SPO Jovem
Urgências em Oftalmologia Trauma
Helena Pereira – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
1ª Reunião Anual de Internos de Oftalmologia, Figueira da Foz, 14/7/2012
SPO Jovem
Traumatismos - Epidemiologia
Causa importante de cegueira (4 a 11%)
Perda da visão unilateral (10x mais frequente)
Crianças e adultos jovens: risco
♂: ♀ = 3:1
Incidência nos últimos anos: Uso de cinto de segurança; protecção ocular no trabalho…
Epidemiologia
Etiologia
SPO Jovem
Traumatismos - Etiologia
Agentes físicos
Agentes químicos
Agentes mecânicos
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
SPO Jovem
Traumatismos - Etiologia
Agentes físicos Radiações (ex: Soldar/ “Férias Neve”): 6-8 h após a exposição
Agentes químicos
Agentes mecânicos
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Cicloplégico + Antibiótico profilático + Lágrima + Oclusão bilateral
Bom Prognóstico
SPO Jovem
Traumatismos - Etiologia
Agentes físicos
Agentes químicos
Agentes mecânicos
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Urgência: lavagem iniciada antes de chegar ao SU
Composição do agente?
Base: + Grave (penetração mais rápida e profunda; destruição celular)
Amónia(NH3); Cal[Ca(OH)2]; Soda cáustica(NaOH)
Ácido: coagulação proteínas superfície
Súlfurico / Sulfuroso / Clorídrico / Acético
Exame Oftalmológico
Necrose do epitélio (conjuntiva e córnea)
Oclusão vascular límbica
Opacificação corneana
Lesão da íris, cristalino e epitélio ciliar
Perda de stem cells
Hipotonia e phthisis bulbi
Tratamento
Anestésico tópico
Lavagem soro até normalização do pH (15-30’)
Remoção de corpos estranhos e epitélio necrótico
Cicloplégico + ATB profilático + Corticóide + Pio + Lágrima + Oclusão
Membrana Amniótica - promove epitelização; fonte de stem cels
Transplante de Limbo / Queratoplastia
SPO Jovem
Traumatismos Mecânicos - Avaliação
Hx Clínica Tipo traumatismo; CEIO? Composição?
Antecedentes Oft. (Cirurgia, Outras patologias, AV prévia …)
Patologia Sistémica (Alergias, Vacinas …)
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Exame Oftalmológico Acuidade Visual
Reflexos pupilares
Exame externo (palpebras, eversão palpebral, fluresceína)
Motilidade ocular
Biomicroscopia
Pio
Oftalmoscopia
Imagiologia Rx órbitas (corpos estranhos metálicos; fracturas)
Ecografia ( transparência meios; estudo Seg. Post)
TC órbitas
RMN
SPO Jovem
Traumatismos Mecânicos - Avaliação
Imagiologia TC órbitas (exame de eleição no trauma ocular)
• CEIO(> 1 mm de diâmetro)
Limitação: efeito de dispersão dos metais
• Avaliação da órbita (#, encarceramento muscular, hemorragia)
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
SPO Jovem
Traumatismos Mecânicos - Avaliação
Imagiologia RMN
• Melhor para CEIO: madeira / plástico / vidro
o Natureza do CEIO ?? NUNCA pedir RMN
• > resolução do que a TC para:
o Tecidos moles
o Rupturas esclerais ocultas
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
SPO Jovem Globo Ocular
Pálpebras e Vias Lacrimais
Órbita
Músculos Extra oculares
Traumatismos Mecânicos - Localização Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
SPO Jovem
The Birmingham Eye Trauma Terminology
A) Fechado
Laceração lamelar
Contusão
B) Aberto
Ruptura
Laceração
Traumatismo penetrante
Traumatismo perfurante
Corpo estranho intraocular
