PLANO DISTRITAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
PARENTERAL
Brasília – Setembro/2010
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO A SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTENCIA FARMACÊUTICA
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 2
Governador do Distrito Federal ROGÉRIO SHUMANN ROSSO Vice-Governador IVELISE MARIA LONGUI PEREIRA DA SILVA Secretário de Estado de Saúde FABÍOLA DE AGUIAR NUNES Secretário Adjunto de Saúde EDUARDO PINEHIRO GUERRA Subsecretária de Programação Regulação Avaliação e Controle MARIA ARINDELITA NEVES DE ARRUDA Subsecretário de Assistência à Saúde JOSÉ CARLOS QUINÁGLIA E SILVA Subsecretário de Vigilância à Saúde ALLAN KARDEC REZENDE NÁPOLI Unidade de Administração Geral ARMANDO ASSUNÇÃO Subsecretaria do Fator Humano em Saúde MARIA ADÉLIA SOBRAL Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde MOURAD HIBRAIM BELACIANO Elaboradores: Paulo Fernando Andrade – Diretor da Diretoria de Assistência Farmacêutica Kátia Martins da Silva - Chefe do Núcleo de Ações e Suporte a Assistência Farmacêutica Hospitalar Colaboradores: Eva Ferraz Fontes - Farmacêutica do Hospital Regional da Asa Sul Carla Carlos dos Santos – Farmacêutica do Hospital Regional da Asa Norte Yrlanda Maria R. de Oliveira – Farmacêutica do Hospital de Base Tânia Regina Araújo Abreu – Farmacêutica da Diretoria de Assistência Farmacêutica Colaboração GEDEPS/DIPPS/SUPRAC - Equipe Técnica Álvaro César de Alencar Anna Karina Vieira Cláudia Simioli Inara Bessa de Meneses Maria Letícia Mendes Nilvânia Soares Rodrigo Rodrigues Miranda
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 3
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 4
OBJETIVOS ....................................................................................................... 6
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DO PREPARO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NA REDE SES/DF .................................................................... 7
AÇÕES ESTRATÉGICAS E PROPOSTAS ..................................................... 11
FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE ELABORAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) ........................................................................................ 17
RESULTADOS ESPERADOS ......................................................................... 18
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 18
BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA ................................................................. 19
ANEXO I........................................................................................................... 20
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 4
INTRODUÇÃO
A Nutrição Parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados
de assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes
através do sistema digestório, em quantidade e qualidade que atendam às
suas necessidades metabólicas.
Conceitua-se NP como solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.
O uso da via parenteral é recomendado quando o trato gastrintestinal
está impossibilitado de cumprir sua função ou quando a capacidade digestiva
está comprometida a ponto de não suprir as necessidades metabólicas
básicas. Assim, indica-se a nutrição parenteral nas seguintes condições:
• Impossibilidade do uso das vias oral/enteral. • Interferência de doença de base em ingestão, digestão ou a
absorção dos alimentos. • Desnutrição com perda da massa corporal > 20%. • Estados hipermetabólicos: • Grandes queimados; • Pacientes sépticos; • Politraumatismo extenso; • Pancreatite aguda, fístulas intestinais de alto débito.
A distinção do paciente que vai se beneficiar envolve aspectos
relacionados com a doença de base e a experiência clínica da equipe de
suporte nutricional, como exemplo: condições pediátricas (prematuridade, má
formação congênita do trato gastrointestinal e gastrosquise).
As complicações relacionadas às NP’s quando administradas e/ou
preparadas de forma inadequada, ou seja, em desacordo com a Portaria
SNVS/MS nº. 272/98 podem ser: complicações mecânicas relacionadas com a
inserção do cateter (pneumotórax – perfuração da pleura e/ou venosa, punção
e laceração arterial e/ou venosa, hemotórax – penetração de ar na cavidade
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 5
pleural, lesão do plexo braquial, lesão do ducto torácico, embolias, mal
posicionamento do cateter), complicações mecânicas relacionadas ao cateter
(trombose venosa, oclusão do acesso venoso, saída acidental do cateter),
complicações metabólicas (hiperglicemia, hipoglicemia, hipovolemia,
hipercalemia, deficiência de Ácidos Graxos Essenciais, alterações ósseas),
complicações infecciosas (contaminações das soluções de NP ou equipo de
infusão e da via de administração), complicações gastrointestinais (síndrome
de realimentação) e complicações psicológicas.
Segundo dados do IBGE (senso 2009), a população do Distrito Federal
está estimada em 2.606.885(dois milhões, seiscentos e seis mil e oitocentos e
oitenta e cinco) habitantes. Quanto ao entorno, o IBGE aponta que 29 cidades
próximas a Brasília possuem mais de 1 milhão de habitantes.
