MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
Emanuela Torreão Brito e Silva
Prejuízo cognitivo e demência em idosos HIV positivos:
prevalência, fatores associados e aspectos clínicos
Dissertação de Mestrado
Orientador: Prof. Dr. Leonardo F. Caixeta
Goiânia
2009
“Recria tua vida, sempre, sempre.
Remove pedras e planta roseiras e faz doces. Recomeça”
Camilo Pessanha
2
DedicatóriaA meus pais,
A meus irmãos,
A meu avô Porfírio, pelo exemplo de trabalho e disciplina,
A minha avó, Dadá, in memorian.
3
Agradecimentos
Ao Dr. Leonardo Caixeta, por viabilizar esta conquista. Obrigada.
À amiga Gisele Rodrigues Fonseca Sagawa, pela colaboração preciosa com
o desenvolvimento do projeto e apoio em todos os momentos.
À amiga Isadora Crosara Alves Teixeira pelo auxílio ao longo da coleta de
dados.
À amiga Vânia Lúcia Soares, pela colaboração prestimosa, viabilizando a
execução do projeto.
Ao Dr. Vicente pela preciosa revisão da tese, por seu apoio e otimismo nos
momentos difíceis.
À amiga Thais Lisante, por seu carinho, incentivo e auxílio em fases cruciais
deste trabalho.
Ao Dr. Sérgio Paschoal, pelo apoio e estímulo ao longo da pesquisa.
Ao Dr. Joaquim Caetano, pela generosidade, apoio e compreensão ao longo
do curso.
À Dra. Marília Dalva Turchi, pelo incentivo e exemplo de dedicação à
pesquisa.
À Mitti Koyama, pelo apoio com a análise estatística.
Ao Dr Ivan Okamoto, pelas sugestões e auxílio no início deste projeto.
4
Aos pacientes do Hospital de Doenças Tropicais, pela generosidade de
aceitarem participar da pesquisa.
À Diretoria do Hospital de Doenças Tropicais do Estado de Goiás, que
permitiu que o estudo fosse realizado naquele hospital.
À equipe dos Ambulatórios e ao Departamento de Arquivos do Hospital de
Doenças Tropicais do Estado de Goiás, pela colaboração preciosa.
À secretaria de Pós-graduação do IPTSP, pelo apoio; em especial agradeço
ao Sr. Zezinho, por sua competência e dedicação aos alunos.
À minha mãe, Edjane, pelo incentivo, apoio emocional e técnico ao longo
deste projeto.
Ao Elias, pelo auxílio indispensável, paciência e zelo, incentivando-me em
todas as horas.
À família e amigos, pelo suporte, paciência e carinho, que permitiram a
conclusão deste projeto.
A Deus, por me conceder saúde e me estimular à perseverança e ao
trabalho, para a colheita de bons frutos.
5
Lista de Abreviaturas:
AAN: associação americana de neurologia
AIDS: síndrome da imunodeficiência humana
AVC: acidente vascular cerebral
BZD: benzodiazepínico
CCD: comprometimento cognitivo associado a depressão
CCMM: comprometimento cognitivo-motor menor
CD4: contagem de linfócito T-CD4
DA: demência de Alzheimer
DHIV: demência associada ao HIV
DM: diabetes mellitus
DP: desvio padrão
EV: endovenoso
GDS: geriatric depression scal e/ escala de depressão geriátrica
GP120: glicoproteína 120
HAART: highly active antiretriviral therapy / terapia antiretroviral altamente
eficaz
HAS: hipertensão arterial sistêmica
HDT: Hospital de Doenças Tropicais do Estado de Goiás
HIV: vírus da imunodeficiência humana
IAM: infarto agudo do miocárdio
IMC: índice de massa corpórea
LDL: lipoproteína de baixa densidade
MEEM: mini-exame do estado mental
MS: Ministério da Saúde
SNC: sistema nervoso central
T4 livre: tiroxina livre
TCE: trauma crânio encefálico
TSH: hormônio tireoestimulante
6
SUMÁRIODedicatória............................................................................................ 3Agradecimentos................................................................................... 4Lista de abreviaturas........................................................................... 6Sumário................................................................................................. 7Apresentação........................................................................................ 8Referências........................................................................................... 15Artigo 1.................................................................................................. 19
Resumo......................................................................................... 21Abstract......................................................................................... 22Introdução..................................................................................... 23Método........................................................................................... 24Resultados.................................................................................... 28Tabela 1 e 2...................................................................................... 29Tabela 3.................................................................................... 31Tabela 4.................................................................................... 32Discussão................................................................................... 33Conclusão......................................................................................... 39Bibliografia........................................................................................
.
41
Artigo 2.................................................................................................. 46Resumo......................................................................................... 48Abstract......................................................................................... 49Introdução..................................................................................... 50Método.......................................................................................... 52Resultados.................................................................................... 55Discussão...................................................................................... 57Conclusão..................................................................................... 62Bibliografia.................................................................................... 64Tabela 1 e 2...................................................................................... 70Tabela 3......................................................................................... 71Figura 1 e 2....................................................................................... 72Figura 3............................................................................................ 73
Considerações Finais............................................................................... 74Anexos...................................................................................................... 76
7
APRESENTAÇÃO
O crescimento da população de idosos é um fenômeno mundial e
ocorre aceleradamente nos países em desenvolvimento, ocasionando a
transição demográfica, resultado do aumento da expectativa de vida e da
redução das taxas de fecundidade. Em 1950, os idosos representavam 5%
da população brasileira e em 2002, 9.3% ou aproximadamente 16 milhões
de pessoas. Em 2020, estima-se que serão 25 milhões acima de 60 anos,
ou 11,4% da população (Zinkernagel et al, 2001; IBGE). As doenças
infecciosas eram as principais causas de morte no início do século XX e a
expectativa de vida ao nascer era de aproximadamente 47 anos (High et al,
2005). Hoje, vive-se uma transição epidemiológica, com predomínio das
doenças crônicas ( Schramm et al, 2004).
A partir da década de 80, com o surgimento dos primeiros casos de
AIDS, as doenças infecciosas ganharam novo enfoque no cenário mundial.
No Brasil, a AIDS está presente em todas as camadas sociais, com aumento
entre indivíduos de menor escolaridade, menor poder aquisitivo e há
crescente disseminação via heterossexual, forma de contágio predominante
entre idosos (Santos et al, 2002; Fonseca et al, 2007; Pottes et al, 2007).
Observa-se mudança na distribuição espacial da AIDS, com maiores taxas
de crescimento da epidemia em cidades com até 200.000 habitantes, além
da expansão de casos para região Norte e Nordeste do país (Fonseca et al,
2007).
Uma das tendências da epidemia da AIDS é a de alcançar faixas
etárias mais elevadas. Dados nacionais revelam aumento da incidência de
AIDS na população de 40 a 59 anos, em paralelo à redução de incidência
8
entre jovens (Fonseca et al, 2007). A média de idade de casos novos migrou
de 32 para 37 anos durante período de 1980 a 2005.
O coeficiente de incidência de AIDS em 2006 era de 17,5 casos/
100.000 habitantes (Brasil), enquanto na população com 60 anos ou mais
era de 6,57 casos/ 100.000 habitantes no mesmo ano. Em Goiás, o
coeficiente de incidência de AIDS na população idosa é crescente,
passando de 1,67 casos/100.000 habitantes em 2000 para 5,75 em 2006
(DATASUS/ MS).
Alguns determinantes sociais influenciaram o aumento da população
HIV positiva idosa: os avanços no tratamento de disfunção erétil, permitindo
vida sexual ativa na velhice (Soares et al, 2002), o preconceito do idoso
quanto ao uso de preservativo, o menor acesso dos idosos a informação
sobre sexo seguro e o aumento da sobrevida associado ao uso de terapia
antiretroviral altamente eficaz (HAART). A média da expectativa de vida de
um indivíduo que se infectou entre 1996 e 1999, com acesso à HAART, é
estimada em 20 anos (Brito et al, 2005).
Os idosos soropositivos assintomáticos são por vezes sub-
diagnosticados, a maioria toma conhecimento durante internação hospitalar,
o que aponta para o diagnóstico tardio (Kohli et al, 2006). A desinformação
sobre AIDS na velhice ocorre inclusive entre profissionais de saúde, que
tendem a perceber o idoso de modo estereotipado, como essencialmente
monogâmico, heterossexual, com pouca ou nenhuma atividade sexual e não
usuário de drogas. Nos Estados Unidos da América, em 1991, já havia mais
de um milhão de homossexuais masculinos acima de 65 anos (Lieberman,
2000).
9
A idade avançada por si só, é preditora de síndromes
neuropsiquiátricas. Os portadores de HIV acima de 50 anos estão sob maior
risco de desenvolver prejuízo cognitivo associado ao HIV (Becker et al
2004). A prevalência de afecções neuropsiquiátricas associadas ao HIV
continua a aumentar apesar do uso de terapia antiretroviral combinada
(McArthur & Brew, 2005). A demência associada ao HIV (DHIV) tem
prevalência variável de acordo com diferentes estudos, de 6,5% a 44%, em
estudos com jovens HIV positivos (Maj et al, 1994; Maschke et al, 2000;
McArthur et al 2004).