Ferida não atinge toda a espessura da parede ocular
Objecto afiado de laceração
Objecto rombo projectado no globo ocular transmissão de energia deformação do globo ocular
1 laceração: 1 porta de entrada
2 lacerações (1 objecto):
1 porta de entrada + 1 de saída
1 laceração (1 objecto): CEIO
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Classificação
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Traumatismos Globo Ocular - Classificação
Ferida de toda a espessura da parede ocular
Objecto afiado gera força de fora para dentro
Ferida de toda a espessura da parede ocular
Objecto rombo Pio gera força de dentro para fora
SPO Jovem
Globo Ocular - Córnea
Corpos estranhos (eversão palpebral, sempre)
Úlcera
Laceração (teste de Seidel com e sem digitopressão)
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Remover corpo estranho
Antibiótico profilático +/- Cicloplégico + Lágrima + Oclusão
ATB; CCT; Formação humor aquoso (colírios)
Feridas pequenas/biseladas LC
Feridas grandes / CA baixa Tratamento Cirúrgico (Nylon 10/0)
Perda substância Queratoplastia
SPO Jovem
Globo Ocular – Conjuntiva e Esclera
Hemorragia subconjuntival
Laceração conjuntiva Peritomia exploradora (despistar lesão escleral)
Hérnia Íris / Corpo ciliar
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Tratamento Cirúrgico (Vitrectomia local + Sutura - Vicryl / Nylon 7-8/0)
SPO Jovem
Globo Ocular – Câmara Anterior
Conteúdo (corpos estranhos, sangue, cél. Inflamatórias)
Gonioscopia (se possível)
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Tratamento Cirúrgico
Hifema
50%: < 1/3 CA
10%: Toda CA Internar
Pio:
> 50mmHg – 5 dias / > 35mmHg – 7 dias Atrofia óptica
> 25mmHg – 6 dias Hematocórnea
Tratamento Médico
• Pio (tópico/sistémico)
• Corticóide (tópico/sistémico)
• Ciclopentolato ( sinéquias)
• Atropina ( recidiva H’s)
Tratamento Cirúrgico
• Ideal/ depois do 4º dia
• Aspiração / Lavagem CA
• Não remover todo coágulo!
Fechar porta de entrada
Fazer nova incisão + visco
Extracção CEIO (fórceps / EIE)
Remover visco, fechar incisão
SPO Jovem
Globo Ocular – Íris e Corpo Ciliar
Mídriase traumática
Perfurações
Iridodiálise
Ciclodiálise, Recessão do ângulo…medir Pio
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
SPO Jovem
Globo Ocular - Cristalino
Integridade da cápsula; Catarata
Estabilidade, posição (subluxação, luxação)
Corpo estranho
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Tratamento Cirúrgico
Siderose (ferro)
Calcose (cobre)...
Cx catarata + Lio Extracção Cristalino
VA / VPPP
Lio CA
Se ruptura capsular > 2mm ou
CEIO tóxico:
Extracção cristalino/CEIO
Lio (se lesão SP)
SPO Jovem
Globo Ocular - Vítreo
“Pó de tabaco” (células pigmentadas no vitreo ant. – Sinal de Shafer
Hemovítreo (2º a DPV)
CEIO
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Tratamento conservador
Tratamento Cirúrgico
X Repouso + elevação cabeceira 450
Oclusão OU
Reforço hídrico
Stop antiagregantes / anticoagulantes
VPPP
Tratamento
CEIO magnetizável no vítreo: EIE, vpp
VPPP + extracção CEIO:
> 3mm ou não visualizável
Não magnetizável (Al, Zn, madeira...)
Encravado/encapsulado na retina
Profilaxia Endoftalmite
Ciproflox/ Vanco + Ceftazidima (sistemico)
Sinais de Endoftalmite
Biópsia vítrea (culturas)
VPPP + extracção CEIO
Intra-vítreas (Vanco + Ceftaz + Dexamet.)
