Sindromes Glomerulares
Prof. Dr. Ricardo Ferreira Santos
Vasculares
Glomerulares
Tbulo-Intersticiais
Obstrutivas
Nefropatias
Sindromes Glomerulares
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Anormalidades urinrias assintomticas
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia:
Sindromes Glomerulares
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Anormalidades urinrias assintomticas
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia:
Barreira de Filtrao Glomerular
Componentes:
Endotlio
Membrana Basal
Podcitos
Endotlio
Pedicelas
MBG
Lumen capilar
Membrana diafragmtica
BARREIRA DO CAPILAR GLOMERULAR PASSAGEM DE PROTEINAS
Barreira: Tamanho e Carga Eltrica
(membrana basal e fenda podocitria carga negativa)
FILTRAO GLOMERULAR
PERMEABILIDADE SELETIVA
1. Tamanho, forma e flexibilidade do soluto
2. Carga Eltrica
3. Integridade da barreira de filtrao
Substncia
gua
Sdio
Glicose
Inulina
Mioglobina
Albumina
PM
18
23
180
5.500
17000
69000
Filtrabilidade
1,0
1,0
1,0
1,0
0,75
0,005
Molculas proteicas de
ancoragem
Membrana diafragmtica
Podcitos
Nefrina
Neph1
Podocina
Alfa-actinina
CD2AP
Fenda Podocitria
(Neutro sem cargas)
100% permevel
impermevel
PERMEABILIDADE SELETIVA : TAMANHO DO SOLUTO
PERMEABILIDADE SELETIVA : CARGA ELTRICA DO SOLUTO
INTEGRIDADE DA MEMBRANA
(ratos com glomerulonefrite)
DEXTRAN SULFATO
ANINICO
NORMAL
(Rim normal)
Sndrome Nefrtica -Definio
Proteinria macia
Adulto: > 3,5g/1,73m2/24 hrs
Crianas: >50 mg/Kg/24hrs ou >40mg/m2/hora
Hipoalbuminemia
Edema
Hiperlipidemia
Sndrome Nefrtica - Terminologia
Pura
Mista (nefrtico nefrtico) Hipertenso
Hematuria
Alterao da funo renal/Oliguria
Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia
Proteinria
Perda da carga eltrica negativa
Proteinria seletiva albumina
Alterao no tamanho dos poros
Proteinria no seletiva albumina,Igs,Transferrina, etc.
Urina Espumosa Sindrome Nefrtica (albuminuria)
Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia
Hipoalbuminemia
Perda Urinria - albuminuria
Catabolismo Renal Tbulo proximal
proteinria
hipoalbuminemia
presso onctica do plasma
hipovolemia
ativao do SRAA
aumento da secreo de ADH aumento das catecolaminas
reteno secundria de sdio e gua pelos rins
EDEMA
Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia
Edema - underfilling
Resistncia tubular ao peptdeo atrial natrirtico
reteno primria de sdio e gua
hipervolemia
presso hidrosttica
lquido plasma interstcio
EDEMA
Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia
Edema - overflow
Gravitacional mm inferiores
Insidioso
Evoluo lenta e progressiva para anasarca
Cacifo (Godet +), sem gradiente trmico, indolor
Dispnia tardia, somente se anasarca importante, geralmente restritiva, devido ascite e ao derrame pleural
Edema na Sndrome Nefrtica
Caractersticas semiolgicas
M.L.B, 2 anos
(HUMI)
Edema na Sndrome Nefrtica
Edema na Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia
Hiperlipidemia
Sntese Heptica de Lipoproteinas (LDL e VLDL) em resposta hipoalbuminemia
Perda Urinria do HDL
Atividade da lipase lipoproteica
Atividade do receptor de LDL
Sndrome Nefrtica - Etiologia
Glomerulopatias primrias Idiopticas Leses Mnimas (causa + freq na criana)
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal GESF (causa + frequente no adulto - Brasil)
Membranosa
Membrano-proliferativa (Mesangio-Capilar)
Glomerulopatias secundrias Surgem como complicao de um evento
etiolgico especfico ou de uma doena sistmica
Sndrome Nefrtica - Etiologia
Glomerulopatias secundrias Doenas Crnicas
Diabetes, amiloidose e Obesidade mrbida
Infecciosas HBV, HCV, HIV, Lues, Esquistossomose, Malaria quart, filariose,
Toxoplasmose, CMV, Parvovrus B 19, EB virus, Simian Virus 40
Colagenoses LES, AR e Doena Mista do Tecido Conjuntivo
Neoplasias Mieloma, Linfomas, Adenocarcinomas (pulmo, mama e clon)
Medicamentos AINHs, Penicilamina, anti-VEGF (Avastin), Sais de Ouro,
pamidronato, Inibidores da ciclina mTOR (Sirolimus),Litio, Interferon (Alfa, Beta ou Gama), esteroides anabolizantes
Pr-Eclmpsia (DHEG)
Nefropatia Crnica do Transplante
Sinonimia:
Incidencia:
Etiologia::
Clnica:
Laboratrio:
Patologia::
Nefrose Lipoidica
Idiopatica. Podocitopatia fator de permeabilidade perda da barreira de carga eltrica
Sindrome Nefrtica Pura 80% 20% - microhematria
Proteinuria seletiva (albuminuria)
MO - Normal.