A Academia Americana de Neurologia (AAN) e a Organização Mundial
de Saúde recomendam o uso do termo “demência associada ao HIV” para a
forma clínica maior de déficit cognitivo: com perda adquirida de habilidade
em ao menos dois parâmetros cognitivos e uma alteração motora ou
psiquiátrica ou social (como motivação, controle emocional, comportamento
social), associado à perda funcional decorrente da disfunção cognitiva,
descartado delirium ou outras etiologias que justifiquem o distúrbio. O
“comprometimento cognitivo-motor menor associado ao HIV” (CCMM) é
definido pela AAN como perda cognitiva ou motora em análise objetiva
(exame neurológico ou testes neuropsicológicos) e ao menos dois sintomas
cognitivos ou comportamentais, associados a redução em atividades
instrumentais ou ocupacionais, resultando em prejuízo discreto de suas
atividades de vida diária (AAN, 1991).
O HIV penetra o SNC em estágios precoces da infecção, através de
monócitos infectados. A lesão encefálica ocorre por neurotoxicidade das
proteínas do envelope viral, notadamente gp120 e Tat; ou por ação indireta,
10
através de enzimas e citocinas liberadas de macrófagos (Wallace, 2006; de
Almeida et al, 2006). Algumas hipóteses procuram elucidar a maior
propensão do idoso soropositivo à demência, destacando-se a
imunossenescência, com menor capacidade de resposta a patógenos e de
proliferação de linfócitos T; a associação de outras doenças degenerativas
do SNC comuns na terceira idade; a exposição prolongada aos anti-
retrovirais, alguns potencialmente neurotóxicos como o efavirenz e a menor
reserva fisiológica cerebral (Valcour et al, 2004).
O HIV afeta o sistema nervoso diretamente causando meningite,
demência, neuropatia periférica ou indiretamente, ao propiciar infecções
oportunistas como: toxoplasmose, criptococose, tuberculose e neoplasias
como linfoma ou metástase de Sarcoma de Kaposi.
A DHIV é uma demência subcortical que se caracteriza por evolução
subaguda com declínio cognitivo como perda de memória, dificuldade em
processar informação, lentidão psíquica; alterações comportamentais como
apatia, inércia, irritabilidade; e sintomas motores como alterações de marcha
e perda de habilidade motora fina (Eggers, 2002). São descritos ainda
hiperreflexia difusa, sinais de liberação piramidal, parkinsonismo, alteração
de movimento rápido do olhar (McArthur & Brew, 2005). A história natural da
DHIV vem mudando com a terapia antiretroviral combinada, passando a
apresentar evolução insidiosa, casos mais leves, sintomas flutuantes, maior
sobrevida, em pacientes com CD4 mais elevado, sintomas corticais e não
apenas subcorticais (McArthur et al, 2004).
A elucidação diagnóstica de perda cognitiva em AIDS requer a
investigação de fatores confundidores como distúrbios do humor, abuso de
11
drogas, efeito colateral de antiretrovirais e distúrbios metabólicos. Infecções
oportunistas no SNC devem ser descartadas (AAN, 1991). O exame de
imagem não permite confirmação diagnóstica, mas é essencial para
descartar outras doenças. Encontra-se, na maioria dos casos, atrofia
cerebral à tomografia de crânio e, à ressonância nuclear magnética, são
encontradas alterações difusas de substância branca (Malbergier, 2006).
O prejuízo cognitivo em idosos HIV positivos é um desafio à prática
clínica, uma vez que outros distúrbios neurodegenerativos são comuns
nessa faixa etária. A principal causa de demência em idosos é a Doença de
Alzheimer (DA), cuja apresentação clínica diverge da DHIV.
A DA possui evolução lenta e progressiva e predomínio de sintomas
corticais como perda de memória recente, desorientação temporoespacial,
apraxia, agnosia, afasia de expressão. No início do quadro, há ausência de
sintomas motores ou constitucionais como perda de peso e fraqueza, já
observados no início da DHIV. A alteração de imagem mais característica é
a hipotrofia de hipocampos, que pode não estar presente nas fases inicias
da doença (Gallucci et al, 2005; Laks et al, 2006). Os critérios diagnósticos
do NINCDS-ADRDA (National Institute for Communicative Disorders and
Stroke – Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association) para DA
provável incluem ausência de outros distúrbios cerebrais que possam
causar a demência, sendo necessário excluir causas tratáveis de prejuízo
cognitivo, como a infecção por HIV (Gallucci et al, 2005).
A demência associada ao HIV pode ser a primeira manifestação da
AIDS no idoso (Weiler et al, 1988), afeta significativamente sua capacidade
funcional e qualidade de vida. É um importante fator de risco para
12
mortalidade, associa-se a baixa aderência à medicação e à progressão da
doença (Valcour et al, 2004), o que eleva significativamente os custos com a
saúde (Yeung et al, 2006).
A detecção precoce de prejuízo cognitivo em indivíduos HIV positivos
depende de maior grau de suspeição e repercute favoravelmente no
prognóstico clínico e cognitivo.
É escassa a literatura abordando síndromes demenciais em idosos
soropositivos, visto que o aumento desta população é um fenômeno recente.
Esta dissertação tem por objetivo principal identificar a prevalência de
demência associada ao HIV (DHIV), a prevalência do comprometimento
cognitivo-motor menor (CCMM) em idosos soropositivos de um serviço
terciário de referência (Hospital de Doenças Tropicais do Estado de Goiás) e
descrever os fatores associados. Tem como objetivos específicos descrever
a apresentação clínica e alterações à tomografia computadorizada de crânio
da DHIV em idosos acompanhados no referido hospital.
13
Esta dissertação foi estruturada na forma de dois artigos científicos:
ARTIGO 1: Prejuízo cognitivo e demência em idosos HIV positivos:
prevalência e fatores associados
Este artigo tem por objetivo descrever a prevalência e os fatores
associados à demência e ao comprometimento cognitivo-motor associado
ao HIV em idosos soropositivos atendidos no Hospital de Doenças Tropicais
do Estado de Goiás, referência para doenças infecciosas no Estado.
Realizamos um estudo de corte transversal em que foram avaliados 41
idosos HIV positivos em tratamento ambulatorial, entre novembro de 2007 e
setembro de 2008. Foram realizados coleta de dados sócio-demográficos,
avaliação clínica e neurológica e aplicação de bateria de testes
neuropsicológicos. Os participantes foram divididos em grupos de acordo
com status cognitivo (normal, CCMM, DHIV) e comparados utilizando-se
análise de variância e teste exato de Fisher.
ARTIGO 2: Demência associada ao HIV em idosos: aspectos clínicos e
neuroimagenológicos.
O objetivo deste trabalho foi descrever as características clínicas e
tomográficas da demência associada ao HIV na era pós-HAART.
Realizamos estudo descritivo com oito idosos em tratamento ambulatorial
portadores de DHIV avaliados através de coleta de dados sócio-
demográficos, avaliação neurológica, aplicação de testes neuropsicológicos
e tomografia de crânio.
14
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18
ARTIGO 1
Prejuízo cognitivo e demência em idosos HIV positivos:
prevalência e fatores associados
Artigo enviado para o Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry. Em 02/12/2009.
19
Prejuízo cognitivo e demência em idosos HIV positivos:
prevalência e fatores associados
Silva, ETB1; Caixeta, L2.
1. Médica Geriatra, mestranda em Doenças Infecto-parasitárias pela Universidade Federal
de Goiás.
2. Doutor em Neurologia, Professor do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical
da Universidade Federal de Goiás.
20
RESUMO
No Brasil, é descrita uma tendência ao envelhecimento da população
HIV positiva. O impacto do prejuízo cognitivo nesta população ainda é
desconhecido. Objetivo: descrever a prevalência e os fatores associados à
demência (DHIV) e ao comprometimento cognitivo-motor associado ao HIV
(CCMM) em idosos soropositivos atendidos no Hospital de Doenças
Tropicais de Goiânia, Brasil. Métodos: Estudo de corte transversal em que
foram avaliados 41 idosos ambulatoriais HIV positivos, entre novembro de
2007 e setembro de 2008. Realizou-se coleta de dados sócio-demográficos,
avaliação clínica e neurológica e testes neuropsicológicos. Os sujeitos foram
divididos em grupos de acordo com status cognitivo (normal, CCMM, DHIV
ou comprometimento cognitivo associado à depressão) e comparados
utilizando-se análise de variância e teste exato de Fisher. Para a análise
estatística, os casos do último grupo foram somados ao grupo CCMM.
Resultados: A prevalência DHIV foi de 19,5%, de CCMM foi de 33,3%.