De acordo com o Plano Diretor de Regionalização o Distrito Federal
está subdividido em sete regiões de saúde: Norte, Centro-Norte, Sul, Centro-
Sul, Leste, Oeste e Sudoeste, nas quais se distribuem os seguintes hospitais.
Tabela 1
Tabela 1 – Distribuição das unidades hospitalares nas regiões de saúde e respectivos número de leitos.
Região de Saúde Unidade Hospitalar Nº de Leitos
Norte
Hospital Regional de Planaltina (HRPL)
192
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
273
Leste Hospital Regional do Paranoá (HRPa)
325
Centro-Norte Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
380
Hospital de Apoio de Brasília (HAB) 73
Centro-Sul
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
877
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
345
Hospital Regional do Guará (HRGu)
52
Sul Hospital Regional do Gama (HRG) 527
Sudoeste Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
427
Hospital Regional de Samambaia 139
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 6
(HRSAM) Hospital São Vicente de Paula (HSVP)
125
Oeste
Hospital Regional de Brazlândia (HRBz)
131
Hospital Regional de Ceilândia (HRC)
278
Total de leitos 4.144 Fonte: Diretorias Regionais de Saúde
Das quatorze unidades hospitalares constantes na Tabela 1, somente
sete realizam o preparo de nutrição parenteral em instalações próprias, as
demais, quando necessário solicitam à unidade mais próxima.
OBJETIVOS
GERAL: Proporcionar aos usuários do SUS acesso a nutrição parenteral com
fórmula adequada às suas necessidade e garantia de qualidade.
ESPECÍFICOS:
• Centralizar a manipulação de Nutrição Parenteral seguindo
normas e procedimentos que assegurem qualidade.
• Adequar e certificar a manipulação de Nutrição Parenteral, de
acordo com a legislação em vigor (Portaria nº. 272, de 08 de abril de
1998);
• Credenciar Hospitais e Central de Manipulação, de acordo com a
Portaria nº. 120 de 04 de abril de 2009, a fim de receber recursos do
Ministério da Saúde.
• Instituir em todas as Diretorias Gerais de Saúde equipes
multiprofissionais de terapia nutricional efetivas composta por: médico,
farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, para executar, supervisionar e
avaliar permanentemente todas as etapas da terapia em NP;
• Definir protocolos para prescrição médica, preparo, controle,
transporte, conservação e administração da nutrição parenteral com
garantia de qualidade.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 7
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DO PREPARO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NA REDE SES/DF
A manipulação de Nutrição Parenteral na SES/DF é realizada pelos
hospitais HRAN, HRAS, HBDF, HRC, HRG, HRS e HRT. No entanto, estas
unidades não atendem a todos os requisitos exigidos pela legislação sanitária
vigente, a Portaria 272 de 8/04/1998. Dentre os itens que demandam por ações
de ajustes/melhorias podem-se destacar os relacionados à infra-estrutura
(inadequada); aos equipamentos (antigos e sem manutenção preventiva
rotineira); e ainda na deficiência de padronização dos processos e na sua
validação, qualificando a sua utilização de forma adequada nas unidades de
saúde da SES DF.
Em avaliação feita no período de abril a setembro de 2008, foram
encontradas as seguintes situações ao se observar os requisitos enunciados
pela legislação sanitária, descritos na Tabela 2.
Tabela 2 – Condições dos locais de manipulação de NPT no período de abril a setembro de 2008.
NUTRIÇÃO PARENTERAL HRAN HRAS HBDF HRC HRG HRS HRTPossui sala de higienização, antecâmara, sala de manipulação?
N N N N N N N
A área de limpeza e higienização dos produtos farmacêuticos e correlatos está localizado anexo à área de manipulação?
N S S S S S S
Existe passagem de dupla porta para entrada de produtos farmacêuticos, correlatos e materiais na área de manipulação?
N N N N N N N
O piso é liso resistente e de fácil limpeza? N S S S S N S
As janelas e ou visores existentes nos diversos setores da área de preparação estão perfeitamente vedados?
N N S S N N S
A ventilação é suficiente e adequada? S N S N N S N
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 8
A superfície da área de manipulação é revestida de material resistente aos agentes sanitizantes, lisas e impermeáveis para evitar acúmulo de partículas e microorganismos?
S N S S S S S
Existe passagem de dupla porta para entrada de produtos farmacêuticos, correlatos e materiais na área de manipulação?
N N N N N N N
Possuir cantos arredondados? N S S S S S S A antecâmara possui ar filtrado com pressão inferior à da área de manipulação e inferior à área externa?
N N N N N N N
A sala de manipulação possui filtro de ar para retenção de partículas e microorganismos, garantindo os graus recomendados (área limpa grau A ou B-classe 100, ou sob fluxo laminar em área grau C-classe 10.000) e possuem pressão positiva?
