Pneumonia

PneumoniaPneumonia

DefiniçãoDefinição

Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima pulmonar, causado por uma infecção

Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo

Vias de infecçãoVias de infecção

• Microaspiração• microaspiração de secreções da orofaringe• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza

• Aspiração• comum em doentes com disfunção da deglutição• anaérobios e bacilos gram -

• Disseminação hematogénea• bacteremia por endocardite, infecção por catéter IV, etc• anaeróbios e bacilos gram-

• Aerossolização• Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos

FisiopatologiaFisiopatologia

Infecção aguda do parênquima

Inflamação do parênquima pulmonar

Exsudado inflamatório nos alvéolos

Condensação pulmonar

Aumento peso pulmões

Alterações nas trocas gasosas

FisiopatologiaFisiopatologia

Implicações na função respiratória Diminuição da complance pulmonar Diminuição das capacidades pulmonares Diminuição da razão ventilação/perfusão

Hipoxemia e hipercapnia

Chama-se hipercapnia em medicina ao aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (CO2), medida em sangue arterial, acima de 46 mmHg (6,1 kPa). Produz-se uma diminuição do pH devido ao aumento da concentração plasmática de dióxido de carbono. A pressão do CO2 no sangue aumenta (hipercapnia) quando os pulmões estão subventilados. A hipercapnia normalmente ocorre quando os músculos usados na inalação estão muito débeis para ventilar os pulmões adequadamente.

Hipoxemia é a baixa (hipo) concentração de oxigênio no sangue arterial. É diferente de hipóxia, que é a baixa disponibilidade de oxigênio para determinado órgão, o que pode ocorrer mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial, como no IAM ou no AVC. Os sinais da hipoxemia podem ser agitação, confusão mental, taquipnéia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial.

Factores de risco para pneumoniasFactores de risco para pneumonias

Idade: atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65 anos)

Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição

Fatores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias

Doenças cronicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia, diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal, etc

Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc

Situações associadas a maior predisposição para Situações associadas a maior predisposição para determinados agentesdeterminados agentes

ClassificaçãoClassificação

Pneumonias adquiridas nos hospitais

Pneumonia associada ao ventilador

Pneumonia associada a cuidados de saúde

Local de aquisição:

Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório

Pneumonia adquirida na comunidade

(PAC)

Pneumonia associadas a serviços

de saúde ou nosocomial

Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão

ClassificaçãoClassificação

Etiologia

Bacteriana

Viral

Fúngica

Parasitária

Patologia

Pneumonia lobar

Broncopneumonia

Pneumonia intersticial

Pneumonia miliar

Estado imunitário

Pneumonia do imunocomprometido

Pneumonia Adquirida na ComunidadePneumonia Adquirida na Comunidade

Streptococcus pneumoniae (+50% PAC)

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis

Moraxella catarrhalis

Legionella pneumophila

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Coxiella burnetti

Mycobacterium tuberculosis

Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B, Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus)

Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes

Etiologia

EpidemiologiaEpidemiologia

Vários estudos realizados em diferentes países apontam para uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos

Incidência real de PAC é desconhecida

Admite-se que possam ocorrer entre 50000 a 100000 mil casos anualmente

De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do total de internamentos de adultos

A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório

Pneumonia atípica – Conceito em desuso!Pneumonia atípica – Conceito em desuso!

Infecção por um conjunto de agentes patogénicos

Mycoplasma pneumoniaeChlamydia psittaci

Chlamydia pneumoniaeCoxiella burnetti

Género LegionellaBordetella pertussisPneumocystis cariniiToxoplasma gondii

Vírus

•Crescimento intracelular

•Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina

•Resitência aos β-lactâmicos

15 a 30% das PAC

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade napresença de:

Tosse (obrigatoriamente)

Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1)

Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração purulenta (pelo menos 1)

Alterações focais identificadas de novo no exame objetivo do tórax

Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais, incontinência urinária e descompensação de patologia associada

Infiltrado no RX Tórax

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

Inspecção Taquipneia, eventualmente tiragem, cianose, pieira e adejo nasal

Palpação Aumento da percepção das vibrações vocais

Percussão Sinais de macicez

AuscultaçãoFervores crepitante ou sub-crepitantes EgofoniaSibilosRoncos

Exame objectivo

Diagnóstico Imagiológico

Avaliação radiológica permite: confirmar a pneumonia localizar e observar a sua extensão acompanhar a evolução do quadro detectar complicações avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram

sequelas

O diagnóstico da pneumonia é confirmado O diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica por uma radiografia torácica

Diagnóstico Imagiológico

Podem ser distinguidos 4 padrões:

Lobar ou alveolar

Intersticial

Segmentar

Miliar

Normalmente tem origem bacteriana.

