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Secretaria Federal de Controle Interno
Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE
Introdução
1. Introdução
Este Relatório trata dos resultados da ação de controle desenvolvida em função de situações
presumidamente irregulares, ocorridas no repasse de recursos públicos pelo Fundo Estadual
de Saúde do Estado do Ceará, apontadas pelo Ministério Público Federal (MPF), Inquérito
Civil Público nº 1.15.000.002856/2014-45, ao Ministério da Transparência, Fiscalização e
Controladoria-Geral da União.
A ação de controle teve como objetivo avaliar, quanto aos aspectos da legalidade, da eficiência
e da transparência, entre outros, os Contratos de Gestão firmados entre a Secretaria Estadual de
Saúde do Ceará (Sesa/CE) e o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) para gestão do
Hospital Regional Norte (HRN), localizado no Município de Sobral/CE.
Os trabalhos de campo foram realizados no período de 09 a 13.04.2018 e 29 a 31.07.2019
sobre a aplicação de recursos federais do Programa 2015 - Fortalecimento do Sistema Único
de Saúde (SUS)/Ação 8585 - Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e
Alta Complexidade no município de Sobral/CE.
Os exames foram realizados em estrita observância às normas de fiscalização aplicáveis ao
Serviço Público Federal, tendo sido utilizadas, dentre outras, técnicas de inspeção física e
registros fotográficos, análise documental, realização de entrevistas e aplicação de
questionários.
Em cumprimento à solicitação contida no Ofício nº 226/2020-MPF/PRM/Sobral, a Sesa/CE,
na qualidade contratante e executora dos recursos federais, e o ISGH, como entidade
contratada, foram instadas a apresentar manifestação acerca dos fatos apontados.
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1.1. Informações sobre a Ação de Controle
Ordem de Serviço: 201800172
Município/UF: Sobral/CE
Órgão: MINISTERIO DA SAUDE
Instrumento de Transferência: Fundo a Fundo ou Concessão
Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE
Montante de Recursos Financeiros: R$ 581.555.628,17
2. Resultados dos Exames
Os resultados da fiscalização serão apresentados de acordo com o âmbito responsável pela
tomada de providências para saneamento das situações encontradas, bem como pela
existência de monitoramento a ser realizada por este Ministério.
2.1 Parte 1
Os fatos apresentados a seguir destinam-se aos órgãos e entidades da Administração Pública
Federal - gestores federais dos programas de execução descentralizada. A princípio, tais fatos
demandarão a adoção de medidas preventivas e corretivas por parte desses gestores, visando à
melhoria da execução dos Programas de Governo ou à instauração da competente Tomada de
Contas Especial.
2.1.1. Contratos firmados para gestão do Hospital Regional Norte (HNR).
Fato:
O Hospital Regional Norte (HRN), localizado no Município de Sobral/CE, foi inaugurado em
janeiro de 2013, apresentando 57.813,70 m² de área construída, sendo considerado o maior
hospital do interior do Norte e Nordeste. Para sua construção, foram investidos cerca de R$
227.157.069,67, oriundos de recursos do Governo do Estado do Ceará e de financiamento
com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Em obras, o investimento foi de R$
167.727.634,10 e na aquisição de equipamentos, R$ 59.429.435,57.
O Município de Sobral é o município polo da 11ª Coordenadoria Regional de Saúde (CRES),
macrorregião que atende a população dos municípios de Alcântaras, Cariré, Catunda, Coreaú,
Forquilha, Frecheirinha, Graça, Groaíras, Hidrolândia, Ipu, Irauçuba, Massapê, Meruoca,
Moraújo, Mucambo, Pacujá, Pires Ferreira, Reriutaba, Santa Quitéria, Santana do Acaraú,
Senador Sá, Sobral, Uruoca e Varjota, com população total estimada em 598.546 habitantes.
Para operacionalizar o funcionamento do HRN, custeado com recursos federais do Sistema
Único de Saúde (SUS) e recursos próprios do tesouro estadual, a Secretaria de Saúde do
Estado do Ceará (Sesa/CE) firmou sucessivos contratos de gestão com o Instituto de Saúde e
Gestão Hospitalar (ISGH), CNPJ nº 05.268.526/0001-70.
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O ISGH é uma instituição privada sem fins lucrativos que atua no segmento de gestão em
saúde, qualificada como Organização Social de Saúde (OSS), pelo Decreto Estadual nº
26.811, de 30 de outubro de 2002. Os valores contratados estão a seguir discriminados:
Tabela 1 - Valores pactuados nos contratos de gestão do HRN
Exercício Fonte SUS (R$) % Fonte Tesouro
Estadual (R$) % Total (R$)
2013 41.718.000,00 54% 35.510.848,91 46% 77.228.848,91
2014 50.000.000,00 35% 92.627.523,86 65% 142.627.523,86
2015 73.525.504,77 45% 89.494.352,74¹ 55% 163.019.857,51
2016 73.525.504,80 39% 114.736.319,46¹ 61% 188.261.824,26
2017 66.481.302,11 35% 121.960.209,83¹ 65% 188.441.511,94
2018 69.336.386,229 35% 130.202.871,87² 65% 199.539.258,10
2019 70.076.880,71 39% 111.578.075,80³ 61% 181.654.956,51
Total 444.663.578,62 39% 696.110.202,47 61% 1.140.773.781,15
Fonte: Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.
Notas:
¹ Nesse valor não estão incluídos os pagamentos referentes às despesas com fornecimento de energia elétrica, que foram assumidos pela Sesa/CE mediante contrato verbal a partir de setembro de 2015 (ausência de
formalização no Contrato de Gestão ou Termos Aditivos).
² Nesse valor não estão incluídas as despesas com fornecimento de energia elétrica arcadas pela Sesa/CE,
previstas a partir de março de 2018, no 1º Termo Aditivo ao Contrato nº 03/2018.
³ O Contrato de Gestão nº 03/2019 prevê, como complemento do valor indicado, o repasse de
R$ 11.919.901,62 em medicamentos e materiais médico-hospitalares (MMH).
O primeiro Contrato de Gestão, firmado em 2013, previa que o HRN ofereceria atendimento
como porta de entrada (urgência e emergência) nas áreas de Clínica Médica, Clínica
Pediátrica, Clínica Cirúrgica, Clínica Psiquiátrica, Tramou-ortopedia, Neurologia e Gineco-
obstetrícia.
A partir do contrato firmado em 2014 foram excluídas as especialidades de Clínica
Psiquiátrica, Traumo-ortopedia, Neurologia e Gineco-obstetrícia, sendo esta última oferecida
apenas para pacientes referenciados pela Central de Regulação (CR), oriundos de outros
estabelecimentos de saúde. Atualmente o HRN atua como porta de entrada (entrada via
emergência) nas especialidades de Clínica Médica e Clínica Pediátrica. A obstetrícia é
oferecida apenas para pacientes gestantes de alto risco encaminhadas via Central de
Regulação.
Para avaliar os resultados do Contrato de Gestão, a Sesa/CE estabeleceu como parâmetros de
produtividade metas quantitativas e qualitativas. Como meta quantitativa de produtividade
estabeleceu o número de saídas hospitalares, número de cirurgias, atendimento ambulatorial e
classificação de risco dos pacientes que buscaram atendimento. Como meta qualitativa,
estabeleceu a avaliação da taxa de ocupação da sala cirúrgica, a taxa de utilização dos
equipamentos de diagnóstico, taxa de controle de infecção hospitalar, índice de satisfação de
usuários e emissão de relatório de alta.
Com o objetivo de mensurar os resultados alcançados pela contratada, a Sesa/CE constitui
uma Comissão de Avaliação que deve ser reunir trimestralmente para avaliação do
cumprimento das metas.
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Adiante, neste relatório, realizou-se uma análise pormenorizada dos indicadores utilizados e
da atuação dessa comissão, assim como verificou-se se os pressupostos indicados para
contratualização do serviço de saúde foram observados pela Sesa/CE.
##/Fato## ##/AnaliseControleInterno##
2.1.2. Precariedade no processo decisório de adoção do modelo de gestão por
Organização Social.
Fato:
A adoção do modelo de gestão por Organização Social pressupõe que o ente público tenha
realizado, previamente, estudos técnicos e levantamento de informações no sentido de
embasar a decisão pela opção escolhida, com base em aspectos objetivos, demonstrando os
ganhos esperados.
O modelo de gestão por OS, idealizado no âmbito do Plano Diretor da Reforma do Aparelho
do Estado (PDRAE), tem como premissa básica a gestão baseada na eficiência, espelhada, em
especial, nas cláusulas de metas quantitativas e qualitativas do Contrato de Gestão celebrado
entre o poder público e a entidade privada.
A fixação das metas deve, necessariamente, ser fruto de trabalho técnico prévio à
formalização do Contrato de Gestão, e conter informações acerca do perfil epidemiológico e
de atendimento, de demanda e da capacidade instalada das unidades de saúde a serem geridas,
bem como sobre a estimativa de custos, englobando todos os valores envolvidos na prestação
dos serviços (pessoal, equipamentos, materiais, medicamentos, manutenção etc).
A ausência de estudo técnico prévio e de planilha de custos como instrumentos de apoio à
decisão pela adoção do modelo de gestão por Organização Social, despreza toda a
fundamentação construída na idealização do modelo.
Nesse sentido, no julgamento do Acórdão TCU nº 3239/2013-Plenário, a Corte de Contas
entendeu que “como estão sendo avaliadas a economicidade e a eficiência das propostas
apresentadas, é indispensável a realização de um estudo prévio que defina os custos que
serão incorridos com a execução do contrato, sem os quais fica comprometido qualquer
estabelecimento de parâmetros para comparação”.
Vale dizer, o processo decisório de transferência do gerenciamento de serviços de saúde para
entidades privadas deve estar embasado em dados, informações, estudos técnicos e planilhas
de custos que demonstrem que a opção escolhida é a opção mais vantajosa, tanto em termos
de eficiência quanto de economicidade, frente à prestação direta do serviço.
Ainda no âmbito do Acórdão TCU nº 3239/2013-Plenário, o Egrégio Tribunal de Contas
asseverou que “os estudos também são importantes para subsidiar o cálculo dos custos
necessários para a execução do contrato e, por extensão, do valor que será transferido para
as organizações sociais. A partir deles que devem ser formuladas as metas e indicadores que
irão subsidiar a avaliação dos resultados alcançados”.
Sem a prévia realização de estudos técnicos e elaboração de planilha de estimativas de custos,
a decisão de transferência da gestão dos serviços de saúde para OS pode significar piora na
prestação dos serviços, além de elevação dos custos, quando comparada com o modelo de
gestão pública, diretamente pelo ente público responsável.
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Em resumo, a confirmação de que a opção pela transferência do gerenciamento de serviços de
saúde para entidades privadas é, de fato, a alternativa mais eficiente e econômica somente se
houver, previamente à celebração do Contrato de Gestão, estudos técnicos baseados em dados
populacionais e informações epidemiológicas, de atendimento, de demanda e da capacidade
instalada das unidades de saúde a serem geridas, bem como planilha detalhada com a
estimativa de custos a serem incorridos na gestão do serviço de saúde.
Por meio da SA nº 201800172/26, de 06.09.2019, a Sesa/CE foi instada a apresentar os
documentos (estudos e relatórios técnicos, planilhas de custos etc) elaborados na fase de
planejamento que antecedeu à contratação do ISGH para o desenvolvimento de ações e
serviços de saúde no HRN, e que embasou a adoção do modelo de gestão por Organização
Social (OS) como opção mais eficiente e econômica diante de outras estruturas de gestão
possíveis.
Em sua resposta, a Sesa/CE, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº 2019/3241, de
12.09.2019, após mencionar trechos da Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, que instituiu o
Programa Estadual de Incentivo às Organizações Sociais, e do Decreto Estadual nº 26.811, de
30/10/2002, que qualificou o ISGH como Organização Social, informou que, quantos aos
documentos solicitados (estudos, relatórios técnicos, planilhas de custos, etc), “na fase de
planejamento que antecedeu à contratação em comento, foram analisados os relatórios
elaborados pela Comissão de Avaliação dos Contratos de Gestão, os quais seguem anexados,
a fim de verificar a eficiência dos serviços prestados à sociedade e pactuados nos Contratos
de Gestão”.
Ademais, a Sesa/CE aduz que “há um rigoroso controle durante o trâmite da contratação,
pois todo o processo é avaliado por três diferentes instâncias administrativas do Estado”.
“Além da própria Secretaria da Saúde, temos: (1) Célula de Contratos de Gestão da
Secretaria do Planejamento e Gestão (SEPLAG), (2) Grupo Técnico de Contas (GTC) da
Controladoria Geral do Estado, e por fim, (3) Comitê de Gestão por Resultados e Gestão
Fiscal (COGERF). Desta feita, o controle e o acompanhamento acontecem tanto na fase
inicial da contratação como durante a execução e a conclusão do contrato, onde toda a
sistemática é ligada aos sistemas do Governo do Estado do Ceará, tais como: o Sistema de
Acompanhamento e Controle dos Contratos e Convênios - SACC e o Sistema de Controle de
Contratos de Gestão – SCCG”.
Por fim, a Sesa/CE ressalta que “vem tentando qualificar Outras entidades como
Organização Social, no intuito de abrir oportunidades para estas entidades qualificadas.
Tanto isso é verdade que, no exercício financeiro de 2016, objetivando a avaliação de
pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos, cuja atividades eram dirigidas à
saúde, foi publicado, em 24 de junho de 2016, no Diário Oficial do Estado, o Edital de
Chamamento Público - n°. 0001/2016/SESA – Habilitação de Entidade Privada Sem fins
Lucrativos como Organização Social (OS), VProcesso VIPROC n° 0715580/2016.
Entretanto, não logrou êxito, pois a documentação apresentada pela participante Instituto de
Desenvolvimento Tecnológico e Humano - IDTECH, na formação do seu Conselho
Administrativo e do seu Conselho Fiscal, foi considerada INABILITADA, pela Comissão
Especial de Avaliação para Qualificação de Organizações Sociais (instituída pela Portaria
SESA n° 850/2016), no que tange à documentação jurídica, em obediência ao disposto na Lei
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Estadual n° 12.781, atualizada Pelas Leis n° 15.356, de junho de 2013 e 15.408, de agosto de
2013”.
Percebe-se, da análise da manifestação apresentada pela Sesa/CE, que a Pasta não logrou
êxito em demonstrar que o processo de decisão pela adoção do modelo de gestão por OS para
o caso do HRN está baseado em estudos técnicos e levantamento de custos prévios à fase de
contratação, elaborados durante a fase de planejamento interno.
Pelo contrário, a Sesa/CE limitou-se a indicar instrumentos (Termo de Referência, Relatório
de Avaliação, Ata de Reunião da Comissão de Avaliação) que são resultantes da fase de
execução, acompanhamento e controle das atividades desenvolvidas no âmbito do Contrato de
Gestão. Vale dizer, a Sesa/CE não apresentou documentação suficiente que respalde o
processo decisório em estudos técnicos e planilha de custos, de modo a demonstrar que a
opção pela transferência do gerenciamento de serviços de saúde para entidades qualificadas
como Organizações Sociais proporcionará ganhos de eficiência.
Essa deficiência no planejamento gera consequências negativas à execução do Contrato de
Gestão. A título de exemplo, conforme apontado no item 2.1.9 do presente Relatório, a
Sesa/CE assumiu a responsabilidade financeira dos custos com energia elétrica do HRN a
partir de setembro de 2015, em função da isenção do ICMS. No entanto, registrou a assunção
da despesa somente em 2018, mediante aditivo ao Contrato de Gestão nº 03/2018,
caracterizando majoração do valor contratado sem a devida formalização e demonstração no
Plano de Trabalho.
Tal fato demonstra, por parte da Sesa/CE, ausência de planejamento baseado em estudos
técnicos e levantamento de custos, visto que apesar de a Sesa/CE assumir os custos referentes
à energia elétrica em função da isenção de ICMS, tal economia é desperdiçada pelos juros
cobrados em função de pagamentos em atraso das respectivas contas, tornando os Contratos
de Gestão antieconômicos, ineficientes e fazendo ruir toda a construção do modelo de gestão
por Organização Social.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
7. Assim, sobre o assunto em pauta, a Secretaria Executiva de Atenção à Saúde e
Desenvolvimento Regional - SEADE sopesa que, no processo de contratação da entidade
privada que fará a gestão das unidades hospitalares, deve-se atender, rigorosamente, ao rol do
checklist do Sistema de Controle de Contrato de Gestão — SCCG, da Secretaria de
Planejamento do Estado do Ceará - SEPLAG, e, assim, percorrer o trâmite:
a) análise da documentação do checklist pela Coordenadoria de Captação de Recursos e
Alianças com o Público e Privado (COCAP), da Secretaria de Planejamento — SEPLAG;
b) análise técnica referente à solicitação de limite financeiro pelo Grupo Técnico de Gestão de
Contas (GTC), da Controladoria Geral do Estado; c) deliberação — ajustes e fixação do limite
financeiro do Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal (COGERF).
8. Como esclarecido pela SEADE, o primeiro encaminhamento do checklist deve apresentar
estudo que demonstre que a Administração Indireta resultará em melhor desempenho e menor
custo na prestação dos serviços à população.
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9. Ademais, para corroborar o apontamento supra, apresenta-se Planilha de estudo de
comparação (anexa), em termos de custos, elaborada pela Secretaria Executiva de
Planejamento e Gestão Interna — SEPGI/SESA, entre a situação de gestão segundo o regime
aplicável ao Poder Público e a situação de gestão segundo o regime aplicável à entidade
privada. Assim, realizou-se o comparativo de custo leito/dia entre os hospitais próprios da
rede e aqueles sob gestão do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar — ISGH, com vantagem
para os contratos de gestão.
10. A SESA entende que o estudo prévio e a supervisão adequada dos Contratos de Gestão
são de suma importância. Nesse sentido, criou uma plataforma digital — Digital Saúde Ceará
– para acompanhamento dos indicadores das Unidades, com o intuito de supervisionar a
produção realizada.
11. De mais a mais, conforme já reconhecido pelo plenário do Supremo Tribunal Federal
(STF), no julgamento do ADIN nº 1.923, no dia 17 de abril de 2015, a Constituição Federal
não reservou a exclusividade da execução das ações e serviços de saúde ao Poder Público. A
esse respeito, a literal disposição dos artigos 197 e 199 da Constituição Federal. Trata-se,
portanto, conforme doutrina, de um serviço público impróprio, mesmo que caracterizado
constitucionalmente como de relevância pública.
12. O Sistema Único de Saúde (SUS) é organizado constitucionalmente por diretrizes, dentre
elas, a da descentralização, com direção única em cada esfera do governo (art. 198, II, CF/88),
o que vale dizer a inexistência de hierarquização funcional entre eles em um sistema de
federalismo.
13. Desta forma, no exercício de sua competência, o Gestor SUS, ao verificar a necessidade
de complementação dos serviços de saúde por insuficiência de sua rede própria, poderá
recorrer à iniciativa privada, com preferência constitucional para as entidades filantrópicas ou
sem fins lucrativos, observadas as diretrizes do sistema, mediante contrato de direito público
ou convênio (art. 199, §1º, CF/88).
14. Por sua vez, anteriormente, por decisão plenária unânime, nos autos do Acórdão nº TC
018.739/2012-1, de 27 de novembro de 2013, o TCU não apenas julgou essa matéria, com
efeitos moduladores, como determinou ao Ministério da Saúde (MS) para que, no prazo de 90
(noventa) dias, elaborasse normativo que regulamentasse a participação das organizações
sociais no SUS, compreendendo, em especial, a transferência do gerenciamento de unidades
públicas de saúde para as organizações sociais.
15. No âmbito administrativo, a Portaria MS nº 1.034, de 05 de maio de 2010, sem referir-se
aos instrumentos do Termo de Parceria (OSCIP) e Contrato de Gestão (OS), já dispunha sobre
a participação complementar das instituições privadas com ou sem fins lucrativos de
assistência à saúde no âmbito do SUS.
16. Posteriormente, a Portaria GM/MS 3.410/2013, que estabelece as diretrizes para à
contratualização de hospitais no âmbito do SUS, conforme princípios informadores para a
Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), esta instituída pela Portaria GM/M5S nº
3.390/2013, permitiu a modalidade de contratação dos serviços públicos de saúde, da atenção
hospitalar, por meio de contrato de gestão com organizações sociais (OS).
17. Nessas condições, os serviços contratados submetem-se às normas técnicas e
administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, mantido o equilíbrio
econômico e financeiro do contrato (art. 26, §4º, da Lei Federal nº 8.080/1990).
18. Com efeito, sobre os contratos de gestão firmados mediante dispensa de licitação, não há
prova nos autos apta a demonstrar que os contratantes agiram com intuito deliberado de violar
norma Jurídica. Nada nos autos evidencia atuação de má-fé, tendente a burlar norma Jurídica,
violar a isonomia, a moralidade Pública, obter enriquecimento ilícito ou causar prejuízo ao
erário.
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19. Não há indicação de interesse pessoal, político, financeiro e motivação inidônea de
transgressão de norma, estando o relatório pautado na indicação de supostos e controversos
vícios formais no procedimento de contratação e durante a execução do contrato, que restaram
convalidados pela Administração ao longo do tempo.
20. Em verdade, a única conclusão que se pode presumir de todo o apurado, é que a atuação
em questão estava volvida à contratação de organização social para fomentar serviços
públicos com eficiência e qualidade, conforme projeto elaborado pelo Estado em cooperação
com organização social regular.
21. A intenção que se evidencia é de formar uma parceria Público-privada regular, superando
e se ajustando a formalidades legais impostas repetidamente pelos órgãos de controle.
22. Restou demonstrada a cooperação do ISGH para prestar informações e promover
adequação de quaisquer exigências que lhe foram apontadas.
23. Também restou demonstrado o esforço de toda a Administração Pública, com atuação em
diversos órgãos, tendente a superar óbices antes e durante a execução do contrato de gestão,
em cooperação com os órgãos de fiscalização.
24. A dispensa de licitação, realizada de forma pública e tecnicamente fundamentada, para
contratação de organização social para fomento de serviços de saúde, em situação que se
mostra manifesta a especialidade e inviabilidade de concorrência, não justifica que o serviço
não esteja sendo prestado a contento por mera presunção, por suposta ausência de estudo
técnico prévio e de planilha de custos como instrumentos de apoio à decisão pela adoção do
modelo de gestão por Organização Social.
25. Vale dizer, a suposta ausência de estudos mais acurados acerca da vantagem econômica
dessa forma de gestão não basta, tampouco, para que se equipare a opção do Estado à prática
ilegal ou de má-fé.
26. Ao optar por solução que, à primeira vista, reduz a necessidade de contratação de novos
profissionais da saúde como servidores públicos ou terceirizados, o Estado não desborda de
suas competências legais; mas antes, efetua opção, nos limites da autonomia que a
Constituição lhe assegura, sujeita antes ao controle político por parte dos administrados
eleitores e usuários dos serviços.
27. O procedimento seletivo para escolha da melhor organização trouxe critérios objetivos
para nortear a Administração Pública. O tempo de experiência na área foi levado em
consideração, bem como a qualificação técnica do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar —
ISGH, que dispunha de profissionais qualificados para a demanda realizada.
28. Outrossim, fizeram parte dos Contratos de Gestão os seguintes anexos técnicos: Descrição
do Serviço; Sistemática de Pagamento (Cronograma de Desembolso); Sistemática de
Avaliação (Metas de Produtividade); e Plano de Trabalho (Planilhas Padronizadas pelo Grupo
Técnico de Contas — GTC). Todos estes instrumentos estão balizados por orientações
técnicas emanadas da SEPLAG.
29. Importante atentar para o princípio da eficiência, incluído na Constituição Federal, no
artigo 37. A eficiência administrativa tem relação com a melhor maneira pela qual as tarefas
devem ser executadas a fim de otimizar resultados, sempre prezando o interesse público. No
caso em tela, a Administração consignou como mais eficiente para o interesse público a
prestação de serviços de forma cooperativa.
30. Registre-se a existência de Comissão de Avaliação do contrato de gestão, consoante
exigência estatuída no art. 10, da Lei Estadual nº 12.781/1997.
31. Assim, as parcerias entre a Administração e a sociedade civil, consoante explanado na
fundamentação acima, têm o escopo de melhorar e auxiliar o Ente Público na prestação dos
serviços públicos e, considerando a grave crise que assola os Estados, essas parcerias têm
assumido um papel de extrema importância na sociedade, com a ressalva de que o serviço
continua a ser fiscalizado pela Administração.
9
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
Neste primeiro ponto de resultados, o Relatório aduz “ausência de planejamento baseado em
estudos técnicos e levantamentos de custos... tornando os Contratos de Gestão
antieconômicos, ineficientes e fazendo ruir toda a construção do modelo por Organização
Social”.
Primeiramente, não cabe ao Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar — ISGH adentrar em
esfera de competência do Poder Público, no âmbito de suas ações e decisões político-
institucionais, ou, até mesmo, na participação de decisão discricionária pela adoção do
modelo de gestão por OS.
No entanto, torna-se incoerente abster-se de uma avaliação acerca da supramencionada
citação, que encerra toda a construção e institucionalização da participação e ação conjunta
das Organizações Sociais junto aos mais diversos órgãos da Administração Pública, na
consecução dos objetivos sociais adjetos aos objetos dos contratos de gestão, quais sejam, a
prestação de serviços sociais, com eficiência, qualidade e transparência.
Em linhas confusas, com várias vertentes de argumentações, muitas vezes desconexas, o
serviço social prestado pelo Instituto, através de Contrato de Gestão celebrado com a SESA,
limita-se a uma falida construção na percepção da equipe do órgão controlador.
Data venia, essa colocação não merece prosperar, pois não podemos omitir todo o processo
legal necessário para que a Administração Pública conceda a uma entidade privada o título
jurídico e a qualificação de Organização Social. Admitir essa colocação seria apagar toda a
história por traz do marco da Reforma de Estado, que, portanto, trazemos à baila.
Através do extinto Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), o
Estado brasileiro, em meados da década de 90, possibilitou, ao poder público, opções para
mensurar, monitorar e avaliar os serviços públicos e, assim, melhorá-los, a partir de delegação
de atividades não exclusivas do Estado às entidades sociais sem fins lucrativos, por meio da
formalização de um contrato de gestão, onde são estabelecidas metas e pactuados resultados
diretamente relacionados ao repasse financeiro.
Na área da saúde, os indicadores e relatórios de prestação de contas foram uma alternativa
viável para garantir a expansão de hospitais, melhoria da qualidade do serviço, ampliação do
acesso, e, até mesmo, o fortalecimento das atividades do Estado, no papel de implantar e
fiscalizar políticas públicas.
Após, aproximadamente, 22 anos da edição da Lei Federal n.º 9.637/1998, que instituiu o
modelo de gestão por Organizações Sociais, esta prática encontra-se presente em 25 Estados,
das 27 unidades federativas que formam o Brasil. Em geral, quando temos um modelo de
gestão que apresenta uma boa capacidade de resposta as dificuldades enfrentadas pelo gestor
público, esse modelo tende a ser adotado e multiplicar-se por todo país, fato que só demonstra
o benefício do modelo para os agentes que tem como missão a execução das ações no sistema
de saúde, ao contrário, se de fato o modelo fosse inadequado, depois destes 22 anos já teria
sucumbido.
10
O processo de institucionalização das Organizações Sociais, no ordenamento brasileiro, é sui
generis e pioneiro, conforme descreve o professor Humberto Falcão Martins:
“As OSs são uma inovação gerencial relevante no Brasil e sua implantação, que
implica sua derivação em modelos congêneres, representa um processo de
institucionalização dessa inovação. O termo “institucionalização” não está sendo
utilizado no sentido legalista, mas no sentido sociológico de que algo se
institucionaliza quando se torna hábito, quando é dotado de sentido, e a partir
daí, sedimenta-se.
Inovações gerenciais são uma espécie de inovações institucionais, porque
adicionam algo diferente à gestão — inovar é fazer diferente com consequência.
A institucionalização de inovações gerenciais é um processo, não decorre do
nada e não se instala de súbito. Vai pegando menos por força das regras formais
e mais pelo hábito, pelo sentido (noção de proveito prático) e, em estágios, por
aplicação “automática”, isomórfica, por efeito mimético.
Analogamente, há desistitucionalização quando os custos das inovações superam
seus benefícios e/ou quando são substituídas por outras inovações.
[...]
“Teorias conspiratórias” sobre a baixa implantação ou fracasso do modelo
definitivamente não se coadunam com essa trajetória — embora tenham sido
sugestivas de questões importantes. A relativa baixa quantidade de OSs federais
implementadas, principalmente se comparada às quantidades almejadas no início
da concepção do projeto, não é indicativo de baixa implantação, porque se
restringe à esfera federal. O argumento de que o modelo não sobreviveria a um
novo ciclo de engessamento, comum ao longo da história da Administração
Pública brasileira, também se provou falacioso, embora esteja relacionado a um
dos fatores críticos do modelo: resistir às pressões limitadoras da flexibilização,
que não são cíclicas, mas contínuas. Por fim, teorias conspiratórias
frequentemente invocam o argumento de que qualquer flexibilização dará
margem à predação patrimonialista, constituindo uma “porta aberta à
corrupção”. Este último ponto toca a delicada questão da autonomia na
Administração Pública brasileira e o tratamento inadequado que historicamente
vem recebendo: ora se ampliam os níveis de autonomia sem o devido controle e
direcionamento, ora, em razão de maus usos da autonomia não devidamente
controlada ou direcionada, restringe-se a autonomia a ponto de gerar paralisia. A
engenharia institucional do modelo de OS engendra múltiplas formas de controle
e direcionamento da autonomia dos entes qualificados: contratos de gestão,
fiscalização e prestação de contas, governança mista por meio de conselho de
administração. É certo que é preciso ampliar e aprimorar esses e outros
mecanismos de responsabilização e controle, tornando-os mais leves e
inteligentes...”
FUX, Luiz; MODESTO, Paulo; MARTINS, Humberto F. Organizações Sociais
após a decisão do STF na ADI 1923/2015. Belo Horizonte: Fórum, 2017, págs.
131-132.
Ademais, no que concerne à necessidade de estudos e levantamentos de custo, há que se
considerar dois elementos: (i) a relação de parceria e fomento existente entre Administração
Pública e a entidade qualificada como organização social e (ii) a dificuldade de
dimensionamento unitário de custos, de unidades de saúde complexas, de diferentes
11
parâmetros clínicos, e que ofertam atendimentos nas mais diversas áreas médicas e
hospitalares.
O primeiro aspecto há de considerar que a parceria perpassa por uma relação basilar pautada
na confiança e na interdependência. Para o ente público, o parceiro privado deve apresentar a
capacidade de propiciar segurança, eficácia e resultados sociais condizentes com as políticas
públicas por ele instituídas e fomentadas. A esse respeito, considera Humberto Martins:
“É essencial ter em mente que a seleção de uma parceria não é uma escolha dos
objetos da parceria em razão de qualidade ou preço, é uma escolha de parceiros.
Diferentemente de um processo licitatório para um contrato administrativo, no
qual se escolhe um fornecedor em razão do objeto, conforme especificado e
predominantemente de acordo com o menor preço, em um processo de parceria
se escolhe um parceiro em decorrência de suas qualidades e capacidades
institucionais para cumprir determinadas funções especificadas numa
modelagem — situação na qual nem sempre deverá/poderá haver uma
especificação precisa e cabal do objeto...”
FUX, Luiz; MODESTO, Paulo; MARTINS, Humberto F. Organizações Sociais
após a decisão do STF na ADI 1923/2015. Belo Horizonte: Fórum, 2017, pg.
157.
Quanto ao segundo elemento, o mesmo autor, aponta no seguinte sentido:
“A questão do dimensionamento de recursos é absolutamente sensível. Implica
não apenas o resguardo da relação entre metas e meios (sem meios suficientes,
as metas não são alcançáveis) mas também interesse e vigília por parte dos
órgãos de controle no sentindo de exigir, e responsabilizá-los por isto, que o
gestor da parceria alcance uma negociação financeira justa e vantajosa, no
sentido de revelar a racional aplicação dos recursos públicos na persecução dos
resultados preconizados no contrato de gestão. Na prática, o dimensionamento
entre metas e meios deveria se basear no custo das ações necessárias ao alcance
das metas, mas os órgãos de controle tendem a exigir comparações descabidas
baseadas em parâmetros de mercado de custos unitários”.
Ora, essa sistemática de precificação vai totalmente de encontro ao modelo de gestão por
organização social, que tem por pedra angular a parceria e a congruência de objetivos, ou seja,
gestor público e entidade privada não estão na busca de auferir lucros e vantagens, mas estão
empreendendo esforços para consecução do mesmo objetivo, prestação de serviços sociais
dignos à população.
Ao longo destes anos, diversos estudos foram realizados para avaliação do modelo. Estes
estudos compreendem a avaliação comparativa da gestão de Unidades de Saúde, pela
Administração direta ou pela adoção de contratos de gestão com organizações sociais. Alguns
estudos se destacam neste tipo de avaliação, seja devido ao maior zelo metodológico, ou a
imparcialidade institucional do autor do estudo.
O Tribunal de Contas de Santa Catarina realizou uma análise econométrica da eficiência dos
hospitais estaduais em Santa Catarina em 2017, que tinha como objetivo principal analisar o
desempenho dos serviços de saúde prestados pelos 18 hospitais estaduais de Santa Catarina.
Existem duas formas de gestão, uma delas é feita diretamente pelo Estado e a outra por
Organizações Sociais de Saúde, através de um método estatístico denominado Análise
12
Envoltória de Dados (DEA). Concluiu, que as OSS são, em média, 46,1% mais eficientes que
os hospitais geridos pela administração direta. (SANTA CATARINA. Tribunal de Contas do
Estado de Santa Catarina (TCE-SC). Análise econométrica da eficiência dos hospitais
estaduais de Santa Catarina: um comparativo entre modelos de gestão, 2017. Disponível em:
<www.tce.sc.gov.br>. Acesso em 17 de dezembro de 2019.)
Em relação ao próprio Estado do Ceará, em 2017, o Tribunal de Contas do Estado do Ceará
realizou uma auditoria com o objetivo de avaliar o modelo de Gestão empregado nas unidades
de saúde do Estado. O estudo averiguou, no âmbito da Secretaria da Saúde do Estado —
SESA e do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar - ISGH, a adoção de boas práticas de
gestão e o nível de planejamento, gestão, controle dos processos e procedimentos em
Unidades hospitalares do Estado do Ceará, visando o melhor serviço de saúde à sociedade.
(CEARÁ. Tribunal de Contas do Estado do Ceará (TCE-CE). Gestão dos serviços de saúde.
Relatório de Auditoria nº 0002/2017. Disponível em <www.tce.ce.gov.br>. Acesso em 17 de
dezembro de 2019.)
O resultado da auditoria demonstrou que, as unidades públicas avaliadas, geridas através do
modelo de Organizações Sociais, apresentaram melhores resultados do que as geridas através
da ação direta pela Secretaria de Saúde do Estado. Assim, as três unidades geridas através do
Modelo de Organização Social da Secretaria de Estado do Ceará ficaram a frente do Modelo
de administração direta.”
O Banco Mundial, em novembro de 2017, publicou um estudo sobre a Análise da eficiência e
equidade do gasto público no Brasil. Relata que a racionalização da rede de prestação de
serviços é fundamental. O estudo aponta que seria preciso adotar modelos de gestão mais
eficientes, e os ganhos de eficiência alcançados por modelo de gestão hospitalar baseados em
Organizações Sociais, poderia ser uma alternativa.
Conforme demonstrado, estudos realizados mostram ser um modelo viável e eficiente, repetir
os estudos que já foram realizados, é provável que seja uma opção, porém parece também
uma opção no mínimo razoável, utilizar estes, como embasamento para implantação do
modelo.
Concluindo, após a avaliação destes estudos, evidencia-se que a adoção da gestão de Unidade
de Saúde, através da celebração de contratos de gestão com Organizações Sociais,
devidamente qualificadas e fiscalizadas, apresenta vantagens e benefícios, quando comparada
ao modelo de Administração Direta, e pode se configurar, portanto, como modelo
extremamente útil na gestão de unidades públicas de saúde. Entretanto, é importante ter a
concepção de que uma análise de eficiência de unidades de Saúde, com perfis diferentes e que
estão em regiões diferentes do Estado, se apresenta de forma complexa e serão necessárias
outras avaliações para acompanhamento do modelo de melhor benefício para a população.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Diante das manifestações apresentadas pela Sesa/CE e pelo ISGH quanto à precariedade no
processo decisório de adoção do modelo de gestão por Organização Social, especialmente
pela inexistência de levantamentos técnicos e de custos, elaborados previamente à decisão de
adoção do modelo, que demonstrem que a vantajosidade do modelo em comparação à
prestação direta do serviço, tanto em termos de eficiência quanto de economicidade, passa-se
ao exame das argumentações relevantes trazidas pelas entidades.
13
Preliminarmente, convém ressaltar que a questão da ausência de demonstração da
vantajosidade do modelo de gestão por OS adotado pela Sesa/CE já foi apontado na ação de
controle 201701550, sobre o qual a Sesa/CE, por meio do Ofício s/n, de 27.06.2018, ao tratar
da “Contratualização da gestão das Unidades de Pronto Atendimento (UPA)”, pontuou que:
“De fato há no momento uma planilha comparativa que demonstre que a contratação
de organização social seja mais vantajosa para a administração pública, mas de logo,
considerando os gastos para manutenção das unidades de saúde gerenciadas pelo
Estado do Ceará, com custeio e pessoal, e que há um défice de funcionário públicos
no quadro da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, que de logo não teríamos
como colocar para funcionar várias UPAS sem recurso humano. Sendo a contratação
legalmente permitida de organizações sociais para gerenciar as unidades.
No entanto, antes da contratação é feito um estudo de custo, com programa de
trabalho, cronograma de desembolso, quadro de pessoal e encargos sociais, custeio
de insumos com detalhamento para fins compor o Contrato de Gestão, tudo de acordo
com os preços de mercado e salários de acordo com as categorias, comprovando
assim a legalidade da contração, sendo vantajoso para administração pública, visto o
défice de servidores públicos, e a realização de concurso e licitações para o custeio
das UPAS nos levaríamos muito mais tempo e recursos, inviabilizando o
funcionamento de imediato das UPAS como planejado pelo Governo do Estado do
Ceará.
Na análise do controle interno, realizada pela CGU, em relação à manifestação apresentada
pela Sesa/CE no âmbito do relatório 201701550, ficou assentado que:
“foram firmados diversos contratos menos onerosos que o firmado entre a SESA/CE e
o ISGH para gestão do mesmo tipo de UPA (Porte III), em diferentes regiões do país
(norte, nordeste e sudeste). Dessa forma, não é possível concordar com a afirmação
do gestor de que a “vantajosidade e economicidade da gestão da saúde pelo ISGH
vem se comprovando desde seu surgimento, notadamente se mostrando de superior
qualidade frente à atuação isolada ou solitária do próprio Estado”, uma vez que a
alegada economicidade nos contratos firmados em 2013 foi refutada com a pesquisa
de preços atual demonstrada.
Registre-se novamente que a Sesa/CE não apresentou estudo que comprove a
realização de avaliação prévia dos custos do serviço contratado, assim como os
respectivos ganhos de eficiência esperados, inviabilizando análise quanto à
adequação do preço firmado. O Estado, ao pactuar contratos de gestão, que tem
natureza de convênio, visando firmar parcerias com organizações sociais para
desempenhar serviços na área de saúde, ou qualquer outra área, deve realizar um
estudo prévio, a fim de comprovar a vantajosidade e economicidade dessa
contratação, nos termos dos já citados Acórdãos 3.239/2013‐TCU‐Plenário e
352/2016-TCU-Plenário.
Quanto ao posicionamento da Sesa/CE, no âmbito do presente relatório, no sentido de que
“deve-se atender, rigorosamente, ao rol do checklist do Sistema de Controle de Contrato de
Gestão — SCCG, da Secretaria de Planejamento do Estado do Ceará – SEPLAG”, a própria
Secretaria da Saúde, por meio da Secretaria Executiva de Atenção à Saúde e
Desenvolvimento Regional - SEADE, entende que o “primeiro encaminhamento do checklist
14
deve apresentar estudo que demonstre que a Administração Indireta resultará em melhor
desempenho e menor custo na prestação dos serviços à população”.
Nesse sentido, a Seplag remodelou, em 2019, a metodologia da sistemática de avaliação dos
contratos de gestão1, incorporando novos requisitos e exigências para os contratos de gestão
celebrados no âmbito do Governo do Estado do Ceará.
As novas mudanças, a serem adotadas a partir de 2020, englobam, entre outros aspectos:
“a inclusão de dois documentos obrigatórios no check list da fase de
encaminhamento para formalização dos contratos de gestão no Sistema de Controle
de Contrato de Gestão (SCCG). O primeiro é a elaboração de documento por órgãos
e entidades com estudo detalhado, fundamentando que a transferência da execução
das atividades para organizações sociais é a melhor solução e mais econômica para o
Estado, bem como uma avaliação precisa dos custos dos serviços e dos ganhos de
eficiência esperados. O outro documento é uma planilha feita pelas organizações
sociais com a memória de cálculo detalhando a estimativa de custos incorridos no
Plano de Trabalho do Contrato de Gestão”.
Percebe-se, assim, perfeito alinhamento da Seplag, com o fato já apontado no Relatório
201701550 e renovado no presente trabalho, quanto à necessidade de evidenciar, previamente
à celebração dos contratos de gestão, por meio de estudos técnicos e levantamentos de custos,
a vantajosidade do modelo em comparação à prestação direta do serviço, tanto em termos de
eficiência quanto de economicidade.
No Manual de Celebração de Contratos de Gestão, versão novembro de 20192, o item 4, ao
descrever o roteiro para celebração do contrato de gestão, estabelece que:
“A Secretaria ou órgão contratante (do Poder Executivo) inicialmente deverá realizar
Estudo Preliminar Detalhado fundamentando que a transferência da execução das
atividades para Organizações Sociais é a melhor solução e mais econômica para o
Estado, com uma avaliação precisa dos custos dos serviços e dos ganhos de eficiência
esperados”.
Assim, fica evidenciada a responsabilidade da Sesa/CE em elaborar “estudo preliminar
detalhado” demonstrando a vantajosidade da adoção do modelo de gestão por OS.
Em sua manifestação, a Sesa/CE apresentou:
“Planilha de estudo de comparação (anexa), em termos de custos, elaborada pela
Secretaria Executiva de Planejamento e Gestão Interna — SEPGI/SESA, entre a
situação de gestão segundo o regime aplicável ao Poder Público e a situação de
gestão segundo o regime aplicável à entidade privada. Assim, realizou-se o
comparativo de custo leito/dia entre os hospitais próprios da rede e aqueles sob
1https://www.seplag.ce.gov.br/2019/11/06/seplag-apresenta-nova-metodologia-da-
sistematica-de-avaliacao-dos-contratos-de-gestao/
2https://www.seplag.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/14/2019/11/Manual_Celebra%C3%A7%C3%A3o_
Contratos_de_Gest%C3%A3o_atualizadoNov2019.pdf
15
gestão do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar — ISGH, com vantagem para os
contratos de gestão”.
Entretanto, a “planilha de estudo de comparação” não é capaz de preencher o requisito de
realização de “estudo preliminar detalhado” contendo “avaliação precisa dos custos dos
serviços e dos ganhos de eficiência esperados”, nos termos exigido pelo Manual de
Celebração de Contratos de Gestão da Seplag.
Primeiramente, a “planilha de estudo de comparação” carece do nível de detalhamento,
aprofundamento e precisão esperados do estudo, visto que se resume a simples planilha
comparativa de custo, não se conhecendo a memória de cálculo envolvida, bem como as
premissas adotadas na avaliação.
Em outras palavras, para o atendimento à constatação do presente relatório, bem como à
exigência do Manual de Celebração de Contratos de Gestão da Seplag, o estudo a ser
elaborado deve conter elementos que demonstrem, de modo claro e objetivo, que a adoção do
modelo de gestão por OS traz benefícios tanto em termos de custos, como em termos de
ganho de eficiência.
A planilha está baseada na parametrização dos custos dos hospitais em termos de leitos de
Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). Entretanto, tal metodologia deixa de contemplar
aspectos que não envolvem, diretamente, leitos hospitalares, como, por exemplo,
procedimentos ambulatoriais, desvirtuando o resultado da avaliação e comprometendo,
consequentemente, qualquer decisão baseada no documento.
Ainda em relação à parametrização adotada na planilha apresentada pela Sesa/CE, a Portaria
MS/GM nº 3.432, de 12.08.1998, que estabelece critérios de classificação para as UTI, ao
definir UTI como “unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou
de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com
equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a
outras tecnologias destinadas a diagnósticos e terapêutica” diferencia, a partir da publicação
do normativo, em Tipo I, II e III, evidenciando níveis de serviços, infraestrutura, mão de obra,
e, consequentemente, de custos distintos.
O Anexo da Portaria MS/GM nº 3.432/1998, no item 3, lista um conjunto de exigências de
infraestrutura física, pessoal, serviços, exames e equipamentos necessários para classificação
das unidades de UTI como Tipo III, além daquelas previstas para o Tipo II.
Em consulta às informações do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)3
sobre a quantidade de leitos de UTI e os respectivos tipos das unidades Hospitais Regional do
Norte (HRN), Hospital Regional do Cariri (HRC), Hospital Regional do Sertão Central
(HRSC), Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Hospital de Messejana (HM), Hospital Infantil
Albert Sabin (HIAS), Hospital Geral César Cals (HGCC), Hospital São José (HSJ), Hospital
de Saúde Mental de Messejana (HSMM) e Hospital José Martiniano de Alencar (HJMA),
apontadas na planilha comparativa elaborada pela Sesa/CE, constatou-se que os hospitais
cotejados possuem portes incomparáveis, fato que pode ser evidenciado pelas quantidades e
tipos de leitos de UTI, conforme Quadro 1.
3 http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
16
Quadro 1 – Leitos de UTI Tipo II e Tipo III em cada hospital (Competência 01/2020)
UTI Tipo II UTI Tipo III
Neo1 Pediátrica Adulto UCO2 Neo1 Pediátrica Adulto UCO2
HRN 10 10 34 - - - - -
HRC - - 50 - - - - -
HRSC 10 - 30 - - - - -
HGF 30 - 46 - - - 36 -
HM - 17 39 10 - - - -
HSMM - - - - - - - -
HIAS 12 37 - - - - - -
HGCC 20 - 12 - - - - -
HSJ - - 8 - - - - -
HJMA - - - - - - - -
Fonte: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp 1 UTI Neonatal 2 Unidade Coronariana
Assim, simplificar a avaliação dos custos dos serviços pelo parâmetro “leitos de UTI”,
conforme consta na planilha apresentada pela Sesa/CE, deturpa o resultado da comparação,
ainda que o documento tenha tentado considerar os outros tipos de leitos hospitalares (coluna
“Total de leitos”) por meio da ponderação “Percentual de leitos de UTI/Total de leitos da
unidade”, visto que tal iniciativa é incapaz de capturar efeitos importantes dos custos de
outros serviços, infraestrutura implantada e mão de obra ofertadas pelos hospitais, reforçando
a fragilidade técnica da avaliação como meio adequado para demonstração da vantajosidade
econômica do modelo de OS em relação à gestão dos serviços pela própria estrutura
organizacional da administração pública.
A título de exemplo, a planilha apresentada pela Sesa/CE indica o mês de janeiro de 2020
como competência das informações extraídas do CNES, no entanto, neste mês, o HRSC
possuía habilitação somente para os serviços de Cuidados prolongados – Enfermidades
neurológicas, enquanto o HGF possuía, no mesmo período, 35 (trinta e cinco) habilitações.
Dessa forma, fica evidente que a avaliação comparativa indicada pela Sesa/CE parte de
premissa equivocada, ao tentar colocar, sob a mesma escala, unidades de saúde notoriamente
de porte e perfil assistencial diferentes.
Nessa linha, corroborando com o apontamento acima, a Portaria de Consolidação nº 1, de
28.09.2017, ao tratar da Metodologia de Cadastramento e Atualização Cadastral no Quesito
Tipo de Estabelecimentos de Saúde do CNES, define, em seu Anexo XV, que o tipo de
estabelecimento de saúde “é uma classificação que possibilita a identificação da oferta de
ações e serviços pelos estabelecimentos de saúde, considerando: infraestrutura existente,
densidade tecnológica, natureza jurídica e recursos humanos”.
A classificação do tipo de estabelecimento, portanto, é resultado do enquadramento das
atividades principais e secundárias de saúde desempenhadas pela unidade, que devem
representar os serviços efetivamente ofertados e o perfil assistencial do hospital, bem como da
infraestrutura, aparato tecnológico implantado, natureza jurídica e recursos humanos
envolvidos.
17
Em consulta ao CNES4, a aba Classificação do Estabelecimento contida na opção Conjunto
da ficha cadastral dos hospitais indicados na planilha comparativa apresentada pela Sesa/CE,
revelou que todas as unidades possuem como Atividade Principal “Assistência à Saúde (01)”
e “Internação (009)”.
Porém, o Grupo de Atividades Secundárias possui significativas diferenças, fato que afasta a
possibilidade de comparação direta dos nosocômios, tal como feito pela Sesa/CE, conforme
demonstrado no Quadro 2.
Quadro 2 – Atividades Secundárias das unidades da planilha indicada pela Sesa/CE
HRN HRC HRSC HGF HM HIAS HGCC HSJ HSMM HJMA
Consulta
ambulatorial X X X X X X X X X X
Apoio Diagnóstico
X X X X X X X X X X
Dispensação de
Medicamentos X X X X X X X X X X
Terapias
Especiais X X X X
Concessão,
Manutenção e
Adaptação de
OPM
X X
Assistência à
Emergências X X X X X X
Assistência
Intermediária X X X X X X X
Imunização X X X
Fonte: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
Conforme demonstrado no Quadro acima, tendo em vista que as unidades possuem perfis
assistenciais diversos, prestando serviços de diferentes especialidades, incorrendo, portanto,
em custos diversos, torna-se deformado o comparativo para fins de avaliação da vantajosidade
da gestão, em termos de custos, das unidades de saúde pelo modelo de OS.
Ainda na dimensão dos custos, em que pese parte dos custos envolvidos na prestação de
serviços esteja refletida nas parcelas de gastos com pessoal e Material Médico-Hospitalar
(MMH) e Medicamentos, colunas “Total Empenhado (Custeio + Pessoal) – Ano 2019”,
“Total Empenhado”, “Total Mat/Med (Curva A)” e “Mat/Med”, é incontroverso que a não
consideração de aspectos relacionados à infraestrutura, parque tecnológico instalado e
natureza jurídica compromete, de modo peremptório, o resultado do levantamento indicado
pela Sesa/CE, que parece buscar uma forma de, retroativamente, justificar a escolha pelo
modelo de OS.
Por fim, no que tange à avaliação dos custos dos serviços, como mais uma evidência da
inexistência de levantamento preliminar de custos detalhado contendo avaliação precisa dos
custos envolvidos na prestação dos serviços, conforme item específico do presente relatório,
nos contratos de gestão celebrados entre a Sesa/CE e o ISGH para a operacionalização do
HRN no período de 2013 a 2018, o valor da despesa com energia elétrica figurou como item
constante no Plano de Trabalho, compondo, portanto, o somatório dos custos para a
operacionalização do hospital. Entretanto, considerando que a Sesa/CE é imune ao pagamento
do Imposto sobre Operações relativas à Circulação de Mercadorias e sobre Prestações de
4 http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp
18
Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicação (ICMS), a
titularidade da fatura de energia do HRN, bem como a responsabilidade pelo seu pagamento
foi repassado para a Sesa/CE, comprovando, mais uma vez, que a secretaria não realizou
estudo preliminar detalhado incluindo avaliação precisa dos custos dos serviços, de modo a
fundamentar que a transferência da gestão do HRN para o ISGH é a melhor solução e mais
econômica para o Estado.
Por outro lado, e tão importante quanto o estudo preliminar detalhado contendo avaliação
precisa de custos, a planilha apresentada pela Sesa/CE como documento suficiente para
demonstrar a vantajosidade do modelo de gestão por OS carece de indicadores de saúde, tais
como quantidade de atendimentos (hospitalares e ambulatoriais), índice de mortalidade
hospitalar (geral, adulta e pediátrica), tempo médio de permanência (curta duração e longa
permanência) e taxa de ocupação dos centros cirúrgicos, impedindo qualquer avaliação
quanto à eficiência do modelo de gestão por OS em relação à gestão direta dos hospitais, pela
própria Sesa/CE.
Em relação à plataforma Digital Saúde Ceará, indicada pela Sesa/CE como instrumento
“para acompanhamento dos indicadores das Unidades, com o intuito de supervisionar a
produção realizada”, em consulta ao portal não se identificou nenhum documento que tenha
relação com “acompanhamento dos indicadores das Unidades”, uma vez que a navegação nas
opções da plataforma remete, quase sempre, a links do Data SUS, contendo repositório de
informações financeiras e de produção hospitalar e ambulatorial, sem o monitoramento de
indicadores formulados pela Sesa/CE, inclusive na aba “Relatórios”.
Ainda na tentativa de defender o modelo de gestão por OS adotado pela Sesa/CE, a Secretaria
alega que “no exercício de sua competência, o Gestor SUS, ao verificar a necessidade de
complementação dos serviços de saúde por insuficiência de sua rede própria, poderá
recorrer à iniciativa privada, com preferência constitucional para as entidades filantrópicas
ou sem fins lucrativos, observadas as diretrizes do sistema, mediante contrato de direito
público ou convênio (art. 199, §1º, CF/88)”.
Todavia, o dispositivo constitucional invocado pela Sesa/CE não guarda relação com o
modelo de gestão por OS, uma vez que trata complementaridade do Sistema Único de Saúde
pela iniciativa privada, por meio de contratos ou convênios, com preferência pelas entidades
filantrópicas e sem fins lucrativos. Vale dizer, o mandamento da Carta Magna disciplina a
possibilidade do SUS recorrer às unidades particulares de saúde como forma de
complementar os serviços públicos de saúde, celebrando contratos ou convênios,
preferencialmente com entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. O modelo de gestão de
unidades públicas de saúde por OS, ainda que formalizado em contratos de gestão, não guarda
qualquer relação com a complementaridade do SUS, visto que no modelo de gestão por OS há
transferência do gerenciamento das unidades de saúde para entidades qualificadas como OS,
não havendo a contratualização de serviços complementares ao SUS, como prevê a regra
constitucional.
O entendimento fixado no parágrafo anterior também é válido para a argumentação da
Sesa/CE em relação as previsões da Portaria GM/MS nº 1.034, de 05.05.2010, e da Portaria
GM/MS nº 3.410/, de 30.12.2013, uma vez que os normativos tratam de aspectos relacionados
à contratualização de unidades para oferta de serviços complementares.
Tratando ainda da ausência de estudo, a Sesa/CE entende que “não justifica que o serviço não
esteja sendo prestado a contento por mera presunção, por suposta ausência de estudo técnico
19
prévio e de planilha de custos como instrumentos de apoio à decisão pela adoção do modelo
de gestão por Organização Social”. Para a Secretaria, “a suposta ausência de estudos mais
acurados acerca da vantagem econômica dessa forma de gestão não basta, tampouco, para
que se equipare a opção do Estado à prática ilegal ou de má-fé”. A alegada “mera
presunção” de que os serviços não estivessem sendo prestados a contento foi, em certa
medida, confirmada, por exemplo, pela grande quantidade de equipamentos hospitalares sem
utilização no HRN, havendo, inclusive itens ainda encaixotados desde a inauguração da
unidade, em 2013.
Além disso, no entendimento da Sesa/CE, “ao optar por solução que, à primeira vista, reduz
a necessidade de contratação de novos profissionais da saúde como servidores públicos ou
terceirizados, o Estado não desborda de suas competências legais; mas antes, efetua opção,
nos limites da autonomia que a Constituição lhe assegura, sujeita antes ao controle político
por parte dos administrados eleitores e usuários dos serviços”.
Tal posicionamento parece confundir ilegalidade com ineficiência. Os atos e contratos podem
ser revestidos de legalidade, porém eivados de ineficiência. O presente relatório não apontou a
existência de atos ilegais. O que está exaustivamente aqui demonstrado são atos ineficientes
praticados pela Sesa/CE decorrentes, dentre outros, da ausência de estudo preliminar
detalhado contendo avaliação precisa dos custos dos serviços a serem transferidos para a OS.
Assim, a existência dos documentos exigidos pela legislação pertinente, tais como Descrição
do Serviço, Sistemática de Pagamento (Cronograma de Desembolso), Sistemática de
Avaliação (Metas de Produtividade), e Plano de Trabalho não tem o condão de transformar o
modelo de gestão por OS em algo econômico e eficiente, aspectos que vão além do mero
cumprimento dos dispositivos legais.
Por fim, ainda que a Sesa/CE tenha afirmado que “no caso em tela, a Administração
consignou como mais eficiente para o interesse público a prestação de serviços de forma
cooperativa”, apontando a simples existência de Comissão de Avaliação do contrato de
gestão, como elemento garantidor da eficiência, o presente relatório evidenciou, de forma
robusta, conforme apontado no item 2.1.4, que a atuação da Comissão de Avaliação,
incumbida de acompanhar a execução dos serviços e avaliar o atingimento das metas
pactuadas, é deficiente, visto que se restringe à mera análise de dados que foram apresentados
pela própria OS contratada, quando deveria ter acessado os sistemas informatizados utilizados
pela contratada a fim de confirmar, por meio de amostragem ou outro método adequado, os
dados apresentados, considerando que os Contratos de Gestão pactuados com organizações
sociais são contratos pautados por resultados a serem aferidos por metas, tanto quantitativas
quanto qualitativas.
Para além da iniciativa valorosa da Seplag de exigir a elaboração de estudo preliminar
detalhado contendo avaliação precisa dos custos, a Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, que
instituiu o Programa Estadual de Incentivo às Organizações Sociais, carece de
regulamentação por meio de Decreto Estadual, com o detalhamento das regras estabelecidas
na Lei Estadual, inclusive quanto à exigência de levantamentos técnicos e de custos.
Nesse sentido, o Decreto Federal nº 9.190, de 01.11.2017, que regulamentou a Lei Federal nº
9.637, de 15.05.1998, que dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais
e a criação do Programa Nacional de Publicização, ao tratar da decisão de publicização, fixou
em seu art. 7º, § 1º, inciso IV que:
20
Art. 7º A proposta de publicização das atividades de que trata o art. 1º da Lei nº
9.637, de 1998, será encaminhada pelo Ministro de Estado supervisor da área ao
Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão, devidamente justificada, e
explicitará as razões que fundamentam a conveniência e a oportunidade da opção
pelo modelo das organizações sociais, observado o disposto no art. 4º do Decreto nº
6.944, de 21 de agosto de 2009.
§ 1º A fundamentação de que trata o caput conterá todas as informações pertinentes à
tomada de decisão, entre as quais:
(...)
IV - a demonstração, em termos do custo-benefício esperado, da absorção da
atividade por organização social, em substituição à atuação direta do Estado,
considerados os impactos esperados a curto, médio e longo prazo; (grifo nosso)
Percebe-se, assim, a nítida preocupação da Administração Pública Federal com a garantia de
ganho de economia e eficiência no momento da tomada de decisão pelo modelo de gestão por
OS.
Outros entes políticos também buscaram, dentro de suas competências, normatizar a exigência
da demonstração da vantajosidade do modelo de gestão por OS previamente à decisão pela
sua adoção. Como exemplo cita-se o Decreto Estadual nº 8.890, de 21.01.2004, por meio do
qual o Estado da Bahia regulamentou a legislação que trata dos programas de publicização,
contendo determinação expressa quanto à realização de estudos.
Entende-se, portanto, haver lacuna normativa a ser preenchida pelo Estado, em primeiro
lugar, pela edição de decreto regulamentador da Lei Estadual nº 12.781/97, disciplinando
regras e instrumentos de acompanhamento e fiscalização pautados na eficiência, na
economicidade, na probidade, na impessoalidade e na indisponibilidade do interesse público,
seja na escolha da entidade, seja na celebração da parceria, seja na gestão dos recursos.
Faz-se necessário, ainda na seara da realização de estudo preliminar detalhado, mencionar que
a Sesa/CE informou, em novembro de 2020, estar em curso “levantamento para saber o valor
de custo para gerir cada hospital”, necessário para apoiar as atividades que seriam
desenvolvidas pela recém-criada Fundação de Saúde do Ceará (Funsaúde).
Diante do Ofício nº 1816/2021/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 11.02.2021, que instou a
apresentação dos resultados do estudo citado, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº
2021/0872, de 12.03.2021, a Sesa/CE pontuou que “o estudo/levantamento indicado tem o
propósito de apurar as ‘informações’ quantitativas e qualitativas da Força de Trabalho dos
hospitais a serem transferidos pela SESA à Funsaúde, sendo que as prioridades definidas
foram as duas unidades hospitalares a serem contratualizadas, via Contrato de Serviço com a
Fundação, a curto prazo”. Salienta que “o estudo em questão tem natureza de cunho interno,
com vistas a balizar atos de gestão necessários à consecução da política de saúde do Estado”
e arremata afirmando que “não há que se falar em estipulação de prazos para que o Estado
conclua estudo/análises de atos concernentes à gestão de seus próprios serviços”. (grifo
nosso)
Desse modo considerando que a Sesa/CE não disponibilizou qualquer estudo preliminar
relevante dos custos de suas unidades hospitalares, mesmo após decorrido diversos anos da
publicização de diversas unidades de saúde, sob alegação que são documentos de natureza
21
interna da secretaria, não há como se comprovar que as transferências dessas unidades
ocorreram somente após realização da avaliação precisa dos custos dos serviços.
Por fim, em sua manifestação, a Sesa/CE pontua ainda questões relacionadas à má-fé, burla à
norma jurídica, isonomia, moralidade pública, enriquecimento ilícito e prejuízo ao erário.
Nesse sentido, convém esclarecer que o objetivo da ação de controle realizada pela CGU é
agregar valor aos processos internos da Sesa/CE que envolvam aplicação de recursos públicos
federais, oportunizando a adoção de medidas voltadas para a melhoria da gestão pública na
área da saúde.
