Roberta Paiva Magalhães Ortega
PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA:
ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
BRASILEIRA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título
de Mestra em Ciências da Saúde.
São Paulo
2018
Roberta Paiva Magalhães Ortega
PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA:
ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
BRASILEIRA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título
de Mestra em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Rosemberg
São Paulo
2018
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Ortega, Roberta Paiva Magalhães Paraplegia espástica hereditária: estudo preliminar em uma população pediátrica brasileira./ Roberta Paiva Magalhães Ortega. São Paulo, 2018.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Sérgio Rosemberg 1. Paraplegia espástica hereditária 2. Paralisia cerebral
3. Transtornos heredodegenerativos do sistema nervoso
BC-FCMSCSP/01-18
Dedicatória
DEDICATORIA
Para minha família com muito amor...
em especial minha filha, Fernanda!
Dedicatória
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todas as pessoas e instituições que contribuíram de forma direta ou
indireta para que esta Dissertação fosse realizada, e de forma especial:
Ao meu querido Orientador, Prof. Dr. Sérgio Rosemberg, não só por ter me
orientado, mas por ter me proporcionado a honra de ter sido sua aluna e poder
continuar trabalhando e aprendendo ao seu lado diariamente.
Ao Prof. Dr. Marcondes França, pela importantíssima colaboração com este
trabalho, através da realização dos exames moleculares no laboratório da Unicamp.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Longui e as biotécnicas do Laboratório de Fisiologia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela colaboração
com a extração de DNA do sangue dos pacientes participantes.
Aos funcionários e equipe de enfermagem dos ambulatórios do Edifício Conde
de Lara da Santa Casa de São Paulo.
Ao Serviço de Estatística da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da
Santa Casa de São Paulo, em especial a Erica Tiemi Fukunaga.
Aos queridos e eternos professores, Prof. Dr. Fernando Nório Arita, Dra. Dirce
Fugiwara e Dr. Sérgio Vranjac, da Disciplina de Neuropediatra da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por todos os ensinamentos, apoio e
amizade.
A minha companheira de trabalho, Dra. Juliana Paula Gomes de Almeida, da
Disciplina de Neuropediatra da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, pela amizade e companheirismo.
Aos(as) Médicos(as) Residentes da Disciplina de Neuropediatria da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo auxílio no atendimento aos
pacientes desta pesquisa.
Agradecimentos
A minha família, pai (Eduardo), mãe (Maria Regina), irmão (Gustavo), marido
(Ricardo), pelo apoio durante toda a vida, por sempre estarem ao meu lado e em
especial pelo cuidado com minha filha (Fernanda) sempre que necessário.
Aos pacientes e suas famílias que aceitaram participar desta pesquisa.
A Faculdade de Ciências médicas da Santa Casa de São Paulo, e à Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelo apoio e por tudo que me
proporcionou.
Abreviaturas e Símbolos
ABREVIATURAS E SIMBOLOS
DI – Deficiência Intelectual
DNA = do inglês, Deoxyribonucleic Acid
ELA = Esclerose Lateral Amiotrófica
ENMG = Exame de Eletroneuromiografia
FO = Exame de Fundo de Olho
FTD = do inglês, Frontotemporal Dementia
HIV = do inglês, Human Immunodeficiency Virus
HTLV-1 = do inglês, Human T Lymphotropic Virus
NHSM = Neuropatia Hereditária Sensitivo e Motora
PEH = Paraplegia Espástica Hereditária
PEH-AD = Paraplegia Espástica Hereditária Autossômica Dominante
PEH-AR = Paraplegia Espástica Hereditária Autossômica Recessiva
PEH-C = Paraplegia Espástica Hereditária Complicada
PEH-S = Paraplegia Espástica Hereditária Simples
RM = Ressonância Magnética
SPG = do inglês, Spastic Paraplegia Gene
VDRL = do inglês, Venereal Disease Research Laboratory
Sumário
SUMARIO
1. INTRODUCAO .............................................................................................. 1
2. OBJETIVOS .................................................................................................. 11
3. CASUISTICA E METODO ............................................................................ 13
4. RESULTADOS .............................................................................................. 18
4.1. Dados epidemiológicos e clínicos .......................................................... 19
4.1.1. Paraplegia espástica hereditária simples – PEH-S ........................ 19
4.1.2. Paraplegia espástica hereditária complicada – PEH-C .................. 20
4.1.3. PEH-S X PEH-C ............................................................................. 22
4.2. Achados radiológicos encefálicos e medulares .................................... 25
4.3. Achados neurofisiológicos ..................................................................... 26
4.4. Achados fundoscópicos ......................................................................... 27
4.5. Achados audiológicos ............................................................................ 27
4.6. Análise genética .................................................................................... 27
5. DISCUSSAO ................................................................................................. 28
5.1. PEH em crianças ................................................................................... 29
5.2. Estudos em crianças ............................................................................. 30
5.3. C9ORF72 .............................................................................................. 35
5.4. Exoma ................................................................................................... 36
6. CONCLUSÕES ............................................................................................. 37
7. ANEXOS ........................................................................................................ 39
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................. 46
RESUMO ...................................................................................................... 52
ABSTRACT .................................................................................................. 54
APENDICE ................................................................................................... 56
1. INTRODUÇÃO
2
Introdução
A paraplegia espástica hereditária (PEH) é um grupo de transtornos
neurodegenerativos com uma grande heterogeneidade genética e fenotípica,
caracterizado clínica predominantemente, mas não exclusivamente, por
espasticidade e fraqueza progressiva dos membros inferiores, sem outra causa
demonstrável1,2.
Alguns estudos anátomo patológicos revelam que há uma degeneração distal
das fibras sensitivas ascendentes e dos axônios do trato córtico espinhal3–5. O
achado patológico mais comum é uma axonopatia distal retrógrada das fibras
motoras descendentes mais longas do trato córtico espinhal e das colunas
(cordonal) posteriores, causada por mecanismos moleculares que afetam o tráfego
de membrana vesicular, morfogênese e distribuição das organelas, transporte
axonal, metabolismo lipídico, funções mitocondriais, e diferentes estágios do
processo de mielinização6–8.
Sua prevalência é estimada entre 1,3 a 9,6 para cada 100.000 indivíduos9–12.
Clinicamente, a PEH pode ser classificada como simples (PEH – S) ou
complicada (PEH – C). Na forma simples ou pura, o quadro clínico predominante é
de uma paraparesia espástica progressiva com achados de hiperreflexia, sinal de
Babinski, clônus e aumento de tônus nos membros inferiores, podendo se associar a
alterações esfincterianas e diminuição da sensibilidade profunda nos membros
inferiores.
Na forma complicada, a paraplegia espástica se associa a outros sinais
neurológicos ou extra neurológicos como deficiência mental, ataxia, neuropatia
periférica, crises epilépticas, surdez, atrofia ótica, ictiose, entre outros11,13,14.
O diagnóstico é baseado na presença de história clínica de paraparesia
espástica progressiva na sua forma pura ou associada a outras manifestações
neurológicas ou sistêmicas (com ou sem história familiar para a doença), evidência
de mutação genética em um locus relacionado a um fenótipo de PEH previamente
descrito na literatura, e exclusão de etiologias estruturais ou outras condições
genéticas ou adquiridas que expliquem o quadro clínico8.
3
Introdução
Exames complementares são realizados com a finalidade de afastar possíveis
diagnósticos diferenciais e classificar clinicamente em subgrupos (Tab. 1)15–17.
Tabela 1. Exames e avaliações complementares para PEH.
EXAMES REALIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA PEH
ACHADOS POSSÍVEIS
RM DE CRÂNIO Afilamento de corpo caloso, sinal da "orelha de lince", alterações inespecíficas da substância branca, atrofia cerebelar, alterações de sinal em gânglios da base
ELETRONEUROMIOGRAFIA Polineuropatia periférica, afecções da ponta anterior da medula
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Catarata, atrofia de papila, perda visual
AVALIAÇÃO AUDITIVA Surdez sensorioneural
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Deficiência intelectual
Os diagnósticos diferenciais incluem anomalias estruturais como mal
formações, tumores de encéfalo ou medula, lesões sequelares por anóxia pré ou
perinatal, causas inflamatórias/infecciosas como HIV (do inglês, Human
Immunodeficiency Virus), sífilis, paraplegia espástica tropical, doenças metabólicas
como deficiência de arginase, homocisteinemia, deficiência de vitamina B12,
deficiência de vitamina E, deficiência de cobre, deficiência de serina, leucodistrofias
(doença de Krabbe, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática), entre outras
(Tab. 2)16–19.
Pacientes com suspeita de PEH devem ser submetidos a uma série de
exames complementares que incluem neuroimagem cerebral, de coluna cervical e
torácica, e análise do líquor, testes neurofisiológicos, exame oftalmológico completo
(incluindo fundoscopia, e eventualmente tomografia de coerência óptica para
detectar atrofia óptica subclínica) e, em alguns casos, avaliação completa para erros
inatos do metabolismo. Em casos selecionados, investigação adicional é
recomendada com avaliação plasmática de ácidos graxos de cadeia muito longa,
aminoácido plasmático, lipoproteínas, cobalamina, vitamina E, homocisteína, cobre
sérico, ceruloplasmina, testes sorológicos para treponema pallidum, HTLV-I (do
inglês, Human T Lymphotropic Virus ) e HIV8.