Sintomas depressivos, com alteração no score da escala de depressão
geriátrica, foram constatados em 14 pacientes (34,6%). A presença de
sintomas cognitivos, motores ou psíquicos associou-se estatisticamente ao
prejuízo cognitivo (p= 0,001; 0,003 e 0,04, respectivamente). A desnutrição
e o tabagismo atual estiveram associados à DHIV (p= 0,007 e 0,023
respectivamente). O CCMM esteve associado à obesidade e à
hipertrigliceridemia. Conclusões: O prejuízo cognitivo foi encontrado em
53,7% dos pacientes. O envelhecimento da população HIV positiva traz
consigo novos desafios à prática clínica: as co-morbidades freqüentes em
idosos, as queixas psíquicas e cognitivas, a maior freqüência de distúrbios
neurocognitivos e o diagnóstico diferencial com depressão e outras
demências.
Palavras-chave: demência; HIV; idoso; distúrbios cognitivos; prevalência.
Abreviações: DHIV: demência associada ao HIV; CCM: comprometimento
cognitivo-motor menor; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida.
21
ABSTRACT
The HIV epidemic profile is changing in Brazil, there is an increase in
the number of older adults living with HIV/AIDS. The impact of cognitive
impairment in older HIV patients is still unknown. Objective: to describe the
prevalence of HIV dementia (DHIV) and minor-motor cognitive impairment
(CCMM) in a seropositive elderly population treated in the Hospital de
Doenças Tropicais do Estado de Goiás, Brazil. Methods: A cross-sectional
analysis in which 41 HIV-positive elderly admitted in the hospital between
November 2007 and September 2008. Their social-demographic data,
clinical and neurological evaluation and neuropsychological battery of tests
were analyzed. The patients were splitted in groups according to their
cognitive status (normal, CCMM, DHIV or cognitive disorder with depression)
and compared through Fisher’s exact test and its analysis of variance. For
statistical analysis, the last group was summed with the CCMM group.
Results: The prevalence of DHIV was 19,5% and of CCMM, 33,3%.
Symptoms of depression with changes in geriatric depression scale were
seen in 14 patients (34,2%). The presence of cognitive, motor and
psychiatric symptoms was statistically associated to cognitive impairment (p=
0,001; 0,003 and 0,04, respectively). Malnutrition and current cigarette
smoking were associated with DHIV (p= 0,007 and 0, 023 respectively).
CCMM was associated with obesity and hypertriglyceridemia. Conclusions:
Cognitive impairment was found in 53,7% of patients. The aging of
seropositive HIV population brings new challenges to clinical practice: the
frequent comorbidity in elderly, the psychiatric and cognitive complaints, the
larger prevalence of neurocognitive disorders and the broad differential
diagnosis.
Key words: dementia; HIV; aging; cognitive disorders; prevalence
22
INTRODUÇÃO
No período de 1980 a 2007, foram notificados 474.273 casos de AIDS
no Brasil e estima-se que 710.000 adultos convivam com o vírus HIV1, com
taxa de incidência decrescente a partir de 2003 (19,2 casos/ 100.000, para
17,5 em 2006). Após a introdução da terapia anti-retroviral de alta potência
(HAART), com acesso gratuito e universal no país desde 1996, observou-se
aumento da sobrevida média: de cinco meses para os pacientes
diagnosticados em 1980 para 58 meses para os diagnosticados em 19962.
Aliado ao aumento da sobrevida é descrito aumento da incidência da
AIDS na população de 40 a 59 anos, configurando tendência da epidemia a
alcançar faixas etárias mais elevadas3. Nos Estados Unidos, estima-se que
10% dos portadores de HIV tenham mais que 50 anos de idade e estudos
longitudinais demonstraram que quanto maior a idade, maior o risco de
desenvolver manifestações neurológicas da AIDS, sendo as mais freqüentes
o comprometimento cognitivo-motor menor (CCMM) e a demência
associada ao HIV (DHIV)4,5.
A introdução do HAART reduziu pela metade a incidência de DHIV5.
Por outro lado, dados da North Eastern AIDS Dementia Cohort, estudo
americano com 251 pacientes HIV positivos, sugerem que a prevalência de
DHIV e de CCMM está aumentando na era pós HAART6. Dore JG et al, em
estudo de prevalência na Austrália, confirmam esta tendência ao relatar
aumento significativo na proporção de casos de DHIV (de 5.2% no período
de 1993-1995 para 6.8% de 1996-2000), refletindo aumento da sobrevida
desses pacientes (de 11.9 meses no primeiro período para 48.2 meses de
1996-2000)7.
23
A freqüência estimada de CCMM em adultos norte-americanos
soropositivos sintomáticos é de 30%8. A DHIV está associado à pior adesão
ao tratamento, incapacidade funcional, desemprego e pior prognóstico9.
O surgimento de demência em pacientes com níveis de CD4 acima de
200 cel/mm3 e o aumento relativo da DHIV sugerem para alguns autores que
o SNC não esteja tratado de modo tão eficaz quanto os outros tecidos. A
DHIV é uma condição clínica potencialmente reversível; entretanto,
frequentemente sub-diagnosticada10. Na vigência de HAART, a doença
tende a apresentar-se em sua forma leve a moderada. Indivíduos com
prejuízo cognitivo associado ao HIV se beneficiem de regimes de HAART
específicos, com escolha de drogas com boa penetração no sistema
nervoso central10.
Este é um estudo inovador, abordando síndromes demenciais em idosos
soropositivos. Este estudo descreve a prevalência e os fatores associados à
DHIV e CCMM em idosos HIV positivos atendidos no Hospital de Doenças
Tropicais do Estado de Goiás (HDT), na região central do Brasil (Goias
District).
MÉTODO
Participantes:
Trata-se de estudo de corte transversal realizado no HDT, hospital de
referência em atendimento a AIDS na região central do país (Estado de
Goiás), no período de novembro de 2007 a setembro de 2008. Foram
incluídos indivíduos HIV positivos, portadores de um teste Elisa positivo e
teste Western blot confirmatório, idade maior ou igual a 60 anos, em
24
seguimento ambulatorial, independente de seu estádio clínico. Foram
excluídos aqueles com demência previamente a AIDS, retardo mental,
transtornos psicóticos e os pacientes em delirium.
A amostra foi coletada por conveniência. Dos 64 pacientes cadastrados
no Setor de Estatística do HDT, 45 foram convidados à pesquisa durante
consulta médica de rotina. Desses, dois foram excluídos (um por estado de
confusão mental e um caso de retardo mental) e dois indivíduos se
recusaram a participar da pesquisa, obtendo-se um total de 41 pacientes.
Procedimentos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do HDT. O termo de
consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes, após
informação de modo claro e simples sobre a pesquisa.
A coleta de dados incluiu: 1) entrevista padronizada de dados sócio-
demográficos; 2) antecedentes médicos e hábitos de vida; 3) questionário de
sintomas neuropsíquicos; 4) bateria de testes neuropsicológicos; 5) exame
físico neurológico; 6) avaliação antropométrica sumária; 7) revisão de
prontuário.
Dados Demográficos e Clínicos
As variáveis independentes incluíram: idade, sexo, raça, anos de
educação formal, anos de diagnóstico da infecção pelo HIV, forma de
contágio, contagem de células CD4 e carga viral, hemoglobina, lipidograma,
índice de massa corpórea (IMC), uso de anti-retrovirais e outras
medicações, considerados pelo auto-relato do paciente, uso de tabaco ou
drogas ilícitas, antecedente médico de acidente vascular cerebral (AVC),
infarto do miocárdio (IAM), arritmia cardíaca, convulsão, diabetes mellitus
25
(DM), hipertensão arterial (HAS), dislipidemia e doença de Parkinson,
doenças psiquiátricas prévias, trauma crânio encefálico com perda de
consciência.
Testes neuropsicológicos
Foram utilizados sete testes para avaliação cognitiva, escolhidos por
serem de fácil aplicação, frequentemente aplicados em estudos
internacionais de HIV e serem sensíveis para avaliar lentidão psicomotora,
prejuízo em atenção, memória e linguagem, disfunções freqüentes em
comprometimento cognitivo por HIV11. O Teste de trilhas A e B foi utilizado
para avaliar flexibilidade mental, atenção e habilidade motora12. O Digit Span
da Escala Wechsler de Inteligência (ordem direta e inversa) avaliou atenção
e memória de trabalho. O teste de Victoria Stroop (cartelas 1 e 3) avaliou
atenção seletiva e flexibilidade cognitiva13 . O Teste de aprendizado de
palavras de Rey mensurou aprendizado verbal e memória14. O teste de
Fluência verbal avaliou linguagem e função executiva15. O Mini-exame do
estado mental (MMSE) é um teste de triagem amplamente utilizado em
geriatria que avalia orientação temporoespacial, registro, memória de curto
prazo, atenção, cálculo, linguagem e praxia construcional16. O Grooved
Pegboard avalia controle motor fino e velocidade motora13.