Passa-se, a seguir, ao exame das alegações trazidas pelo ISGH, na qualidade de OS contratada
para gerir o HRN, focando somente naquilo que é relevante.
Em sua manifestação, o ISGH, de início, faz um breve histórico sobre o surgimento do
modelo de gestão por OS, resgatando o processo de qualificação da entidade como
Organização Social no âmbito do Estado do Ceará.
Quanto à necessidade de estudo preliminar detalhado, o ISGH tenta defender sua ausência
pela “relação de parceria e fomento existente entre Administração Pública e a entidade
qualificada como organização social”, bem como na “dificuldade de dimensionamento
unitário de custos, de unidades de saúde complexas, de diferentes parâmetros clínicos, e que
ofertam atendimentos nas mais diversas áreas médicas e hospitalares”.
Quanto ao primeiro argumento, o eventual êxito na relação de parceria não deve, em nenhuma
hipótese, prescindir, entre outros, dos princípios da impessoalidade, economicidade e
eficiência, sob pena de inversão na busca pela realização do interesse público. A confiança
alegada pelo ISGH não é requisito legal para celebração de nenhum dos instrumentos
jurídicos de parceria entre o poder público e a iniciativa privada, englobando, inclusive, os
contratos de gestão do modelo de gerenciamento por OS.
Alçar a confiança como requisito ou elemento suficiente para garantir a vantajosidade do
modelo de gestão por OS torna subjetiva a tomada de decisão, colidindo frontalmente com a
impessoalidade.
Nesse sentido, o Decreto-Lei nº 4.657, de 04.09.1942, intitulada de Lei de Introdução ao
Direito Brasileiro (LINDB), com redação dada pela Lei Federal nº 12.376, de 30.12.2010 e
alterada pela Lei Federal nº 13.655, de 25.04.2018, preconiza que:
Art. 20. Nas esferas administrativa, controladora e judicial, não se decidirá com base
em valores jurídicos abstratos sem que sejam consideradas as consequências práticas
da decisão. (Incluído pela Lei nº 13.655, de 2018)
Parágrafo único. A motivação demonstrará a necessidade e a adequação da medida
imposta ou da invalidação de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa,
inclusive em face das possíveis alternativas. (Incluído pela Lei nº 13.655, de 2018)
A confiança, portanto, é um valor abstrato ao gestor público, cabendo a este, nos termos da
LINDB considerar aspectos práticos no processo de tomada de decisão diante de possíveis
alternativas, como é o caso da gestão de unidades de saúde, que pode ser exercida, entre
outras formas e modelos, por consórcios públicos, parcerias público-privadas (PPP) e pelos
22
próprios órgãos e entidades da administração pública estadual (secretarias, autarquias,
fundações públicas, empresas públicas, etc).
No trecho da obra “Organizações Sociais após a decisão do STF na ADI 1923/2015”, citada
pelo ISGH em sua manifestação, há nítido alinhamento com o entendimento exposto pela
CGU, conforme a seguinte passagem:
“A questão do dimensionamento de recursos é absolutamente sensível. Implica não apenas o
resguardo da relação entre metas e meios (sem meios suficientes, as metas não são
alcançáveis) mas também interesse e vigília por parte dos órgãos de controle no sentindo de
exigir, e responsabilizá-los por isto, que o gestor da parceria alcance uma negociação
financeira justa e vantajosa, no sentido de revelar a racional aplicação dos recursos públicos
na persecução dos resultados preconizados no contrato de gestão”.
Vale dizer, o posicionamento do autor corrobora com o fato apontado pela CGU, no sentido
de que a parceria deve-se mostrar vantajosa, sob pena de responsabilização do gestor que
decidiu pelo modelo, sem fundamentação para garantir que o modelo adotado é vantajoso
para o Estado, tanto em termos econômicos (de custos) como no aspecto da eficiência dos
serviços prestados.
Na constatação em comento, ao tratar da precariedade no processo decisório de adoção do
modelo de gestão por Organização Social, questionou-se a ausência de “prévia realização de
estudos técnicos e elaboração de planilha de estimativas de custos”, sem exigência de
detalhamento dos custos unitários, como apontado no trecho juntado pelo ISGH.
Se a OS é capaz de montar e propor um Plano de Trabalho, contendo o detalhamento das
despesas operacionais dos serviços a serem prestados, com os respectivos valores de custeio, e
a Secretaria contratante acata a proposta e formaliza o contrato de gestão, é de se imaginar
que a Pasta realize exame de aceitabilidade do Plano de Trabalho, cotejando os custos
propostos com algum parâmetro previamente estabelecido (por exemplo, extraído do estudo
preliminar detalhado elaborado pela Secretaria interessada, contendo avaliação precisa dos
custos), sob pena de se estar assinando verdadeiro “cheque em branco”, visto que não se
conhece os custos envolvidos na prestação dos serviços transferidos à OS.
Segundo Janaína Schoenmaker, na obra Controle das Parcerias entre o Estado e o Terceiro
Setor pelos Tribunais de Contas (Belo Horizonte: Fórum, 2011), citando Emerson Gabbardo5:
“A partir da conjugação dos dispositivos constitucionais que tratam da eficiência, e
não somente do art. 37, que Paulo Modesto extrai seu amplo “conceito” do princípio
da eficiência, que consiste na exigência jurídica, imposta à administração pública e
àqueles que lhe fazem as vezes ou simplesmente recebem recursos públicos de
subvenção e fomento, de atuação idônea, economicamente satisfatória na realização
das finalidades públicas que lhe foram confiadas por lei ou por ato ou contrato de
direito público”.
A obra supracitada, recorrendo aos ensinamentos de José Roberto Pimenta Oliveira6:
5 GABARDO, Emerson. Princípio Constitucional da eficiência administrativa. São Paulo: Dialética, 2002, p.
112. 6 OLIVEIRA, José R. P. Improbidade administrativa e terceiro setor. Belo Horizonte: Fórum, 2008, p. 166
23
“A utilização do terceiro setor para desempenho de atividade administrativa está
constitucionalmente subordinada à observância in concreto do princípio da eficiência
e da eficácia (art. 37-caput) e sua vertente de economicidade (art. 70-caput), não
podendo, em qualquer área, descaracterizar a responsabilidade estatal originária na
realização dos cometimentos a cargo do Estado. Sem motivação cabal da
economicidade do vínculo jurídico-administrativo, é ilegítima qualquer transferência
de atribuições administrativas”.
Ora, essa sistemática de precificação vai totalmente de encontro ao modelo de gestão por
organização social, que tem por pedra angular a parceria e a congruência de objetivos, ou seja,
gestor público e entidade privada não estão na busca de auferir lucros e vantagens, mas estão
empreendendo esforços para consecução do mesmo objetivo, prestação de serviços sociais
dignos à população.
Quanto ao estudo realizado pelo Tribunal de Contas de Santa Catarina, apresenta-se, por outro
lado, levantamento realizado pelo Tribunal de Contas do Estado de São Paulo no âmbito do
processo TCA-15808/026/11, que trata das Contas do Governador, onde foram comparados
seis estabelecimentos hospitalares estaduais com modelos de gestão diferentes (Administração
direta e Organização Social de Saúde). Como conclusão, o estudo apontou que os indicadores
de recursos humanos, qualidade, eficiência técnica e de produção e produtividade
ambulatorial dos hospitais geridos pela própria Administração Pública apresentaram índices
melhores em relação aos parâmetros dos hospitais gerenciados por OS, e que o prejuízo
econômico dos hospitais administrados pelo próprio poder público foi menor.
Conforme o Ministério Público de Contas do Estado de São Paulo7,“é necessário
desmistificar, aprioristicamente, a crença da administração particular como norteadora
absoluta de padrão de qualidade e eficiência e partir para análise fática dos dados concretos
de cada atuação específica”.
Como conclusão, o Parquet de Contas assevera que “Coletivamente pagamos mais caro e não
entregamos para a população ações e serviços públicos de saúde de boa qualidade,
sobretudo, porque planejamos mal”. SANTA CATARINA. Tribunal de Contas do Estado de Santa Catarina
(TCE-SC). Análise econométrica da eficiência dos Em relação à auditoria realizada pelo Tribunal de Contas do Estado do Ceará, vale registrar
que o julgamento do Processo n° 18955/2019-0, cujo objeto é a Prestação de Contas Anual do
Fundo Estadual de Saúde (FUNDES) referente ao exercício financeiro de 2018. O Certificado
nº 284/2019 da Diretoria de Contas de Gestão Estadual I apontou trinta e oito ocorrências,
merecendo destaque a de número 16: Doações em medicamentos, materiais médico-
hospitalares e pagamento de despesas com energia elétrica já previstas em Contrato de
Gestão.
O documento registra que foram constatadas despesas no montante de R$ 4.381.586,69,
referente à energia elétrica de janeiro de 2018 a junho de 2018 das Unidades de Pronto
Atendimento e Hospitais gerenciadas pelo ISGH, concluindo que as despesas com
medicamentos, materiais médico-hospitalares e energia elétrica já estão previstos nos Planos
de Trabalho dos referidos Contratos de Gestão, item “INSUMOS”, não haveria necessidade
da realização dessas despesas, e levando a equipe técnica da Corte de Contas Estadual a
apontar indícios de pagamento ao ISGH em duplicidade com os referidos gastos.
7 http://www.mpc.sp.gov.br/wp-content/uploads/2019/10/Pleito-de-revisa%CC%83o-dos-processos-de-
prestac%CC%A7o%CC%83es-.pdf
24
Em conclusão à presente análise das manifestações apresentadas pela Sesa/CE e pelo ISGH
quanto à precariedade no processo decisório de adoção do modelo de gestão por Organização
Social, entende-se demasiadamente demonstrada que a ausência de estudo preliminar
detalhado contendo avaliação precisa dos custos torna a adoção do modelo de gestão por OS
no âmbito da Sesa/CE medida temerária, tendo em vista que não há demonstração da
vantajosidade em termos de custos e eficiência, o que pode resultar em serviços mais onerosos
e de pior qualidade, contrariando o que se espera da Sesa/CE como entidade aplicadora de
recursos públicos, pautando o processo de transferência da gestão das unidades de saúde para
a OS em criterioso e transparente planejamento estatal, bem como na firme obediência aos
critérios técnicos e aos princípios constitucionais basilares. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.3. Prestação de Serviços sem respaldo contratual.
Fato:
Em análise aos treze Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, no período de
2017 a 2019, verificou-se que os mesmos têm vigência a partir de 1º de janeiro de cada ano;
no entanto, os termos contratuais são assinados posteriormente com data retroativa, conforme
a seguir discriminado:
Tabela 2 – Assinatura de Contrato de Gestão posterior à vigência
Unidade
Contrato
Nº Data de
Assinatura (A)
Início da
Vigência (B)
Diferença em Dias
(A – B)
HWA
01/2017 27.01.2017 01.01.2017 26
01/2018 01.02.2018 01.01.2018 31
01/2019 07.02.2019 01.01.2019 37
HRC
02/2017 27.01.2017 01.01.2017 26
02/2018 01.02.2018 01.01.2018 31
02/2019 07.02.2019 01.01.2019 37
HRN
03/2017 27.01.2017 01.01.2017 26
03.2018 01.02.2018 01.01.2018 31
03/2019 07.02.2019 01.01.2019 37
HRSC 04/2019 07.02.2019 01.01.2019 37
UPAS Estado
04/2017 27.01.2017 01.01.2017 26
04/2018 01.02.2018 01.01.2018 31
05/2019 07.02.2019 01.01.2019 37
Fonte: Contratos de Gestão disponibilizados no sítio isgh.org.br.
Legenda:
HWA – Hospital Waldemar Alcântara
HRC – Hospital Regional do Cariri
HRN – Hospital Regional Norte
HRSC – Hospital Regional do Sertão Central
UPAS – Unidades de Pronto Atendimento
O lapso temporal decorrido entre o fim da vigência do Contrato de Gestão do ano anterior e o
início da vigência do Contrato de Gestão do exercício seguinte constitui prestação de serviços
sem respaldo contratual, pondo em risco a segurança jurídica dos serviços prestados, ao tempo
em que se evidencia fragilidade de planejamento do órgão contratante, uma vez que antes do
término do contrato, a contratante já tem conhecimento prévio de que a prestação de serviços
será continuada, no entanto, não celebra tempestivamente o novo contrato para o ano
subsequente.
25
Questionados sobre o assunto, a Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC/SESA nº
2019/3282 de 16.09.2019:
“...a Secretaria da Saúde deu prosseguimento a contratação do Instituto de Saúde e Gestão
Hospitalar – ISGH quando o Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal – COGERF,
que disciplina seu funcionamento, autorizou no dia 23 de janeiro de 2019 a liberação de
recursos, por meio da Deliberação nº 03/2019, onde, inicialmente constava sua Dispensa de
Licitação publicada no Diário Oficial no dia 7 de Fevereiro de 2019 tendo referido Contrato
de Gestão sido assinado e publicado no Diário Oficial do dia 12 de fevereiro de 2019.
Cumpre destacar que o HRN presta serviços em alta complexidade aos usuários do Sistema
Único de Saúde – SUS por demanda espontânea no pronto atendimento ou referenciado pela
Central de Regulação do Estado do Ceará. Atendendo durante vinte e quatro horas com
recursos humanos e técnicos necessários.
...
Desta forma, o processo de contratação seguiu todos os trâmites legais, dando continuidade
aos serviços pactuados em contrato anterior, que, embora celebrado no mês de fevereiro,
devido aos trâmites de liberação de recursos, teve seus efeitos retroativos iniciando em 1º de
janeiro, já que o contrato anterior se encerrou em 31 de dezembro de 2018. É importante
salientar que não houve prejuízos aos cofres públicos.
...”
De acordo com a Sesa/CE o COGERF somente autorizou a liberação de recursos para a
celebração de Contratos de Gestão em 23.01.2019. No entanto, considerando as atribuições do
comitê, torna-se imprescindível que o assunto seja deliberado tempestivamente pelo
colegiado, especialmente pelo fato da previsibilidade da vigência dos Contratos de Gestão
com o ISGH e a continuidade dos serviços prestados pelo instituto.
A formalização dos Contratos de Gestão visa assegurar, dentre outras coisas, o exercício da
fiscalização sobre os serviços prestados, e a celebração de contrato em momento posterior à
sua vigência fragiliza a segurança jurídica das partes e o objeto contratado, contrariando os
ditames legais pertinentes e evidenciando a realização de despesas sem cobertura contratual.
Por outro lado, não se pode perder de vista que terminada a vigência do contrato do exercício
anterior, referido contrato se encontra extinto, e assim não produz mais seus efeitos jurídicos.
Dessa forma, restou evidenciado que durante o lapso temporal indicado no quadro anterior, os
serviços foram prestados sem amparo contratual. #/Fato##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:
“32. O relatório de auditoria em apreço assinala para irregularidade decorrente de sucessivos
lapsos sem cobertura contratual, no início da vigência de cada um dos instrumentos
contratuais firmados.
33. Sobre o assunto, inicialmente, vale relembrar os termos do Ofício GABSEC/SESA nº
2019/3282:
“(...) a Secretaria da Saúde deu prosseguimento a contratação do Instituto de Saúde e
Gestão Hospitalar — ISGH quando o Comitê de Gestão por Resultados e Gestão
Fiscal — COGERF, que disciplina seu funcionamento, autorizou no dia 23 de
Janeiro de 2019 a liberação de recursos, por meio da Deliberação nº 03/2019, onde,
inicialmente constava sua Dispensa de Licitação publicada no Diário Oficial no dia 7
26
de fevereiro de 2019 tendo referido Contrato de Gestão sido assinado e publicado no
Diário Oficial do dia 12 de fevereiro de 2019.
Cumpre destacar que o HRN presta serviços em alta complexidade aos usuários do
Sistema Único de Saúde — SUS por demanda espontânea no pronto atendimento ou
referenciado pela Central de Regulação do Estado do Ceará. Atendendo durante vinte
e quatro horas com recursos humanos e técnicos necessários.
Desta forma, o processo de contratação seguiu todos os trâmites legais, dando
continuidade aos serviços pactuados em contrato anterior, que, embora celebrado no
mês de fevereiro, devido aos trâmites de liberação de recursos, teve seus efeitos
retroativos iniciando em 1º de janeiro, já que o contrato anterior se encerrou em 31
de dezembro de 2018 (..)”.
34. In casu, cuida-se a espécie de prestação de serviços de saúde necessários à
operacionalização da gestão pública, cuja continuidade mostrou-se imprescindível para
conferir vigência à prestação da integralidade dos serviços afetos ao Executivo Estadual.
35. Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LICITAÇÃO E CONTRATOS
ADMINISTRATIVOS. MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE INFORMÁTICA.
MUNICÍPIO DE SERAFINA CORREA. PRINCÍPIO DA SUPREMACIA DO
INTERESSE PÚBLICO E PRINCÍPIO DA CONTINUIDADE NO SERVIÇO
PÚBLICO. 1. Hipótese em que o contrato de prestação de serviço de informática
para gestão pública firmado pelas partes findou pela fluência do prazo, e não pôde
ser prorrogado em razão da aplicação de penalidade à agravante. Pretensão de
reforma da decisão antecipatória, que determinou a continuidade dos serviços, que
não merece guarida. 2. A paralisação do serviço de informática do Município
implicaria na supressão completa do serviço público pela ausência de acesso aos
dados informatizados (fichas, rol de contribuintes, lista de fornecedores, nominata de
funcionários, notas de despesas, notas fiscais, etc.), justificando, portanto, a
continuação do serviço concedido a particular, pelo prazo de 60 dias, a contar do
término do contrato, com à respectiva contraprestação. Observância do Princípio da
Supremacia do Interesse Público e da Continuidade no Serviço Público. 3. Todavia,
para que a agravante possa cumprir a determinação do juízo de primeiro grau, em
sede de antecipação de tutela, deverá o ente municipal perfazer as suas obrigações
dispostas nas cláusulas do item 2.5 do contrato administrativo, mormente no que
concerne à disponibilização de acesso ao seu servidor, banco de dados e estações de
trabalho, através do fornecimento das respectivas senhas à agravante, pelo período
que perdurar a continuidade do serviço prestado ao Município.
AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. (Agravo de
Instrumento Nº 70076137116, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS,
Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em 28/03/201 8)
36. A formalização dos Contratos de Gestão no âmbito do Estado, necessita de prévia
autorização de liberação de recursos por parte da COGERF. Esta somente ocorre no início de
cada exercício financeiro.
37. Soma-se a isso o fato de que a execução orçamentária e outras providências de cunho
administrativo-financeiras encontram maiores entraves operacionais no início de cada
exercício.
38. A fim de superar tais lacunas, como alternativa definitiva, a solução viabilizada pela
SESA, desde as contratações celebradas em 2019, foi a fixação de vigência dos contratos de
gestão de modo que estes não mais findem em dezembro, afastando assim o problema
identificado pela CGU na ocasião. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
27
Análise do Controle Interno:
De acordo com as informações apresentadas pela Sesa/CE, a providência adotada para
regularizar os recorrentes interstícios de tempo sem cobertura contratual foi firmar os novos
contratos com vigência final em março do exercício seguinte, informação esta confirmada
mediante consulta aos contratos de gestão pactuados entre Sesa/CE e ISGH, inclusive o CG nº
03/2020, firmado para gestão das ações e serviços de saúde do HRN e com vigência de
janeiro de 2020 a março de 2021. Dessa forma, consideram-se satisfatórias as providências
adotadas pela Sesa/CE para regularizar o assunto.##/AnaliseControleInterno#
##/AnaliseControleInterno##
2.1.4. Deficiência na atuação da Comissão de Avaliação dos Contratos de Gestão
firmados pela Sesa/CE para gestão do HRN.
Fato:
A Lei nº 12.781/1997, que instituiu o Programa Estadual de Incentivo às Organizações
Sociais, modificada, respectivamente, pelas Leis nº 15.356/2013 e 15.408/2013, estabelece,
no artigo 10º, que a execução dos Contratos de Gestão será fiscalizada e avaliada por
Comissão de Avaliação composta por três representantes do órgão ou entidade supervisora da
área da atividade fomentada, designados por ato formal do Secretário de Estado ou autoridade
competente.
Nesse contexto, é importante mencionar que são incumbências da Comissão de Avaliação, o
acompanhamento das metas estabelecidas no Contrato de Gestão; a competência para requerer
a qualquer momento a apresentação de relatório pertinente à execução do contrato, que
demonstre o comparativo das metas propostas e alcançadas; avaliação dos relatórios
apresentados pela Organização Social; assim como comunicar ao Secretário de Estado, ao
Tribunal de Contas e ao Ministério Público, as irregularidades ou ilegalidades de que tiver
conhecimento, envolvendo a utilização de recursos ou bens de origem pública pela
Organização Social.
A Secretaria de Planejamento e Gestão do Ceará (Seplag/CE) editou, em março de 2018, o
Manual de Sistemática de Avaliação dos Contratos de Gestão, destinados a todas as
secretarias estaduais, no qual orienta que
“Os resultados atingidos com a execução do Contrato de Gestão devem ser analisados,
periodicamente, por Comissão de Avaliação, indicada pela autoridade supervisora da área
correspondente, composta por especialistas de notória capacidade e adequada qualificação.
A Comissão deve encaminhar à autoridade supervisora relatório conclusivo sobre a
avaliação procedida. A missão dessa Comissão é monitorar a execução do Contrato de
Gestão. Portanto, suas atividades não devem se restringir apenas à emissão de um simples
relatório conclusivo final, já que o monitoramento legalmente previsto implica em um
acompanhamento permanente e em avaliações parciais frequentes. Ela deve se aparelhar
com recursos necessários para esse mister (grifo nosso).
Também acrescenta, no item referente à avaliação, que:
“Nesta ocasião a Comissão tomará como base de julgamento o Relatório de
Acompanhamento de execução do Contrato elaborado pela Organização Social. Este
relatório deverá ser composto por uma amostra comprobatório da efetiva implementação das
metas (ex.: fotos, listas de frequência, avaliação de cursos efetuadas pelos alunos, folders de
28
divulgação e etc). Todavia, os membros da Comissão, se assim acharem necessário, poderão
visitar a Organização Social contratada, para verificar in loco a realização das metas.”
Sob essa perspectiva, em todos os Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH
para gestão do HRN há a obrigatoriedade de “constituir Comissão de Avaliação, composta
por representantes da CONTRATANTE que se reunirá, trimestralmente, para avaliação do
cumprimento das metas e das ações relacionadas a este CONTRATO”. As metas de
produtividade, pormenorizadas no item 2.1.6 deste Relatório, são: número de saídas
hospitalares, número de procedimentos cirúrgicos, número de atendimentos ambulatoriais,
garantia de classificação de risco e implementação de programa de qualidade hospitalar.
A Comissão de Avaliação, referente ao Contrato atual nº 3/2019, foi nomeada em 07.02.2019
por meio da Portaria nº 132/2019. Incialmente, a Comissão era presidida pela servidora CPF
***.644.263-**, que ocupa o cargo de Diretora do Hospital de Saúde Mental de Messejana.
Na composição inicial, atuavam como membros da Comissão o médico intensivista CPF
***.873.503-** e o Agente de Administração da Sesa/CE CPF nº ***.744.423-**. Em
04.07.2019, foi publicada no Diário Oficial do Estado (DOE) a Portaria nº 961, que deu nova
formação à Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão nº 03/2019, designando como
presidente o médico intensivista CPF ***.873.503-**, e, como membros, o Agente de
Administração da Sesa/CE CPF nº ***.744.423-** e a Enfermeira da Sesa/CE CPF ***.
.208.403-**.
Cumpre destacar que o médico intensivista CPF ***.873.503-**, que atuou como membro da
Comissão de Avaliação e, atualmente, é presidente da Comissão, foi empregado do ISGH no
período de dezembro de 2010 a junho de 2015, conforme informações extraídas da Relação
Anual de Informações Sociais (Rais).
Observou-se ainda que, na mesma data, 07.02.2019, os mesmos servidores foram nomeados
para compor as Comissões de Avaliações referentes aos demais contratos firmados com o
ISGH: Contratos de Gestão nº 01/2019 (Hospital Geral Dr. Waldemar de Alcântara –
HGWA), 02/2019 (Hospital Regional do Cariri – HRC), 04/2019 (Hospital Regional do
Sertão Central – HRSC), 05/2019 (Unidades de Pronto Atendimento – UPA). Ou seja, a
mesma Comissão avaliará todos os Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH.
Especificamente, quanto ao HRN, a referida Comissão emitiu, em 12.06.2019, a avaliação do
1º trimestre de 2019, referente às metas pactuadas no Contrato de Gestão nº 3/2019, tendo
assinado o Relatório a presidente da Comissão e apenas um de seus membros.
Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/27 foi agendada entrevista com
todos os integrantes da Comissão de Avaliação designados pela Portarias nº 132/2019, de
07.02.2019, e pela Portaria nº 961/2019, de 04.07.2019, para avaliar os procedimentos
adotados para avaliação dos Contratos de Gestão. A seguir um breve relato das informações
coletadas nas entrevistas.
Na ocasião, a presidente da Comissão de Avaliação, CPF ***.644.263-**, informou que
desde a alteração de sua composição, promovida pela Portaria nº 961/2019, não estava mais
presidindo a referida Comissão, mas que era presidente no período de avaliação referente aos
meses de janeiro a março de 2019.
Informou ainda que participou no período de 2007 a 2011 como membro de outra Comissão
de Avaliação de Contratos de Gestão do Hospital Geral Waldemar de Alcântara (HGWA), e
29
no período de 2017 a 2019 (1º trimestre) atuou como membro e/ou presidente da Comissão de
Avaliação dos contratos firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, tendo indicado que houve
mudança na metodologia de avaliação, uma vez que quando participava como membro da
Comissão de Avaliação do HGWA realizava inspeções periódicas in loco.
Acrescentou que quando voltou a atuar na Comissão de Avaliação, a partir de 2017, os
membros não realizavam inspeções nas unidades, nem mesmo nas situadas em Fortaleza
(UPAS e HGWA), passando a realizar o cotejamento entre os dados apresentados por meio de
Ofício encaminhado pelo ISGH e as metas pactuadas no Contrato de Gestão, e que o ISGH
envia mensalmente as informações à Sesa/CE, que as consolida trimestralmente. Ademais,
mencionou que não tem acesso aos sistemas informatizados do ISGH, como o AR Vitae, mas
que, se necessário, pode solicitar as informações, bem como informou que as reuniões para
avaliações trimestrais duravam um turno de cerca de quatro horas.
Passando ao membro da Comissão, CPF nº ***.744.423-**, o mesmo informou que exerce
suas atividades laborais atuando como agente administrativo na Coordenadoria Financeira da
Sesa/CE (Cofin) e que nunca havia atuado antes como membro ou presidente de Comissão de
Avaliação, sendo essa a sua primeira atuação.
O entrevistado informou que realiza a avaliação confrontando as metas pactuadas com as
metas apresentadas formalmente pelo ISGH, ao tempo que indicou não ter conhecimento do
Manual de Sistemática de Avaliação dos Contratos de Gestão da Seplag/CE, que não sabia
informar a periodicidade que os dados do Contrato de Gestão eram apresentados à Sesa/CE e
que nunca realizou inspeções in loco no HRN.
De igual modo ao membro anterior, também informou não ter acesso aos sistemas
informatizados (Unisus, AR Vitae, SIASUS), mas entende que, se necessário, pode solicitar
tais informações aos setores responsáveis.
Por outro lado, diferentemente dos outros entrevistados, mencionou que a Comissão se reúne
somente por ocasião da verificação das metas e que emprega de uma a duas horas para
realização da avaliação, enquanto aqueles informaram utilizar de três a quatro horas para
realização da avaliação.
Ressalta-se que o ex-membro e atual presidente da Comissão, médico intensivista CPF nº
***.873.503-**, não compareceu à entrevista agendada, embora tenha confirmado sua
participação. Além disso, apesar de integrar a Comissão, não assinou o Relatório de
Avaliação referente ao 1º trimestre, bem como não consta na Ata da reunião da Comissão que
o referido membro estava presente.
Em continuidade, o membro da Comissão, CPF nº ***.208.403-**, enfermeira da Sesa/CE,
por ter sido designada pela Portaria nº 961/2019, não atuou na avaliação do 1º trimestre de
2019, mas informou que atuou como presidente de Comissão de Licitação, e que nunca havia
atuado em Comissões de Avaliação de Contratos de Gestão.
Indicou ter participado da reunião para avaliação do 2º trimestre, mas não sabe informar quem
será o responsável pela elaboração do relatório e que não teve acesso prévio a quaisquer
relatórios referentes à gestão dos contratos.
30
De forma análoga aos demais entrevistados, também não possui acesso aos sistemas
informatizados utilizados pelo ISGH, mas tem conhecimento que pode solicitar informações
quando necessário, ao tempo que afirmou que utiliza cerca de três horas para realização da
avaliação.
Assim como os demais membros, também informou que nunca realizou inspeções in loco no
HRN.
Cabe ressaltar que todos os entrevistados também afirmaram que o relatório era redigido pelo
Assessor Técnico da Superintendência de Apoio à Gestão da Rede de Unidades de Saúde
(SRU), CPF ***.539.863-**, considerando que os membros da Comissão não dispõem de
tempo para elaboração do relatório em virtude de suas atribuições rotineiras. Ademais, é
importante mencionar que o citado assessor já atuou como membro da Comissão de
Avaliação dos contratos firmados com o ISGH em exercícios anteriores (2014 e 2015).
Além dos membros da Comissão de Avaliação, foi realizada entrevista com o Gestor do
Contrato, cujas atribuições não se confundem com as da referida Comissão, pois cabe a ele
orientar o contratado, acompanhando o desenvolvimento de suas atividades, segundo o
programa, os objetivos e as metas definidos no Contrato de Gestão, garantindo o suporte
político-institucional, como representante do Estado, na execução e supervisão do contrato
firmado.
A gestora do contrato, CPF nº ***.280.443-**, informou que foi nomeada em 2018 e que já
havia atuado como gestora de contratos anteriormente. Assim como os membros da Comissão
de Avaliação, a gestora do contrato não tem acesso aos sistemas informatizados do ISGH,
embora tenha alegado que caso tivesse necessidade, poderia solicitar ao contratado ou aos
setores responsáveis na Sesa/CE.
Informou ainda que, como gestora do contrato, não materializa os trabalhos realizados por
meio de relatórios, notas técnicas ou pareceres, fato esse confirmado pelos demais
entrevistados que alegaram não ter tido acesso aos relatórios da gestão do contrato.
Ademais, informou que não realizou visita in loco ao HRN desde que foi nomeada gestora do
contrato, embora tenha realizado visita ao HRN para outras atividades de supervisão, em
período anterior ao da sua nomeação.
Como se pode observar a partir das informações coletadas nas respectivas entrevistas, a
atuação da Comissão não deveria se restringir à mera análise de dados que foram
apresentados pela própria contratada, uma vez que como órgão fiscalizador e avaliador, essa
Comissão deveria ter acessado os sistemas informatizados utilizados pela contratada a fim de
confirmar, por meio de amostragem ou outro método adequado, os dados apresentados,
considerando que os Contratos de Gestão pactuados com organizações sociais são contratos
pautados por resultados a serem aferidos por metas, tanto quantitativas quanto qualitativas.
A título exemplificativo, para avaliação do atingimento das metas qualitativas, seria
necessário que a Comissão tivesse acesso à relação nominal dos pacientes que tiveram alta
(para verificar, por amostragem, se receberam o relatório), ao número de salas cirúrgicas e
respectivas horas disponíveis no HRN (para verificar se o cálculo das horas coincidem com o
número de salas previsto no Contrato de Gestão), aos pacientes que utilizaram o serviço de
apoio diagnóstico e terapêutico (para verificar não somente a taxa de utilização de
31
equipamento, mas também quais equipamentos não são utilizados ou são subutilizados), ao
método utilizado para aferição da satisfação dos usuários (para verificação da atuação do
serviço de atendimento ao cliente).
Quanto às metas quantitativas, podemos exemplificar que, para aferição da meta 2 –
Atividade cirúrgica, deveria ser disponibilizada a lista de pacientes que realizaram cirurgia,
para verificação, por amostragem, por meio de acesso ao prontuário do paciente; enquanto
para aferição da meta 3 – atendimento ambulatorial, deveria ser disponibilizado o número de
consultas que foram informadas à Central de Regulação, assim como os pacientes que foram
efetivamente consultados.
Ressalta-se, ainda, que a contratada, ISGH, dispõe de sistema informatizado com
funcionalidades para apresentação de todas as informações acima citadas, ou seja, não há
necessidade de emissão de relatórios impressos, bastando que os membros da Comissão
tivessem acesso a esses dados para consultas on-line.
Inclusive, consta, na Cláusula Terceira do Contrato de Gestão nº 03/2019, referente às
obrigações e responsabilidades do Contratado, que:
“(...) São obrigações e responsabilidades as seguintes:
(...)
33. Disponibilizar à CONTRATANTE acesso irrestrito a toda a base de dados e informações
necessárias ao monitoramento das áreas, objeto do presente CONTRATO DE GESTÃO”.
(grifo nosso)
Conclui-se, então, que a Comissão de Avaliação necessita ampliar a profundidade dos exames
realizados, abstendo-se de realizar mera comparação entre os dados pactuados e os dados
apresentados pela contratada.
Pertine informar que a atuação da Comissão de Avaliação é o mecanismo disponível para
ratificar a escolha do modelo de gestão por OS como forma mais eficiente e econômica e,
nesse caso, os Relatórios de Avaliação elaborados pela Comissão devem, em alguma medida,
confirmar, ou não, que o modelo de gestão adotado tem proporcionado serviços de saúde mais
eficientes e econômicos.
Outrossim, é fundamental que a Sesa/CE avalie a conveniência de nomear membros que
exerçam atividades administrativas sem relação direta com as metas que serão avaliadas ou
que não possuam conhecimento técnico na área de saúde. A Lei Estadual nº 12.781/1997,
consoante com a Lei Federal nº 9.637/98, que instituiu o Programa Estadual de Incentivo às
Organizações Sociais, estabeleceu, no §2º do artigo 10º, que as Comissões de Avaliação
deveriam ser compostas por especialistas de notória capacidade e adequada qualificação.
Posteriormente, com as alterações promovidas pela Lei Estadual nº 15.356/2013, houve a
supressão dessa orientação. Mesmo sendo a lei estadual vigente silente quanto à qualificação
dos membros da Comissão, cabe à Sesa/CE, como corresponsável pela prestação de serviços
públicos de saúde executados sob sua fiscalização, dotar as comissões de meios para
realização de suas atividades, para que seja possível avaliar se a gestão da organização social
resultou em melhoria de eficiência e qualidade na prestação de serviços de saúde do ponto de
vista econômico, operacional e administrativo.ato##
##/Fato##
32
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
39. Na ocasião da Inspeção realizada no HRN, a Comissão de Avaliação emitia relatório dos
resultados atingidos pela unidade, a partir da versão, na época, do Manual de Sistemática de
Avaliação, editado em 2018 pela Secretaria de Planejamento – SEPLAG.
40. Em novembro de 2019, a Coordenadoria de Captação de Recursos e Alianças com o
Público Privado – COCAP, da Secretaria de Planejamento e Gestão do Estado do Ceará –
SEPLAC, elaborou o hodierno manual para avaliação dos Contratos de Gestão, ocasião em
que foi desenvolvida uma nova metodologia de sistemática de avaliação, com a inclusão de
indicadores, de forma que os produtos e/ou serviços estejam claramente definidos e
vinculados aos objetivos do contrato.
41. Anteriormente, a análise da execução contratual se limitava aos resultados finalísticos,
com foco no cumprimento das metas. Já o novo modelo de Relatório de Avaliação é pautado
na metodologia, cujo marco lógico caracteriza-se pela definição de objetivos a serem
alcançados, associados a indicadores, que conferem maior transparência na utilização de
recursos públicos.
42. Assim, destacamos como principais mudanças no novo modelo avaliativo praticado pela
Comissão de Avaliação da SESA:
42.1 Planilha com dados relativos aos itens de custeio programados em cotejo com o
realizado, ou seja, a planilha apresenta o quanto foi programado para a gestão hospitalar e
o montante que foi efetivamente gasto pela OS;
42.2. Avaliação do grau de alcance do realizado em comparativo com o pactuado, não
somente com ensejo na realização das metas, mas concomitantemente, com vistas à
repercussão financeira (valor programado, pago e gasto);
42.3. Verificação no Sistema Integrado e Acompanhamento de Programas –
SPG/2020/SEPGA dos valores que foram empenhados e pagos pela SEA no período de
análise;
42.4. Fatores externos e internos que podem afetar a avaliação de desempenho também
são contemplados no Relatório;
42.5. Por fim, as recomendações e a conclusão do Relatório da Comissão de Fiscalização,
Acompanhamento e Avaliação – CFAA com questionamentos que serão encaminhados
para a OS, bem como solicitações de documentos, quais sejam: cópias da auditoria
realizada, cópia da pesquisa de satisfação, cópia do balancete financeiro, justificativa do
superávit das despesas e outros.
43. Nesse contexto, e conforme exposto no Manual da Sistemática de Avaliação dos
Contratos de Gestão (anexo), deve-se registrar que:
A partir de 2020 todos os Contratos de Gestão formalizados pelo Estado do
Ceará em parcerias com OS devem incorporar indicadores, criados e
monitorados num determinado período de tempo, para que possam melhor
refletir a qualidade e o desempenho dos serviços realizados, possibilitem as
Comissões de Avaliação uma melhor análise do resultado apresentado, além
de mera quantificação, e que sejam capazes de direcionar a atenção da OS
de modo mais consistente ao aprimoramento do seu desempenho, bem como
munir o contratante com informações depuradas do desempenho físico-
33
financeiro, propiciando-os uma visão clara, transparente da atuação da OS
na utilização dos recursos públicos disponibilizados.
44. Para os Contratos de Gestão de 2020, considerando as ações estratégicas do Plano Diretor,
ficam estabelecidos os seguintes indicadores:
Nº Saídas por Unidade Assistencial
Média de Permanência
Nº de Procedimentos Cirúrgicos
Taxa de Infecção de Cirurgia Limpa
Nº Consultas Ambulatoriais
Percentual de Pacientes Classificados
Nº Execução de Auditorias Internas
Densidade de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)
Taxa de Satisfação do USUÁRIO”
Anexa à manifestação acima transcrita, foi encaminhada a Ata da Comissão de Fiscalização e
Avaliação – CFAA, datada de 13.08.2020.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
A Seplag disponibiliza em seu sítio institucional cópia do Manual da Sistemática de
Avaliação dos Contratos de Gestão, editado em novembro de 2019, que traz orientações
gerais a serem seguidas por todas as secretarias do Estado do Ceará, apresentando um roteiro
geral sobre a sistematização de avaliação e acompanhamento das Comissões de Avaliação dos
Contratos.
Dentre as atividades da referida comissão, é mencionada a obrigatoriedade da reunião
trimestral, ocasião em que os membros da comissão fariam análise dos relatórios mensais
enviados pela contratada, e que poderiam ser solicitados esclarecimentos ao Gestor do
Contrato designado pelo contratante, além de mencionar a possibilidade de verificação in
loco.
Alerta-se ainda que, conforme citado no mencionado manual, “a execução do Contrato de
Gestão celebrado com entidade qualificada como Organização Social será fiscalizada pelo
órgão ou entidade supervisora da área de atuação correspondente à atividade fomentada.
Assim, o gestor máximo da área do Contrato é o Administrador Público pessoalmente
responsável pelo acompanhamento e fiscalização do Contrato de Gestão. (...)
Dessa forma, dada a materialidade dos recursos envolvidos no Contrato de Gestão firmado
para operacionalização do HRN (R$ 181.654.956,51 em 2019 e R$ 281.042.227,36 em 2020),
não é factível que o efetivo acompanhamento das metas e indicadores se dê em uma única
reunião mensal, ou mesmo em reunião trimestral. Mesmo que outro setor da estrutura da
Sesa/CE seja responsável pelo acompanhamento e apresente relatórios à Comissão, é da
Comissão a responsabilidade pela aprovação final. Por este motivo, deve-se disponibilizar à
Comissão todos os recursos necessários ao exercício de suas funções, sob pena da atuação da
Comissão se restringir a análises formais e superficiais, sem o exame aprofundado de
questões como a ocorrência de atrasos nos repasses dos Contratos de Gestão, impondo
encargos financeiros para a OS.
Inclusive, analisando a Ata da Reunião da Comissão de Avaliação realizada em 13.08.2020,
disponibilizada pela Sesa/CE, observa-se que dentre os problemas registrados no documento,
pode-se citar a ausência da fonte dos dados encaminhados pelo ISGH. Deduz-se, dessa forma,
34
que os membros da comissão continuam sem acesso aos sistemas informatizados utilizados
pelo ISGH, que, inclusive, são, do ponto de vista gerencial, de excelente qualidade e poderia
ser uma valiosa ferramenta de acompanhamento.
Outrossim, mesmo diante da lacuna legislativa estadual, o gestor pode adotar, como boa
prática, o disposto no Acórdão nº 2057/2016 – TCU – Plenário, que determina, no item
9.2.3.9, que “a comissão a quem cabe avaliar os resultados atingidos no contrato de gestão,
referida no art. 8º, §2º, da Lei 9.637/1998, deve ser formada por especialistas da área
correspondente;” (grifo nosso), no intuito de garantir que as decisões tomadas serão
respaldadas por critérios técnicos.
Ressalta-se, ainda, que a Sesa/CE, em sua manifestação, não demonstrou, como evidência da
atuação adequada da Comissão de Avaliação, o cumprimento das obrigações legais contidas
nos incisos IV e V do parágrafo primeiro do art. 10, da Lei nº 12.781/97, que atribui à
Comissão de Avaliação à elaboração e o encaminhamento ao Secretário da Pasta de relatório
conclusivo da avaliação procedida, bem como o encaminhamento semestral à Assembleia
Legislativa do Estado, por intermédio do Secretário, de relatório de suas atividades no
período.
Portanto, mantemos o posicionamento que para realização do acompanhamento do contrato,
cabe ao gestor da Sesa/CE garantir que os membros designados para compor a Comissão de
Avaliação tenham perfil técnico compatível com o porte e complexidade do CG; acesso a
todos os sistemas de gestão do HRN utilizados pelo ISGH; disponibilidade de tempo para o
desempenho dessas atividades, além de recursos financeiros para realização de vistorias in
loco, sempre que acharem necessário. Somente com essas garantias será possível modificar a
realidade de mero cotejamento de dados apresentados pela OSS contratada para a atuação
constante e efetiva do acompanhamento do contrato. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.5. Avaliação dos Indicadores Qualitativos dos Contratos de Gestão do HRN.
Fato:
A partir do Contrato de Gestão firmado em 2014, foram incluídas metas qualitativas a serem
alcançadas pela contratada, ISGH, tais como: aferição da qualidade das anotações dos
procedimentos (somente nos contratos de 2014 e 2015), taxa de ocupação da sala cirúrgica,
taxa de ocupação do equipamento de diagnóstico, taxa de controle de infecção hospitalar, taxa
de satisfação dos usuários e taxa de emissão do relatório de alta.
Observou-se, entretanto, que dois dos indicadores tiveram seus valores minorados no decorrer
dos exercícios, e um deles foi excluído, conforme demonstrativo a seguir:
Quadro 3 – Indicadores qualitativos previsto nos Contratos de Gestão do HRN Indicador 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Qualidade na anotação dos
procedimentos
Sem
previsão
>7,0 Sem previsão (excluído)
Taxa de ocupação da sala cirúrgica >15% >7%
Taxa de utilização dos
equipamentos de diagnóstico >80% >45%
Taxa de infecção hospitalar <10%
Índice de satisfação dos usuários >90%
Emissão de relatório de alta >98%
Fonte: Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.
35
Como se pode observar, os indicadores de taxa de ocupação da sala cirúrgica e de taxa de
utilização dos equipamentos de diagnóstico foram reduzidos em cerca de 50% e 44%,
respectivamente.
A Sesa/CE, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº 2019/3109, de 05.09.2019, informou o
que segue:
“esclarecemos, inicialmente, que para a quantificação de uma meta em uma nova unidade é
realizada uma projeção.
O Hospital Regional do Norte (HRN) iniciou suas atividades, de forma gradual, no ano de
2013. A inclusão da meta, para os citados indicadores, se deu a partir de janeiro de 2014,
tomando como base os percentuais esperados no Hospital Regional do Cariri (HRC).
É importante esclarecer que a unidade HRC apresenta número de salas cirúrgicas, acesso a
profissionais especializado e perfil cirúrgico diferente do HRN.
Assim, após análise dos resultados de tais indicadores do HRN, nos anos de 2014 e 2015,
observa-se, na prática, que os referidos percentuais, projetados como meta, eram
impraticáveis, haja vista a diferença entre a demanda de pacientes, no perfil de atendimento
e na quantidade de salas cirúrgicas de cada unidade. Por esse motivo, na época, foi
necessária a diminuição dos percentuais esperados dos indicadores.
Saliente-se que as metas contratuais relacionadas ao número de procedimentos cirúrgicos
são atingidas e que existe um plano de trabalho (com dimensionamento de equipe)
específico para a Unidade HRN, de acordo com o estabelecido pela Secretaria do Estado,
com utilização dos recursos da melhor forma.
Registre-se que os indicadores estão em constante avaliação para corresponder ao aumento
de utilização da sala, e que já estamos viabilizando a avaliação da capacidade de retaguarda
de leitos de internação e UTI.
Ademais, com a nova gestão da SESA, que propõe a governança das macrorregiões, será
possível disponibilizar os equipamentos através da Central de Regulação, adequando a taxa
de ocupação de todas as unidades hospitalares, bem como dos equipamentos de diagnóstico.
Entendemos que, mais do que ajuste de metas, se faz necessário um planejamento de sistema
da macrorregião, proporcionando acesso universal. Para tal, está em curso um ajuste de
perfil assistencial de todos os hospitais, inclusive os gerenciados pelo ISGH, além da
atualização do PRI (Plano Regional Integrado), que ajuste as demandas à disponibilidade da
rede.
Desta forma, o Estado do Ceará organizará o controle, monitoramento, avaliação e
regulação da Secretaria de Saúde.”
Como se pode observar, a Sesa/CE não apresentou justificativa para exclusão da meta
“Qualidade na anotação dos procedimentos”.
Quanto às justificativas referentes às demais metas, é importante mencionar que, nos
Relatórios de Avaliação referentes ao exercício de 2014, ano em que as metas qualitativas
foram incluídas no Contrato de Gestão, não consta qualquer informação acerca das metas
qualitativas efetivamente atingidas pelo ISGH na gestão do HRN, assim como não consta essa
informação no Relatório da Comissão de Avaliação referente ao 1º trimestre de 2015.
Destaca-se que nos relatórios referentes ao 2º e 3º trimestres de 2015, consta a informação que
o ISGH não atingiu a meta pactuada, sem informar qual o valor atingido, enquanto no
Relatório relativo ao 4º trimestre consta que o ISGH não atingiu as metas de alguns
indicadores, conforme demonstrado a seguir.
36
Quadro 4 – Metas qualitativas atingidas no 4º trimestre de 2015
Indicador Qualitativo 4º Trimestre de 2015
Meta Prevista
4º Trimestre de 2015
Meta Alcançada
Qualidade na anotação dos procedimentos >7,0 6,24%
Taxa de ocupação da sala cirúrgica >15% 6,50%
Taxa de utilização dos equipamentos de
diagnóstico >80% 46,03%
Taxa de infecção hospitalar <10% Não consta. Informa apenas
que não atingiu.
Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação referente aos meses de outubro a dezembro de 2015.
Dentre as justificativas apresentadas pelo ISGH à Comissão para o não atingimento dessas
metas no 4º trimestre, pode-se destacar:
“Taxa de Ocupação de Sala Cirúrgica: Devido à redução de procedimentos eletivos e ao
grande número de salas cirúrgicas que influenciam no cálculo da taxa, foi realizada uma
readequação na disponibilização de salas cirúrgicas onde já podem ser visto melhorias dos
resultados nos meses posteriores.
Taxa de Utilização de Equipamentos: Devido à redução da oferta de vagas para CRESSU,
principalmente de Ressonância, Ultrassonografia e Endoscopia Digestiva. Essa redução
ocorreu devido à situação econômica-financeira deficitária, onde houve a necessidade de
realinhamento do custeio estabelecido em Contrato de Gestão com as demandas do sistema
de saúde regional e a possibilidade de utilização destes equipamentos.”
Depreende-se que a Sesa/CE readequou os valores das metas para os índices já atingidos pelo
ISGH na gestão do HRN, considerando as informações do 4º trimestre, uma vez que não
constam, nos respectivos relatórios de avaliação, as informações referentes aos demais
períodos (2014 e 1º ao 3º trimestre de 2015). Esse fato é um indicativo que a Sesa/CE não
elaborou estudos técnicos prévios acerca do perfil epidemiológico e de atendimento, de
demanda e da capacidade instalada das unidades de saúde a serem geridas. Os ajustes das
metas a posteriori foi o mecanismo encontrado pela Sesa/CE para tornar o resultado da gestão
do HRN pelo ISGH como modelo aceitável em termos de eficiência e economicidade.
Na sequência, realiza-se uma breve explanação de cada um desses indicadores previstos no
contrato, para que se possa esclarecer a razão pela qual foram instituídos os referidos
indicadores.
1) Taxa de ocupação da sala cirúrgica
O indicador de ocupação da sala cirúrgica tem por objetivo avaliar o nível de utilização das
salas cirúrgicas. Conforme informação prestada pelo ISGH, “Ele é calculado através do
seguinte método: somatório do tempo (em horas) de utilização das salas, num determinado
período, dividido pelo total de horas disponibilizadas das salas, naquele período
determinado”.
Esse indicador é calculado da seguinte forma:
Taxa de
ocupação
da sala cirúrgica
= Somatório do tempo (em horas) de utilização das salas
Somatório do tempo disponível (em horas)
para utilização das salas
37
Essa taxa de ocupação é redimensionada conforme o número de salas que estão em utilização,
ignorando o fato de existirem salas cujas estruturas físicas estão disponíveis, mas não foram
disponibilizadas para utilização ou não foram contempladas no Contrato de Gestão.
Observou-se, inclusive, que o número de salas cirúrgicas em utilização foi diminuído no
decorrer dos exercícios.
O HRN foi construído com dezessete salas cirúrgicas, sendo quatro salas no Centro Cirúrgico
Ambulatorial (CCA), cinco salas no Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO), oito no Centro
Cirúrgico Geral (CCG), além da sala de Hemodinâmica. Entretanto, atualmente, apenas nove
dessas estão sendo utilizadas, sendo oito salas do CCG e a sala de Hemodinâmica.
Releva mencionar que o CCA, com quatro salas cirúrgicas que atenderiam pequenas cirurgias
sem necessidade de internação, nunca entrou em pleno funcionamento.
O ISGH informou que: “Em 2014 foram encerradas as atividades do centro cirúrgico
ambulatorial, destinado a realização de procedimentos eletivos de pequenos e médio portes,
em razão da reavaliação do perfil da unidade hospitalar, que passou a atender perfis de
pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de urgência e emergência.
Enfatizamos que uma unidade hospitalar tem seu foco prioritário em salvar vidas, em
resoluções de maior complexidade, por isso possui estrutura de pessoas e de tecnologia de
custo elevado. O referido Centro Cirúrgico não se encontra contemplado no Contrato de
Gestão nº 03/2019, relativo ao HRN”.
Em face da manifestação apresentada, infere-se que há seis anos o espaço destinado ao Centro
Cirúrgico Ambulatorial, totalmente equipado, encontra-se desativado.
O CCO é composto de cinco salas, sendo três salas grandes e duas menores. Durante inspeção
in loco realizada em 2018 foi informado, por profissionais de saúde que atuavam no setor, que
as duas salas menores não eram utilizadas em virtude de não comportarem uma equipe
completa e que, em caso de emergências, a movimentação da equipe na sala era prejudicada,
por este motivo, as cirurgias eram agendadas para as três salas maiores.
Em janeiro de 2019, todas as salas cirúrgicas obstétricas foram fechadas, não sendo mais
realizadas cirurgias obstétricas nesses espaços, em razão das cirurgias terem sido realocadas
para o CCG. Esta informação foi confirmada, durante nova inspeção in loco, conforme item
2.1.12 deste Relatório.
O CCG é composto de oito salas. Durante inspeção in loco realizada em 2018 foi verificado
que duas das salas não estavam em funcionamento. Em 2019, durante nova inspeção in loco,
foi verificado que no sistema informatizado utilizado pelo HRN (AR Vitae) constava somente
agendamento para cinco salas cirúrgicas. Na ocasião, foi informado que o HRN apresentava
somente cinco equipes médicas cirúrgicas completas (com um médico anestesista) e que
embora constasse apenas cinco salas no sistema de agendamento, as oito salas eram utilizadas
em sistema de rodízio, no qual após a conclusão de uma cirurgia em uma determinada sala,
outra sala, limpa, era disponibilizada enquanto a anterior era desinfectada.
O ISGH apresentou posteriormente as justificativas para utilização de apenas cinco das salas
cirúrgicas, em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/21: “Embora a
capacidade operacional da unidade HRN, constante no Contrato de Gestão, no tocante ao
Bloco Cirúrgico, seja de 09 (nove) salas, sendo 08 (oito) salas para cirurgias e 01 (uma) sala
38
para a Hemodinâmica a disponibilização para uso de 05 (cinco) salas é resultado
basicamente das seguintes situações:
a) Dificuldade de profissionais médicos cirurgiões na região; e
b) Limitação orçamentária enfrentada pela unidade, com destaque para o ano de 2019,
que houve redução/corte de custeio estabelecido pelo Governo do Estado através do
Decreto nº 32.906, de 21/dez/18, cópia em anexo.
Portanto, a utilização de 05 (cinco) salas está alinhada com o quadro de profissionais
disponível, principalmente médico cirurgião e anestesia, formando assim 05 (cinco) equipes.
Vale destacar que apesar das circunstâncias acima descritas a unidade vem atendendo
satisfatoriamente à demanda dos pacientes, permitindo sistematicamente o
alcance/superação da meta prevista no Contrato de Gestão, conforme explanado a seguir:
Atividade Cirúrgica 1º SEMESTRE 2019
JAN FEV MAR ABR MAI JUN
Meta Mensal (Estimada) 590 590 590 590 590 590
Realizado 830 747 819 743 794 719
% Realizado 141% 127% 139% 126¨% 135% 122%
* Fonte: Sistema VITAE – HRN
...”
Quanto à aferição da taxa de ocupação, esta foi informada por meio de Ofício do ISGH à
Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, não sendo apresentada a quantidade de horas
que foram efetivamente disponibilizadas, tampouco a quantidade de centros cirúrgicos, tendo
sido apresentado apenas o resultado desse cálculo, não permitindo qualquer avaliação
aprofundada por parte da Comissão de Avaliação, do Gestor do Contrato ou da Sesa/CE,
conforme discriminado a seguir.
Quadro 5 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 (HRN)
Taxa de ocupação da sala cirúrgica Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada
Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018
>7%
11,4%
Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 15,51%
Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 18,23%
Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 17,00%
Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 25,7%
Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.
Outrossim, em consulta ao sistema AR Vitae evidencia-se que o ISGH utiliza alguns centros
cirúrgicos somente em dias úteis, e outros apenas no período diurno, conforme indicado na
figura a seguir:
39
Figura 1 – AR Vitae, competência dezembro de 2018
Fonte: Sistema AR Vitae. Consulta realizada em 06.06.2019.
Tendo em vista que o indicador considera as horas disponíveis (e não o real potencial das
salas), essa informação deveria constar nos relatórios apresentados à Comissão de Avaliação,
ao Gestor do Contrato, bem como à Sesa/CE, como entidade contratante, para avaliação da
situação real das salas.
Por exemplo, com o fechamento do CCO em janeiro de 2019, houve diminuição real das salas
cirúrgicas disponíveis (espaços físicos). Consequentemente, houve diminuição do quantitativo
total de horas disponíveis. Entretanto, não houve o respectivo impacto no atingimento das
metas pactuadas, tendo em vista que a apuração do indicador não leva em consideração o real
potencial instalado das salas cirúrgicas do HRN.
Como medida de aperfeiçoamento do indicador de taxa de ocupação de sala cirúrgica, cabe à
Sesa/CE, como entidade contratante, ponderar o resultado da apuração pela proporção entre as
horas efetivamente disponíveis das salas cirúrgicas e o total de horas potencialmente
instalado, como forma de avaliar a taxa de utilização real das salas cirúrgicas existentes no
HRN.
Figura 2 – AR Vitae, competência março de 2019, com exclusão das salas
do Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO)
Fonte: Sistema Ar Vitae. Consulta realizada em 06.06.2019.
40
2) Taxa de utilização dos equipamentos de diagnóstico
No Contrato de Gestão constam os exames ofertados pelo Serviço de Apoio Diagnóstico e
Terapêutico (SADT): radiologia geral, ultrassonografia geral e intervencionista, ressonância
magnética, tomografia computadorizada, mamografia, endoscopia digestiva alta e baixa,
eletroencefalograma, ecocardiografia, análises clínicas, análise histopatológica e
anatomopatológica, fisioterapia, transfusões e angiografia.
De forma análoga ao que ocorre na taxa de ocupação das salas cirúrgicas, a Comissão de
Avaliação recebe um ofício do ISGH informando a taxa de utilização dos equipamentos,
sendo indicado o quantitativo total de exames realizados. Entretanto, não é anexada qualquer
informação referente ao cálculo utilizado, tampouco da capacidade operacional para
realização desses exames, conforme indicado no quadro a seguir.
Quadro 6 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)
Taxa de utilização de equipamento de diagnóstico Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada
Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018
>45
59,40%
Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 73,28%
Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 70,81%
Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 65,50%
Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 59,90%
Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.
Por exemplo, o serviço de mamografia sequer é ofertado pelo HRN, tendo o aparelho
permanecido sem uso desde 2015; já o aparelho de ressonância magnética esteve inoperante
nos meses de janeiro, fevereiro, março, novembro e dezembro de 2018, e assim permanecido
no período de janeiro a agosto/2019. Ressalta-se que essas informações foram
desconsideradas pela Comissão de Avaliação por ocasião da emissão dos Relatórios de
Avaliação.
Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/15, o ISGH apresentou a
metodologia utilizada e a respectiva memória de cálculo:
“O indicador ‘Taxa de Utilização de Equipamento de Imagem’ tem como objetivo avaliar a
capacidade de utilização do equipamento e é calculado através do seguinte método: razão
entre a quantidade de exames realizados, multiplicada pelo tempo de duração de cada exame
realizado (em minutos), e o tempo de disponibilidade do equipamento (em minutos).
Taxa de utilização
do Equipamento de
Imagem
=
Quantidade de exames realizados x
Tempo de duração de cada exame realizado (em minutos)
Tempo de disponibilidade do equipamento (em minutos)
Quanto à memória de cálculo para definição da meta do citado indicador, informamos que
essa meta foi estabelecida pelo contratante.” (grifo nosso)
Esse cálculo não é apresentado pelo ISGH por ocasião da avaliação da aferição de metas,
apenas o quantitativo total de exames e o percentual de atingimento da meta é apresentado à
Comissão.
3) Taxa de infecção hospitalar
41
O Contrato de Gestão firmado prevê taxa de infecção hospitalar em até 10%. A infecção
hospitalar aumenta o tempo de internação do paciente e os custos da assistência médica. O
HRN implementa o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) e mantém a
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar constituída e em funcionamento.
Destaca-se que o ISGH vem mantendo a taxa de infecção hospitalar baixa, cumprindo o
estabelecido nos respectivos Contratos de Gestão.
Quadro 7 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)
Taxa de infecção hospitalar Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada
Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018
<10%
5,8%
Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 6,71%
Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 6,28%
Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 5,6%
Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 4,9%
Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.
4) Índice de satisfação dos usuários
O Contrato de Gestão prevê que o índice de satisfação do usuário não pode ser inferior a 90%.
O ISGH informou, por meio de ofício, os índices de satisfação alcançados pela Organização
Social.
Quadro 8 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)
Índice de satisfação dos usuários Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada
Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018
>90%
93,20%
Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 98,90%
Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 97,06%
Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 99,80%
Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 100%
Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.
Não consta no documento, quais os meios utilizados para aferição do índice de satisfação do
usuário.
5) Emissão de relatório de alta
A alta hospitalar ocorre no ato do encerramento da assistência prestada ao paciente, quando o
estado de saúde permitir ou quando o paciente está em condições de continuar o tratamento
em sua residência.
O ISGH informou que emitiu relatório de alta para todos os pacientes tratados no HRN,
atingindo 100% da meta pactuada em 98%.
Quadro 9 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)
Emissão de relatório de alta Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada
Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018
>98% 100%
Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018
Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018
Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018
Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019
Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.
42
Todavia, os membros da Comissão de Avaliação afirmaram, por meio de entrevista, que não
recebem a relação nominal dos pacientes que tiveram alta, a fim de verificar, por meio da
amostragem probabilística, se esses pacientes receberam o referido documento.
Pelo exposto, restou evidenciado que apesar da instituição de indicadores para aferição das
metas propostas, referidos indicadores se apresentam com viés na sua mensuração, ora porque
está sendo desprezado algum dado que pode influir na sua composição, ora porque não há
memória de cálculo que os justifiquem.
Nesse caso, há que se levar em conta a deficiência na atuação da Comissão de Avaliação, que
foi legalmente instituída para fiscalizar e avaliar as metas contratadas com o ISGH, que por
sua vez, dão amparo aos indicadores utilizados para medir a eficiência, eficácia e
economicidade da prestação dos serviços de saúde oferecidos pelo HRN, e ao mesmo tempo
servem de instrumento de avaliação do modelo de gestão por Organização Social adotado na
contratação dos serviços.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:
45.Em relação à redução dos indicadores da Taxa de Ocupação da Sala Cirúrgica e da Taxa de
Utilização dos Equipamentos de Diagnósticos, impende registrar que para início das
atividades de uma unidade de saúde do porte do HRN, para qualificação de uma meta, se faz
necessária a realização de uma projeção baseada em dados de outras unidades com porte
parecido.
46. No caso do HRN, devido a essa ausência de série histórica, foram considerados como base
para a qualificação das metas dos indicadores de qualidade do Hospital Regional do Cariri –
HRC.