4
Introdução
Tabela 2- Diagnósticos diferenciais da PEH.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXAME SUGERIDO
ESTRUTURAL E VASCULAR Leucomalácia periventricular RM SNC
Malformações (ex. Chiari I) RM SNC e medula
Causas compressivas como tumores medulares ou parassagitais
RM SNC e medula
Infarto medular RM medular Malformação vascular espinhal RM medular/angiografia
INFECCIOSAS HTLV 1 LCR e sorologia HTLV1 HIV Sorologia HIV
Sífilis Sorologia VDRL
Esquistossomose RM medula, sorologia e pesquisa ovos pesados nas fezes
Neuroborreliose Sorologia e LCR
DOENÇAS DESMIELINIZANTES
Esclerose múltipla RM SNC e medula
Neuromielite ótica RM SNC e medula
DOENÇAS METABÓLICAS Deficiência B12 Dosagem Vitamina B12 sérica
Deficiência de cobre Dosagem de cobre sérico Deficiência de vitamina E Dosagem Vitamina E sérica
Deficiência arginase Dosagem de argininemia e amônia sérica
Deficiência da remetilação da homocisteína
Dosagem de homocisteinemia e metioninemia
Deficiência de biotina* Dosagem de biotina sérica
Fenilcetonúria* Dosagem de fenilalamina e tirosina sérica
HHH - hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinúria*
Dosagem de ornitina e amônia séricas e homocitrulina e ácido orótico na urina
Xantomatose cerebrotendínea* Exame físico, RM SNC e medula (xantomatose espinhal), colestanol sérico
Formas brandas de defeitos na síntese de dopamina*
Teste terapêutico com dopa, dosagem de aminas biogênicas no LCR
Deficiência de serina Dosagem de aminoácidos plasmáticos
Síndrome de Sjögren-Larsson RM SNC, dosagem de atividade ácido aldeído desidrogenase
DISTÚRBIOS DO ACÚMULO CEREBRAL DE METAL
NBIA (do inglês, Neurodegeneration with brain iron accumulation)
RM SNC e avaliação genética específica
LEUCODISTROFIAS Adrenoleucodistrofia RM SNC, ácidos graxos de cadeia muito longa
Doença de Krabbe dosagem de galactocerebrosidade em leucócitos
Leucodistrofia metacromática Dosagem de arilsulfatase-A em leucócitos e sulfatídeos urinários
OUTRAS CAUSAS NEURODEGENERATIVAS
Ataxias espino-cerebelares Avaliação genética específica
ELA ENMG, Exame Físico
(*) Estas doenças geralmente se apresentam com outros sinais além da espasticidade. Legenda: RM SNC: Ressonância magnética de sistema nervoso central; LCR: exame de líquor; HIV: do inglês, Human Immunodeficiency Virus; HTLV-1: do inglês, Human T Lymphotropic Virus; ELA: esclerose lateral amiotrófica.
5
Introdução
Exames de imagem de sistema nervoso central, na maioria das vezes são
normais. Dentre as eventuais anomalias destacam-se afilamento do corpo caloso,
atrofia de cerebelo e alterações inespecíficas da substância branca14,20.
A confirmação do diagnóstico é genética, sendo que já foram identificados
mais de 70 loci de mutações distintos e mais de 50 genes mutados capazes de
provocar a doença21,22. Assim, cada tipo de PEH é nomeada como SPG (Spastic
Paraplegia Gene) seguido do número, que representa a ordem cronológica de
identificação do locus genético. A transmissão pode ser de modo recessivo,
dominante, ligado ao X e mitocondrial23–26. Atualmente foram descritos 78 tipos de
SPG (Fig. 1)27.
Figura retirada do artigo citado na referência 27.
Figura 1- Classificação genética da paraparesia espástica hereditária. Forma autossômica recessiva em azul, autossômica dominante em turquesa e ligada ao cromossomo X em verde.
6
Introdução
Há, de um modo geral, concordância entre os autores sobre o fato de que a
forma simples é na maioria das vezes de transmissão autossômica dominante,
enquanto que a PEH-C é geralmente de transmissão autossômica recessiva11.
Dos casos de PEH de transmissão autossômica dominante (PEH-AD), 30-
40% têm mutação no gene SPAST que codifica a proteína spastina (SPG4) e 10%
mutação no gene ATL1 (SPG3A). Já nos casos esporádicos a mutação responsável
pela doença é no gene REEP1 (SPG31) em 3-4% das vezes28.
A PEH – AD representa 70% a 80% dos casos de PEH - S, sendo que quase
metade destes são SPG411.
Para os pacientes com doença de início antes dos 10 anos de idade,
Namekawa et al, em 2006, encontraram em sua casuística (maioria franceses) uma
incidência de SPG3A ainda maior, sendo esta duas vezes mais frequente se
comparado com SPG429. Já Schüle et al, em 2016, em sua casuística (maioria
alemães) encontrou incidência duas vezes maior do SPG4 em relação ao SPG3, nos
casos de pacientes com PEH de início na infância. Neste mesmo estudo pela
análise de 608 pacientes com diagnóstico de PEH, foi descrita uma distribuição
bimodal da idade de início dos sintomas, onde o primeiro pico ocorre antes dos cinco
anos (11%) e o segundo pico ao redor dos 40 anos30.
Em relação a PEH autossômica recessiva (PEH-AR), acredita-se ser menos
frequente que a dominante e frequentemente associada a um fenótipo complicado.
Mutações no gene CYP7B1 (SPG5A), SPG7 e SPG11 têm sido associados a
apresentação precoce da doença22,31. Mutação no gene SPG11 é descrita como
frequente causa de PEH-C AR, com idade de início dos sintomas variada, sendo que
alguns estudos descrevem pacientes com início da doença entre 02 e 27 anos 31.
Existem poucas séries brasileiras publicadas sobre PEH. Em 2014, França Jr.
et al encontraram uma incidência de mutação no gene SPG4 de 35% ao pesquisar a
mutação em 55 indivíduos de 34 famílias brasileiras com PEH-AD, sendo que as
idades de início dos sintomas dos pacientes índex variavam de 1 a 32 anos32. Já
Souza et al (2017) estudaram 21 pacientes de 17 famílias (acompanhadas em um
hospital terciário da cidade de São Paulo, Brasil) com PEH-C, sendo que suas
7
Introdução
idades variaram de 3 a 45 anos. Estes pacientes foram previamente estudados para
mutações nos genes SPG7 e SPG11 e então selecionados para sequenciamento de
exoma por não ter diagnóstico genético identificado até aquele momento. Ao final,
62% dos casos tiveram mutação patológica detectada, no entanto estas mutações
eram raramente relacionadas ao fenótipo de PEH e algumas previamente descritas
em outros grupos de doenças como ataxia-espástica, neuropatia giganto axonal,
ELA (esclerose lateral amiotrófica), NHSM (neuropatia hereditária sensitivo motora)
2 ou 4, entre outras. Os autores destacam a presença de sobreposição de fenótipos
de diferentes doenças neurogenéticas, variabilidade de apresentação clínica e
descoberta de genes novos relacionados ao fenótipo de PEH-C com
sequenciamento de exoma33.
Estudos clínicos na população pediátrica ou de pacientes cujo início da
doença ocorreu na infância são escassos na literatura internacional15, e não existem
na literatura nacional. Muitos estudos tentam criar fluxogramas para avaliação
genética, se baseando na apresentação clínica e história familiar. Faltam estudos
que ajudem a guiar esta mesma avaliação em crianças.
Nos casos em que os sintomas têm início na infância, a evolução costuma ser
muito lenta, simulando uma encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral)15,
sendo este o principal diagnóstico diferencial em crianças com quadro clínico
sindrômico de paraparesia espástica.
Leonard et al, em 2011, estudaram 781 pacientes com diagnóstico de
paralisia cerebral, seguidos em dois hospitais pediátricos de Vitoria, Austrália, nos
quais fizeram revisão de diagnóstico e imagem cerebral, e ao final ficou constatado
que aproximadamente 11% dos pacientes que possuíam quadro clínico de
espasticidade bilateral tinham ressonância magnética (RM) de crânio sem
anormalidades. Neste estudo uma avaliação metabólica extensa foi feita com o
objetivo de identificar possíveis doenças metabólicas que mimetizariam tal condição,
no entanto uma avaliação genética/molecular não foi realizada. Possivelmente
algumas destas crianças seriam portadoras de condições geneticamente
determinadas, como a paraparesia espástica hereditária que é difícil de ser
diagnosticada principalmente quando se apresenta na sua forma pura, esporádica e
de início precoce, se comportando como uma doença não evolutiva34.
8
Introdução
A Academia Americana de Neurologia recomenda a avaliação metabólica e
genética das crianças com diagnóstico de paralisia cerebral se com a história clínica
ou achados de neuroimagem não for possível determinar um diagnóstico especifico
ou se houver outras características adicionais atípicas no exame clínico ou história
evolutiva35.
