCR na predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo peso.
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a central
-volume de sangue:
Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser positiva
0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;
1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e
2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;
0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-quanto mais sítios maior será a positividade?
Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar “verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse
fúngica em neonatos
Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de precisão com uma única hemocultura com volume
sanguíneo ≥ 1ml
-
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema
automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36
horas, sendo este temo mais do que suficiente; um
período de 36 horas é suficiente para excluir sepse
nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de
incubação é suficiente para detectar todas as
infecções clinicamente importantes
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para
microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram
positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas
crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas
positivas após 36-48 horas de incubação.
Uso Racional de Antibióticos
Jeffrey R Kaiser et al (2002)
-99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas
-a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é apropriado e tornou-se um novo padrão de cuidado na UTIN onde este estudo foi realizado.
-os autores encontraram considerável suporte para a diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN com suspeita de sepse e avaliações negativas para sepses tardia.
Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora da sua Unidade (Richtmann,2005)
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 17/12/2007)
Se os RN apresentam:
1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou
2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos específicos ou
3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em hemocultura.
c
Uso Racional de Antibióticos
Se os recém-nascidos apresentam:
três ou mais dos seguintes critérios:
1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura:
-CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),
-CVC (cateter venoso central),
-PICC (cateter central de inserção periférica
-Dissecção venosa,
-VM (ventilação mecânica),
-CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos cirúrgicos, drenagem;
Uso Racional de AntibióticosHEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)
2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
-presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) e um procedimento invasivo.
3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.
Uso Racional de AntibióticosHEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)
SEPSEPrecoce
Até 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto85% nas primeiras 24h5% entre 24-48h10 % > 48h
Tardia :11,4% (51% RN <=1000g)Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais Principais fatores de risco: -cateter vascular central (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25) -nutrição parenteral (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)
Vieira M Sohn ,2001
Uso Racional de Antibióticos
Apresentação Clínica: Multissistêmica e Inespecífica
Hipo ou HipertermiaHiperglicemia e hipoglicemiaApnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéiaPalidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar
lentificado (> 3 seg)Icterícia idiopáticaHiperglicemia e hipoglicemiaTaquicardia, bradicardia, hipotensãoVômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.Hemorragias (CIVD)Vieira M
Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna)
- E. coli- Klebsiella sp- Enterobacter
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
+Gentamicina
Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina
Ampicilina
Vieira M,2006
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 hQuando iniciar antibiótico:
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h- Febre materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura- PCR diário (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
Uso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
– IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:
• peptideos catiônicos,
• Betalisina,
• Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de imunoglobulinas
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997
Uso Racional de Antibióticos
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:
• Não iniciamos o antibiótico
• Hemograma com 12 - 24 - 48 h
• PCR seriado (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
• Iniciar o antibiótico se:
– DMH que não responde ao surfactante / cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
– Acidose metabólica persistente
– Hiperglicemia
– Distermia
– Má perfusão
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto, PR.
Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de Antibióticos
• Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão
• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução
( a briga tem que ser para suspender)
Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtmann,2001
Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely
Low Birth Weight InfantsMichael Cotton C, Taylor S et al
Pediatrics 2009;123:58-66
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES;DF – Internato em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Brasília, 8 de março de 2009www.paulomargotto.com.br
Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique VieiraCoordenação:Paulo R. Margotto
Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada
com aumento das taxas de enterocolite necrosante ((ECN) e morte nos bebês
de extremo baixo peso
Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Eduardo, Henrique e Frederico
Uso Racional de Antibióticos
Regressão Logística Multivariada da duração da antibioticoterapia (cultura estéril) e enterocolite e/ou
morte3 dias >=5 dias
Para cada dia adicional do uso de antibiótico, a ECN aumentou em 7%.
Pediatria – HRAS
Apresentação: Aexandlre Semione
Clayder Louzada
Ricardo Silva Filho
Coordenação: Paulo R. Margotto
Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosante
J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print](estudo publicado inicialmente online)
Brasília, 11 de maio de 2011 www.paulomargotto.com.br
Estudo caso-controle
Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo ClayderESCS!
Uso Racional de Antibióticos
• O uso indiscriminado de antibióticos (ABT) em UTI neonatal pode contribuir para uma colonização intestinal aberrante.
• A exposição ao ATB pode reduzir a biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a colonização benéfica do trato gastrintestinal e promover a proliferação de organismos patogênicos resistentes, predispondo neonatos pré-termos a ECN.