ATB sistémicos
SPO Jovem
Globo Ocular – Retina e NO
Commotio retinae
Hemorragias
Rasgaduras/Diálise/DR
Ruptura Bruch
Avulsão NO
Neuropatia Óptica Traumática
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
SPO Jovem
Globo Ocular – Retina e NO
Commotio retinae
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Desorganização da retina
Transmissão de ondas de choque
Ligeiro: bom Px (resolve 6 semanas)
Grave e central:
Mau Px
AV pode ser < 20/200
Buraco macular
TX??
Corticóide (bólus sist/ intravítreo)
Melhoria estrutural ( funcional)
SPO Jovem
Globo Ocular – Retina e NO
Rasgaduras/Diálise/DR
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Após traumatismo, ++ freq:
Diálise (sup-nasal e inf-temporal)
Rasgaduras equatoriais
DR: em 10%.
Jovens: até 80% aos 2 anos !
Tratamento
Barragem rasgaduras
Cirurgia de DR
SPO Jovem
Globo Ocular – Retina e NO
Ruptura Bruch
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Complexo EPR-Bruch-Coriocapilar
Trauma Directo:
Ruptura no local do impacto.
+ anteriores, paralelas à ora serrata
Trauma Indirecto:
Transmissão ao pólo posterior
Concêntricas ao DO
Mau px se envolver fóvea
Tratamento
Tx complicações (CNV...)
SPO Jovem
Globo Ocular – Retina e NO
Avulsão do NO
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Raro
Traumatismo grave
Rotação do globo
Separação do NO da esclera ao nível da lâmina crivosa
Px : avulsão parcial / completa
SPO Jovem
Globo Ocular – Retina e NO
Neuropatia Óptica Traumática
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Incidência: 5%, após T. cranio-facial
♂: 60-95%
Causas:
Trauma directo
Compressão: óssea intracanalicular
H. retrobulbar
Estiramento do NO (desaceleração)
Isquémia e edema localizados do NO
Sinais:
AV
DPAR
FO: inicial/ normal Atrofia Óptica
Tratamento
Corticóide e.v....
Sim (pela inflamação/edema acompanhantes)
Mas...
IONTS: sem eficácia comprovada
CRASH: Corticóide e.v agrava Px se
Lesão craneana concomitante
NOT com > 8h
SPO Jovem
Órbita
Fracturas
Hemorragia Retrobulbar
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
SPO Jovem
Fracturas da Órbita - Classificação
Fracturas Internas: paredes orbitárias
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Fracturas Externas : rebordo orbitário + ossos adjacentes
Fracturas Complexas: paredes + rebordo órbita
Fracturas com atingimento do maciço facial: maxila
Le Fort I: maxila
Le Fort II: maxila
ossos nariz
parede medial órbita
Le Fort III: maxila
ossos nariz
zigomático
etmóide
ossos pequenos base crânio
SPO Jovem
Fracturas da Órbita
Fracturas Internas: paredes orbitárias
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Blow-out:
súbito da pressão na órbita (objecto 5 cm : bola de ténis)
++ : paredes inferior e medial
Sinais:
Equimose + Edema
Anestesia (n. infra-orbitário)
Oftalmoplegia: no olhar para cima / baixo / horizontal
Diplopia: encarceramento do RInf / H. órbita / lesão muscular
Enoftalmia: se severo.
SPO Jovem
Fracturas da Órbita
Fracturas Internas: paredes orbitárias
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Blow-out:
súbito da pressão na órbita (objecto 5 cm : bola de ténis)
++ : paredes inferior e medial
Sinais:
Epistáxis
Enfisema subcutâneo pré-orbitário ao assoar
Proptose
SPO Jovem
Fracturas da Órbita
Fracturas Internas: paredes orbitárias
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Trapdoor:
# incompleta, “em alçapão”
Encarceramento muscular
++: crianças
SPO Jovem
Fracturas da Órbita
Fracturas Internas: paredes orbitárias
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
Internas
Externas
Complexas
Maxila
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Tecto da Órbita:
Traumatismo da região frontal
Risco de vida
Sinais:
Equimose peri-ocular bilateral
Hipoglobo
Proptose (pulsátil: transmissão LCR)
SPO Jovem
Fracturas da Órbita - Tratamento Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Descongestionantes nasais - (ex: cloridrato de oximetazolina)
ATB profiláctico Sinusite (Eritromicina / Amoxi.+Ac Clavulânico)
evidência, mas aceite.