N N N N N N N
Existe equipamento de fluxo laminar? S S S S S S S
É realizada manutenção periódica dos equipamentos? S S S S S S S
Nº de servidor é suficiente? S S N S S S S São realizadas análises microbiológicas nas NPs preparadas?
N S N N S S N
São feitos controles microbiológicos do ar, superfície e pessoal?
N S N N S N N
Em levantamento realizado pela DIASF junto às farmácias que
realizam preparo de NP, no período de outubro/2009 a janeiro/2010, verificou-
se a produção de 5.479 preparações e o atendimento de 1.836 pacientes,
estabelecendo uma média mensal de 1.371 preparações, conforme Tabela 3.
Tabela 3 – Número de pacientes atendidos e número de preparações de NP, no período de outubro/2009 a janeiro/2010.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 9
Região de Saúde
Unidade Hospitalar
Nº DE PACIENTE Nº DE NP
MÉDIA MENSAL
DE PACIENTE
MÉDIA MENSAL
DE NP
Norte Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
74 374 19 94
Centro-Norte
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
27 406 7 102
Centro-Sul
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
86 766 22 192
Sul
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
710 1.664 178 416
Hospital Regional do Gama (HRG) 258 628 65 157
Sudoeste
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
300 753 75 188
Hospital Regional de Ceilândia (HRC)
381 888 96 222
Total 1.836 5.479 462 1.371 Fonte: Núcleo de Farmácia das Regionais de Saúde.
O maior número de prescrições de nutrição parenteral é solicitado pela
Neonatologia, Cirurgia Geral e UTI, a Tabela 4 explicita o número de
preparações por unidade de internação no período de outubro de 2009 a
janeiro de 2010.
Tabela 4 - Preparações por unidade de internação no período de outubro de 2009 a janeiro de 2010
SETORES SOLICITANTES HRAN HRAS HBDF HRC HRG HRS HRT
Pediatria 24 Clinica Cirúrgica 126 122 63 77 114 UTI Adulto 126 14 94 107 58 Cirurgia Geral 166 Ginecologia 2 Cir. Pediátrica 32 48 Neonatologia 154 1485 121 739 305 160 477 UTI Geral 75 UTI Coronária 11
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 10
UTI Trauma 37 UTI Pediátrica 147 136 13 Clínica Médica 164 30 3 Clínica Médica 10° 32
Clínica Médica 11° 67
Neurocirurgia 29 Hemodiálise, 15 Transplante Renal 5
HRBZ 10 5 HRPA 12 HRSAM 3 32 Total 406 1664 766 888 628 374 714
O quadro de servidores que atuam no preparo da nutrição
parenteral é deficitário. Na maioria das unidades, estes servidores dividem a
carga horária entre a manipulação e outras atividades da farmácia hospitalar.
Tabela 5.
Tabela 5 – Número de servidores e carga horária de trabalho no período de julho de 2010.
Unidade Hospitalar
Nº de Servidores/Carga Horária/Exclusividade
Farmacêutico Auxiliar de enfermagem
Técnico de enfermagem
AOSD de enfermagem
HRS 1 / 40 h / não exclusivo
2 / 40 h cada / não exclusivo
HRAN 1 / 40 h / não exclusivo 1 / 40 h /
exclusivo 2 / 40 h cada / exclusivo
HBDF 1 / 24 h /não exclusivo 2 / 40 h cada /
exclusivo
HRAS 1 / 40 h / exclusivo
1 / 40 h / exclusivo
1 / 40 h / exclusivo
HRG 1 / 40 h / não exclusivo
1 / 20 h /não exclusivo
HRT 1 / 40 h / não exclusivo 1 / 40 h / não
exclusivo
HRC 1 / 40 h / exclusivo 2 / 40 h cada /
exclusivo
Fonte: Núcleo de Farmácia das Regionais de Saúde.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 11
AÇÕES ESTRATÉGICAS E PROPOSTAS
Para fins de credenciamento para alta complexidade em TNP (Terapia
Nutricional Parenteral), as unidades hospitalares devem atender às exigências
estabelecidas na legislação vigente, Portaria SNVS/MS nº. 272/98, por
conseguinte propõe-se:
- Centralizar o preparo de nutrição parenteral, para atender a demanda
de todos os hospitais da rede;
- Construir uma central de manipulação que atenda a toda legislação
sanitária vigente (projeto em fase de finalização);
- Definir logística de transporte para os produtos preparados pela
central de manipulação;
- Criar programa de treinamento, com respectivos registros, para todos
os servidores envolvidos nas atividades relacionadas à assistência e ao
preparo de NP, visando à garantia de qualidade;
- Instituir os procedimentos operacionais padrão – POP relativo às
operações de preparação de NP;
- Formalizar as atribuições e responsabilidades individuais de todos os
profissionais envolvidos no processo de preparação de NP;
- Capacitar a equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) e
todos os profissionais envolvidos no preparo da NP.