Os testes de Rey, Mini-exame e fluência verbal foram transformados
em z-score através de estudos nacionais; para os demais, foi utilizada
literatura americana para padronização, uma vez que não existem
publicações nacionais de padronização dos mesmos. Os escores de Rey,
Trilhas e Stroop foram padronizados por idade. O Grooved Pegboard foi
padronizado por sexo e escolaridade (acima ou inferior a 12 anos de estudo)
26
e o Mini-exame foi padronizado por idade e escolaridade. O Span de dígitos
foi analisado considerando o escore bruto12-15.
Avaliação Funcional e Sintomas Depressivos
Foi utilizada a escala de atividades instrumentais de vida diária de
Lawton, versão com nove itens13. A Escala de Depressão Geriátrica (GDS)
versão de 15 itens é um dos instrumentos mais frequentemente utilizados
em idosos para rastreio de sintomas depressivos. Admitimos nota de corte
acima de cinco para depressão possível 17.
Categorização Clínica
Os dados coletados de cada sujeito foram analisados em conjunto por
um geriatra e um neuro-psiquiatra para determinação de prejuízo cognitivo.
Os casos foram divididos em quatro grupos: demência, prejuízo cognitivo-
motor associado ao HIV, prejuízo cognitivo associado à depressão (CCD) e
sem perda cognitiva. Foram utilizados os critérios da Associação Americana
de Neurologia para definição de DHIV: perda adquirida de habilidade em ao
menos dois parâmetros cognitivos e uma alteração motora ou psiquiátrica ou
social (como motivação, controle emocional, comportamento social),
associado a perda funcional decorrente da disfunção cognitiva, descartado
delirium ou outras etiologias que justifiquem o distúrbio18. Os sujeitos
portadores de síndrome demencial foram submetidos a exames de
investigação etiológica: tomografia de crânio, sorologia para sífilis, dosagem
de vitamina B12 e ácido fólico, dosagem de TSH e T4 livre, exames de
função hepática e renal 18.
Foram categorizados como comprometimento cognitivo-motor leve
associado ao HIV: perda cognitiva ou motora em um parâmetro objetivo
27
(exame neurológico ou testes neuropsicológicos) e ao menos dois sintomas
cognitivos ou comportamentais, com redução em atividades instrumentais
ou ocupacionais18. A presença de prejuízo cognitivo objetivo em dois ou
mais parâmetros e avaliação clínica sugestiva de depressão (GDS > 5
pontos, sintomas psíquicos e humor hipotímico) caracterizou o prejuízo
cognitivo associado à depressão.
Análise Estatística
A análise foi realizada de forma exploratória através de análises
univariadas. O pacote estatístico utilizado foi Statistical Package for the
Social Sciences, versão 13.0.
Os dados foram inicialmente analisados descritivamente. Para as
variáveis numéricas foram obtidas medidas-resumo (média, mínimo, máximo
e desvio padrão) e para as variáveis categóricas, as freqüências absolutas e
relativas. A associação entre variáveis categóricas foi realizada através dos
testes exatos de Fisher devido à limitação do tamanho da amostra. Para os
testes estatísticos foi considerado nível de significância de 5%.
Para comparação entre os grupos, os 5 casos que apresentaram
transtorno cognitivo com depressão foram agregados aos casos de CCMM.
Os três grupos cognitivos foram comparados quanto aos escores dos testes
neuropsicológicos utilizando-se análise de variância (ANOVA).
RESULTADOS
Foram avaliados 41 idosos HIV positivos, com predomínio do sexo
masculino (73,2%), média de idade 66,4 anos, 85% alfabetizados,
escolaridade média 5,4 anos (tabela 1). O tempo médio de convívio com o
28
HIV foi de 6,5 anos e a forma de contágio predominante foi via
heterossexual (85,3%). A maioria dos pacientes estava em uso de HAART,
82,9% dos casos (Tabela 2).
Tabela 1. Número e proporção de pacientes estudados segundo características sócio-demográficas – HDT, 2007/ 2008.
Tabela 2. Número e proporção de pacientes estudados segundo características laboratoriais e clínicas, HDT, 2007/ 2008.
∞ Exame obtido de 40 pacientes
29
A prevalência de demência foi de 24,4% (Erro Padrão: 4,07%). Desses,
observou-se um caso de demência vascular e um caso de demência por
neurocriptococose, que foram excluídos da análise estatística em
comparação dos grupos cognitivos. A prevalência de demência associada
ao HIV foi de 19,5%, equivalente a oito casos e de comprometimento
cognitivo-motor menor foi de 33,3% (13 casos). Os exames de investigação
etiológica para síndrome demencial apresentaram resultados normais, à
exceção da tomografia de crânio. Cinco pacientes apresentaram prejuízo
cognitivo associado à depressão.
Os domínios cognitivos mais frequentemente alterados (média de z-
score abaixo de -2) em ordem decrescente foram: atenção seletiva (Stroop,
cartela de cores), flexibilidade mental (Teste de trilhas e Stroop), habilidade
motora (Teste de trilhas e grooved pegboard) e memória imediata e tardia
(teste aprendizado de palavras de Rey). A função cognitiva linguagem
manteve-se dentro da média da população brasileira HIV negativa.
Os pacientes com DHIV, quando comparados aos demais grupos,
apresentaram comprometimento estatisticamente significante nos testes de
Rey A7 (p= 0,038), na escala de Lawton (p= 0,004) e no Mini-exame (p=
0,027). Os grupos DHIV e CCMM, em relação ao pacientes cognitivamente
normais, apresentaram pior desempenho no teste de fluência verbal (p=
0,026), span de dígitos ordem direta e inversa (p= 0,001 e 0,028,
respectivamente), teste de trilha A ( p= 0,041) e teste de Rey A1 a A5, p=
0,001 (tabela 3).
30
Tabela 3. Média e desvio padrão dos testes neuropsicológicos, de acordo com status cognitivo, HDT, 2007/ 2008.
CCMM: comprometimento cognitivo-motor menor; CCD: Comprometimento cognitivo associado a depressão§ Grupo estatisticamente diferente dos demais sem marcação* Não calculado P devido a pequeno número de casos total (16). Para este teste, foram excluídos casos de baixa acuidade visual e escolaridade abaixo de 4 anos.Idosos com baixa acuidade visual foram excluídos da análise para os testes de trilha, stroop e pegboard (5 casos).
A presença de sintomas depressivos prévios (relatados como
antecedente de depressão) ou atuais, obtida por escala de depressão
geriátrica ocorreu em 23 casos (53%), desses um indivíduo estava em uso
de antidepressivo. Houve associação entre prejuízo cognitivo e presença de
31
sintomas depressivos com GDS>5 (p= 0,043). Os pacientes com DHIV que
apresentaram sintomas depressivos não preenchiam critérios para
depressão maior.
Queixas cognitivas (esquecimento, dificuldade de concentração,
lentidão de raciocínio, desorientação) foram encontradas em 27 indivíduos
(69,23% da amostra), sintomas motores (lentidão de marcha ou de
movimento das mãos) em 30,8% dos casos e sintomas psíquicos
(agressividade, choro imotivado, isolamento social, perda de interesses,
agressividade) em 51,3% dos casos. Esses sintomas estiveram
significativamente associados à DHIV e ao CCMM, p= 0,001; 0,003 e 0,039
respectivamente, (tabela 4).
Tabela 4. Características clínicas segundo status e teste exato de Fisher, HDT, 2007/ 2008
a Antecedente médico relatado pelo paciente. †Ausência de em 5 casos em, que não havia informação sobre triglicérides
Os parâmetros laboratoriais de controle da infecção pelo HIV foram
homogêneos entre os três grupos, com 78,9% da amostra apresentando
CD4 acima de 200 células/mm3 e 67,6% dos casos com carga viral
indetectável. Houve associação estatisticamente significante entre estado
32
nutricional e prejuízo cognitivo (p= 0,007), (tabela 4). Observou-se maior
freqüência de desnutrição, definida por IMC abaixo de 22, nos portadores de
DHIV (75% dos casos) e de obesidade (IMC acima de 27) nos pacientes
com CCMM ( 38,9%).
O antecedente de HAS não se associou a perda cognitiva. Já ter
fumado ao longo da vida e tabagismo atual estiveram associados à DHIV de
modo estatisticamente significante (p= 0,046 e 0,023 respectivamente).
Outros fatores de risco para doença cardiovascular como antecedente de
DM, IAM, AVC e arritmia estiveram presentes em baixa freqüência nessa
amostra, não sendo possível comparação estatística entre os grupos.
A hipertrigliceridemia apresentou-se de modo heterogêneo nessa
amostra (p= 0,038), mostrou-se menos freqüente nos pacientes com
demência e esteve associada à cognição normal e CCMM. O antecedente
de dislipidemia somado a alterações no lipidograma (colesterol total >200
mg/dL ou LDL >160mg/dL ou triglicérides >150mg/dL) ocorreu em 69,4%
dos casos.