Gelo local
Não conter espirros
Médico
SPO Jovem
Fracturas da Órbita - Tratamento Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Diplopia /Alt MOC / Enoftalmos / Hipoglobo Mínimos
Observação
Clinical Recommendations for Repair of Isolated Orbital Floor Fractures, An Evidence-based Analysis, Michael A Burnstine, MD, Ophthalmology 2002; 109: 1207-1210.
Encarceramento muscular Reflexo Oculocardíaco irreversível
Bradicardia, nauseas, vómito, síncope
Reconstrução Cirúrgica imediata (24-72h)
Diplopia sintomática
Enoftalmos / Hipoglobo
Hipostesia infraorbitária progressiva
Reconstrução Cirúrgica após 2 semanas X Fracturas Trapdoor em crianças
em 5 dias
Material reconstrução: autólogo (osso, cartilagem), alogénico (dura máter liofilizada) ou aloplástico (rede titânio…)
SPO Jovem
Pressão Orbitária
15 mmHg: proptose
15-60 mmHg: perfusão vasos piais Pio
60-70 mmHg: OACR
70-120 mmHg: Ruptura do Septo Orb.
Hemorragia Retrobulbar
Lesão e hemorragia das arterias posteriores órbita
Doentes com # Órbita: Incidência 0.45 - 0.6% (Zachariadas et al; Ansari et al).
Até 24h após traumatismo
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
SPO Jovem
Hemorragia Retrobulbar
Sinais e Sintomas:
AV
HSC difusa, Quemose
Distopia
Proptose
Limitação MOC
Pio
Equimose palpebras
DPAR
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Tratamento Cirúrgico URGENTE (não esperar por imagiologia)
SPO Jovem
Hemorragia Retrobulbar Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Fracturas
H. Retrobulbar
Pálpebras e VL
Cantotomia + Cantólise + Septólise
Tratamento médico co-adjuvante:
Manitol
Acetazolamida
Colírios Pio
Corticóide
ATB
SPO Jovem
Pálpebras e Vias Lacrimais
Anatomia
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações
Lamela anterior: pele + orbicular
Lamela posterior: tarso + conjuntiva
Canalículos superior e inferior
Canalículo lacrimal comum ( em até 10%)
SPO Jovem
Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações
Superficiais
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações
Com atingimento do bordo livre
Com lesão canalicular
Sutura cutânea (Seda / Prolene / Vicryl) Atenção sinais ruptura septo orbitário
Encerramento do tarso (Vicryl) Alinhar margem (Seda / Prolene /Vicryl)
Reconstrução do canalículo
• Entubação tubo silicone
SPO Jovem
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações
Com atingimento do bordo livre
Suturas tarso-tarso: alinham margens da ferida Suturas do bordo livre ao nível de:
•Linha dos cílios •Linha cinzenta •Junção mucocutânea
Suturas tarso-tarso: encerradas e cortadas Suturas do bordo livre: encerradas + pontas longas
Suturas cutâneas fixam pontas sutura bordo
Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações
SPO Jovem
Epidemiologia
Etiologia
Físicos
Químicos
Mecânicos
Avaliação
Localização
Globo Ocular
Órbita e MEO
Pálpebras e VL
Lacerações
Com lesão canalicular
Sonda tipo pig-tail
Entubação dos canaliculos com tubo de silicone
Sutura tarso (Vicryl)
Sutura canalículo (Vicryl)
Aproximação das margens
Sutura cutânea
Tubos mantidos durante 3 meses
Evitar estenose
Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações
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