47. Registre-se, no entanto, que por ser o HRC uma unidade com perfil e número de salas
distintos, não estava assegurado à gestão que seriam metas possíveis de atingir. Nessa senda,
em 2016, contando a unidade com dois anos de atividade e pleno acompanhamento de dados,
e levando em conta que para estipular uma meta ela deve ser mensurável, atingível e
relevante, foi realizada a alteração das metas dos indicadores acima mencionados.
48. No tocante à mencionada exclusão da meta “Qualidade na anotação dos documentos”,
registre-se que perspectiva da criação de novas metas, o Plano Diretor reúne diretrizes a fim
de definir prioridades para ações estratégicas gerenciais, mormente relacionadas à segurança e
qualidade do registro das informações.
49. Assim, foi adotado no HRN o processo de Acreditação, método de avaliação e
certificação, que através de padrões previamente definidos, busca promover a qualidade e
segurança assistencial.
50. A metodologia contempla o conjunto de segurança dos dados e informações em meio
físico e digital, considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a
disponibilização, a movimentação, o recebimento, o armazenamento, a conservação e o
descarte das informações.
51. Em relação ao prontuário do paciente, conforme já destacado pelo ISGH, são analisados
os seguintes requisitos:
51.1. Organização e integração das informações dos pacientes permitindo acesso ao
histórico dos atendimentos realizados;
51.2. Estabelecimento de método para registro do paciente permitindo a continuidade do
cuidado e assistência adequada pela equipe multiprofissional.
43
51.3. Estabelecimento de mecanismo visando a qualidade e a integridade dos registros e
informações aos pacientes;
51.4. Estabelecimento de mecanismo e procedimentos para gerenciar a segurança e o
sigilo da informação do paciente, seja por meios físicos ou virtuais;
51.5. Estabelecer diretrizes para o uso e acesso do prontuário visando a privacidade e
confidencialidade da informação;
51.6. Estabelecimento de procedimentos para avaliação sistemática dos registros e
informações relativas à assistência prestada e do paciente;
51.7. Estabelecimento de mecanismo para a organização e padronização dos documentos
de prontuário do paciente.
52. Quanto às metas qualitativas incluídas no Contrato e Gestão, o ISGH vem encaminhando
os Relatórios de Produção com as informações referentes a tais indicadores.
53. Como está cônscio, os ajustes das metas do Contrato de Gestão firmado entre a SESA e o
ISGH são realizados de acordo com as métricas, ou seja, dados comportamentais, de forma a
garantir que a métrica seja específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal.
54. Feita as relevantes explanações acima, passemos a expor os esclarecimentos pertinentes às
metas, consoante exposto abaixo:
54.1. Taxa de Ocupação da sala cirúrgica e taxa de utilização dos equipamentos de
diagnóstico. Cumpre esclarecer que, ao tempo da mudança das métricas dos Indicadores
em alusão, ocorrera a redução do número de procedimentos eletivos, como a redução da
oferta de vagas para utilização de equipamentos de diagnóstico, de modo que não foi
possível alcançar a meta estabelecida contratualmente. Certo de que a meta deve ser
mensurável e relevante e, ainda, conforme aduz o Manual da Sistemática de Avaliação
dos Contratos de Gestão que “Caso esteja abaixo da meta a ser atingia, deve-se justificar
o motivo, propor ajustes e reavaliar ao final do contrato.” a redução se impôs como
medida razoável (p.21)
54.1.1. Aparelho de mamografia. Como relação ao aparelho de mamografia, foi decidido
o remanejamento de tais equipamentos dos hospitais regionais para as Unidades que já
prestavam o serviço assistencial, ou seja, realizavam exames de mamografia.
Particularmente, sobre o mamógrafo do Hospital Regional do Norte, esclarecemos que,
tendo conhecimento do fato, foram tomadas providências, sendo o equipamento
remanejado para o Hospital Geral de Fortaleza – HGF.
Ressaltamos que a tônica da atual gestão é o ganho de eficiência, com início da
plataforma de modernização da saúde até a criação da Fundação de Saúde do Ceará –
FUNSAÚDE. Nesse sentido, a SESA vem colocando em prática mecanismos
organizacionais inovadores, em detrimento de limitações do controle da gestão hospitalar
de outrora.
54.1.2. Aparelho de ressonância. Esclarecemos que o aparelho de ressonância está em
funcionamento desde o dia 27 de agosto do corrente ano, com produção de 42 exames
realizados até o mês de setembro.
54.2. Emissão do relatório de alta. Com a nova gestão da SESA a atual Comissão de
Avaliação tem se empenhado em emitir pareceres sobre a execução dos Contratos de Gestão
que coadunam com os apontamentos do Relatório de Auditoria da CGU.
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
Quanto ao ponto destacado no relatório de auditoria, em relação à minoração dos valores dos
indicadores: Taxa de Ocupação da Sala Cirúrgica e Taxa de Utilização dos Equipamentos de
44
diagnóstico por Imagem, destaca-se que para o início das atividades de uma unidade
hospitalar, para a qualificação de uma meta, devido à ausência de uma série histórica, se faz
necessário a realização de uma projeção, baseada em dados de outras unidades, com
semelhanças de porte.
A inclusão desses indicadores no contrato do Hospital Regional Norte, se deu no ano de 2014.
Devido à ausência de um histórico do HRN, foram tidos como base, para a qualificação das
metas dos indicadores de qualidade, os dados já apresentados pelo Hospital Regional do
Cariri — HRC, hospital este gerido pelo ISGH. Contudo, por ser o HRC um hospital com um
número de salas e com perfil distinto, não nos assegurava que seria uma meta de possível
atingimento. Em 2016, já tendo o HRN dois anos em pleno acompanhamento dos dados, e
considerando que para estipular uma meta ela deve ser mensurável, atingível e relevante, foi
definida junto a Secretaria de Saúde do Estado a alteração das metas dos indicadores
supracitados.
Quanto à retirada do indicador referente à Qualidade na anotação dos procedimentos, salienta-
se que na perspectiva de criar novas metas, o Plano Diretor reúne ideias apresentadas em
forma de diretrizes no sentido de definir prioridades para as ações estratégicas gerenciais,
sobremaneira a segurança e qualidade do registro das informações.
Dessa forma, foi adotado no HRN o processo de Acreditação, método de avaliação e
certificação, que por meio de padrões e requisitos previamente definidos, busca promover a
qualidade e a segurança da assistência.
A metodologia contempla o conjunto de segurança dos dados e informações em meio físico e
digital, considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a disponibilização, a
movimentação, o recebimento, o armazenamento, a conservação e o descarte das informações.
Acerca do processo, são analisados os seguintes requisitos, quanto ao prontuário do paciente:
a) Organização e integração das informações dos pacientes permitindo acesso ao
histórico dos atendimentos realizados;
b) Estabelecimento de método para registro do paciente permitindo a continuidade do
cuidado e a assistência adequada pela equipe multiprofissional;
c) Estabelecimento de mecanismo visando à qualidade e à integridade dos registros e
informações do paciente;
d) Estabelecimento de mecanismo e procedimentos para gerenciar a segurança e o sigilo
da informação do paciente, seja por meios físicos ou virtuais;
e) Estabelecer diretrizes para o uso e acesso do prontuário visando à privacidade e
confidencialidade da informação;
f) Estabelecimento de procedimento para avaliação sistemática dos registros e
informações relativas à assistência prestada e do paciente; e
g) Estabelecimento de mecanismos para a organização e padronização dos documentos
de prontuário do paciente.
Considerando que, a qualidade das anotações dos procedimentos, uma vez contempladas nas
avaliações através das auditorias realizadas na unidade pela ONA (Organização Nacional de
Acreditação), estabelecida como meta contratual, houve o entendimento de duplicidade da
informação, levando a exclusão do indicador.
Em relação às metas qualitativas incluídas no Contrato de Gestão de 2014, frisa-se que a
Sistemática de Avaliação conforme anexo III do Contrato de Gestão em questão, preconiza a
45
avaliação das metas de produtividade: Saída, Atividade Cirúrgica, Atendimento Ambulatorial
e Atendimento Urgência e Emergência — Classificação de Risco. Não obstante, como
informações complementares, de acordo com anexo III do Contrato de Gestão — Informações
Mensais de Produtividade a Serem Encaminhadas à Contratante — Planilhas Modelo —
Páginas 27 a 30, o HRN encaminhou em todos os Relatórios de Produção as informações
referentes aos indicadores de qualidade. Vale salientar que, esses indicadores não possuem
impactos quanto ao repasse do recurso e que a unidade está sempre à disposição para maiores
esclarecimentos, junto a secretaria contratante quanto as metas pactuadas e demais
informações solicitadas.
Diante do exposto, ratificamos que os ajustes das metas do Contrato de Gestão entre a
Secretaria de Saúde do Estado e o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar são realizadas de
acordo com as métricas, ou seja, dados comportamentais, de forma a garantir que ela seja
específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal.
Quanto à colocação dos auditores em relação à Taxa de Ocupação da Sala Cirúrgica, temos a
explanar que conforme o conceito do indicador - Razão entre a utilização possível e a
utilização real das salas, que contemple os tempos de realização dos procedimentos
cirúrgicos, e ainda o pré e pós cirurgia, entende-se que o tempo disponível (em horas), ou
seja, a capacidade das salas se dá na presença das variáveis: salas cirúrgicas e escalas da
equipe técnica disponíveis. A ausência de uma dessas variáveis inviabiliza a análise do
indicador.
Diante disso, e considerando que a análise do indicador retrata o resultado da gestão do ISGH
quanto ao contrato do HRN, às variáveis supracitadas estão de acordo com o quantitativo de
salas definidas em Contrato de Gestão e equipe técnica contratada de acordo com o recurso
disponível.
Os auditores da CGU pontuaram a indisponibilidade de informações referentes à base de
cálculo dos indicadores, apresentando nos relatórios apenas o resultado do cálculo. No
entanto, o anexo III do Contrato de Gestão - Sistemática de Avaliação - recomenda que as
informações de produtividade sejam encaminhadas à Secretaria através de um modelo de
relatório pré-definido em Contrato Gestão.
Dessa forma, o ISGH tem encaminhado as informações conforme contrato. Contudo, o ISGH
se coloca à disposição para maiores esclarecimentos e informações, junto à secretaria
contratante, Comissão de Avaliação e Gestor do contrato sempre que solicitado, estando
assim, em conformidade com o item 33 da Cláusula terceira - Das Obrigações e
Responsabilidades do Contratado - "Disponibilizar a CONTRATANTE acesso irrestrito a
toda base de dados e informações necessárias ao monitoramento das áreas, objeto do presente
CONTRATO DE GESTÃO".
Retificamos que, a análise do indicador retrata o resultado da gestão do ISGH quanto ao
contrato do HRN. Dessa forma, a readequação da base de cálculo quanto ao indicador da Taxa
de Ocupação da Sala Cirúrgica se deu conforme a alteração no número de salas pactuadas em
Contrato de Gestão. É importante destacar que os procedimentos realizados, antes no Centro
Cirúrgico Obstétrico (CCO), foram direcionados para a realização no Centro Cirúrgico Geral
(CCG), portanto, não houve alteração na meta e no quantitativo de procedimentos cirúrgicos
realizados, de forma a cumprir as metas estabelecidas e, por fim, a população não restou
46
prejudicada quanto ao atendimento. Tal ação foi realizada com o propósito de melhorar o uso
das salas de forma a torná-las mais eficientes.
Histórico de Procedimentos Cirúrgicos
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Média
Procedimentos
realizados em
2018
610 630 784 729 812 756 758 836 775 757 750 804 750
Procedimentos
realizados em
2019
830 747 819 743 794 719 647 654 653 697 684 679 722
Destacamos que, a metodologia acima descrita é utilizada para todos os indicadores
contratualizados, sejam quantitativos ou qualitativos, ou seja, em cumprimento ao Contrato de
Gestão, o ISGH segue o modelo do relatório definido em contrato para envio das
informações. A que se dizer que, toda a modificação na base de cálculo dos indicadores é
realizada conforme alteração do contrato, uma vez que a análise dos indicadores retrata o
resultado da gestão do ISGH quanto ao cumprimento dos indicadores contratualizados.
Destaca-se, ainda, que conforme já dito, o ISGH se coloca à disposição da Secretaria, Gestor
do contrato e Comissão de Avaliação, para maiores esclarecimentos e informações sempre
que julgarem necessários. Diante do reconhecimento, por parte dos órgãos deliberativos, da
necessidade de melhoria dos indicadores e da metodologia de avaliação dos Contratos de
Gestão, em novembro de 2019, a Secretaria de Planejamento e Gestão do Estado do Ceará -
SEPLAG apresentou as novas orientações quanto às oportunidades de melhoria dos Contratos
de Gestão para 2020. As mudanças sugeridas foram: a adoção de nova metodologia da
sistemática de avaliação dos resultados e a incorporação de indicadores robustos de
economicidade, eficiência, efetividade, dentre outros, permitindo que as Comissões de
Fiscalização e Avaliação realizem uma análise eficaz dos resultados apresentados. Diante
desta orientação, a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará - SESA realizou junto ao Instituto
de Saúde e Gestão Hospitalar - ISGH reuniões de alinhamento para definição dos indicadores
contratuais, que seguindo a nova metodologia subdividiram-se em:
PRODUTIVIDADE:
1. Número de Saída por Unidade Assistencial
2. Número de Procedimentos Cirúrgicos
3. Número de Consultas Ambulatoriais
EFETIVIDADE:
1. Percentual de Pacientes Classificados
2. Taxa de Satisfação do Usuário
EFICIÊNCIA:
1. Média de Permanência
2. Número de Execução de Auditorias Internas da Qualidade
QUALIDADE/SEGURANÇA:
1. Densidade de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)
2. Taxa de Infecção de Cirurgia Limpa
ISGH entende que a padronização do indicador é primordial para garantir a fidedignidade dos
dados, diante desta condição, durante o processo, a SESA disponibilizou planilha que
contempla as seguintes variáveis: nome do indicador, tipo, unidade de medida, periodicidade
de coleta, periodicidade da avaliação, métrica do indicador e meta mensal/anual. Neste
processo, foram envolvidas as unidades hospitalares e as Unidades de Pronto Atendimento -
47
UPA, unidades da Rede Estadual com contrato de gestão firmados junto a Secretaria de Saúde
do Estado do Ceará. Destaca-se que as metas foram definidas pela SESA, com base na série
histórica de cada unidade.
No anexo III - Sistemática de Avaliação do Contrato de Gestão de 2020, podemos verificar as
metas pactuadas e a sistemática de avaliação conforme diretrizes da SEPLAG, a saber:
a) Será calculado o alcance da meta acordada, por indicador em particular, o que implicará na
determinação de notas de 0 (zero) a 10 (dez) para cada um, conforme a relação entre o
resultado observado e a meta acordada, seguindo a escala abaixo:
RESULTADO ESPERADO NOTA
Acima de 95% 10
Acima de 90% a 95% 9
Acima de 80% a 90% 8
Acima de 65% a 80% 7
De 50% a 65% 6
<50% 0
b) O resultado da multiplicação do peso pela nota corresponderá a pontuação atribuída a cada
indicador.
c) O somatório dos pontos dos indicadores de resultado dividido pelo somatório dos pesos
corresponderá à nota média do resultado global dos indicadores de resultados.
d) O somatório dos pontos dos indicadores de gestão dividido pelo somatório dos pesos
corresponderá à nota média do resultado global dos indicadores de gestão.
e) O resultado final da avaliação será a média do resultado global obtido na avaliação dos
indicadores de resultado mais o resultado global na avaliação dos indicadores de gestão.
f) A nota média global está associada a um respectivo conceito que deverá ser classificado
conforme a seguir:
NOTA MÉDIA GLOBAL CONCEITO
8,5 a 10,0 pontos Atingiu plenamente o desempenho esperado
6,0 a 8,4 pontos Atingiu parcialmente o desempenho esperado
Abaixo de 6,0 pontos Não atingiu o desempenho esperado ##/ManifestacaoUnidadeExaminada## ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
A manifestação apresentada pelo ISGH e pela Sesa/CE não elucida algumas situações
apontadas.
Primeiramente, foi destacado pelo ISGH que as metas qualitativas previstas no contrato não
alteram a transferência financeira dos recursos pactuados. De fato, no Contrato de Gestão
firmado tais indicadores não são utilizados para o pagamento. Entretanto, considerando que a
publicização de serviços de saúde é sempre realizada com a premissa básica que a instituição
privada, sem fins lucrativos, tem muito mais autonomia na gestão dos recursos e por isso
consegue obter melhores resultados que o Ente Público, é incontestável a necessidade da
aferição desses indicadores, uma vez que tais metas servem ao propósito de confirmar, ou
não, a eficiência da transferência da gestão. Salutar seria se os mesmos indicadores fossem
utilizados em todas as Unidades de Saúde do mesmo porte, possibilitando assim, a
comparação entre a gestão pública direta e as unidades de saúde que tiveram a gestão
publicizada. O que se espera com a gestão por OSS é a entrega de um produto com a mesma
quantidade e qualidade do prestado pelo Estado por um custo menor; ou ainda a entrega, pelo
48
mesmo custo do Estado, de serviços de maior qualidade. E para isso, a aferição dos
indicadores de qualidade é essencial.
Em relação ao indicador da taxa de ocupação do centro cirúrgico, o ISGH alega que o
quantitativo de salas a serem utilizadas é definido conforme contratações da equipe técnica
previstas no Contrato de Gestão com os recursos pactuados com a Sesa/CE. Concorda-se com
a alegação de que o dimensionamento da equipe médica é fator determinante para estabelecer
o quantitativo de salas cirúrgicas que poderão ser utilizadas. Inclusive, foi demonstrado
anteriormente na Figura 1 – AR Vitae, competência dezembro de 2018, que a definição do
quantitativo de horas que uma sala de cirurgia é considerada disponível impacta diretamente
no resultado do cálculo do indicador. Dessa forma, considera-se que a flexibilidade em indicar
a quantidade de horas disponíveis no centro cirúrgico, sem critérios pré-definidos, torna o
indicador inconsistente. Não consta, no contrato e anexos, como o denominador do indicador
“Somatório do tempo disponível (em horas) para utilização das salas” seria calculado. Se ele é
dimensionado conforme as equipes mínimas necessárias, tal informação deveria estar
consignada no contrato.
Quanto ao número de procedimentos cirúrgicos apresentados pelo próprio ISGH, na tabela
“Histórico de Procedimentos Cirúrgicos”, acompanhado da afirmação de que “não houve
alteração na meta e no quantitativo de procedimentos cirúrgicos realizados”, destaca-se que
em 2019 foram realizados 335 procedimentos a menos que no ano anterior, sendo 9.001
cirurgias em 2018 e 8.666 em 2019. A apresentação dos dados na manifestação com a média
de cirurgias, e não sua totalidade, dão a falsa impressão de que não houve alteração de um
exercício para outro.
Tabela 3 - Cirurgias realizadas em 2018 e 2019 Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Média Total
2018 610 630 784 729 812 756 758 836 775 757 750 804 750 9.001
2019 830 747 819 743 794 719 647 654 653 697 684 679 722 8.666
Fonte: Tabela apresentada na manifestação da unidade examinada, Histórico de Procedimentos Cirúrgicos,
alterada com a inclusão do campo totalizador do número de cirurgias.
Em que pesem as alegações apresentadas, é fato incontestável que o quantitativo de salas de
cirurgia do HRN vem sendo desativados gradativamente desde a sua inauguração.
Diante da ociosidade das salas cirúrgicas no HRN, evidenciando que a unidade tem potencial
instalado para ofertar mais serviços de saúde à população da região, cabe à Sesa/CE buscar
junto ao Ministério da Saúde, considerando as lacunas no perfil assistencial da região,
habilitações de especialidades hospitalares não ofertadas, de modo a preencher em nível
satisfatório a capacidade operacional instalada do HRN.
No que tange ao indicador de taxa de utilização do equipamento de diagnóstico, a Sesa/CE
mencionou que o mamógrafo foi remanejado e o aparelho de ressonância magnética passou a
operar normalmente. Já o ISGH não mencionou esse indicador na sua manifestação.
Considera-se que esse indicador teve a meta diminuída de 80% para 45%, não tendo sido
apresentado qualquer estudo que justifique uma redução tão drástica. Por óbvio não se está
sugerindo que o quantitativo de exames deve ser aumentado, sem que haja indicação médica
para sua realização.
49
O que se pretende é ter a certeza de não haver fila de espera para realização de exames, bem
como o pagamento por exames realizados na rede privada enquanto o Estado tem um
equipamento de diagnóstico disponível, sem sua plena utilização.
Quanto ao indicador de índice de satisfação do usuário, a Sesa/CE menciona que na nova
sistemática adotada após orientações da Seplag, válida para todos os contratos de gestão do
estado, há a previsão de apresentação de cópia das pesquisas à Comissão de Avaliação, assim
como foi estabelecida, dentre as metas de efetividade, a avaliação da taxa de satisfação do
usuário. Espera-se, ainda, que a contratada apresente o tipo de pesquisa realizada (espontânea,
estimulada, etc), se é disponibilizado na recepção da emergência ou em outros recintos, por
exemplo, formulários de pesquisa, ou se a pesquisa é feita por todos os usuários do serviço.
Especificamente quanto a esse indicador, pode-se combinar pesquisas conduzidas pelo
contratado com pesquisas conduzidas pela Sesa/CE, garantindo maior confiabilidade nos
resultados.
Ressalta-se ainda que as dificuldades alegadas pela Sesa/CE e o ISGH, no tocante à escassez
de médicos cirurgiões na região e a construção e monitoramento dos indicadores, seriam
enfrentadas independentemente do modelo de gestão adotado (administração direta, indireta
ou por publicização dos serviços de saúde). Esse fato confirma a importância da realização de
estudos preliminares, que não foram realizados antes da escolha do modelo adotado, assim
como estudos que justifiquem a modificação de metas por ocasião da renovação do Contrato
de Gestão, principalmente quando forem minoradas, favorecendo o atingimento por parte da
contratada.
Em suma, mantém-se as sugestões para implementação e aperfeiçoamento dos indicadores de
qualidade a fim de aferir a eficiência da gestão do HRN, uma das premissas do modelo de
gestão por OSS. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.6. Avaliação das metas quantitativas dos Contratos de Gestão firmados entre a
SESA/CE e o ISGH para gestão do HRN.
Fato:
O modelo de contratualização pressupõe o alcance de resultados previstos no Contrato de
Gestão, a serem aferidos por meio de indicadores e metas, implicando um constante processo
de monitoramento e fiscalização por parte do contratante.
Nos Contratos de Gestão firmados para gestão do HRN, foram previstos cinco indicadores
quantitativos, de aferição de produtividade da contratada: número de saídas por unidade
assistencial, número de atividade cirúrgica, número de atendimento ambulatorial, número de
atendimento ambulatorial com classificação de risco e implementação de Programa de
Qualidade Hospitalar (PQH).
Ressalta-se que no decorrer dos anos, os resultados a serem alcançados foram modificados,
ajustando-se aos valores pactuados no contrato de gestão.
1) Número de saídas hospitalares por unidade assistencial
A Portaria MS/SAS nº 312/2002 estabelece que, para fins de censo hospitalar, o termo “saída”
é utilizado para designar a saída do paciente da unidade de internação por alta, evasão,
desistência do tratamento, transferência externa ou óbito.
50
Em 2014 o HRN superou a meta estabelecida pela Sesa/CE em quase 70%. Em 2015 e 2016
essa unidade hospitalar praticamente atingiu o dobro da meta pactuada. Em 2017 e 2018 a
Sesa/CE redimensionou a meta a ser atingida, aumentando o número de saídas em cerca de
26%, conforme demonstrativo a seguir.
Quadro 10 – Meta 1 – Saídas por unidade assistencial Exercício 2014 2015 2016 2017 2018
Meta estabelecida 9.372 9.372 9.692 12.261 12.260 Meta alcançada 15.835 18.107 19.245 15.913 18.795
% alcançado 169% 193% 199% 130% 153%
Fonte: Fonte: Ofícios ISGH nºs 127/2014, 187/2014, 390/2014, 397/2014, 470/2014, 576/2014, 642/2014,
718/2014, 810/2014, 873/2014, 28/2015, 105/2015, 210/2015, 313/2015, 405/2015, 503/2015, 615/2015, 704/2015, 825/2015, 907/2015, 1012/2015, 1105/2015 e 21/2016.
Ressalta-se, ainda, que, a partir de maio de 2015, o ISGH passou a incluir as saídas dos
pacientes que permaneceram mais de 24 horas na emergência do HRN, conforme previsão do
item 2.1.3 da Portaria MS/SAS nº 312, de 30.04.2002, que estabelece: “Considerando-se a
realidade de muitos hospitais brasileiros, em que muitos pacientes iniciam o período de
internação na unidade de emergência, às vezes lá permanecendo internados por vários dias,
as unidades de emergência também devem realizar censos hospitalares.”
Considerando, a título exemplificativo, o período de maio a dezembro de 2015, a saídas
hospitalares do eixo emergencial (adulto e infantil) corresponderam a 44,31% da totalidade de
saídas do HRN, tendo em vista que das 12.491 saídas hospitalares nesse período, 5.534
referem-se a saídas do eixo emergência.
Cabe informar, ainda, que ao se considerar todas as saídas hospitalares de 2015, resta
evidenciado que, a partir do momento que o HRN passou a contar as saídas da emergência
(maio de 2015), o número de saídas das demais unidades assistenciais (clínica médica,
neurocirurgia, UTI etc) teve um decréscimo:
Tabela 4 – Número de saídas hospitalares do HRN no exercício de 2015
Unidades
Assistenciais jan
/15
fev/1
5
mar/
15
ab
r/15
maio
/15
jun
/15
jul/
15
ago/1
5
set/
15
ou
t/15
nov/1
5
dez
/15
Tota
l
Clínica Médica
275 238 280 240 97 114 97 90 71 64 78 74 1.718
UCE - 8 18 17 20 23 20 25 18 14 12 13 188
Neurologia 54 104 132 74 42 56 72 30 - - - - 564
Clínica Cirúrgica
350 378 370 302 164 152 134 155 139 191 120 131 2.586
Clínica
Obstétrica 246 258 289 374 377 307 334 288 322 317 304 326 3.742
Clínica Pediátrica
119 95 161 135 104 83 96 90 85 101 97 75 1.241
Unidade de Médio Risco
46 35 57 40 84 60 69 63 64 66 67 90 741
UTI Neonatal 25 22 26 31 31 26 34 26 36 28 28 32 345
UTI Pediátrica 17 15 24 23 23 21 14 19 21 20 12 17 226
UTI Adulto 210 141 219 168 62 79 51 51 63 56 59 63 1.222
Subtotal 1.342 1.294 1.576 1.404 1.004 921 921 837 819 857 777 821 12.573
Emergência - - - - 742 530 547 551 402 404 328 390 3.894
51
Tabela 4 – Número de saídas hospitalares do HRN no exercício de 2015
Unidades
Assistenciais jan
/15
fev/1
5
mar/
15
ab
r/15
maio
/15
jun
/15
jul/
15
ago/1
5
set/
15
ou
t/15
nov/1
5
dez
/15
Tota
l
Infantil
Emergência Adulto
- - - - 333 232 230 215 156 160 170 144 1.640
Subtotal - - - - 1.075 762 777 766 558 564 498 534 5.534
Unidades + Emergência
1.342 1.294 1.576 1.404 2.079 1.683 1.698 1.603 1.377 1.421 1.275 1.355 18.107
Fonte: Ofícios ISGH nºs 127/2014, 187/2014, 390/2014, 397/2014, 470/2014, 576/2014, 642/2014, 718/2014, 810/2014, 873/2014, 28/2015, 105/2015, 210/2015, 313/2015, 405/2015, 503/2015, 615/2015, 704/2015, 825/2015, 907/2015, 1012/2015, 1105/2015 e 21/2016.
Ressalta-se que o Ministério da Saúde permite que os pacientes cujas saídas ocorreram a
partir de 24 horas sejam incluídos no censo hospitalar da emergência. Entretanto, é necessário
que a Sesa/CE analise cuidadosamente as informações apresentadas a fim de estabelecer uma
meta compatível com o porte e com os recursos pactuados no contrato de gestão.
É importante ressaltar ainda o indicador “Saída Hospitalar” está atrelado a outros indicadores
que não são explicitamente previstos no Contrato de Gestão, como a taxa de ocupação
hospitalar e a taxa média de permanência hospitalar, mas cujos dados são apresentados
mensalmente pelo ISGH por ocasião da apresentação da produção realizada.
Cabe esclarecer que a taxa média de permanência hospitalar representa o tempo médio em
dias que os pacientes permanecem internados na unidade hospitalar, estando associado a boas
práticas clínicas.
O ISGH, ao apresentar o relatório estatístico da produção o HRN, informa, também, o
detalhamento de saídas por unidade assistencial de internação, assim como as informações
relativas à média de permanência e taxa de ocupação. Também consta a observação do
quantitativo de saídas referente ao eixo emergencial relativo às permanências superiores a 24
horas.
Entretanto, a Comissão de Avaliação não realiza análise das informações adicionais
apresentadas, detendo-se unicamente nas metas estabelecidas no Contrato de Gestão.
2) Número de atividade cirúrgica
O número de cirurgias realizadas é um dos principais indicadores do Contrato de Gestão.
Quadro 11 – Meta 2 – Atividade Cirúrgica
Exercício 2014 2015 2016 2017 2018
Meta estabelecida 8.061 7.200 6.818 6.818 6.960
Meta alcançada 8.562 7.830 8.552 8.822 9.003
% alcançado 106% 109% 125% 129% 129%
Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e
03/2019.
Nos dados da produção apresentada, o ISGH informa à Sesa/CE a duração das cirurgias
realizadas. A título exemplificativo, detalhamos as informações referentes aos exercícios de
2014 e 2015, serão detalhadas a seguir:
52
Tabela 5 – Meta 2 – Atividade cirúrgica Exercício 2014 2015
Porte da Cirurgia < 30
min
Entre 30 e
90 min
> 90
min Total
< 30
min
Entre 30
e 90 min
> 90
min Total
Janeiro 378 260 51 689 247 276 76 599
Fevereiro 384 277 52 713 319 268 52 639
Março 489 275 48 812 374 260 45 679
Abril 308 277 51 636 357 254 45 656
Maio 374 312 78 764 391 265 37 693
Junho 390 336 70 796 335 245 48 628
Julho 432 377 72 881 348 336 51 735
Agosto 293 315 56 664 295 261 51 607
Setembro 354 298 82 734 309 288 57 654
Outubro 260 298 82 640 368 285 53 706
Novembro 251 295 101 647 360 236 25 621
Dezembro 230 279 77 586 327 250 36 613
Total 4.143 3.599 820 8.562 4.030 3.224 576 7.830
48% 42% 10% - 50% 41% 7% -
Fonte: Ofícios ISGH nºs 127/2014, 187/2014, 390/2014, 397/2014, 470/2014, 576/2014, 642/2014,
718/2014, 810/2014, 873/2014, 28/2015, 105/2015, 210/2015, 313/2015, 405/2015, 503/2015,
615/2015, 704/2015, 825/2015, 907/2015, 1012/2015, 1105/2015 e 21/2016.
Conforme se pode observar, cerca de 90% das cirurgias realizadas no HRN nos exercícios
citados enquadrou-se no porte I, referente a cirurgias que são realizadas em até duas horas.
Lembrando ainda que as cirurgias podem ser classificadas de diversas formas, sendo as mais
comuns quanto à emergência (eletiva, urgência ou emergência), quanto à finalidade do
tratamento cirúrgico (curativa, paliativa, diagnóstica, reparadora, reconstrutora etc), quanto ao
porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequena, média e grande porte), quanto ao potencial de
contaminação (limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infectada), dentre outras.
Outrossim, a Associação Médica Brasileira (AMB) também utiliza classificação conforme a
complexidade cirúrgica para fins de pagamento de honorários médicos e hospitalares.
3) Atendimento Ambulatorial
O item 2.3 do Contrato de Gestão nº 03/2019 especifica as atividades desenvolvidas no
atendimento ambulatorial, especificando que se entende como primeira consulta a visita
inicial de paciente referenciado pelas Centrais de Regulação do SUS a um profissional de
determinada especialidade, em razão de uma determinada patologia que exige intervenção
cirúrgica ou atendimento especializado.
Quadro 12 – Meta 3 – Atendimento Ambulatorial Exercício 2014 2015 2016 2017 2018
Meta estabelecida 11.175 10.200 8.892 8.892 9.096
Meta alcançada 13.736 8.620 8.175 9.393 12.006
% alcançado 123% 85% 92% 106% 132%
Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e
03/2019.
Em que pese o atingimento da meta pactuada, durante inspeção in loco realizada no dia
30.07.2019, apenas dois dos treze consultórios estavam sendo utilizados. Na ocasião da
vistoria, foi informado também que não são disponibilizadas consultas para a Central de
Regulação, tendo em vista que somente os pacientes já acompanhados pelo HRN já suprem o
número de atendimentos previstos no Contrato de Gestão.
53
O ISGH, em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/42, informou que “Desde
2015, o HRN não realiza consultas de pacientes encaminhados pela central de regulação
(primeira consulta).
A principal atividade ambulatorial do HRN é a realização de consultas de pacientes egressos
da internação e, em casos mais restritos, de pacientes do serviço de emergência.
Em 2018, ofertamos consultas ambulatoriais para o CRESUS, em virtude de convênio da
prefeitura municipal de sobral com a SESA, para realização de procedimentos cirúrgicos
eletivos de média complexidade. O agendamento de consultas era realizado pela CRESUS, a
partir da liberação de vagas do HRN no sistema Unisus Web.”
Como se pode observar, as consultas liberadas para o CRESUS eram referentes às cirurgias
eletivas que seriam realizadas.
4) Número de atendimento ambulatorial com classificação de risco
O HRN é um hospital com atendimento de urgência/emergência 24 horas nas especialidades
clínica médica e clínica pediátrica. O indicador em análise tem por objetivo mensurar se os
pacientes que procuraram o serviço de atendimento foram classificados conforme o risco, ou
seja, se quando chegaram ao serviço de saúde foram acolhidos por um profissional de saúde
(enfermeira) que utiliza critérios técnicos pré-estabelecidos para determinar a prioridade de
atendimento, garantindo que os pacientes mais graves sejam atendidos prioritariamente. O
HRN utiliza o protocolo de Manchester para realização da classificação de risco.
A meta estabelecida no Contrato de Gestão é garantir a classificação de risco de 98% dos
pacientes que buscam atendimento no HRN. O ISGH/HRN vem cumprindo sistematicamente
a meta estabelecida desde 2014.
Quadro 13 – Resultados Meta 4 - Classificação de risco
Período 2014 2015 2016 2017 2018
1º Trimestre 99% 98% 97,42% 98% 98,9%
2º Trimestre 98% 97,48% 98% 98,71 98,8%
3º Trimestre 97,9% 98% 97% 99% 99%
4º Trimestre 98% 98% 98% 99% 99%
Média 98% 98% 98% 99% 98%
Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e
03/2019.
A classificação de risco é essencial para evitar o agravamento dos pacientes da sala de espera
da emergência. Enquanto os pacientes mais graves devem ter atendimento imediato, os
demais pacientes que inicialmente não foram considerados prioritários necessitam ser
reavaliados constantemente a fim de evitar resultados negativos na evolução de seu quadro.
Dessa forma, considera-se essencial o estabelecimento de outra meta adicional para
complementar a análise do atendimento, referente ao tempo de espera de atendimento na
urgência/emergência do hospital. Inclusive, o protocolo de Manchester estabelece o tempo de
espera dos pacientes classificados:
1) Cor Vermelha: tempo de atendimento imediato.
2) Cor Laranja: tempo de espera de até 10 minutos.
3) Cor Verde: tempo de espera de até 120 minutos.
54
4) Cor Azul: tempo de espera de 240 minutos ou encaminhamento a outro serviço de
saúde.
Dessa forma, é essencial que sejam implementadas metas para avaliação não somente da
realização da classificação de risco, mas também da avaliação do atendimento ao tempo de
espera preconizado pelo protocolo utilizado.
Além das metas já apresentadas, foram estabelecidas, duas metas referente a programas
especiais: o Programa de Atendimento Domiciliar (PAD) e o Programa de Qualidade, sobre
os quais discorreremos a seguir.
5) Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Nos exercícios de 2014 e 2015 havia a previsão da implementação do PAD no HRN. Esse
programa tem por objetivo desospitalizar pacientes crônicos da UCE que exigem
acompanhamento multiprofissional pós-alta. Os Contratos de Gestão firmados nos exercícios
citados previam que a equipe do PAD deveria ser composta por médico, enfermeiro, técnico
de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta, nutricionista e fonoaudiólogo.
Quadro 14 – Meta 5 – Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)
Exercício/Meta
2014 2015
Meta
estabelecida
Meta
alcançada
Meta
estabelecida
Meta
alcançada
Admissão de novos pacientes 48 0 48 0
Manutenção de pacientes 20 0 20 0
Fonte: Relatórios da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão.
Em todos os relatórios encaminhados pelo ISGH à Sesa/CE para aferição das metas, constava
a observação “os serviços encontram-se em fase de estruturação para início de atividades”.
Decorrido dois anos sem que o serviço fosse implementado, essa meta foi suprimida dos
Contratos de Gestão subsequentes (a partir de 2016), sem que houvesse qualquer informação
nos relatórios produzidos pela Comissão de Avaliação.
Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/35, o ISGH informou, por meio de
documento datado de 14.10.2019, que:
“(...) Informa-se que se tratou da impossibilidade de concretização, conforme discorrerá a
seguir.
O Programa de Atendimento Domiciliar (PAD) foi incluído nos Contratos de Gestão do HRN
nos anos de 2014 e 2015, com definição de metas e atribuição de valores correspondentes.
Ocorre que, nos referidos exercícios, não fora possível a execução do PAD, tendo em vista
que houve sobrecarga na demanda do Hospital em relação a outras atividades, o que
implicou na necessidade de realocação dos recursos previstos no PAD, não sendo possível o
contingenciamento para atividades já em curso, consideradas essenciais à consecução do
objeto do Contrato de Gestão, em especial a demanda de emergência, bem como a outros
serviços assistenciais.
O programa de atendimento domiciliar é considerado um serviço eletivo, que não apresenta
caráter emergencial. O programa apresenta alto grau de dificuldade técnica, quando da
assistência fora do município de Sobral, devido ao baixo recurso técnicos dos domicílios
para manter suporte energético e funcionamento dos ventiladores mecânicos.
55
Destaca-se que uma das grandes vantagens do modelo gerencial se apresenta com a possível
flexibilização e agilidade no uso dos recursos do Contrato de Gestão, sendo utilizado a
depender da maior necessidade de serviços essenciais.
É oportuno salientar que, mesmo com a não implantação o PAD, o balanço do período fora
deficitário, demonstrando nitidamente a impossibilidade de fazê-lo, sob pena de agravar a
situação e gerar riscos à realização de atividades mais importantes e essenciais. Além disso,
todo o gasto e despesa realizados no Contrato de Gestão foram utilizados em prol do
atendimento da população atendida na unidade.
O ISGH sempre cumpriu com todas as suas obrigações contratuais, mesmo finalizando os
períodos em déficit, enviando relatórios mensais de produção para a Secretaria de Saúde e
para Comissão de Avaliação e Desempenho, demonstrando que os recursos foram utilizados
em sua integralidade.
Entendemos, for fim, que a população local não restou prejudicada com a não
implementação do PAD por parte do HRN, haja vista que o Município de Sobral possui
programa próprio, onde apresenta a maior população da macrorregião e maior percentual
de pacientes atendidos no HRN, suprindo parte da demanda local.”
Faz-se necessário ressaltar, todavia, que os esclarecimentos acima transcritos não foram
apresentados à Comissão de Avaliação oportunamente, por ocasião da avaliação das metas
pactuadas. O que foi informado à Comissão é que o serviço estava em fase de estruturação, e,
no entanto, foi constatado que não corresponde à realidade.
6) Implementação de Programa de Qualidade
Em 2014 e 2015 foram previstas a realização de duas auditorias anuais internas de qualidade
(AIQ). A partir do exercício de 2016, a meta foi diminuída para uma auditoria interna de
qualidade.
Quadro 15 – Meta 6 – Auditorias Interna de Qualidade Exercício 2014 2015 2016 2017 2018
Meta Estabelecida 2 2 1 1 1
Meta alcançada 2 2 1 1 1
% alcançado 100% 100% 100% 100% 100%
Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e
03/2019
Diante dos fatos supraditos é razoável aferir que os resultados das metas quantitativas
pactuadas apresentados pelo ISGH à Comissão de Avaliação, de certa forma estão
mascarando a subutilização da capacidade instalada do HRN, tanto quanto à sua estrutura
física, quando se evidenciou durante inspeção física que dois dos treze consultórios existentes
estavam sendo utilizados para atendimento ambulatorial (Meta – Atendimento Ambulatorial);
bem como quanto à utilização de equipamentos para procedimentos mais complexos, uma vez
que cerca de 90% das cirurgias realizadas no HRN se enquadram no porte I (Meta – Número
de Atividade Cirúrgica).
Ademais, o fato de a meta de PAD ter sido excluída enquanto havia indicação de que os
serviços estavam em fase de estruturação para início das atividades, sinaliza que a Comissão
de Avaliação foi maleável aos interesses do ISGH e ratifica a falta de acompanhamento e
avaliação da execução do contrato de gestão. ##/Fato##
56
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:
55. Sobre o presente item, deve-se salientar que os ajustes das metas dos contratos de gestão
firmados entre a SESA e o ISGH são realizados de acordo com as métricas pertinentes, isto é,
dados comportamentais no decorrer dos anos, de forma a garantir que as metas sejam
específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e temporais.
56. Passemos a expor os esclarecimentos pertinentes aos indicadores abaixo:
56.1. Número de saídas hospitalares por unidade assistencial. Atualmente, a Comissão de
Avaliação vem seguindo o novo modelo de Relatório formulado pela SEPLAG, revestido de
maior complexidade e robustez, no que tange à realização das atividades e sua repercussão
financeira, com vistas à avaliação das metas pactuadas, observação dos fatores externos e
internos que podem afetar a avaliação de desempenho, com destaque para as recomendações
da Comissão, a elaboração de planilhas, análise de extratos bancários e balancetes contábeis.
56.2. Atendimento ambulatorial com classificação de risco. À SESA se propõe a analisar
tecnicamente a viabilidade de inclusão de meta referente ao tempo de espera de atendimento
na urgência/emergência do hospital em complemento a meta “classificação de risco” no
próximo contrato de gestão.
56.3. Programa de Atendimento Domiciliar (PAD). A SESA atualizou e otimizou sua
metodologia no processo de avaliação repercutindo em contrato melhor elaborado. Ressalta-
se, ainda, que temos hoje uma Comissão mais ativa e atenta aos seus objetivos.
56.4. Implementação de Programa de Qualidade. As visitas internas têm caráter
preventivo/educativo para receber a auditoria certificadora que não altera a qualidade do
resultado previsto. Portanto, essa alteração de duas visitas para uma não altera o resultado. À
Unidade hospitalar mantém o programa de qualidade com toda sua estrutura e que atende as
necessidades de operacionalização. À prova disso é que o hospital é certificado, acreditado
com excelência, o que assegura a qualidade do atendimento e a segurança do paciente.
57. No tocante às metas pactuadas, SESA considera a série histórica de cada meta da Unidade
Hospitalar, assim, como também, sua estrutura física e os recursos financeiros autorizados
pelo Governo para a celebração do Contrato de Gestão.
58. Ressalte-se ainda que, a composição de indicadores no contrato no novo modelo
presentado pela SEPLAG fortalece o monitoramento, acompanhamento e fiscalização dos
compromissos pactuados com a O.S.
59. Quanto à afirmação dessa Controladoria de que os resultados das metas quantitativas
pactuadas estão mascarando a subutilização da capacidade instalada do HRN e que a
Comissão de Avaliação foi maleável aos interesses do ISGH, naturalmente merecem
reproche.
60. Nesse contexto, impende esclarecer que todos os indicadores são desenvolvidos com base
na estrutura física da unidade, na demanda recebida, nos equipamentos disponíveis e no
pessoal contratado, sendo eles, indicadores, apresentados em estrita consonância com o
preconiza o Contrato de Gestão firmado, donde concluir que não houve, nem há, qualquer
desvio de interesse ou mesmo tentativa de camuflar ou encobrir a alegada subutilização.
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
Por se tratar de Contrato de Gestão, que tem como características a administração por
objetivos, dinâmica e participativa, e tendo em vista que os objetivos e metas fixados no
contrato, podem ser, e são, periodicamente, negociados e revistos pelo Poder Público, uma
vez que estão ligados diretamente ao orçamento disponibilizado, reforçamos que os ajustes
57
das metas do Contrato de Gestão entre a Secretaria de Saúde do Estado e o Instituto de Saúde
e Gestão Hospitalar são realizados de acordo com as métricas, ou seja, dados
comportamentais no decorrer dos anos, de forma a garantir que ela seja específica,
mensurável, alcançável, relevante e temporal.
Destacamos que, o HRN vinha contabilizando as saídas acima de 24h da emergência,
conforme previsão do item 2.1.3 da Portaria do MS n.º 312, de 30 de abril de 2002, durante
todo o ano de 2015, contudo, sua apresentação, no relatório complementar do Relatório de
Produção, dos meses de janeiro a abril, estava distribuída nas unidades assistenciais, de
acordo com o perfil do paciente.
Diante de uma nova análise da forma de apresentação dessas informações, e com intuito de
conferir maior transparência e compreensão aos avaliadores, Secretaria de Saúde do Estado,
Comissão de Avaliação e Gestor do Contrato, o HRN passou a apresentar, a partir de maio de
2015, através de relatório complementar, as saídas do eixo emergência acima de 24h,
separadamente das saídas das unidades de internação. Dessa forma, verifica-se que não houve
decréscimo no número de saídas das unidades, mas, sim, a redistribuição das quantidades, de
forma a ficar mais evidente o quantitativo de saídas das unidades de internação e o do eixo da
emergência. Esta alteração não modificou o quantitativo total (unidades + emergência). As
oscilações entre os meses são inerentes ao próprio atendimento.
Total de Saídas por Unidade Assistencial (Unidades + Emergência) - 2015
Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1.342 1.294 1.576 1.404 2.079 1.683 1.698 1.603 1.377 1.421 1.275 1.355
Quanto à aferição dos auditores, em relação aos resultados das metas quantitativas pactuadas,
apresentados pelo ISGH, que esses mascaram a subutilização da capacidade instalada no
HRN, temos a destacar que o Contrato de Gestão é um instrumento no qual são estabelecidos
objetivos estratégicos, metas e prazos a serem cumpridos pela instituição contratada, além de
indicadores que permitam avaliar o seu desempenho na consecução dos compromissos
pactuados. Diante disso, e dos resultados apresentados pelo ISGH, nos relatórios
encaminhados à Comissão de Avaliação, enfatizamos que o Instituto vem cumprindo as metas
pactuadas e que os indicadores retratam o resultado da gestão do ISGH, quanto ao
cumprimento do contrato do HRN. Todos os indicadores são estruturados com base na
estrutura física da unidade, equipamentos e pessoal contratados, bem como na demanda
recebida.
Por fim, convém ressaltar que em nenhum momento o ISGH mascarou a subutilização
instalada do hospital, uma vez que os indicadores e demais informações apresentadas, pelo
ISGH, estão de acordo com o Contrato de Gestão pactuado com a Secretaria de Saúde do
Estado.
O relatório relata: “[...] que a Comissão de avaliação foi maleável aos interesses do ISGH...”
transforma-se em uma presunção de má-fé tanto do ente contratante quanto do ente
contratado, sem que haja evidências objetivas, eivando de subjetividade os pontos
perquiridos.
Quanto ao entendimento dos auditores que a comissão foi maleável aos interesses do ISGH se
faz necessário deixar claro que não visualizamos tal necessidade uma vez que na relação de
parceria existente não há divergência de objetivos, os dois entes envolvidos pretendem
58
alcançar juntos o objetivo social do contrato. Assim, quando a CGU descreve esta percepção,
ela equipara o tratamento do contrato de gestão ao contrato administrativo. Não há coerência
na prática, conquanto os contratos administrativos caracterizam-se pela divergência dos
interesses entre contratante e contratado, enquanto os contratos de gestão, conforme
entendimento do STF assemelha-se à figura dos convênios, no qual não existem dois lados,
mas uma conjunção de esforços para o alcance de um objetivo comum, um único propósito e
sem finalidade lucrativa empresarial. Os recursos públicos empregados nos contratos de
gestão são específicos para materialização deste objetivo comum, portanto, não há de se falar
em proveito do ISGH, que emprega seus esforços e expertise em gestão na consecução do
interesse público, qual seja, a prestação de serviços de saúde com qualidade, eficácia e
transparência.”#/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
A Sesa/CE, responsável pela definição das metas do contrato de gestão, não apresentou
justificativa técnica para a flexibilização das metas, com exceção da diminuição da meta
referente à auditoria de qualidade, que foi alterada em virtude de o HRN ser um hospital com
certificação de “Acreditação com excelência”, válida até julho de 2022, e que essa
certificação já tem o objetivo de verificar a promoção da qualidade e a segurança da
assistência hospitalar, não sendo necessária uma dupla verificação.
Quanto à meta saídas hospitalares, reafirma-se o entendimento que a Sesa/CE deve fazer uma
análise sistemática dos números apresentados pelo ISGH, a fim de ter conhecimento de
quantas saídas se referem à permanência no eixo emergencial por mais de 24h e quantas são
provenientes das internações. Isso permitirá à contratante verificar se a meta estabelecida está
de fato dimensionada de forma adequada, considerando que as metas propostas além de serem
alinhadas aos objetivos propostos, devem ser desafiadoras, porém não impossíveis de serem
atingidas. A pactuação de metas subestimadas acaba, em última análise, afetando a oferta de
serviços à população, podendo desequilibrar a parceria.
Dito isto, e aplicando o mesmo entendimento alegado pela contratante, Sesa/CE, ao afirmar
que o “início das atividades de uma unidade de saúde do porte do HRN, para qualificação de
uma meta, se faz necessária a realização de uma projeção baseada em dados de outras
unidades com porte parecido”, e da contratada, ISGH, ao afirmar que “ajustes das metas (...)
são realizadas de acordo com as métricas, ou seja, dados comportamentais, de forma a
garantir que ela seja específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal”, questiona-se
se a meta estabelecida, que foi atingida pela contratada, respectivamente, no período de 2014-
2018, em 169%, 193%, 199%, 130% e 153%, está, de fato, adequada. A análise sugerida
anteriormente, com a segregação das saídas referentes à internação na emergência e no eixo
clínico/cirúrgico do HRN, é um ponto de partida para essa verificação.
Quanto à meta atividade cirúrgica, quando se pontuou a respeito do porte das cirurgias
realizadas no HRN (levando em consideração apenas o tempo de realização), o intuito é que a
Sesa/CE tenha o diagnóstico do porte de cirurgias que o HRN realiza a fim de dimensionar a
meta adequadamente. Principalmente se levarmos em consideração que da produção
informada pelo ISGH, apenas 60% apresentam Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
aprovadas.
59
Quadro 16 – Comparação entre as metas alcançadas e AIH aprovadas
Exercício 2014 2015 2016 2017 2018
Meta alcançada ISGH (atividade cirúrgica) 8.562 7.830 8.552 8.822 9.003
AIH Aprovadas no Grupo 04 – Procedimentos Cirúrgico 5.146 4.668 4.797 5.207 5.602
Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e 03/2018.
Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qice.def (AIH aprovadas por Ano processamento
segundo Grupo procedimento, Estabelecimento: 6848710 HRN, Período: 2014-2019)
Da análise preliminar dos dez principais procedimentos cirúrgicos realizados no HRN, com
AIH aprovadas, correspondente a 77,7% da totalidade dos procedimentos aprovados, tem-se:
Tabela 6 – Principais Procedimentos Cirúrgicos Realizados
no HRN com AIH Aprovadas
Procedimento 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Total %
0411010034 Parto Cesariano 977 1.184 1.139 1.223 1.121 1.185 6.829 22%
0407020039 Apendicectomia 580 511 576 607 747 582 3.603 12%
0415010012 Tratamento com
cirurgias múltiplas 563 664 779 877 275 54 3.212 10%
0411020013 Curetagem pós-
abortamento/Puerperal 451 544 483 532 545 246 2.801 9%
0407040161 Laparatomia
exploradora 180 140 270 260 440 493 1.783 6%
0415040035 Debridamento de
úlcera/de tecidos desvitalizados 61 44 169 260 543 657 1.734 6%
0408050012 Amputação com
desarticulação de membros
inferiores
220 164 171 167 244 283 1.249 4%
0415040027 Debridamentos de
fasceite necrotizante 285 342 206 132 61 11 1.037 3%
0404010377 Traqueostomia 110 159 141 158 205 156 929 3%
0408050020
Amputação/desarticulação de pé e
tarso
68 155 99 105 173 230 830 3%
Demais procedimentos 1.719 733 764 899 1.118 891 6.893 22%
Total de Procedimentos 5.214 4.640 4.797 5.220 5.472 4.788 30.900 100%
Fonte: Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qice.def (AIH aprovadas por Ano
processamento segundo Grupo procedimento, Estabelecimento: 6848710 HRN, Período: 2014-2019)
É necessário mencionar, novamente, a necessidade de a Comissão de Avaliação ter acesso aos
dados dos sistemas informatizados de internação hospitalar utilizados pelo ISGH, em especial
ao AR Vitae, a fim de que seja possível o cotejamento entre os dados apresentados pela
contratada e os respectivos prontuários dos pacientes. Com acesso irrestrito aos sistemas, a
Comissão de Avaliação teria ferramentas para confirmar a realização dos procedimentos,
dirimindo qualquer dúvida quanto à divergência entre o número dos procedimentos cirúrgicos
realizados pelo ISGH e o remunerado pelo Sistema Único de Saúde. Sabe-se, de antemão, que
o Estado não está vinculado ao teto financeiro estabelecido pelo Ministério da Saúde,
podendo, conforme a necessidade, realizar procedimentos com recursos próprios. O alerta é
60
quanto à verificabilidade, pela Comissão de Avaliação, de todas as informações apresentadas
pela OS contratada, garantindo transparência à execução contratual.
Quanto à meta de atendimento ambulatorial, não foi apresentada justificativa para o
quantitativo de salas de consultas sem utilização, tampouco o fato de que não são oferecidas
consultas ao Sistema de Regulação do Estado, mesmo tendo tantas salas desocupadas no
HRN.
No tocante à meta de classificação de risco, é importante mencionar que apenas sugeriu-se
uma implementação no indicador, a fim de que fosse calculado se o tempo entre a
classificação e o atendimento vem sendo atendido pela contratada. Considerando que a
Sesa/CE informou que fará uma avaliação da sugestão, que tem o objetivo apenas de medir
não somente se a classificação de risco está ocorrendo, mas se ela está sendo executada de
forma eficiente (consoante com o estabelecido no protocolo de Manchester), não há
comentários adicionais a serem feitos.
Quanto à exclusão da meta referente ao atendimento domiciliar, em que pese as alegações da
Sesa/CE de que o contrato se encontrava deficitário, deve-se mencionar que todas as
alterações no Plano de Trabalho devem ser realizadas formalmente e a Comissão de
Avaliação deveria ter avaliado se de fato os recursos que estavam previstos para consecução
da meta foram realocados com autorização prévia da Sesa/CE. Entretanto, o que se observou
foi que a Comissão de Avaliação não emitiu parecer sobre o assunto, tampouco questionou a
informação do ISGH em relatórios anteriores de que “os serviços encontram-se em fase de
estruturação para início de atividades”.
Ademais, cabe citar que a Sesa/CE apresenta no IntegraSUS (plataforma de transparência da
gestão pública de saúde do Ceará), diversos indicadores hospitalares referentes aos hospitais
sob sua administração direta, assim como os que se encontram administrados por OS. Dentre
os indicadores hospitalares que compõe o referido painel, pode-se citar: taxa de ocupação de
leitos, taxa de mortalidade institucional, taxa de mortalidade hospitalar, número de
atendimento emergencial, número de pacientes que tiveram permanência superior a 24h e
tempo médio de permanência. Considerando que a Sesa/CE monitora os indicadores
hospitalares citados, entende-se que a contratante tem ferramentas para comparar
preliminarmente os resultados alcançados pelas unidades que são geridas por terceiros ou por
ela própria. Por óbvio tal comparação é uma análise preliminar, considerando que as unidades
hospitalares guardam características próprias que nem sempre permitem a comparação direta
com outra unidade hospitalar. ##/AnaliseControleInterno##
Quanto à alegação de que a relação entre a Sesa/CE e o ISGH seria uma "relação de
parceria", com objetivos comuns, refutando a equiparação a um contrato administrativo,
reafirma-se o posicionamento de que a relação é estabelecida nos termos do Contrato de
Gestão, com todas as cláusulas previstas, inclusive as de cumprimento de metas qualitativas e
quantitativas. Corrobora esse entendimento o fato descrito no item 2.1.8, no qual foi
demonstrado que, quando a Sesa/CE descumpriu os prazos de repasses, o ISGH fez cumprir
os termos contratuais e registrou contabilmente as multas previstas, demonstrando a intenção
de cobrá-las.
Por fim, em que pese ser uma escolha do gestor decidir quais os indicadores estão alinhados
aos objetivos estratégicos do plano estadual de saúde, deve-se alertar que o administrador está
vinculado aos princípios constitucionais da publicidade e eficiência e, ao decidir excluir ou
61
modificar um indicador previsto numa relação contratual, mesmo que por ocasião de
pactuação de aditivos, esta decisão deve sempre estar amparada por estudos técnicos que
garantam o objetivo final, que é a eficiência do serviço prestado à população, uma das
justificativas para a adoção do modelo de gestão por OS. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.7. Melhoria da Situação Financeira em decorrência de Superávit.
Fato:
Em análise aos demonstrativos contábeis do ISGH referentes ao exercício de 2018, verificou-
se que a instituição apresentou superávit financeiro de R$ 70.193.668,77, contribuindo
significativamente para a redução do déficit acumulado que o ISGH vinha apresentando há
alguns anos.
No entanto, em que pese o superávit apresentado no exercício sob análise, constatou-se que
referida instituição ainda se encontra com a seguinte situação:
1) baixo Índice de Liquidez Corrente;
2) Passivo a Descoberto no valor de R$ 43.806.295,35;
3) transferências de recursos financeiros entre as unidades geridas;
4) percentual elevado com Despesas de Pessoal; e
5) altos valores registrados a título de Despesas com Multas Fiscais, sendo R$
6.057.501,33 só em 2018.
No que concerne ao superávit apurado no exercício de 2018, verificou-se, entre outros
motivos, que o mesmo se deu basicamente em função de aumento dos valores das receitas dos
contratos de gestão, redução das Despesas Administrativas e Financeiras em relação ao
exercício anterior, bem como Reversão de Provisões Trabalhistas. ##/Fato##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos:
“Quanto ao ponto destacado no relatório de auditoria, em relação à melhoria da situação
financeira do ISGH, revela a busca contínua do Instituto no tocante a manutenção do
equilíbrio financeiro das unidades públicas de saúde então geridas.
Ainda que a melhoria financeira no ano 2018 esteja evidenciada no relatório, há comentários
sobre alguns pontos que merecem esclarecimentos complementares, a saber:
1. Baixo Índice de Liquidez
Inicialmente, vale destacar que as unidades públicas de saúde geridas pelo ISGH, que
operacionalizam suas atividades com recursos definidos em contratos de gestão, anualmente,
têm seus custeios estipulados pelas secretarias contratantes, com base no orçamento global
do respectivo órgão, com o objetivo exclusivo em cobrir despesas com a execução das metas
e a realização dos serviços ofertados nestas unidades.
Evidenciamos que o serviço de saúde ofertado nas unidades públicas, então geridas pelo
ISGH, é essencial e ininterrupto, porém referidas unidades, muitas vezes, enfrentam situações
de aumento da demanda assistencial, que justifica a celebração de termo aditivo para
reequilíbrio financeiro, mas que devido à falta de orçamento por parte do órgão contratante,
não se processa o repasse financeiro para adequação das despesas imprescindíveis às
atividades assistenciais realizadas, em atendimento ao usuário do SUS, tornando assim as
unidades deficitárias.
62
No decorrer do últimos 06 (seis) anos, especialmente em 2014, diante da crise econômica e
da crescente demanda pelos serviços assistenciais, as unidades de saúde então geridas pelo
ISGH, em particular os hospitais regionais de demanda espontânea/emergência, HOSPITAL
REGIONAL DO CARIRI (HRC) e HOSPITAL REGIONAL NORTE (HRN), enfrentaram um
período de dificuldade financeira, refletindo sobremaneira no índice de liquidez do Instituto.
Em 2019, passados 05 (cinco) anos, observa-se o início da retomada do equilíbrio dos
índices de liquidez (geral e corrente) do ISGH, com uma evolução em torno de 92% na
liquidez geral e de 74,9% na liquidez corrente.
Vale destacar que, em geral, uma das medidas de recuperação financeira, utilizadas pelas
empresas, é dispor de apoio adicional financeiro, isto é: incremento ao caixa com dinheiro
novo (capital de giro), porém não foi o que ocorreu, nos últimos anos, com as unidades
geridas pelo Instituto, ou seja, a melhoria na capacidade de pagamento das mesmas, a curto
e longo prazo, nesse período está fundamentada, basicamente na gestão, com a implantação
de ações de melhorias e com o integral engajamento de diretores e demais gestores no
acompanhamento dos custos e na redução das despesas, com maior ênfase nos últimos 03
(três) anos.
2. PASSIVO A DESCOBERTO
63
Evidencia-se, inicialmente, que o PATRIMÔNIO de entidades do terceiro setor, cujo título é
PATRIMÔNIO SOCIAL, é composto, basicamente, do resultado de superávit ou déficit anual.
No tocante ao PASSIVO A DESCOBERTO, apresentado no Balanço Patrimonial do ISGH, é
importante frisar o comportamento da alteração no Patrimônio Social:
Em 2011, o Patrimônio Social do ISGH apresentava resultado positivo, apesar do início da
gestão da unidade hospitalar HRC, em abril/2011, com um modelo de atendimento diferente
da unidade HGWA, tendo em vista a forma de regulação dos pacientes: demanda
espontânea/emergência.