IF - Negativa.
ME Fuso dos pedicelos
80% - 90% dos casos de sindrome
Nefrotica em Crianas (>pr-escolar, >
meninos ) 10- 20% dos casos de SN
em adultos
Gp Primrias: Leses Mnimas
Leses Mnimas MO normal
Fuso de pedicelos
Leses Mnimas - ME
Leses Mnimas - ME
ME: Fuso dos
pedicelos
Sinonimia:
Incidencia:
Etiologia::
Clnica:
Laboratrio:
Patologia::
GESF
Idiopatica. Podocitopatia fator de permeabilidade - Altera a
fisiologia/estrutura do epitlio podocit.
Sindrome Nefrtica
Hematuria: 70% Hipertenso:30%
IRenal (apresentao): 30%
Proteinuria no seletiva
MO Colapso segmentar e focal das alas capilares.
IF Depsitos de IgM, C1q e C3 granular, nas leses segmentares
(aprisionamento) - Epifenmeno
ME Podocitos hipertroficos, vacuolizados, desgarrados da MBG,
fuso dos pedicelos
10% dos casos de SNefrtica em Crianas
(2a causa), 25-30% SN primaria em adultos
(Causa+comum de SN prim. adultos
Brasil). Negros > brancos.
Gp Primrias: Glomeruloesclerose Segmentar e
Focal
GESF - MO
Normal GESF
GESF - IF
Deposio de IgM
em posio
mesangial
GESF - ME
Fuso pedicelos
Ausncia de
cobertura
podocitaria
GESF
Variantes Histolgicas
o Clssica: mais comum
o Tip : melhor resposta terapia corticide
o Peri-hilar : GESF secundrias hiperfiltrao
o Celular: mais rara
o Colapsante : pior prognstico
Am J Kidney Dis 43 (2),368-82, 2004
GESF Variantes Histolgicas
Nephrologyrounds, 4 (5), 2006
GESF Variante Clssica
N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011
GESF Variante Tip
N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011
GESF Variante Peri-hilar
N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011
GESF Variante Celular
N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011
GESF Variante Colapsante
N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011
Sinnimo:
Incidence:
Etiologia:
Clinica:
Lab:
Patol:
GN extramembranosa
Idioptica . Anticorpo anti-receptor da
fosfolipase A-2 da MC do podcito.
Deposio de IC em posio subepitelial
Sindrome Nefrtica pura em 80%, proteinuria
assintomtica em 20%. Microhematuria 30%
Proteinuria no seletiva hematuria.
MO: espessamento uniforme e difuso da
membrana basal com projees
subepiteliais espculas (spikes).
IF: depsitos granulares difusos de IgG e
C3 ao longo da MBG
ME: Depositos eletrodensos subepiteliais.
40-60 anos, 70% sexo masculino. Em
alguns pases, principal causa de s.
nefrtica primria em adultos (25-30%)
Gp Primrias: Membranosa
Gp Membranosa - MO
Normal Gp Membranosa
Gp Membranosa - IF
Deposio de IgG
em posio
subepitelial
Gp Membranosa - ME
Etiologia: Idioptica - Imunocomplexos.
