PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS

NEONATOLOGIA-PEDIATRIA

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDECURSO DE MEDICINA

Dificuldade Respiratória• Iniciar a respiração;

– Alguns segundos, logo após o nascimento

• Função cardiopulmonar adequada;

• Sinais e sintomas de Dificuldade Respiratória – Manifestações clínicas importantes e comuns;

• Desconforto Respiratório – Condição benigna => retardo na adaptação cardiorrespiratória;– 1º sinal de uma infecção grave e potencialmente letal;

PULMÃO• Líquido;• Baixo fluxo;

PULMÃO• Arejado;• Alto fluxo;

• Reconhecimento e avaliação precoces;

• Doenças Respiratórias Neonatais – Maioria manifesta-se nas 1ª horas de vida • Forma inespecífica; sobreposição de sinais e sintomas;

• DGN– História clínica materna e do parto;– Sinais e sintomas clínicos;– Propedêutica de diagnóstico por imagem.

Dificuldade Respiratória - DR

• Doenças pulmonares no período neonatal exteriorizam-se clinicamente de forma característica e comum aos RN;

• Observação e inspeção do RN– Sinais e sintomas; – Podem ser agrupados de acordo com: • Padrão respiratório, • Aumento do trabalho respiratório e • Cor;

DR - Reconhecimento:

• Variações da FR (NL = 40-60) ocorrem em função da:– Alteração do volume corrente – Manutenção da Capacidade Residual Funcional (CRF);

• Repouso ou durante o sono, – FR persistentemente > 60 mpm;

• Sinal precoce na maioria das Dçs que comprometem o parênquima pulmonar (SDR, PNM, Atelectasia);

• Isolada alterações extrapulmonares

DR - Taquipneia

Hipertermia, Sepse,

Distúrbios metabólicos, Cardiopatias congênitas.

• Apneia: distúrbio do ritmo da respiração. – Pausa respiratória > 20 s, ou – Entre 10 e 15 s, se acompanhada de

• Bradicardia, • Cianose ou • ↓ de Sato2;

• Episódios nas primeiras 72 h:– Asfixia perinatal, – infecções, – hemorragia intracraniana, – hipotermia,

DR - Apneia e respiração periódica

– Obstrução de vias aéreas, – Convulsões ,– Outras lesões do SNC;

Apneia da Prematuridade • Raramente manifesta-se antes de 48 h;– Incidência está diretamente relacionada IG (acomete

cerca de 2/3 dos neonatos com IG < 28 semanas);

• ≠ Respiração periódica: (padrão resp particular do RNPT)– Períodos de 10 a 15s de movimentos respiratórios, – Intercalados por pausas com duração de 5 a 10s cada, – Sem repercussões cardiovasculares;

DR - Apneia e respiração periódica

Batimento de Asas Nasais

• O RN apresenta respiração exclusivamente nasal;

• Abertura e o fechamento cíclico das narinas, durante a respiração espontânea;– Diminua a resistência da via aérea superior, reduzindo o trabalho

respiratório;

Gemido Expiratório

• Fechamento parcial da glote durante a expiração – Para manter a CRF e – Prevenir o colapso alveolar nas situações de perda de volume pulmonar;

• Sinal muito comum nos RN acometidos pela SDR;

Dificuldade Respiratória

Head bobbing• Movimento para cima e para baixo da cabeça,

a cada respiração – Contração da Musc. Acessória do pescoço; • Aumento do Trabalho Respiratório;

Dificuldade Respiratória

• Deslocamento para dentro da caixa torácica, a cada respiração:

•

– Entre as costelas (intercostal), – Nas últimas costelas inferiores (subcostal), – Na margem superior (supraesternal) e – Inferior do esterno (xifoide);

DR - Retrações torácicas

Observadas frequentemente no período neonatal• Particularmente no RNPT – complacência da caixa torácica;– Pulmões apresentam-se com complacência;– Obstrução de vias aéreas superiores;– Alterações estruturais do tórax;