Em 2014, Spagnoli et al fizeram um estudo retrospectivo em um hospital de
Londres no qual foram analisadas 26 crianças atendidas com queixa também de
espasticidade nos membros inferiores. A RM de crânio foi normal em 36% e cada
caso foi individualizado de modo que uma investigação complementar foi proposta
para tentativa de elucidação diagnóstica. Avaliação genética especifica para PEH foi
realizada em três crianças, destas uma teve confirmação para SPG3A. O
diagnóstico final foi estabelecido em 53,8% das 26 crianças, após ampla
investigação de imagem, laboratorial, metabólica e genética. Nove foram
identificados com leucomalácia periventricular, um com SPG-3A, neuroblastoma,
leucoencefalopatia tóxica intra útero, diplegia espástica sem correlação estrutural, e
outro com paralisia cerebral distônica com RM normal (consistente com história de
prematuridade). Baseado na revisão da literatura especifica além da experiência do
serviço, um algoritmo para classificação clínica e molecular foi proposto (Fig. 2 –
traduzido e modificado)16.
9
Introdução
Figura 2- Algoritmo proposto para paraparesia espástica de início na infância. A figura mostra a classificação clínica, o modo de herança e classificação genética correspondente.
Com esses dados é possível destacar a importância de considerar o
diagnóstico de PEH nas crianças que têm o quadro clínico instalado na infância e
não preenchem critérios para diagnóstico de paralisia cerebral, mesmo na ausência
de histórico familiar para PEH36.
Recentemente, uma expansão de repetição de um hexanucleotídeo (G4C2)
no cromossomo 9p21 do gene C9ORF72 foi identificada como a causa genética
mais comum atribuída a demência fronto-temporal (FTD) e a esclerose lateral
amiotrófica (ELA), que são duas doenças neurodegenerativas, com manifestações
clínicas distintas37. Os fenótipos relacionados com a mutação C9ORF72 são
heterogêneos e uma sobreposição com outras doenças neurodegenerativas tem
sido detectada. Essa heterogeneidade pode ocorrer mesmo dentro de uma mesma
família, similarmente ao que ocorre em outras doenças neurodegenerativas38. Foram
observadas variações de apresentação não só em relação a apresentação clínica,
mas também em relação a duração da doença e idade de início, o que sugere que a
10
Introdução
penetrância da repetição do hexanucleotídeo C9ORF72 pode ser incompleta, e
alguns fatores modificadores podem contribuir para essa variabilidade39,40.
O gene C9ORF72 está localizado no cromossomo 9p21 e codifica 12 exons,
apresenta 3 variações de transcrição que leva a expressão de duas maiores
isoformas do C9ORF72. As variantes 2 e 3 codificam a mesma isoforma da proteína
de aminoácido 481, enquanto a variante 1 codifica uma isoforma menor da proteína
que contém 222 aminoácidos. Essas isoformas são amplamente expressas em
tecidos de várias regiões do cérebro e de tecidos periféricos39.
Em comum tanto a PEH quanto a ELA, apresentam alteração progressiva da
marcha com espasticidade de membros inferiores e resposta plantar em extensão.
Ambas são doenças neurodegenerativas e se apresentam com disfunção
progressiva das funções motoras.
Apesar da heterogeneidade clínica e genética, muitas semelhanças
moleculares foram reconhecidas entre doenças como ELA, PEH e ataxias espino-
cerebelares41.
Devido a esta sobreposição clínica de fenótipo e patologia das doenças
neurodegenerativas, pesquisadores têm estudado a possível relação do gene
C9ORF72 em muitas outras doenças neurodegenerativas42,43.
Esta investigação é importante devido ao número ainda grande de pacientes
portadores de PEH permanecer sem diagnóstico genético definido e a ausência de
estudos na literatura que avaliem a incidência da mutação no gene C9ORF72 na
população pediátrica.
11
2. OBJETIVOS
12
Objetivos
2.1. Objetivo Geral
Estudar e classificar do ponto de vista clínico pacientes portadores de
paraplegia espástica hereditária, cuja doença tenha se iniciado até os 11 anos e que
foram atendidos na Disciplina de Neuropediatria da Santa Casa de São Paulo.
2.2. Objetivos Específicos
1. Analisar variáveis clínicas e epidemiológicas e correlacionar entre os
grupos de PEH-S e PEH-C.
2. Identificar idade média de início dos sintomas, idade média do primeiro
atendimento em nosso serviço e o tempo entre o início dos sintomas e o
atendimento em nosso serviço. Comparar idade de início da doença entre PEH-S e
PEH-C.
3. Identificar a associação clínica mais frequente na PEH-C.
4. Caracterizar achados de imagem cerebral na PEH-C.
5. Caracterizar achados da eletroneuromiografia na PEH-C.
6. Avaliar a frequência de mutações no gene C9ORF72 neste grupo de
pacientes.
13
3. CASUISTICA E METODO
14
Casuística e Método
Foi realizado um estudo clínico, observacional e analítico envolvendo
pacientes com diagnóstico clínico de PEH, acompanhados entre 2003 e 2016 na
Disciplina de Neuropediatria da Santa Casa de São Paulo.
Os critérios de inclusão foram: ter diagnóstico clínico de PEH, idade de início
dos sintomas até os 11 anos, estar em acompanhamento ambulatorial até o
momento da coleta de dados para este estudo.
Foram excluídos todos os pacientes que no curso da investigação
complementar, tiveram outra causa demonstrável que justificasse seu quadro clínico,
como lesões cerebrais tipo leucomalácia periventricular, malformação de tronco
cerebral, doenças inflamatórias (como paraplegia espástica tropical) ou metabólicas.
Os dados analisados foram:
A. Epidemiológicos
Sexo, cor, idade de início dos sintomas, idade do primeiro atendimento na
Santa Casa de São Paulo e antecedentes familiares.
B. Clínicos
Os pacientes foram examinados clinicamente e classificados como portadores
de paraparesia espástica pura ou complicada, quando associada a outros achados
neurológicos e ou sistêmicos como deficiência intelectual, crises convulsivas,
síndrome extrapiramidal, síndrome cerebelar, neuropatia periférica, surdez entre
outros.
Os pacientes foram caraterizados como portadores de condição evolutiva se
em algum momento de seu seguimento foi relatada piora do quadro motor notada
pelo responsável durante o curso da doença ou se esta piora ficou evidente em
exame neurológico durante as consultas.
A data de início dos sintomas foi informada pela mãe ou responsável.
15
Casuística e Método
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) foi
diagnosticada de acordo com os critérios do DSM-5, como um transtorno que tem
início no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais
quanto adaptativos, nos domínios conceitual, social e prático44. Tal diagnóstico por
definição foi possível nas crianças que tinham mais de cinco anos de idade no
momento da coleta de dados.
C. Radiológicos e laboratoriais
Os seguintes exames foram realizados:
1- Na Santa Casa de São Paulo: RM de crânio, RM de medula, eletroneuromiografia
(realizado pela própria autora), líquor, fundoscopia, avaliação auditiva com
audiometria ou BERA (dependendo da necessidade e colaboração do paciente),
sorologia para HTLV-1, HIV, VDRL;
2- No Hospital do Mandaqui: dosagem sérica de vitamina B12, vitamina E, cobre,
ceruloplasmina, amônia, homocisteinemia, argininemia;
3- No laboratório REDEEIM de Porto Alegre, dependendo da apresentação clínica:
dosagem de hexosaminidase A, galactocerebrosidase, imunoglobulinas séricas,
alfa feto proteína, eletrocardiograma ou pesquisa de acantócitos no sangue
periférico foram realizadas.
As RM de crânio foram revisadas por neurorradiologista da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que desconhecia o fenótipo e genótipo
dos pacientes.
Os exames complementares realizados pelos nossos pacientes estão listados
no gráfico abaixo (Fig. 3).
16
Casuística e Método
Figura 3- RM crânio= Ressonância magnética de crânio; RMM= ressonância magnética de medula; LCR= líquor; HTLV= sorologia para vírus linfotrópico de células T humano tipo-1; FO= fundo de olho; ORL= avaliação por otorrino; HIV= sorologia para vírus da imunodeficiência adquirida; VDRL= teste não treponêmico para sífilis; EEG= eletroencefalograma; alfa feto proteína= alfa feto proteína sérica; ECG= eletrocardiograma.
D. Análise molecular
Tanto a análise molecular do gene C9ORF72 quanto o sequenciamento do
exoma foram realizados no Instituto de Biociências da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP), exceto em um caso que a paciente optou por fazer o
sequenciamento de exoma via convênio médico que enviou o material para um
laboratório particular (Mendelics).
A coleta de sangue foi realizada na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo e o material encaminhado para extração de DNA no laboratório de
fisiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e então
encaminhado para UNICAMP. Para a amplificação da expansão do hexanucleotídeo
foram utilizados primers cujas sequências foram retiradas do artigo “Expanded
GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes
chromosome 9p-linked FTD and ALS” (DeJesus-Hernandez et al, 2011)45.
E. Estatística
Para a análise estatística da população do estudo foi usado o programa SPSS
versão 13.0. Para análise descritiva utilizamos frequências absolutas e relativas para
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Quantidadedepacientes
ExamesComplementares
Complicado Simples
17
Casuística e Método
as variáveis qualitativas e medidas resumo para as variáveis quantitativas. Para a
inferência estatística foram realizados os seguintes testes: Qui-Quadrado ou teste
exato de Fisher (variáveis qualitativas X qualitativas) além do teste t-student ou o
teste de Mann-Whitney (variáveis quantitativas X grupo simples ou complicado).
Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. A
significância estatística foi definida como p<0.05. O estudo estatístico foi realizado
pelo Departamento de Estatística da pós-graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, por Erika Tiemi Fukunaga.
F. Comitê de Ética em Pesquisa
Os responsáveis e pacientes concordaram com a participação na pesquisa e
assinaram o termo de consentimento e assentimento livre e esclarecido, de acordo
com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Apêndice 2).
Os responsáveis e pacientes foram esclarecidos sobre a patologia em
questão, prognóstico e aconselhados do ponto de vista genético.
A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Parecer do CEP:
1.785.251; CAAE: 54690516.4.0000.5479) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNICAMP – Campus Campinas (parecer do CEP: 1.847.811; CAAE:
54690516.4.3001.5404) (Apêndice 1).
18
4. RESULTADOS
19
Resultados
4.1. Dados epidemiológicos e clínicos
Foram estudados 35 pacientes, sendo que destes, doze (34,2%) eram
portadores de PEH-S e 23 (65,8%) de PEH-C.
4.1.1. Paraplegia espástica hereditária simples - PEH-S
Dos doze pacientes, sete (58,3%) eram do sexo masculino e cinco (41,7%) do
sexo feminino. Seis pacientes (50%) eram da raça branca, quatro (33,3%) parda, um
(8,3%) amarelo e um (8,3%) negra. Sete (58,3%) referiam progressividade do
quadro clínico em algum momento do acompanhamento, enquanto cinco (41,7%)
não notavam piora motora.
Em relação aos antecedentes familiares, quatro (33,3%) tinham um parente,
como pais ou avôs, acometido. Dos 12, apenas dois (16,6%) apresentaram história
de consanguinidade parental. Todos eles (100%) estão em acompanhamento
regular em nosso serviço atualmente.
Onze (91,6%) tinham marcha independente na última avaliação neurológica,
enquanto um (8,3%) necessitava de apoio para deambular. A única paciente que
necessitava de apoio para deambular, no momento da coleta de dados, é também a
única com idade atual adulta, apesar de ter sido atendida primeiramente aos 11
anos, atualmente tem 25 anos e desde os 21 necessita de andador. Outra paciente
que em primeira avaliação, aos 2 anos, necessitava de apoio, durante seu
seguimento a partir dos três anos já não necessitava de suporte para marcha.
A média de idade de início dos sintomas foi de 3,1 anos (variação de 0,8 a 10
anos), com mediana de 1,5 ano. A idade média no momento do primeiro
atendimento em nosso ambulatório foi de 4,9 anos (mínimo de 1,5 e máximo de 11
anos), com mediana de 4,5. A média de tempo entre o início dos sintomas e o
primeiro atendimento foi de 2,2 anos, com mediana de 1,6 (idade mínima foi de 0 e a
máxima de 7 anos).
20
Resultados
Uma paciente assintomática foi encaminhada ao nosso serviço aos 5 anos de
idade pela equipe da neurologia, que segue sua mãe com diagnostico de PEH. Esta
criança apresentou os primeiros sinais da doença aos 10 anos de idade.
4.1.2. Paraplegia espástica hereditária complicada - PEH-C
Dos 23 pacientes, 11 (47,8%) eram do sexo masculino e 12 (52,1%) do sexo
feminino. Onze pacientes (47,8%) eram da raça branca, 10 (43,5%) parda e 2 (8,6%)
negra. Dezessete (73,9%) referiam progressão do quadro clínico em algum
momento do acompanhamento, enquanto seis (26,0%) não notavam piora.
Em relação aos antecedentes familiares, nove (39,1%) apresentaram algum
parente acometido, sendo que destes, seis tinham irmãos e dois com tio e primo e
outro com tios acometidos. Nesta amostra há duas duplas de irmãos. Dos 23,
apenas três (13%) apresentaram história de consanguinidade parental.
Nove (39,1%) tinham marcha independente em última avaliação neurológica,
enquanto seis (26,1%) necessitavam de apoio para deambular e oito (34,7%)
estavam restritos a cadeira de rodas. Dos oito que são cadeirantes atualmente,
cinco nunca andaram e destes apenas um refere progressividade. Entre estes cinco
pacientes restritos a cadeira de rodas que nunca chegaram a andar, interessante
ressaltar que uma paciente tem uma irmã com fenótipo de PEH-S. Outros três
evoluíram para dependência de cadeira posteriormente, sendo que um andava com
apoio aos cinco anos e desde os nove na cadeira, outro andava com apoio na
primeira consulta aos 2 anos e 7 meses, com 3,5 chegou a andar sem apoio, aos 8
voltou a ter necessidade de suporte e desde os 10 na cadeira de rodas. Já o terceiro
andava com apoio aos 3 anos, mas aos cinco já necessitava de cadeira de rodas.
A média de idade de início dos sintomas da forma complicada foi de 1,7 anos
(variação de 0 a 11 anos), com mediana de 1 ano. A idade média no momento do
primeiro atendimento em nosso ambulatório foi de 3,9 anos (mínimo de 0,5 e
máximo de 15 anos), com mediana de 2 anos. A média de tempo entre o início dos
sintomas e o primeiro atendimento foi de 2,2 anos, com mediana de 1,6 (variação de
0 a 5,7 anos).
21
Resultados
A associação mais frequente das PEH-C foi com deficiência intelectual (Fig.
4). Dos 23 pacientes, 20 (87%) apresentaram deficiência intelectual, dois (8,6%)
tinham inteligência normal até o momento da coleta de dados e em outro não foi
possível avaliar pela idade. Seis (26%) reportaram crise epiléptica em algum
momento de sua vida, sendo um classificado como crise febril, outro teve uma crise
única e outros quatro com crises epilépticas recorrentes.
Três (13%) apresentavam neuropatia periférica (todos de padrão axonal, um
com acometimento sensitivo e motor e dois pacientes com comprometimento motor
puro). Quatro (17,3%) têm associação com ataxia cerebelar, e entre os outros
achados destacam-se: disacusia (1 paciente), nistagmo (3), amiotrofia distal de
membros superiores (2 irmãs), vitiligo (1), bloqueio átrio - ventricular total (1),
melanose cutânea (1), macrocrania (1). Os únicos três pacientes que não têm
deficiência intelectual foram classificados como PEH-C pela associação com
polineuropatia em dois (um com comprometimento sensitivo e motor e outro apenas
motor, ambos forma axonal na ENMG) e surdez sensório-neural em outro, todos
estes 3 têm curso clínico motor nitidamente progressivo.
Vinte e um (91,3%) estão em acompanhamento regular no serviço, enquanto
que dois perderam seguimento durante o estudo: um por motivo de mudança de
estado e outro sem justificativa conhecida.
22
Resultados
Figura 4- Achados neurológicos ou sistêmicos dos pacientes com PEH-C. Nota: alguns pacientes apresentam mais de uma associação clínica diferente.
O conjunto de achados epidemiológicos e clínicos esta listado nas Tabelas
1a, 2a1 e 2a2 (Anexo 1).
4.1.3. PEH-S X PEH-C
Os pacientes com PEH-C apresentavam quadro clínico mais severo,
conforme se observa na figura abaixo (Fig. 5) Pacientes com PEH-S possuíam
marcha independente com ou sem apoio, enquanto que entre os pacientes com
PEH-C, 34,7% eram restritos a cadeira de rodas.
0 5 10 15 20 25
DEFICIÊNCIA MENTAL
SD EXTRA PIRAMIDAL
EPILEPSIA
ATAXIA
NEUROPATIA PERIFERICA
NISTAGMO
AMIOTROFIA DISTAL
CRISE FEBRIL
CRISE ÚNICA
SURDEZ
BLOQUEIO ÁTRIO VENTRICULAR COMPLETO
MELANOSE CUTANEA
MACROCRANIA
VITILIGO
INVOLUÇÃO DA FALA + DIST.…
PEH-C: associações clínicas
23
Resultados
Figura 5– Figura comparativa quanto a marcha nos pacientes com PEH-S e PEH-C.
Não houve diferença estatisticamente significativa de incidência entre os
grupos simples ou complicado em relação a raça, sexo, presença ou não de história
familiar, idade no primeiro atendimento (Fig. 6) ou tempo entre o início dos sintomas
e o primeiro atendimento em nosso serviço (Tab. 3).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Simples Complicado
Cadeirante
Deambula com apoio
Deambula sem apoio
24
Resultados
Figura 6– Figura mostrando idade no primeiro atendimento dos grupos de pacientes com PEH-S e PEH-C.
Tabela 3- Análise estatística das variáveis nos grupos PEH-S e PEH-C.
VARIÁVEL GRUPO MÉDIA MEDIANA DP MÍNIMO MÁXIMO P *
Idade
1º atendimento
Geral 4,2 3,0 3,4 0,5 15,0
0,152 Simples 4,9 4,5 3,0 1,5 11,0
Complicado 3,9 2,0 3,6 0,5 15,0
Idade
Início dos sintomas
Geral 2,1 1,0 2,7 0,0 11,0
0,046 Simples 3,1 1,5 2,9 0,8 10,0
Complicado 1,7 1,0 2,5 0,0 11,0
Tempo entre Início de sintomas
e atendimento
Geral 2,2 1,6 1,9 0,0 7,0
0,944 Simples 2,2 1,6 2,2 0,0 7,0
Complicado 2,2 1,6 1,8 0,0 5,7
* Teste Mann-Whitney.