Em 2012, segundo ano de atividades do HRC, praticamente seu primeiro período de 12 meses
de atividades, e, também, o início da gestão de 04 Unidades de Pronto Atendimento 24 horas
– UPAS estabeleceu-se um período de grande demanda assistencial, cujas despesas foram
superiores às receitas/custeio, ocasionando alteração no Patrimônio Social, de resultado
positivo para resultado negativo.
Em 2018, com o reforço na implementação de ações de melhorias, bem como a ajuda de um
trabalho colegiado entre a unidade e área de gestão do ISGH, de redução de despesas, nas
áreas possíveis, e a concessão da Certificação CEBAS ao Instituto foi possível apresentar
uma reduzida significativa no patrimônio negativo em torno de 61,57%.
Em 2019, continuando a busca pela retomada do equilíbrio financeiro, foi possível reduzir
mais ainda o resultado global do passivo a descoberto (patrimônio negativo) em torno de
25,7%.
3. Transferência de recursos financeiros entre as unidades geridas
As movimentações de recursos entre as unidades ocorrem, basicamente, devido ao
cumprimento das normas contábeis quanto à classificação das despesas no respectivo
Balancete/Unidade, a saber:
a) Movimentação de encargos de plantões médicos – movimentação financeira para
a efetivação da despesa na respectiva Unidade/Balancete que demandou a
cobertura da escala;
b) Movimentação de valores de parcelamento de impostos (guia única CNPJ Matriz)
– movimentação financeira para a efetivação da despesa no respectivo
Balancete/Unidade;
64
c) Movimentação das despesas de viagens – movimentação financeira para a
efetivação da despesa na respectiva Unidade/Balancete que demandou a visita
técnica;
d) Movimentação de valores de Plano de Saúde (funcionários) – movimentação
financeira para a efetivação da despesa com base na lotação do funcionário e
respectivo Balancete/Unidade;
e) Movimentação de valores de rateio das despesas da área de gestão ISGH Matriz –
movimentação financeira inerente ao rateio das despesas da área de gestão
distribuídas nos respectivos Balancetes/Unidades; e
f) Movimentação de despesas de exames laboratoriais das unidades realizados pelo
PRIMILAB – movimentação financeira de reconhecimento da despesa de exames
laboratoriais de acordo com a demanda de cada Unidade/Balancete.
Com o objetivo de reduzir ao máximo a movimentação entre filiais, o ano 2019 foi encerrado
com um percentual de redução do saldo líquido das rubricas contábeis CONTAS
TRANSITÓRIAS constantes no ATIVO e PASSIVO, em comparação com o ano 2018, em
torno de 19,6%.
Ressalta-se que em 2019, a movimentação entre matriz e filiais, basicamente, teve o propósito
de ressarcimento/devolução. #/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
As informações apresentadas pelo ISGH corroboram os fatos já identificados durante os
trabalhos de auditoria, especialmente no que concerne ao empenho do Instituto em melhorar a
gestão e o resultado de sua situação financeira.
No entanto, evidencia-se mais uma vez, os prejuízos advindos das falhas dos repasses
financeiros, especialmente no que concerne à ausência de repasses de valores pactuados
mediante termos aditivos para adequação de despesas decorrentes do aumento da demanda
assistencial, conforme destacado pelo instituto.
Em que pese todos os esforços envidados pelo Instituto em busca do reequilíbrio financeiro,
conforme demonstrado mediante a gradual recuperação de seus indicadores, é imperioso
destacar a necessidade de atendimento das secretarias contratantes em efetuar os devidos
repasses mensais nas datas acordadas, de forma que a contratada tenha condições de arcar
com os compromissos assumidos para atender os objetivos dos contratos de gestão firmados.
2.1.8. Desperdício de recursos públicos com encargos financeiros decorrentes de
sucessivos atrasos nos repasses dos Contratos de Gestão.
Fato:
Em análise ao Contrato de Gestão nº 03/2018, firmado com o ISGH para gerir o HRN,
verificou-se descumprimento por parte da Sesa/CE do cronograma de desembolso de repasse
do custeio mensal. O Contrato de Gestão prevê, no parágrafo segundo da cláusula sexta, que
as parcelas mensais dos recursos devem ser pagas até o 5º dia útil de cada mês, após o
recebimento da documentação informativa das atividades realizadas.
65
Questionados sobre o assunto, o ISGH apresentou demonstrativo de recebimento anexo ao
Esclarecimento à SA 201800172/18 de 08.07.2019, contendo as datas e os valores mensais
acordados com a Sesa/CE, bem como o número de dias de atraso nos repasses dos recursos
em 2018, conforme a seguir discriminado:
Quadro 17 – Controle recebimento repasses HRN – Custeio 2018
JA
NE
IRO
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
15.688.477,82 08.01.2018
10.148.369,31 07.02.2018 30
4.485.387,02 26.02.2018 49
163.083,94 16.03.2018 67
891.637,54 17.04.2018 99
15.688.477,82 15.688.477,81
FE
VE
RE
IRO
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
15.688.477,82 06.02.2018 15.688.477,82
07.02.2018 1
16.03.2018 38
17.04.2018 70
15.688.477,82 15.688.477,82
MA
RÇ
O
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
16.412.395,79 06.03.2018
10.148.369,31 02.03.2018 -
438.409,55 12.04.2018 37
4.648.470,96 13.04.2018 38
891.637,54 17.04.2018 42
285.508,42 17.04.2018 42
16.412.395,79 16.412.395,78
AB
RIL
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
16.412.395,79 06.04.2018
10.148.369,31 04.04.2018 -
438.409,55 12.04.2018 6
4.648.470,96 21.05.2018 45
891.637,55 20.06.2018 75
285.508,42 20.06.2018 75
16.412.395,79 16.412.395,79
MA
IO
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
16.412.395,79 07.05.2018
10.586.778,86 03.05.2018 -
4.648.470,96 15.06.2018 39
1.177.145,97 12.09.2018 128
16.412.395,79 16.412.395,79
JU
NH
O
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
16.412.395,79 07.06.2018
10.586.778,86 06.06.2018 -
4.648.470,96 17.07.2018 40
1.177.145,97 12.09.2018 97
16.412.395,79 16.412.395,79
JU
LH
O
Vr. Contrato de
Gestão (R$) Data CTR
Vr Recebido
(R$) Data Recebimento Dias de Atraso
16.412.395,79 06.07.2018
10.586.778,86 05.07.2018 -
4.648.470,96 17.08.2018 42
1.177.145,97 12.09.2018 68
16.412.395,79 16.412.395,79
Fonte: ISGH. Esclarecimentos à Solicitação de Auditoria nº 201800172/18.
66
O ISGH apresentou ainda por meio dos Esclarecimentos à SA 201800172/018, de 08.07.2019,
diversos ofícios encaminhados à Sesa/CE discriminando as parcelas devidas, os valores de
multas e juros decorrentes do atraso, bem como comunicando a importância da regularidade
no repasse dos recursos e suas consequências no que se refere a:
“a) Eficiência dos serviços ofertados pelas Unidades descritos nos respectivos Contratos de
Gestão;
b) Cumprimento por parte das Unidades da legalidade do pagamento dos salários e
obrigações trabalhistas nos prazos legais de vencimento;
c) Quitação por parte das Unidades dos impostos federais e municipais, no prazo, resultando
em pagamento de juros e multa;
d) Aquisição de bens e serviços com menor custo;
e) Abastecimento de materiais essenciais aos usuários dos SUS, em destaque para
medicamentos e material médico hospitalar;
f) Alcance das metas pactuadas em Contrato de Gestão”.
Questionada sobre a regularidade dos repasses, a Sesa/CE informou por meio do Of.
GABSEC nº 2018/7691, de 05.07.2018, que os “Valores da fonte tesouro e SUS estão sendo
pagos regularmente.”
A afirmação da Secretaria não corresponde à realidade, pois em análise às Notas de
Pagamento de Despesas – NPD referentes aos Contratos de Gestão nº 03/2018 e nº 03/2019,
verificaram-se atrasos recorrentes das transferências financeiras em relação ao prazo
acordado, conforme a seguir demonstrado pela própria Secretaria, conforme anexo ao Of.
GABSEC nº 2019/10.000, de 27.08.2019:
Quadro 18 – Recursos repassados com atraso pela Sesa/CE – Fonte SUS
Competência Data de depósito na
conta da Sesa/CE
Data da transferência da Sesa/CE
para o ISGH/HRN
Janeiro/2018 19.02.2018 26.02.2018
16.03.2018
Abril/2018 14.05.2018 21.05.2018
Setembro/2018 11.10.2018 22.10.2018
Outubro/2018 06.11.2018 19.11.2018
Novembro/2008 05.12.2018 20.12.2018
Dezembro/2018 08.01.2019 29.01.2019
Janeiro/2019 07.02.2019 28.02.2019
Fevereiro/2019 06.03.2019 12.03.2019
Março/2019 02.04.2019 09.07.2019
Abril/2019 03.05.2019 10.05.2019
Maio/2019 04.06.2019 12.06.2019
Fonte: Sesa/CE.
67
Em relação aos recursos de Fonte Tesouro do Estado do Ceará, verificou-se também atrasos
nos repasses relativos aos meses de janeiro e fevereiro de 2019, conforme a seguir
discriminado:
Quadro 19 – Recursos repassados com atraso pela Sesa/CE – Fonte Tesouro Estadual
Competência Data
Janeiro/2019 14.02.2019
Fevereiro/2019 19.02.2019
Fonte: Sesa/CE.
Questionados sobre as causas da morosidade no repasse dos recursos, a Sesa/CE informou por
meio do Of. GABSEC 2019/3141 de 06.09.2019:
“[...] esta Secretaria depende de prévia solicitação de pagamento pelo ISGH/HRN, para que
a Coordenadoria Financeira desta Secretaria possa atender, haja vista os trâmites
burocráticos.”
Desta forma, solicitou-se ao ISGH que apresentasse os ofícios mensais encaminhados à
Sesa/CE solicitando o devido repasse, junto aos quais pôde-se verificar que, com exceção do
mês de fevereiro de 2019, a contratada solicitou os repasses tempestivamente, não havendo
respaldo para a justificativa apresentada pela Sesa/CE.
No que concerne aos atrasos dos repasses financeiros, referentes aos meses de janeiro e
fevereiro de 2019, fonte 01 – Tesouro, a Sesa/CE informou:
“[...] cumpre destacar que, apenas no dia 23 de janeiro de 2019, o Comitê de Gestão por
Resultados e Gestão Fiscal – COGERF, instituído pelo Decreto nº 27.524, de 09 de agosto de
2004, e Decreto nº 32.173, de 22 de março 2017, autorizou a liberação de recursos para a
Secretaria da Saúde do Estado – SESA – celebrar Contratos de Gestão com o Instituto de
Saúde e Gestão Hospitalar – ISGH, como atesta a Deliberação nº 03/2019, que será
encaminhada junto com a resposta física.
A Dispensa de Licitação nº 03/2019 foi publicada no Diário Oficial somente no dia 07 de
fevereiro de 2019 e o Contrato de Gestão nº 03/2019 foi publicado no Diário Oficial e
devidamente cadastrado no dia 12 de fevereiro de 2019, dentro do Sistema de
Acompanhamento de Contratos e Convênios – SACC, sistema este gerenciado pela
Controladoria e Ouvidoria Geral do Estado do Ceará – CGE. A partir desta data, a SESA
pôde solicitar parcelas no Sistema Integrado de Acompanhamento de Programas – SIAP, a
fim de seguir os trâmites para os devidos empenhos e pagamentos [...]”.
Sobre os atrasos ocorridos na Fonte Tesouro nos meses de janeiro e fevereiro de 2019, a
Sesa/CE afirma que o Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal – COGERF, somente
autorizou a liberação de recursos para a celebração de Contratos de Gestão em 23.01.2019,
informação esta evidenciada na Ata de Deliberação COGERF nº 03/2019, entretanto,
considerando que dentre as atribuições da COGERF está “Fixar e acompanhar os limites
financeiros, compatíveis com a manutenção do equilíbrio do Tesouro Estadual, para
realização das despesas dos órgãos e entidades da administração pública estadual que
recebam recursos à conta de dotações do Orçamento Geral do Estado;” torna-se imperioso
que o comitê delibere sobre o assunto a contento, especialmente pelo fato de que a maioria
dos contratos de gestão firmados pelo Governo do Estado do Ceará com organizações sociais,
68
tem sua vigência a partir de janeiro de cada ano. Ademais, a continuidade ou não dos acordos
já é previsível antes mesmo do final de sua vigência.
Relativamente às atas deliberativas do COGERF, ressalta-se que as mesmas devem refletir as
decisões tomadas nas reuniões realizadas previamente à vigência dos contratos de gestão
autorizados, de forma que não haja interstício de tempo sem a devida cobertura contratual e
tampouco sem os devidos repasses financeiros. A situação em comento pode ser saneada com
o planejamento adequado do comitê, de forma que os contratos de gestão firmados pelo
Governo do Ceará com as OS sejam realizados tempestivamente, evitando assim diversas
consequências danosas, em especial os valores exorbitantes incorridos a título de juros e
multas que vai de encontro aos objetivos do comitê, especialmente o de garantir o equilíbrio
financeiro sustentável do Tesouro Estadual.
Diante de todo exposto, resta evidenciado que os atrasos dos repasses financeiros pela
Sesa/CE é recorrente e o não pagamento das obrigações acordadas nas datas contratualmente
previstas acarreta o pagamento de encargos e multas, e que embora amparados pela Cláusula
Quarta – item 9 – do Contrato de Gestão celebrado entre o Governo do Estado do Ceará e o
ISGH, oneram o referido contrato, afrontando o Princípio da Economicidade e evidenciando
grave desperdício de recursos públicos, além do risco de gerar problemas operacionais como a
suspensão do fornecimento de bens e serviços essenciais.
De outro ponto de vista, em análise aos Demonstrativos Financeiros do ISGH referentes aos
Exercícios de 2015 a 2018 e respectivas Notas Explicativas, verificou-se de forma recorrente
o registro de reembolso de altos valores a título de multas e juros, conforme a seguir
demonstrado:
Tabela 7 – Reembolso de Multas e Juros Contratuais
Exercício Reembolso de Multas e
Juros Contratuais (R$)
2015 14.571.300,87
2016 10.596.861,70
2017 13.549.294,03
2018 4.384.813,73
Total 43.102.270,33
Fonte: Demonstrativos Contábeis.
O valor acima demonstrado é evidenciado também conforme registro da conta “Valores em
Negociação” no Balanço Patrimonial referente ao exercício de 2018, conforme a seguir:
Quadro 20 – Balanço Patrimonial do ISGH, referente ao exercício de 2018
Fonte: Demonstrativos Contábeis
69
O registro de altos valores de multas fiscais no âmbito do ISGH é recorrente e tem se dado em
função dos repasses financeiros realizados em atraso pelas contratantes, que no caso são a
Sesa/CE e a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza – SMS. Contudo, ressalva-se que a
Sesa/CE é a detentora da maior parte dos recursos repassados mediante Contratos de Gestão,
aproximadamente 79%.
Repisa-se que os valores acima demonstrados oneram os Contratos de Gestão e evidenciam
desperdício de recursos públicos e fragilidade de governança no âmbito dos recursos públicos
administrados pela Sesa/CE, recursos estes que, se melhor gerenciados, poderiam ser
aplicados em ações de melhoria dos equipamentos de saúde pública sob a responsabilidade da
Sesa/CE. Fato #/Fato##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE informou por meio do Expediente s/nº:
“61. No que pertine aos atrasos nos repasses do custeio mensal do Contratos de Gestão,
entre a SESA e o ISGH, observamos que tal situação se evidenciava no primeiro bimestre do
ano, haja vista que o Sistema de Gestão Governamental por Resultado – S2GPR só é liberado
para empenho e pagamento após o fechamento do balanço contábil e financeiro do exercício
anterior, porém a regularização se dava tão logo o referido sistema estivesse disponível.
62. Quanto aos demais meses do ano, os repasses de recursos provenientes do Tesouro do
Estado são realizados de forma regular. No que tange aos pagamentos realizados com
recursos federais (fonte 91), oriundos do Ministério da Saúde, os atrasos acontecem porque
os valores são repassados ao Fundo Estadual de Saúde (FUNDES), bem como a todos os
fundos estaduais brasileiros, com pelo menos 30 dias de atraso, consequentemente, os
pagamentos realizados ao ISGH ocorrem de forma tardia, conforme documentos anexos,
evidenciando que tais circunstâncias, por vezes escapam à ingerência da gestão estadual.”#/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Em que pese as afirmações da Sesa/CE sobre regularização dos repasses dos recursos
financeiros provenientes do Tesouro do Estado, ressalta-se que a secretaria não encaminhou
documentos que comprovassem a devida regularização.
Quanto aos recursos federais (fonte 91), oriundos do Ministério da Saúde, a Secretaria afirma
que os valores são repassados ao Fundo Estadual de Saúde – FUNDES com pelo menos 30
dias de atraso, e que por isso os pagamentos realizados ao ISGH ocorrem de forma tardia.
Referido atraso não restou comprovado, uma vez que a Sesa/CE encaminhou apenas o
comprovante de repasse referente ao mês de fevereiro de 2018, extraído do sítio
https://consultafns.saude.gov.br, cujos recursos foram transferidos mediante ordem bancária –
OB nº 812753, de 15.02.2018.
Sobre os atrasos alegados pela Secretaria, ressalta-se que as datas acordadas pela Sesa/CE em
seus contratos de gestão são de sua responsabilidade. A fixação do 5º dia útil para pagamento
à OS contratada foi uma decisão interna do gestor da Sesa/CE, não sendo cabível atribuir ao
Ministério da Saúde a responsabilidade pelo atraso no repasse dos recursos, uma vez que a
Pasta Federal não participou da definição do cronograma de desembolso do Contrato de
Gestão.
No oportuno, aproveitando as informações disponibilizadas na página
https://consultafns.saude.gov.br, no que concerne às parcelas de maior monta, verificou-se
que as transferências de recursos realizadas do FNS para o FUNDES durante o ano de 2018,
70
tiveram suas respectivas OB realizadas dentro do mês de competência. Tal fato ratifica a
responsabilidade da Sesa/CE pelos atrasos no cronograma de desembolso, especialmente pelo
fato da própria Secretaria ser a responsável por determinar a data mais apropriada para os
repasses dos recursos financeiros para o ISGH.
Releva destacar ainda a decisão discricionária do gestor pela opção de terceirizar a gestão das
ações e serviços de saúde do HRN por meio de contrato de gestão, modelo de administração
que requer o pagamento antecipado à OS contratada. Dessa forma, caberia à Sesa/CE, diante
do suposto atraso de repasse pelo FNS, replanejar o cronograma de desembolso, considerando
uma data mais elástica, inclusive com a possibilidade de fracionar os pagamentos ao ISGH
dentro de um mês (por exemplo, dias 10, 20 e 30).
A gravidade da situação apontada resulta no desperdício milionário de recursos financeiros
decorrentes dos referidos atrasos, conforme evidenciado no Balanço Patrimonial 2019, no
qual verifica-se um saldo de R$ 45.504.795,59 na conta “Valores em Negociação”, bem como
um incremento de R$ 2.402.525,26 em relação ao exercício anterior, demonstrando mais uma
vez, o registro de Juros e Multas decorrentes de atrasos nos repasses financeiros das
Secretarias contratantes para a OSS contratada, conforme a seguir evidenciado:
Quadro 21 – Balanço Patrimonial 2019 – Conta: Valores em Negociação
Fonte: https://www.isgh.org.br/transparencia/demonstrativo-financeiro
O registro encontra-se detalhado na NE - Nota Explicativa nº 08, complementar às
Demonstrações Contábeis 2019, segundo a qual “Os valores em negociação correspondem a
valores de juros e multas oriundos de atrasos no recebimento dos recursos dos contratos de
gestão gerenciados pela entidade”.
A NE Nº 08 ressalta ainda que referidos valores poderão vir a ser restituídos pelos órgãos
contratantes, a título de reequilíbrio econômico da instituição e que foram embasados em
cláusulas constantes dos contratos firmados com a Sesa/CE e com a SMS/Fortaleza. De fato,
não somente o CG do HRN, como os demais contratos firmados no âmbito do ISGH,
possuem cláusula específica sobre as obrigações da contratante que amparam a cobrança de
encargos decorrentes de atrasos das parcelas conforme a seguir: “Arcar com todos os
encargos e multas, de qualquer natureza, seja de natureza tributária, previdenciária,
trabalhista, administrativas, judiciais e outras que venham a incidir sobre o CONTRATADO
em virtude de atraso nas parcelas deste CONTRATO DE GESTÃO”.
Considerando a importância dos valores registrados na contra “Valores em Negociação”,
convém registrar que seu montante deve ser considerado previamente à realização do estudo
de levantamento da vantajosidade do modelo de gestão por OS, visto que, se a contratante não
tiver condições de realizar seus pagamentos em dia, a previsibilidade dos encargos financeiros
71
decorrentes dos pagamentos em atraso, compromete qualquer vantajosidade advinda do
modelo pretensamente pensado.
Diante de todo exposto, releva destacar que, independente da Fonte de Recursos, seja Tesouro
Estadual ou SUS, a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará necessita efetuar os repasses de
recursos financeiros dentro do prazo previsto em seus contratos de gestão. Caso a data
atualmente estipulada de até o 5º dia útil não esteja em consonância com a disponibilidade
financeira do Estado para honrar tais compromissos, que a Sesa/CE providencie o ajuste
necessário em seu cronograma de desembolso, de forma a alinhar a data de repasse com a
disponibilidade dos recursos financeiros das Fontes Tesouro Estadual ou SUS, regularizando
os repasses do custeio mensal não apenas do HRN, mas de todos os CG firmados com o
ISGH, evitando assim, a cobrança de encargos financeiros milionários decorrentes de tais
atrasos e o consequente desperdício de recursos públicos. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.9. Transferência informal de despesa de energia elétrica para a Sesa/CE sem a
devida redução de valor dos Contratos de Gestão associada a desperdício de recursos
públicos com encargos financeiros.
Fato:
De acordo com as considerações iniciais do 1º Aditivo ao Contrato de Gestão nº 03/2018,
firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gerir o HRN, verifica-se que o Plano de Trabalho
não contemplou o valor para custeio da despesa com energia elétrica do HRN.
Desta forma, a Cláusula Segunda – Parágrafo Sexto do aditivo prevê que “O contratante
deverá arcar com as despesas de energia elétrica, inerente à Unidade Hospital Regional do
Norte”
Em que pese a exposição de motivo consignada no teor do contrato, ressalta-se que as
despesas de custeio relacionadas no Plano de Trabalho do respectivo Contrato de Gestão, não
apresentam tal nível de detalhamento, não havendo, portanto, neste contrato, tampouco nos
demais, a especificação de despesas com energia elétrica.
Sobre o assunto, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos em resposta à SA
201800172/29 de 10 de setembro de 2019:
“[...]
Vale destacar, na oportunidade, que a despesa com a conta de energia do HRN, estava
inserida no Plano de Trabalho através do Grupo de despesa denominado “SERVIÇOS
ESSENCIAIS”, juntamente com as despesas de água e comunicação.
[...]”
O instituto afirma que as despesas de energia elétrica do HRN estavam inseridas no grupo de
despesas “Serviços Essenciais”, no entanto o Plano de Trabalho anexo ao Contrato de Gestão
nº 03/2018 não evidencia os componentes do grupo.
Ademais, em março de 2018, o Governo do Ceará publicou o Manual de Celebração de
Contrato de Gestão e de acordo com o Programa de Trabalho, as despesas de Custeio
constantes do Anexo III devem conter a descrição dos itens de despesa tais como energia,
água e esgoto, internet, etc. No entanto, em análise ao Contrato de Gestão nº 03/2019,
verifica-se que o Programa de Trabalho não abrangeu o detalhamento de despesa em
consonância com o respectivo Manual, apresentando-se conforme a seguir:
72
Quadro 22 – Despesas de custeio ao Contrato de Gestão nº 03/2019 Alimentação
Serviços Essenciais
Transporte
Insumos
Conservação e Manutenção
Serviços Especializados
Gases Medicinais
Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Serviços de Apoio Administrativo
Despesas Financeiras/Tributárias
Equipamentos
Organização Institucional
Fonte: Contrato de Gestão nº 03/2019 - Anexo V – Detalhamento do Custeio.
No que concerne à assunção das despesas com energia elétrica, a Sesa/CE apresentou os
seguintes esclarecimentos conforme Of. GABSEC nº 2019/3282, de 16 de setembro de 2019:
“[...] esclarecemos que esta Secretaria, na condição de detentora dos equipamentos públicos
de saúde, gerenciados pelo ISGH, tomou a decisão de custear as despesas de energia elétrica
do Hospital Regional Norte, haja vista a isenção de ICMS por ser ente da Administração
Pública Estadual.
[...]
Assim sendo, a administração pública está sempre em busca de obtenção do melhor resultado
estratégico possível de uma determinada alocação de recursos financeiros, econômicos e/ou
patrimoniais em um dado cenário socioeconômico [...]”.
Diante da economicidade gerada pela isenção de ICMS na conta de energia, considera-se
prudente a decisão da Sesa/CE de assumir tais despesas, no entanto, essa decisão deve estar
consignada nos Contratos de Gestão firmados e/ou nos respectivos Planos de Trabalho. No
caso do HRN, apesar da Sesa/CE ter assumido a conta de energia elétrica a partir de
setembro/2015, a formalização ocorreu somente no 1º Aditivo ao Contrato de Gestão nº
03/2018, assinado em março de 2018.
O ISGH, por sua vez, apresentou os seguintes esclarecimentos:
“[...] o ISGH, ao assumir a gestão da unidade HRN, providenciou a alteração da titularidade
junto às empresas Companhia Energética do Ceará (COELCE) e Companhia de Água e
Esgoto do Ceará (CAGECE), responsáveis pelo fornecimento de energia e pelo
abastecimento de água do hospital, respectivamente, para o CNPJ da filial ISGH/HRN,
passando a ser o responsável, enquanto gestor da unidade, pelas contas de energia e água.
Porém, em 07 de abril de 2015, a COELCE enviou à Sesa, a Carta Área de Clientes
Institucionais nº 48/2015, informando que foi notificada pela Secretaria da Fazenda (SEFAZ)
sobre a cobrança de ICMS nas unidades da Rede Estadual de Saúde, geridas pelo ISGH,
tendo em vista que o CNPJ cadastrado era de empresa privada, não se enquadrando,
portanto, na isenção prevista no art. 6º, LXX, do RICMS/CE (Decreto Estadual nº 24.569/97),
e solicitando que a Secretaria se pronunciasse acerca da mudança de titularidade, caso
contrário as Unidades passariam a ser tributadas como tarifa para atividade comercial, em
decorrência do CNPJ de empresa privada.
Desta forma e diante da economicidade a ser alcançada pela Sesa, com a devida alteração, o
Instituto se manteve como responsável/titular pelas contas de energia do HRN até ago/2015,
sendo, portanto, 2015 o último ano em que a despesa com a conta de energia da unidade
HRN permaneceu contemplada no plano de trabalho, anexo ao Contrato de Gestão.
73
[...]
Assim, a partir do ano 2016, o Contrato de Gestão firmado entre a Sesa e o ISGH, através do
plano de trabalho, contemplou, no montante de custeio projetado para o grupo de despesas:
SERVIÇOS ESSENCIAIS, somente, as despesas com a energia, referente ao rateio das
atividades de gestão, água e comunicação, passando, então, a despesa com a conta de
energia da unidade HRN para titularidade/responsabilidade da Secretaria de Saúde do
Estado do Ceará.
[...]
Com base nos valores registrados no PLANO DE TRABALHO, demonstraremos, a seguir, os
valores contratados, para o grupo de despesa “SERVIÇOS ESSENCIAIS” no período de
2013 a 2019, no qual se verifica curva decrescente do custeio, a partir do ano de 2016, com o
intuito de corroborar a análise dos dados solicitados pela equipe de auditores da CGU:
HOSPITAL REGIONAL NORTE – HRN DEMONSTRATIVO DOS VALORES CONTRATADOS – 2013 A 2019
GRUPO: SERVIÇOS ESSENCIAIS
Despesas
Operacionais
GRUPO:
Serviços
Essenciais
...
CUSTEIO CONTRATADO (R$)
2015 2016 2017 2018 2019
Água,
Energia e
Comunicação
7.071.225,14 1.982.989,39 803.812,40 538.462,64 870.377,25
TOTAL 7.071.225,14 1.982.989,39 803.812,40 538.462,64 870.377,25
[...]”.
Os dados apresentados demonstram redução do grupo de despesas “Serviços Essenciais”, no
entanto não restou evidenciada a redução do Contrato de Gestão correspondentes aos valores
com despesas de energia elétrica no Contrato de Gestão nº 03/2015, redução esta que deveria
ter sido formalizada mediante Termo Aditivo ao respectivo Contrato.
Questionado se houve celebração de aditivo para redução do valor do Contrato de Gestão nº
03/2015 em função da transferência da responsabilidade financeira da conta de energia para a
Sesa/CE, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos adicionais em 20 de setembro de
2019:
“Acerca deste questionamento, cumpre esclarecer que não foi realizado aditivo para redução
do valor do Contrato de Gestão, após a transferência da responsabilidade financeira para a
Sesa/CE da despesa de energia, devido, essencialmente, aos seguintes fatores:
1. Resultado deficitário da unidade do ano 2014;
2. Contrato de Gestão 2015 firmado com o mesmo valor de custeio do ano 2014; e
3. Aditivo ao Contrato de Gestão 2015, deliberado pelo COGERF, a partir de outubro/15,
no valor 45% menor que o necessário.”
As informações apresentadas não justificam a ausência de celebração de Termo Aditivo de
redução do valor do Contrato de Gestão nº 03/2015. Pelo contrário, a falta de formalização de
Aditivo de redução de valor evidencia aumento informal do valor repassado pela Sesa/CE ao
ISGH para gerenciamento do HRN em 2015, uma vez que a Sesa/CE passou a arcar com a
responsabilidade financeira de uma despesa que era do ISGH sem o respectivo ajuste do
Contrato de Gestão, evidenciando majoração do valor contratado sem o devido respaldo legal.
Dessa forma, considerando que a Sesa/CE assumiu as despesas com Energia Elétrica a partir
de setembro de 2015, tem-se os seguintes valores arcados pela Sesa, sem a respectiva redução
de valores nos Contratos de Gestão celebrados, evidenciando majoração indevida de contrato,
conforme a seguir demonstrado:
74
Tabela 8 – Valores de Energia Elétrica pagos em 2015 sem a respectiva redução do
Contrato de Gestão nº 03/2015 Setembro (R$) Outubro (R$) Novembro (R$) Dezembro (R$) Total (R$)
249.855,80 233.345,50 268.462,40 253.284,46 1.004.948,16
Fonte: Contas de Energia fornecidas pelo ISGH.
Dessa forma, considerando a assunção da despesa de energia elétrica do HRN, demonstra-se a
seguir o valor total da despesa arcado pela Sesa/CE no período de setembro de 2015 a julho
de 2019:
Tabela 9 – Valor das contas de energia pagas pela Sesa/CE
Exercício Valor (R$)
2015 1.004.948,16
2016 3.168.194,91
2017 3.255.178,96
2018 3.493.198,02
2019 2.414.389,81
Total 13.335.909,86
Fonte: Contas de fornecimento de energia elétrica disponibilizadas pela Sesa/CE.
Releva destacar que a assunção da despesa pela Sesa/CE não refletiu em redução dos valores
dos contratos de Gestão firmados a partir de 2015 conforme a seguir demonstrado:
Tabela 10 - Valores dos Contratos de Gestão – HRN
Exercício Total (R$)
2015 163.019.857,51
2016 188.261.824,26
2017 188.441.511,94
2018 199.539.258,16
2019 181.654.956,51
Fonte: Contratos de Gestão do HRN
No que concerne à isenção de ICMS nas contas de energia, ressalta-se que a economia gerada
pela redução dos valores das contas tem sido desperdiçada com despesas de juros ocasionados
pelo pagamento das mesmas em atraso, conforme verificado nas contas de energia referentes
aos meses setembro, novembro e dezembro de 2018 e janeiro, abril, maio e junho de 2019,
todas adicionadas de juros em função dos atrasos de pagamento, conforme a seguir detalhado:
Tabela 11 – Juros pagos por atraso Mês de Competência Valor Juros (R$)
Setembro/2018 6.269,63
Novembro/2018 6.325,32
Dezembro/2018 6.984,10
Janeiro/2019 6.237,46
Abril/2019 17.770,56
Maio/2019 28.736,01
Junho/2019 126.737,85
Total 199.060,93
Fonte: Contas de energia do período de jan/2018 a jun/2019.
O pagamento das contas em atraso onera os cofres públicos com altos valores de encargos
financeiros, evidenciando grave desperdício de recursos públicos, uma vez que a situação
encontrada se replica nos demais equipamentos hospitalares, onde a economia com a isenção
de ICMS é descompensada com o pagamento de juros, gerando um desperdício financeiro
muito maior em relação ao aqui apontado. ##/Fato##
75
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos:
• "Despesas de Custeio do Plano de Trabalho não apresentam
nível de detalhamento
Inicialmente, é importante destacar que, embora as despesas de custeio dos Planos de
Trabalho dos Contratos de Gestão dos anos de 2018 e 2019 estivessem apresentadas de forma
sintetizadas, ou seja, por grupos de despesas, para a formalização destes contratos, os
referidos Planos de Trabalho foram analisados, previamente, com a emissão de Parecer, pelas
áreas listadas abaixo:
• Gerente do Contrato de Gestão, nomeado pela Contratante
• Coordenadoria de Cooperação Técnico-Financeira (COTEF) da Secretaria do
Planejamento e Gestão (SEPLAG)
• Grupo Técnico de Contas (GTC), o qual é coordenado pela Controladoria e
Ouvidoria Geral do Estado (CGE), sendo composto por representantes da
Secretaria do Planejamento e Gestão (SEPLAG), da Procuradoria Geral do
Estado (PGE) e da Secretaria da Fazenda (SEFAZ).
Além disso, após a análise do GTC, os processos são instruídos e encaminhados para
deliberação do Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal (COGERF), cujo propósito é
assessorar o Governador do Estado, definir diretrizes e estabelecer medidas a serem seguidas
pelos órgãos que integram a administração estadual.
Contudo, ressalta-se que o detalhamento dos grupos das despesas passaram a constar no
PLANO DE TRABALHO do contrato do ano de 2020, com a inclusão do ANEXO IX —
Itens de Despesas, conforme pode ser verificado no sítio eletrônico do ISGH:
https://www.isgh.org.br/transparencia/convenioscontratos-de-gestao.
• Desprezo do benefício do ICMS:
Saliente-se que, entre 2013 e setembro de 2015, o referido imposto não era cobrado, desse
modo, não houve aumento dos valores contratuais. A decisão para a transferência da
responsabilidade financeira para a contratante se deu a partir da notificação enviada pela
COELCE à SESA em 07 de abril de 2015, a Carta Área de Clientes Institucionais n.º 48/2015,
informando que foi notificada pela Secretaria da Fazenda (SEFAZ) sobre a cobrança de ICMS
nas unidades da Rede Estadual de Saúde, geridas pelo ISGH, tendo em vista que o CNPJ
cadastrado era de empresa privada, não se enquadrando, portanto, na isenção prevista no art.
6º, LXX, do RICMS/CE (Decreto Estadual n.º 24.569/97), e solicitando que a Secretaria se
pronunciasse acerca da mudança de titularidade, caso contrário as Unidades passariam a ser
tributadas como tarifa para atividade comercial, em decorrência do CNPJ de empresa privada.
• Quanto ao possível desperdício da economia gerada, em função da isenção do ICMS,
em virtude dos juros pagos
Importante destacar que, embora tenham ocorrido despesas com juros, segundo detalhadas na
constatação, os valores da economia gerada, em função da isenção do ICMS, nas respectivas
contas de energia foram muito superiores aos citados juros, em torno de 4 (quatro) vezes a
mais, conforme tabela abaixo:
76
Mês Juros (R$) Economia Isenção
ICMS (R$)
agosto/18 6.269,63 109.773,29
outubro/18 6.325,32 121.959,89
novembro/18 6.984,10 113.662,75
dezembro/18 6.237,46 104.352,07
março/19 17.770,56 118.803,58
abril/19 28.736,01 125.291,68
maio/19 126.737,85 119.460,95
Total 199.060,93 813.304,23
Para o cálculo do valor da economia gerada nas contas de energia, em função da isenção do
ICMS, acrescentamos o percentual de ICMS às tarifas praticadas em cada conta de energia,
segundo as tabelas de tarifas da Enel, fornecidas por essa última, como pode ser verificado a
seguir:
Modalidade Tarifária
Horosazonal Verde
Sub-grupo/Nível de Tensão
A4 – 13,8 kV (Ind., Com e P. Público)
Acréscimo ICMS, conforme tabelas fornecidas pela ENEL
% Período de Vigência
39,75% 22/04/2018 a 21/04/19
49,58% a partir de 22/04/19
Ag
ost
o
20
18
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 627.271 0,28466 178.558,96 0,39782 249.540,88 70.981,2 39,75
Ponta 63.768 1,26713 80.802,35 1,77085 112.923,42 32.121,07 39,75
Demanda Ativa 1.200 13,98292 16.779,50 19,54150 23.449,80 6.670,30 39,75
Total 276.140,81 385.914,10 109.773,29 39,75
Ou
tub
ro
2018
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 678.759 0,30033 203.851,69 0,41972 284.888,14 81.036,45 39,75
Ponta 63.763 1,33686 85.242,20 1,86830 119.128,24 33.886,04 39,75
Demanda Ativa 1.200 14,75249 17.702,99 20,617000 24.740,39 7.037,41 39,75
Total 306.796,88 428.756,77 121.959,89 39,75
No
vem
bro
2018
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 638.501 0,29398 187.706,52 0,41084 262.324,84 74.618,32 39,75
Ponta 61.814 1,3086 80.889,80 1,82880 113.045,64 32.155,84 39,75
Demanda Ativa 1.200 14,44054 17.328,65 20,18104 24.217,24 6.888,60 39,75
Total 285.924,97 113.662,75 39,75
77
Dezem
bro
2019
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 613.436 0,27991 171.706,87 0,39118 239.964,90 68.258,03 39,75
Ponta 59.630 1,24597 74.297,19 1,74128 103.832,29 29.535,10 39,75
Demanda Ativa 1.200 13,74948 16.499,38 19,21526 23.058,32 6.558,94 39,75
Total 262.503,44 366.855,51 104.352,07 39,75
Març
o
2019
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 661.315 0,28655 189.499,81 0,40282 266.393,34 76.893,52 40,58
Ponta 65.661 1,27553 83.752,58 1,79310 117.736,94 33.984,36 40,58
Demanda Ativa 1.388 14,07561 19.532,44 19,78708 27.458,14 7.925,70 40,58
Total 292.784,83 411.588,41 118.803,58 40,58
Ab
ril
2019
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 691.349 0,29116 201.293.17 0,40930 282.972,10 81.678,93 40,58
Ponta 69.687 1,29606 90.318,53 1,82196 126.967,17 36.648,64 40,58
Demanda Ativa 1.200 14,30224 17.162,69 20,10567 24.126,81 6.964,12 40,58
Total 308.774,40 434.066,08 125.291,68 40,58
Ma
io
20
19
Descrição
Consumo
Qtde
Consumo
(KW)
SEM ICMS COM ICMS Economia
ICMS
(R$)
% Tarifa(R$)
Valor
(R$) Tarifa(R$)
Valor
(R$)
Fora Ponta 652.301 0,30151 196.675,27 0,42385 276.480,39 79.805,12 40,58
Ponta 56.520 1,39911 79.077,70 1,96683 111.165,13 32.087,43 40,58
Demanda Ativa 1.203 15,50604 18.651,91 21,79794 26.220,31 7.568,40 40,58
Total 294.404,88 413.865,83 119.460,95 40,58
Na oportunidade, destacamos, ainda, na tabela a seguir, os valores, aproximados, da economia
gerada, em função da isenção do ICMS, nas contas de energia dos anos 2016 e 2017,
considerando as quantidades de KW consumido, mensalmente, das tarifas “Ponta”, “Fora
Ponta” e “Demanda”, informadas nas respectivas faturas, e o percentual médio de 39,75% de
ICMS:
Ano 2016 Ano 2017
Mês Economia Isenção
ICMS (R$)
Mês Economia Isenção
ICMS (R$)
Janeiro/16 106.438,88 Janeiro/17 107.680,37
Fevereiro/16 99.816,65 Fevereiro/17 99.638,19
Março/16 94.323,09 Março/17 90.718,77
Abril/16 92.371,66 Abril/17 93.264,69
Maio/16 93.045,94 Maio/17 102.105,21
Junho/16 104.711,05 Junho/17 111.135,80
Julho/16 95.088,22 Julho/17 100.004,31
Agosto/16 100.000,33 Agosto/17 109.220,46
Setembro/16 99.820,40 Setembro/17 99.230,24
Outubro/16 103.186,69 Outubro/17 112.414,96
Novembro/16 108.286,21 Novembro/17 116.558,03
Dezembro/16 103.967,35 Dezembro/17 110.704,46
Total 1.201.056,45 Total 1.252.675,49
78
Ademais, conforme apontado acima compreende-se que a ocorrência registrada constitui um
erro de forma, qual seja, a formalização por Termo Aditivo. No entanto, é de ressaltar que não
houve no caso qualquer ocorrência de ilegalidade, seja por parte do ISGH, ou pela Secretaria
contratante.
A Sesa/CE, por sua vez, informou por meio do expediente s/nº:
63. No tocante à alegação de transferência informal de despesa de energia elétrica, a despeito
da discussão sobre a formalidade do ato, inequivocamente a medida se deu em privilégio aos
princípios administrativos e com vistas a minorar os gastos públicos. Isso porque, a SESA,
por ser órgão público integrante da estrutura estadual, goza de isenção do ICMS sobre tais
serviços, o que desonera as contas de energia elétrica.
64. Com efeito, vale destacar que tal entendimento já foi devidamente formalizado por meio
de aditivo ao Contrato, segundo o qual cabe à SESA o pagamento das contas de energia
elétrica.
65. Em relação ao desperdício de recursos com encargos decorrentes de atrasos nos
pagamentos de tais contas, impende registrar que a atual gestão da SESA vem empreendendo
esforços para minimizar tal problema, logrando êxito.
66. A fim de evidenciar o afirmado, fazemos juntada das contas de energia elétrica do HRN,
comprovando que desde julho de 2019, estas vêm sendo pagas sem a incidência de encargos.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Em relação à manifestação apresentada pelo ISGH, verificou-se conforme anunciado, que o
detalhamento dos grupos das despesas passou a constar do Plano de Trabalho a partir do CG
nº 01/2020, com a inclusão do ANEXO IX — Itens de Despesas, conforme sítio eletrônico do
ISGH e em consonância com o Manual de Celebração de Contrato de Gestão do Governo do
Estado do Ceará.
Em relação à assunção da conta de energia pela Sesa/CE em função da isenção do ICMS, tal
fato revela eficiência e economicidade no ato de gestão praticado. No entanto, referido ato
deve estar consignado no respectivo Contrato de Gestão. No caso aqui analisado, as despesas
de energia elétrica do HRN passaram a ser assumidas pela Sesa/CE a partir de setembro de
2015. No entanto, as contas referentes ao período de setembro a dezembro de 2015
totalizaram R$ 1.004.948,16 e foram pagas pela Secretaria sem nenhum amparo formal ou
dedução dos valores mensais repassados, caracterizando que o ISGH recebeu os valores
repassados pela Sesa/CE, porém não incorreu com as despesas contratualizadas.
Em relação ao ICMS, apesar da economia de R$ 813.304,23 gerada com a isenção do referido
imposto para o período de agosto de 2018 a maio de 2019, em função da transferência da
titularidade da conta de energia do ISGH para a Sesa/CE, como bem demonstrado pelo ISGH,
verificou-se que as contas referentes ao período foram pagas com atraso, resultando na
cobrança de R$ 199.060,93 a título de juros.
No entanto, por se tratar de atos de gestão distintos, a economicidade com a isenção do ICMS,
por mais significante que seja, não justifica o atraso no pagamento das contas de energia, e o
consequente pagamento de juros.
A fragilidade da situação financeira da saúde pública não permite quaisquer desperdícios. Os
atos de gestão legalmente amparados que resultem em economicidade dos recursos são muito
bem recepcionados, no entanto, não amparam perdas financeiras, tais como o pagamento de
multas e juros decorrentes de atrasos.
79
No que concerne à justificativa de que a ocorrência registrada constitui um erro formal em
função da formalização por meio de Termo Aditivo e que não houve no caso qualquer
ocorrência de ilegalidade, seja por parte do ISGH, ou pela Secretaria contratante, ressalta-se
que a ilegalidade resultou não da forma adotada, mas sim, da ausência de qualquer
instrumento legal, pois no período setembro a dezembro de 2015, as despesas com energia
elétrica foram assumidas pela Sesa/CE sem nenhum amparo legal, sequer por meio de Termo
Aditivo. Dessa forma, o valor de R$ 1.004.948,16 pago pela Sesa/CE era de responsabilidade
contratual do ISGH, no entanto, foi pago voluntariamente pela Secretaria sem que a Sesa/CE
e o ISGH tenham demonstrado qualquer iniciativa voltada para restituição do valor.
Ressalta-se, por pertinente, que o assunto em tela já foi reconhecido pelo próprio Instituto,
conforme detalhado no fato, em que afirmou que: “...não foi realizado aditivo para redução do
valor do Contrato de Gestão, após a transferência da responsabilidade financeira para a
Sesa/CE da despesa de energia, devido, essencialmente, aos seguintes fatores: Resultado
deficitário da unidade do ano 2014; Contrato de Gestão 2015 firmado com o mesmo valor de
custeio do ano 2014; e Aditivo ao Contrato de Gestão 2015, deliberado pelo COGERF, a
partir de outubro/15, no valor 45% menor que o necessário.”
Em relação à juntada das contas de energia elétrica do HRN, por meio das quais a Sesa/CE
comprova que “desde julho de 2019, estas vêm sendo pagas sem a incidência de encargos”,
ressalta-se que apesar da ausência da incidência de encargos, as contas referentes ao período
de junho de 2019 a junho de 2020 também foram pagas com atraso, conforme informações
constantes das contas a seguir relacionadas:
Quadro 23 – Faturas de energia pagas com atraso Fatura de Agosto/2019, com atraso
nas faturas de junho e julho/2019.
Faturas de setembro e
outubro/2019, com atraso na fatura
de agosto/2019.
Faturas de novembro e
dezembro/2019, com atraso nas
faturas de setembro e
outubro/2019.
Fatura de janeiro/2020, com atraso
na fatura de novembro/2019.
Fatura de maio/2020, com atraso
nas faturas de janeiro e
fevereiro/2020.
Fatura de agosto/2020, com atraso
na fatura de junho/2020
Fontes: Contas Enel disponibilizadas pela Sesa/CE.
80
Dessa forma, considerando a ausência de cobrança de encargos financeiros nas contas de
energia pagas em atraso, esta Controladoria enviou à Enel o Ofício nº 21705/2020/NAC2-
CE/CEARÁ/CGU, tendo a concessionária de energia se manifestado por meio do Expediente
“C. Área de Clientes Governo 045/2021” apresentando em 19.02.2021 e 01.03.2021 as
seguintes informações, respectivamente:
“Visando a satisfação dos consumidores durante a migração de sistema da empresa,
excepcionalmente, não cobrou os encargos financeiros nas faturas da UC 9007524, sob
titularidade do Hospital Regional do Norte – Sobral, destacadas no referido ofício.” (grifo
nosso)
“1 – A Enel informa que o cliente de UC nº 9007524, de titularidade do Hospital Regional do
Norte – Sobral, em relação às faturas apontadas no ofício supracitado, teve o juros e multas
retirados devido à prática de acordos que a empresa realiza considerando a taxa de
inadimplência da época ou alguma inconsistência que possa ter ocorrido em nossos sistemas.
2 – Considerando o estabelecimento nessa prática, juros e multas em relação às contas
citadas no ofício, não serão cobrados, posteriormente, nem em momento algum.
3 – A prática utilizada para o Hospital Regional do Norte – Sobral pode ter sido utilizada, a
época, para outros clientes que tenham sido beneficiados pela mesma prática de acordo ou
que tenham tido problemas oriundos das inconsistências do novo sistema.” (grifo nosso)
Dessa forma, a Enel afirma que não serão cobrados encargos financeiros a título de juros e
multas pelas contas pagas em atraso no período de junho de 2019 a junho de 2020 e que a
ausência de cobrança se dá em função da prática de acordos que a empresa realiza, no entanto,
não apresentou qualquer acordo sobre o assunto.
Por fim, releva destacar que não restou identificado o(s) responsável(s) pelo pagamento em
atraso das contas de energia referentes ao período de agosto de 2018 a maio de 2019, bem
como ressarcimento dos encargos financeiros no total de R$ 199.060,93 decorrentes dos
referidos atrasos e que, apesar de não haver incidência de encargos financeiros nas contas de
energia do HRN relativas ao período de junho de 2019 a junho de 2020, a Sesa/CE continua
pagando suas contas de energia com atraso.
Dessa forma, resta evidente e necessária, a regularização do valor de R$ 1.004.948,16,
referente às contas de energia de setembro a dezembro de 2015, de responsabilidade do ISGH
e pagas pela Sesa/CE sem nenhum acerto posterior, bem como, a apuração de
responsabilidade dos agentes públicos da Sesa/CE que deram causa ao pagamento em atrasos
das contas de energia referentes ao período de agosto de 2018 a maio de 2019, no valor de R$
199.060,93, perfazendo um total de R$ 1.204.009,09.
##/AnaliseControleInterno##
2.1.10. Ausência de cláusula específica sobre limite de despesas com pessoal nos
Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH em 2018 e 2019.
Fato:
De acordo com a Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, art. 8º, inciso IV, o Contrato de
Gestão deve conter cláusulas estabelecendo limites e critérios para remuneração e vantagem
de empregados e dirigentes. Ainda no mesmo instrumento legal, o art. 9º inciso II, estabeleceu
que na elaboração do Contrato de Gestão devem ser observados, entre outros, a estipulação
dos limites e critérios para despesa com remuneração e vantagens de qualquer natureza a
81
serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizações sociais, no exercício de
suas funções.
Releva informar que disposição semelhante também pode ser observada junto à Lei Federal nº
9.637, de 15.05.1998, art. 7º, inciso II, em atenção à importância da previsão de limite com
despesas de pessoal nos Contratos de Gestão firmados.
Contudo, da análise dos Contratos de Gestão pactuados entre a Sesa/CE e o ISGH em 2018 e
2019 para gerir as unidades de saúde abaixo relacionadas, verificou-se a ausência de cláusula
contratual sobre limites de despesas com pessoal, diferentemente dos respectivos contratos
anteriores, que continham cláusula específica sobre o assunto.
Quadro 24 - Previsão de limites com despesa de pessoal nos Contratos de Gestão
Unidade Nº
Contrato
Previsão
Lim. Desp.
Pessoal
Nº
Contrato
Previsão
Lim. Desp.
Pessoal
Nº
Contrato
Previsão
Lim. Desp.
Pessoal
HWA 01/2017 Sim 01/2018 Não 01/2019 Não
HRC 02/2017 Sim 02/2018 Não 02/2019 Não
HRN 03/2017 Sim 03/2018 Não 03/2019 Não
HRSC 04/2017 Sim 04/2018 Não 04/2019 Não
UPAS Estado 05/2017 Sim 05/2018 Não 05/2019 Não
Fonte: Contratos de Gestão firmados em 2017, 2018 e 2019 entre Sesa/CE e ISGH.
Ressalta-se, por pertinente, que os Contratos de Gestão firmados em 2017 para as mesmas
unidades, continham a previsão de limite com despesas de pessoal em 70%, registrados na
cláusula sétima de todos os contratos conforme a seguir:
Figura 3 – Cláusula de limitação de gastos com recursos humanos
Fonte: Contratos de Gestão firmados em 2017, entre Sesa/CE e ISGH.
Em análise ao demonstrativo apresentado pelo ISGH sobre despesas de pessoal, verificou-se
que as mesmas ultrapassaram o limite previsto nos Contratos de Gestão firmados para as
UPA’s do Estado para os exercícios de 2015 e 2016.
Quadro 25 – Despesas UPA Estado UPA ESTADO
Descrição Ano 2016 – R$ % Descrição Ano 2015– R$ %
Pessoal 88.200.189,05 73,97% * Pessoal 84.930.755,16 71,38% *
Operacional 31.039.418,30 26,03% Operacional 32.842.754,00 28,62%
TOTAL 119.239.607,35 100,00% TOTAL 114.773.509,16 100,00%
Fonte: ISGH
Nota: *Limite excedido
Contudo, a providência adotada pelos gestores foi o aumento do limite acordado. Dessa
forma, em 05.05.2017 foi firmado o 1º Termo Aditivo ao Contrato de Gestão nº 04/2017,
entre o Estado do Ceará, através da Sesa/CE e o ISGH, com a alteração do percentual
82
constante na Cláusula Sétima do contrato original, passando o mesmo de 70% para 75%, com
vigência a partir de abril de 2017.
A alteração do limite percentual das despesas de pessoal para 75% em relação às despesas de
custeio deu-se somente no Contrato de Gestão das UPA’s do Estado, uma vez que o
percentual de 70% vinha sendo superado de forma recorrente. Observou-se que essa mesma
alteração não ocorreu nos demais Contratos de Gestão firmados com o ISGH, considerando
que o percentual das despesas de pessoal em relação às despesas operacionais se encontrava
dentro do limite estabelecido em seus instrumentos contratuais.
Ressalta-se que, embora não haja previsão na legislação vigente que disponha sobre
especificação de limite de pessoal para as organizações sociais, esse parâmetro de 70%,
decorrente da discricionariedade do ente contratante, bem como a inclusão de cláusula nesse
sentido nos contratos de gestão, evidenciam a prevenção governamental no sentido de evitar
que os recursos transferidos possam ser aplicados em patamares exagerados nesse tipo de
despesa.
A observância do limite máximo fixado para contratação de pessoal constitui uma das formas
de controle do Contrato de Gestão, e a realização de despesas de pessoal em patamar superior
aos limites impostos pelos contratos de gestão pode gerar um elevado risco de desequilíbrio
financeiro.
No caso em referência, verificou-se um agravamento da situação, posto que além dos limites
com despesas de pessoal não virem sendo atendidos em 2015 e 2016, o paliativo adotado em
2017 foi o aumento do limite dessas despesas, quando deveria ter sido realizado um ajuste dos
gastos ao limite estipulado e não um ajuste do limite aos gastos realizados. A situação
agravou-se ainda mais em 2018 e 2019, quando todos os contratos de gestão foram firmados
sem a cláusula de limite com despesas de pessoal, com o claro objetivo de esquivar-se da
exigência legal.
Dessa forma, diante da ausência de cláusula sobre limite com despesas de pessoal nos
contratos firmados em 2018 e 2019, esta CGU emitiu a Nota de Auditoria nº 201800172/01
de 10.04.2019, tendo a Sesa/CE por meio do Of. nº 1732/2019 de 17.05.2019, apresentado os
seguintes esclarecimentos:
“[...]
No "Anexo III - Quadro de pessoal, salários e encargos sociais" dos Contratos de Gestão
firmados entre a Sesa e o ISGH, constam as seguintes especificações; cargos, quantitativo de
pessoal, carga horária, vínculo trabalhista, remuneração (salários, vantagens, adicionais,
etc), encargos trabalhistas, benefícios e provisões mensais, contemplando os funcionários das
áreas de apoio, gestão, técnica nível médio e superior e área médica, necessários à
manutenção das atividades de cada unidade de saúde.
Entende-se, portanto, que a finalidade da norma do artigo 8°, IV da Lei Estadual n.°
12.781/1997 foi atendida, mormente a ausência de previsão legal expressa no sentido de
limitação percentual de remuneração e vantagens em contratos de gestão, haja vista a
detalhada composição dos limites e critérios de remuneração tanto dos empregados quanto
dos dirigentes do ISGH, nos contratos de gestão firmados com a Sesa.
Ademais, salienta-se que nos mencionados contratos de gestão estão estabelecidos os
serviços a serem prestados pela Organização Social, bem como as metas quantitativas e
qualitativas e indicadores de resultados a serem alcançados na gestão dessas unidades de
83
saúde. Caso contrário, estaria esvaziada por completo a função dos contratos de gestão, qual
seja a gestão por resultados.
[...]”.
Diante das informações apresentadas, verifica-se que a Sesa/CE alega que o “Quadro de
pessoal, salários e encargos sociais” constante do Anexo III dos Contratos de Gestão atende a
finalidade do art. 8º, inciso IV da Lei Estadual nº 12.781/1997 e que não há previsão legal
expressa no sentido de limitação percentual de remuneração e vantagens em contratos de
gestão. No entanto, a legislação pertinente é clara quanto à previsão de limite com despesas de
pessoal, e restou evidenciado que nos exercícios de 2018 e 2019 os contratos de gestão
celebrados entre a Sesa e o ISGH não continham cláusula específica sobre o limite dessas
despesas.
No que concerne à ausência de previsão legal estabelecendo limites percentuais com
remuneração e vantagens, alerta-se para o equívoco de entendimento firmado pela Sesa/CE,
uma vez que o fato de não haver percentual definido na legislação não exime a administração
de defini-lo, uma vez que a Lei Estadual nº 12.781/19978, art. 8º, inciso IV, é muito clara
sobre o assunto, no entanto, deixa a critério do gestor a definição desse limite, conforme
descrição a seguir:
“Art. 8º O Contrato de Gestão, de que trata o artigo anterior, deve conter cláusulas
estabelecendo, além das responsabilidades e obrigações das partes, o seguinte:
[...]
IV - limites e critérios para remuneração e vantagem de empregados e dirigentes de
entidade; (nosso grifo)
[...]”.
##/Fato####/ManifestacaoUnidadeExaminada##Por fim, ressalta-se que apesar do descaso sobre o assunto, a Sesa/CE admitiu a
“possibilidade de inclusão de cláusula contratual para o fim de limitação percentual para
limites de gasto com pessoal, nos contratos de gestão firmados entre a Sesa e o ISGH, por
meio de termo aditivo, segundo critérios de discricionariedade, conveniência e oportunidade
do Poder Público”.
Dessa forma, em 14.06.2019, a Sesa/CE aditivou todos os seus contratos de gestão firmados
com o ISGH, acrescentado em todos eles a cláusula limitadora com Despesas de Pessoal da
contratada.
Ressalta-se, por oportuno, que o limite com gastos de pessoal vem sendo exaustivamente
tratado pelos órgãos de controle. Recentemente, em acórdão emitido pelo Tribunal de Contas
da União – TCU nº 1.187/2019 – Plenário, a Corte de Contas ressaltou as 8ª e 9ª edições do
Manual de Demonstrativos Fiscais publicado pela Secretaria do Tesouro Nacional (STN).
Além disso, o Ministério da Fazenda, à época, editou a Portaria nº 233/2015, para informar
que “a parcela do pagamento referente à remuneração do pessoal que exerce a atividade fim
do ente público nas organizações sociais deve ser incluída no total apurado para verificação
dos limites de gastos com pessoal estipulados na Lei de Responsabilidade Fiscal, e que o
cumprimento dessa orientação da STN poderá ser avaliado pelo TCU no âmbito dos
processos de acompanhamento dos Relatórios de Gestão Fiscal”.
Dessa forma, considerando que de acordo com o Manual de Demonstrativos Fiscais publicado
pela STN, a remuneração do pessoal que exerce a atividade fim do ente público nas OS deve
ser considerada para verificação dos limites com despesas com pessoal estipulados na Lei de
Responsabilidade Fiscal, resta evidenciada a importância de cláusula contratual nos Contratos
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de Gestão, com previsão de limite para essas despesas. A preocupação em destaque visa
exatamente o equilíbrio fiscal, condição esta imprescindível para a continuidade dos serviços
de saúde prestados à população.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
O ISGH por meio do expediente s/nº informou:
Quanto às constatações da equipe dos auditores explanaremos a seguir alguns pontos:
a) Enquadramento das organizações sociais no sistema jurídico nacional e o contexto da
ampliação da autonomia orçamentária.
Uma abordagem desse tema pressupõe a compreensão do texto do art. 37, $8º da CF,
especialmente quanto à ampliação da autonomia orçamentária da Administração Pública:
Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União,
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de
legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao
seguinte:
(...)
§ 8º A autonomia gerencial, orçamentária e financeira dos órgãos e entidades da
administração direta e indireta poderá ser ampliada mediante contrato, a ser firmado
entre seus administradores e o poder público, que tenha por objeto a fixação de metas
de desempenho para o órgão ou entidade, cabendo à lei dispor sobre:
I - o prazo de duração do contrato;
II - os controles e critérios de avaliação de desempenho, direitos, obrigações e
responsabilidade dos dirigentes;
III - a remuneração do pessoal.
A determinação dessa autonomia orçamentária certamente tem sua implicação quanto a
despesas de pessoal, dado que o art. 5º da Lei 4.320/64, ao definir as regras gerais sobre o
tema, descreve esse tipo de despesa como item integrante.
b) Da competência dos entes de fiscalização estaduais quanto à situação de verificação de
limites de despesas com pessoal
A matéria de limitação de gastos de pessoal, do Estado, é pertinente ao Tribunal de Contas do
Estado do Ceará, nos termos do art. 59 da LRF.
Uma fiscalização, no âmbito do Tribunal de Contas da União, repercutiria unicamente para
que a União Federal considere o fato no contexto decisório quanto mérito das operações de
crédito, nos termos do art. 32 da Lei de Responsabilidade Fiscal.
c) Da compreensão das despesas com pessoal no contexto de cumprimento de metas
No limite de uma verificação se os recursos federais foram aplicados, os órgãos de
fiscalização têm a sua disposição a informação no contrato de gestão do detalhamento da
previsão de custos com Salários e Encargos Sociais do pessoal envolvido na execução das
metas. E os dados para essa verificação constam do Anexo IV, como Plano de Trabalho, o
85
qual contém o sub Anexo III com essas informações (fls. 38 do anexo que se tem acesso ao
link https://www.isgh.org.br/transparencia/convenios-contratos-de-gestao, como “HRN
Hospital Regional Norte). Com esses dados, se atende aos parâmetros de verificação da
legalidade, eficiência de transparência, elencados na introdução ao Relatório da Secretaria
Federal de Controle Interno.
