PneumoniaPneumonia
DefiniçãoDefinição
Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima pulmonar, causado por uma infecção
Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo
Vias de infecçãoVias de infecção
• Microaspiração• microaspiração de secreções da orofaringe• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
• Aspiração• comum em doentes com disfunção da deglutição• anaérobios e bacilos gram -
• Disseminação hematogénea• bacteremia por endocardite, infecção por catéter IV, etc• anaeróbios e bacilos gram-
• Aerossolização• Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos
FisiopatologiaFisiopatologia
Infecção aguda do parênquima
Inflamação do parênquima pulmonar
Exsudado inflamatório nos alvéolos
Condensação pulmonar
Aumento peso pulmões
Alterações nas trocas gasosas
FisiopatologiaFisiopatologia
Implicações na função respiratória Diminuição da complance pulmonar Diminuição das capacidades pulmonares Diminuição da razão ventilação/perfusão
Hipoxemia e hipercapnia
Chama-se hipercapnia em medicina ao aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (CO2), medida em sangue arterial, acima de 46 mmHg (6,1 kPa). Produz-se uma diminuição do pH devido ao aumento da concentração plasmática de dióxido de carbono. A pressão do CO2 no sangue aumenta (hipercapnia) quando os pulmões estão subventilados. A hipercapnia normalmente ocorre quando os músculos usados na inalação estão muito débeis para ventilar os pulmões adequadamente.
Hipoxemia é a baixa (hipo) concentração de oxigênio no sangue arterial. É diferente de hipóxia, que é a baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão, o que pode ocorrer mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial, como no IAM ou no AVC. Os sinais da hipoxemia podem ser agitação, confusão mental, taquipnéia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial.
Factores de risco para pneumoniasFactores de risco para pneumonias
Idade: atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65 anos)
Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição
Fatores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias
Doenças cronicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia, diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal, etc
Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc
Situações associadas a maior predisposição para Situações associadas a maior predisposição para determinados agentesdeterminados agentes
ClassificaçãoClassificação
Pneumonias adquiridas nos hospitais
Pneumonia associada ao ventilador
Pneumonia associada a cuidados de saúde
Local de aquisição:
Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório
Pneumonia adquirida na comunidade
(PAC)
Pneumonia associadas a serviços
de saúde ou nosocomial
Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão
ClassificaçãoClassificação
Etiologia
Bacteriana
Viral
Fúngica
Parasitária
Patologia
Pneumonia lobar
Broncopneumonia
Pneumonia intersticial
Pneumonia miliar
Estado imunitário
Pneumonia do imunocomprometido
Pneumonia Adquirida na ComunidadePneumonia Adquirida na Comunidade
Streptococcus pneumoniae (+50% PAC)
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis
Moraxella catarrhalis
Legionella pneumophila
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Coxiella burnetti
Mycobacterium tuberculosis
Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B, Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus)
Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes
Etiologia
EpidemiologiaEpidemiologia
Vários estudos realizados em diferentes países apontam para uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos
Incidência real de PAC é desconhecida
Admite-se que possam ocorrer entre 50000 a 100000 mil casos anualmente
De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do total de internamentos de adultos
A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório
Pneumonia atípica – Conceito em desuso!Pneumonia atípica – Conceito em desuso!
Infecção por um conjunto de agentes patogénicos
Mycoplasma pneumoniaeChlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniaeCoxiella burnetti
Género LegionellaBordetella pertussisPneumocystis cariniiToxoplasma gondii
Vírus
•Crescimento intracelular
•Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina
•Resitência aos β-lactâmicos
15 a 30% das PAC
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade napresença de:
Tosse (obrigatoriamente)
Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1)
Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração purulenta (pelo menos 1)
Alterações focais identificadas de novo no exame objetivo do tórax
Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais, incontinência urinária e descompensação de patologia associada
Infiltrado no RX Tórax
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
Inspecção Taquipneia, eventualmente tiragem, cianose, pieira e adejo nasal
Palpação Aumento da percepção das vibrações vocais
Percussão Sinais de macicez
AuscultaçãoFervores crepitante ou sub-crepitantes EgofoniaSibilosRoncos
Exame objectivo
Diagnóstico Imagiológico
Avaliação radiológica permite: confirmar a pneumonia localizar e observar a sua extensão acompanhar a evolução do quadro detectar complicações avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram
sequelas
O diagnóstico da pneumonia é confirmado O diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica por uma radiografia torácica
Diagnóstico Imagiológico
Podem ser distinguidos 4 padrões:
Lobar ou alveolar
Intersticial
Segmentar
Miliar
Normalmente tem origem bacteriana.