MP Tipo I: subendotelial
MP Tipo II: intramembranoso
MP Tipo III: subendotelial e subepitelial
Clinica:: Sindrome nefrotica-Nefritica em 75%, sindrome
nefritica em 25%. Historia recente de IVAS em 50%.
Insuficiencia renal em 40-60%, na apresentao.
Lab: Hipocomplementemia via classica (tipo I) ou via
alternativa (tipo II). Fator nefritico de C3 (C3NEF) em
60-70% dos casos de MP tipo II.
Patol: MO: Hipercelularidade glomerular (endotelial e
mesangial aspecto lobular), expanso da matriz mesangial e duplicao da MBG (duplo contorno)
IF: Depsitos difusos granulares de IgG e C3 ao
longo da MBG
ME: Depositos eletrodensos em posio
subendotelial (MP tipo I) e intramembranoso (MP
tipo II Da de Depsitos Densos - DDD)
Incidence: 70% so crianas e adultos jovens (
Gp Membrano Proliferativa - MO
Normal
Gp MP
Gp Membrano Proliferativa - IF
Deposio de IgG
em posio
subendotelial
Gp Membrano Proliferativa - ME
Mecanismos de Leso Glomerular na
Sndrome Nefrtica Primria
Leso Podocitria Direta Fator srico circulante indutor de permeabilidade GESF - 2/3 dos casos Identificado o Receptor solvel da
uroquinase (suPAR)
Leses Mnimas
Formao de imunocomplexos Subepiteliais in situ leso podocitria por Ac + Compl.
Gp Membranosa 70% dos casos Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2 (Anti-PLA2R) da MC do podcito
Subendoteliais / Mesangiais in situ /circulantes Gn Membrano-proliferativa
Mediadores Humorais da Permeabilidade Glomerular
possivelmente envolvidos na patognese GESF / LM
Receptor Solvel da Uroquinase suPAR
Ao nos podcitos Ativa Beta-3 integrina local ocasionando fuso dos
pedicelos
Liberado da Membrana Celular como um receptor solvel (20-50 kD)
Implicaes clnicas Elevado em 2/3 dos pacientes com GESF primria. No
est presente nas Leses Mnimas
Altas concentraes sanguineas pr-transplante > chance de recorrncia no rim transplantado
Receptor Solvel da Uroquinase suPAR
Patognese da Proteinuria na GESF
Nat Med, 2011; 17(8), 952-60
Ac dirigido contra fosfolipase A2 na MC do podcito
70% dos casos de gp membranosa primaria (idiopatica):
Causas Secundrias de S. Nefrtica que Podem se
Apresentar na Histologia = Gp primrias
Leses Mnimas AINHs , Linfoma de Hodgkin
GESF HIV , parvovirus B19 e pamidronato forma colapsante ,
Obesidade Mrbida, Nmero de Nfrons reduzidos, Nefropatia de refluxo forma peri-hilar,Esquistossomose, Sirolimus, Simian Virus 40,Litio, Interferon (Alfa, beta ou Gama), esteroides anabolizantes Linfoma no-Hodgkin
Mutaes dos genes da nefrina, podocina, alfa-actina
Membranosa Hepatite B (fase aguda), Sifilis (fase secundria), Neoplasias
(carcinomas), LES (classe V), AINHs, penicilamina
Gn Membrano-Proliferativa Hepatite C, crioglobulinemia, LES (Classe IV), Esquistossomose
GESF Forma Colapsante
Sndrome Nefrtica - Complicaes
Infeces
Tromboembolismo
Desmineralizao ssea
Anemia
Desnutrio
Insuficincia Renal Aguda
Sndrome Nefrtica - Infeces
Fisiopatologia
Deficincia Adquirida de IgG
Deficincia adquirida do Fator B do complemento
Uso de corticoides e imunossupressores
Germes e stios + comuns
Pneumococos, H. influenzae, S.aureus
IVAS, Pneumonias, Celulites de abdome, Peritonite Bacteriana espontnea (PBE)
Sndrome Nefrtica - Tromboembolismo
Fisiopatologia Deficincia Adquirida de antitrombina III
Deficincia adquirida das Protenas S e C
Aumento da agregao plaquetria
Aumento da sntese heptica de fibrinognio, fator V e fator VII