Ainda na perspectiva da ampliação da autonomia gerencial, orçamentária e financeira,
observe-se que no essencial — o atendimento das metas — há no Contrato de Gestão, fls, 27 e
seguintes, a Sistemática de Avaliação — Metas de Produtividade. Esse é o valor mais
importante a ser observado, dado que o Tribunal de Contas da União no Acórdão nº
2057/2016, da Tomada de Contas de nº 023.410/2016-7, reconheceu a validade dos
indicadores dos Contratos, como se vê de trecho retirado às fls. 18:
“9.2.3.7 os contratos de gestão devem prever metas, com seus respectivos prazos de
execução, em assim indicadores de qualidade e produtividade, em consonância com
o art. 7º, |, da Lei 9.637/1998;
9.2.3.8 os indicadores previstos nos contratos de gestão devem possuir os atributos
necessários para garantir a efetividade da avaliação dos resultados alcançados,
abrangendo as dimensões necessárias à visão ampla acerca do desempenho da
organização social;”
Essa percepção do que é essencial pelo E.TCU também tem a sua percepção no âmbito do
STF, que asseverou no julgamento da ADI nº 1. 923 os seguintes conceitos:
a) a compreensão da importância das metas a serem verificadas;
“6. A finalidade de fomento, in casu, é posta em prática pela cessão de recursos, bens
e pessoal da Administração Pública para as entidades privadas, após a celebração de
contrato de gestão, o que viabilizará o direcionamento, pelo Poder Público, da
atuação do particular em consonância com o interesse público, através da inserção de
metas e de resultados a serem alcançados, sem que isso configure qualquer forma de
renúncia aos deveres constitucionais de atuação.
7. Na essência, preside a execução deste programa de ação institucional a lógica que
prevaleceu no jogo democrático, de que a atuação privada pode ser mais eficiente do
que a pública em determinados domínios, dada a agilidade e flexibilidade que
marcam o regime de direito privado.”
b) A compreensão de que as partes conjugam esforços:
“12. A figura do contrato de gestão configura hipótese de convênio, por
consubstanciar a conjugação de esforços com plena harmonia entre as posições
subjetivas, que buscam um negócio verdadeiramente associativo, e não comutativo,
para o atingimento de um objetivo comum aos interessados: a realização de serviços
de saúde, educação, cultura, desporto e lazer, meio ambiente e ciência e tecnologia,
razão pela qual se encontram fora do âmbito de incidência do art. 37, XXI, da CF.”
Daí que a SESA formulou os esclarecimentos no sentido de que a finalidade da norma do
artigo 8º, IV da Lei Estadual foi atendida, “haja vista a detalhada composição dos limites e
86
critérios de remuneração tanto dos empregados quanto dos dirigentes do ISGH, nos contratos
de gestão firmados com a SESA”.
O Relatório se permite a descrever às fls. 39 que “a observância do limite máximo fixado para
contratação de pessoal constitui uma das formas de controle do Contrato de Gestão”. Vale
dizer, não é a única e exclusiva. O que faz por entender que se há nos contratos de gestão a
existência de indicadores sobre custos de salários é de se concluir que tais dados teriam o
mesmo efeito prático da cláusula acerca de determinação dos gastos com pessoal. Do que
resulta na noção de que a inexistência da menção pode ser considerada como mera atecnia.
Em que pese à argumentação exposta, registre-se que há informação no relatório da CGU que
constata a formalização de termos aditivos aos contratos de gestão, firmados entre a SESA e o
ISGH, na data de 14 de junho de 2019, para inclusão da cláusula de limitação de despesas de
pessoal da contratada. Reforçando a clareza temporal deste aditivo em comparação a
exposição ao relatório em questão, o aditivo já havia preteritamente sido publicado.
A Sesa/CE, por sua vez, acrescentou:
67. Ao analisar a constitucionalidade da Lei Federal nº 9.637/1988, o Supremo Tribunal
Federal (ADI 1923) estudou detalhadamente cada um dos seus institutos, entre eles, a
contratação de empregados por Organizações Sociais.
68. Segundo o STF, o desempenho de atividades predominantemente públicas por entidades
privadas está de acordo com o novo modelo de administração gerencial. Após a celebração de
contrato de gestão, a Administração Pública cede recursos, bens e pessoal para as entidades
privadas, que viabilizarão o direcionamento, pelo Poder Público, da atuação do particular em
consonância com o interesse público, através da inserção de metas e de resultados a serem
alcançados, sem que isso configure qualquer forma de renúncia aos deveres constitucionais de
atuação.
69. As organizações sociais, por integrarem o Terceiro Setor, não fazem parte do conceito
constitucional de Administração Pública, razão pela qual não se submetem, em suas
contratações com terceiros, ao dever de licitar. Todavia, por receberem recursos públicos,
bens públicos e servidores públicos, seu regime jurídico tem de ser minimamente informado
pela incidência do núcleo essencial dos princípios da Administração Pública (CF, art. 37,
caput), dentre os quais se destaca o princípio da impessoalidade, de modo que suas
contratações devem observar o disposto em regulamento próprio (Lei Federal nº 9.637/1998
(art. 4º, VIID, fixando regras objetivas e impessoais para O dispêndio de recursos públicos.
70. Por essa razão, os empegados das Organizações Sociais não são servidores públicos, mas
sim empregados privados submetidos ao regime celetista. Também não se aplica às
Organizações Sociais a exigência de concurso público (CF, art. 37, II), mas seleção de
pessoal, através de um procedimento público, objetivo e impessoal.
71. Na espécie, vale informar que a questão apontada em auditoria foi superada, posto que as
minutas de contrato já constam com cláusula específica sobre o assunto, nos seguintes termos:
“Os gastos com remuneração, encargos trabalhistas e vantagens de qualquer natureza
dos dirigentes e empregados da CONTRATADA, vinculados a este CONTRATO
DE GESTÃO, não poderão ultrapassar 70% (setenta por cento) das despesas de
custeio previstas neste CONTRATO DE GESTÃO, salvo nos casos em que haja
aprovação em Programa de Trabalho, em condição diversa, por parte da
CONTRATANTE.”
87
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##72. A fim de evidenciar o exposto, apensa-as à presente manifestação minuta de contrato, em
vias de celebração, para gestão de outra unidade hospitalar da SESA por meio de OS, no qual
consta tal disposição contratual, suplantando o problema antes identificado.
73. Desta feita, tem-se que citada cláusula limita o percentual do orçamento que poderá ser
destinado a gastos com empregados, consoante determina o art. 7º, inc. TI, da Lei Federal nº
9.637/1998 c/c art. 8º, inc. IV, da Lei Estadual nº 12.781/1997.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Em que pese todo explanado pelo ISGH, ressalta-se que a ausência de cláusula específica
sobre limite com despesas de pessoal foi abordada durante os trabalhos de auditoria e
regularizado tempestivamente pela Sesa/CE.
Ressalta-se ainda que a previsão de limites com tais despesas está contida na Lei Estadual nº
12.781, de 30.12.1997, art. 8º, inciso IV e art. 9º inciso II, conforme já abordado no campo
fato, e que, apesar de referida cláusula constituir uma das formas de controle, a apresentação
de outras formas não dispensa o atendimento dos dispositivos legais pertinentes, conforme
entendimento equivocado do instituto.
Relativamente à manifestação apresentada pela Sesa/CE, esta controladoria ratifica as
informações apresentadas, a tempo em que considera satisfatórias as providências adotadas,
uma vez que os contratos de gestão firmados por aquela Secretaria com o ISGH, voltaram a
apresentar cláusula específica sobre limite com Despesas de Pessoal, em consonância com a
legislação pertinente. Dessa forma, considera-se o assunto regularizado. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.11. Incompatibilidade entre os leitos registrados no Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde (CNES) e os leitos previstos nos Contratos de Gestão
firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.
Fato:
Realizou-se uma análise do número de leitos previstos nos respectivos Contratos de Gestão
firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN, conforme demonstrativos a seguir:
Quadro 26 – Número de leitos previstos nos Contratos de Gestão firmados
entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN ENFERMARIAS 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Clínica Médica 29 58¹ 58 46 46 42 42
Clínica Cirúrgica 58 58 58 58 58 58 58
Clínica Obstétrica 32 32 32 47 - 47 29
Centro de Parto Normal - - - - - - 4
Enfermaria Canguru - - - - - - 9
Clínica Pediátrica 29 30² 30 30 30 30 30
Unidade de Cuidados Especiais Adulto - - - 12 12 16 16
Neurocirurgia - 21³ 21 21 - - -
Clínica Neurologia 29 - - - - - -
Total
Fonte: Relatórios de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e 03/2019.
Notas: ¹ 29 leitos no contrato original, com 1º e 2º Aditivos foi ampliado para 58 leitos.
² 29 leitos no contrato original, com 1º e 2º Aditivo foi ampliado para 30 leitos.
³ No contrato original não havia previsão para neurocirurgias. Incluído no 1º e 2º Aditivos em 2014.
88
Quadro 27 – Número de leitos de UTI previstos nos Contratos de Gestão firmados
entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
UTI Adulto 20 20¹ 20 20 20 20 20
UTI Pediátrica 10 10 10 10 10 10 10
UTI Neonatal 10 10 10 10 10 10 10
Unidade de Médio Risco NEO/UCI Neonatal 30 30 30 30 30 30 25
Fonte: Relatórios de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e 03/2019.
Nota: ¹ 10 leitos no contrato original, com 1º e 2º Aditivo foi ampliado para 20 leitos.
Quadro 28 – Número de centros cirúrgicos previstos nos Contratos de Gestão firmados entre
a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN
BLOCO CIRÚRGICO 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Centro Cirúrgico Geral (CCG) 8 8 8² 11² 11² 11²
9³
Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) 5 5¹ -4
Sala de Recuperação (Leitos de pré e pós
operatório) - 13 13 42 42 42 19
Nota: ¹ Reincluído no 1º Aditivo.
² No contrato não há distinção entre os tipos de centro cirúrgico. ³ Considerar 8 salas do CCG mais uma sala de hemodinâmica. 4 O Centro Cirúrgico Obstétrico foi fechado em fevereiro de 2019.
Em seguida, realizou-se consulta ao quantitativo de leitos registrados no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES), conforme indicado a seguir:
Figura 4 - Consulta CNES nº 6848710 (Hospital Regional Norte)
Fonte: Consulta cnes2.datasus.gov.br. CNES atualizado em 24 de agosto de 2019. Consulta realizada em
27.08.2019.
Do cotejamento dessas informações, restou evidenciada a incompatibilidade entre os dados
registrados no CNES e os previstos nos Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o
ISGH, em razão dos seguintes fatos:
a) Há registro de 21 leitos de neurocirurgia no CNES, mas apenas nos exercícios de
2014, 2015 e 2016 eles foram efetivamente previstos no Contrato de Gestão.
b) A Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal está cadastrada no CNES com 30
leitos, mas somente foram contratados 25 leitos. Ressalta-se que na inspeção in loco
realizada em 30.07.2019 foi constatado que somente estavam disponíveis 25 leitos,
tendo sido informado que, se houvesse demanda, outros berços poderiam ser
instalados.
89
c) A UTI Adulta apresenta registro no CNES com 34 leitos, mas desde 2013, somente 20
leitos foram contratados.
d) A Obstetrícia Clínica tem registrado no CNES 47 leitos, no entanto, no período de
2013, 2014 e 2015 foram contratados 32 leitos, passando para 47 nos exercícios de
2016 e 2018, enquanto não consta esse tipo de leito no contrato do exercício de 2017.
Já em 2019, mesmo com o desmembramento da nomenclatura dos leitos no Contrato
de Gestão, passando a constar 29 leitos de clínica obstétrica, 4 leitos no Centro de
Parto Normal (CPN) e 9 leitos na enfermaria canguru, totalizou 42 leitos, e não 47
como consta no CNES.
O quantitativo de leitos da Clínica Geral, UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Pediatria Clínica
são compatíveis com os leitos previstos no Contrato de Gestão.
Dessa forma, conclui-se que os leitos cadastrados no CNES não estão compatíveis com o
número de leitos contratados pela Sesa/CE nos respectivos Contratos de Gestão firmados com
o ISGH, sendo imprescindível a atualização dos dados no CNES, de forma que essa Secretaria
possa ter o controle da real necessidade de leitos nas unidades hospitalares estaduais. #/Fato##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
“74. Nesse tópico, importante registrar que, conforme preconiza o Art. 7º da Portaria n.º
1646/GM/MS, de 02 de outubro de 2015, “o cadastramento e a manutenção dos dados
cadastrais no CNES são de responsabilidade de cada estabelecimento de saúde, através de
seus responsáveis técnicos ou responsáveis administrativos.” Assim, cabe ao ISGH proceder
com a atualização dos leitos do HRN no CNES.
75. Não obstante isso, impende salientar que o número de leitos contratados pelo Estado
estava devidamente cadastrado no CNES. O fato de haver a mencionada incompatibilidade no
quantitativo de leitos não interferiu no cumprimento do contrato vigente.
76. De outra banda, ao detectar tal atecnia, relacionada ao fluxo de atualização das
informações entre o Contrato e o CNES, a SESA/CORAC/CEGRS redesenhou, em acordo
com o ISGH, esse fluxo, bem como atualizou as informações pertinentes à quantidade de
leitos da unidade Junto ao CNES.
77. Assim, encaminhamos anexo à presente manifestação relatório atualizado que deverá estar
disponível no sítio do Ministério da Saúde, a partir do dia 01 de novembro de 2020, levando-
se em conta o prazo de atualização desta base de dados.”
O ISGH, por meio do documento intitulado “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, acrescentou que:
É importante explanar que os leitos de neurocirurgia no HRN, definidos pela Secretaria do
Estado do Ceará com 21 leitos a partir de 2014, tem um contexto de procedimentos
neurocirúrgicos eletivos. Para tanto, em 14 de julho de 2014, foi solicitada a habilitação do
serviço de neurocirurgia para a manutenção de 21 leitos, conforme processo nº 4511878/2014.
Com a redução no repasse do Custeio, e como prioridade a manutenção dos serviços de
emergência, os quais são essenciais a população, foi necessária a redução dos leitos
específicos de neurocirurgia. É importante destacar que, mesmo com a redução dos leitos, não
90
houve redução da realização dos procedimentos cirúrgicos eletivos, pois os pacientes eram
encaminhados aos leitos da clínica cirúrgica geral. Isso se deu devido à dificuldade de manter
um setor a mais sem viabilidade de recurso adequado.
Em 2019, com o aumento da demanda no atendimento da emergência, se fez necessária a
abertura de 9 leitos destinados a neurocirurgia, uma vez que passou a ter dificuldade para
atender a demanda de procedimentos cirúrgicos somente com os leitos existentes na
enfermaria cirúrgica geral.
Vale salientar que, os leitos permaneceram no CNES em uma tentativa de habilitá-los,
entretanto, isso não foi possível até o momento. O processo nº 4511878/2014, foi expirado
pelo MS em 15/04/2019. A SESA entrou com nova solicitação em 10/07/2019 com o
Processo nº 06016345/2019 onde foi novamente atualizado o checklist, porém, até o momento
a habilitação não teve êxito, e consequentemente não houve repasse para este serviço pelo
Ministério da Saúde. Todo o recurso repassado ao Contrato de Gestão, referente à
neurocirurgia, estava relacionado à fonte tesouro do Estado.#/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Cabe lembrar, que a mesma portaria citada pelo gestor, no art. 11º, cita como
responsabilidade das direções estaduais do SUS, fiscalizar, auditar, validar ou alterar, quando
necessário, o cadastro dos estabelecimentos de saúde integrantes do SUS que estejam sob seu
comando ou cujo comando seja compartilhado com a esfera municipal.
A alegação de que “o número de leitos contratados pelo Estado estava devidamente
cadastrado no CNES” não encontra respaldo no próprio sistema, conforme já havia sido
demonstrado na Figura 4 – Consulta CNES nº 6848710 (Hospital Regional Norte).
Entretanto, a fim de verificar se as informações do CNES foram atualizadas após o
encaminhamento do relatório preliminar, realizou-se nova consulta:
Figura 5 – Consulta CNES estabelecimento 6848710 - HRN
Fonte: CNES. Consulta em 08.04.2021.
Verificou-se, também, as portarias de habilitação dos leitos pelo Ministério da Saúde, assim
como as aprovações da Comissão Intergestores Bipartite (CIB/CE), a fim de comparar com os
leitos efetivamente contratados pela Sesa/CE por meio do Contrato de Gestão:
Quadro 29 – Habilitações de leitos do HRN pelo Ministério da Saúde
Portaria4 Nome do Leito Leitos Habilitados Aprovação CIB/CE
1.056/2014 UTI II Adulto 20
Resolução 183/2014²
UTI II Pediátrica 10
674/2015
UTI II Neonatal 10
Unidade de Cuidado Intermediário
Neonatal Convencional – UCINCo 30
2.443/2016¹ UTI II Adulto 14¹ Resolução 139/2015³
¹ Portaria de alteração. Leitos UTI Adulto II passam de 20 para 34.
91
² Aprova habilitação de 70 leitos, sendo 10 UTI Pediátrica, 10 UTI Neonatal, 30 UCINCo e 20 UTI Adulto II. ³ Aprova habilitação de 14 novos leitos UTI Adulto II. 4 Não foram citadas as portarias referentes à habilitação de Leitos UTI Covid, que não foram objeto dessa
Auditoria: Portarias 903/2020, 1.238/2020, 1.1771/2020, 2.029/2020, 3.286/2020, 3538/2020, 431/2021,
501/2021 e 2.612/2021.
Levando-se em consideração os leitos contratados pela Sesa/CE para gestão do HRN,
demonstrados anteriormente no Quadro 27 – Número de leitos de UTI previstos nos
Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN, constatou-se
que embora o Ministério da Saúde tenha habilitado 34 leitos UTI II Adulto a partir de 2016
(Portarias MS/SAS nº 1.054/2014 e 2.443/2016), os Contratos de Gestão firmados somente
previam, no período de 2016 a 2019, 20 leitos de UTI. Dessa forma, salvo melhor juízo, de
2016 a 2019 foram remunerados pelo SUS 14 leitos a mais do que o efetivamente contratado
pela Sesa/CE. A situação parece ter sido regularizada no Contrato de Gestão 3/2020, em que
foram incluídos 14 leitos intitulados “Observação intensiva”. Ressalva-se, ainda, que os leitos
foram habilitados pelo Ministério da Saúde como UTI Adulta Tipo II, e no Contrato de
Gestão 3/2020 consta separadamente, como “UTI Adulto” e “Observação intensiva”, sendo
necessária nova inspeção in loco, para constatar se de fato a situação foi regularizada.
Figura 6 – Destaque do Contrato de Gestão nº 3/2020
Fonte: Contrato de Gestão nº 3/2020. Disponível em:
https://www.isgh.org.br/transparencia/contratos-de-gestao. Acesso em 09.04.2021.
De forma análoga observou-se que a Portaria SAS nº 674/2015 habilitou 30 leitos referentes à
Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo). No período de 2013 a
2018 os Contratos de Gestão firmados com o ISGH previam o número de leitos compatíveis
com o habilitado no SUS. Entretanto, no Contrato de Gestão nº 03/2019 constam apenas 25
leitos de UCINCo. A situação foi regularizada na pactuação do 2º Aditivo ao Contrato nº
3/2020, firmado em 19.06.2020. Dessa forma, no período de junho de 2019 a junho de 2020
foram remunerados cinco leitos do que os efetivamente contratados pela Sesa/CE.
Figura 7 e 8 – Destaques dos Contratos de Gestão nºs 3/2019 e 2º Aditivo ao
Contrato de Gestão 3/2020.
Fonte: Contrato de Gestão nº 3/2019, fl. 17, item 2.2. Capacidade Operacional – Internação Hospitalar e 2º
Termo Aditivo ao Contrato de Gestão nº 3/2020, fl. 4, cláusula Terceira – Da alteração temporária da
capacidade instalada. Disponível em: https://www.isgh.org.br/transparencia/contratos-de-gestao. Acesso em 09.04.2021.
A atualização do CNES não se trata de mera formalidade. Os dados inseridos têm por objetivo
refletir fielmente a real situação das unidades de saúde no país e com essas informações são
92
tomadas decisões estratégicas. Na recente pandemia de Covid-19, por exemplo, muitas
decisões deveriam ter sido tomadas com base em informações do CNES. Questionamentos
simples, como a quantidade de respiradores, de leitos ativos, dentre outras precisaram ser
respondidas on-line. E é o CNES que guarda essas informações, que precisam ser atualizadas
mensalmente. É uma ferramenta para auxiliar o gestor de todas as esferas governamentais na
tomada de decisões, além de ser acessível à população para o exercício do controle social.
Dessa forma, o número de leitos pactuados pela Sesa/CE nos Contratos de Gestão celebrados
com o ISGH deve ser cadastrado no CNES, bem como atualizados periodicamente,
observando a compatibilidade com as habilitações expedidas pelo Ministério da Saúde. O
número de leitos deve ser compatível com o pactuado no contrato de gestão e deve ser
atualizado a cada aditivo firmado, a fim de refletir a situação operacional da unidade
hospitalar.
Isso vale também para os equipamentos da unidade de saúde. Por exemplo, analisando as
competências de 2020, verifica-se que nos meses de janeiro a junho constava a existência de
Mamógrafo com Estereotaxia, sinalizado como “existente” e “em uso”, o que já se sabe que
não era a realidade, considerando que havia um mamógrafo, mas estava sem utilização. A
partir da competência de julho até outubro de 2020, passou a constar a existência de um
Mamógrafo com Comando Simples, sinalizado como “sem uso”. Considerando que o
Mamógrafo existente no HRN foi remanejado para o HGF em agosto de 2020, o devido
registro no CNES deveria ter sido realizado. Dessa forma, o mamógrafo deveria deixar de
constar no HRN e deveria ocorrer o aumento de um mamógrafo na unidade de saúde destino,
HGF.
Por fim, os Gestores dos contratos e as respectivas Comissões de Avaliação podem fazer uso
do CNES, verificando se os leitos contratados e os equipamentos cedidos estão registrados.
Verificações sistemáticas de quantitativos de exames e equipamentos existentes podem ser
realizados, assim como se os leitos contratados estão corretamente registrados. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.12. Não utilização dos Espaços físicos e equipamentos do Centro Cirúrgico
Ambulatorial (CCA) e do Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) e Emergência Obstétrica
do HRN.
Fato:
Foram realizadas duas inspeções in loco ao HRN: em abril de 2018 e em julho de 2019 e em
ambas as visitas restou evidenciada a inoperância do Centro Cirúrgico Ambulatorial, (CCA),
do Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) e da Emergência Obstétrica do HRN, conforme
indicados nos fatos que na sequência serão apresentados.
1) Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA)
O CCA foi construído com o objetivo de possibilitar a realização de procedimentos clínico-
cirúrgicos com internação de curta permanência, podendo utilizar a estrutura de apoio do
hospital (Serviço de Nutrição e Dietética, Centro de Esterilização de Material e Lavanderia) e
equipamentos de infraestrutura (Central de Gases, Central de Vácuo, Central de Ar
Comprimido, Central de Ar-Condicionado, Sistema de Coleta de Lixo etc.). Para a realização
dessas cirurgias são utilizadas anestesia loco-regional, com ou sem sedação, e anestesia geral
com agentes anestésicos de eliminação rápida. Não há previsão de internação do paciente
93
nesta Unidade por mais de 24 (vinte e quatro) horas. Nesse caso, a internação ocorrerá no
hospital e somente na presença de complicações.
O CCA do HRN é estruturado com um centro cirúrgico composto de quatro salas equipadas,
área de pós-operatório e enfermarias, assim como toda a estrutura necessária ao
funcionamento de um centro cirúrgico desse porte.
Na inspeção realizada em abril de 2018, constatou-se que todo o espaço físico se encontrava
desativado e diversos equipamentos se encontravam sem utilização, dentre os quais podemos
citar arcos cirúrgicos, focos cirúrgicos móveis e fixos, mesas cirúrgicas elétricas, estativas
para centro cirúrgico, carro de distribuição de medicamentos, babypaps neonatal, dentre
outros, conforme registro fotográficos a seguir.
Foto 1 e 2 – Salas de Cirurgia e equipamentos diversos do Centro Cirúrgico
Ambulatorial, sem utilização
Fonte: Registro fotográfico realizado em 10.04.2018.
Foto 3 e 4 – Enfermarias do Centro Cirúrgico Ambulatorial desativadas
Fonte: Registro fotográfico realizado em 10.04.2018.
Questionada sobre a possibilidade de aproveitamento futuro desses espaços, a Sesa/CE
informou, por meio do Ofício GABSEC nº 2018/7691, de 05.06.2018, que “A utilização do
referido espaço está condicionada a disponibilidade orçamentária para que o Hospital possa
realizar cirurgias eletivas que não precise de internação.”
Mais de um ano depois, durante inspeção realizada em julho de 2019, a situação do CCA do
HRN foi agravada, tendo em vista que o espaço também passou a ser utilizado para
estocagem de medicamentos, conforme item 2.1.23 deste Relatório, e que os equipamentos
continuam sem utilização.
94
Foto 5 e 6 – Centro Cirúrgico Ambulatorial do HRN
Fonte: Registro fotográfico realizado em 30 de julho de 2019.
Posteriormente, por meio de esclarecimentos em atendimento à Solicitação de Auditoria nº
201800172/15 e 201800172/21, o ISGH informou que: “Em 2014 foram encerradas as
atividades do centro cirúrgico ambulatorial, destinados à realização de procedimentos
eletivos de pequeno e médio portes, em razão da reavaliação do perfil da unidade hospitalar,
que passou a atender perfis de pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de
urgência e emergência. É importante destacar que uma unidade hospitalar do porte do HRN
deve ter se foco prioritário em salvar vidas, em resoluções de maior complexidade,
considerando que possui estrutura de pessoas e tecnologia de custo elevado. O referido
centro cirúrgico não se encontra contemplado no Contrato de Gestão nº 03/2019, relativo ao
HRN”.
Observou-se que o CCA foi construído com espaços não compatíveis com a necessidade ou
capacidade orçamentária-financeira de sua manutenção, considerando que o HRN foi
inaugurado em janeiro de 2013, entrando em funcionamento em abril do mesmo ano, e tendo
o CCA funcionado, na melhor das hipóteses, por poucos meses.
Outrossim, quanto à alegação do ISGH de que a “unidade hospitalar passou a atender perfis
de pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de urgência e emergência”, faz-se
necessário esclarecer, que por ocasião da inauguração do HRN, conforme notícia veiculada
pela Sesa/CE, seriam disponibilizadas as seguintes especialidades: “A estrutura de assistência
é ampla com atendimento em diferentes especialidades, entre elas cirurgia geral,
traumatologia, neurologia, mastologia, ginecologia, psiquiatria, gastroenterologia,
otorrinolaringologia, oftalmologia, hematologia, nefrologia, infectologia, cardiologia,
radiologia.” O que ocorreu de fato foi que o HRN nunca atendeu casos de traumatologia,
psiquiatria e mastologia, assim como deixou de atender emergência obstétrica, passando a
receber somente pacientes de alto risco para internações eletivas, por meio de
encaminhamento realizado pela Central de Regulação (CR).
2) Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) e Emergência Obstétrica
O Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) é estruturado com cinco salas cirúrgicas. Por ocasião da
visita in loco realizada em 2018, constatou-se que as salas menores (salas 4 e 5) do CCO,
mesmo equipadas, estavam sem utilização, conforme registro fotográfico a seguir. Na ocasião,
foi relatado que as salas não eram utilizadas devido ao seu tamanho, que não comportavam
uma equipe médica completa (médicos, enfermeiros, instrumentadores e auxiliares) e que as
demais salas que estavam sendo utilizadas atendiam ao número de partos a serem realizados.
95
Foto 7 e 8 – Salas 4 e 5 do Centro Cirúrgico Obstétrico, sem utilização
em 2018
Fonte: Registro fotográfico realizado em 09.04.2018.
Na inspeção realizada em 2019, constatou-se que o CCO se encontrava totalmente desativado.
Em atendimento à Solicitação de Auditoria 201800172/15, o ISGH informou que: “De acordo
com o estabelecido no Contrato de Gestão nº 03/2019, devido à redução do valor de custeio
da Unidade hospitalar, em observância ao Decreto Estadual nº 32.906/2018, de 21 de
dezembro de 2018, que dispôs acerca das medidas de contenção temporária de gastos no
âmbito do Poder Executivo Estadual, e, portanto, em face do realinhamento da capacidade
orçamentária do referido contrato de gestão, o centro cirúrgico obstétrico foi desativado em
fevereiro de 2019.
Embora as salas do centro cirúrgico obstétrico estejam desativadas, informamos que o HRN
continua realizando partos em pacientes de alto risco.
Um dado importante a considerar é que quanto maior a capacidade de salas cirúrgicas
ativas, numa unidade hospitalar, maior deve ser a sua disponibilidade de LEITOS livres para
retaguarda de pacientes em cirurgia.” (grifo nosso)
Tendo em vista que o CCO funcionou no período de 2013 a 2018, realizou-se análise dos
Contratos de Gestão firmados desde a inauguração do HRN, e evidenciou-se que em 2019
ocorreu não somente o fechamento do CCO, mas também houve diminuição de 18 leitos
obstétricos contratados:
Quadro 30 - Clínica Obstétrica – Leitos previstos no Contrato de Gestão Exercício 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Nº de Leitos contratados 32 32 32 47 47 47 29
Fonte: Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.
Cabe ressaltar, ainda, que não somente o CCO está sem utilização. A maior parte da área que
seria destinada à emergência obstetrícia (não disponível no HRN, que atende somente
pacientes gestantes de riscos, referenciada via Central de Regulação de outros
estabelecimentos) encontra-se desativada. Em 2018 algumas salas eram utilizadas para
96
pacientes vítimas de violência ou que tivessem realizado aspiração manual intra-uterina. Em
2019, o CCO, AMIL, salas de recuperação e de pré e pós-anestésico, sala de guarda de
equipamentos, ilhas digitais, dentre outros espaços, encontravam-se sem utilização. A AMIL
atualmente funciona como guarda e manutenção de equipamentos, onde ficaram depositados
parte dos equipamentos que não estão sendo utilizados ou que estão aguardando manutenção
corretiva.
Foto 9 e 10 – Sala de recuperação anestésica e Sala AMIL, sem utilização em 2019
Fonte: Registro fotográfico realizado em 30.07.2019.
Outro fator a ser considerado é que no período anterior a fevereiro de 2019 todas as cirurgias
obstetrícias eram realizadas unicamente no CCO. Atualmente, essas cirurgias foram
remanejadas para o CCG que passou a atender a todas as cirurgias realizadas no HRN.
Dessa forma, o título de maior hospital do interior do norte e nordeste refere-se ao espaço
físico construído, não se refletindo na utilização total dos espaços disponíveis e consequente
prestação de serviços à população.
Nesse sentido, é importante destacar que a situação encontrada reforça a ideia de que os
indicadores qualitativos e quantitativos empregados para avaliação da prestação dos serviços
não refletem a real condição da utilização da capacidade instalada do HRN, conforme
indicado nos itens 2.1.5 e 2.1.6 deste Relatório.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
O ISGH não apresentou manifestação quanto à essa constatação.
Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:
78. As atividades do CCA foram finalizadas em razão da reavaliação do perfil da unidade
hospitalar, que passou a atender pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de
urgência e emergência ou aqueles referenciados pelas Centrais de Regulação, além da
impossibilidade orçamentária de custeio da manutenção da unidade.
79. Quanto à Emergência Obstétrica, tendo em vista que a gestão do parto de baixo risco é
competência dos municípios e a destinação do HRN é o atendimento macrorregional, a SESA
definiu que as pacientes de alto risco seriam encaminhadas para o ambulatório da referida
unidade ou para seus leitos de enfermaria de obstetrícia, ou ainda para os leitos de Unidade de
Tratamento Intensivo, por meio da Central de Regulação do Estado.
80. O CCO foi desativado em 2019 pela impossibilidade de aumento orçamentário condizente
com o custeio da unidade.
97
81. Com o objetivo de melhorar o uso eficiente das salas, os procedimentos obstétricos
migraram para o Centro Cirúrgico Geral (CCG), que dispõe de espaço físico para absorver os
mencionados procedimentos, que não sofreram redução.
82. Neste ano, o CCA foi utilizado como Unidade de Tratamento Intensivo para pacientes
com Covid-19, sendo 30 leitos para atendimento adulto e 6 leitos pediátricos. No momento,
devido a manutenção do cenário de pandemia, ainda há pacientes lotados naquele setor.
83. Atualmente, se encontra em construção um termo de referência para uma utilização futura
do CCA como “Stroke Unit”, unidade para tratamento de AVC agudo e subagudo, com 17
leitos. Tal ajuste trará grande proveito à Macrorregião, posto que o AVC é uma das principais
causas de óbito da população. As cirurgias ambulatoriais apresentam a opção de realização
em hospitais de menor complexidade, consoante documento anexo.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
É notável que a operacionalização do CCA, desde a inauguração do HRN, apresenta custos de
manutenção (incluindo recursos humanos) incompatíveis com a capacidade orçamentária-
financeira disponível e com o perfil de atendimento definido para o hospital. Isso ocorre desde
a sua inauguração, revelando-se que houve um equívoco na concepção do projeto de
construção do hospital. Enfim, considerando que o equipamento de saúde foi construído e
equipado, há de se considerar a utilização para outros fins, com a readequação tanto do espaço
físico quanto dos equipamentos, alinhados à estratégia prioritária definida pela Sesa/CE.
Registra-se, todavia, como ponto positivo, após tantos anos fechado e servindo como depósito
de equipamentos não utilizados, a utilização do espaço do CCA para implantação de UTI
Covid, dando enfim uma destinação, mesmo que provisória, ao espaço que, espera-se, com o
fim da pandemia, receba outra destinação útil, a exemplo da possível celebração de acordo
formalizado com outra unidade de saúde com atendimento no âmbito do SUS, para
compartilhamento dos espaços e equipamentos.
Quanto ao fechamento do CCO, a Sesa/CE alega que “a gestão do parto de baixo risco é
competência dos municípios e a destinação do HRN é o atendimento macrorregional”.
Todavia, na concepção e na construção do HRN o Estado do Ceará já tinha conhecimento que
a gestão era do município. Mesmo assim projetou e construiu o HRN com urgência e
emergência obstétrica (que está de portas fechadas) e com a proposta de ser o Centro de
Apoio à Saúde Reprodutiva da Mulher (CASRM). O fechamento do CCO em 2019 só
comprova o quanto os espaços físicos do HRN vêm sendo lentamente desativados.
Foto 11 e 12 – Emergência Obstetrícia desativada e Centro de Apoio à Saúde Reprodutiva
da Mulher (CASRM)
Fonte: Google street view, acesso em 23.02.2021.
98
Outrossim, é importante mencionar que o parto cesariano (procedimento 0411010034) é o
procedimento mais realizado pelo HRN, correspondendo a 22% do total das cirurgias com
AIH aprovadas. Já o parto normal (procedimento 0310010039) é o terceiro procedimento
clínico mais realizado, correspondendo a 7% dos procedimentos clínicos realizados, conforme
informações extraídas do site do Datasus,
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/qice.def.
##/AnaliseControleInterno##
2.1.13. Subutilização dos Espaços físicos da Ala Psiquiátrica (atual Clínica Cirúrgica III)
do HRN.
Fato:
O HRN previu, desde sua construção, o atendimento a pacientes psiquiátricos. Esta ala era
estruturada com 21 leitos, dispostos em cinco enfermarias com quatro leitos e uma enfermaria
com leito de isolamento. Essa área conta ainda com salas de apoio à nutrição, ilha digital e
salas de repouso para plantonista masculino e feminino.
Desde a inauguração do HRN a ala psiquiátrica nunca entrou em funcionamento. Após a
vistoria in loco realizada em abril de 2018, na qual foi constatado que toda a ala permanecia
fechada, a direção do HRN decidiu, a partir de janeiro de 2019, utilizar essa área para os
pacientes oriundos das cirurgias neurológicas, passando a considerar esse espaço como
Clínica Cirúrgica III (as Clínicas Cirúrgicas I e II funcionam na área verticalizada do
hospital).
Na ocasião da inspeção em 2019, dos 21 leitos disponíveis, apenas três estavam efetivamente
ocupados, demonstrando que o espaço ainda continua subutilizado.
Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/29, o ISGH apresentou o número de
pacientes atendidos no período de maio a julho de 2019:
Tabela 12 – Pacientes internados na Clínica Cirúrgica III Maio/2019 Junho/2019 Julho/2019 Média
Qtd Pacientes internados 44 31 41 39
Fonte: Documento s/nº, em resposta à Solicitação de Auditoria nº 201800172/29.
Foto 13 e 14 – Enfermaria da ala psiquiátrica sem utilização, durante inspeção no HRN em
2018 e 2019
Fonte: Registro fotográfico realizado, respectivamente, em 09.04.2019 e 29.07.2019.
99
As informações apresentadas pelo ISGH apenas ratificam o fato apontado, uma vez que o
quadro retrata o quantitativo e a média de pacientes internados na Clínica Cirúrgica III e
portanto, o espaço físico ora utilizado não se coaduna com o objetivo para qual foi construído. #/Fato##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:
84. Os espaços físicos da Ala Psiquiátrica não podem ser considerados subutilizados, tendo
em vista que se destinavam ao atendimento de pacientes no pós-operatório da neurocirurgia
ou neurorradiologia, durante os anos de 2013 e 2014, quando foram realizados 917
procedimentos cirúrgicos nessas especialidades.
85. Em 2015, devido à crise econômica, houve uma impossibilidade de ajuste orçamentário
do Contrato de Gestão, e foi definida a redução dos procedimentos eletivos, dentre eles, as
cirurgias neurológicas, em prol dos atendimentos emergenciais. Em 2018, aquele espaço
tornou a ser utilizado como Clínica Cirúrgica 3.
86. Neste ano, a referida ala destinou-se ao atendimento de pacientes com Covid-19 grave.
Assim, percebemos, na realidade, que vêm ocorrendo mudanças no perfil dos usuários
atendidos no setor, de acordo com documento anexo.#/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Cabe discordar do entendimento da Sesa/CE que o espaço da Ala Psiquiátrica não era
subutilizado, considerando que a visita realizada em abril de 2018 evidenciou, conforme
registros fotográficos e entrevistas, que a área não vinha sendo utilizada desde 2015. Ou seja,
durante pelo menos 3 anos a área estava desativada. Durante a inspeção realizada no ano
seguinte, em 2019, observou-se a tentativa de utilização do espaço, conforme agendamento de
neurocirurgias eletivas, com utilização parcial do espaço.
Todavia, concorda-se que a mudança no perfil de pacientes atendidos pode ser dinâmica, com
ajustes a serem realizados pelo ente responsável, desde que se assevere que os espaços do
HRN sejam de fato aproveitados, como vem ocorrendo durante o período de pandemia da
Covid-19. Considerando que a utilização do espaço como leitos Covid deve ser uma situação
transitória, a Sesa/CE precisa reavaliar os espaços físicos para melhor aproveitamento. ##/AnaliseControleInterno##
##/AnaliseControleInterno##
2.1.14. Mobiliário inadequado no Eixo Emergência do HRN.
Fato:
Os Contratos de Gestão firmados para operacionalização da Emergência, na especialidade
Clínica Geral e Pediátrica, apresentam as seguintes especificações:
Quadro 31 – Quantidade de leitos do eixo emergencial do HRN Eixo Emergência 2013 a 2015 2016 a 2018 2019
Observação Breve Adulto 30 40 leitos e 20 poltronas 60
Observação Intermediária Adulto 14 8 8
Reanimação Adulto - 2 2
Reanimação Pediátrica - 2 2
Observação Breve Pediátrica 14 15 15
Observação Intermediária Pediátrica - 22 leitos e 04 berços 25
Sala de Estabilização 2 - -
Fonte: Contratos de Gestão nºs 2013, 03/2014, 03/2015, 03/2016, 8/2016, 12/2016, 03/2017, 03/2018
e 03/2019, e respectivos aditivos.
100
Como se pode observar, no Contrato de Gestão nº 03/2019 passou a não constar a
pormenorização do tipo de leito oferecido pelo HRN, sem distinção entre quantitativo de
leitos (macas) e poltronas, referente às Observações Breve Adulta e Intermediária Pediátrica.
Entende-se como público-alvo da Observação Breve aqueles pacientes de quadro de menor
gravidade, que necessitem de supervisão médica e/ou de enfermagem, para fins diagnósticos
ou terapêuticos, por período inferior a 24 horas.
Em vistoria in loco realizada nos dias 29, 30 e 31 de julho de 2019, evidenciou-se a estrutura
física das Observações Breve Adulto e Pediátrica.
A Observação Breve Adulta é estruturada com vinte macas, vinte poltronas e vinte cadeiras.
Foto 15 e 16 - Sala de Observação Breve Adulta do HRN,
com poltronas e cadeiras
Fonte: Registro fotográfico realizado em 30.07.2019, no HRN.
O perfil de atendimento da Observação Breve Adulta, conforme resposta apresentada pelo
ISGH à Solicitação de Auditoria nº 201800172/28, é:
“- Paciente sem potencial crítico, aguardando tomada de decisão, ou procedimento cirúrgico,
ou internamento;
- Paciente sem potencial crítico com demandas de administração de medicamentos, ou de
hemocomponentes, ou troca de dispositivos, com liberação para domicílio após
procedimento.”
A Observação Breve Pediátrica é composta exclusivamente por cadeiras, tipo longarina com
três assentos, conforme registro fotográfico a seguir.
101
Foto 17 – Observação Breve Pediátrica do HRN,
com cadeiras tipo longarina
Fonte: Registro fotográfico realizado em 30.07.2019.
Na ocasião da inspeção havia sete longarinas, totalizando 21 assentos, e quatro cadeiras de
plástico avulsas. O público atendido no momento da inspeção eram mães com bebês que
necessitavam de colo, causando desconforto a crianças que além de estarem enfermas ainda
tinham que ser acomodadas em longarinas. Questionada sobre o perfil de atendimento da
Observação Breve, o ISGH informou, em resposta à Solicitação de Auditoria nº
201800172/28, que atende:
“- Pacientes pediátricos estáveis vítimas de traumas leves (ombro, cotovelo, antebraço,
punho, mão, quadril, coxa, joelho, perna, tornozelo, pé) aguardando transferência regulada
para a referência (Santa Casa de Misericórdia de Sobral).
- Pacientes pediátricos estáveis que necessitem de Avaliação da Otorrinolaringologia devido
corpo estranho.
- Pacientes pediátricos estáveis que necessitem de observação breve por até 6 horas.
- Pacientes que estejam de alta hospitalar e aguardam transporte das cidades de origem.
- Pacientes estáveis que aguardam exames para esclarecimentos diagnósticos de doenças
agudas.”
Em que pese o perfil de atendimento, considera-se que as instalações da Observação Breve
Pediátrica necessitam de melhorias, com a substituição das longarinas por poltronas, a fim de
acolher os pacientes e seus acompanhantes que aguardam a resolutividade dos casos com o
mínimo de conforto.
Ressalta-se, ainda, que no Contrato de Gestão vigente, nº 03/2019, não há distinção entre
macas, poltronas e cadeiras. Consta apenas a designação genérica “leito”, conforme item 2.2
do citado contrato, intitulado Capacidade Operacional – Internação Hospitalar. Para maior
transparência no Contrato de Gestão, é recomendável que constem as informações
pormenorizadas do tipo de leito disponibilizado à população. ##/Fato#
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE não apresentou manifestação quanto a este item. O ISGH, por meio do documento
“ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC 1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as
seguintes alegações:
De acordo com a portaria, do Ministério da Saúde, nº 354, de 10 de março de 2014 que
estabelece as boas práticas para organização e funcionamento de serviço de urgência e
102
emergência, onde, no tópico 5 desta portaria, descreve sobre a infraestrutura física adequada,
temos a destacar:
5.2 O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir de acordo com o perfil de atenção, os
seguintes ambientes;
5.2.1 Área externa coberta para entrada de ambulâncias;
5.2.2 Sala de recepção e espera, com banheiros para usuários;
5.2.3 Sala para arquivo de Prontuários ou Fichas de Atendimento do Paciente;
5.2.4 Sala de classificação de risco;
5.2.5 Área para higienização;
5.2.6 Consultórios;
5.2.7 Sala para assistente social;
5.2.8 Sala de procedimentos com área para sutura, recuperação, hidratação, e administração
de medicamentos;
5.2.9 Área para nebulização;
5.2.10 Sala para reanimação e estabilização;
5.2.11 Salas para observação e isolamento;
5.2.12 Posto de enfermagem;
5.2.13 Banheiro completo;
5.2.14 Depósito para resíduos sólidos;
5.2.15 Depósito para material de limpeza;
5.2.16 Vestiários e banheiros para profissionais;
5.2.17 Farmácia;
5.2.18 Almoxarifado.
5.3 Os Serviços de Urgência e Emergência que prestam atendimento cirúrgico devem contar
área em sua física ou no estabelecimento onde estiver inserido, com:
5.3.1 Centro Cirúrgico;
5.3.2 Áreas de apoio técnico e logístico.
5.4 O Serviço de Urgência e Emergência que presta atendimento traumatológico e ortopédico
deve contar em sua área física ou no estabelecimento onde está inserido, com sala para
redução de fraturas e colocação de gesso.
5.5 O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir em suas instalações:
5.5.1 sistema de energia elétrica de emergência para os equipamentos de suporte à vida e para
os circuitos de iluminação de urgência;
5.5.2 circuitos de iluminação distintos, de forma a evitar interferências eletromagnéticas nos
equipamentos e nas instalações;
5.5.3 sistema de abastecimento de gás medicinal, com ponto de oxigênio, e ar medicinal nas
salas de
nebulização, sala de observação e sala de reanimação e estabilização.
5.6 O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir áreas de circulação e portas
dimensionadas para o acesso de macas e cadeiras de rodas.
Desta forma, segundo o Ministério da Saúde, a estrutura física significa tecnicamente a
informações relacionadas acima, e reforçamos que HRN preenche os requisitos necessários à
prática assistencial definidos em portaria, sendo assim entendemos como um equívoco técnico
descrever os questionamentos apontados em relatório como estrutura inadequada, quando está
de fato relacionado à solicitação de melhoria ao mobiliário para acolhimento de pacientes,
assim o termo utilizado no relatório é tecnicamente inadequado.
Contudo, em relação à dificuldade de acolhimento, este se deve a muitas vezes a grande
quantidade de pacientes em atendimento, 24 horas por dia 7 dias na semana de forma
103
ininterrupta. Vale destacar que somente no ano de 2019, o número de pacientes atendidos na
emergência do HRN foi de 64.813 mil usuários. Para ter uma dimensão do que esse número
representa o Hospital Geral de Fortaleza, que é considerado a maior emergência Clínica do
Ceará, atendeu no mesmo ano de 2019 o número de 27.568 mil pessoas. Em um comparativo
linear, podemos verificar que o HRN atendeu mais que o dobro do número de pacientes
atendidos na emergência do HGF. O HRN atualmente apresenta emergência adulta e é a
referência de emergência pediátrica e neonatal para macrorregião Sobral.
Outro dado relevante, para se verificar a magnitude do número de atendimentos na
emergência do HRN, ao longo dos seus 7 anos, foi realizar 424.631 mil atendimentos até 31
de maio de 2020. A população de Sobral, baseado no último censo realizado em 2010 pelo
IBGE, é de 188.233 pessoas e a projeção de 2019 é de 208.935, assim, podemos estimar que
nos últimos 7 anos o HRN atendeu, praticamente, mais que o dobro de toda população de
Sobral, cidade em que fica localizado o Hospital Regional Norte.
Diante do exposto, observa-se que o grande número de atendimento, em alguns momentos
dificulta a alocação adequada dos pacientes. Porém, com o intuito de prestar o atendimento
adequado, mantendo um fluxo de atendimento assistencial seguro, estamos trabalhando em
prol da melhoria da acolhida dos pacientes e acompanhantes com maior conforto possível.
Em relação à quantidade de poltronas apresentadas no relatório, temos a destacar que a
demanda sazonal recebida pela emergência e as manutenções corretivas das poltronas e macas
que com seu uso de 24h ininterruptos é natural ter uma parte destas em recuperação, geram
por vezes, a necessidade de readequação do mobiliário da emergência.
Existe, ainda, uma dificuldade de proporcionar poltronas para todos os usuários devido a
poltrona ocupar um maior espaço no setor que está alocado para atendimento da população,
assim, se colocar muitas poltronas reduz a possibilidade do número de pacientes acomodados
dentro da unidade de observação devido o maior espaço físico que ela ocupa.
Ressalta-se, ainda, que a mudança no quadro descritivo do bloco da emergência no Contrato
de Gestão nº 03/2019, se deu devido a esta necessidade de melhor adequação ao paciente e da
possibilidade de oferta da unidade devido ao espaço físico. Considerando o perfil não crítico
do setor, em alguns momentos pode ser mais adequado/possível o uso do leito, cadeira ou
poltrona. Dessa forma, caso se coloque um número fixo restritivo de cada item na unidade,
esta restrição levará a limitação de realizar ajustes dinâmicos do espaço pela gestão a
demanda da unidade, ou seja, mesmo que seja mais adequada ao paciente o uso de leito ou
poltrona, ou a possibilidade de ofertar O espaço disponível no momento, a alteração na forma
de como é descrito no contrato, conduziria a possibilidade de deste ajuste dinâmico, e deveria
seguir exatamente como está o descritivo de Gestão. no Contrato. Assim, utilizou-se um
número geral para permitir a adequação com uma maior agilidade, entretanto, caso se defina
que seja necessário ocorrer de forma pormenorizada e restritiva a descrição, será realizado um
aditivo para adequação.
Entretanto, entendemos que, no relatório da CGU, o título utilizado não condiz com a ideia
presente no questionamento do texto, sendo considerada uma parte limitada ao acolhimento e
mobiliário, e não a deficiência propriamente dita de estrutura hospitalar.#/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
104
Análise do Controle Interno:
Quanta às alegações apresentadas, concorda-se quanto à sugestão que o título da constatação
do item deve-se limitar ao mobiliário e não a estrutura física da emergência do HRN, razão
pela qual o título foi alterado.
Entretanto, quanto à justificativa do fato de o contrato de gestão ter deixado de especificar o
quantitativo de poltronas e sequer mencionar a utilização de cadeiras, entende-se que houve
um retrocesso na transparência das informações contidas no Contrato de Gestão,
considerando-se que a informação pormenorizada constou nos Contratos de Gestão dos
exercícios de 2016, 2017 e 2018, sem que houvesse qualquer prejuízo ao funcionamento do
HRN. Dessa forma, a especificação, no Contrato de Gestão, das condições da prestação do
serviço, garante à Comissão de Avaliação e ao Controle Social a possibilidade de verificar se
os custos incorridos são compatíveis com os serviços efetivamente prestados.
Outrossim, em nenhum momento afirmou-se que o HRN não estava cumprindo os requisitos
para funcionamento como urgência e emergência, tendo sido recomendado melhorias à
estrutura física da observação pediátrica, em virtude de a equipe de auditoria ter presenciado,
durante vistoria in loco, o desconforto de mães com bebês sendo acomodados em longarinas.
Ademais, na mesma legislação citada pelo gestor (Portaria nº 354, de 10.03.2014), consta que
“3.8 O Serviço de Urgência e Emergência deve (...) 3.8.3 promover um ambiente
acolhedor;”. ##/
AnaliseControleInterno##
2.1.15. Ausência de utilização do Aparelho de mamografia, cedido pela Sesa/CE ao HRN
desde 2015.
Fato:
A Sesa/CE, por ocasião da inauguração do HRN, cedeu um aparelho de mamografia,
patrimônio nº 294336, no valor de R$ 798.000,00, para o ISGH, entidade contratada para
operacionalizar a gestão das atividades e serviços de saúde do referido hospital, conforme
disposto no Contrato de Gestão nº 03/2017.
Durante vistoria in loco, realizada em 09.04.2018, foi detectado que o aparelho de
mamografia se encontrava sem utilização.
Foto 18 e 19 – Sistema universal de mamografia com detector digital ara
encrening e procedimentos de diagnóstico, Siemens, modelo inspiration
Fonte: Registro fotográfico realizado em 19.04.2018.
105
Pesquisa realizada no sistema AR Vitae em 19 de abril de 2018 evidenciou que não foram
realizados, no HRN, exames de mamografia nos exercícios de 2015 a 2018. E que, em 2014,
foram realizados apenas 8 exames.
A fim de confirmar as informações, foi realizada consulta ao Sistema de Informações
Ambulatorial (SIA) e ao Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de
Saúde (SUS) e foi constatado não haver registro de produção referente a exames de
mamografia realizados no HRN custeados pelo SUS. Entretanto, nessa consulta foram
apresentados resultados referentes a outras unidades clínicas/hospitalares localizadas no
mesmo município (Sobral/CE), que realizaram mamografias e foram remuneradas com
recursos do SUS, conforme demonstrado no quadro a seguir.
Tabela 13 – Mamografias custeadas com recursos do SUS no município de Sobral/CE CNES –
Estabelecimento
Natureza
Jurídica 2014 2015 2016 2017
Total por
Estabelecimento
2424207 Centro de
Especialidades Médicas
Dr. Aristides Andrade Administração Pública
1.945
1.755 1.442 1.685 6.827
7051123 Policlínica Bernardo Felix da Silva
Sobral
1.452
3.188 3.477 4.081 12.198
3021114 Santa Casa de
Misericórdia de Sobral
Entidade sem
fins lucrativos 1.674 754 1.404 14 3.846
5091810 Consultório
Dr. Artur Guimarães Entidades
Empresariais
3.418
2.681 3.306 2.508 11.913
5691389 Boghos
Associados - - - 91 91
Total Anual 8.489 8.378 9.629 8.379 34.875
Fonte: Consulta SIA/SIH, referente aos procedimentos 0204030030 Mamografia, 0204030048 Marcação
pré-cirúrgica de lesão não palpável de mama associada à mamografia, e 0204030188 Mamografia
bilateral para rastreamento.
Verificou-se ainda no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) a quantidade
de mamógrafos disponíveis nos estabelecimentos citados, e evidenciou-se que cada um deles
possuía apenas um mamógrafo, o que permite inferir a quantidade de exames que deixaram de
ser realizados.
Quadro 32 – Quantidade de equipamento por estabelecimento CNES – Estabelecimento Equipamento Quantidade
2424207 Centro de Especialidades Médicas Dr. Aristides Andrade Mamógrafo com
Comando
Simples
1
7051123 Policlínica Bernardo Felix da Silva Sobral 1
3021114 Santa Casa de Misericórdia de Sobral 1
5091810 Consultório Dr. Artur Guimarães 1
5691389 Boghos Associados Mamógrafo
computadorizado 1
6848710 Hospital Regional Norte (HRN) Mamógrafo com
Estereotaxia
1
2424207 Centro de Especialidades Médicas Dr. Aristides Andrade 1
Fonte: Consulta ao site http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/ficha/equipamentos, acesso
em 2 de maio de 2018.
Como se pode observar, o Consultório Dr. Artur Guimarães, com apenas um mamógrafo,
realizou, no período de 2014 a 2017, quase 12.000 exames de mamografia. Tem-se, então, um
duplo prejuízo. Primeiramente foram custeados com recursos públicos em clínicas
particulares exames que poderiam ter sido realizados no HRN, que é gerido pelo ISGH
106
conforme Contrato de Gestão firmado com a Sesa/CE, com valor fixo de remuneração.
Segundo, e o mais importante: se perdeu a oportunidade de ampliar as ações de detecção
precoce do câncer de mama.
A Sesa/CE informou, por meio do Ofício nº GABSEC nº 2018/7691, que: “Quanto ao
Aparelho de Mamografia do HRN, informamos que o equipamento deverá ser remanejado a
uma Policlínica a ser em breve determinada. Ressaltamos, entretanto, que o equipamento não
se encontra obsoleto, uma vez que se encontra em plena funcionalidade. Porém, devido à
baixa demanda de utilização do mesmo em sua Unidade atual, será efetuado seu
remanejamento visando sua melhor utilização.”
Entretanto, consulta ao CNES, competência fevereiro de 2019, evidenciou-se que o
equipamento ainda se encontra alocado no HRN. Durante inspeção in loco realizada no HRN
em 30.07.2019, mais de um ano depois da informação da Sesa/CE de que faria o
remanejamento, confirmou-se que o equipamento se encontra na mesma situação de 2018,
sem utilização.
Por meio do Despacho da Engenharia Clínica da Sesa/CE, encaminhado por meio do Ofício
GABSEC nº 2019/2136, de 19.06.2019, foi informado que:
“3. (...) o equipamento não foi remanejado para a Policlínica;
4. Informamos ainda que o remanejo do equipamento está em tramitação através do processo
de n° 05034838/2019, onde a Superintendência de Apoio a Rede de Unidades - SRU sugere
que o mesmo seja disponibilizado ao Hospital Geral de Fortaleza - HGF, tendo em vista que
a unidade em questão necessita da substituição de um mamógrafo;
5. O mamógrafo do HGF encontra-se obsoleto e sem fornecimento de peças pelo fabricante,
o que torna sua substituição necessária;
6. Informamos ainda que não é possível uma data para sua transferência, uma que o
equipamento encontra-se instalado sendo necessário um processo de inexigibilidade para
execução de desinstalação e instalação do mesmo, contudo o mesmo será acompanhado e
tratado com a devida urgência que o caso requer” (grifo nosso)
A contratada, ISGH, também já havia dado ciência à Sesa/CE de que o referido aparelho não
estava em utilização desde 2017, conforme comprova os Ofícios nºs 407/2017, de 26.05.2017,
870/2018, de 14.11.2018, 456/2019, de 05.06.2019.
Não é razoável que em dois anos a Sesa/CE não tenha tomado as providências necessárias
para a desinstalação do aparelho e nova instalação em outro estabelecimento da rede pública.
Outrossim, consulta ao CNES evidenciou que em todo o Estado do Ceará existem apenas
quinze mamógrafos com estereotaxia.
Tabela 14 - Consulta CNES – Relatório de Equipamentos no Estado do Ceará Tipo de Aparelho Existente SUS Em uso SUS
Mamógrafo com comando simples 59 57
Mamógrafo com Estereotaxia 15 14
Mamógrafo Computadorizado 16 16
Total 90 87
Fonte: Consulta CNES, Relatório de Equipamentos, Equipamentos de diagnóstico por imagem,
realizada em 19.08.2019
107
Também se evidenciou que, no CNES, consta como se o aparelho estivesse em uso, embora
não tenha sido utilizado desde a inauguração do hospital.
Quadro 33 - Consulta CNES Estabelecimento nº 6848710 – Relatório de Equipamentos
Fonte: Consulta CNES nº 6848710, Relatório de Equipamentos, Equipamentos de diagnóstico por
imagem, realizada em 19 de agosto de 2019.
A Sesa/CE, em resposta à SA 201800172/24, apresentou, por meio do Ofício GABSEC/SESA
nº 2019/3109, de 05.09.2019, a lista de todos os focos cirúrgicos (fixos e móveis) e aparelhos
de mamografias adquiridos nos últimos cinco anos.
Embora constem no rol enviado pela Sesa/CE vários equipamentos de mamografia
adquiridos, não figuram na lista os equipamentos ou upgrades de mamógrafos existentes
adquiridos em 2018, ou seja, após a Sesa/CE tomar conhecimento, conforme Ofício ISGH nº
407/2017, de 26.05.2017, de que o mamógrafo do HRN estava sem utilização.
No caso do Pregão Eletrônico nº 818/2016, cujo objeto era a aquisição de três equipamentos
de mamografia no valor unitário estimado de R$ 288.068,33, embora o edital do certame
tenha sido publicado em 2016, a disputa foi suspensa em 19.10.2016 e reaberta em
17.01.2017, com nova data para recebimento das propostas (06.02.2017).
Os Contratos nº 1297/2017 e nº 0441/2017, decorrente do pregão, foram assinados em
21.12.2017 e em 13.06.2017, respectivamente, tendo como objetos (cada um deles) a
aquisição de um mamógrafo no valor unitário de R$ 200.568,00.
Tendo em vista tratar-se de Ata de Registro de Preços (0124/2017), o fornecimento do
material adquirido dependia de demanda da contratante. Ou seja, os contratos visavam futuras
e eventuais aquisições (o Contrato nº 0441/2017 tinha como objeto “Aquisição de aparelho de
mamografia digital com estereotaxia para policlínica Tipo II no Município do Crato. MAPP
2685”; o Contrato nº 01297/2017 tinha como objeto “Aquisição de equipamento de
mamografia digital com estereotaxia para Hospital Regional de Itapipoca. MAPP 2933”), não
havendo a vinculação da Sesa/CE (contratante) em adquirir o material licitado (conforme
expresso no item 21.18 do edital (As quantidades previstas no Anexo I – Termo de Referência
deste edital, são estimativas máximas para o período de validade da Ata de Registro de
Preços, reservando-se a Administração Estadual, através do órgão participante, o direito de
adquirir o quantitativo que julgar necessário ou mesmo abster-se de adquirir o item
especificado).
Convém destacar que, embora o Pregão Eletrônico nº 818/2016 previsse, conforme Anexo I
(Lista de Itens), a seguinte descrição do item “EQUIPAMENTO, DE MAMOGRAFIA
DIGITAL COM ESTEREOTAXIA; SISTEMA DE BRAÇO GIRATÓRIO TOTALMENTE
MOTORIZADO, CONSISTINDO DE TUBO DE RAIOS-X, GERADOR, DISPOSITIVO
DE COMPRESSÃO E DETECTOR, POSSUINDO ALTURA AJUSTAVEL, EXIBIÇÃO
DIGITAL DE FORÇA DE COMPRESSÃO, ESPESSURA DE COMPRESSÃO E ÂNGULO
DE ROTAÇÃO”, a Sesa/CE, por meio do Contrato nº 498/2018, resultante da Inexigibilidade
nº 26/2018, adquiriu uma “estereotaxia, equipamento complementar do mamógrafo
MAMMOMAT INSPIRATION, marca SIEMENS HEALTHCARE”
108
Assim, quando da celebração dos contratos de aquisição dos mamógrafos, conhecendo a
existência de mamógrafo sem utilização no HRN, a Sesa/CE optou por despender novos
valores dos escassos recursos públicos da saúde para aquisição de equipamento já existente no
inventário de bens e sem utilização, caracterizando malversação de recursos públicos.