Microorganismos responsávies mais comuns:Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae.

Não costuma ocorrer em infecções virais.

Padrão Lobar ou Alveolar

Condensação homogénea

Bordos bem delimitados

Broncograma aéreo

Ausência de perda de volume

Opacidade em “toalha” da metade inferior do pulmão direito, delimitada superiormente pela pequena cisura com ligeiro repuxamento superior do diafragma homolateral

Psitacose – padrao reticulo-micro nodular

Padrão Intersticial

Opacidades lineo/micronodulares dispersas

Multi-segmentar

Pluri-lobar

Não há variação de volume

Expressão radiológica das “pneumonias atípicas” (M. pneumoniae) e vírus.

Broncopneumonia

Padrão segmentarPadrão segmentar

Múltiplos focos de condensação de distribuição segmentar (difusa), com aspecto algodonoso.

Pode estar associado a patologia pulmonar prévia (bronquite crónica ou bronquiectasias), onde o processo inflamatório foi exacerbado pela infecção

Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares)

Não existe broncograma aéreo

Associado a infecção normalmente por H. influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L. pneumophila.

Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos pulmonares;Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar abcessos;Streptococcus pneumoniae quase nunca causam abcessos.

Padrão Miliar

Opacidades micronodulares dispersas

Ocorre na disseminação broncogénica como na tuberculose

Dependendo do grau de imunocomprometimento pode haver formação de granulomas, necrose caseosa e focos de necrose.

Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento

Estudos identificaram um conjunto de fatores de Estudos identificaram um conjunto de fatores de risco associados a um aumento de morbilidade risco associados a um aumento de morbilidade

e mortalidadee mortalidade

História clínica detalhada e observação cuidadosa do doente são fundamentais para identificar fatores de gravidade

Febre elevada ou hipotermia Fácies tóxico Hipotensão arterial Perturbações do estado de consciência Taquipneia, cianose, tiragem, utilização dos músculos

acessórios da respiração

falência respiratória estabelecida ou iminente


Presença de um ou mais dos seguintes critérios:

História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de evolução menos favorável;

Suspeita de aspiração;

Aparecimento de alteração do estado de consciência;

Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius;

Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;

Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;

PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60 mm Hg;

Todas as situações de previsível tratamento ambulatório inadequado.

Referenciação do doente a um Referenciação do doente a um Serviço de UrgênciaServiço de Urgência

Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil

Gasometria arterial/oximetria de pulso: Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de

sofrimento respiratório. Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela

oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que apresentem saturação de O2 ≤ 95%.

Exames laboratoriais de avaliação geral: Hemograma, estudo da coagulação, glicemia, perfil hepático,

índices de função renal e Proteína C Reativa (PCR).


Serviço de UrgênciaServiço de Urgência

Confirmação do diagnósticoConfirmação do diagnósticoCaracterização da doença (gravidade, complicações)Caracterização da doença (gravidade, complicações)

Escolha do local de tratamentoEscolha do local de tratamento

Deve efetuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil) para confirmação diagnóstica.

Não há necessidade de esclarecimento etiológico.

Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após 48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia.

Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª semana. Radiografia torácica doentes com idade superior a 50

anos, sobretudo se fumantes, devido ao risco acrescido de neoplasia.


Doente de Doente de AmbulatórioAmbulatório

Um dos critérios é motivo de ponderação do internamento, fortemente recomendado na presença de dois

Alteração do estado de consciência; Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC; Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto; Frequência cardíaca ≥ 125/minuto; PA sistólica < 90 mm Hg ou PA diastólica ≤ 60

mm Hg. Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3; Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%; Ureia ≥ 60 mg/dl; Acidémia (pH < 7,35); Alterações da coagulação sugerindo CID; Envolvimento multilobar na radiografia de tórax,

cavitação ou derrame pleural.

