Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
Nova perspectiva de regulação
Agencia Nacional de Saúde Suplementar
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
Embasado em dois pressupostos
1- Base legal que define como competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar avaliar as operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde
2- Diretriz de gestão que estabelece uma nova perspectiva de uma regulação indutora para o Setor Suplementar
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Qualificação e Política de Regulação
A ANS ao explicitar sua política de regulação enquanto Política de Qualificação para o Setor de Saúde Suplementar, explicita as finalidades para o setor, condensadas na diretriz mestre de fazer do setor um local de produção de Saúde.
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Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva de regulação
Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006
“A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a:
I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde;
II – incentivar os prestadores a atuar como produtores de cuidado
III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária;
IV - aprimorar sua capacidade regulatória.”
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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
RN 139, de 24 de novembro de 2006
Como parte integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar o Programa de Qualificação se desdobra em dois componentes :
I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e.
II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.”
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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
RN 139, de 24 de novembro de 2006
Art. 6º As avaliações de desempenho são expressas pelos seguintes índices:
I - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora – IDSS; e.
II - Índice de Desempenho Institucional – IDI.
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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
RN 139, de 24 de novembro de 2006
Art. 7º O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.
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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Características
Bases de dados em construçãoAvaliação de desempenho anualImplementação progressiva em fases e etapasElaboração e escolha de indicadores segundo as bases de dados disponíveisAperfeiçoamento do rol indicadores pelo teste e crítica até uma maior estabilidadeAperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados
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Programa de Qualificação - Objetivos
Para as Operadoras e ANS
• Induzir o uso da Informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão
• Avaliar o desempenho não apenas para classificar
• Avaliar para detectar problemas, ensejando a superação destes
• Induzir melhorias, acrescentando graus de qualidade ao desempenho encontrado
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Programa de Qualificação - Objetivos
Para as Operadoras
• Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde
• Estimular ações de promoção e prevenção
• Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde
Para a ANS
• Aprimorar seu processo de regulação
Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
Qualificação Operadoras
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS
Resultante da soma de 04 índices ponderados:
50%
30%
10%10%
Índice de Índice de Desempenho Desempenho da Atenção à da Atenção à SaúdeSaúde
Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário
Índice de Desempenho de Estrutura e Operação
Índice de Desempenho Econômico- Financeiro
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situação em que a pontuação obtida foi nula ou menor que os mínimos estabelecidos pela ANS
situação de máxima pontuação, por alcançar as metas estabelecidas pela ANS
0 1
Índice de Desempenho
Qualificação da Saúde Suplementar
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação das Operadoras - Breve Histórico
2004 – Concepção, aprovação e lançamento do Programa
Divulgação dos Resultados
Fase Etapa Ano Aval
IDSS p/ Op.
Março 20051ª
1ª 2003 Não
Dezembro 2005 2ª 2004 Não
Setembro 20062ª
1ª 2005 Sim
Setembro 2007 2ª 2006 Sim
Em todas etapas foram divulgados o IDSS por porte, segmentação, modalidade e dimensão
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação das Operadoras - Breve Histórico
Listas divulgadas em 2006 e 2007
1- Operadoras com dados inconsistentes ou não enviaram dados e obtiveram IDSS = Zero
2- Op. avaliadas e classificadas em 04 faixas do IDSS:
por modalidade, porte e ordem alfabética
24 / 11 / 2006 - Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
0 a 0,24 0,24 a 0,49 0,49 a 0,74 0,75 a 1
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Qualificação das Operadoras - Fases
1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase – Aval. Des. 2007- Dados de 2003 e 2004
– Base de dados em inicio de construção
- Poucos indicadores
- Avaliação do IDSS porte, segmentação, modalidade e dimensão
- Dados de 2005 e 2006
– Base de dados em consolidação
- Maior número de indicadores
- Avaliação das operadoras segundo 04 intervalos do IDSS
-Dados de 2007
- Base de dados com maior consolidação (novos dados SIP)
-Revisão de todos os indicadores (debate com o setor)
-Busca de maior comparabilidade entre as operadoras avaliadas
-Avaliação das operadoras segundo 05 intervalos de IDSS e por segmentação assistencial.
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Qualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.