25
Resultados
No entanto houve diferença estatisticamente significativa, ou seja, p<0,05,
quando analisamos a idade de início dos sintomas nestes dois grupos (PEH-C X
PEH-S). Em nossos pacientes é possível dizer que no grupo de crianças com PEH-C
a doença se manifestou mais cedo (Fig. 7).
Figura 7- Figura mostrando idade de início dos sintomas dos grupos de pacientes com PEH-S e PEH-C. 4.2. Achados radiológicos encefálicos e medulares
Todos os pacientes realizaram RM de crânio. Este exame foi normal em todos
os pacientes com PEH-S.
A imagem dos pacientes com PEH-C foi normal em 10 (43,4%), outros dez
(43,4%) apresentaram alterações inespecíficas da substância branca, em três (13%)
atrofia de cerebelo, outros três (13%) o corpo caloso foi descrito como afilado (Fig.
26
Resultados
8a), sendo que destes três, dois tinham o sinal da “orelha de lince” (Fig. 8b), e um
(4,3%) com alteração de sinal inespecífica em gânglios da base.
Os 12 pacientes do grupo PEH-S e 9 do grupo PEH-C foram submetidos a
avaliação por RM de medula. Apenas três anormalidades foram descritas em
pacientes do grupo PEH-C: um com presença de hemangioma medular (sem sinais
de compressão que pudessem justificar a clínica do paciente), outro com espinha
bífida sem repercussão medular e o terceiro com impregnação anômala das raízes
lombares após injeção de contraste.
Dos pacientes que realizaram RM de medula, 12 fizeram dos segmentos
cervical, torácico e lombar, cinco apenas lombar, três torácica e lombar e uma
cervical e torácica.
Figura 8- a) Ressonância magnética encefálica (T1/SE) sagital mostrando afilamento de corpo caloso. b) (FLAIR) na seta o “sinal da orelha de lince”.
4.3. Achados neurofisiológicos
Dos 35 pacientes, 21 foram submetidos a exame de eletroneuromiografia.
Três tiveram achados de polineuropatia forma axonal (um com comprometimento
sensitivo e motor e dois com comprometimento puramente motor), os exames dos
demais pacientes foram normais.
27
Resultados
Não fizeram o exame dez pacientes com PEH-C e quatro pacientes com PEH-
S.
4.4. Achados fundoscópicos
Trinta e um pacientes foram submetidos a fundoscopia por oftalmologista e
dois tiveram reportadas palidez de papila, enquanto um com descrição de atrofia
disco óptico.
Apenas um paciente do grupo PEH-S não realizou o exame, enquanto que do
grupo PEH-C três não realizaram.
4.5. Achados audiológicos
Vinte pacientes foram submetidos a avaliação auditiva com audiometria ou
BERA (oito do grupo PEH-S e 12 do grupo PEH-C), dependendo da colaboração do
paciente. Em um paciente foi detectada perda auditiva sensório neural.
Demais dados de investigação laboratorial realizada encontram-se listados
nas Tabelas 1b, 2b1 e 2b2 (Anexo 1).
4.6. Análise genética
Trinta pacientes (11 do grupo PEH-S e 19 do grupo PEH-C) fizeram pesquisa
para a mutação no gene C9ORF72, e três foram selecionados para sequenciamento
de exoma.
Dos 30 pacientes analisados nenhum teve alteração no gene C9ORF72.
Dois pacientes do grupo PEH-C não colheram material para análise
molecular, por terem perdido o seguimento.
Um paciente com PEH-S, que fez sequenciamento de exoma em outro
laboratório, não teve identificada mutação conhecida que justifique a sua clínica e
assim permaneceu sem diagnóstico genético conhecido.
28
Resultados
Outros dois pacientes selecionados para sequenciamento de exoma
apresentam corpo caloso fino e aguardam resultado.
29
5. DISCUSSAO
30
Discussão
5.1- PEH em crianças
Várias são as dificuldades de diagnóstico de crianças portadoras de
paraplegia espástica hereditária, entre elas destacam-se: 1) o quadro pode ser muito
lentamente evolutivo mimetizando uma paralisia cerebral forma diplégica (principal
diagnóstico diferencial nas crianças, mas que frequentemente recebem este
diagnóstico sem o ter); 2) ausência de história familiar (estatisticamente a maioria é
de transmissão dominante, mas há variabilidade de idade de início dos sintomas,
mesmo dentro de uma mesma família o que pode atrapalhar a confiabilidade deste
dado, além da também variabilidade de apresentação clínica com apresentações
mais brandas que podem não ser reconhecidas pelo próprio portador) e mutações
de novo28,36,46,47.
A paraplegia espástica hereditária é um grupo de doenças
neurodegenerativas que têm apresentação fenotípica e genotípica variada. Os
estudos de prevalência são variados e mudam de acordo com a população
estudada, etnia e geografia. A maioria dos estudos realizados analisa pacientes com
idades muito variáveis, que englobam crianças e adultos. A idade média de início da
doença está ao redor de 30,8 anos. Estudos recentes mostram que o início precoce
da doença está associado a um melhor prognóstico30.
Na faixa etária pediátrica os casos esporádicos, segundo alguns autores,
representam a maioria dos casos, sendo a PEH um diagnóstico de exclusão após
afastadas causas estruturais e neuro-metabólicas15,22. Os estudos de incidência e
prevalência são importantes para guiar a investigação genética, sendo para isto
fundamental uma classificação clínica inicial48. A partir da classificação clínica pode-
se separar os pacientes em grupos com características clínicas semelhantes, o que
ajudará na escolha da mutação a ser estudada.
A literatura médica em PEH é dominada por séries de casos em adultos, e
poucos são os estudos que usaram exclusivamente pacientes que tiveram início dos
sintomas na infância, que serão descritos a seguir (Tab. 4).
31
Discussão
Tabela 4– Séries de casos de PEH em crianças.
ANO AUTOR PAÍS N S X C SEXO HF CONSANGUINIDADE
2011 Battini et al Itália 14 100% PEH-S - 7,14% -
2013 Koul et al Oman 74 81% PEH-C 56,8% M 98% 91%
2016 Polymeris et al Grécia 15 100% PEH-S 80% M 33,3% 0%
2016 Kumar et al Índia 9 77% PEH-C - 22,2% 66,6%
2017 Casuística pessoal
Brasil 35 65,8% PEH-C 51,4% M 37,1%% 14,2%
Legenda: n: número de casos; S X C: simples X complicada; HF: história familiar; M: masculino.
5.2. Estudos em crianças
Uma série com 14 casos foi descrita por Battini et al (2011), em uma
população pediátrica na Itália, onde foram selecionados pacientes com quadro de
paraplegia espástica forma pura, sem achados na ressonância magnética cerebral
que sugeriam lesão sequelar como por exemplo leucomalácia periventricular e sem
história de injúria perinatal. Os pacientes selecionados fizeram exames
complementares para exclusão de possíveis diagnósticos diferenciais para etiologias
estruturais ou metabólicas. O início dos sintomas de todos ocorreu na primeira
década de vida. Nesta casuística, apenas um dos quatorze pacientes reportava um
primo da família materna acometido, então os demais casos eram por presunção
esporádicos ou mesmo por herança recessiva. Na classificação funcional quanto a
mobilidade, todos os pacientes desta série italiana tinham marcha possível com ou
sem apoio, sendo que neste grupo não havia crianças restritas a cadeira de rodas.
Após pesquisa genética com análise de mutações em genes alvo para SPG4,
SPG3A, SPG31 e SPG7, foi possível fazer diagnóstico em quatro pacientes, sendo
três classificados como SPG4 e um como SPG31. A incidência de SPG4 foi similar a
literatura, já que encontraram em 21% dos casos (literatura 11-21%)49. Foi
identificada uma criança com SPG31. Neste estudo não foi encontrado nenhum
paciente com SPG3A. Apesar de o SPG3A ser descrito como a forma mais
frequente nos casos de início na primeira década de vida, sabe-se que uma
32
Discussão
característica desta doença é a presença de múltiplos familiares acometidos. Este
último dado, segundo os próprios autores, pode ter contribuído para a não
identificação desta forma em sua série, já que sua casuística era composta em sua
maioria por pacientes sem história familiar positiva para a doença28.
Em 2016, Polymeris et al publicaram uma série de 15 crianças gregas,
portadoras de PEH-S. Nesta série foram incluídas crianças com história familiar
positiva para PEH ou quando afastados outros diagnósticos diferenciais detectáveis.
Neste grupo havia cinco crianças (1/3) com história familiar positiva e os outros 10
casos provavelmente esporádicos. Houve predomínio de pacientes do sexo
masculino (12/15). Interessante notar que muitos dos casos estiveram em avaliação
ortopédica por queixas variadas antes de ter diagnóstico de PEH. Nesta série os
pacientes foram submetidos ao sequenciamento de exoma ou a um screening com
“genes-alvo”, e o diagnóstico molecular foi conclusivo em 2/3 dos casos, com uma
incidência para SPG4 de 29% e SPG3A de 21%. Eles ainda concluíram que pelos
dados coletados a PEH de início precoce costuma se manifestar nos dois primeiros
anos. Assim como na série italiana, todos os casos apresentavam limitação leve a
moderada, ou seja, deambulavam com ou sem apoio. O tempo de seguimento
variou de 0,6 a 8 anos e durante a evolução não houve piora significativa, o que fez
com que o autor levantasse a hipótese de que nos casos de PEH de início precoce
não haveria deterioração significativa ao longo dos anos22. Isto pode não ser correto,
uma vez que apesar do longo período de estabilização descrito nos casos de início
precoce, a exemplo de uma paciente de nossa série seguida por mais de 10 anos,
que inicialmente deambulava sem apoio, após este período, passou a necessitar de
andador (hoje com 25 anos de idade).