Aumento da viscosidade sangunea pela hemoconcentrao e hiperlipemia
Stios TVP de mmii
Trombose Venosa Renal Amiloidose
Gp Membranosa
Sndrome Nefrtica Complicaes
Desmineralizao ssea
Perda Urinria da Protena Transportadora do colecalciferol
Osteomalcea , Hiperparatreoidismo secundrio
Perda Urinria do Clcio Ligado Albumina
Uso de corticides
Anemia
Perda Urinria de Transferrina
Perda urinria de Eritropoetina
Desnutrio
Balano Nitrogenado Negativo
Sndrome Nefrtica Complicaes
Insuficincia Renal Aguda
Hipovolemia
Hipoalbuminemia severa
diurticos
Obstruo tubular cilindros proteicos
Nefrite intersticial aguda diurticos
Trombose de Veia Renal Cava Inferior
Sndrome Nefrtica Laboratrio
EAS
Protena +
Glicosria renal Tubulopatia proximal 2a
Hematuria SN Mistas
Corpos ovais de gordura lipidria
Proteinuria de 24 hrs
Urina amostra isolada Relao Protena/Creatinina (mg/mg)
< 0,2 normal
0,2 3,0 subnefrtica
>3,0nefrtica
CORPSCULOS OVAIS GORDURA S. NEFRTICA
CORPSCULOS OVAIS (LUZ POLARIZADA) (cruz maltesa)
Sndrome Nefrtica Laboratrio
Eletroforese de protenas c/ traado
Hipoalbuminemia
Hiperalfa-2-globulinemia (lipoproteinas)
Gamaglobulina Varivel
normal ou alta
SN secundria
baixa
SN primria
pico monoclonal - Componente M
Mieloma Mltiplo
Lipidograma
Eletroforese de Protenas S. Nefrtica
Normal Sndrome Nefrtica 1
Normal
Pico Policlonal
(das infecciosas/inflamatrias)
Sndrome Nefrtica 2
Eletroforese de Protenas S. Nefrtica
Normal
Pico Monoclonal
(mieloma mltiplo/paraproteinemias)
Sndrome Nefrtica 2
Eletroforese de Protenas S. Nefrtica
Sndrome Nefrtica Laboratrio
Nveis de Complemento CH50, C3 e C4 Hipocomplementmicas
Gn Membrano-Proliferativa tipo I e III via clssica
Gn Membrano-Proliferativa tipo II via alternativa
Rotina para investigao gp secundrias Glicemia em jejum
PPF (Kato-Kats esquistossomose), Bx valva retal
FAN, anti-DNA
Sorologias para HIV, HCV, HBV e Sfilis (VDRL)
Exames especficos para outras doenas, de acordo com a histria
Em idosos, exames necessrios para afastar neoplasias
A resposta do sistema complemento amplificada atravs
do mecanismo em cascata, onde um componente ativa o seguinte e assim sucessivamente.
Ativada quando Anticorpos IgM ou IgG
reconhecem antgenos como vrus,
bactrias e autoantgenos.
Funciona como um sistema de
vigilncia e no necessita de Anticorpos especficos para
ativao.
Sndrome Nefrtica Bipsia Renal
Indicaes:
S. Nefrtica Primria em pacientes > 12 anos
S. Nefrtica Secundria casos especficos
Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico
Edema Dieta hipossdica 2 a 3g de sal/dia
Restrio hdrica se hiponatremia
Repouso
Associar diurticos tiazdicos e poupador de K+ espironolactona
Anasarca Internao diurtico de ala EV furosemide
Albumina Humana Edema refratrio pacientes hipovolmicos 0,5 a 1,0/Kg/dia
Proteinria Dieta normoproteica
IECAs ou BRAs anti-proteinuricos
HASDuplo bloqueio (BRA + IECA estudo COOPERATE)
HAS manter PA
Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico
Dislipidemia
Estatinas
S nefrtica primria em crianas no necessrio L.mnimas resposta rpida aos corticides. Se corticoresistncia, utilizar
Hipercoagulabilidade
Nas internaes, pacientes em anasarca, profilaxia de TVP com heparina no fracionada ou de baixo peso molecular
Tendncia a Infeces
Vacina para pneumococos e H.influenzae, nos perodos de remisso - preveno
Se estiver em uso de corticoide e/ou imunossupressores, no pode receber vacina de vrus vivo atenuado.
Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico
Evitar desmineralizao ssea
Carbonato de Clcio: 0,5 a 1g /dia
Vitamina D: 2000 UI/dia
Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico
Glomerulopatias Secundrias
Dirigido para a doena de base.
Suspender o medicamento envolvido
Pr-eclmpsia (DHEG) antecipar o parto
Glomerulopatias Primrias
Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico
Leses Mnimas / SN primria na infncia Crianas
Prednisona: 2mg/kg/dia ou 60 mg/m2 por at 4 -6 semanas, depois:
Prednisona 2mg/Kg dias alternados por mais 4 semanas
Adultos
Prednisona: 1mg/kg/dia, at 80 mg, por 8 semanas
Se resposta adequada: Reduzir 20% da dose semanalmente, at retirada
Remisso: normalizao da proteinria por 3 dias consecutivos. Recidiva: reaparecimento da proteinria, por 3 dias consecutivos, aps ter entrado em remisso. Corticossensibilidade: remisso em 4 - 8 semanas. Corticorresistncia: proteinria persistente aps 8 semanas de tratamento com dose plena de corticide. Corticodependncia: recidiva durante a terapia em dias alternados ou aps 2 semanas da suspenso do corticide. Recidivante freqente: 2 ou mais recidivas em 6 meses ou 4 ou mais em 1 ano.
Sndrome Nefrtica Primria na Infncia
Padro de Resposta ao Corticide
Leses Mnimas
Corticoresistentes (10-20%)
Imunossupressores
Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolato mofetil
Recidivantes frequentes, corticodependentes
Agentes citotxicos
Ciclofosfamida
Clorambucil
Leses Mnimas
Prognstico
Boa resposta inicial corticoterapia 80-90%
Diminuio das recidivas com o tempo
Remisso permanente na adolescncia
No evolui para IRC, se cortico-sensvel
Cortico-resistentes GESF Evoluo ? - Espectros diferentes de uma mesma
Podocitopatia
J era desde o incio ? Amostra de bipsia inadequada? GESF (focal)
Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal - GESF Crianas
Tratamento = Leses mnimas
Adultos
Prednisona: 1mg/kg/dia (at 80 mg) por 4 a 6 meses
Resposta aos corticoides:
Completa 45%
Parcial 15%
Sem resposta 40%
GESF
Corticoresistentes (40%)
Imunossupressores
Ciclosporina- 5mg/Kg/dia
Resposta Completa: 20%
Resposta Parcial: 75%
Recidivantes frequentes, corticodependentes
Imunossupressores
Ciclosporina
Agentes citotxicos
Ciclofosfamida
GESF
Prognstico No responsivos Evoluo para IRCt (regra)
5 anos: 50%
10 anos: 100%
Resposta Parcial Evoluo para IRCt (varivel) 10 anos: 10 - 20%
Recidida aps o Transplante : 30-40% - Precoce Maior Incidncia / Pior prognstico
Crianas
IRCt < 3 anos de evoluo da GESF
Risco > perda do enxerto
Plasmaferese / Binefrectomia rins primitivos
Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico
Gp Membranosa
Evoluo Natural 1/3: Remisso espontnea 1/3: Proteinuria persistente - funo renal preservada 1/3: IRCT
Conduta expectante Trat. inespecfico Funo renal normal -apresentao Proteinuria < 4 g Sem edema com diuretico VO
Tratamento especfico (risco > IRC t) Proteinuria > 4g Insuficincia Renal na apresentao ou em 6 meses
Gp Membranosa
Tratamento Especfico
Combinao de Corticoides e Agentes Citotxicos - 6 meses (Esquema de Ponticelli et al)
Prednisona 0,5 mg / Kg / dia (meses 1,3 e 5) + Cloranbucil 0,2 mg/kg /dia ou ciclofosfamida 1mg/Kg/dia (meses 2,4 e
6) + Metil-Prednisolona 1g/dia (pulso) nos 3 primeiros dias de cada ms
Corticides + Imunossupressores
Prednisona 1mg/kg/dia + ciclosporina 5mg/kg/dia por 6 meses Idem + ciclosporina por 1-2 anos
Gp Membranosa
Tratamento Especfico
Alternativas
Anticorpos Monoclonais Rituximab anti CD20 (Mabthera)
Imunossupressores Micofenolato Mofetil
Gp Membranosa
Prognstico Critrios de Cattran et al.