Tendo em vista o tempo necessário para a construção de uma central
de manipulação, a necessidade da SES/DF em melhorar a qualidade na
preparação de NP e de obter credenciamento junto ao Ministério da Saúde,
propõe-se como medida provisória e imediata:
1- Adequar a unidade de preparo de NP do HRT (projeto em anexo),
para centralização temporária das preparações de NP da SES/DF, pois é a que
se apresenta em melhores condições, sendo necessárias medidas mais
simples para adequação, conforme relatório de vistoria da VISA e relatório
elaborado pelos farmacêuticos da SES/DF após visita realizada em 22/03/2010
(anexo), dentre as quais podemos citar:
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 12
- Classificação das áreas: sala de limpeza e higienização - área
controlada grau D (100.000); Sala de manipulação – área limpa grau A ou B
(classe 100) ou sob fluxo laminar, circundada por grau C (classe 10.000);
vestiários (anticâmaras) – ventilados, com ar filtrado com pressão inferior à da
área de manipulação e superior à área externa. As portas das Câmaras devem
possuir um sistema de travas e de alertas e/ou auditivo para evitar a sua
abertura simultânea.
- Instalar pia e torneira com alavanca para cotovelo ou com célula
foto elétrica, para higienização das mãos, dispensadores para detergentes e
papel toalha, armários para guarda de uniformes a serem usados
exclusivamente nas salas de manipulação.
- Providenciar proteção das lâmpadas de todas as áreas
consideradas limpas
- Trocar a passagem de dupla porta (passthough), que deve possuir
sistema de travamento que impeça a abertura simultânea das janelas, assim
como deve possuir uma lâmpada UV na parte superior da Câmara de
passagem e ser hermeticamente fechada confeccionada em madeira e não
estar totalmente vedada. Deve ser feita de material lavável e resistente a
desinfecção.
- Instalar armários para guarda de materiais a serem utilizados na
preparação das Nutrições Parenterais
- Formalizar documento constituindo a Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional
2- Fazer realocação dos recursos humanos, equipamentos e materiais
para o HRT.
3- Realizar contrato de manutenção
4- Adquirir equipamentos e materiais necessários para adequação da
unidade, como: misturador automático (que está sendo utilizado pertence à
Baxter e mesma já informou que não trabalha mais com esses equipamentos)
e caixas térmicas para transporte.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 13
5- Disponibilizar veículos para transporte de NP, sendo um para
atender HRC, HRBZ, HRG, HRSAM e outro para HRAN, HRAS, HRS, HBDF,
HRPA, HRPL, HAB.
6- Destinar área para implantação do setor administrativo e de
armazenamento.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO LOCAL DE PREPARAÇÃO DE NP A central de manipulação destinada à preparação de nutrição
parenteral deve ser projetada e construída de forma a se adequar às
operações desenvolvidas e de assegurar a qualidade das preparações,
possuindo no mínimo os seguintes ambientes:
• Sala de limpeza e higienização dos produtos farmacêuticos e
correlatos;
• Sala de manipulação;
• Vestiários (antecâmara);
• Área de armazenamento;
• Área de dispensação.
O ambiente deve ser protegido de insetos, roedores e poeira; os pisos;
paredes e teto devem ser lisos, sem rachaduras, laváveis, resistentes aos
desinfetantes e que não desprendam partículas.
Na área de manipulação, limpeza e higienização são vedadas à
existência de ralos. Nas demais áreas os ralos devem ser sifonados e
fechados.
A iluminação e ventilação devem ser suficientes para que a
temperatura e a umidade relativa não deteriorem os produtos farmacêuticos e
correlatos, bem como a precisão e funcionamento dos equipamentos.
As áreas devem possuir dimensões que facilitem a limpeza,
manutenção e as operações.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 14
As áreas devem apresentar superfícies revestidas de material
resistente aos agentes sanitizantes, lisos e impermeáveis para evitar acúmulo
de partículas e microorganismos. Os cantos devem ser arredondados.
A capela de fluxo laminar horizontal deve ser de classe 100 (100
partículas/pé cúbico de ar filtrado), devendo ser revisada periodicamente com
avaliação e troca do filtro de ar.
A entrada na área de manipulação deve ser feita exclusivamente
através de antecâmara (vestiário de barreira). Os vestiários devem ser
ventilados, com ar filtrado com pressão inferior a área de manipulação e
superior a área externa.
As portas devem possuir sistema de travas e alerta visual e/ou aditivo
para evitar abertura simultânea.