DISCUSSÃO
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a avaliar a prevalência de
demência e CCMM em idosos HIV positivos. Os trabalhos internacionais
com DHIV usam a idade acima de 50 anos para determinar população HIV
positiva mais velha (como sugerido pelo Center for Disease Control norte-
americano) e não a idade acima de 59 anos, ponto de corte definido pela
Organização Mundial de Saúde para categorizar idoso. A demência por HIV
e o CCMM foram encontrados em elevada prevalência (19,5% e 34,2%,
33
respectivamente) se comparadas a estudos nacionais com adultos jovens
HIV positivos. Oliveira et al, ao investigar a freqüência de doenças
neurológicas em pacientes HIV positivos (média de idade 35,8 anos, 79%
em uso de HAART) em um hospital terciário de referência de Minas Gerais
(sudeste do Brasil), encontrou 4,6% de DHIV19. Fragoso et al, em uma série
de 50 casos de jovens HIV positivos internados em um hospital de
referência em Santos (São Paulo District, Brazil), descreveram 6% de DHIV.
Esses trabalhos não usaram avaliação cognitiva sistemática e avaliaram
pacientes internados, supostamente mais graves20.
Maj et al, em 1994, realizaram um estudo transversal multicêntrico, com
um dos braços em São Paulo, Brasil, em que foi utilizada uma bateria de
testes neuropsicológicos em análise de 178 indivíduos adultos jovens (idade
de 29 a 34 anos) HIV positivos, divididos em fase sintomática e
assintomática da infecção. A prevalência de DHIV foi 6,5% em pacientes
HIV positivos sintomáticos. De modo semelhante a nosso estudo,
encontraram associação significante entre queixas cognitivas e déficit
neuropsicológico em indivíduos HIV positivos sintomáticos (p<0,001).
Quanto aos testes neuropsicológicos, o grupo HIV positivo sintomático
apresentou piores escores nos testes span de dígitos, trilha A e fluência
verbal e não observaram diferença entre os grupos quanto ao grooved
pegboard 21.
A Northeastern AIDS Dementia Cohort realizada de 1998 a 2002
avaliou 371 adultos HIV positivos, com média de idade 41,5 anos e
escolaridade média 12 anos6. Observou prevalência de DHIV de 14%, 37%
34
e 44%, variando de acordo com o centro de estudo, e 36% de CCMM,
freqüências mais elevadas que o presente estudo possivelmente por ter
incluído apenas pacientes em imunossupressão avançada. Estudo
retrospectivo com 563 adultos soropositivos na Alemanha, avaliados de
1995 a 1998, constatou prevalência de DHIV de 17,1% em 1996 e de 11,2%
em 199822.
A população idosa HIV positivo está sob maior risco de apresentar
prejuízo cognitivo por diagnóstico tardio da infecção, por características
cerebrais do envelhecimento e por apresentar frequentemente co-
morbidades de risco para demência4.
O idoso apresenta alterações sensoriais (redução da acuidade visual,
menor percepção de profundidade, redução acuidade auditiva) e alterações
motoras que podem ser causa de perda funcional e cognitiva e que
interferem na interpretação de testes cognitivos. Essas alterações sensitivo-
motoras foram consideradas na interpretação dos testes neuro-psicológicos
(padronizados por idade) e na análise de cada sujeito da pesquisa.
O envelhecimento cerebral está associado a comprometimento da
memória episódica, prospectiva e memória de trabalho, prejuízo atencional,
menor flexibilidade mental e declínio da velocidade motora, necessitando de
maior tempo de reação para realizar tarefas mais complexas23,24. Nesta
população de idosos HIV positivos, observamos alterações em todos os
âmbitos cognitivos descritos anteriormente, porém de modo acentuado, com
medidas cognitivas significativamente abaixo das médias esperadas para
população idosa normal (z-score < - 2). Quanto à linguagem, o vocabulário é
35
uma das funções cognitivas mais preservadas na velhice e esteve também
preservada em nossa casuística, embora com escores mais baixos para
indivíduos com prejuízo cognitivo. Outro dado que poderia explicar a
preservação da linguagem é o fato de este domínio cognitivo ser relacionado
ao córtex, e as lesões cerebrais do HIV serem descritas como subcorticais,
preservando as funções corticais.
Os sintomas depressivos mensurados por GDS >5 estiveram presentes
em 14 casos (34,15%) e apenas um possuía diagnóstico de depressão e
estava em uso de antidepressivo. Os transtornos depressivos em idosos da
comunidade têm prevalência variando de 17-37% e a taxa de suicídio em
idosos com depressão é duas vezes maior que na população geral25. Estudo
multicêntrico “World Health Organization Neuropsychiatric AIDS Study”
observou depressão maior em 4 -18% dos pacientes HIV positivos
sintomáticos. Asch et al avaliaram 1140 pacientes soropositivos e
observaram 37% de depressão maior; desses, 45% não possuíam
diagnóstico de depressão registrada em seus prontuários, demonstrando
que são freqüentemente sub-diagnosticados26.
O comprometimento cognitivo associado ao HIV cursa com sintomas
psíquicos como apatia, inércia e irritabilidade, que podem ser confundidos
com depressão9,27. Neste estudo, os sintomas depressivos ocorreram mais
freqüentemente nos grupos DHIV e CCMM (p= 0,043). Starace F et al28, em
estudo transversal com 429 participantes HIV positivos, constataram
freqüência significativamente maior de sintomas depressivos em pacientes
com AIDS (35.2%) quando comparados a sujeitos assintomáticos (12,8%),
p<0.001. A depressão esteve fortemente associada à presença de queixas
36
cognitivas subjetivas (p< 0.001) e a abuso de drogas, mas não se associou
ao prejuízo em testes neuropsicológicos, diferente do encontrado nesta
amostra.
Uma das limitações do presente estudo foi não ter construído um grupo
controle. A ausência de trabalhos nacionais de normatização para alguns
testes cognitivos obriga-nos a padronização por publicações internacionais
para os testes de trilha, stroop, span de dígitos e grooved pegboard,
realizados com população diversa quanto à escolaridade e características
sócio-culturais. Essa limitação justifica a baixa média de z score encontrada
nesses testes. Para minimizar tal efeito e não superestimar a freqüência do
prejuízo cognitivo, a categorização dos pacientes considerou a presença de
sintomas e de prejuízo funcional, não sendo suficiente a alteração na bateria
neuropsicológica para classificar um caso como CCMM ou DHIV. Não
procedemos à análise multivariada devido ao tamanho da amostra.
A função cognitiva resulta de fatores extrínsecos como nutrição, estado
físico, treino cognitivo, profissão e idade. O estudo Whitehall II avaliou 6073
idosos por 10 anos, demonstrou forte associação entre fator social e
cognição – quanto melhor condição sócio-econômica, melhor desempenho e
mais lento o declínio cognitivo29. No Brasil, existe uma tendência à
disseminação da AIDS em mulheres e em população de menor
escolaridade3, grupos mais suscetíveis a perda cognitiva. Este panorama
epidemiológico pode mudar o perfil clínico da neuroaids no Brasil, com maior
freqüência de CCMM e demência.
Alguns fatores de risco para DHIV descritos na literatura como: sexo
feminino, hemoglobina baixa e imunossupressão severa, uso de drogas
37
endovenosas e DM não foram observados nesta amostra possivelmente por
baixa freqüência dessas variáveis na amostra30,31. O baixo peso, fator de
risco associado a prejuízo cognitivo em AIDS32, esteve estatisticamente
associado à DHIV neste estudo, mesmo em pacientes com bom controle
laboratorial da infecção. Na era pós-HAART, a síndrome consumptiva
continua sendo um importante fator prognóstico, apresenta-se mesmo em
estágios compensados da doença, antes da imunossupressão grave e está
associada a perda de força e pior status funcional33.
A desnutrição em HIV é multifatorial: ingestão inadequada, má-
absorção intestinal, distúrbios metabólicos, hipogonadismo e excesso de
citocinas. A associação desnutrição – demência é também descrita fora do
contexto da AIDS e relaciona-se a mau prognóstico34. Guerin et al, em
estudo prospectivo com 395 portadores de Alzheimer, observaram perda de
peso grave associada à atividade inflamatória sistêmica (OR 2,4, IC 95%) e
a intercorrências clínicas como doença aguda ou hospitalização (OR 6,8, IC
95%), situações freqüentes no idoso HIV positivo35.
No presente estudo, observou-se associação significativa entre
tabagismo e DHIV. Tratando-se de estudo descritivo, não se pode fazer
inferência causal entre esses fatores. O tabagismo é conhecido fator de
risco cardiovascular e co-fator em doenças como demência vascular e AVC.
