PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
NEONATOLOGIA-PEDIATRIA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDECURSO DE MEDICINA
Dificuldade Respiratória• Iniciar a respiração;
– Alguns segundos, logo após o nascimento
• Função cardiopulmonar adequada;
• Sinais e sintomas de Dificuldade Respiratória – Manifestações clínicas importantes e comuns;
• Desconforto Respiratório – Condição benigna => retardo na adaptação cardiorrespiratória;– 1º sinal de uma infecção grave e potencialmente letal;
PULMÃO• Líquido;• Baixo fluxo;
PULMÃO• Arejado;• Alto fluxo;
• Reconhecimento e avaliação precoces;
• Doenças Respiratórias Neonatais – Maioria manifesta-se nas 1ª horas de vida • Forma inespecífica; sobreposição de sinais e sintomas;
• DGN– História clínica materna e do parto;– Sinais e sintomas clínicos;– Propedêutica de diagnóstico por imagem.
Dificuldade Respiratória - DR
• Doenças pulmonares no período neonatal exteriorizam-se clinicamente de forma característica e comum aos RN;
• Observação e inspeção do RN– Sinais e sintomas; – Podem ser agrupados de acordo com: • Padrão respiratório, • Aumento do trabalho respiratório e • Cor;
DR - Reconhecimento:
• Variações da FR (NL = 40-60) ocorrem em função da:– Alteração do volume corrente – Manutenção da Capacidade Residual Funcional (CRF);
• Repouso ou durante o sono, – FR persistentemente > 60 mpm;
• Sinal precoce na maioria das Dçs que comprometem o parênquima pulmonar (SDR, PNM, Atelectasia);
• Isolada alterações extrapulmonares
DR - Taquipneia
Hipertermia, Sepse,
Distúrbios metabólicos, Cardiopatias congênitas.
• Apneia: distúrbio do ritmo da respiração. – Pausa respiratória > 20 s, ou – Entre 10 e 15 s, se acompanhada de
• Bradicardia, • Cianose ou • ↓ de Sato2;
• Episódios nas primeiras 72 h:– Asfixia perinatal, – infecções, – hemorragia intracraniana, – hipotermia,
DR - Apneia e respiração periódica
– Obstrução de vias aéreas, – Convulsões ,– Outras lesões do SNC;
Apneia da Prematuridade • Raramente manifesta-se antes de 48 h;– Incidência está diretamente relacionada IG (acomete
cerca de 2/3 dos neonatos com IG < 28 semanas);
• ≠ Respiração periódica: (padrão resp particular do RNPT)– Períodos de 10 a 15s de movimentos respiratórios, – Intercalados por pausas com duração de 5 a 10s cada, – Sem repercussões cardiovasculares;
DR - Apneia e respiração periódica
Batimento de Asas Nasais
• O RN apresenta respiração exclusivamente nasal;
• Abertura e o fechamento cíclico das narinas, durante a respiração espontânea;– Diminua a resistência da via aérea superior, reduzindo o trabalho
respiratório;
Gemido Expiratório
• Fechamento parcial da glote durante a expiração – Para manter a CRF e – Prevenir o colapso alveolar nas situações de perda de volume pulmonar;
• Sinal muito comum nos RN acometidos pela SDR;
Dificuldade Respiratória
Head bobbing• Movimento para cima e para baixo da cabeça,
a cada respiração – Contração da Musc. Acessória do pescoço; • Aumento do Trabalho Respiratório;
Dificuldade Respiratória
• Deslocamento para dentro da caixa torácica, a cada respiração:
•
– Entre as costelas (intercostal), – Nas últimas costelas inferiores (subcostal), – Na margem superior (supraesternal) e – Inferior do esterno (xifoide);
DR - Retrações torácicas
Observadas frequentemente no período neonatal• Particularmente no RNPT – complacência da caixa torácica;– Pulmões apresentam-se com complacência;– Obstrução de vias aéreas superiores;– Alterações estruturais do tórax;