Tabela 15 – Licitações realizadas pela Sesa/CE para aquisição de mamógrafos
ou upgrades de mamógrafos Ordem de
Compra Licitação Contrato Objeto
Valor
(R$)
790/2018 Inexigibilidade
26/2018 498/2018
Estereotaxia para mamógrafo Mammomat
Inspiration Siemens 340.000,00
80/2018 PE 818/2016
1297/2017 1 aparelho de mamografia Philips para
equipar Hospital Regional de Itapipoca 200.568,00
445/2017 441/2017 1 aparelho de mamografia Philips 200.568,00
Total 741.136,00
Fonte: Site https://cearatransparente.ce.gov.br/. Despesas por empenho. Consulta realizada em 19.08.2019.
A falta de utilização do mamógrafo reforça a ausência de estudos técnicos prévios por parte
da Sesa/CE com o objetivo de identificar os tipos de serviços de saúde a serem prestados, de
acordo com o perfil da demanda a ser atendida. Além de ter sido alocado um equipamento
num hospital que não oferece serviços de mastologia, a Sesa/CE persiste no equívoco em não
realocar o equipamento em unidades que necessitam realizar o exame de diagnóstico ou até
mesmo realizar parcerias com outras unidades de saúde para realização de exames na própria
sede do HRN.
Ressalta-se que recente estudo da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) evidenciou que,
em 2018, do total de 11,5 milhões de mamografias que deveriam ter sido feitas em 2017,
somente 2,7 milhões foram realizadas, o que equivale 24,1% das mulheres que deveriam
realizar o exame de mamografia no Brasil.
O câncer de mama, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), é o segundo tipo de
tumor maligno mais comum entre as mulheres do Brasil e no planeta, ficando atrás somente
do câncer de pele. De acordo com o INCA, o câncer de mama responde por cerca de 28% dos
novos casos de câncer todo ano. o##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
87. Informamos que o aparelho de mamografia foi realocado no Hospital Geral de Fortaleza,
onde já se encontra instalado e em pleno funcionamento, conforme cópia do contrato
132/2020, que trata do serviço de desmontagem e montagem, celebrado com a empresa
Siemens Healthcare Diagnóstico Ltda. e cópia da Guia de Movimentação de Bens nº
162/2020.
88. Destarte, constata-se que o problema identificado por esta auditoria, igualmente verificado
pela SESA, foi sanado, tão logo possível em face da contratação de serviço que viabilizou o
remanejamento do equipamento.
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
109
O (ISGH) é entidade executora das políticas públicas, enquanto gestor de unidades públicas
da rede estadual de saúde, definidas pelo Governo do Estado do Ceará através da Secretaria
de Saúde (SESA).
Na definição de atendimento de determinado grupo de doenças é necessário considerar toda a
linha de segmento para respectiva patologia. Fixar uma linha de cuidado é estabelecer fluxos e
processos a serem realizados em toda a cadeia de atenção para a patologia específica.
A patologia do câncer de mama apresenta toda uma linha de cuidado que vai da identificação
da população de risco, do acompanhamento através da rede de atenção primária até seu
tratamento final em unidades de alta complexidade oncológica, onde se indica o tratamento do
câncer que engloba desde o tratamento local, ou seja, cirurgia e radioterapia, até o tratamento
sistêmico que envolve o tratamento de quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica,
posteriormente mantendo o acompanhamento dos pacientes.
O atendimento aos pacientes acometidos pelo câncer de mama é realizado por equipe
multiprofissional, atendendo às suas necessidades e acolhendo, além do paciente, também
seus familiares, incentivando a sua adesão ao tratamento. Nas linhas de cuidado, além dos
profissionais capacitados da unidade para o atendimento, utiliza-se o serviço de laboratório de
análises clínicas, anatomopatológico, realização de exames de imagem (mamografia,
ultrassom), cirurgia oncológica, radioterapia e quimioterapia.
Os aparelhos de mamografia, que são utilizados no diagnóstico e acompanhamento da
neoplasia mamária, apresentam-se apenas como um ponto na linha de cuidado assistencial,
demonstrando, portanto que a existência de um aparelho de mamografia não é suficiente para
estruturar e manter uma linha de cuidado. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que
a sensibilidade da mamografia varia de 46% a 88% e depende de fatores como: tamanho e
localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam mamas
mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista.
Dessa forma exame podemos afirmar que o não pode ser utilizado como estratégia isolada de
rastreamento para o câncer de mama, o que reforça a importância de destinar equipamentos de
mamografia para unidades que possuem uma linha de cuidado estruturada para atender tal
patologia.
Outro fato importante a destacar é que existe uma tendência atual global das estruturas
assistenciais da medicina, que as unidades hospitalares cada vez mais façam ações de alta
complexidade, desta forma, que estas priorizem leitos voltados a condições terciárias do que
as primárias, ou seja, a criação de leitos de cuidados intensivos a leitos de enfermaria, assim,
hospitais que não tem uma linha de cuidado direcionado ao tratamento oncológico, onde
somente realizam a prevenção, evitem a entrada de pessoas assintomáticas ou sadias, para que
esta estratificação seja realizada em estruturas extra-hospitalares, como por exemplo, as
Policlínicas no Estado do Ceará. Como afirma o grande sanitarista, Carlos Gentile de Melo:
“O ideal seria que as pessoas não adoecessem; adoecendo, que fossem
tratadas sem necessidade de hospitalização; hospitalizadas, que
tivessem alta o mais rápido possível. Afinal, conforme reconhecem os
especialistas, o hospital é um local insalubre por vocação”.
Aparelho de Mamografia do HRN:
110
A Secretaria de Saúde por entender que existiam na macrorregião outras unidades que
realizavam esse acompanhamento, definiu que os hospitais regionais deveriam focar em
outras linhas assistenciais, e que os equipamentos de mamografia existentes nas respectivas
unidades, deveriam ser realocados para outras unidades que já estavam na linha de cuidado do
câncer de mama, e necessitavam dos equipamentos. Assim, já foram realocados os
mamógrafos do Hospital Regional do Cariri e do Hospital Regional do Sertão do Central.
Em relação ao aparelho de mamografia em pauta informamos que o mesmo foi efetivamente
remanejado para o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) conforme comprovante de entrega em
anexo.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
A Sesa/CE apresentou o Contrato nº 132/2020, firmado com a empresa fabricante do
equipamento, em 8 de julho de 2020, assim como o termo de recebimento do bem no HGF,
datado de 12 de agosto de 2020, comprovando que o equipamento foi remanejado.
Entretanto, algumas considerações devem ser realizadas. O fato de ter sido demonstrado que
um equipamento de diagnóstico permaneceu sem uso durante praticamente sete anos exige
profunda reflexão sobre os riscos incorridos pela Sesa/CE, inclusive na aquisição de novos
equipamentos. O fluxo de aquisição de equipamentos permanente da Secretaria deve sempre
ter como ponto inicial o questionamento se já existe equipamento similar sem utilização em
qualquer unidade de saúde do Estado. O risco de adquirir um equipamento que já existe e está
sem utilização deve ser mitigado por meio de implantação de fluxos simples que antecedem o
planejamento de compras.
As Comissões de Avaliação e os Gestores de Contrato devem conhecer os equipamentos de
diagnóstico (que devem estar corretamente cadastrados no CNES) das unidades que estão sob
a sua responsabilidade. Se não há produção ambulatorial, deve-se questionar qual o objetivo
da permanência desse equipamento na unidade de saúde. Ou o equipamento está quebrado ou
está no local inadequado que não propicia a sua utilização pela população. Ambas as
hipóteses exigem medidas corretivas imediatas.
##/AnaliseControleInterno##
##/AnaliseControleInterno##
No tocante às alegações apresentadas pelo ISGH, o fato de não ser ideal que um paciente
adentre na unidade hospitalar para realizar um exame de mamografia, fato esse incontestável
e partilhado pela equipe de auditoria, não autoriza, tampouco justifica o fato inequívoco de
um aparelho sem uso quando existe grande demanda em utilizá-lo. Considera-se situação
muito mais prejudicial o fato do paciente não ter acesso ao exame e, com isso, possa perder a
oportunidade de diagnóstico precoce, esse com consequências muito mais danosas.
Outrossim, alegar que o exame de mamografia é apenas “um ponto na linha de cuidado
assistencial”, é minimizar a importância desse exame de diagnóstico, que ao possibilitar o
diagnóstico precoce, evita não somente maiores custos ao Estado, mas principalmente maior
conforto ao usuário. Sete anos se passaram até que o aparelho fosse remanejado para um
estabelecimento que propiciasse a realização dos exames de diagnóstico. E quanto a esse fato,
não se vislumbra justificativa que corrija o equívoco pretérito, apenas a expectativa de que
sejam implementados controles para evitar que esse fato não ocorra em outras unidades de
saúde sob gestão da Sesa/CE.
Por fim, ressalta-se que o objetivo precípuo não é apenas a resolução de um problema pontual,
que no caso concreto foi satisfatoriamente resolvido com o remanejamento do aparelho de
mamografia para o HGF. É, a partir de um problema pontual, implementar novos controles
111
que evitem situações similares em outras unidades de saúde, buscando sempre a alocação
eficiente de todo o parque de equipamentos disponível nas unidades de saúde. Cita-se, como
exemplo, a intenção do Governo do Estado, conforme notícia divulgada em 07.08.2020 no
portal da Sesa/CE (https://www.saude.ce.gov.br/2020/08/07/governador-anuncia-compra-de-
equipamentos-para-hospitais-polos-e-central-de-laudos-a-distancia/), de adquirir “12 novos
tomógrafos para os hospitais polos do Ceará e uma máquina de ressonância para o Hospital
Albert Sabin”, bem como “um aparelho de hemodinâmica para enfrentar situações de AVC e
infarto para o Hospital do Sertão Central e também HGF (Geral de Fortaleza), equipamento
esse que também terá no novo Hospital Regional do Jaguaribe, que praticamente a obra
física está concluída e já estamos adquirindo os equipamentos” (grifo nosso). Espera-se que
as referidas aquisições tenham levado em consideração os equipamentos do HRN e de outras
unidades de saúde estaduais que estejam subutilizados ou até mesmo sem uso. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.16. Inoperância do aparelho de ressonância magnética, cedido pela Sesa/CE ao HRN,
no valor de R$ 3.067.904,00, por defeito.
Fato:
A Sesa/CE, por ocasião da inauguração do HRN, cedeu um aparelho de ressonância
magnética, patrimônio nº 294478, no valor de R$ 3.067.907,00, para o ISGH, entidade
contratada para operacionalizar a gestão das atividades e serviços de saúde do referido
hospital, conforme disposto no Contrato de Gestão nº 03/2013 e contratos posteriores. Nos
referidos contratos, consta cláusula dispondo que os bens cedidos ao contratado devem ser
mantidos em perfeito estado de conservação.
Durante vistoria in loco, realizada em 09.04.2018, foi detectado que o aparelho de ressonância
magnética encontrava-se sem utilização. Pesquisa realizada no sistema AR Vitae, em
11.04.2018, evidenciou a produção relativa aos exames nos exercícios de 2017 e 2018,
concluindo-se que no período de 08.12.2017 a 09.04.2018 o equipamento de ressonância
magnética encontrava-se inoperante.
Questionada sobre esse fato, a Sesa/CE se manifestou por meio do Ofício GABSEC nº
2018/7691, de 05.06.2018, informando que “Após conserto, referido aparelho encontra-se em
utilização, desde abril/2018.
Em 29.07.2019, foi realizada nova inspeção in loco e verificou-se que o aparelho se
encontrava novamente sem utilização, e em nova consulta ao Sistema AR Vitae evidenciou
que no período de novembro de 2018 a julho de 2019 não foram realizados exames de
ressonância magnética.
Quadro 34 – Exames de ressonância realizados no HRN Mês 2017 2018 2019
Janeiro 79 0 0
Fevereiro 56 0 0
Março 61 0 0
Abril 57 70 0
Maio 77 218 0
Junho 65 180 0
Julho 62 130 0
Agosto - 144 0
Setembro 63 80 -
Outubro - 86 -
112
Quadro 34 – Exames de ressonância realizados no HRN Mês 2017 2018 2019
Novembro 57 0 -
Dezembro 33 0 -
Fonte: Sistema AR Vitae.
Em resposta à Solicitação de Auditoria nº 201700172/21, que requereu esclarecimentos sobre
o não funcionamento do aparelho e os recursos gastos com sua manutenção, o ISGH informou
que:
“O aparelho de Ressonância Magnética foi instalado em 2013, com período de garantia de
03 (três) anos. Nesse interregno, a empresa SIEMENS, fabricante do equipamento, não
realizava manutenções preventivas em garantia, desta forma foram realizadas apenas
manutenções corretivas, conforme a cobertura da garantia.
Após o encerramento do prazo da garantia, foram realizadas manutenções corretivas, em
alguns casos com troca de peças, conforme demonstrativo a seguir:
Nr. Solicitação Data Descrição Valor
50679-16 29/08/2016 Manutenção Corretiva R$ 5.439,03
57983-17 02/08/2017 Manutenção Corretiva R$ 4.500,00
63304-18 27/02/2018 Manutenção Corretiva R$ 16.500,00
65344-18 22/05/2018 Manutenção Corretiva R$ 6.200,00
71344-18 01/11/2018 Manutenção Corretiva R$ 4.600,00
71490-18 06/11/2018 Manutenção Corretiva Peças R$ 115.000,00
71491-18 06/11/2018 Manutenção Corretiva R$ 24.900,00
72292-18 03/12/2018 Manutenção Corretiva Peças R$ 25.800,00
72291-18 22/02/2019 Manutenção Corretiva R$ 34.916,00
76738-19 08/05/2019 Manutenção Corretiva Peças R$ 46.590,00
76739-19 15/05/2019 Manutenção Corretiva R$ 33.397,00
79141-19 14/08/2019 Manutenção Corretiva R$ 6.902,00
Outro fato que merece relevância, diz respeito ao custeio de manutenção da Unidade HRN,
que ao longo do período de funcionamento passou por redução, com destaque para os
exercícios de 2016 e 2017, em que os contratos de gestão firmados para operacionalização
da Unidade foram pactuados sem reajuste orçamentário, nem mesmo com a incorporação do
índice inflacionário. Referida situação impossibilitou a contratação de manutenções
preventivas para o equipamento.
No tocante ao problema ocorrido no aparelho em pauta, em Nov/18, demonstraremos a
seguir a sequência de resoluções providenciadas para que o mesmo retornasse à atividade:
Data Sequência de RESOLUÇÃO
01/nov/18
Equipamento sofreu QUENCH no dia 31/10 por acionamento da botoeira de
emergência. Solicitação aberta 71344-18 para realizar a visita de diagnóstico e
contenção de dano ao equipamento pós Quench.
02/nov/18
Visita realizada pela MR Tech que constatou a necessidade degelo do equipamento, bem
como a troca de Cold Head, para então realizar o abastecimento de Hélio e em seguida
subir o campo do equipamento.
06/nov/18
Solicitações de número 71490-18 e 71491-18 abertas via ISGH para realizar a
aquisição da Cold Head e o serviço de substituição respectivamente. Processo concluído
dentro do prazo.
08/nov/18 Solicitação 71471-18 aberta dentro do prazo. Liberação do parecer em 13/11, parecer
realizado em 14/11, liberação da AF em 16/11 e AF emitida em 19/11.
14/nov/18 Visita realizada e troca da Cold Head e Filtro Adsorber realizados, bem como o degelo
do equipamento. Pendência são a recarga de Hélio e as peças e serviços
113
Data Sequência de RESOLUÇÃO
complementares para manutenção da RM.
26/nov/18
Hélio entregue pela empresa White Martins e reabastecimento de hélio realizado com
sucesso. Identificado na recarga da necessidade de troca do distribuidor de água gelada
e troca do lacre de proteção pós quench.
03/dez/18
Solicitação 722912-18 aberta para realização do serviço de manutenção final do
equipamento. Cotação concluída em 18/02 devido a dificuldades com fornecedores cujo
contato ficou restrito ao período de recesso de várias empresas e retorno a fase de
parecer para adequação das informações. Parecer concluído em 11/02, Liberação para
AF em 12/02, emissão da AF em 22/02, devido às restrições de orçamento pelo valor
elevado. Prazo de conclusão de 60 dias devido ao desembaraço das ferramentas para
realização do serviço, proveniente dos Estados Unidos.
22/abr/19 Serviço realizado no dia 24/04. Problema na elevação do campo magnético ocasionou
novo Quench no equipamento. Aguardando relatório sobre o ocorrido.
30/abr/19 Processo aberto através da solicitação de número 76412-19. Previsão de entrega para o dia 10/05.
07/maio/19 Processo aberto através da solicitação de número 7673919.
10/maio/19
Fornecedor descumpriu o prazo de atendimento do dia 10/05, alegando um problema no
caminhão de atendimento anterior ao nosso, realizando o nosso abastecimento de hélio
apenas em 30/05. Foi feita busca por outros fornecedores, mas os prazos de atendimento
eram ainda maiores
20/maio/19
Devido ao atraso de abastecimento do hélio o fornecedor não pode disponibilizar as
peças para atendimento imediato, sendo necessário reagendar o envio da fonte MPSU,
realizando o procedimento apenas em 19/06.
15/jul/19
Equipamento sofreu novo Quench espontâneo. Em contato com o Engenheiro
responsável esse procedimento poderia ocorrer até 3 vezes antes de se indicar um
procedimento de termocycle, o qual seria um custo muito superior e não indicado no
momento.
16/jul/19
Apresentado a situação para a Direção para analisar viabilidade de nova execução do
serviço. Como pela literatura o processo poderia acontecer até 3 vezes decidiu-se por
tentar uma última vez realizar a recuperação do equipamento.
25/jul/19 Processo aberto através da solicitação de número 79122-19. Recarga do Gás Hélio.
01/ago/19 Processo aberto através da Solicitação de número 79141-19. Manutenção do equipamento.
14/ago/19 Fornecedor deu previsão de atendimento para 14/08. Procedimento realizado com
sucesso na data prevista.
16/ago/19 Fornecedor fechou agendamento para dia 16/08. Fornecedor alegou indisponibilidade
de hélio líquido a nível mundial e reagendou a recarga para o dia 26/08.
19/ago/19 Aberto no sistema GERCOMP o processo de rumpup que ocorrerá após a carga de gás
hélio (Solicitação nº 79141-19)
28/ago/19 Data prevista para conclusão do teste (ramp-up).
”
Questionada, por meio da Solicitação de Auditoria nº 201700172/21, sobre a realização de
ressonâncias no período em que o aparelho se encontrava inoperante, o ISGH informou que
inicialmente estava realizando os exames na Santa Casa de Misericórdia de Sobral, que
realizava os exames, mas não emitia os laudos, sendo necessária a contratação de outra
empresa de radiologia para emissão dos respectivos laudos. Posteriormente, o ISGH contratou
a empresa Clínica de Ressonancia Magnética e Imagem Ltda (Boghos) para prestação de
serviço completo (realização do exame e emissão de laudo). Inicialmente o contrato teve o
prazo de 60 dias, sendo prorrogado por igual período tendo em vista que o aparelho ainda não
havia entrado em operação.
O ISGH acrescentou que, no período que o aparelho não estava em funcionamento, novembro
de 2018 a agosto de 2019, despendeu R$ 50.280,00 com a realização de ressonâncias fora do
HRN. Ressalta-se que no período de novembro de 2018 a abril de 2019, o ISGH despendeu
R$ 15.600,00, tendo em vista que remunerava apenas a confecção do laudo (R$ 80,00 por
114
laudo). No período de maio a julho de 2019, com a contratação da empresa que realizava o
exame e emitia o laudo, foram gastos, no período de maio a agosto, R$ 34.680,00. O objeto
do contrato firmado com a empresa de imagem apresenta ressonâncias cujos valores unitários
variavam de R$ 480,00 (sem contraste) a R$ 500,00 (com contraste).
Ressalta-se, ainda, que nos valores apresentados pelo ISGH não constam os valores
despendidos com o transporte dos pacientes, considerando que é necessário acionar a empresa
contratada para transporte de pacientes (ambulâncias) para realização dos exames fora das
dependências do HRN. O ISGH, em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/29,
informou que foram despendidos, no período de 21.10.2018 a 14.07.2019, R$ 276.449,44.
Entretanto, esse valor se refere “ao pagamento da prestação de serviço de transporte de
pacientes, para realização de diversos tipos de exames/procedimentos, não sendo, portanto,
para viabilizar, apenas, a realização do exame de ressonância magnética.” Dessa forma, não
foi possível individualizar os valores pagos para o transporte do exame em análise.
Conforme informações prestadas pelo ISGH foram despendidos, na manutenção do aparelho,
R$ 193.000,00 em 2018 e R$ 121.805,00 em 2019. Considerando a média dos três meses
contratados, a projeção conservadora com o gasto anual seria de R$ 140.000,00 com exames
em empresas contratadas (excluído os valores gastos com o transporte dos pacientes).
No período de nove meses (novembro a julho de 2019) foram realizadas 255 ressonâncias em
outros estabelecimentos, apresentando média mensal de menos de 30 exames, conforme dados
a seguir. Esse número é muito inferior ao realizado corriqueiramente pelo HRN, conforme já
demonstrado no Quadro 34 – Exames de ressonância realizados no HRN. Em 2018, por
exemplo, foram realizados 908 exames, considerando os meses que o aparelho estava em
funcionamento (abril a outubro), perfazendo média mensal de quase 130 exames.
Quadro 35 – Ressonâncias realizadas fora das dependências do HRN Competência Qtde Competência Qtde Competência Qtde
Novembro/2018 31 Fevereiro/2019 23 Maio/2019 25
Dezembro/2018 33 Março/2019 32 Junho/2019 22
Janeiro/2019 53 Abril/2019 11 Julho/2019 25
Fonte: Resposta ISGH à Solicitação de Auditoria nº 201800172/21.
Todavia, não se pode fazer uma análise unicamente do ponto de vista financeiro. Além dos
fatores de risco no transporte de pacientes, deve-se levar em consideração que o HRN é um
hospital de atendimento emergencial 24 horas, referência na sua macroregião, e que o referido
aparelho é imprescindível para o rápido diagnóstico dos pacientes que buscam atendimento.
Além disso, o Município de Sobral/CE conta com quatro aparelhos de ressonância magnética,
sendo que apenas três são habilitados para o SUS, conforme indicado no quadro a seguir:
Quadro 36 – Consulta CNES. Equipamentos de ressonância magnética
no Município de Sobral/CE CNES Estabelecimento Quant. SUS
6848710 Hospital Regional Norte 1 Sim
3021114 Santa Casa de Misericórdia de Sobral 1 Sim
5691389 Boghos Associados 1 Sim
6997244 Med Scan 1 Não
Fonte: Consulta CNES, Relatório de Equipamentos, Equipamentos de diagnóstico por imagem,
Ressonância magnética, realizada em 03.10.2019. #/Fato## ##/Fato##
115
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
89. O aparelho de ressonância, após realização de manutenção, retornou a operar em
27/08/2020, com 42 exames realizados até o mês de setembro, conforme anexo.
90. Dessarte, o problema constatado encontra-se igualmente sanado.
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
Inicialmente, em continuidade ao que foi explanado anteriormente, reforçamos que em
atendimento ao estabelecido em contrato de gestão inerente a manutenção e conservação dos
equipamentos instalados na unidade gerida, são realizadas manutenções preventivas e
corretivas conforme estabelecido pelo cronograma do equipamento.
A recomendação do manual do equipamento é que haja uma manutenção preventiva em
periodicidade mínima anual de modo a garantir a operação correta e segura do equipamento,
com visitas semestrais para assegurar a qualidade do equipamento.
Destaca-se ainda que após o término de cada manutenção corretiva é feito uma verificação
completa do equipamento de modo a garantir seu correto funcionamento. Deste modo uma
manutenção realizada em periodicidade mínima semestral atende às necessidades de
qualidade e segurança preconizadas pelo fabricante.
Ressalta-se que as manutenções preventivas foram realizadas no período da garantia, pela
empresa SIEMENS, fabricante do equipamento, conforme descrito a seguir:
Nr. Do Chamado Descrição do Serviço Data Realização
1 508.200.026.045 Manutenção Preventiva Semestral 12-jun-15
2 999.002.867.357 Modificação 10-jul-15
3 508.100.264.110 Contrato/Garantia 15-out-15
4 999.002.984.140 Modificação 9-nov-15
5 508.200.026.046 Manutenção Preventiva 14-dez-15
Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização
1 508.100.275.496 Contrato/Garantia 5-jan-2016
2 508.100.283.812 Contrato/Garantia 19-02-2016
Após o encerramento do prazo da garantia, deu-se início nas manutenções corretivas, de
acordo com a necessidade, e em alguns casos com troca de peças, conforme demonstrativo a
seguir. Dessa forma concluímos que o não funcionamento do equipamento não ocorreu em
virtude da falta de manutenção, tendo em vista que as manutenções aconteceram.
Nr Solicitação Descrição do Serviço Valor
1 29-ago-16 50679-16 Manutenção corretiva R$ 5.439,03
Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização
1 2-ago-17 57983-17 Manutenção corretiva R$ 4.500,00
Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização
1 17-fev-18 63304-18 Manutenção corretiva R$ 16.500,00
2 22-mai-18 65344-18 Manutenção corretiva R$ 6.200,00
3 1-nov-18 71344-18 Manutenção corretiva R$ 4.600,00
116
4 6-nov-18 71490-18 Manutenção corretiva/Peças R$ 115.000,00
5 6-nov-18 71491-18 Manutenção corretiva R$ 24.900,00
6 3-dez-18 72292-18 Manutenção corretiva/Peças R$ 25.800,00
Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização
1 22-fev-19 72291-18 Manutenção corretiva R$ 34.916,00
2 8-mai-19 76738-19 Manutenção corretiva/Peças R$ 46.590,00
3 15-mai-19 76739-19 Manutenção corretiva R$ 33.397,00
4 14-ago-19 79141-19 Manutenção corretiva R$ 6.902,00
Reforçamos que os esforços para o restabelecimento do aparelho de ressonância não pararam,
como podemos acompanhar nas ações a seguir relatadas:
Data Sequência da RESOLUÇÃO
05/set/19 Recarga do gás hélio, com abastecimento de 80%. Obs: Será aguardado que o CHILLER
apresente condições seguras de operação
23/out/19
Realizado procedimento de intervenção na rede de ar-condicionado principal para interligar a
rede de água do chiller, porém o fluxo ficou abaixo do necessário.
Aberto processo de contratação de empresa para locação de um novo Chiller
02/mar/20 Realizado a instalação e testes do novo sistema Chiller pela empresa contratada PRIMARE.
31/mar/20 Realizado o reabastecimento do gás hélio, pela empresa TRIGÁS, para em seguida iniciar o
processo de subida do campo do equipamento
Abril/2020 a Maio/2020 – período crítico da PANDEMIA
09/jun/20 Início do serviço de subida do campo do equipamento
10/jun/20 Equipamento disponível para uso. Realizado alguns exames de menor complexidade.
Porém, ainda em jun/2020, foi identificada a necessidade de uma correção da homogeneidade
do campo, através de um ajuste de shimming, que efetivamente possibilitará o eficiente
funcionamento do equipamento, na sua capacidade total (100%).
No entanto, o procedimento de Shimming requer a utilização de equipamentos dedicados que
não se encontram disponíveis no Brasil. É necessário um processo de importação deste
equipamento para possibilitar a realização desta atividade. A pandemia pelo novo coronavírus
tem prejudicado as movimentações logísticas de equipamentos principalmente quando se trata
de movimentações internacionais, o que dificultou a celeridade de conclusão do processo de
liberação do equipamento de Ressonância do Hospital Regional do Norte. No entanto, após
uma busca incessante por alternativas de empresas que conseguissem entrar em parceria para
realizar o Shimming, foi possível agendar a visita de dois fornecedores para o dia 04/08 a fim
de concluírem os procedimentos necessários para liberação do equipamento para exames da
rede estadual de saúde pública. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
A Sesa/CE apresentou os relatórios emitidos pelo Sistema AR Vitae a fim de comprovar o
funcionamento do aparelho de diagnóstico, sanando o problema apresentado.
Ressalta-se, novamente, que a Comissão de Avaliação, caso tivesse acesso aos sistemas
informatizados utilizados pelo ISGH para gestão do HRN, teria plenas condições de detectar o
problema e exigir providências quanto ao pronto reparo do equipamento, assim como solicitar
a averiguação dos motivos pelos quais o aparelho parou de funcionar.
Quanto às justificativas apresentadas pelo ISGH, tece-se algumas considerações importantes.
Primeiramente, o ISGH, na justificativa transcrita, apresentou novamente as mesmas
informações das diversas manutenções preventivas originadas da garantia do equipamento,
assim como as providências adotadas pela OS para que o equipamento voltasse a operar, que
117
já havia sido analisado pela equipe por ocasião do encaminhamento do Relatório Preliminar
nº 201800172. Apenas a tabela “sequência da RESOLUÇÃO” apresenta novas informações e
atualização das manutenções posteriores a data de agosto de 2019. É importante mencionar
que, em ambas as oportunidades de manifestação, a OS nada mencionou sobre o acionamento
emergencial do botão quench do aparelho de ressonância, ocorrido em 01.11.2018, data em
que, segundo informações do próprio ISGH “Equipamento sofreu QUENCH no dia 31/10 por
acionamento da botoeira de emergência.” (grifo nosso)
O acionamento do botão de quench inicia um procedimento de segurança que libera o gás
hélio através do tubo quench (duto de exaustão de emergência), forçando o campo magnético
a parar. Essa interrupção pode eventualmente causar danos e acarreta custos financeiros para
reabastecimento do hélio. Ressalta-se, ainda, que esse procedimento é irreversível e somente
deve ser acionado em caso de risco à vida ou em risco de incêndio. Não foi informado o
motivo pelo qual ocorreu o acionamento que resultou a inoperância do aparelho.
Independente da motivação do acionamento do botão quench, o fato é que desde então não
havia sido possível reerguer o campo magnético para que o aparelho estivesse apto para o uso.
Outrossim, não ficou claro se o processo de shimming foi realizado com sucesso após a visita
dos fornecedores citados na manifestação do ISGH. O processo de shimming é a correção das
imperfeições do campo magnético, seja elas devido ao magneto ou por influência de algum
objeto externo próximo do campo magnético.
Entretanto, considerando que a Sesa/CE apresentou e-mail emitido pela Auditoria Interna do
ISGH, afirmando que o aparelho de ressonância entrou em funcionamento no dia 27.08.2020,
conclui-se que o problema apontado foi sanado, exigindo, todavia, implementação de algumas
medidas de controles para evitar que torne a ocorrer. Primeiramente, dependendo da
motivação que ocasionou o acionamento do botão de quench, que não temos conhecimento, a
OS deve implementar rotinas e garantir treinamento periódico (e a cada nova contratação)
para evitar que haja acionamento do botão de emergência quench em situações diferentes das
indicadas (risco a vida e risco de incêndio, por exemplo). Ademais, a Sesa/CE deve, como já
mencionado anteriormente, propiciar meios para que a Comissão de Avaliação e o Gestor do
Contrato tenha condições de acompanhar se o aparelho está em pleno funcionamento, o que
pode ocorrer com o acesso aos dados do sistema AR Vitae utilizado pelo ISGH. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.17. Ausência de utilização de equipamentos biomédicos cedidos pela Sesa/CE, desde
a inauguração do HRN.
Fato:
Durante vistoria in loco na sede do HRN, realizada no período de 29 a 31.07.2019, foi
evidenciada a existência de bens que nunca foram utilizados para consecução dos objetivos
dos Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH.
No corredor do HRN foram localizadas duas caixas: uma contendo uma processadora de
tecidos Zeiss STP 120 e outra um balão intraórtico Datascope CS100, ambos os aparelhos
sem tombamento. De forma análoga, foram localizados seis monitores de pressão
intracraniana Codman ICP Express, além de um eletroencefalógrafo digital polissonografia,
também nunca utilizado.
118
Vale ressaltar que esses nove aparelhos não estão registrados no inventário de bens cedidos
pela Sesa/CE ao ISGH e não possuem tombamento.
A existência de equipamentos cedidos pela Sesa/CE ao ISGH e sem utilização desde a
assunção do gerenciamento da unidade, reforça a ausência de estudos técnicos prévios, por
parte da Sesa/CE, à celebração do Contrato de Gestão de modo a identificar, mapear e
planejar, de modo adequado, o funcionamento do HRN.
Foto 20 e 21 – Equipamentos armazenados no corredor do HRN e
equipamento nunca utilizado.
Fonte: Registro fotográfico realizado em 29 e 30.07.2019, na sede do HRN.
Além desses aparelhos que nunca foram utilizados, também foram identificadas partes
integrantes de uma cama elétrica ortopédica Maquet estão estocadas na sala de manutenção.
Foto 22 e 23 – Peças integrantes da cama Maquet nunca utilizadas
Fonte: Registro fotográfico realizado em 31.07.2019, na sala de manutenção do HRN.
Na ocasião da inspeção foi informado que a cama era utilizada para cirurgias neurológicas e
que as peças acondicionadas na sala de manutenção não eram utilizadas em virtude de serem
indicadas apenas em cirurgias ortopédicas, especialidade não atendida no HRN.
119
Foto 24 e 25 – Cama elétrica ortopédica, sem partes integrantes, em utilização no
Centro Cirúrgico Geral
Fonte: Registro fotográfico realizado em 10.04.2018, durante inspeção in loco no HRN.
De fato, constatou-se que, devido sua alta estabilidade, a mesa Yuno OTN Maquet é indicada
tanto para cirurgias ortopédicas/traumatologia quanto para neurocirurgias. Todavia, mesmo
considerando que o equipamento está em uso no HRN, entende-se que as peças integrantes
são de difícil aquisição e que a Sesa/CE poderia ter realizado levantamento de outras unidades
que utilizem o equipamento nas cirurgias ortopédicas para doação das peças complementares
que estão armazenadas e sem uso, e, caso não haja necessidade na rede estadual, verificar a
possibilidade de doação para outras instituições públicas de saúde que necessitem de tais
peças.
Também foi localizado, na sala AMIL, um sistema de videoscopia para histeroscopia,
patrimônios nº 342839 e 342840, sem utilização. Questionada sobre a quantidade de
histeroscopias realizadas desde a inauguração, o ISGH informou, em resposta à Solicitação de
Auditoria nº 201800172/21, que “não houve demanda para realização de histeroscopia, na
unidade do HRN”.
Foto 26 e 27 – Aparelho de Histeroscopia nunca utilizado
Registro fotográfico realizado em 31.07.2019, na sala AMIL do bloco cirúrgico
obstétrico.
120
Questionada sobre os valores desses equipamentos nunca utilizados, por meio da Solicitação
de Auditoria nº 201800172/26, a Sesa/CE apresentou, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº
2019/3241, de 12.09.2019, cópia das notas fiscais dos referidos equipamentos, conforme
tabela a seguir.
Tabela 16 – Equipamentos biomédicos nunca utilizados no HRN Tombo Descrição Valor Unitário (R$) Qtde Valor Total (R$)
Não
consta
Sistema de monitorização de
pressão intracraniana invasivo 30.000,00² 6 180.000,00
Processadora de tecidos Zeiss
STP 120 48.090,48 1 48.090,48
Balão intraórtico Datascope
CS100 143.585,00 1 143.585,00
Mesa Cirúrgica Móvel Yuno
OTN (Maquet) 620.305,31² 1 620.305,31¹
Eletroencefalógrafo digital
polissonografia 195.874,21 1 195.874,21
342839
e
342840
Sistema de videoscopia para
histeroscopia 448.000,00 1 448.000,00
Total 1.635.855,00
Fonte: Notas Fiscais nºs 4389, 3719, 12628, 9985, 9532 e 9986; Ordem de Compra nº 050813.
Notas:
¹ Valor total da cama elétrica (em utilização na neurocirurgia), tendo em vista não ser possível decompor o preço unitário das peças integrantes que não estão em uso.
² Valor do equipamento com câmbio de 01.10.2013, dólar cotado a 2,20.
Questionada por meio da Solicitação de Auditoria nº 201800172/39 sobre o não tombamento
de alguns equipamentos a Sesa/CE apresentou, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº
2019/4001, as medidas implementadas:
“a) Sistema Digital de Vídeo Comunicação: está instalada no Hospital Regional do
Norte/Sobral, número de série 2205519, tombamento e termo de responsabilidade sendo
providenciado, nota fiscal em anexo;
b) Balão Intra-Aótico: está no Hospital Regional Norte/Sobral, ainda encaixotado, sem
tombamento, porém, sendo removido para o Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes,
conforme Guia de Movimentação número 343/2019 (em anexo). Após instalação do mesmo,
será tombado e emitido o termo de responsabilidade.
c) Elevadores: estão instalados no Hospital Regional do Norte/Sobral, número de
tombamento 320801 e 320802, termo de responsabilidade número 007/2018, em anexo;
d) Cama elétrica: doação da empresa Maquet GmBH & CO.KG, número de tombamento
ISGH 025976 (tombamento do ISGH, não há termo de responsabilidade, em virtude do
mesmo ter sido doado diretamente para o Instituto de Saúde de Gestão Hospitalar – ISGH),
documento em anexo.” (original sem grifo)
Como se pode observar, as medidas de tombamento e encaminhamento dos equipamentos
sem utilização a outras unidades somente foram tomadas pela Sesa/CE após os pedidos de
esclarecimentos.
Posteriormente, a Sesa/CE apresentou o Ofício GABSEC/SESA nº 2019/4104, de 22.10.2019,
informando que a mesa cirúrgica citada no item “d” do Ofício GABSEC/SESA nº 2019/4001,
transcrito anteriormente, não havia sido doada e sim adquirida conforme Nota de Empenho nº
0038239. Informou também que “já houve correção do tombamento, onde o referido bem,
121
localizado no Hospital Regional Norte/Sobral, encontra-se com o tombamento SESA nº
312775 e com Termo de Responsabilidade nº 0029/2019”.
Conclui-se, então, que a mesa cirúrgica citada foi encaminhada ao HRN sem a emissão do
respectivo termo de responsabilidade, sem tombamento da Sesa/CE, sendo, em seguida,
tombada pelo ISGH. Somente após questionamentos é que a Sesa/CE realizou a correção do
registro do bem, considerando a data de emissão do termo de responsabilidade (21.10.2019).
Considerando a existência de bens não tombados, e que outros bens foram adquiridos por
meio da Concorrência Pública Internacional nº 20110008, com recursos oriundos de
empréstimo junto ao BID, é necessário que a Sesa/CE verifique se todos os bens se encontram
devidamente tombados.
É relevante mencionar ainda que a Sesa/CE já havia sido comunicada, desde 2017, sobre os
diversos aparelhos biomédicos que estavam sem utilização pelo HRN, conforme comprovam
os Ofícios emitidos pelo ISGH nºs 407/2017, 870/2018, 456/2019 e 460/2019, e não
providenciou a realocação desses equipamentos para outras unidades de saúde. A morosidade
na realocação de aparelhos não utilizados é prenúncio de prejuízo, se considerarmos a vida
útil dos equipamentos biomédicos, que necessitam ser substituídos, quer pelo surgimento de
tecnologias mais efetivas/adequadas, quer pela impossibilidade fornecimento de peças de
reposição pelo fabricante, inviabilizando as manutenções preventivas ou corretivas.
Dessa forma, restou demonstrado que a Sesa/CE necessita implementar rotinas de
levantamento contínuo de equipamentos e aparelhos biomédicos nas diversas unidades
hospitalares do Estado, de modo a identificar com a maior celeridade possível situações como
a descrita, promovendo remoções, redistribuições ou outras ações, a depender do caso. E,
principalmente, avaliar o planejamento de suas aquisições, tendo em vista a existência de
aparelhos ainda encaixotados depois de quase cinco anos de sua aquisição.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
91. Informamos que a SESA e o ISGH firmaram entendimento quanto aos equipamentos ditos
ociosos no HRN, de forma a dar-lhes melhor destinação e aproveitamento.
92. Foram transferidos para a SESA, e já encaminhados para outras unidades hospitalares, os
seguintes equipamentos: 01 Balão Intraórtico Datascope CS100 e O1 Eletroencefalógrafo
Digital Polissonografia, enviado para o Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart
Gomes; 01 Mesa Cirúrgica móvel Yuno OTN (Maquet), 03 Sistemas de Monitorização de
Pressão Intracraniana Invasivo e 01 Processadora de Tecidos Zeiss STP 120, destinado ao
Hospital Geral de Fortaleza; e 02 Sistemas de Monitorização de Pressão Intracraniana
Invasivo, remanejados para o Hospital Infantil Albert Sabin, conforme Guias de
Movimentação de Bens nº 189/2020 e 224/2020 anexas.
93. Também foram remanejados para SESA e se encontram em seu almoxarifado, aguardando
a definição da unidade hospitalar para onde serão encaminhados, os equipamentos biomédicos
que seguem: 01 Sistema de Monitorização de Pressão Intracraniana Invasivo e 01 Sistema de
Videoscopia para Histeroscopia.
122
94. Assim, evidenciado, igualmente, que a SESA, no seu papel de coordenadora da gestão
regional do SUS, em consonância com o ISGH, naquilo que cabe, vem empreendendo
esforços para otimizar a utilização de sua rede e equipamentos com vistas ao bom
atendimento da população.
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
Preliminarmente, é importante destacar que a definição do parque tecnológico da unidade
HRN foi idealizada e estruturada pela SESA através de sua Unidade de Gerenciamento de
Projetos (UGP).
No tocante à ausência de utilização dos equipamentos biomédicos, identificados pela equipe
de auditoria, explanaremos a seguir as ações então providenciadas quanto aos equipamentos
ociosos na referida unidade:
Equipamentos transferidos para a SESA:
Descrição Qtdade SITUAÇÃO ATUAL
1 Balão intraórtico Datascope
CS100 1
Equipamento enviado para o Hospital Dr. Carlos
Alberto Studart Gomes – HCAS/SESA – Proc.
08075977/2019
2 Mesa Cirúrgica Móvel Yuno
OTN (Maquet) 1
Enviado o Acessórios Trimano para Hospital Geral de
Fortaleza – HGF – Proc: 478922/2017
3 Eletroencefalógrafo Digital
Polissonografia 1
Equipamento enviado para o Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes – HCAS/SESA – Proc.:
08075977/2019
Equipamentos BIOMÉDICOS disponíveis para SESA:
Os 08 (oito) equipamentos biomédicos identificados pela equipe de auditoria foram
devolvidos para a SESA, juntamente com os demais equipamentos, resultado de ações de
melhoria e do monitoramento periódico realizado pela equipe da unidade em conjunto com a
área de gestão do ISGH nível central. Segue em anexo a NOTA DE DEVOLUÇÃO e de
MATERIAL da Secretaria confirmando o recolhimento dos itens em pauta.
Descrição Qtdade Status
Sistema de monitorização de Pressão Intracraniana
invasiva
6 Remanejado para a SESA
Processadora de Tecidos Zeiss STP 120 1 Remanejado para a SESA
Sistema de Videoscopia para Histeroscopia 1 Remanejado para a SESA
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Quase todos os equipamentos detectados como ociosos foram redistribuídos para outras
unidades de saúde.
Todavia, aguarda-se a destinação final do aparelho de Sistema de Videoscopia para
Histeroscopia. Sabe-se que quatro unidades hospitalares de saúde são responsáveis por 96%
da realização do exame de histeroscopia no Estado do Ceará, sendo um hospital de gestão
federal, Maternidade Escola Assis Chateubriand (MEAC), dois sob gestão estadual, Hospital
César Carls (HGCC) e Hospital Geral de Fortaleza (HGF), e um sob gestão municipal,
Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda.
123
Tabela 17 – Exames de histeroscopia realizados no Estado do Ceará
Estabelecimento 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Total (2015-
2020)¹ %
MEAC 397 486 412 94 56 60 1.505 58%
HGF 80 79 125 214 145 18 661 25%
Dr. João Elísio 54 30 25 33 37 27 206 8%
HGCC 16 10 46 30 24 13 139 5%
Outros 1 6 5 34 30 18 94 4%
Total 548 611 613 405 292 136 2.605 100%
Fonte: Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def, realizada em 17.02.2020.
Parâmetros utilizados: Qtd.aprovada por Estabelecimento segundo Ano/mês atendimento, Unidade da
Federação: Ceará, Procedimentos: 0209030011 Histeroscopia Cirúrgica, 0211040045 Histeroscopia (Diagnostica), 0409060178 Histeroscopia Cirúrgica c/ Ressectoscópio, Período: 2015-2020.
Além da realização do exame em procedimentos hospitalares de internação, tem-se a
realização do exame mediante agendamento, via disponibilização de vagas para a Central de
Regulação (CR). Em consulta à produção ambulatorial do SUS realizada no âmbito estadual,
nos últimos cinco anos, temos:
Tabela 18 – Exames de histeroscopia realizados no âmbito estadual 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Total (2015-2020)¹
738 915 1.625 1.109 1.247 667 6.301
Fonte: Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def, realizada em 17.02.2020.
Parâmetros utilizados: Qtd.aprovada por Natureza Jurídica segundo Ano/mês atendimento, Unidade da
Federação: Ceará, Procedimento: 0209030011 Histeroscopia Cirúrgica, 0211040045 Histeroscopia
(Diagnostica), 0409060178 Histeroscopia cirúrgica C/ Ressectoscópio, Período: 2015-2020.
Como se pode observar, são realizados, em média, no Ceará, aproximadamente 1.500 exames
de histeroscopia por ano. Cabe agora à Sesa/CE estabelecer, o mais rápido possível, conforme
a demanda apresentada, a melhor realocação do aparelho, de modo a propiciar a otimização
de seu uso.
Ademais, em virtude de o ISGH gerir outros Hospitais Regionais, dentre eles o Hospital
Regional do Cariri e o Hospital Regional do Sertão Central, a Sesa/CE deve implementar
rotinas de controle a fim de se certificar que a situação apontada no HRN não ocorreu nas
demais unidades hospitalares.
2.1.18. Equipamentos no valor total de R$ 3.957.579,23 sem utilização, armazenados em
áreas do HRN que não estão em funcionamento.
Fato:
Durante vistoria in loco na sede do HRN, realizada no período de 29 a 31.07.2019, foi
evidenciada a existência de bens sem qualquer utilização, armazenados em áreas que não
estavam em funcionamento, principalmente nas dependências do Centro Cirúrgico
Ambulatorial, na Sala Amil do bloco cirúrgico obstétrico e na sala de mamografia.
Quadro 37 – Equipamentos sem utilização no HRN
Tombo Descrição Qtde
Valor
Unitário
(R$)
Valor Total
(R$)
ISGH nº 014167, 014157, 014162,
014163, 014173, 014175 e 014177
Berços hospitalares
standard 07 490,75 3.435,25
288398, 288400, 288404, 288405, Aparelho de anestesia 09 72.962,00 656.658,00
124
Quadro 37 – Equipamentos sem utilização no HRN
Tombo Descrição Qtde
Valor
Unitário
(R$)
Valor Total
(R$)
288407, 288410, 293153, 293154 e
293156
293158 e 293160 Aparelho de anestesia de
alta complexidade 02 87.170,00 174.340,00
311212, 311216, 311222, 311223, 311231, 311233, 311234, 311242,
311243, 311246, 311250, 311252,
311253, 311261, 311263, 311269 e
311280
Aspirador 17 2.900,00 49.300,00
287790, 287801 e 287804 Balança antropométrica 3 1.042,00 3.126,00
320806 e 320807 Bisturi Eletrônico Argon 4 2 17.758,70 35.517,40
288504 Cama hospitalar adulta 1 3.305,18 3.305,18
311803, 311808, 311809, 311811,
311820, 311827, 311829, 311831,
311833, 311834, 311841, 311842,
311865 e 288858
Carro de Emergência Mod.
Life AID 12 7.339,00 88.068,00
288858 Carro maca com elevação
para procedimentos 01 - -
292722, 292730, 292738, 292741,
292748, 292737, 292742, 292746,
292728, 292732 e 292733
Foco Cirúrgico Móvel 11 23.230,00 255.530,00
287834, 287835, 287839, 287841,
289920, 289922, 289923, 289927, 289928 e 289996
Hiper e Hipotermia para controle de temperatura
10 85.000,00 850.000,00
289911, 289904, 289905, 289909,
289916, 293134 e 293137 Ventilador Pulmonar² 07 40.993,88
286.957,16
293089, 293096, 293105 e 293122 Ventilador Pulmonar² 4 42.798,87
171.195,48
293059, 293073, 294428 e 294430 Ventilador Pulmonar² 4 39.431,22
157.724,88
209073, 221842 e 262804 Ventilador Pulmonar
Maquet ² 3¹ - -
293166, 293167, 293168 e 293165 Estativa para centro
cirúrgico - Perfusão 1 braço 4 44.821,00
179.284,00
292789, 292791 e 292292 Foco Cirúrgico de teto
dupla cúpula 1300 lux 3 59.945,96
179.837,88
289887
Mesa cirúrgica elétrica,
para cirurgia de pequena e
média complexidade
1 16.900,00 16.900,00
289900 e 289901
Mesa Cirúrgica Elétrica,
para cirurgias de
complexidade
2 24.200,00 48.400,00
342838 Rack. Estante fechada com prateleiras Richar Wolf
1 - -
294450 e 294456
Torre de Vídeo. Armário
aço para vídeo
laparoscópio.
2 - -
294336, 294337, 294338, 2943369
e 294340
Sistema de Mamografia
digital, CPU, monitor,
teclado
1 798.000,00 798.000,00
292684 Impressora de filme
Fujifilm Dry Pix 7000 1 Não consta¹ -
Valor Total 3.957.579,23
Fonte: Inventário de Bens cedidos pela Sesa/CE ao ISGH para gestão do HRN, exercício 2018.
Nota: ¹ Consta no inventário, mas não consta o valor. ² Aguardando manutenção.
125
Ressalta-se, ainda, que a lista acima não é exaustiva, considerando que deixaram de ser
relacionados diversos itens que se encontravam com difícil acesso para localização do
tombamento.
Dos equipamentos acima citados, tem-se equipamentos que nunca foram utilizados,
equipamentos que estavam anteriormente em áreas que foram fechadas no hospital (centro
cirúrgico ambulatorial e obstétrico), assim como equipamentos que se encontravam
aguardando manutenção corretiva (ventiladores pulmonares).
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que: ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
95. Conforme informado no tópico anterior, em relação a tais equipamentos, a SESA e o
ISGH também acordaram quanto à sua destinação, de modo que há equipamentos que
permaneceram naquela unidade hospitalar, bem como outros que foram temporariamente
remanejados para o almoxarifado da SESA, com vistas à melhor reprogramação finalística, e
ainda há os que foram destinados a outros hospitais geridos tanto pelo ISGH quanto pela
própria SESA.
96. Permaneceram no HRN os seguintes equipamentos: 08 Carros de Emergência Modelo
Life AID; 02 Hiper e Hipotermia para controle de temperatura; 14 Ventiladores Pulmonares;
03 Aparelhos de Anestesia; 08 Aspiradores; e 02 Focos Cirúrgicos Móveis.
97. Foram remanejados para outros hospitais geridos pelo ISGH, os equipamentos que
seguem: 05 Carros de Emergência Modelo Life AID; 04 Focos Cirúrgicos Móveis; 01 Torre
de Vídeo, Armário em Aço para Vídeo Laparoscópio; 03 Ventiladores Pulmonares Maquet; e
01 Ventilador Pulmonar Intermed.
98. Foram transferidos para SESA e já encaminhados para outras unidades hospitalares, os
seguintes equipamentos: 02 Aparelhos de Anestesia, destinado ao Hospital Geral de
Fortaleza; e 01 Aparelho de Anestesia de Alta Complexidade e 04 Aspiradores, destinado
para o Hospital Infantil Albert Sabin, consoante Guias de Movimentação de Bens nº 189/2020
e 224/2020 anexas.
99. Quanto aos equipamentos temporariamente remanejados para o almoxarifado da SESA,
temos: 07 Berços Hospitalares Standard; 04 Aparelhos de Anestesia; 01 Aparelhos de
Anestesia de Alta Complexidade; 05 Aspiradores; 02 Bisturis Eletrônicos Argon 4; 05 Focos
Cirúrgicos Móveis; 01 Rack Estante fechada com prateleiras Richar Wolf; 01 Torre de Vídeo,
Armário em Aço para Vídeo Laparoscópio; e 01 impressora de Filme Fujifilm Dry Pix 700.
Considerando tratar de equipamentos fixos, estão disponíveis para a SESA: 04 Estativas para
Centro Cirúrgico – Perfusão 1 braço; e 03 Focos Cirúrgico de Teto dupla cúpula 1300 lux.
100. Esclarecemos que a SESA vem elaborando novas rotinas para a aquisição de novos
equipamentos, considerando fatores como a existência de demanda por serviço em volume
que justifique a compra do equipamento.
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
No tocante aos equipamentos identificados pela equipe de auditoria como sem utilização, para
um melhor entendimento da situação atual dos mesmos, classificamos os equipamentos por
cenários de disponibilidades, a saber:
126
• Equipamento (MÓVEL) EM USO na Unidade = 37 equipamentos
Descrição Qtdade Unidade / Setor
1 Carro de Emergência Mod. Life AID* 8 HRN Em uso nos setores COVID
2 Hiper e Hipotermia para controle de temperatura 1 HRN Em uso nos setores COVID
3 Hiper e Hipotermia para controle de temperatura 1 HRN Em uso na Observação Intermediária Adulto 2
4 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Unidade de Cuidados
Intermediários Neonatal
5 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Reanimação Pediátrica
6 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso nos setores COVID
7 Ventilador Pulmonar2 2 HRN Em uso na UTI Neonatal
S Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal
9 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Observação Intermediária
Adulto 3
10 Ventilador Pulmonar1 2 HRN Em uso na UTI Adulto 1
11 Ventilador Pulmonar2 3 HRN Em uso na UTI COVID 4
12 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Reanimação Adulto
13 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Observação Intermediária Adulto 1
14 Aparelho de Anestesia 3 HRN Em uso no CCG
15 Aspirador 1 HRN Equipamento de backup
16 Aspirador 5 HRN Em uso nos setores COVID
17 Aspirador 1 HRN Equipamento de backup
18 Aspirador 1 HRN Equipamento de backup
19 Foco Cirúrgico Móvel 1 HRN Em uso nos setores COVID
20 Foco Cirúrgico Móvel 1 HRN Em uso na Observação Intermediária
Adulto 1
*Os carros de emergências listados no relatório da CGU somam 14 números de tombamentos,
apesar de constar 12 na coluna da quantidade. No entanto, apenas 13 tombamentos se referem
aos carros de emergência, pois o tombamento 288858 se refere a um carro maca que também
consta no relatório da CGU. Nesta lista de equipamentos em uso constam 8 tombamentos dos
13 do relatório, pois 5 foram remanejados para as outras unidades geridas pelo ISGH, sendo 3
para o HRSC e 2 para o HLV.
• Equipamentos (MÓVEL) REMANEJADOS para a SESA
Descrição Qtdade STATUS
1 Berços Hospitalares Standard 7 Remanejado para a SESA
2 Aparelho de Anestesia 6 Remanejado para a SESA
3 Aparelho de Anestesia de alta Complexidade 2 Remanejado para a SESA
4 Aspirador 9 Remanejado para a SESA
5 Bisturi Eletrônico Árgon 4 2 Remanejado para a SESA
6 Foco Cirúrgico Móvel 5 Remanejado para a SESA
7 Rack Estante fechada com prateleiras Richar Wolf 1 Remanejado para a SESA
8 Torre de Vidro, armário em aço para vídeo laparoscópio 1 Remanejado para a SESA
9 Impressora de filme Fujifilm Dry Pix 700 1 Remanejado para a SESA
• Equipamentos (FIXO) disponíveis para a SESA, porém com necessidade de ajuste
na estrutura física Descrição Qtade Status
1 Estativa para Centro Cirúrgico - Perfusão 1 braço 4 Disponível para a SESA, porém com
necessidade de ajuste na estrutura física 2 Foco Cirúrgico de Teto dupla cúpula 1300 lux 3
127
Destaca-se que no caso de equipamentos fixos existe a necessidade da realização de
intervenções na estrutura física para a remoção do equipamento e posterior reparo para
restaurar a integridade do local onde o equipamento estava instalado.
No entanto, atualmente as salas onde estão localizados os equipamentos, estão sendo
utilizadas para atender as demandas da pandemia causada pelo COVID-19, onde estão
instalados leitos de retaguarda para atendimento/internação dos pacientes com suspeita e/ou
diagnóstico pelo novo coronavírus.
• Equipamentos (MÓVEL) remanejados para outros hospitais geridos pelo ISGH
Descrição QTDADE SITUAÇÃO ATUAL
1 Carro de Emergência Mod. Life AID 3 Remanejado para o HRSC
2 Carro de Emergência Mod. Life AID 2 Remanejado para o HLV
3 Foco Cirúrgico Móvel 4 Remanejado para o HRC
4 Torre de Vídeo, armário em aço para vídeo laparoscópio 1 Remanejado para o HRSC
5 Ventilador Pulmonar Maquet2 3 Remanejado para o HGWA
6 Ventilador Pulmonar2 Intermed 1 Remanejado para o HRSC
No caso dos ventiladores da marca MAQUET, estes equipamentos foram movimentados de
modo a atender a questão de padronização da unidade de destino que já possui um parque
onde a sua maioria é composta de ventiladores da marca Maquet. No HRN a maioria dos
equipamentos é da marca Intermed. É sabido que ter equipamentos de marcas diferentes para
executarem a mesma função dificulta a operacionalização, pois existem diferenças de
acessórios como circuitos, bem como menus e configurações de equipamentos que divergem
de uma marca para outra. Além disso, oneram os procedimentos de manutenção, pois se faz
necessário ter equipes de empresas distintas para realizar essas manutenções, bem como
aquisições distintas de peças de reposição. Dessa forma, o quantitativo diminuto de
equipamentos da marca Maquet não justificaria um suporte de peças, acessórios e
treinamentos para a utilização dos mesmos, já que havia a possibilidade de transferir os
equipamentos para outra unidade da rede estadual de saúde que já contava com suporte para a
referida marca. Além de uma questão de economicidade, a manutenção de uma baixa
variabilidade no perfil/marca de equipamentos vitais no suporte a vida é uma questão de
segurança para a prática assistencial.
Quanto ao ventilador pulmonar Intermed ressaltamos que o referido equipamento é de uso
específico em unidades de terapia intensiva neonatal, e o mesmo foi remanejado para outra
unidade da rede estadual de saúde com uma unidade neonatal que necessitava do equipamento
para compor seu parque de equipamentos. Os carros de emergência foram remanejados para
outra unidade da rede estadual de saúde que estavam abrindo serviços de emergência e
necessitando desses equipamentos, evitando assim gastos adicionais com a aquisição de novos
equipamentos.
A torre de vídeo foi enviada para a unidade HRSC, pois a unidade de destino possuía apenas 1
equipamento para essa finalidade e com a abertura da totalidade dos serviços assistenciais a
necessidade por um segundo equipamento se mostrou evidente.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
A Sesa/CE envidou esforços em realocar os equipamentos que estavam armazenados e sem
uso nas dependências do HRN.
128
Ressalta-se, ainda, que a situação desses equipamentos não foi informada em nenhum dos
relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação, tampouco pelo Gestor do Contrato, o que
evidencia a necessidade de vistorias in loco nos hospitais cuja gestão foi contratualizada e que
agora estão sob responsabilidade de OS.
Espera-se, então, que a implementação das novas rotinas citadas no item 100 da manifestação
do gestor, que não foram apresentadas, seja realizada e reduza o risco de futuras ocorrências
de estocagem de equipamentos sem utilização. ##/AnaliseControleInterno## #/AnaliseControleInterno##
2.1.19. Risco potencial de prejuízo financeiro no valor de R$ 380.435,94 decorrente do
elevado risco de perda de medicamentos pela expiração do prazo de validade.
Fato:
Em análise ao Ponto de Reposição Consolidado do HRN – Farmácia – CAF, extraído no dia
20.08.2019 do sistema Vita – Almox, verificou-se para vários medicamentos a cobertura de
dias para mais de um ano, chegando em alguns casos para mais de treze anos, conforme a
seguir demonstrado:
Quadro 38 – Unidades de Medicamentos excedentes no HRN
Fonte: Sistema Almox.
No caso da Escopolamina, cujo estoque armazenado é suficiente para 5.052 dias, ou seja,
mais de treze anos, verificou-se que o último lote (nº ED18C146), tem prazo de validade até
129
30.03.2020, ou seja, o estoque do referido medicamento, apesar de ser suficiente para treze
anos, deverá ser consumido em até um ano, caso contrário serão contabilizados como perda
por expiração do prazo de validade.
Questionados por meio da SA nº 201800172/27 sobre o levantamento da necessidade dos
medicamentos e MMH, a Sesa/CE informou por meio do Of. nº 2019/10.000 de 27.08.2019:
“Inicialmente, destaca-se que, para a realização dos pregões relativos às aquisições de
medicamentos e materiais médicos-hospitalares, é solicitado, anualmente, às unidades
hospitalares, o envio das estimativas anuais de consumo dos citados produtos.
A distribuição dos insumos é realizada semanalmente, mediante solicitação das unidades
hospitalares e de acordo com a disponibilidade do item no estoque da SESA.
Até o ano de 2018, o ISGH realizava suas solicitações através de e-mail (exemplo em anexo),
cuja demanda era extraída do ponto de reposição de cada unidade (sistema Almox ISGH).
A partir de janeiro de 2019, foi liberado o acesso, ao ISGH, no sistema de Almoxarifado da
SESA, para realização das suas solicitações diretamente no referido sistema.”
O ISGH, por sua vez, ratificou as informações apresentadas pela Sesa/CE, informando que no
período de janeiro a setembro de 2018, as solicitações de medicamentos e MMH eram
realizadas semanalmente por e-mail, conforme o ponto de reposição do item. A partir de
out/2018, as requisições passaram a ser realizadas diretamente no sistema de almoxarifado da
Sesa/CE.