Dimensões Indicadores1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase
Etapas 1ª 2ª 2007
Atenção à Saúde 9 22 20 16
Econômico-Financeira 8 10 10 4
Estrutura e Operação 5 7 7 10
Satisfação do Beneficiário
1 2 2 3
Total 23 41 39 33
Qualificação das Operadoras
Avaliação referente ao ano de 2008
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Programa de Qualificação - RNs
RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, que institui o Programa de Qualificação e
RN nº 193, de 08 de junho de 2009, que altera e complementa a RN 139
RN nº 193 :
Não aplicar a Avaliação de Desempenho às operadoras que não operaram planos nos 12 meses do ano avaliado
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RN nº 193
IDSS das autogestões desobrigadas a enviar o DIOPS, no ano avaliado, será calculado diretamente proporcional ao resultado da soma dos índices de desempenho ponderados das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários - Não serão avaliadas na dimensão Econômico-financeira.
Cabe a Diretoria Colegiada da ANS aprovar a relação dos indicadores utilizados;
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RN nº 193
Nova redação aos procedimentos para questionamentos dos resultados preliminares e para recurso das operadoras aos resultados publicados;
Procedimentos operacionais das avaliações anuais por meio de ato normativo específico da Diretoria de Gestão (DIGES);
Regras para divulgação dos resultados do IDSS por parte da operadora, assim como as sanções em caso de infração
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Qualificação das Operadoras IN DIGES nº 4 (09/06/2009) – Aval. Desempenho 2008
•Fichas técnicas dos indicadores, suas fontes de dados e as metodologias a ser empregadas;
•Os critérios a serem utilizados para cálculo do Índice de Desempenho das dimensões;
•Os prazos e meios pelos quais as operadoras poderão enviar os questionamentos aos resultados preliminares
•A relação dos sistemas de informação e as respectivas datas de obtenção os dados para o cálculo dos indicadores;
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Qualificação das Operadoras IN DIGES nº 4 (09/06/2009) – Aval. Desempenho 2008
I – Na competência março de 2009, enviada até 10 de abril de 2009 - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB),
II - 31 de março de 2009
•Sistema de Informações de Produtos (SIP),
•Sistema Integrado de Fiscalização (SIF)
•Sistema de Registro de Planos de Saúde (RPS),
•Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES
III - 31 de maio de 2009 – IN DIGES nº 5 (30/07/2009)
•Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS)
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Qualificação Operadoras Critérios para Avaliação ano de 2008 – IN DIGES nº 4 (09/06/2009)
Zero (0) no índice de desempenho da dimensão e IDSS calculado
1- Qualquer dimensão: inconsistência dos dados necessários aos cálculos de todos indicadores
2- Dimensão Atenção à Saúde, não enviou dados do SIP referentes de um (1) ou mais trimestres
3- Dimensão Econômico-financeira, não apresentou no mínimo 90% das garantias financeiras constituídas segundo a RN Nº 160, de 04 de Julho de 2007;
• Ou não enviou dados do DIOPS referentes ao quarto trimestre de 2007
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação Operadoras - Avaliação 2008 – comparação com 2007
1- Extensão da pontuação de forma contínua para todos os indicadores e mudanças nos critérios de pontuação de muitos indicadores
2- Manutenção das metodologias de padronização por faixa etária/sexo e de ajustes das taxas em pequenas populações
3- Exclusão de 2 indicadores da dimensão Estrutura e Operação (Tx Benef Pl. Antigos e Tx Intern. Benef. no SUS)
4 – Manutenção das críticas e metodologias para validação dos dados
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Qualificação das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão – Aval. Des. 2007/08
Dimensões Nº de Indicadores2007 2008
Atenção à Saúde 16 16
Econômico-Financeira 4 4
Estrutura e Operação 10 8
Satisfação do Beneficiário
3 3
Total 33 31
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação Operadoras Indicadores Atenção à Saúde – Aval. Des. 2008
•Taxa de Internação de 0 a 5 anos por causas selecionadas;
•Taxa de Citologia Oncótica de Colo de útero;
•Taxa de Mamografia;
•Proporção de Parto Cesáreo;
•Proporção de mulheres submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de Mama;
•Proporção de mulheres submetidas à procedimentos selecionados de neoplasia de Colo de Útero;
•Taxa de Internação por Diabetes Mellitus;
•Taxa de Internação por Doenças Hipertensivas;
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Qualificação Operadoras Indicadores Atenção à Saúde – Aval. Des. 2008
•Proporção de homens submetidos a procedimentos selecionados de neoplasia de Próstata;
•Proporção de Pessoas submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de cólon e reto;
•Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Exposto;
•Taxa de Pessoas Submetidas à Aplicação Profissional de Flúor;
•Taxa de Pessoas Menores de 15 Anos Que Receberam Selantes;
•Taxa de Pessoas com 15 anos e mais Submetidas a Terapia Periodontal Básica;
•Taxa de Dentes com Tratamento Endodôntico Concluído;
•Taxa de Exodontias de Permanentes.