Outro fator de risco para eventos vasculares, a hipertrigliceridemia ocorreu
em 58,8% da amostra, nível três vezes mais elevado que na população
geral de idosos36. A obesidade foi mais freqüente no grupo CCMM (38,9%),
o dobro do observado por Marques et al em trabalho com 188 mulheres
idosas soronegativas brasileiras36 e oito vezes mais freqüente que a
38
obesidade descrita em adultos HIV positivos37. A obesidade e dislipidemia
são parte da síndrome plurimetabólica desencadeada pelo uso crônico de
HAART e associadas a aterosclerose, a maior risco de doença arterial
coronariana e fator de risco para doença de Alzheimer38,39.
Há evidências de que a prevalência de prejuízo cognitivo associado ao
HIV, em sua forma leve a moderada, vem aumentando apesar do uso de
HAART e do controle da viremia sérica6,40. Alguns estudos descrevem
possível associação entre DHIV e Doença de Alzheimer. Três situações
poderiam justificar esta relação: o envelhecimento da população HIV
positiva, o uso de HAART e seus efeitos colaterais e a neurovirulência do
HIV, todos se associam de modo independente a maior deposição de
proteína β-amilóide cerebral, mesma proteína descrita na etiologia da
Doença de Alzheimer38,39. Em nosso estudo, um caso apresentou atrofia
bitemporal à tomografia de crânio, com perfil neuropsicológico compatível
com doença subcortical e DHIV, sugerindo possível associação entre essas
doenças.
CONCLUSÃO
O envelhecimento da população HIV positiva traz consigo novos
desafios à neurociência e à prática clínica. Destacamos a existência de co-
morbidades em idosos, as queixas psíquicas e cognitivas, a maior
freqüência de distúrbios neurocognitivos associados ao HIV e o diagnóstico
diferencial com depressão e outras demências.
Neste estudo, encontramos elevada prevalência de DHIV (19,5%) e de
CCMM (33,3%). Trabalhos prospectivos com idosos soropositivos podem
39
elucidar a evolução natural do CCMM, a possível associação da DHIV com
Alzheimer e o melhor tratamento dos distúrbios neurodegenerativos na era
pós-HAART.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos pacientes que aceitaram participar desta pesquisa.
Somos especialmente gratos aos colegas de trabalho e profissionais do
HDT que nos ajudaram.
CONFLITO DE INTERESSES
Não há conflitos de interesses. Este trabalho não teve patrocínio.
40
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45
ARTIGO 2
Demência associada ao HIV em idosos: aspectos clínicos e
tomográficos.
A ser enviado para a revista International Psychogeriatrics
46
Demência associada ao HIV em idosos: aspectos clínicos e
tomográficos.
Silva, ETB 1; Caixeta, L2.
1. Médica Geriatra, mestranda em Doenças infecto-parasitárias pela Universidade Federal
de Goiás.
2. Doutor em Neurologia, Professor do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical
da Universidade Federal de Goiás.
47
RESUMO
A idade avançada por si é um preditor de síndromes neuropsiquiátricas. Os
portadores de HIV acima de 50 anos estão sob maior risco de desenvolver
prejuízo cognitivo associado ao HIV. O objetivo deste trabalho é descrever
as características clínicas e tomográficas da demência associada ao HIV na
era pós-HAART. Método: Realizou-se estudo descritivo em que oito idosos
ambulatoriais portadores de DHIV foram avaliados através de coleta de
dados sócio-demográficos, avaliação clínica, neurológica, realização de
bateria de testes neuropsicológicos e de tomografia de crânio. Resultados: A
média de idade foi de 71 anos, dosagem de CD4 média de
407,87células/mm3. A maioria dos casos apresentou demência leve. A tríade
clássica da DHIV foi observada: alterações cognitivas - lentidão
psicomotora, alteração de memória e de atenção; alterações psiquiátricas -
depressão, isolamento social, agressividade; e comprometimento motor:
lentidão de movimentos, instabilidade postural. A tomografia de crânio
evidenciou atrofia cortical em todos os pacientes, sendo restrita à região
frontal em cinco casos. Prejuízo cortical representado por discalculia,
disfunção executiva, alterações visuo-espaciais e alterações de linguagem
foi freqüente, sugerindo padrão clínico misto cortical/ subcortical em idosos
portadores de DHIV.
Palavras-chave: demência; HIV; idoso; distúrbios cognitivos; tomografia.
Abreviações: DHIV: demência associada ao HIV; HAART: terapia anti-
retroviral altamente ativa.
48
ABSTRACT
Old age is a preditor of neuropsychiatric disorders. Over-fifty-year-old people
with HIV are under a greater risk of developing cognitive impairment
associated with HIV. Our aim here is to describe the clinical and tomographic
characteristics of dementia associated with HIV in post-HAART era. Method:
A descriptive study was carried out with eight elderly admitted to hospital
with DHIV. Their social-demographic data, clinical and neurological
evaluation, a neuropsychological battery of tests and tomographic brain
images were analyzed. Results: Their average age was 71 years old and
average CD4 of 407,8cells/mm³. Mild dementia was detected in most cases.
The classical DHIV triad was observed: cognitive changes – slow
psychomotor reaction time, memory and attention changes; psychiatric
changes – depression, social isolation, aggression and motor impairment,
slowness of movement, postural instability. Brain images showed cortical
atrophy in all patients but restricted to frontal lobes in five cases. Cortical
injury showed by dyscalculia, executive dysfunction, visual-spatial change
and language deficits were frequent, suggesting a mixed cortical/sub-cortical
clinical presentation in DHIV elderly patients.
Key words: dementia; HIV; olders; cognitive disorders; tomographic brain
images
49
INTRODUÇÃO
Na década de 80, introdução da AIDS no cenário mundial, esta
síndrome caracterizava-se por uma doença de jovens e homossexuais, de
classe média, brancos, com taxa de crescimento de 80% ao ano1 e um
curso progressivo para óbito em alguns meses ou anos. Esse panorama
mudou rapidamente na última década após a introdução dos anti-retrovirais
altamente ativos (HAART), conferindo queda na mortalidade por Aids e
mudança do perfil epidemiológico da doença. Houve disseminação da
infecção entre mulheres, entre indivíduos de menor nível sócio-econômico e
entre faixas as etárias mais elevadas 2,3.
A idade avançada por si só é preditor de síndromes neuropsiquiátricas.
Os portadores de HIV acima de 50 anos estão sob maior risco de
desenvolver prejuízo cognitivo associado ao HIV 4,5. Becker et al em estudo
longitudinal com 290 sujeitos HIV positivos e 124 controles encontraram
22% de prevalência de DHIV em indivíduos acima de 50 anos, versus 9%
em soropositivos mais jovens4. Valcour et al em estudo transversal com 202
pacientes soropositivos encontraram freqüência de 25,2% de DHIV em
indivíduos acima de 50 anos, estatisticamente maior que entre os sujeitos
mais jovens (13,7%) 6.
A DHIV foi descrita inicialmente em 1986, como uma doença de
progressão rápida que evoluía de lentidão psicomotora para demência,
mutismo acinético e coma 7,8. Em 1987 o Center for Diseases Control
assumiu sua relevância clínica e classificou a DHIV como uma doença
definidora da Aids 9. O uso de zidovudina reduziu a incidência da doença
para 21,1/1000 pessoas-ano em 1992 e, com o uso disseminado do HAART,
50
essa incidência foi reduzida pela metade após 1996, dados da coorte norte-
americana MACS, com 2734 homossexuais masculinos acompanhados de
1990 a 1998 10. É interessante notar que a queda da incidência de DHIV foi
menor que a taxa de redução de outras afecções do SNC como
criptococose, toxoplasmose e linfoma 10,11. Houve aumento da proporção de
casos de prejuízo cognitivo associado diretamente ao HIV.
O HIV penetra no sistema nervoso central em fases precoces da
doença, através de macrófagos infectados - o chamado mecanismo cavalo
de Tróia. A lesão neuronal da DHIV ocorre por neurotoxicidade direta das
proteínas virais Tat e Gp120 e através da cascata inflamatória
desencadeada pelas virotoxinas12,13. Ocorre lesão da árvore dendrítica e
apoptose neuronal. Os sítios de predileção do HIV no início da doença são:
hipocampo, lobo frontal, substância branca periventricular e gânglios da
base, sendo este o substrato anatômico que categoriza a DHIV como
demência subcortical 13,14.
A DHIV caracteriza-se por declínio cognitivo, alterações
comportamentais e sintomas motores 15-17. A história natural da DHIV vem
mudando com a terapia antiretroviral combinada, passando a apresentar-se
por: evolução insidiosa, casos mais leves, sintomas flutuantes, maior
sobrevida, apresentação mesmo em pacientes com CD4 mais elevado,
sintomas corticais e não apenas subcorticais 5,18.
A resposta ao tratamento da DHIV com terapia antiretroviral combinada
é variável: pode haver remissão completa, progressão lenta da doença ou
flutuação de sintomas 17-19. Estudos anátomo-patológicos demonstram que a
forma grave da encefalopatia pelo HIV tem sido menos freqüente no período
51
pós HAART 20. Welch & Morse realizaram estudo retrospectivo com 669
pacientes soropositivos ambulatoriais em fase avançada da doença,
atendidos de 1996 a 2001, em Louisiana, Estados Unidos. A DHIV esteve
entre a seis doenças definidoras de AIDS mais incidentes no último ano de
vida (freqüência de 91,8%), sugerindo que a DHIV continua a ter impacto na
mortalidade por AIDS 21.