Em que pesem as informações apresentadas pela Sesa/CE e ISGH, verificou-se que a
interlocução entre o HRN e essa Secretaria, especificamente no que concerne aos
medicamentos e MMH doados, não é satisfatória, haja vista a cobertura de medicamento
identificada no dia 20.08.2019, em que alguns medicamentos se encontravam com cobertura
de mais de cinco mil dias, aproximadamente treze anos, prazo este bem superior à validade de
qualquer medicamento.
Ao avaliar o estoque excedente de medicamentos pelo seu valor unitário de aquisição,
conforme informações extraídas do Sistema Almox, tem-se os seguintes valores para alguns
medicamentos doados pela Sesa/CE conforme a seguir:
Tabela 19 – Valor dos Medicamentos Excedentes doados pela Sesa/CE
Descrição Unid. Estoque
Excedente Valor Unit. Valor Total
ESCOPOLAMINA (BUTILBROMETO)
6,67MG/ML+DIPIRONA 333,4MG/ML -
20ML – FGO
FRG 832 R$ 3,24 R$ 2.695,68
SOLUÇÃO PARA DIÁLISE
PERITONEAL - 1000ML – FR TB 56 R$ 7,6 R$ 425,60
PROPRANOLOL(CLORIDRATO) 40MG – COMP
CP 5197 R$ 0,0142 R$ 73,80
MOXIFLOXACINO (CLORIDRATO)
1,6MG/ML - 250ML BOLSA 922 R$ 53 R$ 48.866,00
CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO
300MG/ML- 50ML – FA FAMP 968 R$ 30,5 R$ 29.524,00
CIPROFLOXACINO 200MG –
INJETÁVEL UND 10973 R$ 18,78 R$ 206.072,94
MILRINONA (LACTATO) 1MG/ML -
10ML – FA FAMP 118 R$ 62,98 R$ 7.431,64
ALTEPLASE 50MG – 50ML – FA FAMP 22 R$ 1.899 R$ 41.778,00
130
Tabela 19 – Valor dos Medicamentos Excedentes doados pela Sesa/CE
Descrição Unid. Estoque
Excedente Valor Unit. Valor Total
MICAFUNGINA 50MG – FA FAMP 324 R$ 134,47 R$ 43.568,28
TOTAL R$ 380.435,94
Fonte: ISGH – Sistema Almox.
A situação encontrada ratifica o descompasso entre medicamentos e materiais médico-
hospitalares (MMH) doados pela Sesa/CE e aqueles demandados pelo HRN, evidenciando
fragilidades no planejamento e na coordenação entre a contratante e a contratada no que
concerne aos medicamentos doados, bem como, descaso com o uso de recursos públicos para
aquisição de medicamentos pela Sesa/CE. Como consequência tem-se:
1) inadequação dos medicamentos estocados, uma vez que o espaço originalmente
planejado e construído para acondicionar os medicamentos do hospital já não é
suficiente para acondicionar quantidade de MMH acima do demandado pelo hospital;
2) prejuízo potencial à saúde dos usuários que vão consumir medicamentos mal
acondicionados;
3) potencial prejuízo que pode vir a ocorrer em função da validade dos produtos; e
4) desperdício financeiro em função da doação de medicamentos em quantidade
excessiva à real demanda hospitalar./Fato##
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC
1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:
A auditoria realizada no Hospital Regional Norte evidenciou risco potencial de prejuízo
financeiro no valor de R$ 380.435,94, decorrente do elevado risco de perda de medicamentos
pela expiração do prazo de validade. Este valor correspondia, na época, ao estoque excedente
de 09 (nove) medicamentos, dentre os 383 (trezentos e oitenta e três) medicamentos
padronizados neste hospital.
Diversos fatores podem levar a formação de estoques excedentes em uma unidade hospitalar,
tais como:
• Redução na demanda decorrente de mudança no perfil assistencial;
• Substituições por outros itens do elenco;
• Mudanças na padronização;
• Consumo realizado inferior à expectativa de consumo na fase de planejamento;
• Abastecimentos em quantidade maior do que o planejado em decorrência de condições
mercadológicas;
No que diz respeito ao planejamento, em logística hospitalar há duas hipóteses básicas a
serem consideradas em relação ao cálculo da demanda futura (Barbieri, 2009):
• A demanda futura é uma função da demanda passada, ou seja, as condições
observadas no passado permanecerão no futuro. Esta é a hipótese de projeção. Neste
tipo de projeção, se nos três últimos anos a demanda cresceu em média 10% projeta-se
um crescimento de 10% para o ano seguinte.
• Noutra hipótese, a demanda futura não será uma função da demanda passada por
motivos que estão fora do alcance da organização que faz a previsão. Para previsão da
131
demanda, essa hipótese sugere o uso de julgamentos, opiniões e interpretações sobre
possíveis cenários ou ocorrências futuras.
No ISGH, as estimativas de demanda futura descritas no último tópico são realizadas pelas
áreas técnicas, a partir de comissões específicas. Em geral, correspondem a itens com risco de
formação de estoques excedentes ou mesmo de perda.
Muitas vezes, a condição de estoque excedente é transitória, uma vez que itens dessa natureza
costumam registrar consumo em determinados períodos seguidos ou precedidos de meses de
baixo consumo ou mesmo sem nenhum consumo.
Além disso, o estoque excedente de um determinado item indicando risco de perda nem
sempre resultará numa perda efetiva. Essa condição pode ser constatada a partir do risco de
perda evidenciado pela auditoria no montante de R$ 380.435,94 dos quais tivemos perdas
efetivas por vencimento de apenas R$ 1.416,55, conforme descrito a seguir:
ITENS AUDITADOS E QUE TIVERAM PERDA POR VENCIMENTO NO PERÍODO DE
AGOSTO DE 2018 A 31 DE JANEIRO DE 2020
CÓDIGO PRODUTO DATA DA
PERDA
VR. TOTAL DA
PERDA
1519 SOLUÇÃO PARA DIÁLISE
PERITONEAL – 1000ML -FR AGOSTO DE 2019 415,65
1605 METILERGOMETRINA (CLORIDRATO) 0,2MG/ML – 1 ML –
AMP
OUTUBRO DE
2019 634,50
1439 SECNIDAZOL 1G – COMP SETEMBRO DE
2019 86,69
21415 ALOPURINOL 300 MG – COMP JANEIRO DE
2020 194,51
1496 TIOPENTAL 500 MG – FA JANEIRO DE
2020 85,20
TOTAL R$ 1.416,55
Ressaltamos que, em se tratando de medicamentos essenciais à vida a necessidade de
cobertura de estoque prevalece sobre o risco de perda.
A seguir, detalhamos a condição que levou ao estoque excedente de cada um dos itens
incluindo a posição de estoque atual de cada item.
a. Cód41237-ESCOPOLAMINA (BUTILBROMETO) 6,67MG/ML+DIPIRONA
333,4MG/ML - 20ML- FGO - Estoque Excedente 832 unidades - R$ 3,24/unid - Risco de
Perda: R$ 2.695,68.
Item da curva B/C, da SESA, recebido pelo ISGH, nas Unidades HGWA, HRN e HRC,
conforme ATA da reunião com SRU e as Unidades de Saúde, na qual se deliberou que o CD
da SESA distribuiria, proporcionalmente, entre os hospitais, todo o seu saldo existente,
referente aos itens das curvas B e C, a partir de abril/2018.
Após doações da SESA, não houve entradas por compra desse medicamento, que vem sendo
utilizado no HRN sem perdas e com monitoramento pela Diretoria Técnica do ISGH.
b. Cód. 1519 - Solução para Diálise Peritoneal
As considerações sobre este medicamento encontram-se na resposta ao item 2.1.24.
132
c. Cód. 1381 - PROPRANOLOL (CLORIDRATO) 40MG - COMP - Estoque Excedente
5.197 unidades - R$ 0,0142/unid - Risco de Perda: R$ 73,80.
No dia 18/02/19, foi aberta a solicitação de compra direta 74375-19 com quantidade solicitada
de 200 unidades, refletindo a média de consumo mensal do HRN. Cinco empresas
responderam à cotação, resultando em parecer favorável a três marcas.
Durante a negociação, o fornecedor Panorama apresentou o menor preço com a
Marca/Fabricante Osório. Foi realizado contato com o fornecedor para consulta quanto à
validade do produto, a fim de evitar aquisição com risco de perda em decorrência da
embalagem oferecida frente ao consumo médio da unidade.
O padrão de embalagem ofertado está descrito na tabela CMED, evidenciando a
impossibilidade de fracionamento.
Diante da impossibilidade de fracionamento e considerando que o valor ofertado pelo 2º lugar
era 500% mais caro, a equipe do HRN analisou a validade e a perspectiva de consumo do
item, optando pelo aumento da quantidade solicitada em função da adequação de embalagem.
Na data do recebimento (28/02/2019), o item passou a ter cobertura do estoque de
aproximadamente 2,4 anos com validade do produto de 2,6 anos (30/08/2021). Tratava-se de
uma condição na qual a probabilidade de perda era mínima e de baixo impacto financeiro,
num medicamento de consumo regular e de fácil armazenamento, mostrando-se uma decisão
adequada, pois a despesa da aquisição foi de apenas R$ 120,00 (6.000 unidades x R$ 0,02),
garantindo uma cobertura de longo prazo e evitando abertura de futuros processos de compra.
d. Cód 6224 - MOXIFLOXACINO (CLORIDRATO) 1,6MG/ML - 250ML - BOLSA -
Estoque Excedente 922 unidades - R$ 53,00/unid - Risco de Perda: R$ 48.866,00.
Item de recebimento regular pela SESA com mudança de perfil de consumo conforme
descrito a seguir:
• Janeiro a Dezembro de 2018: 2.191 bolsas (média mensal: 182 bolsas)
• Janeiro a Dezembro de 2019: 838 bolsas (média mensal: 69 bolsas)
• Janeiro de 2020: 56 unidades
A maior parte do consumo de moxifloxacino e levofloxacino se dá no eixo adulto da
emergência. No segundo semestre de 2019, além do aumento do número de atendimentos na
emergência, a CCIH do HRN observou, através de visitas periódicas e de acompanhamento
das fichas de antimicrobianos, a entrada de pacientes com quadros graves de infecções
respiratórias, com histórico de tratamento anterior em outros hospitais sem sucesso, o que
impulsionou o escalonamento dos esquemas terapêuticos, sendo priorizado o uso de
Ceftriaxona (cód. 1666) como primeira indicação, em função do custo-benefício (R$ 5,1242 -
preço médio 2019), tanto no protocolo de tratamento empírico das infecções da comunidade
(2019) quanto nas recomendações terapêuticas para o protocolo Sepse, razão pela qual
moxifloxacino e levofloxacino não são considerados como drogas de primeira escolha, mas
sim alternativas para a ausência de ceftriaxona.
Até o momento, não tivemos perda deste item por vencimento. O último recebimento via CD
SESA, foi em 06/01/2020, data em que suspendemos as solicitações de reposição, mantendo-
se enquanto a cobertura de estoque superior a 60 dias.
133
e. Cód 1224 - CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO 300MG/ML - 50ML - FA -
Estoque Excedente 968 unidades- R$ 30,5/unid - Risco de Perda: R$ 29.524,00.
Item atendido pela SESA, como alternativa de substituição à apresentação de 100 ml (código
9254).
O estoque atual de 1.002 frascos corresponde a 501 frascos da apresentação de 100 ml.
Conforme comprovado no relatório de consumo por produto, o consumo varia ao longo do
ano, de acordo com a disponibilidade da apresentação ofertada pela SESA, e essa variação
prejudica a apuração da cobertura de estoque de ambas as apresentações.
Até o momento, não tivemos perda deste item por vencimento e a posição de estoque atual
evidencia que não há riscos de perdas, pois o estoque de ambas as apresentações serão
utilizados antes do vencimento.
Período de Estoque Atual (21/02/2020) – ITEM 9254 Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente
HRN Z C SIM 71,0000 3,3667 21 131
Período de Estoque Atual (21/02/2020) – ITEM 1224 Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente
HRN X A SIM 1.002,000 5,7778 173 656
f. Cód 1309 - CIPROFLOXACINO 200MG - INJETÁVEL - Estoque Excedente 10.973
unidades- R$ 18,78/unid - Risco de Perda: R$ 206.072,94.
Este medicamento teve diminuição intencional no consumo, estimulada por Diretriz do ISGH
visando a redução de custos a partir da substituição deste item por outros itens do elenco de
antimicrobianos padronizados, conforme documentos em anexo (Norma Técnica Nº 01/2017
e Estudo Econômico para substituição de medicamentos). Esta ação foi realizada no intuito de
minimizar o impacto financeiro decorrente da alta de preços deste medicamento no mercado,
conforme demonstrado nos gráficos de evolução de consumo, preço e impacto financeiro em
anexo.
A partir da consolidação desta diretriz, em agosto de 2019, solicitamos, ao CD da SESA, a
interrupção de abastecimento (último abastecimento realizado em 15/08/2019).
g. 4582 - MILRINONA (LACTATO) 1MG/ML - 10ML - FA - Estoque Excedente 118
unidades- R$ 62,98/unid - Risco de Perda: R$ 7.431,64.
Item de alta criticidade (curva YA) com consumo variando entre o mínimo de 8 unidades no
mês de agosto chegando ao máximo de 94 unidades no mês de dezembro conforme
comprovado no relatório de consumo por produto no ano de 2019.
Não tivemos perda deste item por vencimento, sendo necessário inclusive fazer uma nova
reposição, atendida pela SESA e via processo de aquisição pelo ISGH já que a SESA não
dispunha da quantidade demandada no ponto de reposição, sendo os lotes atuais com
vencimento somente para 2021.
134
Posição de Estoque Atual (21/02/2020) Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente
HRN YA D SIM 240,000 1,40000 171 156
h. 15744 - ALTEPLASE 50MG - 50ML - FA - Estoque Excedente 22 unidades- R$
1.899/unid - Risco de Perda: R$ 41.778,00.
Houve consumo registrado em maio/19 (01 unidade) e fevereiro/20 (02 unidades) conforme
relatórios de consumo em anexo.
Estoque atual: 19 unidades, sendo 07 com vencimento em 03/04/2021; 01 com vencimento
em 30/06/20201; 11 unidades a vencer em 30/09/2021.
i. 14713-MICAFUNGINA 50MG-FA
Item de consumo irregular, com abastecimento irregular pela SESA sendo necessário o ISGH
comprar quantidades adicionais. Por vezes a SESA atende a demanda do HRN
concomitantemente com o fornecedor do processo de aquisição do ISGH, elevando a
cobertura do item momentaneamente.
O item vem sendo utilizado sem perdas por vencimento e o saldo atual será totalmente
utilizado antes do vencimento.
Posição de Estoque Atual (21/02/2020) Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente
HRN YB A SIM 87,0000 1,2111 71 15
A Sesa/CE, por sua vez, informou por meio do expediente s/nº:
101. Válido registrar, inicialmente, que o valor acima mencionado correspondia ao estoque
excedente de 09 medicamentos, dentre os 383 padronizados no HRN.
102. Nesta toada, o ISGH apontou, nos esclarecimentos prestados a essa CGU (FLS. 45/50 da
peça), os diversos fatores que levaram à formação de estoque excedente. Na oportunidade,
esclareceu que o estoque excedente de um determinado item, indicando risco de perda, não
necessariamente resultará em uma perda efetiva. Tal condição pôde ser constatada a partir do
risco de perda evidenciado pela auditoria no montante de R$ 380.435,94 dos quais houve
perda efetiva por vencimento de apenas R$ 1.416,55, o que se revela uma faixa bastante
aceitável para os padrões daquela unidade.
103. Ademais, no caso dos medicamentos Escopolamina (Butilbrometo), Moxifloxacino
(Cloridrato), Contrate Iodado não Iônico 300mg/ml, Milrinoma (Lactato), Micafungina
500mg, itens doados pela SESA, o ISGH registrou que foram e estão sendo utilizados no
HRN sem perdas e com monitoramento pela Diretoria Técnica do nosocômio.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
135
Análise do Controle Interno:
Considerando que a Sesa/CE replica em sua manifestação o mesmo teor das informações
apresentadas pelo ISGH, considera-se para tal a mesma análise realizada sobre o assunto.
Dessa forma, segue análise dos esclarecimentos apresentados.
##/AnaliseControleInterno##
O ISGH equivoca-se ao afirmar que do risco de perda evidenciado pela auditoria no montante
de R$ 380.435,94, houve perda efetiva por vencimento apenas de R$ 1.416,55. Tal equívoco
se deve ao fato de que o Instituto considerou em seus cálculos apenas os medicamentos que
tiveram perda por vencimento até 31 de janeiro de 2020, no entanto, os medicamentos
apontados no valor total de R$ 380.435,94, tem validade bem superior a esta data, chegando
em alguns casos a 30.10.2021. Dessa forma, o período final para cálculo da perda de cada
medicamento é a sua validade, conforme a seguir demonstrado:
Quadro 39 – Validade dos medicamentos em estoque conforme Ficha Cardex
referente ao período de 01/01/2018 a 20/08/2019. Descrição Validade
ESCOPOLAMINA 6,67MG/ML+DIPIRONA 333,4MG/ML - 20ML – FGO 30.03.2020
PROPRANOLOL(CLORIDRATO) 40MG – COMP 30.08.2021
MOXIFLOXACINO (CLORIDRATO) 1,6MG/ML - 250ML 30.09.2020
CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO 300MG/ML- 50ML – FA
28.02.2022
30.05.2021 e
30.10.2021
CIPROFLOXACINO 200MG – INJETÁVEL
19.01.2021,
06.02.2021,
26.02.2021
ALTEPLASE 50MG – 50ML – FA
03.04.2021,
30.06.2020 e
30.09.2021
Fonte: ISGH – Sistema Almox.
O ISGH afirma que muitas vezes, a condição de estoque excedente é transitória em função de
vários fatores, especialmente a variação do consumo dos medicamentos. Considera-se tal
assertiva relevante e pertinente, no entanto, releva destacar que os medicamentos relacionados
na condição de estoque excedente, foram doados pela Sesa/CE sem nenhuma consonância
com a demanda do Hospital, mas sim, em função de solicitação da Sesa/CE para que os
medicamentos e MMH de seu Centro de Distribuição fossem distribuídos às unidades de
saúde, gerando inclusive, condicionamento inadequado de medicamentos conforme apontado
no item 2.1.23 deste Relatório.
Diante das explanações do ISGH, percebe-se que parte dos medicamentos apontados com
cobertura excessiva decorreu, não somente em função da variação do consumo, mas também,
em função do fornecimento de medicamentos pela Sesa/CE sem o adequado planejamento por
parte daquela secretaria, bem como sem a consonância com a demanda dos medicamentos do
HRN. Acrescenta-se ainda que tal fato poderia ter sido evitado caso a Comissão de Avaliação
e o Gestor do Contrato exercessem suas atribuições de modo satisfatório, acompanhando
efetivamente a execução do Contrato de Gestão
Ressalta-se ainda que da perda de medicamentos demonstrada pelo ISGH no valor R$
1.416,55, dois fármacos foram perdidos em aproximadamente 90% conforme apontado no
item 2.1.24 deste Relatório e a seguir demonstrado:
136
Quadro 40 – Percentual de medicamento perdido em relação à aquisição.
Produto Quant.
comprada
Data
Aquisição
Quant.
perdida
Data
Validade % Perda
Solução para Diálise Peritoneal 64 13.06.2018 56 30.08.2019 87,5%
Metilergometrina 500 07.08.2018 482 30.10.2019 96%
Fonte: Ficha Cardex e Sistema Almox.
Posto isto, resta evidenciada a necessidade de melhoria do processo de aquisição de
medicamentos por parte do ISGH, especialmente no que concerne às quantidades adquiridas
em seus processos de compras. Quanto à Sesa/CE, cabe rever a logística de aquisição e
distribuição dos medicamentos em consonância com as quantidades demandadas em suas
unidades de saúde.
##/AnaliseControleInterno##
2.1.20. Ausência de inclusão dos preços de aquisição de medicamentos no Banco de
Preços em Saúde (BPS) pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
Fato:
O BPS é um sistema criado pelo Ministério da Saúde com objetivo de registrar e
disponibilizar informações das compras públicas e privadas de medicamentos e produtos para
a saúde. O sistema é gratuito e qualquer cidadão, órgão ou instituição pública ou privada pode
acessá-lo para consultar preços de medicamentos e produtos para a saúde.
O sistema foi criado em 1998, no entanto, a Resolução CIT – Comissão Intergestores
Tripartite nº 18, de 20.06.2017, tornou obrigatório o envio das informações necessárias à
alimentação do Banco de Preços em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal, e
Municípios.
De acordo com o Art. 3º, da referida Resolução, “a partir de 01 de dezembro de 2017, os
entes federados deverão enviar as informações de compras homologadas, referente ao
exercício 2017, por meio da alimentação direta no BPS, via web, ou interoperação com os
sistemas próprios de gestão da informação de compras, ou importação de planilha eletrônica
no sistema”. De acordo com o § 1º, o prazo a que se refere o caput diz respeito a informações
de aquisições de medicamentos.
Em consulta ao BPS, verificou-se que a Sesa/CE não registra no sistema o valor de suas
aquisições, apesar da obrigatoriedade desde dezembro de 2017.
Questionados sobre o assunto a Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC/2019/10.000, de
27.08.2019:
“...que a nova gestão da SESA, não identificou incorporação em sua rotina o registro dos
valores homologados para aquisição de medicamentos em descumprimento a Resolução n°
18 de 20/06/2017, contudo, primando pela transparência e publicidade no que se refere à
utilização dos recursos públicos, a SESA compromete-se à realizar a alimentação obrigatória
no Banco Público de Saúde, onde já foram cadastrados novos colaboradores com senha de
acesso ao sistema”.
137
Além da imprescindibilidade de consulta ao BPS como referência de pesquisa de preços,
ressalta-se que a obrigação de registro de informações no BPS contribui para a
representatividade e fidedignidade das informações constantes no sistema.
Em que pese o comprometimento da Sesa/CE sobre o futuro registro de suas compras de
medicamentos no BPS, ressalta-se o interstício de tempo de quase dois anos desde a
publicação da Resolução nº 18/2017 sem a devida utilização do sistema pela Secretaria,
evidenciando assim, o descaso do ente público com as Resoluções emanadas da Comissão
Intergestores Tripartite do Ministério da Saúde.
A ausência de utilização do BPS, além de configurar descumprimento de obrigação
normativa, corrobora para a aquisição de MMH bem acima dos preços praticados no mercado,
conforme sobrepreço identificado no item 2.1.26 deste relatório.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE informou por meio do Expediente s/nº:
104. Sobre o presente item, registre-se que na atual gestão da SESA, mais precisamente a
partir de 02.07.2019, a Secretaria passou a alimentar o Banco de Preços em Saúde com os
itens/medicamentos homologados nos respectivos processos licitatórios, em estrita
consonância com o disposto na Resolução nº 18 da CIT.
105. Logo, a partir de apontamento da própria gestão, corroborado pelo evidenciado por esta
CGU, o problema resta sanado.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Apesar de tardiamente, verificou-se que a Sesa/CE passou a inserir no BPS as informações
das aquisições de medicamentos homologadas em seus processos licitatórios, em consonância
com as determinações da Resolução nº 18 da CIT, que torna obrigatória o envio das
informações necessárias à alimentação do BPS pela União, Estados, Distrito Federal, e
Municípios desde 01.12.2017. Dessa forma, considera-se regularizado o registro apontado.
#/AnaliseControleInterno##
2.1.21. Ausência de pesquisa de preços e consulta ao BPS nos processos de aquisição de
medicamentos, caracterizando descumprimento do Acórdão nº 137/2018 - TCU -
Plenário.
Fato:
Em análise aos processos de aquisição de materiais médico-hospitalares (MMH) e
medicamentos realizados em 2017, 2018 e 2019 verificou-se que o ISGH realiza suas
aquisições por meio das plataformas mantidas pela Empresa Bionexo do Brasil.
Relativamente aos processos de compras de medicamentos, verificou-se também que o ISGH
realiza consulta à tabela CMED que estabelece limites máximos para preços de
medicamentos, no entanto, não restou evidenciada pesquisa de preços para elaboração de
orçamento de referência previamente às cotações.
Por meio dos esclarecimentos apresentados à SA 201800172/18, o ISGH informou:
138
“Inicialmente destacamos que a organização social não está submetida aos procedimentos
licitatórios da Lei 8.666/1993, no entanto deve respeitar os princípios trazidos pelo art. 37 da
Constituição Federal, da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade eficiência.
[...]
Assim sendo, compreendemos a desnecessidade de que nas intenções de compras, por parte
do ISGH, tenha a indicação de orçamento prévio às cotações. (grifo nosso)
Ressaltamos que ao realizar um processo de compras temos apenas a intenção de comprar. A
concretização da compra acontece somente após a avaliação da necessidade efetiva da
aquisição em conjunto com a disponibilidade orçamentária, para legitimar a emissão da
autorização de faturamento.”
[...]”
Em que pesem as considerações realizadas, releva informar que esta CGU em momento
algum fez referência à Lei nº 8.666/93, tendo em vista sua inaplicabilidade à natureza da
instituição questionada.
No que concerne à “desnecessidade de que nas intenções de compras, por parte do ISGH,
tenha a indicação de orçamento prévio” ressalta-se o dispositivo constante do Acórdão TCU
nº 137/2018 – TCU – Plenário – Processo 021.496/2017, item 1.7.1, conforme a seguir
descrito:
“Dar ciência à Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza e o Instituto de Saúde e Gestão
Hospitalar que a aquisição de medicamentos por preço excessivo, ainda que inferior ao
constante da tabela CMED, pode dar ensejo à responsabilização do agente causador do
prejuízo, tornando-se imprescindível a realização de pesquisa de preços prévia à licitação,
inclusive, junto ao Banco de Preços de Saúde (BPS), nos termos do Acórdão 3016/2012-
TCU-Plenário” (grifo nosso)
Ressalta-se que o Acórdão em referência foi encaminhado ao ISGH por meio do Of.
0109/2018-TCU/SECEX-CE, de 01.02.2018. No entanto, em análise aos processos de
aquisição de medicamentos realizados pelo ISGH posteriormente ao recebimento do Ofício da
Corte de Contas Federal, restou evidenciada a ausência de pesquisa de preços prévia à
aquisição, tampouco consulta ao BPS como forma de estimar, de acordo com os preços
praticados no mercado, valores para aquisições na área de saúde.
Em atenção à SA 201800172/23, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos por meio
do Expediente s/nº de 08.08.2019:
“Inicialmente destacamos que os processos de aquisição de medicamentos e material
hospitalar a serem utilizados nas unidades de saúde sob a gestão do ISGH contemplam os
critérios definidos no Regulamento de Aquisição e Contratação de Serviços e nas Diretrizes
para análise dos preços de aquisição dos medicamentos, do Instituto...[...]
Quanto à utilização da tabela do Banco de Preços de Saúde (BPS) no processo de aquisição
de medicamento e material médico hospitalar informamos que essa prática iniciou-se a partir
de março/2018, somente para os itens que compõem a família MEDICAMENTO, seguindo as
orientações do Tribunal de Contas da União, emanadas no Ofício 0109/2018 TCU/SECEX-
CE...”(grifo nosso)
139
[...]”
Apesar do ISGH informar que passou a utilizar o BPS a partir de março de 2018 para as
aquisições de medicamentos, ressalta-se que dos processos analisados a partir do período
mencionado, não restou evidenciada nenhuma referência de consulta de preços ao referido
sistema.
Conforme registrado no item 2.1.20, o BPS, além de ampliar a transparência da utilização dos
recursos públicos, tem como objetivo atuar como ferramenta de acompanhamento do
comportamento dos preços no mercado, fornecendo subsídio para o processo de tomada de
decisão. Apesar de ter sido criado em 1998, tornou-se obrigatório para os entes federativos no
final de 2017.
Dessa forma, considerando que instituições públicas ou privadas que compram medicamentos
ou produtos para a saúde podem inserir informações de suas aquisições no BPS, e tendo em
vista o fato dos recursos utilizados para este tipo de compras realizadas advirem de recursos
públicos originários de Contrato de Gestão, torna-se indispensável que o ISGH, ao iniciar
seus processos de aquisição de medicamentos, realize, previamente, pesquisa de preços,
inclusive junto ao BPS, bem como considere como boa prática a inclusão de suas aquisições
junto ao referido sistema.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
O ISGH por meio de expediente s/nº informou:
Neste item, algumas considerações prévias ao assunto são dignas de serem abordadas sobre o
processo de aquisições de medicamento e sobre o BPS, haja vista, a aquisição de insumos
hospitalares ser um processo complexo e que a simples adoção de uma ferramenta
isoladamente ou diretrizes simples serem capazes de definir um preço de mercado e balizar a
aquisição de um insumo baseado nesta única ferramenta.
O Banco de preços da saúde (BPS) do Ministério da Saúde foi criado em 1998. O sistema é
destinado ao registro e a consulta de informações de compras de medicamentos e produtos
para a saúde adquiridos no âmbito do SUS. Somente a partir de 01 de dezembro de 2017, os
entes federados, o Ministério da Saúde, Estados, Municípios e Distrito Federal, deverão
alimentar o BPS com as informações de compras de medicamentos homologadas, referentes
ao exercício de 2017 de forma obrigatória, ou seja, antes deste período todos os registros
efetuados neste banco de dados são voluntários. A dificuldade de estabelecer um banco de
preço nacional é evidenciada até os dias atuais, porque apesar de terem se passado
aproximadamente 22 anos após a criação do BPS, ainda apresenta dificuldades de se
consolidar como ferramenta única para definição de preço de mercado ou de referência de
medicamentos.
Outro dado de fundamental importância, é que, devido à complexidade de aquisição de
medicamentos e da definição de preços de referência, a literatura expõe que a forma mais
adequada para esta definição é a elaboração de um processo multifatorial, utilizando várias
fontes de informação, permitindo uma melhor adequação e reduzindo o risco de viés com o
uso de um maior número de ferramentas. A denominação de Cesta de preços Aceitáveis
provavelmente é a melhor ferramenta para esta situação, na posição de vários autores,
incluindo o Tribunal de Contas da União, que engloba as mais diversas fontes de pesquisas
elencadas abaixo: “Fornecedores, pesquisa em catálogos de fornecedores, pesquisa em bases
140
de sistemas de compras, avaliação de contratos recentes ou vigentes, valores adjudicados em
licitações de outros órgãos públicos, valores registrados em atas de SRP e analogia com
compras/contratações realizadas por corporações privadas (Acórdãos 2.170/2007-P e
819/2009-P). O que se espera, portanto, é que a pesquisa de preços seja realizada com
amplitude suficiente (Acórdão TCU 2637/2015-P)”. Além disso, até recentemente, o BPS
apresentava somente 580 municípios (Fonte: noticiado no site BPS/MS em junho de 2017) em
seu Banco de Dados, uma amostra pequena frente aos 5.570 municípios (Fonte: O Globo,
2013). Em que pese a importância do Banco de Preços em Saúde para o desenvolvimento do
Sistema Único de Saúde (SUS), a voluntariedade da alimentação dos dados, pode como
informado anteriormente, não refletir, portanto, toda a realidade de preços de compras
realizadas no país. A obrigatoriedade do envio de informações a partir de 1º de dezembro de
2017 certamente trará grandes avanços nesse sentido. Especificamente no caso do Ceará
praticamente não há produção local de medicamentos, tornando o fator logístico um relevante
critério de análise.
Os preços de compra, alcançados pelo ISGH, foram objeto de estudo em trabalho acadêmico,
no qual os preços do ISGH foram comparados com os preços do BPS (Ver Anexo “Análise
dos preços praticados por uma Organização Social de Saúde na compra de medicamentos para
abastecimento de Unidades de Pronto Atendimento”). De acordo com o trabalho acadêmico
supracitado, o Manual de Consulta e Análise de Preços utilizando o BPS (2016) diz que: “A
análise de preço deve levar em consideração os seguintes pontos:
1. Descrição do item;
2. Unidade de fornecimento;
3. Preço unitário;
4. Quantidade negociada;
5. Instituição compradora;
6. Fornecedor;
7. Fabricante;
8. Tipo de compra;
9. Modalidade da compra;
10. Concentração do mercado;
11. Vigência de patente;
12. Exigências do edital e condições de contratação;
13. Qualificação da instituição compradora; e
14. Qualificação do fornecedor.
A modalidade da compra, também, pode influenciar no preço dos medicamentos visto que ela
é a forma de negociação que estabelece contratos ou acordos de compra e fornecimento de
produto. As principais modalidades registradas no BPS são: compra direta, concorrência,
convênio, convite, dispensa de licitação, inexigibilidade de licitação, pregão e tomada de
preços. Destaca-se que a modalidade pregão tende a apresentar preços melhores quando
comparada às demais, pois é utilizado sempre o tipo menor preço. Porém, algumas exigências
impostas pelo edital, bem como determinadas condições possíveis de contratação de um bem
ou serviço, também podem influenciar nos preços negociados. Além disso, a proximidade da
instituição compradora aos fornecedores pode afetar o custo logístico e de distribuição, sendo
refletido na redução de preço unitário do produto, associado a isso, há concentração da
produção e da distribuição de cada produto.”
141
Em relação ao Regulamento de Aquisições de Bens e Serviços do ISGH conforme art. 6º,
parágrafo 5º, do Regulamento de Aquisições de Bens e Serviços do ISGH, constante no site
https://www.isgh.org.br/transparencia/bens-e-servicos/compras “para fins de definição do
preço de referência, o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar manterá banco de dados
atualizado contendo o valor das aquisições anteriores, podendo ainda se pautar em aquisições
realizadas por Entes Públicos, bem como prover pesquisa de preço”.
Atendendo ao disposto no referido Regulamento, o ISGH utiliza plataformas eletrônicas de
compras nas quais ficam registrados os preços de aquisição anteriores. Complementarmente, o
ISGH utiliza como referência o Preço de Fábrica da Tabela CMED, constituindo assim, um
cesto de preços para tomada de decisão na aquisição, associada à classificação ABC e curva
XYZ, onde há avaliação da criticidade e possibilidade de substituição do item sem causar
prejuízo para o paciente.
Vale destacar que para a realização dos processos de compra de medicamentos, são utilizadas
as DIRETRIZES ISGH — Análise de Preços de Aquisição de Medicamentos que em seu item
“4. Base de Consulta Metodológica de Análise”, estabelecem o BPS como base de consulta.
Nos processos elaborados pela Sede ISGH, é inserido um “Relatório Comparativo de
Compra” no qual estão registrados os preços de referência da SESA, BPS e CMED.
Ressalta-se que, por uma questão de sustentabilidade e redução de custos, definida pela
instituição, os relatórios do BPS, utilizados nas pesquisas, não são impressos, contudo ficam
arquivados em meio eletrônico, organizados pelos números dos processos.
Assim, a informação que o ISGH não realiza a pesquisa de preço no BPS, prévio a aquisição,
contida no relatório da CGU, conforme abaixo, deve ser revista.
Ressalta-se que o Acórdão em referência foi encaminhado ao ISGH por meio do Of.
0109/2018-TCU/SECEX-CE, de 01.02.2018. No entanto, em análise aos processos
de aquisição de medicamentos realizados pelo ISGH posteriormente ao recebimento
do Ofício da Corte de Contas Federal, restou evidenciada a ausência de pesquisa de
preços prévia à aquisição, tampouco consulta ao BPS como forma de estimar, de
acordo com os preços praticados no mercado, valores para aquisições na área de
saúde.
Importante destacar, que o tema da utilização do BPS, surgiu a partir de auditoria realizada
pelo TCU em 2017, onde o ISGH apresentou os contra argumentos referentes à utilização do
Banco de Preço. Assim, após avaliação de equipe técnica do TCU, especializada na aquisição
de medicamentos, quanto aos esclarecimentos apresentados pelo Instituto, foi encaminhada
para apreciação do plenário, que resolveu arquivar por unanimidade, conforme evidência a
seguir:
ACÓRDÃO Nº 137/2018 - TCU- Plenário
Os Ministros do Tribunal de Contas da União. quanto ao processo a seguir relacionado.
ACORDAM, por unanimidade. com fundamento no art. 143. incisos III e V. alínea “a”, art.. e
250.I. do Regimento Interno/TCU. aprovado pela Resolução n. 155/2002. em arquivar o
presente processo. de acordo com a proposta de encaminhamento da Secexs/CE (peças
60/62). sem prejuízo das providências descritas no subitem1.7 desta deliberação.
142
Ademais, consta no presente acórdão a seguinte deliberação:
1.7.1. Dar ciência à Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza e o Instituto de Saúde e
Gestão Hospitalar que a aquisição de medicamentos por preço excessivo. ainda que inferior
ao constante da tabela CMED. pode dar ensejo à responsabilização do agente causador do
prejuízo, tornando-se imprescindível a realização de pesquisa de preços prévia à licitação.
inclusive. junto ao Banco de Preços de Saúde (BPS). nos termos do Acórdão 3016/2012-
TCU-Plenário (Rel. Walton Alencar Rodrigues):
Esta ação que vem sendo executada pelo o ISGH desde então. Além disso, foi realizado um
evento de Boas Práticas na gestão de parcerias com o Terceiro Setor na Saúde em 22 e 23 de
agosto de 2018, no auditório do TCU, promovido pelo TCU, o Conselho Nacional de
Secretários de Saúde (CONASS) e o Instituto Brasileiro de Organizações Sociais de Saúde
(IBROSS), onde o ISGH foi convidado a apresentar seus processos de aquisição de
medicamentos, sendo considerado um processo de boa prática, e posteriormente houve a
publicação em livro do seminário no ano de 2019, no mesmo evento com a organização
realizada em parceria pelo TCU, MPF, CONASS, CONASEMS e IBROSS.
Abaixo foto do livro e página inicial do capítulo:
Fonte: https://www.ibross.org.br/wp-content/uploads/2019/11/lbross Livro Evento Boas PreCc3%Alticas.pdf
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
143
Análise do Controle Interno:
Diante das informações apresentadas pelo ISGH, tecem-se as seguintes considerações:
O ISGH equivoca-se ao referenciar o BPS, como “simples adoção de uma ferramenta
isoladamente” tendo em vista a vasta literatura existente sobre o Banco e os inúmeros
Acórdãos da Corte de Contas sobre a importância de sua utilização como parâmetro de
preços, como bem relatados pelo próprio Instituto.
Quanto à elaboração de um processo multifatorial, ressalta-se que a consulta ao BPS não
impede a utilização de outras fontes de informação, tal qual a cesta de preços, conforme
mencionada pelo Instituto, tampouco a realização de uma pesquisa de preços mais ampla.
Quanto às limitações destacadas do BPS, ressaltam-se inúmeras vantajosidades consideradas
pela Corte de Contas em vários Acórdãos, tais como os relatórios de pesquisa gerados, que
além do preço, apresentam outras informações relevantes tais como a quantidade adquirida e
o local.
##/AnaliseControleInterno## O ISGH afirma ainda que nos processos elaborados pela Sede, é inserido um “Relatório
Comparativo de Compra” no qual estão registrados os preços de referência da SESA, BPS e
CMED. Da análise aos anexos comprobatórios de sua manifestação, verificou-se consulta
realizada ao BPS junto ao processo nº 2112-18, contudo, não restou evidenciado o Relatório
Comparativo retromencionado.
Por fim, em que pese todo o exposto, considera-se o registro regularizado, tendo em vista as
afirmações do ISGH quanto à utilização do BPS, especialmente no que concerne ao
cumprimento do Acórdão TCU nº 137/2018 – TCU – Plenário – Processo 021.496/2017, item
1.7.1.
##/AnaliseControleInterno##
2.1.22. Restrição à plataforma Bionexo para aquisição de Medicamentos e Materiais
Médico-Hospitalares (MMH).
Fato:
Considerando o aspecto da materialidade envolvido no processo de aquisição de
medicamentos e materiais médico-hospitalares - MMH pelo ISGH, avaliou-se mecanismos de
gestão e governança, em especial no que tange à forma de divulgação, formação de preços e
planejamento de compras.
Em análise aos processos de aquisições de medicamentos e MMH realizados em 2017, 2018 e
2019, verificou-se que o ISGH realiza suas aquisições por meio das plataformas Bionexo -
Gestão de Insumos Hospitalares e Publinexo - Gestão de Compras Públicas, ambas mantidas
pela Empresa Bionexo do Brasil.
Relativamente à plataforma Bionexo, o ISGH utiliza a ferramenta para solicitar o envio de
proposta dos medicamentos e/ou materiais a serem adquiridos, por meio do pedido de cotação
contendo descrição do produto e quantidade a ser adquirida. Após consulta à plataforma, o
ISGH emite um Relatório de Parecer Técnico, em que apresenta para cada item cotado, os
fornecedores favoráveis de acordo com os preços ofertados e prazo de entrega dos produtos,
bem como justificativas no caso de desclassificação de propostas de menor valor.
144
As aquisições realizadas também ocorrem por meio do ambiente virtual mantido pela
Publinexo, em que as etapas, semelhantes a um Pregão Eletrônico, realizam-se on line, desde
a cotação inicial de preços, publicação do Edital, propostas e lances, até o encerramento do
Edital.
Questionados, por meio da SA 201800172/18, sobre a forma de divulgação do processo de
aquisição em outros meios de comunicação além da plataforma Bionexo, a instituição
informou por meio do Expediente s/nº, o que segue:
“que não há divulgação do pedido de cotação de preços em outros veículos de divulgação.”
Em que pese a cotação dos produtos junto às referidas plataformas representar medida de
transparência ativa, haja vista o considerável número de fornecedores nelas registrados,
verificou-se que a aquisição dos produtos se restringe aos fornecedores participantes das
mesmas, impedindo aqueles que não utilizam os referidos sistemas de participar do certame
de compras.
No que concerne à utilização do sistema Bionexo, o TCU em julgamento de processo
referente à atuação de Organização Social de Saúde, emitiu o Acórdão TCU nº 3373/2012 -
Plenário indicando o que segue:
“9.4.4. no que diz respeito às compras efetuadas pela entidade mediante utilização da
plataforma eletrônica de compras do sistema Bionexo, divulgue o pedido de cotação de
preços em outros veículos de comunicação, a exemplo do sítio eletrônico da própria
entidade, de modo a ampliar a participação de empresas outras que, porventura não utilizem
o referido sistema, visando ao incremento da competitividade;” (grifo nosso)
Pela leitura do acórdão, a Corte de Contas entende como necessária a divulgação da intenção
de compra por meio de outras formas de publicidade, como mecanismo de ampliação da
divulgação, considerando que o uso exclusivo da plataforma Bionexo restringe o caráter
competitivo da aquisição.
Dessa forma, no que pertine ao processo de compras para aquisição de medicamentos e
MMH, considera-se que o ISGH deve adotar boas práticas tais como a divulgação do pedido
de cotação de preços em outros veículos de comunicação, a exemplo do seu sítio eletrônico,
ampliando a participação de outros fornecedores que não utilizam as plataformas eletrônicas
de compras da Empresa Bionexo Brasil.
Ressalta-se que essa medida, além de garantir o caráter competitivo das aquisições com maior
publicidade e transparência, tem o potencial de proporcionar economia de recursos públicos,
uma vez que a maior competitividade eleva as chances de aquisições mais vantajosas em
termos financeiros.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
Inicialmente, é importante destacar que o ISGH buscou a plataforma Bionexo, devido ter
características importantes, e que todas essas características conduzem a uma busca de
transparência e impessoalidade do processo, como solicitado pelos princípios da
administração pública, e junto a este objetivo, apresenta agilidade para aquisição de insumos,
fato que acreditamos ser o principal objetivo de todo processo de saúde, proporcionando o
resultado do recebimento do insumo no tempo adequado para o paciente e possibilitando o
tratamento de sua patologia com resultado satisfatório.
145
A Bionexo é uma empresa que apresenta experiência de mais de 20 anos, e conecta mais de
2.000 mil instituições do setor com mais de 10.000 mil fornecedores de insumos, está
presente na América latina e Europa, sendo a maior empresa deste segmento no Brasil,
possibilitando redução de custos e dando transparência aos seus gastos. (Fonte: Revista
Exame- Oliveira, Carol (7 de agosto de 2019). «Essa empresa brasileira usa tecnologia para
reduzir os custos hospitalares». Exame. Consultado em 4 de dezembro de 2019).
Dentre suas características podemos citar algumas, que fizeram o ISGH escolher este
instrumento, as quais são:
• Maior base de fornecedores do mercado hospitalar da América Latina, com média de
20 novos entrantes diariamente
• Maior base de cadastro normalizado de material médico e medicamento
• Equipe exclusiva de Gestão de Clientes de suporte consultivo especializado
• Relatórios inteligentes para fácil gestão dos processos que envolvem os suprimentos
• Gestão fácil e dinâmica dos processos de suprimentos da saúde
• Equipe de atendimento exclusivo
• Credenciamento de distribuidores online por parte da indústria
• Gestão da documentação sanitária legal de fornecedores
• Segurança e sigilo de todas as informações transacionadas
• Auditoria dinâmica e transparente
• Resposta padronizada de produtos
• Renegociação da cotação por itens
Algumas ações que a plataforma permite pode gerar grandes benefícios para o usuário do
sistema, como a ampliação da base de fornecedores, bem como a digitalização de processos
manuais, aliado a ferramentas de apoio à decisão de compra, geram uma potencial redução de
custos dos processos, além do acesso a relatórios gerenciais a qualquer tempo, onde
possibilitam à equipe de Suprimentos, uma orientação estratégica para as suas ações de
compras.
Em relação à adoção de divulgação do pedido de cotação de preços, dos processos de
compras, no sítio eletrônico do ISGH, informamos que esta prática já é realizada. Todos os
processos de aquisição de bens e serviços do ISGH são divulgados no seu sítio eletrônico,
www-.isgh.org.br, conforme figuras 01 e 02, abaixo:
146
Destacamos que, quando da análise do questionamento da CGU, por meio da SA
201800172/18, sobre a divulgação do pedido de cotação de preços em outros veículos de
comunicação, a saber:
5. Relativamente às compras efetuadas por meio da plataforma eletrônica de compras
do sistema Bionexo, informar se há divulgação do pedido de cotação de preços em
outros veículos de comunicação. Em caso afirmativo, apresentar a devida
comprovação.
Houve um entendimento de que os “outros veículos de comunicação” tratavam-se de jornais e
revistas, mediante entendimento restrito constante ao art. 220 da Constituição Federal e à Lei
5250/67.
Assim, a compreensão da pergunta foi nesse limite interpretativo, razão pela qual se retifica a
informação.
E a informação por divulgação por meio do sítio eletrônico é eficaz, dado que é formalmente
considerada meio de comunicação, regulamentada por meio da Lei nº 12.965/2014, que
estabelece princípios, garantias, direitos e deveres para o seu uso no Brasil.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Considerando a retificação da informação do ISGH relativa à divulgação de seu processo de
aquisição em outros meios de divulgação, tal qual seu sítio eletrônico
https://www.isgh.org.br/transparencia/bens-e-servicos/compras, ratifica-se a informação
apresentada por meio de consulta ao referido sitio, onde consta a publicação dos “Avisos de
Intenção de Compras” referentes às solicitações em andamento. Dessa forma, considera-se
regularizado o registro apontado.
##/AnaliseControleInterno##
2.1.23. Estocagem inadequada de medicamentos e MMH no Centro Cirúrgico
Ambulatorial desativado do HRN.
Fato:
Em visita ao Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA) realizada em 30.07.2019, verificou-se
estocagem inadequada de medicamentos e MMH na área destinada ao CCA, tais como
147
ausência de padronização de armazenagem, caixas de medicamentos e MMH em contato
direto com o piso, algumas ao lado de pias e próximas a ambientes com insetos mortos,
conforme registro fotográfico a seguir:
Foto 28, 29 e 30 – Medicamentos fora do prazo de validade, estocados em salas cirúrgicas e
enfermarias e ao lado de pia
Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.
Foto 31 e 32 – Medicamento dentro da validade acondicionado em caixa de outro
medicamento com indicação de validade vencida
Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.
148
Foto 33 e 34 – Medicamentos e MMH estocados diretamente no chão e sala com
insetos
Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.
No que pertine à atuação da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), conforme atas de
reuniões disponibilizadas, não há registros sobre o armazenamento inadequado de
medicamentos e MMH no CCA ou necessidade de ampliação do CAF.
Ressalta-se, por pertinente, que em visita ao hospital em abril de 2018, o espaço da CAF era
suficiente para armazenar todos os medicamentos e MMH, e o CCA, apesar de desativado,
não era utilizado para esta finalidade, conforme registros fotográficos a seguir:
Foto 35 e 36 – Enfermaria do CCA em abril de 2018 e em julho de 2019, com
medicamentos e MMH estocados
Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.
149
Questionados sobre o assunto, o ISGH informou por meio de esclarecimentos à SA nº
201800172/23:
“Inicialmente se faz necessário ressaltar o que preconiza o parágrafo terceiro da Cláusula
Quinta do Contrato de Gestão nº 03/2019 HRN quanto ao repasse pela Secretaria de Saúde
de medicamentos e material médico hospitalar, como complemento ao valor registrado no
grupo INSUMOS, constante no Contrato de Gestão:
Parágrafo Terceiro – Além do valor constante no caput desta cláusula, a contratante
destinará ao CONTRATADO, na vigência deste CONTRATO DE GESTÃO, como
complemento necessário às ações de Assistência Farmacêutica na Rede de Atenção à Saúde
do Estado do Ceará, o valor mínimo de R$ 11.919.901,62 (onze milhões novecentos e
dezenove mil, novecentos e um reais e sessenta e dois centavos), que será repassado em
materiais médico-hospitalares e medicamentos, conforme pactuação com o CONTRATADO.
Assim sendo, devido às entregas efetuadas pela SESA, com maior volume a partir de abril/19,
foi necessário acondicionar os respectivos medicamentos e material médico hospitalar,
temporariamente, em outro local tendo em vista não comportar, no momento, dentro da
estrutura física da Central de Abastecimento Farmacêutico CAF. Então, considerando o
espaço disponível do Centro Cirúrgico Ambulatorial, foi decidida que referido Centro iria
acomodar, provisoriamente, os materiais e medicamentos doados pela SESA.
Informamos, na oportunidade, que nesta semana, foram enviados técnicos da Diretoria
Técnica do ISGH para, em conjunto com a Unidade, avaliar o armazenamento atual dos itens
doados pela Secretaria. Com isso foram acordadas as seguintes propostas:
a) Disponibilização da área física que, atualmente, comporta o Almoxarifado
(material de expediente e consumo em geral) para a Farmácia da unidade HRN;
b) Diminuição da área de recepção de medicamento e materiais hospitalares para
que se torne espaço de armazenagem dos respectivos itens;”
Questionados sobre a inadequação de estocagem de medicamentos e MMH no HRN, a
Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC nº 2019/10.000 de 27.08.2019 que não teve
conhecimento do fato, e que tomará as providências devidas para o caso.
O improviso de espaço para o acondicionamento de medicamentos e MMH, evidencia a
fragilidade de planejamento em relação aos materiais recebidos, especialmente quando
verifica-se que o espaço da CAF construído para acondicionar os medicamentos e MMH do
Hospital, não é mais suficiente o bastante para acondicioná-los adequadamente.
A deficiência de planejamento das aquisições de medicamentos e MMH vislumbra-se também
ao verificar que vários itens se encontram com a cobertura de dias muito além do comum.
Conforme item 2.1.19 deste relatório, restou evidenciada a cobertura desproporcional para
alguns medicamentos, com estoque para duração de mais de cinco mil dias, como é o caso da
Escopolamina - cód. 1237 e Solução para diálise peritoneal - cód. 1519.
Sobre o assunto, destaca-se que os cuidados na guarda de medicamentos são imprescindíveis
para sua conservação e quando mal acondicionados, podem trazer prejuízos ao tratamento de
saúde dos usuários.
Nesse sentido, como boa prática, deve-se adotar a precaução na estocagem de medicamentos e
MMH em áreas destinadas a esta finalidade totalmente higienizadas e isentas de
contaminação.
150
A situação encontrada no CCA evidencia forte descaso com o dinheiro público, uma vez que
para além do risco de perda dos medicamentos e MMH mal acondicionados, trata-se de um
Centro Cirúrgico totalmente equipado com instrumentos de alto custo que não são utilizados e
com provável risco de sucateamento.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
O ISGH por meio de expediente s/nº informou:
O armazenamento de medicamentos e MMH no Centro Cirúrgico Ambulatorial — CCA se
deu devido a uma contingência decorrente do aumento da demanda da Secretaria de Saúde do
Estado (SESA), em julho de 2018. Após a realização de compras de medicamentos e MMH e
não tendo como armazená-los, de forma adequada, em seu Centro de Distribuição (CD), a
SESA solicitou que as unidades recebessem os materiais a elas destinados, uma vez que as
condições de armazenamento seriam mais apropriadas, ou seja, mantendo a segurança no
armazenamento dos itens.
Demanda excedente por período - Ano 2018:
✓ julho a agosto = 52%
✓ agosto a setembro =12%
✓ setembro a outubro =75%
✓ outubro a novembro =101%
✓ novembro a dezembro =97%
Ratificamos que o armazenamento de medicamentos e MMH no CCA foi uma medida
contingencial e que desde agosto de 2019 foram providenciados novos espaços para o
armazenamento adequado de insumos farmacêuticos, finalizando as adequações em dezembro
de 2019. Realizada a correta identificação das áreas de forma a garantir o armazenamento de
todos os produtos seguindo o mesmo rigor adotado como padrão para as Farmácias do ISGH,
respeitando inclusive o endereçamento, que é registrado no sistema Almox, conforme print da
tela abaixo:
Ressaltamos, ainda, que além do endereçamento registrado em sistema, o armazenamento dos
itens também é realizado por tipo de produto, por exemplo: Soluções de Grande Volume
151
(SGV), compridos, ampolas, frascos. Armazenados em ordem alfabética e identificados nas
estantes e/ou locais destinados a esse fim.
Espaço destinado ao armazenamento de medicamentos e MMH - Hospital Regional Norte – HRN. Foto em 06/02/2020.
Tendo em vista assegurar a manutenção da qualidade e segurança dos produtos, foi adquirido
equipamentos e produtos para o correto armazenamento dos insumos, adequação do
cronograma de limpeza, solicitação de profissionais para atender a demanda atual de limpeza
das áreas ocupadas pelos insumos farmacêuticos e fechamento dos ralos com tela de proteção.
152
Área limpa livre de insetos. Foto em 06/02/2020 Medicamentos e MMH armazenados sore paletes. Foto em 06/02/2020
Quanto ao ponto identificado pela auditoria, relativo ao medicamento, dentro da validade,
acondicionado em caixa de outro medicamento, com indicação de validade vencida, temos a
explanar que, são disponibilizadas cestas para a movimentação de medicamentos e como local
de guarda temporária de forma a evitar que o material fique exposto, contudo a utilização de
uma caixa de papelão para tal finalidade, não coaduna com as práticas padronizadas pelo
Instituto. É importante destacar que o medicamento armazenado temporariamente nessa caixa,
estava dentro do prazo de validade (dezembro de 2019).
Diante da observação da auditoria quanto à atuação da Comissão de Farmácia e Terapêutica,
vale destacar que a comissão tem as suas atividades descritas e regulamentadas pelo Manual
— Normatização Comissão de Farmácia e Terapêutica — FTP do ISGH.
Compete a Comissão de Farmácia e Terapêutica ações de assessoramento farmacoterapêutico,
investigação científica e educação permanente. A assessoria farmacoterapêutica compreende,
a saber:
• Seleção e padronização dos medicamentos e produtos hospitalares para a saúde;
• Elaboração e atualização do Plano Medicamentoso;
• Elaboração e atualização do Guia farmacoterapêutico;
• Definição de diretrizes para o uso racional dos medicamentos;
• Elaboração de normas para prescrição, dispensação e uso de medicamentos;
• Avaliação para incorporação de novas tecnologias;
• Promoção e elaboração de protocolos clínicos de tratamento;
• Realizar análise semestral do consumo de medicamentos e produtos para a saúde para
revisão da padronização e classificação de criticidade dos itens (X,Y,Z);
• Realizar análise anual dos medicamentos e insumos solicitados como não
padronizados para revisão da padronização;
• Atualização do guia farmacoterapêutico a cada 2 anos; e
153
• Emissão de boletins informativos a cada inclusão na padronização;
De acordo com o exposto, não é responsabilidade, direta da CFT o acompanhamento das
CAFs. Contudo o registro da atividade de monitoramento das Boas Práticas de
Armazenamento é realizado através de auditoria semanalmente pelo farmacêutico e
mensalmente pelo Gerente de Farmácia com o objetivo de atender as boas práticas de
armazenamento. Os achados são registrados em formulário “Chek list Boas Práticas de
Armazenamento e Distribuição” (em anexo). As informações coletadas são acompanhadas e
discutidas com a área técnica do ISGH.
Outra prática de gestão realizada pela farmácia, com vistas a manter a qualidade e segurança
do serviço é o monitoramento da validade dos insumos, que ocorre da seguinte forma:
• Análise mensal do estoque considerando os itens que estão com validade a expirar nos
próximos 6 meses;
• Verificação física dos itens e identificação, através de etiqueta amarela, como alerta
para os medicamentos com validade crítica;
• Disponibilização aos prescritores dos itens com validade crítica, para que em situações
que possam ser substituídos, possam ser utilizados na unidade;
154
• Compartilhamento de informações, entre as unidades geridas pelo ISGH através de
ferramenta de controle, de forma a disponibilizar entre as unidades;
• Disponibilização para a rede Estadual para que em caso de interesse, possa solicitar a
unidade, objetivando evitar a perda do produto.
É importante destacar que mesmo com as limitações do espaço para armazenamento foi
garantida as boas práticas de armazenagem dos produtos no CCA, mesmo em quantidade
acima do consumo histórico para alguns itens, não há registro de perda de itens por alteração
físico-química ou qualquer outra causa decorrente do armazenamento no CCA. Conforme já relatado, é realizado semanalmente o chek list dos itens armazenados e os mesmos durante o
período que estavam no CCA, não apresentaram qualquer alteração.
Quanto ao medicamento, identificado pela auditoria, fora do prazo de validade no CCA,
temos a informar que o medicamento Heparina pomada que estava vencido, foi identificado e
dado a baixa no sistema como medicamento vencido, no entanto, foi levado equivocadamente
para o CCA. O medicamento em questão estava devidamente registrado no sistema conforme
print abaixo, que garante que não está disponível para ser dispensado a assistência.
É importante destacar que a unidade possui local destinado a guarda dos medicamentos
vencidos, ambiente seguro e distinto da área de dispensação. Todos são identificados quanto a
sua condição e destino, de modo a evitar sua entrega ao consumo.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
As informações apresentadas pelo ISGH quanto à causa do armazenamento de medicamentos
e MMH no Centro Cirúrgico Ambulatorial — CCA ratificam as informações já relatadas
neste Relatório, especialmente no que concerne à doação de medicamentos e MMH pela
Sesa/CE às unidades de saúde, em dissonância das quantidades demandadas e bem acima da
capacidade de armazenamento das CAF’s dessas unidades de saúde, conforme situação
encontrada no HRN.
Contudo, considerando todos os esclarecimentos e evidências apresentadas pelo ISGH, tais
como fotos da adequação do ambiente de armazenagem dos medicamentos e MMH, bem
como registros dos controles dos medicamentos e MMH, considera-se a situação apontada
regularizada. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.24. Aquisição excessiva do medicamento "Metilergometrina".
Fato:
Em análise à ficha Cardex do medicamento 1605 – Metilergometrina (cloridrato) 0,2 mg/ML
– 1ml – Amp., referente ao período 01.01.2018 a 02.09.2019, verificou-se que em 07.08.2018
o ISGH adquiriu junto à empresa HOSFAR quinhentas unidades do referido medicamento,
155
quantidade bem acima da média de consumo, uma vez que no semestre anterior à aquisição,
foram distribuídas apenas trinta unidades desse medicamento.
Figura 9 – Ficha cardex do medicamento Metilergometrina (cloridrato) 0,2 mg/ML –
1ml – Amp
Fonte: ISGH - Sistema Almox.
Ressalta-se que imediatamente após a aquisição do medicamento, as quinhentas unidades
adquiridas foram transferidas para a Central de Produção e Distribuição do HRN, no entanto,
no mesmo dia a “Central de Produção e Distribuição” devolveu quatrocentas unidades. Dessa
forma, desde a data de compra em 07.08.2018 que não há nenhuma movimentação para a
Central de Distribuição do medicamento, cuja validade expirará em 30.10.2019.
Situação semelhante foi identificada também para o medicamento 1519 – Solução para diálise
peritoneal - 1000ML – FR, tendo sido realizada aquisição de 64 unidades em 13.06.2018
apesar de nenhuma movimentação de distribuição no 1º semestre de 2018.
De acordo com o Ponto de Reposição Consolidado, extraído em 20.08.2019, a seguir
demonstrado, ainda havia 56 unidades do medicamento com cobertura para mais de 5.000
dias, todos a vencer em 30.08 2019, conforme respectiva Ficha Cardex.
Figura 10 – Ponto de reposição da solução para diálise peritoneal – 1.000ml - Frasco
Fonte: ISGH - Sistema Almox.
156
Figura 11 – Ficha Cardex do produto solução para diálise peritoneal – 1.000ml -
Frasco
Fonte: ISGH - Sistema Almox.
A situação acima evidencia fragilidade no planejamento da aquisição de medicamentos, tendo
em vista a aquisição de unidades bem acima da média de consumo do HRN, com elevado
risco de perda expiração do prazo de validade.
Ressalta-se que a análise realizada ficou restrita às informações do ponto de reposição
consolidado, que representa uma fotografia do estoque de medicamentos.
Importa mencionar que a situação identificada tem elevado potencial de se constituir em
prática rotineira e comprometedora do princípio da eficiência.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
O ISGH por meio de expediente s/nº informou:
No contexto de planejamento de aquisição dos itens Metilergometrina e Solução de Diálise
Peritoneal, temos a destacar que a demanda futura não pode ser calculada tendo como base
seu histórico, uma vez que estes dois medicamentos são destinados a uso muito específico
conforme destacado a seguir:
• Metilergometrina: medicamento indicado às pacientes com hemorragia pós-parto ou
pós-aborto apresentando atonia uterina.