Baixo Risco para IRC
Funo renal normal em 6 meses de observao
Proteinuria < 4 g
Mdio risco para IRC Funo renal normal em 6 meses de observao
Proteinuria 4 g 8g
Alto risco para IRC Insuficiencia renal
Proteinuria > 8 g
Gp Membranosa
Prognstico
Pacientes de mdio e alto risco tratados
Remisso completa : 30-40%
Remisso Parcial : 40 50%
Evoluo para IRC t: 10 - 20%
Recidiva aps o Transplante 20%
Tardia > 10 meses ps Tx
Bom prognstico
Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico
Gn Membrano-proliferativa
Todos os estudos envolvendo terapia medicamentosa so retrospectivos
Faltam dados prospectivos randomizados
Em Crianas MP tipo I corticoides bons resultados
Adultos com MP tipo I
corticoides + citotxicos + AAS + dipiridamol
Resultados contraditrios
MP tipo II no responsiva
Gn Membrano-Proliferativa
Prognstico
Gn MP tipo I
30% remisso espontnea
30% alternam perdos de remisso com recidiva
30 -40% progridem para IRC t
Gn MP II
A maioria evolui para IRCt
Recidiva aps o transplante
Gn MP tipo I 20 a 30% (Tardia >10 meses)
Gn MP tipo II 70 a 100% (Precoce)
Perda do enxerto 20 a 40%
Sindromes Glomerulares
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Anormalidades urinrias assintomticas
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia:
Sndrome Nefrtica Aguda -Definio
Hematria micro ou macroscpica
Hipertenso arterial
Edema
Proteinria no nefrtica (
Sndrome Nefrtica Aguda
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
NORMAL
Kf
REDUO DA FILTRAO GLOMERULAR NA S.NEFRTICA
Reduo da superfcie de filtrao glomerular
Leva insuficincia renal, de intensidade varivel
Inflamao hematria, proteinria
ALA CAPILAR ALA CAPILAR
NORMAL INFLAMADA
O processo inflamatrio causa pontos de ruptura do capilar
glomerular, com sada de hemcias e leuccitos para o espao
urinrio hematria e leucocitria
MICROSCOPIA ELETRNICA : HEMCIA EMITINDO
PROLONGAMENTO ATRAVS DE STIO ROMPIDO DO CAPILAR
GLOMERULAR
Hemcias no
espao urinrio
Reduo do Kuf (coeficiente de ultrafiltrao glomerular)
Reduo do ritmo de
filtrao glomerular
Reteno de Na e H2O
Expanso do VEC
Edema
Inflamao Glomerular - Glomerulonefrite
Consequncias da inflamao
glomerular
Obliterao dos capilares reduo do Kf
reduo da filtrao glomerular hipervolemia e reteno de catablitos do metabolismo proteico hipertenso, edema, insuficincia renal (aumento da creatinina srica)
Ruptura dos capilares glomerulares hematria, leucocitria, cilindros hemticos, proteinria
Glomerulopatias : alteraes das propriedades dos glomrulos
Ocorrendo perda abrupta da superfcie de filtrao
( Kf ) reduo da excreo de lquidos, pequenos solutos, eletrlitos SNDROME NEFRTICA
Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular passagem de proteinas proteinria macia SNDROME NEFRTICA
OBS : FREQUENTE A ASSOCIAO DESTAS 2 SNDROMES !
