Sara CostaSílvia AndradeSílvia DinizSofia ReisSofia LemosSofia TalambasSuheila Patel
Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraBioquímica II
2009-2010
• 1.Explicar o caso clínico com fundamentos bioquímicos.
• 2.Explicar os mecanismos bioquímicos subjacentes às alterações encontradas.
• 3.Analisar a disfunção miopática neste contexto clínico e as suas consequências.
Idade: 55 anos
Sexo: Masculino
Antecedentes patológicos:
•Hipertensão;
•Duas discectomias lombares (remoção de hérnias discais);
•Dores crónicas lombares associada a dores nos membros inferiores.
Terapêutica:
•81 mg/dia ácido acetilsalicílico (aspirina);
•5 mg/dia de ramipril (indicado para hipertensão arterial);
•0,4mg/h penso de nitroglicerina (indicado para angina de peito);
•100 mg/dia atenolol (indicado para doenças cardiovasculares e hipertensão;
•25 mg/dia clortalidona (indicado para a hipertensão);
No decorrer de uma investigação de doença coronária foram realizadas:
•Angiografia• Detectada uma doença em dois vasos, posteriormente tratada.
• Avaliação lipídica:•Colesterol total:10,8 mmol/L;
•LDL: 8,5 mmol/L;
•HDL e triglicerídeos: normais
Destes valores resultou o diagnóstico de dislipidémia (hipercolesterolémia isolada) primária.
• Primárias – Origem Genética-Hipercolesterolémia familiar (HF)-Dislipidémia familiar combinada (DFC)-Hipercolesterolemia poligénica-Hipertrigliceridémia familiar-Síndrome da quilomicronémia
•Secundárias – devido a outras doenças ou uso de medicamentos-Hipotiroidismo-Diabetes mellitus (DM)-Síndrome nefrótica-Insuficiência renal crónica-Obesidade-Alcoolismo-Icterícia obstrutiva-Uso de doses altas de diuréticos, beta-bloqueantes, corticosteróides, anabolizantes.
Iniciada uma terapia com Rosuvastatina (estatina), pelo cardiologista, de modo a corrigir os níveis lípidicos.
O que são estatinas?
✔Inibidores da hidroximetilglutaril-coenzima-A (HMG-CoA) redutase
que cataliza a síntese de colesterol endógeno e de lipoproteínas no
fígado, prevenindo assim complicações cardiovasculares.
✔Em geral, as estatinas são muito bem toleradas, mas alguns pacientes
podem desenvolver toxicidade hepática e/ou muscular (resultantes da
sua metabolização), em graus variados.
Aproximadamente 4 semanas após o início do
tratamento o doente começa a sentir dor nas extremidades
inferiores e câimbras mas desprezou esse facto atribuindo-o
à sua doença lombar crónica.
1. Como pode ser justificado este desconforto muscular?
Estes sintomas persistiram durante 3 meses o que
conduziu à avaliação dos níveis de creatina cinase
plasmática pelo médico de família. Estes encontravam-se
muito elevados, 4517 U/L, sendo os níveis normais entre 55
e 170 U/L.
2. O que nos indicam os níveis elevados de
proteína cinase?
Foi então diagnosticada miopatia severa induzida por estatinas.
Indicam a existência de uma lesão celular
provavelmente em tecido muscular por ser nestes tecidos
particularmente abundante.
•Afecção do sistema muscular, em especial afecção degenerativa dos músculos, com diversas localizações. •É geralmente familiar e hereditária.•Está associada a níveis elevados de creatina cinase.
O que é a miopatia?
Factores de risco reconhecidamente associados à miopatia induzida pelas estatinas:
•Idade avançada;•Hipotiroidismo;•Insuficiência renal; •Obstrução biliar;•Diabetes;•Trauma recente.
Esta relação não está perfeitamente esclarecida, mas colocam-se várias hipóteses:
•Redução da small guanosine 5’-triphosphate-binding protein (GTP)•Redução da síntese de colesterol provocando a instabilidade membranar dos miócitos esqueléticos.•Indução da apoptose celular•Alteração dos canais de condução do cloro dentro dos miócitos.
4. Qual a relação entre a administração de estatinas e a miopatia?
O exame clínico foi completado com uma avaliação dos níveis
de hormona estimulante da tiróide (TSH) que se verificou
estarem elevados (114 mU/L sendo os normais entre 0.3 e 4.2
mU/L) e dos níveis de tiroxina livre (hormona tiróideia) que se
encontravam baixos (2 pmol/L sendos os valores normais entre
8 e 21 pmol/L).
3. O que nos sugerem estes valores de TSH e de tiroxina livre?
Sugerem que este doente sofra de hipotiroidismo apesar
de na sua história clínica negar ter alguma vez experienciado
sintomas desta doença.
Acumulação de lípidos
plasmáticos
TSH
Receptores LDL
Hipotiroidismo
TSH
Receptores LDL
LDL plasmático
Sendo conhecida a relação entre hipotiroidismo e dislipidémia concluímos tratar-se, neste caso, de uma dislipidémia secundária induzida pelo hipotiroidismo.
Expressão da UCP
Expressão da UCP
De que forma é que este diagnóstico se sobrepõe ao anterior diagnóstico de dislipidémia primária?
.
Interrompeu-se a administração do
rosuvastatina que foi substituída
por ezetimiba. Foi igualmente
administrada levotiroxina (hipotiroidismo).
Apesar de não ter tido sintomas de
hipotiroidismo o doente verificou
melhorias significativas na sua
qualidade de vida.
Numa nova avaliação dos níveis lipídicos e da TSH estes
encontravam-se consideravelmente melhores tendo sido
suspensa a medicação com estatinas.
Em avaliações posteriores os níveis lipídicos não
corresponderam à evolução esperada. Foi iniciada um
tratamento com pravastatina de baixa dosagem, mas
voltaram a surgir dores musculares sendo este último
medicamento substituído por fluvastatina (ao qual o doente
respondeu positivamente).
A prescrição de estatinas tem como objectivo a redução da
síntese de colesterol. Neste doente não era esse o problema, mas
sim a metabolização inapropriada do colesterol por acção das
hormonas tiroideias.
Uma vez que as estatinas não estão a actuar sobre a causa real
da dislipidémia tornam-se ainda mais tóxicas para o organismo.
5. Porque é que num doente com hipotiroidismo a associação entre administração de estatinas e miopatia é mais grave?
6. Qual seria a complicação mais grave se o doente não fosse correctamente diagnosticado atempadamente?
Rabdomiólise - Degenerescência
do músculo esquelético levando à
libertação de produtos das células
musculares na corrente sanguínea.
Alguns destes produtos conduzem a
uma situação de insuficiência renal
aguda por obstrução tubular.
Dislipidémia primária
Dislipidémia secundária induzida por hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Avaliação da TSH e tiroxina livre
Miopatia induzida por estatinas
Avaliação da creatina cinase
Administração de estatinas
Dor muscular
Levotiroxina e estatinas menos
agressivas
Grande desconforto
Rabdomiólise – potencialmente fatal
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