Referenciação ao S.U., ambulatório e Referenciação ao S.U., ambulatório e internamentointernamento Doente referenciado ao Doente referenciado ao

InternamentoInternamento

Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de internamento

Modelos preditivos de mortalidade

Pneumonia Severity Index Pneumonia Severity Index (PSI)(PSI)


Sistema de pontuação atribuído com base em fatores demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame objetivo, laboratoriais e radiológicosDoentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V)A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias.

Pneumonia Severity Index (PSI)Pneumonia Severity Index (PSI)

Pneumonia Severity Index (PSI)Pneumonia Severity Index (PSI)

Limitações na aplicação ao doente individual

Peso excessivo da idade Não valorização de fatores sociais Outras condições

Assim: Todos os doentes com hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica

de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente) instabilidade hemodinâmica grave

InternamentoInternamento

ComplicaçõesComplicações

Complicações relacionadas com alterações da Complicações relacionadas com alterações da função pulmonarfunção pulmonar

Insuficiência respiratória

Atelectasia

Broncoespasmo

Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório

Alteração Hipoxémia

Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Retenção de secreções e obstrução

brônquica

Infecção Hiperreatividade brônquica secundária

Complicações da evolução da pneumonia em siComplicações da evolução da pneumonia em si

Derrame pleural

Empiema

Necrose e abcesso pulmonar


- É consequência do processo inflamatório pleural;

- A sua resolução é, normalmente, espontânea;

- É bastante comum (≈40% dos doentes internados).

-Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural;

-Realizar tratamento com agentes intrapleurais.

-Zona onde há destruição do parênquima pulmonar;

-Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica).

Complicações secundárias à bacteriemiaComplicações secundárias à bacteriemia

choque septico

Coagulação intravascular disseminada

Lesão de outros órgãos


TerapêuticaTerapêutica

Antibioticoterapia Prioritária a sua instituição precoce, considerada como

fator prognóstico da evolução da doença

Terapêutica de suporte Correção de alterações do equilíbrio hidro-eletrolítico e

metabólicas. Nutrição Hipoxemia Hiperpirexia Oxigénio

Abordagem terapeutica: Local de tratamento Presença de fatores modificadores

(condicionando o risco de infecção por microrganismos específicos)

Prevalência dos agentes microbianos Padrões de resistência susceptíveis de estarem

presentes Comodidade posológica Frequência e gravidade dos efeitos adversos Custo da medicação


A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a presença de co-morbilidades, bacteriemia, gravidade

inicial e evolução da doença e características específicas dos fármacos utilizados

Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias

Doente internado em enfermaria: 10-14 dias

Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais: pode chegar a 21 dias


Pneumonias NosocomiaisPneumonias Nosocomiais

Segunda infecção nosocomial mais frequente Pneumonia intra-hospitalarPneumonia intra-hospitalar

Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão

Pneumonia associada ao ventiladorPneumonia associada ao ventilador 48-72 horas após entubação endotraqueal

Pneumonia associada a cuidados de saúdePneumonia associada a cuidados de saúde Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes, residente

em instituição de cuidados prolongados, submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev

Elevado risco de infecção por microorganismos multiresistentes como MRSA, Pseudomonas aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter baumannii

Diagnósticos de enfermagem e prescrição• Desobstrução de vias aéreas insuficientes devido a secreção. • Troca de gases insuficientes devido ao desequilíbrio entre

ventilação e perfusão.• Alteração de nutrição, devido a perda de apetite e cansaço.

• Aumentar ao máximo o esforço da tosse auxiliando e ensinando ao paciente a respirar fundo, respirar de novo, e tossir na segunda expiração.

• Auscultar os pulmões com frequência para verificar a presença de ruídos adventícios e a eficiência da desobstrução das vias aéreas.

• Fornecer o alimento em pequenas porções em lugar de grandes refeições, em horas regulares e auxiliar o paciente a se alimentar, se for preciso.

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