Instalao rpida, geralmente em face
Hipertenso Arterial
Urina vermelha escura ou marrom
Oligria
Sinais Clnicos de congesto circulatria : dispnia aos esforos, ortopnia noturna, 3 bulha, hepatomegalia, turgncia jugular e crepitao pulmonar
Edema na Sndrome Nefrtica
Caractersticas semiolgicas
Edema na Sndrome Nefrtica
Pr-tratamento Ps-tratamento
Etiologia de acordo com os Mecanismos de Leso Glomerular
Anticorpo anti-membrana basal glomerular (Padro linear IF)
Sndrome de Goodpasture
Sndrome do anticorpo anti-membrana basal glomerular
Formao de ImunoComplexos (Padro granular IF)
Gn ps-estreptoccica (Glomerulopatia + freq no Brasil)
Gn lpica
Nefropatia por IgA (Doena de Berger) (Glomerulopatia + freq na sia)
Gn associada endocardite bacteriana
Gn da Prpura de Henoch-Scholein
Gn associada infeco do shunt ventrculo-peritonial
Gn membrano-proliferativa
Pauci-Imunes, relacionadas ou no ao ANCA+ (IF negativa )
Vasculites sistmicas necrotizantes : G. de Wegener
Poliangete microscpica
Sndrome Nefrtica Aguda
Sndrome Nefrtica Aguda
Classificao conforme a ativao do complemento
Hipocomplementmicas
GN ps-estreptoccica (via alternativa)
GN lpica
GN da crioglobulinemia
GN membranoproliferativa (via alternativa na tipo II)
GN da endocardite bacteriana subaguda
GN do shunt
Normocomplementmicas
GNs das Vasculites Sistmicas e Poliangetes
Nefropatia por IgA
Gn da Purpura de Henoch-Scholein
Gns por Anticorpo Anti-Membrana Basal Glomerular
Sinonimos:
Incidencia:
Etiologia:
Clinica:
Lab:
Patol:
Curso
clinico:
GNDA ps-estreptoccica
Antigeno estreptoccico nefritognico, preso
no filtro glomerular. Imunocomplexo in situ.
Streptococo beta-hemoltico grupo A 12
Sindrome Nefrtica Aguda post-strept
amigdalite ou piodermite, 7-21 dias latncia.
Hematuria glomerular, proteinuria no
nefrtica. ASLO +( amigdalite), anti
DNAaseB + (piodermite).
Hipocomplementemia
crianas timo prognstico. Adultos Risco > de IRA/ GNRP/IRC
MO: Hipercelularidade endotelial e
mesangial + polimorfonucleares.
IF: Presena de IgG e C3 em um padro
granular (ala capilar e mesngio).
ME: Deposito eletrodensos em posio
subendolial, mesangial e subepitelial
hump-like (corcovas)
> Crianas em idade escolar (5-12 anos)
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Gn Ps-Estreptoccica - MO
Normal GNPE
Gn Ps-Estreptoccica - IF
Gn Ps-Estreptoccica - ME
Tratamento . Repouso
. Medidas dietticas:
- restrio hdrica:
400 ml/m SC ( 20ml/Kg )
+ volume da diurese das 24h
- Restrio sdica:
2 3g / dia
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento . Medidas dietticas:
- Restrio proteica: 0,6g/Kg/dia
. indicao: oligria
- Restrio de Potssio:
. Indicao: oligria
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento
. Avaliao diria: Peso / PA / diurese
. Anti-Hipertensivo de escolha (HAS volume-dependente)
Furosemida ( 1 6 mg/Kg/dia )
Opes se PA no atingir o alvo (< p90): Nifedipina: . 0,250,50 mg/kg oral, repetir se necessrio 4-6h aps . manuteno: 0,5-1 mg/Kg/dia VO
-
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento
. Antibioticoterapia:
- Erradicao do estreptococo ( 20% de portadores
assintomticos )
- Paciente / Contactante ?