Uso Racional de Antibióticos
• Nos RN sem sepse, que representou 84% desta população estudada, a exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposição cumulativa de antibiótico aumentava (veja a figura). Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)
Uso Racional de Antibióticos
• Quando foram eliminados os potenciais confundidores de sepse, determinou-se que a probabilidade da ECN aumenta 20% por dia de uso de ATB (OR=1,2)
• Exposição por mais de 10 dias o risco de ENC aumenta 3 vezes.
Uso Racional de Antibióticos
• A maior exposição a antibióticos em recém-nascidos na UTI Neonatal está
associadocom um risco aumentado de desenvolvimento da ECN.
• A abordagem cautelosa para o início e continuação de antibióticos,
especialmente em recém-nascidos com culturas estéreis, devem ser
considerada dada essa associação.
Uso Racional de Antibióticos
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)
• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com o local)
• Tempo de internação no diagnóstico da sepses
• Momento epidemiológico (SURTO)
• Complexidade da Unidade
• Germes:
– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou
oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Uso Racional de Antibióticos• Sepses tardia > 72 h
• Germes:– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase Citrobacter sp E. Coli Serratia- Bactérias gram - negativas não fermentadoras
- Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp
- Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea
-2o Esquema: Cefepime + amicacina -3o Esquema: Meropenem + Vancomicina Ciprofloxacin
Margotto, PR. Vieira M,2006
Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor
cefalorraquidianoEffect of delay in analysis on neonatal
cerebrospinal fluid parametersN T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F25-F29
Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
21/10/2010
Ddos Narcélio, Rafael, Ricardo, Thiago e Dr. Paulo R. Margotto
Uso Racional de AntibióticosLCR
• A meningite bacteriana é muito comum no período neonatal;
• É obrigatório excluir meningite em todos casos de suspeita de sepse ; (27%dos casos de cultura + para sepse são complicadas por meningite)
Uso Racional de AntibióticosLCR
• Apesar da cultura do LCR ser considerado o padrão-ouro, o rápido diagnostico é baseado nos valores de glicose, leucócitos e proteínas;
• Idealmente o LCR deveria ser transportado e analisado imediatamente
• Diversas condições logísticas resultam em atraso da analise do LCR
Uso Racional de AntibióticosLCR
• Nenhum estudo avaliou as mudanças tempo-dependentes, que ocorrem em vários parâmetros do LCR devido ao atraso do processamento da amostra
• Contagens baixas de leucócitos e glicose podem alterar o diagnostico neonatal de meningite, com conseqüências potencialmente perigosas
Uso Racional de AntibióticosLCR
• Os níveis de glicose e leucócitos no LCR neonatal mostram uma diminuição significativa e previsível em 2 e 4 horas, após uma punção lombar
Uso Racional de AntibióticosLCR
Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o
verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas
pelos modelos de regressão linear)
Uso Racional de AntibióticosLCR
Correção do Líquor em função do atraso na sua realização
• Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteina.
Uso Racional de Antibióticos
LCR
• Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas.
• As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise do LCR.
Uso Racional de Antibióticos
Conclusão• LCR é um líquido corporal lábil.
• Fortemente recomendado que a análise seja imediata.
• O estudo prevê formas de contornar o problema.
• As conclusões não podem ser validadas por punções traumáticas.
Conclusão
• Os fatores que influenciam a queda dos níveis de glicose no LCR e o mecanismo de interação entre células brancas e proteínas no LCR ainda não estão claras.