Os lavatórios devem dispor de torneiras que dispensem o contato das
mãos para o acionamento da água. Junto ao lavatório deve existir sabão
líquido e anti-séptico e recurso para secagem das mãos.
Os equipamentos devem ser certificados e calibrados periodicamente.
A área de manipulação deve conter filtro HEPA (filtro de partículas de
alta eficiência para filtrar o ar).
Todos os requisitos visam assegurar a monitorização do controle
ambiental e de saúde dos funcionários, para garantir a qualidade
microbiológica da área de manipulação.
ALGUMAS CONDIÇÕES DA TERAPIA DE NUTRIÇAO PARENTERAL (TNP)
A complexidade da terapia nutricional parenteral exige o
comprometimento e capacitação de uma equipe multiprofissional para garantia
da sua eficácia e segurança para o paciente.
A terapia nutricional parenteral abrange, obrigatoriamente, as
seguintes etapas:
• Indicação e prescrição médica;
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 15
• Preparação: avaliação farmacêutica, manipulação, controle de
qualidade, conservação e transporte;
• Administração;
• Controle Clínico e Laboratorial;
• Avaliação final.
As unidades hospitalares com prática de TNP devem contar com
EMTN, formal e obrigatoriamente constituídas de, pelo menos, um profissional
de cada categoria que desempenhe suas atividades com base em treinamento
específico.
A equipe multiprofissional de TNP deve ser constituída por: médico,
farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, com as respectivas atribuições:
• Ao médico compete: indicar, prescrever e acompanhar os
pacientes submetidos à TNP;
• Ao farmacêutico compete: realizar todas as operações inerentes
ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica,
manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da
NP, atendendo às recomendações das BPPNP (Boas Praticas de
Preparo de Nutrição Parenteral);
• Ao enfermeiro compete: administrar NP, observando as
recomendações das BPANP (Boas Praticas de Administração de
Nutrição Parenteral);
• Ao nutricionista compete: avaliar o estado nutricional dos
pacientes, suas necessidades e requerimentos.
O paciente submetido à TNP deve ser controlado quanto à eficácia
do tratamento, efeitos adversos e modificações clinicas que possam influir na
qualidade da TN. O controle do paciente em TNP deve contemplar: ingressos
de nutrientes, tratamento farmacológicos concomitantes, sinais de intolerância
à NP, alterações antropométricas, bioquímicas, hematológicas e
hemodinâmicas, assim como modificações em órgãos e sistemas cujas
funções devem ser verificadas periodicamente.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 16
Cabe a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) as
seguintes atribuições gerais.
• Criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas de triagem
e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar;
• Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do
paciente, indicando, acompanhando e modificando a TNP,
quando necessário e em comum acordo com o médico
responsável pelo paciente até que sejam atingidos os critérios de
reabilitação nutricional preestabelecidos;
• Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição,
preparação, conservação, transporte e administração, controle
clinico e laboratorial e avaliação final, da TNP, visando obter os
benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;
• Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente,
com a aplicação do procedimento, por meio de programas de
educação continuada, devidamente registrados;
• Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da
TNP visando à garantia de sua qualidade;
• Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por um dos
membros da equipe multiprofissional para verificar o cumprimento
e o registro dos controles e avaliação da TNP;
• Analisar o custo e o beneficio no processo de decisão que
envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP;
• Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e
procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos
operacionais da TNP.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 17
FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE ELABORAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
Indicação e Prescrição
Avaliação da prescrição
Discutir com médico da equipe responsável
Manipulação da NPT seguindo procedimentos validados/controle de qualidade /conservação e transporte
Administração da NPT
Equipe multiprofissional
Médico
Farmacêutico
Avaliação do paciente
Controle clínico e laboratorial/avaliação final
Prescrição de acordo?
Enfermeiro
Equipe
s
N
Separar e protocolar o material a ser utilizado
Farmacêutico
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 18
RESULTADOS ESPERADOS
• Implantação de um serviço pautado no controle e garantia de
qualidade através de validação de todas as etapas envolvidas no
preparo;
• Redução de gastos com manutenção de equipamentos;
• Criar meios para a implantação futura do atendimento domiciliar,
reduzindo custos com internação;
• Credenciamento junto ao Ministério da Saúde para repasse de
verbas relativas aos gastos com NP;
• Certificação da unidade hospitalar como unidade de ensino;
• Racionalizar a utilização de medicamentos e insumos gerando
redução de custos para a SES/DF;
• Criação de um centro de referência e excelência em manipulação
de NP.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando as Portarias:
• Portaria nº. 343 GM/MS de 07 de março de 2005, que institui
mecanismos para organização e implantação de unidades de
assistência e centros de referência de Alta Complexidade em
Terapia Nutricional no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
• Portaria SAS/ MS nº. 120 de 14 de abril de 2009, que define e
normatiza o credenciamento/habilitação das unidades de
assistência e centros de referência de Alta Complexidade em
Terapia Nutricional no âmbito do Sistema único de Saúde (SUS).