Estudos recentes sugerem que a prevalência de DHIV está
aumentando na era pós HAART 5,18. Dore JG et al confirmam esta tendência
ao relatar aumento significativo na proporção de casos de DHIV (de 5.2% no
período de 1993-1995 para 6.8% de 1996-2000), refletindo aumento da
sobrevida desses pacientes (de 12 meses no primeiro período para 48
meses de 1996-2000) 22.
A DHIV está associada à pior adesão ao tratamento, incapacidade
funcional, desemprego e pior prognóstico 23,24. Poucos estudos consideram a
associação entre HIV, envelhecimento e distúrbios neuropsiquiátricos. O
objetivo deste trabalho é descrever as características clínicas e tomográficas
de idosos HIV positivos portadores de DHIV.
MÉTODO
Descreve-se uma série de oito pacientes HIV positivos atendidos
consecutivamente no ambulatório do Hospital de Doenças Tropicais do
Estado de Goiás de novembro de 2007 a setembro de 2008. Os critérios de
inclusão foram: portadores de um teste Elisa positivo e teste Western blot
confirmatório para HIV, idade maior ou igual a 60 anos e diagnóstico de
DHIV de acordo com os critérios da AAN 25. Foram excluídos aqueles com
52
demência previamente à Aids, retardo mental, transtornos psicóticos e os
pacientes em delirium.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
de Doenças Tropicais do Estado de Goiás. O termo de consentimento livre e
esclarecido foi obtido de todos os participantes, após informação de modo
claro e simples sobre a pesquisa.
Os pacientes foram avaliados quanto aos antecedentes médicos e
hábitos de vida; responderam a questionário de sintomas neuropsíquicos
abrangendo: dificuldade de concentração, esquecimento, isolamento social,
dificuldade de aprender coisas novas, lentidão de raciocínio, lentidão para
usar as mãos ou deambular, perda de iniciativa, desorientação espacial e
temporal, choro imotivado, desinteresse por coisas que gostava, e
agressividade verbal ou física. Foram submetidos a bateria de testes
neuropsicológicos e a exame físico neurológico. Realizamos revisão de
prontuário para obtenção de exames laboratoriais. Os exames de
investigação etiológica compreenderam: sorologia para sífilis, dosagem de
vitamina B12 e ácido fólico, dosagem de TSH e T4livre, exames de função
hepática e renal.
Foram utilizados sete testes para avaliação cognitiva. O Teste de
trilhas A e B que avalia flexibilidade mental, atenção e habilidade motora.
Ele requer que se conectem círculos numerados em ordem crescente (parte
A) e números e letras em ordem alternada (parte B) 26. O Span de dígitos
ordem inversa e direta avalia memória de trabalho e atenção, em que os
sujeitos recebem verbalmente uma seqüência de dígitos e devem repeti-la
na mesma ordem ou na ordem inversa, em grau crescente de dificuldade. O
53
Teste Victoria Stroop avalia atenção seletiva e flexibilidade cognitiva. Foram
utilizados apenas o cartão de pontos (nomear a cor em que os pontos estão
pintados o mais rápido possível) e o cartão de palavras coloridas (ler
palavras de cores pintadas em cores contrastantes) 27. O Teste aprendizado
de palavras de Rey mede aprendizado verbal e memória através de uma
lista de 15 palavras 28. O teste de fluência verbal avalia linguagem e função
executiva, em que se pede que o paciente nomeie animais no período de
um minuto 29. O mini-exame do estado mental (MEEM) é um teste de
triagem amplamente utilizado para detectar perda cognitiva em idosos, em
que são avaliados orientação temporoespacial, registro, memória de curto
prazo, atenção, cálculo, linguagem e praxia construcional 30,31. O Grooved
Pegboard é um teste de controle motor fino e velocidade em que o sujeito
insere pinos em uma prancha o mais rápido possível, com mão dominante e
após com a mão não dominante 27.
Para a avaliação funcional, foi utilizada a escala de atividade
instrumentais de vida diária de Lawton, versão com nove itens 21. A pesquisa
de sintomas depressivos foi feita através da Escala de Depressão Geriátrica
(GDS), versão de 15 itens. Admitimos ponto de corte acima de cinco para
depressão possível 32.
Os pacientes foram submetidos à tomografia de crânio com contraste,
utilizando-se tomógrafo Siemens, modelo somaton, AR SP/STAR 40/80.
54
RESULTADOS
Foram avaliados oito pacientes portadores de DHIV, com média de
idade de 71 anos, escolaridade média 6,5 anos, sete deles do sexo
masculino, a maioria de raça caucasiana, e a forma de contágio
predominante foi via heterossexual. Seis pacientes estavam em uso de
HAART, quatro com carga viral indetectável e apenas um com contagem de
CD4 abaixo de 200 células/mm3 (tabela 1). Os exames de investigação
etiológica: sorologia para sífilis, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico,
dosagem de TSH e T4livre, exames de função hepática e renal
apresentaram resultados normais.
A maioria dos pacientes apresentava demência leve, um caso foi
classificado como demência moderada, de acordo com os critérios da
Associação Americana de Neurologia 25. Seis pacientes relataram
necessidade de cuidador, sendo este realizado por filha ou esposa. Todos
apresentavam prejuízo funcional medido pela escala de atividade
instrumentais de vida diária de Lawton.
Os sintomas neurocognitivos mais freqüentes foram, em ordem
decrescente: déficit de concentração, esquecimento, bradifrenia, isolamento
social, lentidão motora, perda de interesses, perda de iniciativa e
agressividade. Sintomas depressivos, com GDS acima do ponto de corte 5
estiveram presentes em quatro casos, nenhum deles apresentava critérios
de depressão maior. Nenhum paciente usava antidepressivo (Gráfico 1).
Em análise dos antecedentes médicos, o caso 7 relatou acidente
vascular cerebral seis anos antes da pesquisa, confusão mental e distúrbio
55
de marcha à época do evento, com remissão completa. O exame de
imagem deste paciente não evidenciou lesão cortical seqüelar, mas sim
atrofia frontal, ventriculomegalia posterior e leucoaraiose periventricular.
Dois casos apresentaram episódio de confusão mental prévia auto-limitado
durante intercorrência clínica e internação hospitalar, porém não estavam
em delirium no momento do diagnóstico de demência. O diagnóstico de
DHIV ou prejuízo cognitivo não constava dos prontuários médicos. Não se
constatou antecedente de traumatismo crânio-encefálico com perda de
consciência, epilepsia, meningite ou parkinsonismo.
À avaliação neuropsiquiátrica, observou-se pior desempenho (média de
z-score abaixo de -2) em: teste de aprendizado de palavras de Rey itens A1
a A5 e item A7 (memória imediata e tardia, respectivamente), teste de trilhas
e de Stroop (flexibilidade mental e atenção seletiva), grooved pegboard
(habilidade motora), MEEM (avaliação cognitiva global) e escores baixos no
span de dígitos ordem direta e inversa (atenção e memória de trabalho). O
teste de fluência verbal (linguagem) e o teste de aprendizado de palavras de
Rey reconhecimento mantiveram-se dentro da média da população
brasileira HIV negativa (tabela 2).
Os subitens do MEEM que mais frequentemente estiveram alterados,
em ordem decrescente, foram: cálculo (100% dos casos), memória de
evocação (87,5% dos casos), orientação temporal (75% dos casos),
orientação espacial (50% dos casos), linguagem e praxia representada por
prejuízo em compreensão de comando verbal (62,5% dos casos) e apenas
linguagem –prejuízo em leitura - em 57,14% dos casos, e escrever uma
frase, (em 42,8%), desconsiderando um sujeito com baixa acuidade visual.
56
A cópia do desenho (praxia) esteve alterada em três casos (42,8%),
desconsiderando um caso com baixa acuidade visual.
Ao exame neurológico, foram encontrados mais freqüentemente, em
ordem decrescente: presença de reflexos primitivos, lentidão motora e
instabilidade postural. Três pacientes apresentaram sinal de Babinski,
reflexos osteo-tendíneos exaltados e rigidez (gráfico 2).
Observou-se atrofia cortical em todos os pacientes ( figura 1). Em cinco
casos, a atrofia estava restrita à região frontal. Em um caso encontramos
atrofia de lobos temporais (caso 5). O perfil neuropsicológico deste paciente
apresenta padrão de demência subcortical: memória imediata e tardia
alteradas, função executiva comprometida (trilha B e span de dígitos),
mantendo memória de reconhecimento, orientação temporoespacial e
fluência verbal normais ( tabela 3).