• Solução de Diálise Peritoneal: medicamento utilizado na diálise de pacientes da
Neonatologia que apresentam insuficiência renal aguda.
Diante do exposto, temos que, para o uso de Metilergometrina, não há uma previsão de
quantas mulheres irão apresentar hemorragia pós-parto ou pós-aborto com atonia uterina, da
mesma forma que para o uso de Solução de Diálise Peritoneal, não há previsão do número de
bebês que poderão vir a apresentar insuficiência renal aguda. Por esta razão, para o
planejamento de aquisição destes medicamentos, recorre-se à opinião técnica.
Para os processos de aquisição, a Comissão de Farmácia e Terapêutica da Unidade do
Hospital Regional Norte estima as demandas e, posteriormente, são validadas pela Comissão
de Padronização do ISGH.
Para atender ao pedido de aquisição de Metilergometrina, foi realizado processo de compra
programada nº 68255-18. O item foi cotado por quatro fornecedores: Hospfar Indústria e
Comércio de Produtos Hospitalares SA, Drogafonte Ltda, Futura Distribuidora de
Medicamentos e Produto de Saúde Ltda e Panorama Comércio de Produtos Médicos e
157
Farmacêuticos Ltda. Contudo, para a conclusão da aquisição, os fornecedores solicitaram
reajuste da quantidade, devido à exigência de faturamento mínimo pelo fornecedor.
Dessa forma, para garantir o abastecimento do item que já estava em ruptura no estoque do
HRN e que já havia histórico de compras fracassadas nos processos: nº 63306-2018 e 64990-
18 foi realizado o ajuste da quantidade para 500 unidades, de forma a atender o faturamento
mínimo do fornecedor de menor valor.
# Fornecedor Preço
Unitário Valor Total
Faturamento
Mínimo
1 Hospfar Indústria e Comércio de Produtos
Hospitalares
R$ 1,3164 R$ 658,2000 R$ 600,00
2 Futura Distribuidora de Medicamentos e Produto
de Saúde Ltda.
R$ 1,3700 R$ 685,0000 R$ 2.500,00
3 Panorama Comércio de Produtos Médicos e
Farmacêuticos Ltda.
R$ 1,5000 R$ 750,0000 R$ 1.000,00
4 Drogafonte Ltda. R$ 1,6400 R$ 820,0000 R$ 3.000,00
Fonte: Sistema Bionexo. Pesquisa realizada em: 21/02/2020 às 15:11
A validade do lote recebido garantiria a cobertura para aproximadamente 14 meses, contudo a
demanda foi aquém da estimada.
A Solução para Diálise Peritoneal tem histórico similar. O abastecimento foi realizado com
base na demanda estimada. Inicialmente, foram solicitadas 15 unidades, para 90 dias de
cobertura, destinadas ao HRN, e 40 bolsas destinadas ao Hospital Geral Dr. Waldemar
Alcântara. Porém, durante o processo de aquisição, o fornecedor solicitou o reajuste da
quantidade para 272 unidades, devido ao faturamento mínimo, contudo, o Núcleo de
Suprimentos do ISGH conseguiu, através de negociação, junto ao fornecedor, reajustar a
quantidade para 64 bolsas.
Considerando a estimativa, a quantidade recebida tinha uma cobertura de aproximadamente
12 meses. No entanto, a demanda estimada não se concretizou.
Contudo, podemos observar que o valor referente à perda dos medicamentos supracitados é
mínimo, ao compararmos ao montante, a partir do risco de perda, evidenciado pela auditoria
de R$ 380.435,94, dos quais tivemos perdas efetivas, por vencimento, de, apenas, R$
1.416,55, conforme descrito a seguir:
Por fim, ressaltamos que, em se tratando de medicamentos essenciais à vida, a necessidade de
cobertura de estoque prevalece sobre o risco de perda. No setor Saúde, no caso de itens
essenciais à vida, não se admite a possibilidade de ruptura de estoque, devendo a unidade
correr o risco da perda.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
158
Análise do Controle Interno:
O instituto alega que a demanda futura dos medicamentos Metilergometrina e Solução de
Diálise Peritoneal, não pode ser calculada com base em seu histórico, tendo em vista o uso
específico de cada um.
É compreensível que a finalidade específica de cada medicamento seja imprevisível, pois não
há como conhecer a quantidade de bebês que terão insuficiência renal ou de mulheres que
terão hemorragia. De certo que o consumo histórico por si só não é suficiente para definir a
quantidade ideal de medicamentos a serem adquiridos, porém, pode servir como norteador e,
se adicionado de determinada margem de segurança, como balizador das aquisições.
Contudo, apesar do uso específico e imprevisível de cada um, a quantidade adquirida dos
fármacos revelou-se excessiva, haja vista a grande perda por validade dos medicamentos aqui
tratados.
Relativamente à Metilergometrina, medicamento indicado às pacientes com hemorragia pós-
parto ou pós-aborto, em que pese a imprevisibilidade de seu consumo, restou evidenciado que
a quantidade adquirida não teve nenhum amparo de consumo histórico e que o responsável
pela aquisição não atentou para a data de validade dos medicamentos, que venceriam
aproximadamente em um ano.
Dessa forma, a aquisição do fármaco revelou-se demasiadamente excessiva, visto que das 500
unidades de Metilergometrina compradas em 07.08.2018, 482 venceram em 30.08.2019,
representando uma perda de 96% da aquisição.
Relativamente à Solução de Diálise Peritoneal, medicamento utilizado na diálise de pacientes
da Neonatologia que apresentam insuficiência renal aguda, o ISGH afirma que a quantidade
recebida tinha uma cobertura de aproximadamente 12 meses. Informação bastante divergente
do sistema Almox, que apresentava uma cobertura 168 meses (5.040 dias) quando o estoque
estava em 56 unidades.
A compra excessiva do medicamento Solução de Diálise Peritoneal em 13.06.2018 pode ser
evidenciada de várias formas, tais como perda de 87,5% da aquisição realizada (56 de um
total de 64 unidades vencidas em 30.08.2019); doação do medicamento para o HWA um mês
após a sua compra, bem como pela sua cobertura de dias, muito maior que sua validade. Em
15.08.2019, por exemplo, todo o estoque de Solução de Diálise Peritoneal existente na CAF
tinha cobertura para 5.040 dias, no entanto, venceram dentro de 5 dias (20.08.2019).
As aquisições dos medicamentos acima relatadas revelam necessidade de melhorias no
processo de planejamento dos fármacos, haja vista que, além da quantidade excessiva
adquirida, a instituição não atentou para a data de validade dos itens, perdidos em
aproximadamente de 90% em função de sua expiração.
O ISGH afirma ainda que a quantidade adquirida se deu em função do faturamento mínimo
exigido pelos fornecedores. Relativamente a tal prática, releva destacar as disposições
constantes da lei nº 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em seu art. 39, conforme a
seguir:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas
abusivas:
159
I - condicionar o fornecimento de produto ou de serviço ao fornecimento de outro
produto ou serviço, bem como, sem justa causa, a limites quantitativos; (grifo nosso)
A exigência de quantitativos mínimo de faturamento por parte dos fornecedores levou à
compra excessiva dos medicamentos Metilergometrina e Solução de Diálise Peritoneal. Tal
comportamento foi causa relevante da perda dos medicamentos ora tratados, e deve ser
veementemente banida do processo de compras e reportada aos órgãos competentes, pois sem
este comportamento maléfico, não teria havido aquisição excessiva dos fármacos e
consequente perda por expiração da validade.
Contudo, sem desconsiderar a prática abusiva dos fornecedores relatada pelo ISGH, releva
destacar a possibilidade de reavaliação dos processos de aquisição de medicamentos do
ISGH/HRN, tais como a realização de compras periódicas dos fármacos demandados,
associada ao consumo histórico dos últimos meses e acrescida de razoável margem de
segurança.
Quanto ao baixo valor da perda dos medicamentos, é importante frisar que a situação
apontada revelou perda de mais de 90% dos medicamentos adquiridos (Metilergometrina e
Solução de Diálise Peritoneal), e que, ao considerar tal situação para outros medicamentos de
quaisquer valor nas demais unidades de saúde, tem-se provavelmente um prejuízo muito
maior advindo de perdas de medicamentos adquiridos em quantidades muito maior que a
necessária, seja em função de fragilidades no planejamento, ou da exigência maléfica de
faturamento mínimo por parte dos fornecedores.
Ademais, tal situação compromete o ganho de eficiência esperado do modelo de gestão por
OS, frente à gestão de unidades de saúde pela própria Sesa/CE, supostamente enrijecida pela
burocracia estatal.
Dessa forma, sem desconsiderar a necessidade de melhoria no processo de planejamento de
aquisição de medicamentos, reconhece-se que apesar dos esforços do Instituto, a exigência de
faturamento mínimo pelos fornecedores é considerada abusiva e constitui empecilho para uma
aquisição mais adequada, devendo tal prática ser notificada aos órgãos competentes. ##/AnaliseControleInterno##
2.1.25. Doação de medicamentos pela Sesa/CE em quantidade superior à real demanda
hospitalar.
Fato:
De acordo com o Relatório Ponto de Reposição Consolidado extraído no dia 20.08.2019, do
Sistema Almox, verificou-se que a quantidade de alguns medicamentos em estoque era igual à
quantidade excedente, demonstrando não haver consumo dos mesmos.
Questionados sobre o assunto, o ISGH informou mediante esclarecimento à SA
201800172/32 que, quando não houver consumo nos últimos noventa dias anteriores à data da
consulta, o total excedente será igual ao total em estoque. Informou ainda que no dia das
solicitações à Sesa/CE, o referido medicamento constava no ponto de reposição com
cobertura abaixo de sessenta dias.
Ao analisar as fichas Cardex dos referidos medicamentos no período de janeiro/2018 a
agosto/2019, verificou-se que os medicamentos abaixo relacionados foram doados pela
160
Sesa/CE em quantidade superior à solicitada pelo ISGH, ocasionando cobertura bem acima de
sessenta dias com elevado risco de perda por expiração do prazo de validade.
Sobre o assunto o ISGH manifestou-se em relação à SA 201800172/32 de 02.09.2019
apresentando a relação de medicamentos com quantitativos solicitados à Sesa/CE e
quantitativos recebidos, conforme a seguir discriminados:
Quadro 41 – Quant. De Medicamento solicitada X Quant. de Medicamento recebida
Medicamento Data da
solicitação
Quant.
Solicitada
Quant.
recebida
Diferença em
relação à Quant.
Solicitada %
1242 - Benzilpenicilina Benzatina 01.02.2018 12 100 733%
1236 – Óleo Mineral 23.04.2018 5 28 460%
5516 – Amoxilina 50mg 01.02.2018 1 6 500%
1496 – Tiopental 01.02.2018 1 4 300%
Fonte: ISGH – Esclarecimento SA 201800172/32.
O ISGH apresentou ainda relação de alguns medicamentos da curva B/C da Sesa/CE,
informando que após reunião com a Superintendência de Apoio à Gestão da Rede de
Unidades - SRU e as Unidades de Saúde ficou deliberado que a partir de abril/2018 o Centro
de Distribuição - CD da Sesa/CE distribuiria proporcionalmente entre os hospitais todo o
saldo existente.
Na sequência, apresenta-se o detalhamento das quantidades recebidas e a cobertura de estoque
após o recebimento, conforme informações do ISGH em seu esclarecimento à SA
201800172/32, de 2 de setembro de 2019, conforme discriminado no quadro a seguir:
Quadro 42 – Doação de medicamentos em estoque da Sesa/CE
Medicamento Data de
Recebimento
Quant.
Recebida
Cobertura de Estoque
após Recebimento
1439 – Secnidazol 1G – Compr. 04.07.2018 16 533 dias
1178 – Vitamina C 100mg/ml – 5ml – amp. 30.04.2018 600 1557 dias
Fonte: ISGH.
Ressalta-se que no caso da Vitamina C (Lote AA18A005), a validade do medicamento é
01/2020, ou seja, bem menor do que sua cobertura de 1557 dias.
A situação aqui demonstrada, evidencia descompasso entre as solicitações de medicamentos
efetuadas pelo ISGH e a quantidade de medicamentos doados pela Sesa/CE, resultando em
desperdício financeiro gerado pela Secretaria ao adquirir medicamentos sem o adequado
planejamento junto aos equipamentos púbicos de saúde gerenciados pelo ISGH. Releva
destacar que a situação demonstrada, reveste-se de certa gravidade ao considerar que as
fragilidades encontradas se replicam nas demais unidades hospitalares que recebem doação de
medicamentos da Sesa/CE, tais como o Hospital Regional do Cariri e o Hospital Waldemar
Alcântara.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,
reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que
encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de
documento sem número, de 16.10.2020, que:
161
106. Impede esclarecer que atualmente a distribuição de medicamentos para as unidades de
saúde é baseada nas solicitações realizadas junto ao Sistema ALMOX, havendo ajustes na
distribuição quando solicitado pela unidade ou diminuição dos pedidos em caso de itens com
perfil de criticidade no momento do atendimento, de forma a não ocorrer dispensação de
fármacos em quantidade superior à demandada.
107. Deve-se frisar, ainda, que todas as unidades hospitalares devem ter em seus quadros
profissionais farmacêuticos e enfermeiros capacitados para logística, a fim de haver o correto
gerenciamento desses itens, sendo facultado a este profissional o recebimento ou não de
medicamentos ou materiais médicos conforme a necessidade da instituição e o perfil
epidemiológico e temporal que atende.
108. Assim, a despeito dos fatos pretéritos constatados, a SESA regularizou tal situação a
partir da revisão de seus fluxos e procedimentos de aquisição e dispensação de medicamentos.
Encontra-se em curso estudo para aprimorar ainda mais a logística de distribuição de
medicamentos.
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Relativamente à informação de que atualmente a distribuição de medicamentos é realizada
por meio do Sistema ALMOX, ressalta-se que à época das inconsistências apontadas também
já o era.
Quanto ao destaque de que todas as unidades hospitalares devem ter em seus quadros
profissionais capacitados para logística dos medicamentos, sendo-lhes facultado o
recebimento ou não dos fármacos, ressalta-se que no caso em referência, houve prévia
deliberação da Superintendência de Apoio à Gestão da Rede de Unidades (SRU) de que todo
o saldo existente no Centro de Distribuição (CD) seria distribuído às unidades de saúde, não
restando ao profissional farmacêutico capacitado a opção de receber ou não tais
medicamentos.
Dessa forma, em que pesem as informações apresentadas pela Sesa/CE sobre a regularização
da distribuição de medicamentos em consonância com os fármacos demandados, a Secretaria
não apresentou evidências que pudessem comprovar a regularidade anunciada, tais como,
relação dos últimos medicamentos doados pela Secretaria em consonância com a relação dos
fármacos demandados pelo HRN.
##/AnaliseControleInterno##
2.1.26. Aquisição do medicamento Alprostadil - 500 mcg/ml - solução injetável, acima do
valor máximo estabelecido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos
(CMED), associada à ausência de denúncia do fornecedor a essa Câmara e ao Ministério
Público.
Fato:
A Lei nº 10.742 de 06.10.2003 criou a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos
(CMED) que, dentre outras, estabelece limites para preços de medicamentos, adota regras que
estimulam a concorrência, monitora a comercialização e aplica penalidades quando suas
regras são descumpridas.
De acordo com o Contrato de Gestão nº 03/2019, firmado entre a Sesa/CE e o ISGH,
conforme previsão contida na Cláusula Quinta, §3º, a Sesa/CE destinará ao HRN, além do
162
valor contratado, o valor mínimo de R$ 11.919.901,62, em materiais médico-hospitalares
(MMH) e medicamentos.
Em análise à lista de medicamentos doados pela Sesa/CE ao HRN, extraída do Sistema
Almox, verificou-se que o medicamento Alprostadil 500mcg/ml foi adquirido pela Sesa/CE
com valores unitários bem acima dos valores da tabela CMED e do BPS conforme a seguir
descrito:
Tabela 20 – Diferença percentual entre o valor unitário doado, BPS e CMED
Medicamento Data de
Doação Quant.
Valor
Unit.
doado
(A)
BPS
10/04/19
(B)
Difer. %
em
relação ao
BPS [(A-
B)/B]*100
CMED
(C)
Difer. %
em relação
a CMED
[(A-
C)/C]*100
ALPROSTAD
IL 500MCG -
1ML - AMP
31.01.19 5 1.000,00
68,09
1368%
184,74
441%
29.03.19 3 1.000,00 1368% 441%
18.04.19 3 1.000,00 1368% 441%
17.05.19 5 692,97 916% 275%
24.05.19 7 663,93 875% 259%
10.06.19 1 653,82 860% 253%
Fonte: Relatório de doações da Sesa/CE ao HRN, conforme sistema Almox; Consulta BPS e Consulta
CMED.
Conforme consulta realizada ao Banco de Preços em Saúde - BPS, verificou-se que a Empresa
Opem Representação Importadora, Exportadora e Distribuidora Ltda. CNPJ:
38.909.503/0001-57 que forneceu o medicamento para a Sesa/CE pelo valor unitário de R$
1.000,00 em dez/2018, também o fez para o Fundo Municipal de São Vicente – SP em janeiro
de 2019, por R$ 68,09, conforme registros e nota fiscal abaixo apresentados:
Figura 12 – Aquisição do medicamento registrada no BPS
Fonte: BPS.
163
Figura 13 – Nota Fiscal referente à aquisição do medicamento em dez/2018
Fonte: Anexo ao Ofício GABSEC nº 2019/10.000, de 27 de agosto de 2019. Nota Fiscal chave de acesso
nº 3518 1238 9095 0300 0157 5500 1000 0521 9812 1333 3335.
Diante da diferença identificada, solicitou-se à Sesa/CE a disponibilização das Notas Fiscais
referentes às aquisições de Alprostadil 500mcg/ml, objeto das doações realizadas no primeiro
semestre de 2019. Em análise às referidas notas, verificou-se que o medicamento doado foi
adquirido por valor acima da tabela CMED conforme a seguir demonstrado:
Tabela 21 – Notas Fiscais referentes ao medicamento Alprostadil 500mcg/ml
Nota
Fiscal Data
Valor Unit.
R$
Quant.
adquirida
TOTAL
R$
Sobrepreço em rel. à
tabela CMED
R$ 184,74
052198 14.12.2018 1.000,00 80 80.000,00 65.220,80
054411 06.05.2019 649,99 50 32.499,50 23.262,50
054578 14.05.2019 649,99 50 32.499,50 23.262,50
054786 27.05.2019 649,99 100 64.999,00 46.525,00
055125 12.06.2019 649,99 25 16.249,75 11.631,25
055780 18.07.2019 649,99 56 36.399,44 26.054,00
TOTAL 262.647,20 195.956,10
Fonte: Sesa/CE e CMED referente ao período de dez/2018 a jul/2019.
Em relação às notas fiscais apresentadas pela Sesa/CE, verificou-se que a diferença do valor
total do medicamento em relação ao valor máximo previsto pela CMED para o Alprostadil
500mcg/ml - ampola 1ML solução injetável – Marca Alproxy, perfaz um total de R$
195.956,10, pago a maior em relação ao preço regulado.
Ressalta-se que a diferença encontrada se refere às notas fiscais emitidas no período de
dez/2018 a jul/2019, valor este que pode vir a ser bem maior ao considerar as aquisições
anteriormente realizadas.
164
Ressalta-se ainda que doações semelhantes também foram realizadas ao HRN em 2018,
referente ao mesmo medicamento e com valor unitário de R$ 1.000,00, e de igual modo, bem
acima do valor da tabela CMED correspondente ao período de doação, conforme demonstrado
no quadro a seguir:
Tabela 22 – Diferença percentual entre o valor unitário do medicamento doado
e a CMED correspondente ao mesmo período
Medicamento Data de
Doação
Quant.
Doada
Valor Unit.
doado (A)
R$
CMED
(C)
Diferença % em
relação à tabela
CMED
[(A-C)/C]*100
Alprostadil
500mcg/ml
02.01.2018 10 1.000,00
180,96 452%
17.01.2018 1 1.000,00
19.01.2018 10 1.000,00
26.01.2018 4 1.000,00
02.02.2018 4 1.000,00
09.02.2018 16 1.000,00
02.03.2018 5 1.000,00
09.03.2018 5 1.000,00
16.03.2018 3 1.000,00
23.03.2018 3 1.000,00
06.04.2018 3 1.000,00
184,74 441%
28.07.2018 5 1.000,00
08.08.2018 10 1.000,00
12.09.2018 3 1.000,00
14.09.2018 3 1.000,00
Fonte: Relatório de doações da Sesa/CE ao HRN, conforme sistema Almox e Consulta CMED.
Dessa forma, verifica-se que a Sesa/CE ao adquirir o medicamento Alprostadil 500mcg/ml
ampola - 1ml - solução injetável – Marca Alproxy, durante os exercícios de 2018 e 2019, o
fez por valor superior ao preço regulado pela tabela CMED.
Após comprar o medicamento várias vezes por R$ 1.000,00, a Sesa/CE também realizou no
período de 06.05 a 18.07.2019 aquisições do mesmo produto por R$ 649,99 fornecido pela
mesma empresa. Ao comparar os valores pagos pela Sesa/CE em 2018 e 2019, verificou-se
uma diferença de R$ 350,00 por unidade, equivalente a 53% de diferença entre os valores dos
medicamentos adquiridos.
Posteriormente, conforme Pregão nº 591/2019, em 26.07.2019 a Sesa/CE adquiriu 2.418
unidades do Alprostadil 500 mcg/ml – ampola 1 ml - solução injetável pelo preço unitário de
R$ 750,00, gerando uma diferença a maior de R$ 241.800,00 em relação à compra da própria
Sesa/CE, feita oito dias antes, conforme NF 055780 de 18.07.2019 e um adicional de R$
1.366.798,68 em relação ao valor da tabela CMED, conforme a seguir demonstrado:
Tabela 23 – Aquisição de Alprostadil 500mcg/ml em Jul/2019
Data Fornecedor Quant. Valor
Unit. (R$)
Valor
Tabela
CMED
(R$)
Difer. %
em rel. à
tabela
CMED
Diferença em
rel. à tabela
CMED (R$)
26.07.2019
Opem Representação
Importadora
Exportadora e distr.
Ltda.
2.418 750,00 184,74 305% 1.366.798,68
Fonte: SIASG – PE Nº 00591/2019.
165
Questionados sobre aquisição recente do medicamento por valor superior ao preço regulado
pela tabela CMED, a Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC nº 3920, de 11.10.2019:
“[...] informamos que optamos em adquirir o referido medicamento considerando a sua
indicação no tratamento de hipertensão pulmonar e de cardiopatia congênita, incluído
malformações em crianças e recém-nascidos, onde a falta poderá acarretar risco de morte
aos pacientes com prescrição desta terapia medicamentosa, bem como a impossibilidade de
adquirirmos o medicamento manipulado em substituição ao industrializado, conforme
disposto no item 5.13 da RDC/ANVISA nº 67/2007.
Contudo, ressaltamos que a partir do dia 22 de agosto de 2019, vimos registrando
reclamações no canal Ouvidoria/ANVISA, conforme registrados os protocolos 881081,
883093 e 885751 (em anexo), no sentido de solicitar à CMED providências quanto a
adequação da precificação do referido produto ou notificação da Emp. Opem pelo
descumprimento do preço regulado.
No que diz respeito ao item 2, o valor praticado de R$ 649,99 foi oriundo do Contrato nº
260/2019 por Adesão a ATA de Registro de Preço do PE nº 47/2018 do Hospital de Clínicas
do Triângulo Mineiro/EBSERH, com saldo esgotado em 16/07/19, com a emissão da NED
22473/2019.
O valor praticado de R$ 750,00 foi oriundo do PE/SRP nº 591/2019 desta Secretaria, com
vigência até 11/09/2019, onde ressaltamos que o parâmetro utilizado para estimular o valor
de referência consta no Art. 29, § 7º do Decreto Estadual nº 32.901 de 17/12/18.”
Ressalta-se que os registros de reclamações realizados pela Sesa/CE junto à Ouvidoria da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) deram-se somente a partir de 22.08.2019,
data em que esta Controladoria emitiu a SA nº 201800172/27, evidenciando que as aquisições
anteriormente realizadas, apesar de estarem bem acima do valor regulado na CMED, não
tiveram os registros de reclamações efetuados nos canais de ouvidoria pertinentes.
Quanto à impossibilidade de adquirir medicamento manipulado em substituição ao
industrializado, ressaltam-se as aquisições recorrentes realizadas para hospitais no âmbito da
administração pública conforme a seguir demonstrado e com valores bem abaixo do
medicamento industrializado fornecido pela Empresa Opem:
Tabela 24 – Aquisições do medicamento Alprostadil, solução injetável,
500mcg/ml, na forma manipulada
Licitação Órgão Licitante Fornecedor Quant.
Licitada
Valor
Unitário
(R$)
PR SRP nº 4/2018
EBSERH /Sede Maternidade Escola Januário Cicco
10.450.805/0001-
90 – Flukka
Farmácia de
manipulação
Ltda
660 180,00
PR SRP nº
12/2018
EBSERH /Sede Hospital
Universitário Ana Bezerra 50 347,95
PE nº
15/2018
Governo do Estado do Rio Grande do
Norte. Hospital Dr. José Pedro
Bezerra
50 171,74
PE SRP nº
36/2018
Comando Militar do Leste. 1ª Região
Militar. Hospital Central do Exército. 180 146,00
PE SRP nº
60/2018
EBSERH /Sede Hospital
Universitário de Brasília 1.000 166,91
PE SRP nº
68/2018
EBSERH /Sede Hospital
Universitário Maria Aparecida
Pedrossian
24 680,00
PE SRP nº Fundação Pública Estadual Hospital 2.220 130,00
166
Tabela 24 – Aquisições do medicamento Alprostadil, solução injetável,
500mcg/ml, na forma manipulada
Licitação Órgão Licitante Fornecedor Quant.
Licitada
Valor
Unitário
(R$)
19/2019 de Clínicas Gaspar Vianna
PE SRP nº
13/2017
Núcleo Estadual do Rio de Janeiro.
Hospital Geral de Ipanema
10.461.807/0001-
85 – Pharmedice
Manipulações
Especializadas
Ltda
2.029 160,00
PE SRP nº 198/2017
Universidade Federal de Uberlândia Hospital de Clínicas da UFU
290 150,00
PE SRP nº
118/2017
Universidade Federal da Bahia
Complexo Hospitalar e de Saúde da
UFBA
500 199,99
PE SRP nº
206/2017
EBSERH – Hospital Universitário de
São Luis – HUUFMA 500
700,00
PE SRP nº
57/2018
Fundação Pública Estadual Hospital
de Clínicas Gaspar Vianna 700 133,00
PE SRP nº
462/2018
Governo do Distrito Federal – GDF.
Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal
1.060 179,98
PE SRP nº
10/2019
EBSERH – Hospital Universitário de
São Luis – HUUFMA 1.250 199,99
Preço Médio Unitário 245,04
Fontes: Consulta ao sitio www.comprasgovernamentais.gov.br. Acessos em 11.10.2019,
23.10.2019 e 24.10.2019.
Em análise do Processo de Aquisição nº 7259658/2018, referente ao PE nº 591/2019 realizado
pela Sesa/CE, mediante Registro de Preços para aquisição do medicamento Alprostadil
500mcg – 1ml para reabastecimento das Unidades da Rede de Saúde do Estado do Ceará,
verifica-se que a sugestão de valor unitário para o medicamento Alprostadil 500mcg – 1ml foi
de R$ 917,65 (IN SEFAZ/CE nº 59/2018, de 11.12.2018), 41% acima do valor da última
aquisição que foi R$ 649,99, conforme NF Nº 055780, de 18.07.2019, 274% acima do valor
médio de mercado para a versão manipulada, conforme anteriormente demonstrado. Nos
autos do processo de aquisição (fl. 21) consta consulta à CMED, cujo Preço Fábrica – PF é
396% inferior ao valor unitário sugerido.
Diante do fornecimento do medicamento pela Empresa Opem acima da tabela CMED, em
20.06.2018 a Sesa/CE solicitou esclarecimentos à Anvisa sobre o valor de aquisição do
Alprostadil 500mcg. Em 18.01.2019, por meio de mensagem eletrônica, a CMED ratificou o
valor regulado do medicamento de R$ 184,74, ao tempo em que esclareceu que a
comercialização por preço superior ao valor da tabela caracterizava infração.
No que concerne à oferta do Alprostadil 500mcg/ml por um valor bem superior ao preço
cadastrado na CMED, a Empresa Opem, fornecedora exclusiva do medicamento, apresentou
junto ao Comitê Técnico Executivo – CTE, Documento Informativo de Preço – DIP, referente
ao medicamento Alproxy 500mcg/ml, onde o Comitê decidiu manter a decisão anteriormente
adotada em relação ao Preço Fábrica do medicamento constante da tabela CMED.
Posteriormente, a empresa protocolou pedido de reconsideração, motivando a emissão do
Parecer Técnico nº 773/2015, com negativa do pedido e manutenção da decisão anterior.
Em seguida, a empresa apresentou recurso administrativo, sendo distribuído para a relatoria
do Ministério da Indústria, Comércio Exterior e Serviços (MDIC), que decidiu manter a
167
decisão de 1ª instância, confirmando os preços cadastrados no Sistema de Acompanhamento
do Mercado de Medicamentos (SAMMED).
Questionado sobre o assunto, por meio da SA 201800172/41, o Secretário Executivo da
CMED informou, por meio do Of. nº 1065/2019/SCMED/GADIP/ANVISA, de 25.10.2019, o
seguinte:
“[...] o Comitê Técnico-Executivo da CMED, em reunião realizada em 24 de agosto de 2018
(Ata Anexa – Documento SEI nº 0789390), com base no Voto nº 02/201/SEI/GM (Documento
SEI Nº 0789342), da lavra da então Secretaria de Desenvolvimento e Competitividade
Industrial do então Ministério da Indústria, Comércio Exterior e Serviços, decidiu negar
provimento ao recurso apresentado pela empresa OPEM REPRESENTAÇÃO,
IMPORTADORA, EXPORTADORA E DISTRIBUIDORA LTDA, uma vez que o valor
pleiteado pela empresa não se encontrava em conformidade com a legislação vigente”.
Ressalta-se que em análise às aquisições do medicamento Alprostadil 500 mcg/ml – ampola
1ml – solução injetável realizadas pela Sesa/CE no período de dezembro de 2018 a julho de
2019, verificou-se um valor pago a maior de R$ 1.562.754,73 em relação ao valor regulado
pela CMED (R$ 195.956,10 conforme “Tabela 21 – Notas Fiscais referentes ao medicamento
Alprostadil 500mcg/ml” + R$ 1.366.798,68, referente à aquisição realizada em 15.07.2019).
A Sesa/CE ressalta ainda a impossibilidade de adquirir o medicamento manipulado em
substituição ao industrializado, em função do disposto no item 5.13 da RDC/ANVISA nº
67/2007, segundo o qual “Não é permitida à farmácia a dispensação de medicamentos
manipulados em substituição a medicamentos industrializados, sejam de referência,
genéricos ou similares”.
Sem adentrar no mérito da aquisição dos medicamentos manipulados, releva ressaltar a
recorrente aquisição do Alprostadil 500mcg na forma manipulada no âmbito da administração
pública, inclusive por um valor médio bem inferior ao medicamento industrializado e
fornecido pela Empresa Opem. Em razão disso, questionou-se à CMED, por meio das
Solicitações de Auditoria nºs 201800172/41 e 201800172/44, quanto à possibilidade de
aquisição pública do medicamento na versão manipulada, que informou, por meio dos Ofícios
1065/2019/SEI/SCMED/GADIP/ANVISA, de 25.10.2019, e nº
1077/2019/SEI/SCMED/GADIP/ANVISA, de 31.10.2019, que: “dentre as atribuições desta
Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos a regulação econômica do mercado de
medicamentos na forma manipulada.”
No âmbito da Sesa/CE restaram evidenciadas fragilidades consideradas prejudiciais às
aquisições de medicamentos, tais como descumprimento da Resolução Tripartite nº 18 de
20.06.2017, tendo em vista que a Sesa/CE não utiliza o BPS para registro de suas aquisições
de medicamento; ausência de pesquisa de preços junto ao BPS, prejudicando assim o processo
de aquisição de medicamentos, realizados com preços acima dos valores de mercado;
ausência de comunicação à ANVISA/CMED e ao Ministério Público Federal e Estadual sobre
as aquisições de medicamentos por valor acima dos preços regulados pela CMED. Verificou-
se também ausência de consulta ao painel de preços do Ministério do Planejamento a fim de
encontrar a opção mais vantajosa para a administração.
Cabe mencionar que essa consulta seria suficiente o bastante para identificar o preço de outras
aquisições realizadas pelo Poder Público, servindo como parâmetro e, proporcionando melhor
eficiência dos recursos disponíveis.
168
Ressalta-se, por pertinente, as extrações da publicação do TCU “Orientações para aquisições
públicas de medicamentos”, conforme a seguir descritas:
“[...]
O descumprimento de atos emanados pela CMED, no exercício de suas competências de
regulação e monitoramento do mercado de medicamentos, sujeita os infratores às sanções
administrativas previstas no Código de Defesa do Consumidor.
Assim, caso alguma empresa se negue a aplicar o CAP ou, até mesmo, deixe de aplicar o
desconto em uma pesquisa e/ou proposta de preço, deve-se fazer uma denúncia à CMED e ao
Ministério Público.
Para a realização da denúncia de oferta ou venda acima do valor máximo estabelecido pela
CMED, deve-se enviar, para o endereço eletrônico [email protected], documentos, tais
como: nota fiscal, Ata de Registro de Preço, Ata de Pregão, cópia da proposta de preços,
cópia do contrato.
[...]”
Nesse sentido, o Acórdão 1.437/2007-Plenário, de relatoria do Ministro Valmir Campelo,
deliberou, conforme segue:
“[...]
9.2. determinar ao Ministério da Saúde que dê ampla divulgação aos órgãos e às entidades
federais que fazem aquisições de medicamentos para atendimento da população, bem como
às Secretarias estaduais e municipais de Saúde, acerca do teor das Resoluções da CMED
2/2004 e 4/2006, bem como da Orientação Interpretativa 2/2006, da mesma Câmara, com
vistas a alertar os gestores estaduais e municipais que, em caso de não observância das
resoluções pelos fornecedores de medicamentos, quando de compras efetuadas pelo setor
público, deve o gestor comunicar o fato à CMED e ao Ministério Público Federal e
Estadual, sob pena de responsabilização por aquisição antieconômica e pela devolução dos
recursos pagos acima do teto estabelecido pelos normativos da CMED, mediante
instauração de Tomada de Contas Especial;” (grifo nosso).
Considera-se imperioso o posicionamento das instâncias competentes, em especial da CMED,
de forma a adotar as providências cabíveis sobre o assunto, uma vez que, apesar da decisão do
Comitê Técnico-Executivo (CTE) em relação ao preço regulado, a Empresa Opem continua
fornecendo o medicamento Alprostadil 500mcg/ml acima da CMED não apenas no Estado do
Ceará, mas também em outras unidades da federação conforme demonstra o painel de preços
do Ministério do Planejamento.
Por outro lado, apesar dos altos valores cobrados pela Opem para o Alprostadil 500mcg/ml,
verificou-se, conforme demonstrado na tabela “Aquisições do medicamento Alprostadil,
solução injetável, 500mcg/ml, na forma manipulada”, aquisições recorrentes do medicamento
na sua versão manipulada por valor bem inferior ao industrializado, apesar das disposições
constantes da RDC/ANVISA nº 67/2007.
Dessa forma, releva destacar a necessidade urgente de análise à viabilidade do medicamento
Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada, haja vista sua grande aquisição por várias
instituições públicas em função do preço ofertado.
169
Esclarece-se que a regularização do assunto permitirá uma maior eficiência dos recursos
públicos destinados à aquisição de medicamentos, tendo em vista a potencial economia
financeira que pode advir com a decisão sobre a possibilidade ou não de aquisição do
medicamento manipulado, bem como a determinação de cumprimento de valor constante na
CMED pela empresa importadora e fornecedora exclusiva do medicamento no Brasil,
contribuindo assim para uma melhor eficiência dos recursos financeiros disponíveis à saúde
pública.
##/Fato##
Manifestação da Unidade Examinada:
Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:
109. Esta CGU assinala que a SESA adquiriu o medicamento em comento por preço acima da
tabela CMED. Ao final, assinala que a SESA analise a “viabilidade do medicamento
Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada” o que resultaria em “maior eficiência dos
recursos públicos destinados à aquisição de medicamentos”.
110. De início, cabe observar que a lista CMED contém os preços praticados pelos
laboratórios quando contratam com a Administração Pública. No caso em análise, foram
distribuidoras que participaram do certame. Assim, entende-se, com a devida vênia, que, nas
planilhas acostadas a estes autos, restou desconsiderada a margem de lucro admissível aos
distribuidores de 15%, baseando-se no percentual utilizado pelo relator no Acórdão TCU – 95
– 2007 – Plenário. Nesses termos, trecho do voto do Ministro-Relator Benjamin Zymler:
“(...) Considerando que os distribuidores trabalham com margem média em torno de
15% sobre o preço de fábrica, o valor de R$ 922,38 deve ser reajustado para R$
1.060,00 (R$ 922,38 1,15). Sendo esse o preço de mercado ajustado (R$ 1.060,00),
creio que não se possa falar em superfaturamento. Isso porque haveria variação de
menos de 10% em relação ao que fora pago pela Secretaria de Saúde (R$ 1.160,00).
Ou seja, entendo que houve variação normal considerando o mercado de
medicamentos. Portanto, com as devidas vênias, discordo da SECEX/PB e do
Parquet quanto a esse ponto (...)”
111. Diga-se, por se tratar de distribuidores, o Registro de Preços deve levar em conta a coleta
de preços no mercado e a tabela CMED/ANVISA, com variação plausível de acréscimo de
15% representado pelo lucro da empresa, conforme entendimento supracitado.
112. Ademais, o processo passou por todos os órgãos competentes do Estado, incluído a
Procuradoria Geral do Estado do Ceará – PGE, para análise do enquadramento da despesa
antes da licitação, sem que fosse apontada qualquer falha que sugerisse ao responsável a
suspensão do processo por indícios de irregularidades.
113. Em relação à observação do princípio da economicidade nas contratações públicas, a Lei
Federal nº 8.666/1993, em seu art. 43, inciso IV, autoriza a Administração a recorrer às fontes
oficiais de consulta de preços como ao mercado local. O Registro de Preços se deu com base
na coleta de preços de mercado, tendo sido juntadas, ao processo, planilhas com os preços
apresentado por empresas fornecedoras de medicamentos, obtendo-se para cada item o preço
estimado unitário pela média dos preços dos fornecedores consultados.
114. A jurisprudência do TCU (Acórdão 316/2016 – TCU – Plenário) já definiu o conceito de
sobrepreço e o momento em que é possível identificá-lo. Sobrepreço ocorre quando uma
cotação de um bem ou serviço é superior ao valor praticado no mercado. Superfaturamento se
verifica após a regular liquidação da despesa, ou seja, depois da aquisição, faturamento e
pagamento de um bem ou serviço.
115. Outrossim, uníssono é o entendimento de que não é possível basear a análise da
economicidade exclusivamente em tabela referencial, pois não é vinculativa e se trata apenas
de fonte de referência.
170
116. Todavia, ainda sobre o presente ponto, a Coordenadoria de Gestão de Recursos
Biomédicos – COGBI informa que optou-se em adquirir referido medicamento considerando
a sua indicação no tratamento da hipertensão pulmonar e da cardiopatia congênita, incluindo
malformações, em crianças e recém-nascidos, onde a falta poderia acarretar risco de morte aos
pacientes com prescrição desta terapia medicamentosa, e a impossibilidade de aquisição do
medicamento manipulado em substituição ao industrializado, tendo em vista o disposto no
item 5.13 da RDC/ANVISA/nº 67/2007. Veja-se:
5.13 Não é permitida à farmácia a dispensação de medicamentos manipulados em
substituição a medicamentos industrializados, seja de referência, genéricos ou
similares. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
117. Ressalte-se que, a partir do dia 22 de agosto de 2019, foram registradas reclamações no
canal OUVIDORIA/ANVISA, conforme protocolos nº 881081, 883093 e 885751, no sentido
de solicitar à CMED providências quanto à adequação da precificação do referido produto ou
notificação da Empresa Opem pelo descumprimento do preço regulado.
118. A despeito dos registros serem ulteriores à verificação desta auditoria, com efeito,
evidenciam que esta SESA não compactua com a prática de preços superiores aos indicados
na CMED, tendo se submetido a tal prática, em face da necessidade inafastável de suas
unidades assistenciais e observando a vinculação ao processo licitatório, pautado pelos
princípios administrativos e pelo interesse público.
119. Aponta-se, ainda, que o valor praticado de R$ 649,99 foi oriundo do Contrato nº
260/2019, por adesão à ARP do PE Nº 47/2018, do Hospital das Clínicas do Triângulo
Mineiro/EBSERH, com saldo esgotado em 16/07/2019, com emissão da NED nº 22473/2019.
Ou seja, o sobrepreço identificado não teve origem nesta Secretaria.
120. Outrossim, o valor praticado de R$ 750,00 é oriundo do PE/SRP nº 591/2019 desta
Secretaria, com vigência até 11/09/2020, ressaltando que o parâmetro utilizado para estimar o
valor de referência consta no art. 29, § 7º, do Decreto Estadual nº 32.901/2018; Art. 29. A pesquisa de preços para instruir processo de aquisição de bens, materiais e
serviços será realizada mediante a utilização dos seguintes parâmetros: (...)
§ 7º O Banco de Preços Referenciais referido no inciso I do caput será
disponibilizado, por meio de integração com os sistemas corporativos de compras,
pela Secretaria da Fazenda do Estado do Ceará (Sefaz), que regulamentará o
Catálogo Eletrônico de Valores de Referência (CEVR), conforme o disposto no art.
36-A da Lei nº 12.670, de 1996.
121. Contudo, em 24/06/2020, visando a abertura de novo processo licitatório, a
CMED/ANVISA foi consultada sobre a não precificação do medicamento ora em discussão
em sua tabela atualizada em 06/2020, havendo, então, o pronunciamento da Secretaria-
Executiva da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – SCMED, sobre a
necessidade da empresa detentora do registro sanitário de apresentação de novo Documento
Informativo de Preços – DIP, para que o medicamento tenha novamente condições regulares
de comercialização no mercado nacional.
122. Atualmente, nos editais da SESA referentes ao item Alprostadil, em reexame das práticas
com vista à aquisição de medicamentos e em consonância com o presente Relatório de
Auditoria, constam cláusulas de qualificação técnica para habilitação da apresentação da
versão manipulada do medicamento, a exemplo do pregão 880/2020 (anexo).
##/ManifestacaoUnidadeExaminada##
Análise do Controle Interno:
Inicialmente cabe esclarecer que quando este órgão de controle faz referência à necessidade
de análise da viabilidade do medicamento Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada,
tal análise deve ser realizada pela instituição competente, que no caso não é a Sesa/CE. No
que concerne às razões para tal análise, ressalta-se não somente a potencial economia
171
financeira que poderia advir aos recursos públicos, mas também o fato da versão manipulada
do medicamento em apreço estar sendo adquirida por várias instituições relacionadas neste
relatório, ainda que em contradição às disposições constantes do item 5.13 da RDC/ANVISA
nº 67/2007. ##/AnaliseControleInterno##
No que concerne à opção adotada pela Sesa/CE em adquirir o Alprostadil 500mcg/ml mesmo
que acima do preço regulado pela CMED, compreende-se a medida adotada, haja vista o risco
de morte aos pacientes com prescrição do referido medicamento, bem como a impossibilidade
de aquisição da versão manipulada em substituição ao produto industrializado, conforme
disposto no item 5.13 da RDC/ANVISA nº 67/2007.
Contudo, o fornecimento do medicamento pela Empresa Opem acima do preço regulado pela
CMED constitui motivação suficiente para notificação do fato à Anvisa, devidamente
realizada pela Sesa/CE, porém, somente após questionamento deste órgão de controle.
Nesse sentido, o Acórdão 1.437/2007-TCU/Plenário deliberou:
9.2. determinar ao Ministério da Saúde que dê ampla divulgação aos órgãos e às
entidades federais que fazem aquisições de medicamentos para atendimento da
população, bem como às Secretarias estaduais e municipais de Saúde, acerca do teor
das Resoluções da CMED 2/2004 e 4/2006, bem como da Orientação Interpretativa
2/2006, da mesma Câmara, com vistas a alertar os gestores estaduais e municipais
que, em caso de não observância das resoluções pelos fornecedores de
medicamentos, quando de compras efetuadas pelo setor público, deve o gestor
comunicar o fato à CMED e ao Ministério Público Federal e Estadual, sob pena de
responsabilização por aquisição antieconômica e pela devolução dos recursos pagos
acima do teto estabelecido pelos normativos da CMED, mediante instauração de
Tomada de Contas Especial; (grifo nosso).
Dessa forma, considerando as notificações realizadas pela Sesa/CE, ainda que intempestivas,
no canal Ouvidoria/Anvisa, considera-se imprescindível a atuação do órgão competente para
adoção das medidas corretivas junto à empresa Opem, fornecedora do medicamento
Alprostadil 500mcg/ml, a fim de que a mesma atente para o limite do preço regulado.
Por fim, ressalta-se ainda a necessidade de avaliação do assunto pela ANVISA, haja vista o
vasto número de instituições que adquirem o medicamento em sua fórmula manipulada, bem
como a significativa diferença de preço em relação ao industrializado. ##/AnaliseControleInterno##
2.2 Parte 2
Não houve situações a serem apresentadas nesta parte, cuja competência para a adoção de
medidas preventivas e corretivas seja do executor do recurso federal descentralizado.
3. Consolidação de Resultados
Antes de apresentar os aspectos positivos identificados como melhorias decorrentes do
trabalho de fiscalização realizado, cumpre registrar que em decorrência das restrições de
172
deslocamento impostas pela pandemia da Covid-19 não foi possível realizar vistoria de
confirmação das informações prestadas pela Sesa/CE e pelo ISGH, especialmente quanto à
realocação do aparelho de mamografia e dos diversos aparelhos biomédicos que estavam sem
utilização no HRN, ao reparo do aparelho de ressonância magnética, e à regularização da
estocagem de medicamentos e MMH.
Dito isso, convém destacar as contribuições e diversos benefícios financeiros, materiais e
operacionais advindos dos trabalhos de auditoria realizada por esta Controladoria referente
aos Contratos de Gestão celebrados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão das atividades e
serviços de saúde do HRN. Corroborando o caráter colaborativo do presente trabalho,
destacam-se a seguir os benefícios decorrentes das respectivas análises, proporcionando um
melhor gerenciamento dos recursos envolvidos não apenas para o HRN, mas também para
outras unidades de saúde, tendo em vista a extensão das impropriedades identificadas, por
vezes, para os demais contratos de gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH.
De início, cita-se a mitigação dos riscos a que estavam sujeitos a Sesa/CE e o ISGH em
função de recorrentes interstícios de tempo em que houve prestação de serviços, porém sem
cobertura contratual. Das análises realizadas, verificou-se que os contratos de gestão firmados
entre a Sesa/CE e o ISGH, tinham vigência de 1º de janeiro a 31 de dezembro de cada ano. No
entanto, o contrato de cada exercício era assinado posteriormente à vigência do contrato do
ano anterior, caracterizando prestação de serviço sem respaldo contratual, situação
devidamente regularizada pela Sesa/CE após o encaminhamento do Relatório Preliminar por
esta Controladoria.
Do mesmo modo, ainda sobre a formalização do Contrato de Gestão, verificou-se que se
encontrava em desacordo com a Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, art. 8º, inciso IV,
segundo o qual o Contrato de Gestão deve conter cláusulas estabelecendo limites e critérios
para remuneração e vantagem de empregados e dirigentes. A situação em referência
replicava-se nos demais CG firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, no entanto, após atuação
deste órgão de controle, foi devidamente corrigida em 14.06.2019, quando a secretaria
aditivou todos os seus contratos de gestão firmados com o instituto, acrescentando em todos
eles a cláusula limitadora com Despesas de Pessoal da contratada. Corroborando os benefícios
decorrentes da presente análise, ressalta-se o novo Manual de Acompanhamento dos CG do
Estado do Ceará, que passou a inserir em seus indicadores de gestão o Limite de Gastos com
Pessoal.
Ainda sobre os controles implementados pela Sesa/CE após o encaminhamento do Relatório
Preliminar por esta Controladoria, deve-se mencionar a regularização da inclusão dos preços
de medicamentos adquiridos no Banco de Preços em Saúde (BPS). Em consulta ao BPS,
verificou-se que a Sesa/CE não registrava no BPS o valor das aquisições de seus
medicamentos, apesar da obrigatoriedade desde dezembro de 2017, conforme Resolução CIT
– Comissão Intergestores Tripartite nº 18, de 20.06.2017. Com a adoção do BPS em seus
processos internos vislumbra-se potencial benefício financeiro decorrente da economia nas
aquisições de medicamentos e MMH.
Também é importante citar a realocação do aparelho de mamografia que havia sido adquirido
pela Sesa/CE por R$ 798.000,00, instalado no HRN e encontrava-se sem utilização desde
2015, apesar da alta demanda pelo exame na região de Sobral. Em que pese o conhecimento
prévio do assunto, a Sesa/CE adquiriu, posteriormente à ciência do fato, equipamentos ou
upgrades de mamógrafos, agindo na contramão da eficiência e da economicidade. Após
atuação deste órgão de controle, a Secretaria providenciou a transferência do mamógrafo do
173
HRN para o HGF, atendendo a demanda de mamografia do hospital e contribuindo para a
celeridade do diagnóstico do câncer de mama no Estado do Ceará. Depois de seis anos sem
utilização, enfim, esse importante aparelho de diagnóstico precoce do câncer de mama pode
ajudar a reduzir o número de mortes em decorrência da doença.
De forma análoga foram realocados diversos aparelhos biomédicos que estavam sem
utilização no HRN para outras unidades hospitalares. Após vistoria in loco na sede do HRN,
realizada no período de 29 a 31.07.2019, verificou-se a existência de bens que, desde a
inauguração do hospital, nunca foram utilizados. Após o encaminhamento do Relatório
Preliminar por esta Controladoria, a Sesa/CE juntamente com o ISGH, providenciaram o
remanejamento de vários equipamentos para outras unidades de saúde a fim de serem
devidamente utilizados em consonância com sua demanda e em prol da população. Ainda se
encontra pendente de destinação a alocação sistema de videoscopia para histeroscopia,
patrimônios nº 342839 e 342840, cuja destinação ainda não foi definida pela Sesa/CE.
Também ocorreu o reparo do aparelho de ressonância magnética, que foi adquirido pela
Sesa/CE pelo valor de R$ 3.067.904,00, e encontrava-se sem funcionar desde o acionamento
da botoeira de emergência, em novembro de 2018. Após diversos reparos, o aparelho retornou
a operar em outubro de 2020.
Deve-se mencionar ainda que em vistoria realizada nas dependências do HRN verificaram-se
procedimentos inadequados de estocagem de medicamentos e MMH, tais como ausência de
padronização de armazenagem e caixas de medicamentos e MMH em contato direto com o
piso. Tal situação resultou da ausência de planejamento e coordenação no processo de doação
de medicamentos realizada pela Sesa/CE. Após atuação desta Controladoria, o ISGH
procedeu à regularização da estocagem de medicamentos e MMH no HRN, enquanto a
Sesa/CE informou a adoção de medidas corretivas pertinentes à logística de distribuição de
medicamentos.
Resta ainda registrar a necessidade de se obter o posicionamento das instâncias competentes,
em especial da CMED, quanto à regulação do preço do medicamento fornecido de forma
exclusiva pela Empresa Opem à Sesa/CE. O medicamento Alprostadil 500mcg/ml é fornecido
acima da CMED não apenas no Estado do Ceará, mas também em outras unidades da
federação. Por outro lado, foram constatadas aquisições recorrentes do medicamento na sua
versão manipulada por valor bem inferior ao industrializado, apesar das disposições contrárias
constantes da RDC/ANVISA nº 67/2007. Dessa forma, releva destacar a necessidade urgente
de análise à viabilidade do medicamento Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada,
haja vista sua grande aquisição por várias instituições públicas em função do preço ofertado.
A regularização do assunto permitirá uma maior eficiência dos recursos públicos destinados à
aquisição de medicamentos, tendo em vista a potencial economia financeira que pode advir
com a decisão sobre a possibilidade ou não de aquisição do medicamento manipulado, bem
como a determinação de cumprimento do valor constante na CMED pela empresa
importadora e fornecedora exclusiva do medicamento no Brasil, contribuindo assim para uma
melhor eficiência dos recursos financeiros disponíveis à saúde pública.
Em que pesem as melhorias implementadas pela Sesa/CE e pelo ISGH após a atuação desta
Controladoria, algumas impropriedades apontadas não são passíveis de terem as
consequências sanadas.
174
A principal delas foi a decisão de terceirizar a gestão dos serviços e atividades de saúde sem a
realização prévia de estudo técnico e levantamento de custos que respaldassem a escolha e
demonstrasse a vantajosidade do modelo de gestão por OS em relação a outras modalidades.
A Sesa/CE apresentou levantamento de custo por meio de simples planilha de comparação de
valores parametrizados por leito de UTI, valendo-se de cotejamento de unidades de saúde
com perfil assistencial significativamente diferentes, com a pretensão de enquadrar o
documento como estudo preliminar detalhado contendo avaliação precisa dos custos dos
serviços e dos ganhos de eficiência esperados.
Em que pese a imprescindibilidade de um estudo técnico que respalde a decisão de terceirizar,
tal estudo não terá o condão de corrigir atos pretéritos da gestão, tendo em vista a
extemporaneidade de sua realização. Dentre as várias consequências decorrentes da ausência
do referido estudo, verificaram-se diversas inadequações de planejamento, visualizadas desde
o nascedouro do hospital, quando se verifica a construção de espaços não utilizados, tendo em
vista a reduzida capacidade orçamentária do Estado em contratar os serviços para os quais o
hospital foi dimensionado. Ressalta-se ainda a aquisição do enxoval do hospital, composto
por equipamentos subutilizados, por vezes, nunca operados, tais como mamógrafo,
histeroscópio, processadora de tecidos, dentre outros.
Como consequência dessa ausência de planejamento, também se pode citar os espaços físicos
do hospital que vem paulatinamente sendo desativados. O HRN foi projetado e construído
para ser referência na saúde reprodutiva da mulher. Entretanto, a urgência e emergência
obstétrica nunca foram implementadas, parte do Centro de Apoio à Saúde Reprodutiva da
Mulher (CASRM) não está em funcionamento e o Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) foi
totalmente desativado. O HRN também foi construído para atender a especialidade de
traumatologia, mas nunca disponibilizou essa especialidade. De igual modo, nunca ofertou
atendimento psiquiátrico, embora tenha sido construído um bloco exclusivo para este
atendimento. Também não se pode deixar de mencionar o Centro Cirúrgico Ambulatorial
(CCA) que funcionou por poucos meses após a sua inauguração e foi desativado ainda em
2014. Como se pode observar, desde a sua inauguração o HRN vem apresentando problemas
em colocar em funcionamento as especialidades para as quais foi projetado. Mesmo sendo o
maior hospital do interior do norte e nordeste, o HRN não utiliza o total dos espaços
disponíveis para prestação de serviços à população, tendo diversas áreas inoperantes. Cabe
mencionar, todavia, que, por ocasião da pandemia de Covid-19, alguns desses espaços
desativados acabaram sendo utilizados para funcionamento de enfermarias e UTIs Covid,
situação que se espera ser transitória.
Ainda resultante da ausência de prévio levantamento de custos, tem-se a assunção posterior
das despesas com energia elétrica pela Sesa/CE, após a pactuação do contrato de gestão.
Verificou-se o pagamento indevido de contas de energia pela Sesa/CE, no período de
setembro e dezembro de 2015, no valor total de R$ 1.004.948,16, sem o devido ajuste de
redução do valor no respectivo contrato. A assunção da despesa sem previsão contratual e
celebração do respectivo aditivo de redução do valor do CG, configuram aumento informal
dos valores pactuados, visto que parte dos custos inerentes à prestação dos serviços
contratados (despesa com energia elétrica) foi assumida pela entidade contratante (Sesa/CE)
sem que esta tenha feito o devido ajuste de redução do valor, no respectivo Contrato. Em que
pese o assunto encontrar-se ainda pendente de regularização, tendo em vista que a Sesa/CE
não demonstrou a adoção de nenhuma iniciativa voltada para a restituição dos valores pagos
indevidamente, ressalta-se que as medidas corretivas pertinentes proporcionarão uma
restituição de R$ 1.004.948,16 ao Fundo Estadual de Saúde.
175
Além disso, foi identificado o pagamento de encargos financeiros decorrentes do pagamento
em atraso das faturas de energia por parte da Sesa/CE no valor de R$ 199.060,93, no período
de setembro de 2018 a junho de 2019. Até o momento não foi identificado o responsável pelo
pagamento em atraso. Em que pese a evidenciação dos valores correspondentes a juros e
multas decorrentes dos pagamentos em atraso das contas de energia, a Sesa/CE continua
pagando as referidas contas em atraso, contudo, sem o registro dos referidos encargos pela
concessionária de energia. Dessa forma, considera-se relevante que a Sesa/CE reveja seu
planejamento financeiro em consonância com a data de vencimento de suas obrigações, de
forma a evitar, mais uma vez, o desperdício de recursos públicos.
Além dos problemas oriundos de falhas nos estudos prévios de publicização ou de
planejamento, foi demonstrada a importância do cumprimento do cronograma de desembolso
pela contratante para o custeio mensal, assim como as consequências do seu não atendimento.
O Balanço Patrimonial do ISGH referente ao exercício de 2019, evidenciou o registro de R$
45.504.795,59 na conta “Valores em Negociação”, referente aos registros de juros e multas
resultantes de atrasos dos repasses financeiros por parte das Secretarias contratantes (Sesa/CE
e SMS/Fortaleza) no período de 2015 a 2019, redundando em prática antieconômica
ocasionada pela deficiência de planejamento das Secretarias ao pactuar o repasse dos recursos
em data incompatível com sua disponibilidade financeira. O comprometimento da Sesa/CE
em regularizar os repasses financeiros mensais em consonância com o cronograma de
desembolso pactuado em seus contratos de gestão, evitará o registro milionário de futuros
encargos financeiros e o respectivo desperdício de recursos públicos.
Cumpre mencionar que também foi evidenciada a necessidade do fortalecimento das
atividades desenvolvidas pelas comissões avaliadoras dos contratos de gestão firmados no
âmbito da Sesa/CE. Com a assunção do gerenciamento dos serviços de saúde do HRN pelo
ISGH, é responsabilidade da Comissão de Avaliação designada pela Sesa/CE a competência
para aferir o cumprimento das metas quantitativas e qualitativas pactuadas nos Contratos de
Gestão, como forma de avaliar a eficiência e a economicidade projetadas pelo modelo de
gestão adotado. Entretanto, os testes de auditoria demonstraram que o trabalho da Comissão
de Avaliação tem se resumido a cotejar as informações repassadas pelo ISGH nos relatórios
periódicos com os parâmetros constantes nos Contratos de Gestão, sem a adoção de medidas
destinadas a verificar a condição dos dados encaminhados pelo ISGH. Corrobora com esse
posicionamento o fato de não terem sido registrados, em qualquer documento emitido pela
referida comissão, os fatos apontados neste Relatório, principalmente acerca dos
equipamentos não utilizados, dos espaços inoperantes, do pagamento pela Sesa/CE de
despesas previstas no Contrato de Gestão como de responsabilidade do ISGH, dentre outras.
Além disso, nenhum dos membros da comissão realizou inspeção in loco no hospital.
Após identificação da atuação insuficiente da Comissão de Avaliação, a Sesa/CE anunciou
medidas corretivas que permitirão maior amplitude e profundidade dos exames realizados
pelas comissões avaliadoras, de forma a ratificar, ou não, a eficiência e economicidade do
modelo de gestão adotado.
Por fim, cita-se que foram mencionadas algumas sugestões quanto à implementação de
indicadores qualitativos e quantitativo utilizados para aferição do atingimento das metas
propostas no contrato de gestão, sendo demonstrado que alguns dos indicadores previstos no
contrato não refletem os serviços efetivamente prestados, devendo ser complementados por
meio de outros parâmetros.
176
Tudo isso posto, é imperioso reconhecer os esforços envidados pela Sesa/CE e ISGH no
sentido de regularizar, ainda que parcialmente, as impropriedades apontadas. Não obstante, as
irregularidades registradas revelam que o modelo de gestão adotado pela Sesa/CE para o
gerenciamento do HRN necessita de medidas corretivas urgentes, sob pena de comprometer a
sustentabilidade do modelo adotado, tanto no aspecto financeiro, tendo em vista o grave
desperdício de recursos públicos, quanto no aspecto operacional, haja vista o prejuízo advindo
da falta de planejamento adequado.
Vale ressaltar que a situação encontrada ganha contorno ainda mais preocupante, uma vez que
o ISGH é responsável pela gestão de outras unidades hospitalares de grande porte, como o
Hospital Regional do Cariri (HRC), Hospital Regional do Sertão Central (HRSC), Hospital
Geral Dr. Waldemar de Alcântara (HGWA) e o Hospital Estadual Leonardo da Vinci
(HELV), correndo-se o risco de as irregularidades apontadas estarem presentes nos demais
Contratos de Gestão firmados com a Sesa/CE.
Dessa forma, espera-se que para além dos benefícios financeiros, materiais e operacionais
decorrentes do presente trabalho, as contribuições deste órgão de controle tenham agregado
valor à gestão dos contratos firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, de forma a permitir um
melhor gerenciamento não somente do HRN, mas também das demais unidades de saúde
objeto de contratos semelhantes, pactuados entre a Sesa/CE e o ISGH.
Fortaleza/CE, 20 de abril de 2021
________________________________________________________
Giovanni Pacelli Carvalho Lustosa da Costa
Chefe da Controladoria-Regional da União no Estado do Ceará
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