• Portaria GM/MS Nº. 2529, de 19 de outubro de 2006, que regula a
internação domiciliar no SUS.
• Portaria SNVS nº 272 de 08 de abril de 1998, que aprova o
Regulamento Técnico da Nutrição Parenteral visando garantir o
fornecimento de fórmulas parenterais com qualidade garantida
aos usuários do SUS, por intermédio dos núcleos de farmácia das
regionais de saúde, em conformidade aos regulamentos sanitários
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 19
publicados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA).
Compreendemos que a terapia nutricional (parenteral e enteral) quando
devidamente indicada, é fundamental para a diminuição da morbi-mortalidade
hospitalar, contribuindo também para a redução do tempo de internação dos
pacientes que a utilizam. Contudo, faz-se urgentemente necessária a
instituição de Protocolos que garantam a sua efetiva implantação na rede
pública de saúde do DF.
Cabe ressaltar que a presente proposta de criação da Central de
Manipulação de Nutrição Parenteral, no âmbito do DF, exigirá investimento no
que refere às condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos
humanos adequados à prestação de assistência hospitalar e especializada a
pacientes em risco nutricional ou desnutridos.
BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
BRASIL Lei nº 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) Diário Oficial da União 1990. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Medicamentos. Aprovada pela Portaria GM nº 3.916, de 30 de outubro de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 272/MS/SNVS de 08 de abril de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 120/MS/SNVS de 14 de abril de 2009. Novaes MRCG. Atuação do farmacêutico Hospitalar na equipe multidisciplinar de Terapia Nutricional Parenteral. Farmácia hospitalar 2005, VII (4): 56-60. GUIA DE BOAS PRÁTICAS EM FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE – SBRAFH (Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar) WAITZBERG D.L Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Livraria Atheneu Editora Rio de Janeiro, 1990.
Paulo Fernando Andrade Diretoria de Assistência Farmacêutica
Diretor
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 20
ANEXO I
PROJETO DE ADEQUAÇÃO DA CENTRAL DE PREPARO DE
NUTRIÇÃO PARENTERAL NA FARMÁCIA DO HOSPITAL
REGIONAL DE TAGUATINGA
Elaboradores: Paulo Fernando Andrade – Diretor da Diretoria de Assistência Farmacêutica Kátia Martins da Silva - Chefe do Núcleo de Ações e Suporte a Assistência Farmacêutica Hospitalar
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 21
1. INTRODUÇÃO
A Nutrição Parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados
de assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes
através do sistema digestivo, em quantidade e qualidade que atendam às suas
necessidades metabólicas.
Conceitua-se NP como solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.
2. JUSTIFICATIVA
De acordo com o Plano Diretor de Regionalização o Distrito Federal está subdividido em sete regiões de saúde: Norte, Centro-Norte, Sul, Centro-Sul, Leste, Oeste e Sudoeste, nas quais se distribuem os seguintes hospitais. Tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição das unidades hospitalares nas regiões de saúde e respectivos número de leitos.
Região de Saúde Unidade Hospitalar Nº. de Leitos
Norte Hospital Regional de Planaltina (HRPL) 192 Hospital Regional de Sobradinho (HRS) 273
Leste Hospital Regional do Paranoá (HRPa) 325
Centro-Norte Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) 380 Hospital de Apoio de Brasília (HAB) 73
Centro-Sul Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) 877 Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) 345 Hospital Regional do Guará (HRGu) 52
Sul Hospital Regional do Gama (HRG) 527
Sudoeste Hospital Regional de Taguatinga (HRT) 427 Hospital Regional de Samambaia (HRSAM) 139 Hospital São Vicente de Paula (HSVP) 125
Oeste Hospital Regional de Brazlândia (HRBz) 131 Hospital Regional de Ceilândia (HRC) 278
Total de leitos 4.144
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 22
Das quatorze unidades hospitalares constantes na Tabela 1, somente sete realizam o preparo de nutrição parenteral em instalações próprias, as demais, quando necessário solicitam à unidade mais próxima.
As áreas atuais de preparo de NP na SES/DF estão em desacordo com
os padrões exigidos pela legislação vigente (Portaria SNVS/MS nº. 272 de
8/04/1998 - regulamento técnico para Terapia de Nutrição Parenteral).