Microorganismos responsávies mais comuns:Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae.
Não costuma ocorrer em infecções virais.
Padrão Lobar ou Alveolar
Condensação homogénea
Bordos bem delimitados
Broncograma aéreo
Ausência de perda de volume
Opacidade em “toalha” da metade inferior do pulmão direito, delimitada superiormente pela pequena cisura com ligeiro repuxamento superior do diafragma homolateral
Psitacose – padrao reticulo-micro nodular
Padrão Intersticial
Opacidades lineo/micronodulares dispersas
Multi-segmentar
Pluri-lobar
Não há variação de volume
Expressão radiológica das “pneumonias atípicas” (M. pneumoniae) e vírus.
Broncopneumonia
Padrão segmentarPadrão segmentar
Múltiplos focos de condensação de distribuição segmentar (difusa), com aspecto algodonoso.
Pode estar associado a patologia pulmonar prévia (bronquite crónica ou bronquiectasias), onde o processo inflamatório foi exacerbado pela infecção
Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares)
Não existe broncograma aéreo
Associado a infecção normalmente por H. influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L. pneumophila.
Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos pulmonares;Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar abcessos;Streptococcus pneumoniae quase nunca causam abcessos.
Padrão Miliar
Opacidades micronodulares dispersas
Ocorre na disseminação broncogénica como na tuberculose
Dependendo do grau de imunocomprometimento pode haver formação de granulomas, necrose caseosa e focos de necrose.
Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento
Estudos identificaram um conjunto de fatores de Estudos identificaram um conjunto de fatores de risco associados a um aumento de morbilidade risco associados a um aumento de morbilidade
e mortalidadee mortalidade
História clínica detalhada e observação cuidadosa do doente são fundamentais para identificar fatores de gravidade
Febre elevada ou hipotermia Fácies tóxico Hipotensão arterial Perturbações do estado de consciência Taquipneia, cianose, tiragem, utilização dos músculos
acessórios da respiração
falência respiratória estabelecida ou iminente
Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento
Presença de um ou mais dos seguintes critérios:
História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de evolução menos favorável;
Suspeita de aspiração;
Aparecimento de alteração do estado de consciência;
Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius;
Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;
Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;
PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60 mm Hg;
Todas as situações de previsível tratamento ambulatório inadequado.
Referenciação do doente a um Referenciação do doente a um Serviço de UrgênciaServiço de Urgência
Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil
Gasometria arterial/oximetria de pulso: Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de
sofrimento respiratório. Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela
oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que apresentem saturação de O2 ≤ 95%.
Exames laboratoriais de avaliação geral: Hemograma, estudo da coagulação, glicemia, perfil hepático,
índices de função renal e Proteína C Reativa (PCR).
Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento
Serviço de UrgênciaServiço de Urgência
Confirmação do diagnósticoConfirmação do diagnósticoCaracterização da doença (gravidade, complicações)Caracterização da doença (gravidade, complicações)
Escolha do local de tratamentoEscolha do local de tratamento
Deve efetuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil) para confirmação diagnóstica.
Não há necessidade de esclarecimento etiológico.
Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após 48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia.
Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª semana. Radiografia torácica doentes com idade superior a 50
anos, sobretudo se fumantes, devido ao risco acrescido de neoplasia.
Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento
Doente de Doente de AmbulatórioAmbulatório
Um dos critérios é motivo de ponderação do internamento, fortemente recomendado na presença de dois
Alteração do estado de consciência; Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC; Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto; Frequência cardíaca ≥ 125/minuto; PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60
mm Hg. Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3; Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%; Ureia ≥ 60 mg/dl; Acidémia (pH < 7,35); Alterações da coagulação sugerindo CID; Envolvimento multilobar na radiografia de tórax,
cavitação ou derrame pleural.
Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento Doente referenciado ao Doente referenciado ao
InternamentoInternamento
Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de internamento
Modelos preditivos de mortalidade
Pneumonia Severity Index Pneumonia Severity Index (PSI)(PSI)
Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento
Sistema de pontuação atribuído com base em fatores demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame objetivo, laboratoriais e radiológicosDoentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V)A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias.
Pneumonia Severity Index (PSI)Pneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)Pneumonia Severity Index (PSI)
Limitações na aplicação ao doente individual
Peso excessivo da idade Não valorização de fatores sociais Outras condições
Assim: Todos os doentes com hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica
de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente) instabilidade hemodinâmica grave
InternamentoInternamento
ComplicaçõesComplicações
Complicações relacionadas com alterações da Complicações relacionadas com alterações da função pulmonarfunção pulmonar
Insuficiência respiratória
Atelectasia
Broncoespasmo
Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório
Alteração Hipoxémia
Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Retenção de secreções e obstrução
brônquica
Infecção Hiperreatividade brônquica secundária
Complicações da evolução da pneumonia em siComplicações da evolução da pneumonia em si
Derrame pleural
Empiema
Necrose e abcesso pulmonar
ComplicaçõesComplicações
- É consequência do processo inflamatório pleural;
- A sua resolução é, normalmente, espontânea;
- É bastante comum (≈40% dos doentes internados).
-Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural;
-Realizar tratamento com agentes intrapleurais.
-Zona onde há destruição do parênquima pulmonar;
-Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica).
Complicações secundárias à bacteriemiaComplicações secundárias à bacteriemia
choque septico
Coagulação intravascular disseminada
Lesão de outros órgãos
ComplicaçõesComplicações
TerapêuticaTerapêutica
Antibioticoterapia Prioritária a sua instituição precoce, considerada como
fator prognóstico da evolução da doença
Terapêutica de suporte Correção de alterações do equilíbrio hidro-eletrolítico e
metabólicas. Nutrição Hipoxemia Hiperpirexia Oxigénio
Abordagem terapeutica: Local de tratamento Presença de fatores modificadores
(condicionando o risco de infecção por microrganismos específicos)
Prevalência dos agentes microbianos Padrões de resistência susceptíveis de estarem
presentes Comodidade posológica Frequência e gravidade dos efeitos adversos Custo da medicação
TerapêuticaTerapêutica
A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a presença de co-morbilidades, bacteriemia, gravidade
inicial e evolução da doença e características específicas dos fármacos utilizados
Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias
Doente internado em enfermaria: 10-14 dias
Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais: pode chegar a 21 dias
TerapêuticaTerapêutica
Pneumonias NosocomiaisPneumonias Nosocomiais
Segunda infecção nosocomial mais frequente Pneumonia intra-hospitalarPneumonia intra-hospitalar
Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão
Pneumonia associada ao ventiladorPneumonia associada ao ventilador 48-72 horas após entubação endotraqueal
Pneumonia associada a cuidados de saúdePneumonia associada a cuidados de saúde Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes, residente
em instituição de cuidados prolongados, submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev
Elevado risco de infecção por microorganismos multiresistentes como MRSA, Pseudomonas aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter baumannii
Diagnósticos de enfermagem e prescrição• Desobstrução de vias aéreas insuficientes devido a secreção. • Troca de gases insuficientes devido ao desequilíbrio entre
ventilação e perfusão.• Alteração de nutrição, devido a perda de apetite e cansaço.
• Aumentar ao máximo o esforço da tosse auxiliando e ensinando ao paciente a respirar fundo, respirar de novo, e tossir na segunda expiração.
• Auscultar os pulmões com frequência para verificar a presença de ruídos adventícios e a eficiência da desobstrução das vias aéreas.
• Fornecer o alimento em pequenas porções em lugar de grandes refeições, em horas regulares e auxiliar o paciente a se alimentar, se for preciso.
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