DR - Retrações torácicas

Baixa complacência pulmonar (SDR): • Inspiração: pressão - para expandir os pulmões

caixa torácica é muito complacente retrações subcostais e intercostais ;

• Progressão força contrátil do diafragma;– Protrusão do abdome;– Porção anterior do tórax desloca-se para dentro

(movimento em gangorra ou respiração paradoxal);

DR - Retrações torácicas

• Boletim de Silverman-Andersen: quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar;

• < 5: dificuldade respiratória leve;• = 10: grau máximo de dispneia;

DR - Retrações torácicas

• Localizada ou periférica: – Regiões plantares e palmares → Acrocianose;– Sinal benigno e comum no período neonatal,

• Não representando doença sistêmica grave;

• Generalizada ou central: – Envolve a mucosa oral;– Hemoglobina reduzida = [HHb] > 5g/dL

• (comum durante a hipoxemia grave);

– Deve ser sempre investigada, procurando-se afastar • Cardiopatias congênitas, • Hipertensão pulmonar e • Afecções graves do parênquima pulmonar;

DR - Cianose

• Representam uma condição de ameaça à vida e necessidade de instituição imediata de Suporte Ventilatório;

DR - Identificação dos Sinais de Alerta

DR - Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico diferencial• Anamnese + exame físico + exames

laboratoriais; • Qualquer condição dificulte a chegada do O2

no cérebro expressão clínica de dificuldade respiratória;

DR - Diagnóstico Diferencial

Principais doenças respiratórias no período neonatal

• Geralmente, estas doenças alteram a transição feto-neonatal,

– Dificultando o processo de adaptação cardiorrespiratória ao nascimento

• O que leva ao quadro de insuficiência respiratória nas primeiras 72 horas de vida.

• Imaturidade pulmonar – Síndrome do desconforto respiratório (SDR).

• Intercorrências no processo de nascimento – Síndrome de Aspiração do Mecônio (SAM). – Taquipneia Transitória do RN (TTRN). – Síndrome de Escape de Ar (SEAr). – Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente

Neonatal (HPPN). – Pneumonias.

Principais doenças respiratórias no período neonatal

• Alteração no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal – Malformações pulmonares: • Malformação Adenomatoide Cística. • Hipoplasia Pulmonar. • Hérnia Diafragmática Congênita. • Derrame Pleural Congênito. • Enfisema Lobar Congênito.

Principais doenças respiratórias no período neonatal

EPIDEMIOLOGIA:

Afecção respiratória mais frequente no RNPT

Mais comum em prematuros IG < 28 semanas

Sexo Masculino

Filhos de mãe diabética

Nos que sofreram asfixia ao nascimento

A deficiência quanti-qualitativa do surfactante alveolar é a principal causa da SDR.

Síndrome do Desconforto Respiratório

Surfactante: lipídeos (90%) e proteínas (10%);• Fosfatidilcolina saturada seu principal

componente tenso ativo;– Diminuição da tensão superficial alveolar;

• Apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C e SP-D) – Fundamentais na determinação da função e do

metabolismo do surfactante pulmonar;

Síndrome do Desconforto Respiratório

Surfactante:• Produzido a partir da 20ª semana gestacional– Pelas células epiteliais tipo II; – Pico por volta da 35ª semana;

• RNPT < 35 semanas: deficiência da quantidade total de surfactante pulmonar;– ↑ tensão superficial e da força de retração elástica; – instabilidade alveolar

• Atelectasias progressivas, • ↓ complacência pulmonar• ↓ Capacidade Residual Funcional – CRF.