• Com a melhor compreensão destes processos, ficará mais fácil diagnosticar meningite neonatal
– Meningite :LCR*: PL em toda sepse tardia
> 15 mm3 : Suspeito
> 20/mm3 : Meningite
Proteína: > 100 mg%
Glicose: 80 % da glicemia
PL atraumática: < 1000 hemácIas/mm3
Descontar hemácIas : nº hemácias /700
Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Polin R
– Meningite Precoce:
Ampicilina + Gentamicina
– Meningite Tardia:
Cefepime/Vancomicina + Amicacina
– Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina + Metronidazol (72 horas)
Se Insuficência Renal: Vancomicina Teicoplanina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Vieira M,2006
– Meningite:
– Resposta clínica adequada: não necessário controle liquórico
Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico
- Complicações:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Vieira M,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Meningite Neonatal
Uso Racional de Antibióticos
Margotto,PR,2002
Uso Racional de AntibióticosGangrena venosa-Sthaphylococcus aureusphlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de extremidades, cianose e dor
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001
Margotto,PR,2008
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO
- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
e ao choque séptico
- alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)
- se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo)
- coagulase (proteina extracelular do S.aureus)
- se liga a protrombina complexo staphylothrombin
conversão do fibrinogênio em fibrina
Uso Racional de Antibióticos
Ibrahim H (2001
– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)
• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)
• Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)
( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose
• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASProcianoy, 2002
Uso Racional de Antibióticos
Margotto, PR (ESCS)
• Imunoglobulina endovenosa para infecção comprovadaVersus placebo ou não intervenção
Mortalidade
Uso Racional de Antibióticos
•Imonoglobulina no RN com suspeita de infecção e no RN com infecção comprovada
Comparison ou outcome Studies Participants Statistical method Effect size
01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection
01 Mortality from any causes
5 318 RR (fixed), 95% CI
0,63 [0,40,1.00]
02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection
01 Mortaliy from any cause
7 262 RR (fixed), 95% CI
0,55[ 0.31, 0.98]
A significação estatística boderline para a redução de mortalidadee a imprecisa estimação do tamanho justifica mais estudos
(Está sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN
até setembro de 2003, havia 600 RN no projeto)
Uso Racional de Antibióticos
Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates
– Duração do tratamento:– Bacteremia confirmada: 10
dias
-Se meningite:
-Gram - positivos : 14 dias
-Gram - negativos: 21 dias
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos
Benjamin Jr, Stoll, 2006
Antibióticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal:
- cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do procedimento
-cirurgia de atresia de esôfago: ampicilina + gentamicina
-cirurgia de cólon: gentamicina + metronidazol
-cirurgia neurológica: cefuroxima
Uso Racional de Antibióticos
Richtmann, 2005Margotto, PR (ESCS)
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!
Lavem as mãos!!!!!
Mãos Sujas!!!!!
Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008
Aliança
Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza
Franz Novaes,2008
Dinheiro
Franz Novaes,2008
Cabelo
Franz Novaes,2008
Mãos Sujas!!!!!Oelberg et al (2000)• marcador de DNA no gancho do telefone • 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a
partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o
marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos ResidentesUma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um
surto de infecção
• Há mais de 150 anos Semmelweiss observou que a mortalidade materna periparto podia ser reduzida se os médicos lavassem as mãos antes da assistência
Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS!USEM ÁLCOOL A 70%
Ações de combate à Infecção na UTIN
É surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006)
-Troca de fralda lhe confere uma maior número de bactérias doque a passagem de um catéter venosos central.. O número decolônias com o uso de luva é a metade quando não se usa luva (66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colônias)Assim, no nosso Serviço, usamos luvas na troca de fraldas eassim, com esta medida simples, diminuímos a infecção pormonília
Richtmann, 2005
Duara S, 2006
Ações de combate à Infecção na UTIN
-Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem uma ação residual mais longa, principalmente para coco
gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser
contaminadas com secreção e sangue
-Uso racional de antimicrobianos:
-Conhecer a microbiota do próprio serviço =
Germes e perfil de sensibilidade
-Indicação e duração : criteriosa do tratamento
Duara S, 2006
Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais
Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)
• uso do álcool nas mãos
• Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante
• Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de
fraldas
• Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como
cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais
simples e mais efetivos)
Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais
Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)• Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de
infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos• Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como
venopunção e punção com estilete• Minimizar dias de cateteres venosos centrais• Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite
humano• Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes
ou virulentos• Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais
Melhoramento e Intervenção• A equipe identificou 5 áreas para melhoramento:1. Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e reduzir a
contaminação por micróbios2. Acesso Vascular: limitar a duração da inserção de
catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos catéteres intravasculares centrais
3. Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento materno e reduzir duração de dietas enterais
4. Antibioticoterapia: reduzir a duração de antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas negativas
5. Unidade Cultural: educação e envolvimento do staff para encorajar o máximo consentimento com as práticas de controle da infecção
RL Schelonka,2006
Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral
Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):
133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a termo ou quando transferido)
-12 RN (9%) com lesão progressiva na substância branca
Regressão logística (ajuste para a idade gestacional)
Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)
• Considerações finais
• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico
• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas –
Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência
• coelhases é muito maior
• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço
• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Richtmann,2001
Consultem:
Interpretação do leucograma no recém-nascidoAutor(es): Manroe BL et al. Apresentação:Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral, Paulo R. Margotto
Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha
E AGORA?
Obrigado pela atenção.
www.paulomargotto.com.br
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