Febre na infância• Sintoma muito comum em crianças
• Motivo de muita preocupação dos pais
• Importante entender: Febre é uma resposta fisiológica: ativação do sistema imunológico
•retarda o crescimento do agente infeccioso•recuperação mais rápida
Febre na infânciaMitos:
• Febre alta não significa necessariamente que a doença é mais grave
• Febre não causa lesão cerebral
• Febre Hipertermia
Antitérmicos :
• Iniciar o tratamento quando Tax > 38,3oC.
• Cuidado com superdosagens e efeitos colaterais.
• Outras medidas para baixar a febre: compressas úmidas• só devem ser usadas se trouxerem conforto à criança• banho de álcool não é um tratamento apropriado.
Febre na infância
•Numerosos estudos respostas não são claras...
•Abordagem ideal:
avaliação dos fatores de riscos avaliação clínica cuidadosa
anamnese + ex físico seguimento uso dos testes diagnósticos
Avaliação da criança febrilObservar:Choro é consolável no colo dos pais?Criança dormindo acorda com estímulos?Criança sorri na interação com o examinador?
Anamnese
Tem sintomas respiratórios?Demonstra dor? Restrição de movimento?Está urinando na frequencia habitual?Está aceitando bem a dieta/SM?Chora com lágrimas?Outras pessoas em casa tem sintomas semelhantes ?
Exposições prévias a outras doenças?Doenças de base?Doenças no período neonatal?Exposição às doenças de transmissão vertical?Mãe tem GBS+?Vacinação prévia
Exame Físico
Deixar criança o mais confortável possívelBaixar a febre antes de examinarSinais vitais: avaliar taquicardia, taquipnéia, hipotensão, saturação O2Interação/atividadeMarchaIrritabilidadeCorHidrataçãoEsforço respiratório, tosse, sibilo
Exame Físico
Perfusão capilar periféricaAusculta cardiorespiratóriaDor à movimentação e sinais flogísticos em extremidades
Febre na infância• Lembrar de etiologias não infecciosas:
febre por droga, reação a imunização, disfunção do SNC, doença maligna,
doenças inflamatórias crônicas
Obs: Febre > 38,5 oC não deve ser considerada do dente
ManejoNão há uma única conduta correta
Objetivo: identificar doença bacteriana grave oculta
Risco X benefícios de: Internação, Exames laboratoriais Uso de antibiótico
Várias estratégias para identificar crianças com risco de dç bacteriana grave vem sendo propostas
Manejo
Risco maior de bacteremia quando febra alta associada a leucocitose
Achados laboratoriais:
Nenhum teste laboratorial tem um bom valor preditivo negativo ou boa sensibilidade Ex: leucocitose > 15000 – sensibilidade de 14%
Manejo
Abordagem de acordo com faixa etária e fatores de risco
Consenso < de 3 meses devem ser tratados de forma diferente
Grupos de maior risco
Crianças menores de 3meses.