Portanto, há a necessidade de adequação destes serviços, porém não
se justifica reestruturar todos os locais que realizam o preparo de NP, devido
ao elevado custo das reformas, falta de área física para ampliação, escassez
de recursos humanos e pequena demanda de preparações em alguns
hospitais; sendo assim, enquanto não se constrói na SES/DF uma Central
Distrital de Preparo de Nutrição Parenteral é necessária a adequação da área
física e reestruturação da central de preparo de nutrição parenteral na farmácia
do Hospital Regional de Taguatinga.
Torna-se imprescindível definir uma equipe especializada e exclusiva
para realização das atividades desenvolvidas no preparo de nutrição
parenteral.
3. VANTAGENS
A centralização do preparo de nutrição parenteral possibilitará as seguintes vantagens:
o Racionalizar o uso de insumos gerando redução de custos para SES/DF;
o Implantar um serviço pautado no Controle e Garantia de Qualidade; o Reduzir os gastos com compras de equipamentos e manutenção; o Atender plenamente as legislações sanitárias em vigor; o Credenciar a SES/DF junto ao Ministério da Saúde para repasse de
recursos da NP; o Otimizar a utilização dos recursos humanos; o Manter funcionamento diário que atenderá a todos os hospitais; o Propiciar a criação de equipe especializada para o serviço; o Possibilitar o atendimento aos pacientes em uso de nutrição parenteral
domiciliar reduzindo custos com internação.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 23
4. OBJETIVOS
o Adequar e certificar a manipulação de Nutrição Parenteral, no HRT de acordo com a legislação sanitária vigente (Portaria SNVS/MS nº. 272, de 08 de abril de 1998);
o Centralizar a manipulação de Nutrição Parenteral seguindo normas e procedimentos que assegurem qualidade;
o Credenciar Hospitais e Central de Manipulação, de acordo com a Portaria nº. 120 de 04 de abril de 2009, a fim de receber recursos do Ministério da Saúde.
5. ESTRATÉGIA
o Adequar a área de preparo de NP do Hospital Regional de Taguatinga em conformidade com as solicitações feitas no relatório de vistoria da VISA e relatório elaborado pelos farmacêuticos da SES/DF após visita ao local em 22/03/2010 (anexo);
o Centralizar o preparo de nutrição parenteral, para atender a demanda de todos os hospitais da rede, até construção da Central Distrital de Preparo de Nutrição Parenteral;
o Criar programa de treinamento, com respectivos registros, para todos os servidores envolvidos nas atividades relacionadas a garantia de qualidade na assistência e preparo de NP;
o Instituir os procedimentos operacionais padrão – POP relativo às operações de preparação de NP;
o Formalizar as atribuições de cada um dos envolvidos no processo de preparo de NP;
o Capacitar a equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) e todos os profissionais envolvidos no preparo da NP;
o Fazer realocação dos recursos humanos, equipamentos e materiais existentes para o HRT;
o Realizar contrato de manutenção; o Adquirir equipamentos e materiais necessários para adequação da
unidade, como: misturador automático, pois o que está sendo utilizado pertence à Baxter e mesma já informou que não trabalha mais com esses equipamentos, caixas térmicas para transporte;
o Disponibilizar veículos para transporte de NP, sendo um para atender HRC, HRBZ, HRG, HRSAM e outro para HRAN, HRAS, HRS, HBDF, HRPA, HRPL, HAB. Disponibilizar área física para atividades administrativas e área para armazenamento.
6. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PARA ADEQUAÇÃO DA ÁREA DE PREPARO DO HRT
a) Providenciar proteção das lâmpadas de todas as áreas consideradas limpas.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 24
b) Vestiário de barreira (antecâmaras):
o Pia com torneira de alavanca para cotovelo ou com célula foto elétrica,
material para lavar e secar as mãos;
o Armário para guarda de pertences;
o Bancada na pia;
o Recipientes para descarte de vestimentas usadas.
O vestiário de barreira deve ser ventilado, com ar filtrado com pressão
inferior à da área de manipulação e superior à área externa. As portas devem
ser abertas no mesmo sentido do diferencial de pressão, ou seja, do mais
positivo para o menos positivo. Deve possuir um sistema de travas e de alerta
visual e/ou auditivo para evitar a abertura simultânea.
c) Sala de preparo da NP: o Trocar a passagem de dupla porta (passthough), que deve possuir
sistema de travamento que impeça a abertura simultânea das janelas,
assim como deve possuir uma lâmpada UV na parte superior da Câmara
de passagem e ser hermeticamente fechada. Deve ser feita de material
lavável e resistente a desinfecção.