Um estudo de Oman (2013), na península arábica, com 74 casos de PEH de
início na infância, classificou 81,1% dos casos como forma complicada. Nesta
população 91% reportavam consanguinidade. Todos tinham padrão de herança
autossômico recessivo. Os sintomas se iniciaram antes do primeiro ano em 59,4%
dos casos. Pacientes eram do sexo masculino em 56,8% dos casos e 43,2% do
sexo feminino. A ressonância magnética (RM) de crânio foi normal em 75,6% dos
pacientes, 13,5% com afilamento do corpo caloso, 16,2% com alterações
inespecíficas da substância branca e 1,35% com redução volumétrica cerebelar. A
33
Discussão
associação clínica com deficiência intelectual esteve presente em 22,9%, ataxia
cerebelar em 12,1%, microcefalia em 10,8%, síndrome extrapiramidal em 8% e crise
febril em 1,35%. A particularidade deste estudo se deve ao elevado número de
casamentos consanguíneos da amostra que deve interferir nos resultados46.
Na índia, Kumar et al (2016) estudaram nove pacientes com quadro clínico de
paraparesia espástica de início precoce. Sete tinham PEH-C, seis reportavam
consanguinidade dos genitores, e todos tiveram o genoma sequenciado. Diagnóstico
conclusivo foi obtido em quatro. Os quatro pacientes com diagnóstico molecular
identificado tiveram múltiplos familiares avaliados do ponto de vista genético. Em
dois pacientes foram encontrados genes conhecidamente relacionados a PEH
(DDHD2-SPG54 e CYP2UI-SPG49) e os outros dois com genes que não eram
atribuídos a esta patologia previamente. No primeiro foi encontrada deleção in-frame
em homozigose no gene PEX16, que já foi relacionado a desordem peroxissomal 8A
e 8B, além de ter sido reportada em pacientes com quadro atáxico progressivo e
elevação de ácidos graxos de cadeia longa. No segundo foi detectada uma variação
em homozigose no gene GLB1 conhecidamente causador da gangliosidose GM1, e
na sequência o estudo enzimático em leucócitos do sangue periférico confirmou
atividade enzimática reduzida da beta-galactosidase, apesar do exame clínico não
mostrar envolvimento esquelético, cardíaco ou visceromegalias. Ao final, os autores
chamam a atenção para a necessidade da avaliação neurometabólica para
pacientes com quadro de paraparesia espástica de início precoce. Além disso,
concluem que a detecção de variações genéticas fora do painel de genes
conhecidos para PEH é de difícil interpretação sem a avaliação de outros familiares,
e que o índice de diagnóstico usando apenas avaliação de “genes alvo”,
conhecidamente relacionados a PEH, foi de 20%. 5/9 ficaram sem diagnóstico
molecular identificado50.
Assim como nestas séries que estudaram pacientes com PEH-S, todas as
nossas crianças portadoras de PEH-S tinham limitação leve a moderada
(deambulavam com ou sem apoio). Na série italiana havia apenas uma criança com
parente acometido, enquanto a série grega tinha 1/3 das crianças com histórico
familiar positivo, assim como a nossa. A série italiana não discutiu a questão de
34
Discussão
predominância entre gêneros. A série grega encontrou predomínio no sexo
masculino (12/15), já em nossa casuística esta diferença não existe.
Na série de Oman, 81,1% dos pacientes eram PEH-C, da Índia, 77,7%, já em
nossa amostra 65,8% foram classificados como PEH-C. A consanguinidade foi
reportada em 91% na primeira, 66,6% na segunda e em nossos casos 14,2%.
Nos pacientes de Oman, o início da doença ocorreu antes do primeiro ano em
59,4%. A mediana de idade de início dos sintomas em nosso estudo foi de um ano.
A análise estatística mostrou que nossos pacientes com PEH-C tiveram os
primeiros sintomas reportados mais precocemente quando comparado com o grupo
PEH-S. Uma hipótese para este fato seria que por ter associação a outro achado
neurológico, tal condição seria identificada mais facilmente pelo cuidador.
Pacientes com PEH-C são também pacientes com doença mais severa
segundo estudos recentes30. Em nossos pacientes com PEH-C o quadro clínico
também é mais severo já que entre os pacientes com PEH-S a marcha é sempre
possível com ou sem apoio, enquanto que nos pacientes com PEH-C uma
porcentagem é dependente de cadeira de rodas.
A associação clínica mais frequente da forma complicada do estudo de Oman
foi com deficiência intelectual (DI), no entanto apesar de coincidir com a nossa, eles
encontraram em 40% dos pacientes com PEH-C, enquanto nós encontramos em
87%. Tal diferença pode ser explicada pela ausência de padronização quanto a
definição do diagnóstico de DI no primeiro caso e pelo fato que 60% das crianças
nessa série terem menos de 1 ano, o que prejudica a avaliação quanto a DI.
Kara et al (2016) estudaram com sequenciamento de última geração 97
pacientes portadores de PEH-C cujo início dos sintomas variava de 3 a 39 anos de
idade (média de 16 anos). Neste estudo a maior associação clínica da síndrome
piramidal foi com quadro de ataxia, seguido de declínio cognitivo, neuropatia, crises
convulsivas, distonia, parkinsonismo, e outros com menor frequência. A mutação
mais frequente foi encontrada em 30,9% dos casos no gene SPG11, seguida pelo
SPG7 em 6% dos casos. No geral, a idade de início da SPG11 foi na
infância/adolescência (média 14,3 anos, variação de 4 - 27 anos). Destes casos,
35
Discussão
apenas 49% tiveram mutação detectada pelo método, ou seja, mais da metade
permaneceu sem diagnóstico molecular identificado51.
A PEH na sua forma complicada autossômica recessiva tem como
apresentação mais encontrada, de acordo com a literatura, a associada com
afilamento do corpo caloso e a mutação mais frequente é no gene SPG1131,52,53. Em
nossa série, esta alteração de imagem ocorreu em 13% dos casos. Em dois,
observou-se o sinal da “orelha de lince”. Este sinal vem sendo descrito recentemente
em associação com o afilamento do corpo caloso e relacionado a mutação do gene
SPG1154.
Apesar de descrita anteriormente55, a redução volumétrica da medula
espinhal não foi encontrada em exames de imagem de medula espinhal em nenhum
dos nossos casos. Tal constatação também foi discutida por Koul et al46. No entanto,
tanto nesta série quanto na nossa, os pacientes estavam na faixa etária pediátrica,
ou seja, com menos tempo de evolução da doença.
Apesar de haver geralmente estreita correlação entre a alteração genética e o
fenótipo correspondente, há que se ter em mente que este fenômeno nem sempre
ocorre.
Uma mesma mutação genética pode ser responsável por distintos
fenótipos56,57. Em nossa série há uma paciente classificada como PEH-C, e que tem
uma irmã com fenótipo de PEH-S.
Inversamente, mutações em genes distintos podem acarretar o mesmo
fenótipo. Assim, pacientes portadores de mutação no gene SPG11, por exemplo,
podem se apresentar clinicamente indistinguíveis de portadores de SPG15 com
quadro de deficiência intelectual, afilamento de corpo caloso, alterações
inespecíficas de substancia branca e neuropatia periférica58,59.
Na PEH, essa sobreposição clínica tem sido destacada a medida em que
avaliação genética evolui e o número de genes descritos aumenta. O conceito de
que na PEH há um continuum com outras doenças neurodegenerativas, vem
ganhando força56.
36
Discussão
Descrevemos três pacientes com neuropatia periférica. Um deles tem
polineuropatia axonal motora associada a deficiência intelectual, corpo caloso fino e
alterações inespecíficas da substância branca cerebral. O segundo e terceiro
paciente têm associação com polineuropatia axonal sensitiva e motora e apenas
motora, respectivamente. A neuropatia periférica é descrita na literatura em
pacientes com PEH-C57,58, no entanto existem mutações em genes capazes de
causar doença tanto com fenótipo de NHSM (neuropatia hereditária sensitivo e
motora – Charcot Marie Tooth) como PEH, como é o caso do gene ATL1 (SPG3A) e
BSCL2 (SPG17)60,61.
Outro gene descrito como responsável por um fenótipo complicado e
polineuropatia axonal, é o KIF5A (SPG10). Esta mutação pode estar relacionada a
um fenótipo complexo com amiotrofia distal das mãos, retinite pigmentar e surdez62.
Descrevemos duas irmãs classificadas como PEH-C que apresentam
amiotrofia distal das mãos, nistagmo e atrofia cerebelar. Até o momento da coleta de
dados, nenhuma tinha feito exame de ENMG.
5.3. C9ORF72
Nenhum dos nossos 30 pacientes que fizeram avaliação para presença de
mutação no gene C9ORF72 teve resultado positivo. Encontramos dois estudos que
também fizeram esta investigação em pacientes portadores de PEH.