Risco maior no 1º mês de vida Mais suscetíveis a sepse e meningite por streptoB e gram neg Podem ter febre como único sinal de infecção grave7% dos RN com febre e BEG tem infecção bacteriana grave
Fatores de risco: pré-termo, doença de base, uso de ATB prévio, hospitalização neonatal
Neonatos (0 a 28 dias): Agentes etiológicos
Group B Streptococcus:30% das meningites e 9% das sepsis
Escherichia coli e outros enterococusListeria monocytogenesStreptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis
HSV - Se história de HSV materno, pleocitose no LCR ou vesículas mucocutâneas ou convulsões
Neonatos (0 a 28 dias)
Se Tax> 38o, independente do estado geral:InternaçãoHemogramaPCRCulturas de sangue, urina e LCRRX se sintomas sinais ou sintomas pulmonaresTratamento antibiótico até resultado dos exames
Ampicilina + Gentamicina ou Cefotaxime
Considerar Aciclovir
De 1 a 3 meses: Agentes etiológicos
Vírus VSR, influenza, enterovírus
Bactéria: Streptococcus grupo B, L. monocytogenes, Salmonella enteritis, E. coli, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Hib, Staphylococcus aureus
ITU: infecção bacteriana mais comum em lactentes com febre e BEG
De 1 a 3 mesesInfecção bacteriana grave em 10-15%
Protocolos: Boston X Filadélfia X Rochester
Critérios de baixo risco: Boa aparênciaLeuco entre 5 e 15-20000 Bastões / segmentados< 0.2 LCR com < 10 célsEAS com< 10 piócitosPossibilidade de seguimento
Alta sensibilidade e baixa especificidade
Internações e exames desnecessários
1 a 3 mesesCrianças em BEG, sem fatores de risco, exame físico ormal:Hemograma,Culturas de sangue, urinaLCR não é necessário
Se leuco entre 5000 e 15000 e EAS ok = baixo risco
Criança pode ser liberada, desde que seguimento garantido em24h
Alguns especialistas fazem menos exames
1 a 3 meses Se situação social não garante seguimento: internar
Se seguimento ambuIatorial: recomenda-se dose única de ATB IM
até resultado das culturas (não é consenso)
1 a 3 meses Se Leuco > 20000 , LCR com pleocitose ou RX alterado internação + ATB parenteral empírico
Atenção para ITU:EAS negativo não exclui ITU colher URCT
Se EAS anormal iniciar ATB parenteral
1 a 3 meses
Seguimento:
Lactentes que mantém bom estado geral ou melhoraram rapidamente observação internados até culturas negativas em 24 ou 48H
Se alta antes de 48h:garantir seguimento em 24h
Crianças entre 3 meses e 3 anos
Maioria: infecção viral não específica auto-limitada
Muitas crianças com bacteremia tem infecção transitória e se recuperam sem ATB
Agentes etiológicos:S. pneumoniae, N. meningitidis, e Salmonella
Infecções bacterianas mais comuns: ITU e pneumonia
ITU: meninas 3 a 24 meses com febre > 39oc, meninos menores de 6 meses e não circuncisados
3 meses a 3 anosRisco de bacteremia quando febre sem foco:
Influenciado por vacinação Antes de vacinação para Hib e Pneumo
(PCV7 ou PCV13): prevalência de bacteremia em crianças febris em BEG 5%
Após vacinação: 0,5 - 1% investigação menos invasiva
Outros patógenos : E. coli, Staphilo, N. meningitidis , Streptococco grupo A, Salmoonela
Parâmetros laboratoriais tem menos sensibilidade
3 meses a 3 anos• Criança com estado geral comprometido
(aparência de doente ou sinais vitais alterados):
Hemograma e HMCTEAS e URCTPunção lombar se suspeita de meningiteRX de tórax se sintomas respiratórios ou leucocitose >
20000
• Internação + ATB empírico paraenteral
3 meses a 3 anos
• ATB empírico:
Ativo contra : S. pneumoniae, S. aureus, N. meningitidis, H. influenza tipo b
3 meses a 3 anos• Criança em BEG , febre > 39 e
imunização incompleta:
• Hemograma• HMCT se > 15000 leucócitos• EAS e URCT• RX de tórax se Leuco > 20000
3 meses a 3 anosCriança em BEG com imunização completa:• Risco de bacteremia < 1%• Avaliação laboratorial não é indicada
Atenção: ITU não tem relação com vacinação
Realizar EAS e URCT em: meninas < 2 anosmeninos não circuncisados até 12 meses
meninos circuncisados até 6 mesesCrianças com ITU préviaFebre por mais de 48h
Febre na infância
• Crianças maiores de 3 anos:
• Chance de infecção bacteriana grave sem sinais de gravidade é insignificante
• Avaliação clínica cuidados Strepto A e Mycoplasma Pensar em doenças não infecciosas• Avaliação laboratorial se alterações no exame físico• Reavaliação
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