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Qualificação Operadoras Indicadores Econômico-Financeiros – Aval. Des. 2008
•Liquidez Corrente
•Liquidez de Necessidade de Capital de Giro
•Patrimônio Líquido
•Adicional em Garantias Financeiras
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Qualificação Operadoras Indicadores Estrutura e Operação – Aval. Des. 2008
•Dispersão de Procedimentos e Serviços Básicos de Saúde
•Dispersão da Rede Assistencial Médico-Hospitalar
•Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência 24 horas
•Dispersão da Rede Assistencial Exclusivamente Odontológica
•Percentual de Qualidade Cadastral
•Proporção de Ressarcimento ao SUS
•Taxa de Variação do Número de Beneficiários
•Índice de Regularidade de Envio dos Sistemas de Informação
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação Operadoras Indicadores Satisfação dos Beneficiários – Aval. Des. 2008
•Proporção de Permanência dos Beneficiários
•Proporção de Beneficiários com Desistência no Primeiro Ano
•Sanção Pecuniária em Primeira Instância
Qualificação das Operadoras
Resultados da avaliação de desempenho baseada nos dados
de 2008
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Operadoras ativas em 2008 segundo atividade em 2009, avaliação de desempenho e direção fiscal
Total Permaneceram ativas em 2009 Operadoras ativas em 2008 Sim Não (3) Avaliadas 1542 1480 62 Não avaliadas (1) 135 134 1 Direção Fiscal (2) 95 93 2 Total 1772 1707 65
(1) Não tiveram desempenho avaliado por que não operaram planos próprios nos 12 meses do ano de 2008
(2) Operadora em regime especial em 2008 e, ou em 2009, cujo resultado do IDSS não foi divulgado.
(3) Operadoras que tiveram seu registro cancelado durante o ano de 2009
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Operadoras ativas em 2009, segundo avaliação de desempenho, direção fiscal e beneficiários em 2008
(1) Não tiveram desempenho avaliado por que não operaram planos próprios nos 12 meses do ano de 2008
(2) Operadora em regime especial em 2008 e, ou em 2009, cujo resultado do IDSS não foi divulgado.
(3) Média de beneficiários do ano de 2008
Operadoras ativas em 2009 Qte Op Percent Beneficiários (3) Percent
Avaliadas 1480 86,7% 47.528.882 94,6% Não avaliadas (1) 134 7,9% 1.503.968 3,0% Direção Fiscal (2) 93 5,4% 1.194.909 2,4%
Total 1707 100% 50.227.759 100%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Op ativas em 2009 e beneficiários, por segmento e faixas do IDSS 2008
Segmento Faixa IDSS Op Perc. Beneficiários Perc.
0,00 a 0,19 274 25,4% 1.805.244 4,5% 0,20 a 0,39 270 25,0% 7.387.812 18,6% 0,40 a 0,59 332 30,8% 12.891.109 32,4% 0,60 a 0,79 194 18,0% 17.544.506 44,2%
Médico-Hospitalar
0,80 a 1,00 8 0,7% 104.087 0,3% Médico-Hospitalar Total 1.078 100% 39.732.758 100%
0,00 a 0,19 144 35,8% 330.215 4,2% 0,20 a 0,39 101 25,1% 1.054.239 13,5% 0,40 a 0,59 90 22,4% 1.721.831 22,1% 0,60 a 0,79 60 14,9% 4.417.790 56,7%
Exclusivamente Odontológicas
0,80 a 1,00 7 1,7% 272.049 3,5% Exclusiv. Odontológicas Total 402 100% 7.796.124 100%
Total geral 1.480 47.528.882
77%77%
82%82%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - Dados 2008
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.