Um grande estudo dinamarquês analisou as repetições de hexanucleotídeos
do gene C9ORF72 em 182 pacientes com PEH, 93 eram casos familiares com
mutações conhecidas, 25 pacientes tinham origem genética presumida (mas
desconhecida) e parente de primeiro grau acometido, enquanto que 64 eram casos
isolados63. Outro estudo chinês analisou as repetições do hexanucleotideo deste
gene em 180 pacientes com PEH, sendo 83 esporádicos, 29 autossômico
dominantes e 68 com mutação identificada para SPG4, além de 308 pacientes de
grupo controle41.
Nenhum destes dois estudos encontrou expansão patológica de
hexanucleotídeo no gene C9ORF72.
37
Discussão
O nosso estudo é o primeiro a procurar expansão patológica no C9ORF72 em
pacientes com PEH de início precoce, e assim como eles concluímos que com
nossos dados não é possível relacionar esta expansão à PEH.
5.4. Exoma
Três pacientes foram submetidos a sequenciamento do exoma. Dois estão
aguardando resultado. A terceira paciente tem fenótipo de PEH-S, e não tem história
familiar positiva para a doença, fez sequenciamento de exoma e não teve anomalia
patogênica genética identificada que justifique seu quadro clínico. Tal resultado não
é surpreendente e ocorre em diversos estudos descritos ao longo deste texto, nos
quais em média, 1/2 a 1/3 permanecem com resultado inconclusivo apesar do uso
de diferentes técnicas como sequenciamento de exoma, sequenciamento de
genoma ou avaliação de mutações especificas avaliadas em função do fenótipo do
paciente46,51. Na série alemã de Schüle (2016), os testes foram inconclusivos em
quase 50% dos casos, sendo que apenas 22% dos casos PEH-S e esporádicos
tiveram diagnóstico genético elucidado30.
Pode-se concluir que apesar de necessária a avaliação genética destes
pacientes, para que um diagnóstico definitivo seja alcançado, o primeiro passo é
uma classificação clínica/fenotípica adequada com devida triagem e exclusão de
diagnósticos diferenciais para guiar a escolha da mutação a ser testada, com base
em estudos de prevalência de acordo com determinadas características fenotípicas.
Observa-se também que mesmo com avaliação genética apropriada uma
porcentagem consideravelmente grande ainda permanece sem diagnóstico genético
identificado30. Há que se ter em mente a faixa etária em questão pois são universos
com particularidades distintas, sendo que na faixa etária pediátrica mais estudos são
necessários.
O presente estudo está em andamento e aguardando realização de avaliação
molecular complementar com o objetivo de elucidar o diagnóstico genético, além de
analisar e conhecer a evolução natural da doença, já que estudos prospectivos
também são escassos.
38
Discussão
39
6. CONCLUSÕES
40
Conclusões
Foram estudados 35 pacientes portadores de PEH com diagnóstico clinico
seguro, após afastados possíveis diagnósticos diferenciais, sendo que 12 foram
classificados clinicamente como PEH-S e 23 como PEH-C.
1. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos PEH-S e PEH-
C quanto ao sexo, raça, presença de história familiar, consanguinidade parental,
progressividade dos sintomas.
2. A média de idade do início dos sintomas foi de 2,1 anos, a média de idade
no 1o atendimento foi de 4,2 anos e o tempo entre um e outro foi de 2,2 anos. Houve
diferença estatisticamente significativa quanto a idade de início dos sintomas entre
os dois grupos. É possível dizer que em nossa série os sintomas dos pacientes com
PEH-C tiveram início reportado mais cedo quando comparado com PEH-S.
3. A associação clínica mais frequente nos pacientes com PEH-C foi com DI,
seguido de quadro extrapiramidal, epilepsia e ataxia.
4. A RM de crânio dos pacientes com PEH-C foi normal em 43,4%, em outros
43,4% foram descritas alterações inespecíficas de substancia branca e 13% com
atrofia de cerebelo. Afilamento de corpo caloso foi descrito em 13% dos casos (2/3
destes com “sinal da orelha de lince”) e alteração de sinal em gânglios da base em
4,3 %.
5. A polineuropatia periférica padrão axonal foi identificada em três pacientes,
após ENMG.
6. Nenhum paciente desta série teve mutação no gene C9ORF72 identificada.
41
7. ANEXOS
42
Anexos
ANEXO 1
Tabela 1a: PEH-S – Dados clínicos e epidemiológicos.
Idade de
início
Sexo Raça Consan-
guinidade
HF Idade 1o
atendimento
Progres-
sividade
Marcha
1 5 M B - - 10 + I
2 4 F P - Mãe e
primo 5 + I
3 1 M N + - 2 + I
4 1 M B - - 4 - I
5 6 M P - - 6 + I
6 1 M A - - 5 - I
7 10 F B - Mãe 5 + I
8 4 F B + Pai 11 + CA
9 1 M P - Avô 1,5 - I
10 2 F B - - 4 + I
11 0,8 F B - - 2 - I
12 1 M P - - 3 - I
Legenda: HF=história familiar; I=independente; CA=com apoio; M=masculino; F=feminino; B=branco;
P=pardo; N=negro; A=amarelo.
43
Anexos
Tabela 1b: PEH-S – Exames complementares realizados.
RM
crânio
RM
medula
LCR FO ORL ENMG HIV/VDRL/
HTLV
VIT B12
/ E
HCTNM AA CU/CER AMONIA
1 NL LS NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/ - NL NL NL/NL
2 NL CTL NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
3 NL TL NL/HTLV- - - NL NR/NR/NR - - - - -
4 NL LS NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
5 NL CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL NL
6 NL LS NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
7 NL CTL NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
8 NL CTL NL NL - NL -/-/- NL/NL NL - NL-NL NL
9 NL CTL NL NL NL - NR/NR/NR NL/NL NL NL NL/NL NL
10 NL TL - NL NL - NR/NR/- NL/NL NL NL NL/- NL
11 NL CT NL NL - - NR/NR/- NL/ - NL - NL/NL -
12 NL CTL NL/HTLV- NL - - NR/NR/- NL/NL NL - NL/NL NL
Legenda: RM= Ressonância magnética de crânio; LCR= exame de liquor; FO= exame de fundo de olho; ENMG= eletroneuromiografia; HIV= sorologia para HIV; VDRL= sorologia para sífilis; Vit B12/E= vitamina B12 e vitamina E; HCTNM= homocisteinemia; AA= dosagem de aminoácidos séricos; CU/CE= cobre e ceruloplasmina; NL= normal; C= cervical; T= torácica; L= lombar; S= sacral; NR= não reagente.
44
Anexos
Tabela 2a1 e 2a2: PEH-C– Dados clínicos e epidemiológicos.
Idade de
início
Sexo Raça Consan-guinidade
HF Idade 1o atendi-mento
Progres-sividade
Marcha DI EPI EP NP Outro
1 1,2 M B - - 1,4 - CA + Crise
febril - + -
2 2 M P - - 2 + I + - - - -
3 0 F P + - 3 + CA + + - - -
4 11 F P - - 15 + CA + - - - -
5 1 M P - - 9 + C + - + - -
6 0 M B - - 1,9 + I + - + - -
7 5 F B - Irmão 6 + I + - + - -
8 0 M B + - 2 + CA - - - - Disacusia
9 0,3 M P - - 1 - I + - - - “Startle
Reflex”
10 0,5 F P - Irmã 2 - C + - + - -
11 5 M P - - 10 + CA + - - - -
12 1 F B + - 2,6 + C + - - -
Ataxia +
Nistagmo
Pendular
45
Anexos
Idade
de
início
Sexo Raça Consan-
guinidade
HF Idade 1o
atendi-
mento
Progres-
sividade
Marcha DI EPI EP NP Outro
13 0,2 F N - - 1 - C + - - - -
14 1 F B - - 4 + CA - - - + -
15 1,5 F N - - 4 + C + + - - -
16 0 F P - Irmã * 0,6 - C + - - -
Nistagmo/
BAVT/
Amiotrofia
MMSS
17 0 F P - Irmã Pat 0,5 - C + + - - Melanose
cutânea
18 4 F B - - 9 + I - - - + -
19 0,3 F B - Irmã * 0,8 + CA + - + -
Nistagmo/
Amiotrofia
MMSS
20 0,4 M B - Tio Mat +
Primo ** 6 + C +
Crise
única - - Ataxia
21 1 M P - Tio Mat +
Primo ** 6 + I + - - - Ataxia
22 1 M B - 2 Irmãos 1,8 + I + + - - Ataxia/
Macrocrania
23 2 M B - Tio e Tia
Pat 6 + I + - - -
Vitiilgo /Dist.
Comp.
Legenda: HF= história familiar; I= independente; CA= com apoio; C= cadeirante; M= masculino; F= feminino; B= branco; P= pardo; N= negro; A= amarelo; DI= déficit intelectual; EPI= epilepsia; EP= síndrome extrapiramidal; NP= neuropatia periférica; BAVT= bloqueio átrio ventricular; Amiotrofia MMSS= amiotrofia de membros superiores; “*”= as duas pacientes marcadas são irmãs; “**”= os dois pacientes marcados são primos.
46
Anexos
Tabela 2b1 e 2b2- PEH-C – Exames complementares realizados.