Síndrome do Desconforto Respiratório

Atelectasias Relação ventilação/perfusão Shunt intrapulmonar

hipoxemia, hipercapnia e acidose

Vasoconstricção e hipoperfusão

pulmonar

Hipertensão das artérias

pulmonares

Shunt extra pulmonar: Canal Arterial

e Forame Oval

Síndrome do Desconforto Respiratório

Círculo Vicioso

• Maior permeabilidade da membrana alvéolo-capilar observada no RNPT– Aumento da quantidade de líquido pulmonar (LP)– Piorar a complacência pulmonar;– LP + Ptns intra-alveolares inativam o surfactante da

superfície alveolar;

• Gravidade e a Duração da Doença: – Deficiência quantitativa do surfactante pulmonar– Estado funcional do surfactante presente na superfície

alveolar

Síndrome do Desconforto Respiratório

Quadro Clínico• ↑ Trabalho Respiratório logo após o nascimento;

• Sinais intensificam-se nas primeiras 24 horas;

• Atingem o pico por volta de 48 horas;

• Melhoram gradativamente após 72 horas de vida;

• Má evolução: sinais clínicos se acentuam – Crises de apneia e – Deterioração dos estados hemodinâmico e metabólico

DSR - Diagnóstico

• Modificação da evolução clássica da SDR– Administração antenatal de corticoide, – Assistência ventilatória precoce e – Uso de surfactante exógeno;

• Quadro radiológico – Infiltrado retículo-granular difuso (vidro moído)

distribuído uniformemente nos campos pulmonares; – Broncogramas aéreos;– Aumento de líquido pulmonar;

Síndrome do Desconforto Respiratório

• Evidências de:– Prematuridade e imaturidade pulmonar. – ↓ Complacência pulmonar, – ↓ Capacidade Residual Funcional – CRF – ↑ Trabalho respiratório.

• Início do desconforto nas primeiras 3 horas de vida.

• Valores de gases sanguíneos dentro da normalidade através de: – O2 inalatório e/ou – Suporte Ventilatório Não Invasivo ou Invasivo por mais de 24 h.

• Rx de tórax mostrando:– Parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e– Broncogramas aéreos entre 6 e 24 h de vida.

SDR - Critérios Diagnósticos

Apesar dos quadros clínicos e radiológico serem bem definidos, os erros diagnósticos ainda são comuns, principalmente nos casos mais leves.

Deve-se considerar o diagnóstico de SDR quando houver:

• Estabilização metabólica,

• Reposição precoce de surfactante e

• Ventilação mecânica não agressiva;

SDR - Tratamento

• Desconforto Respiratório leve a moderado;

• Evolução benigna;

• Retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento;

Taquipneia Transitória do RN - TTRN

• Líq. Pulmonar: período canalicular (17ª semana gestacional) Pressão de distensão;

– Absorção antes do nascimento, com o início do trabalho de parto, • Por mecanismos ainda pouco conhecidos;

• Antes do Nascimento: 70% do líquido é reabsorvido;

• Canal de Parto: 5 a 10% do líquido pulmonar

• Nas primeiras horas de vida o restante é absorvido;

Taquipneia Transitória do RN - TTRN

• Por a reabsorção do líquido pulmonar estar prejudicada:

– Cesariana eletiva sem trabalho de parto.

– Asfixia perinatal.

– Diabetes e asma brônquica maternas.

– Policitemia.

Predisposição à Ocorrência da TTRN

Quadro Clínico

• Taquipneia:– Sinal clínico mais evidente de ↑ do Trab. Resp.;

– Inicia-se nas primeiras horas após o nascimento, • Melhorando a partir de 24 a 48 horas;

– QC é muito semelhante ao da SDR Leve, • DGN Diferencial muito difícil fazer clinicamente;

TTRN - Diagnóstico

• Imagem é típica e permite fazer o diagnóstico na grande maioria dos casos;– Congestão peri-hilar radiada e simétrica, – Espessamento de cisuras interlobares, – Hiperinsuflação pulmonar leve ou moderada e, – Ocasionalmente, discreta Cardiomegalia e/ou Derrame Pleural;

TTRN - Quadro Radiológico

• A evolução é benigna,

– Resolução do quadro, habitualmente, em 2 a 3 dias;

TTRN - Tratamento