DR - Retrações torácicas
Baixa complacência pulmonar (SDR): • Inspiração: pressão - para expandir os pulmões
caixa torácica é muito complacente retrações subcostais e intercostais ;
• Progressão força contrátil do diafragma;– Protrusão do abdome;– Porção anterior do tórax desloca-se para dentro
(movimento em gangorra ou respiração paradoxal);
DR - Retrações torácicas
• Boletim de Silverman-Andersen: quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar;
• < 5: dificuldade respiratória leve;• = 10: grau máximo de dispneia;
DR - Retrações torácicas
• Localizada ou periférica: – Regiões plantares e palmares → Acrocianose;– Sinal benigno e comum no período neonatal,
• Não representando doença sistêmica grave;
• Generalizada ou central: – Envolve a mucosa oral;– Hemoglobina reduzida = [HHb] > 5g/dL
• (comum durante a hipoxemia grave);
– Deve ser sempre investigada, procurando-se afastar • Cardiopatias congênitas, • Hipertensão pulmonar e • Afecções graves do parênquima pulmonar;
DR - Cianose
• Representam uma condição de ameaça à vida e necessidade de instituição imediata de Suporte Ventilatório;
DR - Identificação dos Sinais de Alerta
DR - Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico diferencial• Anamnese + exame físico + exames
laboratoriais; • Qualquer condição dificulte a chegada do O2
no cérebro expressão clínica de dificuldade respiratória;
DR - Diagnóstico Diferencial
Principais doenças respiratórias no período neonatal
• Geralmente, estas doenças alteram a transição feto-neonatal,
– Dificultando o processo de adaptação cardiorrespiratória ao nascimento
• O que leva ao quadro de insuficiência respiratória nas primeiras 72 horas de vida.
• Imaturidade pulmonar – Síndrome do desconforto respiratório (SDR).
• Intercorrências no processo de nascimento – Síndrome de Aspiração do Mecônio (SAM). – Taquipneia Transitória do RN (TTRN). – Síndrome de Escape de Ar (SEAr). – Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente
Neonatal (HPPN). – Pneumonias.
Principais doenças respiratórias no período neonatal
• Alteração no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal – Malformações pulmonares: • Malformação Adenomatoide Cística. • Hipoplasia Pulmonar. • Hérnia Diafragmática Congênita. • Derrame Pleural Congênito. • Enfisema Lobar Congênito.
Principais doenças respiratórias no período neonatal
EPIDEMIOLOGIA:
Afecção respiratória mais frequente no RNPT
Mais comum em prematuros IG < 28 semanas
Sexo Masculino
Filhos de mãe diabética
Nos que sofreram asfixia ao nascimento
A deficiência quanti-qualitativa do surfactante alveolar é a principal causa da SDR.
Síndrome do Desconforto Respiratório
Surfactante: lipídeos (90%) e proteínas (10%);• Fosfatidilcolina saturada seu principal
componente tenso ativo;– Diminuição da tensão superficial alveolar;
• Apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C e SP-D) – Fundamentais na determinação da função e do
metabolismo do surfactante pulmonar;
Síndrome do Desconforto Respiratório
Surfactante:• Produzido a partir da 20ª semana gestacional– Pelas células epiteliais tipo II; – Pico por volta da 35ª semana;
• RNPT < 35 semanas: deficiência da quantidade total de surfactante pulmonar;– ↑ tensão superficial e da força de retração elástica; – instabilidade alveolar
• Atelectasias progressivas, • ↓ complacência pulmonar• ↓ Capacidade Residual Funcional – CRF.