- Penicilina Benzatina IM
. < 25 Kg: 600.000 UI
. > 25Kg: 1.200.000 UI
- Alrgicos: Eritromicina (30-50mg/Kg/dia 10 dias )
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento das Complicaes
. Congesto circulatria Edema pulmonar
Objetivo: reduzir a volemia (reduzir a pr-carga)
. Restrio hidrossalina
. Furosemida: 1- 6 mg/Kg/dia EV
. Se edema pulmonar:
- decbito elevado
- O2
- sedao ( morfina: 1mg/5kg de peso )
. Se no responsiva: Nitroprussiato - Dilise
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento das Complicaes
. Encefalopatia Hipertensiva
. Hipotensores:
- Emergncia hipertensiva:
. Nitroprussiato de sdio ( 0,5- 10 g/Kg/min EV )
Suporte de Terapia Intensiva
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento das Complicaes
. Insuficincia Renal Aguda Oligrica . Dilise
IR grave: GNRP ou NTA
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Indicaes de bipsia . HAS ( durao > 4 semanas ) . Hematria macroscpica ( durao > 4 semanas ) . Hematria macroscpica recidivante . Hematria microscpica ( durao > 1 2 anos ) . Associao com sndrome nefrtica ( durao > 4 sem ) . Hipocomplementenemia ( durao > 8 semanas ) . Oligoanria ( durao > 48-72h )
Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Sindromes Glomerulares
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Anormalidades urinrias assintomticas
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia:
Definio
o Sndrome nefrtica, associada a:
Rpido e progressivo declnio da funo renal
Se no tratada dilise em um perodo < 6 meses
Histologia: Inflamao glomerular ( proliferao endocapilar) +
crescentes (proliferao extra-capilar)
Glomerulonefrite crescntica:
Proliferao celular extra-capilar: >50% dos glomrulos
Etiologia = Sndrome Nefrtica Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Glomerulonefrite crescntica = Gn Proliferativa Extra-Capilar (>50% dos glomrulos)
Inflamao glomerular (endocapilar)
Rotura da MBG
Fibrinognio no espao de Bowman + fatores de crescimento
Estmulo proliferao do epitlio parietal
Migrao de moncitos + fibroblastos
Crescentes ocupam o espao de Bowman RFG
Estgios: 1-celulares 2-fibro-celulares 3-fibrosas
Glomerulonefrites Crescnticas - Fisiopatologia
Glomerulonefrite Crescntica
Glomerulonefrite Crescntica - Fases
Glomerulonefrite Crescntica - MO
Glomerulonefrite Crescntica
Glomerulonefrite Crescntica
Classificao de Acordo com o Padro da Imunoflorescncia
o Tipo I (Padro linear IF) Ac Anti-Membrana Basal Glomerular (10%)
Sndrome de Goodpasture
Sndrome do anticorpo anti-membrana basal glomerular
o Tipo II (Padro granular IF) Imunocomplexos (45%)
Gn ps-estreptoccica (Glomerulopatia + freq no Brasil)
Gn lpica
Nefropatia por IgA (Doena de Berger) (Glomerulopatia + freq na sia)
Gn associada endocardite bacteriana
Gn da Prpura de Henoch-Scholein
Gn associada infeco do shunt ventrculo-peritonial
Gn membrano-proliferativa
o Tipo III (IF negativa ) Mediada ou no pelo ANCA (45%)
Vasculites sistmicas necrotizantes : G. de Wegener
Poliangete microscpica
Glomerulonefrites Crescnticas
IF : padro linear
IF : padro granular
IF : padro granular + Fibrinognio
IF : Paucimune
cANCA
padro citoplasmtico
proteinase 3
lactoferrina
Granulomatose de Wegener
pANCA
padro perinuclear
mieloperoxidase
elastase
Poliarterte microscpica
Glomerulonefrites Crescnticas
Tratamento
Tipo I
Plasmaferese
Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 1g por 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia
Ciclofosfamida em pulso
Tipo II
Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia
Ciclofosfamida 1g em pulsos mensais (LES, Crioglobulinemia)
Tipo III
Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia
Ciclofosfamida 1g em pulsos mensais (G. Wegener)
Sindromes Glomerulares
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Anormalidades urinrias assintomticas
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia:
Definio
o Hematria de caracterstica glomerular, sem proteinria
o Recorrente ou persistente
o Macro ou microscpica
Etiologia
o Nefropatia por IgA (causa + freq. de hematria glomerular recorrente)
o Sndrome de Alport
o Doena de membrana fina
Hematuria Glomerular isolada
Sindrome de Alport ME
Normal S. de Alport
Da da Membrana Fina -
Normal Membrana Fina
ME
Nefropatia por IgA (Da de Berger) - IF
Definio
o Proteinria (geralmente inferior a 2g)
o Sedimento urinrio normal
o Assintomtica
o Ausncia de doena sistmica (Febre, ICC, exerccio vigoroso)
o Pode ser:
Fixa /Transitria
Postural / No relacionada postura
o Evoluo:
Benigna / incio de uma glomerulopatia
Proteinuria isolada