A sala de preparo deve possuir pressão superior em relação ao vestiário
de barreira. Deve ter área limpa grau C (classe 10.000).
d) Sala de higienização:
o Instalar armários para guarda de materiais;
o Trocar a posição das torneiras, devendo essas serem mais altas para
facilitar a higienização dos produtos;
o A sala de higienização deve ser grau D - classe 100.000.
e) Área de entrada: o Providenciar um sistema de barreira física que impeça a passagem de
servidores e materiais para área limpa.
f) Área de armazenamento:
A área de armazenamento deve ter capacidade suficiente para
assegurar a estocagem ordenada das diversas categorias de produtos
farmacêuticos, correlatos e materiais de embalagem. Deve ser providenciada
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 25
área segregada para estocagem de produtos farmacêuticos, correlatos,
materiais de embalagem e NPT reprovados, recolhidos ou devolvidos
(quarentena).
g) estabelecer rotina com o laboratório de microbiologia para monitoramento da qualidade da NP preparada e monitoramento ambiental.
7. AÇÕES/ATIVIDADES:
o Apresentação do projeto de reestruturação da área de manipulação de
NP do HRT;
o Avaliação e Aprovação do projeto pela SES/DF;
o Aprovação do projeto junto à autoridade sanitária local;
o Levantamento e avaliação dos equipamentos e utensílios existentes nos
Hospitais da SES/DF;
o Realocação dos equipamentos e utensílios existentes nos Hospitais da
SES/DF;
o Aquisição de equipamentos e materiais necessários para adequação da
unidade;
o Capacitação de recursos humanos;
o Elaboração das normas e procedimentos;
o Treinar servidores na execução dos POP’s do serviço;
o Realizar validação dos processos.
8. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO:
Atividade Responsável Período Início Término
1 Apresentação do projeto de reestruturação da área de manipulação de NP do HRT à SAS
Paulo 12/8/2010
2 Avaliação e Aprovação do projeto SAS / SVS 12/8/2010 16/8/2010
3 Aprovação do projeto junto à autoridade sanitária local SAS / SVS 17/8/2010
4
Levantamento e avaliação dos equipamentos e utensíliosexistentes nos Hospitais da SES/DF
Kátia 18/8/2010 24/8/2010
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 26
5 Redistribuição dos equipamentos e utensílios existentes nos Hospitais da SES/DF
Kátia 26/8/2010 27/8/2010
6 Aquisição de equipamentos e materiais necessários para adequação da unidade
UAG 1/9/2010 30/9/2010
7 Capacitação de recursos humanos 1/9/2010 30/9/2010
8 Elaboração de normas e procedimentos operacional padrão.
20/9/2010 30/9/2010
9 Treinar funcionários no POP do serviço e realizar validações 1/10/2010 5/10/2010
OBS.: O cronograma está em atraso devido até o momento o DET não ter concluído projeto e planta estrutural para adequação da área física. Quanto ao curso de capacitação foi elaborado projeto e encaminhado à CODEP para viabilizar a sua realização.
9. RECURSO HUMANOS:
Farmacêuticos – de acordo com os Padrões Mínimos de Farmácia
Hospitalar, definidos pela Sbrafh, recomenda-se que haja 1 farmacêutico para
cada 100 leitos. A central funcionará 8 horas por dia, em todos os dias da
semana, serão necessários 4 farmacêuticos, para as atividades
administrativas, avaliação de prescrição, manipulação e controle de qualidade.
Auxiliares – para desempenhar os processos da central, serão
necessários 6 auxiliares para as atividades de lavagem de materiais,
almoxarifado, rotulagem, controle de estoque, armazenamento, recebimento e
expedição.
Motoristas - dada à necessidade de atender as regiões norte e sul do
Distrito Federal, serão necessários 2 motoristas.
Plano Distrital de Terapia Nutricional Parenteral 27
10. RECURSOS MATERIAIS:
o Contrato de manutenção dos equipamentos;
o Contrato de empresa para realizar certificação das áreas;
11. RECURSOS FINANCEIROS
A estimativa de custo depende da finalização do projeto e planta estrutural para adequação da área física
12. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A centralização no preparo de nutrição parenteral propiciará melhor
qualidade no atendimento às necessidades dos usuários, a capacitação dos
servidores que atuam na área de preparo e definição de rotinas e
procedimentos validados.
A adequação da área possibilitará o credenciamento de unidades
hospitalares como serviços de alta complexidade em terapia de nutrição
parenteral.
13. BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº. 272/MS/SNVS de 08 de abril de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº. 120/MS/SNVS de 14 de abril de 2009. Novaes MRCG. Atuação do farmacêutico Hospitalar na equipe multidisciplinar de Terapia Nutricional Parenteral. Farmácia hospitalar 2005, VII (4): 56-60. GUIA DE BOAS PRÁTICAS EM FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE – SBRAFH (Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar) WAITZBERG D.L Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Livraria Atheneu Editora Rio de Janeiro, 1990.
Paulo Fernando Andrade Diretoria de Assistência Farmacêutica
Diretor
Top Related