0,4910,528
0,679 0,658
0,477
0,5530,586
0,496
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Porte 1 Porte 2 Porte 3 IDSS
Médico-Hospitalar Exclusivamente Odontológico
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2008
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB
(*) Ponderado pelo número de beneficiários
0,510 0,506
0,7200,726
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Atenção à Saúde Estrutura e Operação Econômico-Financeiro Satisfação doBeneficiário
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Exclusivamente Odontológico - Dados de 2008
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB
(*) Ponderado pelo número de beneficiários
0,595
0,794
0,650
0,742
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Atenção à Saúde Estrutura e Operação Econômico-Financeiro Satisfação doBeneficiário
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das Autogestões por RH e SPC por intervalo de IDSS – Ano de 2008
37%
0% 0%
50%
0%
29%
23%
100%
50%
33%
19%
15%
0% 0%
0%
14%
54%
0% 0%
33%
1%8%
0% 0%
33%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos
Operadora com planosambulatoriais e
hospitalares
Operadora com planosambulatoriais eodontológicos
Operadoras somentecom planos
ambulatoriais
Operadora somentecom planos
odontológico
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das demais Autogestões (aval. E.F) por intervalo de IDSS – ano de 2008
38%
8%0%
100% 100%31%
33%
100%
0% 0%
25%
27%
0% 0% 0%7%
29%
0% 0% 0%0% 2% 0% 0% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Operadora complanos ambulatoriais,
hospitalares eodontológicos
Operadora complanos ambulatoriais
e hospitalares
Operadora complanos ambulatoriais
e odontológicos
Operadoras somentecom planos
ambulatoriais
Operadora somentecom planos
odontológico
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das Filantropias por intervalo de IDSS – Ano de 2008
34%
13%
0% 0% 0%
41%
21%
0% 0% 0%
17%
53%
0% 0% 0%
7%13%
0% 0% 0%
0% 0%
0% 0% 0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
Operadora complanos ambulatoriais,
hospitalares eodontológicos
Operadora complanos ambulatoriais
e hospitalares
Operadora complanos ambulatoriais
e odontológicos
Operadoras somentecom planos
ambulatoriais
Operadora somentecom planos
odontológico
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das Cooperativas Médicas por intervalo de IDSS – Ano de 2008
26%
2% 0% 0% 0%
28%
19%
0% 0% 0%
31%
48%
0% 0% 0%
16%
30%
0% 0% 0%
0% 1%
0% 0% 0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos
Operadora com planosambulatoriais e
hospitalares
Operadora com planosambulatoriais eodontológicos
Operadoras somentecom planos
ambulatoriais
Operadora somentecom planos
odontológico
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das Medicinas de Grupo por intervalo de IDSS – Ano de 2008
61%
16% 17%
40%
0%
20%
30%
67% 20% 100%
12%
40%
17%
20%
0%6%
14%
0%
20%
0%0% 0% 0% 0% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos
Operadora com planosambulatoriais e
hospitalares
Operadora com planosambulatoriais eodontológicos
Operadoras somentecom planos
ambulatoriais
Operadora somentecom planos
odontológico
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das Seguradoras em Saúde por intervalo de IDSS – Ano de 2008
0%
11%
0% 0% 0%0%
11%
0% 0% 0%
100%
78%
0% 0% 0%
0% 0%
0% 0% 0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
Operadora com planosambulatoriais,hospitalares eodontológicos
Operadora com planosambulatoriais e
hospitalares
Operadora com planosambulatoriais eodontológicos
Operadoras somente complanos ambulatoriais
Operadora somente complanos odontológico
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Percentual das Exclusiv. Odontológicas por intervalo de IDSS – Ano de 2008
16%
45%
25%
25%31%
18%
25%
10%
3% 1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cooperativa odontológica Odontologia de Grupo
0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,59 0,60 a 0,79 0,80 a 1,00
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Avaliar para Qualificar
Ao avaliar o desempenho da ANS e das Operadoras, o programa busca não apenas classificar, mas, principalmente, abrir possibilidades para acréscimos de qualidade ao modo de fazer dessas instituições, de maneira que elas se responsabilizem pela produção de serviços de saúde, que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por planos de saúde.
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