Síndrome do Desconforto Respiratório
Atelectasias Relação ventilação/perfusão Shunt intrapulmonar
hipoxemia, hipercapnia e acidose
Vasoconstricção e hipoperfusão
pulmonar
Hipertensão das artérias
pulmonares
Shunt extra pulmonar: Canal Arterial
e Forame Oval
Síndrome do Desconforto Respiratório
Círculo Vicioso
• Maior permeabilidade da membrana alvéolo-capilar observada no RNPT– Aumento da quantidade de líquido pulmonar (LP)– Piorar a complacência pulmonar;– LP + Ptns intra-alveolares inativam o surfactante da
superfície alveolar;
• Gravidade e a Duração da Doença: – Deficiência quantitativa do surfactante pulmonar– Estado funcional do surfactante presente na superfície
alveolar
Síndrome do Desconforto Respiratório
Quadro Clínico• ↑ Trabalho Respiratório logo após o nascimento;
• Sinais intensificam-se nas primeiras 24 horas;
• Atingem o pico por volta de 48 horas;
• Melhoram gradativamente após 72 horas de vida;
• Má evolução: sinais clínicos se acentuam – Crises de apneia e – Deterioração dos estados hemodinâmico e metabólico
DSR - Diagnóstico
• Modificação da evolução clássica da SDR– Administração antenatal de corticoide, – Assistência ventilatória precoce e – Uso de surfactante exógeno;
• Quadro radiológico – Infiltrado retículo-granular difuso (vidro moído)
distribuído uniformemente nos campos pulmonares; – Broncogramas aéreos;– Aumento de líquido pulmonar;
Síndrome do Desconforto Respiratório
• Evidências de:– Prematuridade e imaturidade pulmonar. – ↓ Complacência pulmonar, – ↓ Capacidade Residual Funcional – CRF – ↑ Trabalho respiratório.
• Início do desconforto nas primeiras 3 horas de vida.
• Valores de gases sanguíneos dentro da normalidade através de: – O2 inalatório e/ou – Suporte Ventilatório Não Invasivo ou Invasivo por mais de 24 h.
• Rx de tórax mostrando:– Parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e– Broncogramas aéreos entre 6 e 24 h de vida.
SDR - Critérios Diagnósticos
Apesar dos quadros clínicos e radiológico serem bem definidos, os erros diagnósticos ainda são comuns, principalmente nos casos mais leves.
Deve-se considerar o diagnóstico de SDR quando houver:
• Estabilização metabólica,
• Reposição precoce de surfactante e
• Ventilação mecânica não agressiva;
SDR - Tratamento
• Desconforto Respiratório leve a moderado;
• Evolução benigna;
• Retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento;
Taquipneia Transitória do RN - TTRN
• Líq. Pulmonar: período canalicular (17ª semana gestacional) Pressão de distensão;
– Absorção antes do nascimento, com o início do trabalho de parto, • Por mecanismos ainda pouco conhecidos;
• Antes do Nascimento: 70% do líquido é reabsorvido;
• Canal de Parto: 5 a 10% do líquido pulmonar
• Nas primeiras horas de vida o restante é absorvido;
Taquipneia Transitória do RN - TTRN
• Por a reabsorção do líquido pulmonar estar prejudicada:
– Cesariana eletiva sem trabalho de parto.
– Asfixia perinatal.
– Diabetes e asma brônquica maternas.
– Policitemia.
Predisposição à Ocorrência da TTRN
Quadro Clínico
• Taquipneia:– Sinal clínico mais evidente de ↑ do Trab. Resp.;
– Inicia-se nas primeiras horas após o nascimento, • Melhorando a partir de 24 a 48 horas;
– QC é muito semelhante ao da SDR Leve, • DGN Diferencial muito difícil fazer clinicamente;
TTRN - Diagnóstico
• Imagem é típica e permite fazer o diagnóstico na grande maioria dos casos;– Congestão peri-hilar radiada e simétrica, – Espessamento de cisuras interlobares, – Hiperinsuflação pulmonar leve ou moderada e, – Ocasionalmente, discreta Cardiomegalia e/ou Derrame Pleural;
TTRN - Quadro Radiológico
• A evolução é benigna,
– Resolução do quadro, habitualmente, em 2 a 3 dias;
TTRN - Tratamento
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