RM
crânio
RM NE LCR FO ORL ENMG HIV/VDRL/VDRL
VIT
B12/E
HCTNM AA CU/CER AMONIA
1 CC
SB L - NL NL
PNP
AX M NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
2 CC - NL/HTLV- - - NL NR/NR/- NL/- NL - - -
3 NL
CTL
(Espinha
bífida)
NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/- NL NL NL/NL NL
4 NL TLS NL/HTLV- NL - NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
5 NL CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/- NL NL NL/NL NL
6 SB
GB - NL NL NL NL NR/NR/- NL/- NL NL NL/NL NL
7 NL CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
8 SB - NL/HTLV- NL
BERA
(Perda
severa)
NL NR/NR/- NL/NL NL - NL/NL NL
9 SB - NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
10 SB CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
11 NL L NL/HTLV- - - - NR/-/- - - - - -
12 SB - NL Palidez
papila NL NL NR/NR/NR - NL - NL/NL NL
47
Anexos
RM
crânio
RM medula LCR FO ORL ENMG HIV/VDRL/HTLV VIT
B12 / E
HCTNM AA CU/CER AMONIA
13 NL - NL
Epitélio
disc.
rarefeito
– DO
atrófico
- - NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL -
14 NL
CTL
(impregnação
raiz)
NL –
HTLV- - -
PNP
AX SM NR/-/- - - - - -
15
CC
SB
AC
- NL NL - - NR/NR/NR NL/NL NL NL -/NL NL
16 AC - - NL - - - - NL NL - -
17 NL - - NL - - - - - - - -
18 NL CTL NL –
HTLV- NL NL
PNP
AX M NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL
19 AC - - NL - - - - - NL - -
20 SB - - Palidez
papila - - - - - - - -
21 SB - NL NL - - - - - - - -
22 NL - - NL NL - -/-/NR NL/NL - NL NL/NL NL
23 SB - NL NL NL - -/NR/NR NL/NL NL NL NL/NL NL
Legenda: CC= afilamento de corpo caloso; SB= alterações inespecíficas de substancia branca
encefálica; AC= atrofia cerebelar; PNP AX M= polineuropatia axonal motora; NL= normal; GB=
alteração de sinal em gânglios da base; PNP AX SM= polineuropatia axonal sensitivo e motora; NR=
não reagente.
48
Anexos
49
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
50
Referências Bibliográficas
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55
RESUMO
56
Resumo
Ortega RPM. Paraplegia espástica hereditária: Estudo preliminar em uma população
pediátrica brasileira. Dissertação (Mestrado), 2018.
Introdução: A paraplegia espástica hereditária (PEH) é um grupo de transtornos
neurodegenerativos com uma grande heterogeneidade genética e fenotípica,
caracterizada predominantemente, mas não exclusivamente, por espasticidade
progressiva dos membros inferiores. Pode ser classificada clinicamente como forma
simples (PEH-S) ou complicada (PEH-C) quando se associa a outros achados
neurológicos ou sistêmicos. Atualmente, 78 loci diferentes foram identificados na
gênese da PEH. O gene C9ORF72 que recentemente foi atribuído a causa mais
frequente de ELA, vem sendo pesquisado em várias doenças neurodegenerativas,
incluindo a PEH. Objetivo: Estudar e classificar do ponto de vista clínico pacientes
portadores de paraplegia espástica hereditária, cuja doença tenha se iniciado até os
11 anos e que foram atendidos na Disciplina de Neuropediatria da Santa Casa de
São Paulo, além de avaliar incidência de mutação no gene C9ORF7 neste grupo de
pacientes. Método: Foi realizado um estudo clínico, observacional e analítico
envolvendo pacientes com diagnóstico clínico de PEH. Foram colhidos dados
clínicos, epidemiológicos, radiológicos, laboratoriais e análise genética para mutação
do gene C9ORF72. Resultados: Foram estudados 35 casos, sendo que 12 foram
classificados como PEH-S e 23, como PEH-C. A média de idade de início dos
sintomas foi de 2,1 anos. Pacientes com PEH-C tiveram a idade de início da doença
reportada mais cedo quando comparados com PEH-S. A associação clínica mais
frequente da PEH-C foi com deficiência intelectual. A RM cerebral se mostrou normal
em dez (43,2%) pacientes, em outros dez observou-se alterações inespecíficas da
substância branca, em três atrofia de cerebelo, em outros três observou-se
afilamento de corpo caloso, dois destes com o “sinal da orelha de lince”, e um (4,3%)
com alteração de sinal em gânglios da base. A ENMG evidenciou polineuropatia
periférica axonal em três pacientes, sendo dois com comprometimento motor puro, e
um com comprometimento sensitivo e motor. Em nenhum paciente dos 30 avaliados,
houve mutação do gene C9ORF72.
Palavras chave: 1. Paraplegia espástica hereditária, 2. Paralisia cerebral, 3.
Transtornos heredodegenerativos do sistema nervoso.
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ABSTRACT
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Abstract
Ortega RPM. Hereditary spastic paraplegia: preliminary study in a Brazilian pediatric
population. Master Dissertation; 2018.
Introduction: Hereditary spastic paraplegia (HSP) is a neurodegenerative disorder
with great heterogeneity both clinically and genetically, characterized predominantly
but not exclusively by progressive spasticity in the lower limbs. HSP is classified
clinically as simple (HSP-S) or complicated (HSP-C), when associated with other
neurological or systemic findings. Recently, 78 different loci have been described in
the genesis of HSP. The C9ORF72 gene, which has recently been linked with
amyotrophic lateral sclerosis (ALS), has been searched in many other
neurodegenerative diseases, including HSP. Objective: to study and classify
clinically HSP patients below 11 years-old evaluated at the Neuropediatric
Department of Santa Casa de São Paulo, and evaluate the incidence of C9ORF72
gene mutation in this group of patients. Methods: patients were evaluated through
ongoing clinical care. Clinical, epidemiological, radiological, laboratory and genetic
study for C9ORF72 gene mutation data were collected. Results: Thirty-five cases
were studied: 12 were classified as HSP-S and 23 as HSP-C. The mean age at onset
was 2.1 years. HSP-C patients had the onset of disease earlier when compared to
those with HSP-S. The most frequent clinical abnormality associated to HSP-C was
intellectual disability. Cerebral MRI was normal in ten (43.2%) patients; in another ten
non-specific changes in the white matter were observed; the other radiological
abnormalities were cerebellar atrophy in three, thin corpus callosum in three, two of
which with the "Ears of the Lynx” signal and hyperintensity signal in basal ganglia in
one (4.3%). ENMG showed axonal peripheral polyneuropathy in three patients, two
with pure motor, and one with motor and sensory impairment. No mutation of
C9ORF72 gene was present in the 30 patients evaluated.
Key words: 1. Hereditary spastic paraplegia; 2. Cerebral palsy; 3.
Heredodegenerative disorders, nervous system.
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APÊNDICE 1 APROVAÇÃO DOS COMITÊS DE ÉTICA
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TERMO DE CONSENTIMENTO E ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO Departamento de Pediatria Projeto de pesquisa: Estudo clínico da paraplegia espástica hereditária em crianças. Os(as) pacientes portadores(as) de paraplegia espástica estão sendo convidados(as) como voluntários(as) a participarem da pesquisa: "Estudo clínico da paraplegia espástica hereditária em crianças". O motivo que nos leva a estudar a doença é compreender, de uma forma mais aprofundada, seus aspectos clínicos e de imagem (cerebral e de coluna). A pesquisa será realizada através da análise das informações contidas no prontuário de cada paciente e dos seus exames já realizados durante o seu seguimento. A realização da pesquisa não irá interferir na rotina de acompanhamento dos pacientes. Estes serão seguidos e terão exames complementares solicitados no ambulatório com sempre o fizeram, cada um na sua necessidade, independente da pesquisa. O(a) paciente e seu responsável, quando menores de 18 anos ou incapazes de autonomia, serão esclarecidos(as) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Serão livres para recusarem-se a participar, retirar o consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar penalidade ou perda do seguimento médico. O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a identidade do paciente com padrões profissionais de sigilo. Os resultados do exame clinico, e de imagem serão entregues para os responsáveis legais e/ou paciente e permanecerão confidenciais. Nome ou material que indique a participação não será liberado sem prévia permissão do paciente e/ou responsável legal. Não haverá identificação em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento informado será arquivada no Departamento de Pediatria – setor de Neurologia Pediátrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo e outra será fornecida ao participante. A participação no estudo não acarretará custos para o paciente e não será disponível nenhuma compensação financeira adicional.
Eu___________________________________________________, RG____________________, CPF_____________________ responsável legal pelo(a) paciente ____________________________________________ fui informada(o) dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar minha decisão se assim desejar. A pesquisadora Roberta Paiva Magalhães Ortega certificou-me de que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais. Em caso de duvidas poderei chamar a pesquisadora Roberta Paiva Magalhães Ortega ou Professor orientador Dr. Sergio Rosemberg, no telefone (11) 21767000 - ramal 5904/5905, ou Comitê de Ética Em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, situada na Rua Dr. Cesário mota Junior, 61, São Paulo. Declaro que concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Nome e assinatura do participante: ____________________________ ___________________________ Data: ______________ Nome e assinatura do responsável legal: ____________________________ ____________________________ Data: ______________ Assinatura da pesquisadora: ______________________________ Data: ______________
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