O caso 2 apresentou calcificações em gânglios da base bilateral. Em
avaliação clínica, observamos que convive com o HIV há 13 anos,
apresentava tremor grosseiro em mãos e pés e parestesia em membros
inferiores há 5 anos -previamente aos sintomas cognitivos- roda dentada
bilateral, sintomas depressivos e sintomas psicóticos tipo alucinações táteis
(síndrome de Ekbom).
DISCUSSÃO
Diferente do que se observa nas demências degenerativas, 87,5% dos
casos de DHIV apresentados eram do sexo masculino, porcentagem acima
do esperado se considerarmos a distribuição da AIDS por sexo: proporção
57
homem/mulher 2:1. Em estudo transversal realizado com 41 idosos no HDT,
em 2008, observamos que 75% eram do sexo masculino, dado semelhante
ao encontrado por Potts et al., em estudo transversal, em Pernambuco que
relataram: 10,8% dos casos de AIDS notificados eram idosos e desses, mais
de 75% do sexo masculino. Esses dados sugerem uma predominância da
DHIV em homens além do esperado pela distribuição por sexo da AIDS na
velhice 33.
A maioria dos nossos pacientes (sete casos) descreveu contágio com o
HIV por via heterossexual, forma de contágio predominante no Brasil, na
atualidade 2,33. Não houve relato de uso de drogas ou de contágio via
homossexual, diferente do perfil da AIDS descrito em trabalhos norte-
americanos ou europeus 3,34.
A escolaridade média dos casos foi de 6,5 anos, considerada baixa se
comparada à escolaridade média de países desenvolvidos, onde são
realizados a maioria dos estudos em DHIV. Trabalhos nacionais afirmam
que a AIDS espalhou-se, na última década, para camadas da população
socialmente menos favorecida 2. O nível sócio-econômico mais baixo está
freqüentemente associado à menor escolaridade, pior acesso a informação
e aos serviços de tratamento e prevenção em AIDS. Indivíduos com menor
escolaridade estão mais vulneráveis a exposição ao HIV por desinformação
e ao diagnóstico tardio da doença, sendo por vezes a DHIV a manifestação
inicial do quadro 24.
Com aumento do número de casos de AIDS entre idosos, seja devido
ao envelhecimento populacional, seja pelo aumento da expectativa de vida
58
dos portadores de HIV, demência por AIDS cada vez mais será um
importante diagnóstico diferencial de perda cognitiva na velhice.
A apresentação clínica predominante da DHIV nos idosos estudados foi
de demência subcortical: alterações psiquiátricas como sintomas
depressivos, isolamento social, agressividade; sintomas cognitivos e
motores como lentidão psicomotora e menor controle motor fino, déficit
atencional, pior memória de trabalho, prejuízo de memória recente e tardia,
preservando memória de reconhecimento. Sintomas corticais também foram
freqüentes como discalculia, disfunção executiva, alterações visuo-
espaciais. A linguagem, função cortical, geralmente preservada em doenças
subcorticais, esteve alterada em avaliação pelo MEEM e em três pacientes
através do teste de fluência verbal. Este padrão de acometimento cortical e
subcortical em indivíduos HIV positivos em uso de HAART descrito em
estudos nos EUA 35,36.
Metade da amostra apresentou sintomas depressivos, avaliados por
GDS, embora nenhum tenha apresentado depressão maior. Os sintomas
depressivos são comuns em distúrbios subcorticais 37,38 e, assim como os
sintomas cognitivos, podem remitir com o tratamento antiretroviral. Em
indivíduos soropositivos cognitivamente normais, alteração no inventário de
depressão de Beck e alterações motoras da DHIV foram preditoras de déficit
neurológico global, de modo independente 39. A depressão maior é freqüente
em indivíduos soropositivos (varia de 4 a 37% dos casos) 40 e pode ser
causa de prejuízo cognitivo, chamada pseudodemência depressiva, cuja
apresentação neuropsicológica mimetiza as demências subcorticais -
prejuízo atencional e lentidão de processamento mental, disfunção de
59
memória de trabalho, reversíveis com uso de antidepressivo 37,41. A
depressão, assim como o alcoolismo e a hepatite C podem ser um co-fator
para a perda cognitiva e devem ser abordados 25.
Encontramos atrofia cortical frontal em 71,4% dos casos e
ventriculomegalia em 28,6%. O envelhecimento e a infecção pelo HIV
determinam de modo independente atrofia cerebral progressiva 42,43.
Podemos notar que o padrão de atrofia cortico-subcortical descrito em
jovens com DHIV persiste em idosos. Neste estudo, não encontramos
alterações de imagem que sugerissem associação de outras doenças
neurológicas como Alzheimer ou demência vascular, exceto no caso 5, que
apresentou atrofia bitemporal, podendo estar relacionada à co-morbidade
com Doença de Alzheimer.
A alteração clássica ao exame de imagem é de hipersinal de
substância branca periventricular, ventriculomegalia e atrofia de núcleo
caudado em estágios mais avançados da doença 44,45. A atrofia cortical
também é descrita em indivíduos HIV positivos não demenciados.
Thompson et al em trabalho com 26 pacientes HIV positivos não
demenciados, descrevem atrofia em giro sensitivo-motor e pré-motor, além
de alterações degenerativas de substância branca 46. O mesmo autor, em
trabalho com 30 pacientes soropositivos relata atrofia de corpo caloso e
ventriculomegalia frontal 47. O cérebro de idosos soronegativos também
pode sofre atrofia pelo processo de envelhecimento - há redução de até 3%
do peso cerebral/década após os 50 anos de idade e, comparados com os
jovens, os idosos têm perda de até 12% do lobo frontal 48. Nossos achados
podem se relacionar tanto ao envelhecimento cerebral quanto a infecção
60
pelo HIV e estão limitados pela ausência de um grupo controle e pela menor
sensibilidade da tomografia de crânio em comparação aos estudos com
ressonância nuclear magnética.
A ausência de avaliação anatomopatológica dos casos é uma limitação
do estudo. Outra limitação é ter sido utilizada a padronização de alguns
testes neuropsicológicos por publicações internacionais (Stroop, Span de
dígitos, Trilha e Grooved pegboard), devido à ausência de padronização
brasileira para esses testes.
A perda cognitiva em idosos HIV positivos é um desafio diagnóstico,
devendo ser excluídas outras demências freqüentes no envelhecimento
como demência vascular, doença de Alzheimer e Doença de Parkinson 49. O
idoso HIV positivo está sob maior risco de apresentar co-morbidades como
disfunção tireoidiana, deficiência de vitamina B12, doenças
cardiovasculares, que por si causam prejuízo cognitivo 4,50. O delirium,
causado por distúrbios metabólicos, polifarmácia, infecções oportunistas ou
antiretrovirais, é também um diagnóstico a ser considerado15.
Neste estudo, encontramos um paciente com antecedente de acidente
vascular cerebral e dois com antecedentes de delirium, situações clínicas
que aumentam o risco de demência e podem alertar o clínico para
investigação e seguimento neurológico desses pacientes, visando o
diagnóstico precoce de prejuízo cognitivo 51. Observamos ausência de relato
de demência nos prontuários desses pacientes, possivelmente por sub-
diagnóstico da doença, que se encontrava em fase inicial em 87,5% dos
casos aqui relatados. O diagnóstico tardio de DHIV em idosos pode decorrer
da baixa suspeição de demência ou do preconceito de que a velhice está
61
naturalmente associada à apatia, ao esquecimento, ou dificuldades motoras,
sintomas iniciais da DHIV.
A metade dos pacientes em nosso estudo apresentava carga viral
indetectável e CD4 elevado e, mesmo com a infecção sob controle
laboratorial, desenvolveram DHIV. É possível que a inflamação crônica
cerebral desencadeada pelo HIV mantenha-se após o vírus ser erradicado a
níveis séricos indetectáveis 19,52, contribuindo para a fisiopatologia da DHIV.
A demência mais freqüente na população idosa é a Doença de
Alzheimer (DA). Alguns estudos apontam uma possível associação entre
DHIV e DA nos indivíduos soropositivos em uso de HAART 19,53. O HIV induz
inflamação crônica e depósito de β-amilóide no cérebro. Os antiretrovirais,
especialmente inibidores de protease, podem colaborar para o acúmulo
desse peptídeo19 e por outro lado, promovem efeitos colaterais metabólicos
como aumento de resistência a insulina, lipodistrofia e aumento de risco
cardiovascular, todos fatores de risco para DA 53. O envelhecimento cerebral
por si acarreta aumento de interleucina-6 e maior ativação da micróglia 54.
Em conjunto, essas alterações poderiam explicar os freqüentes achados de
comprometimento cognitivo associado ao HIV em indivíduos com bom
controle da infecção.
CCONCLUSÃO
O estudo apresentou uma série de casos de idosos HIV positivos com
DHIV em fase leve a moderada. Foram evidenciadas alterações subcorticais
e corticais como discalculia, disfunção executiva, alterações visuo-espaciais
e alterações de linguagem.
62
A tríade clássica da DHIV em jovens foi observada nesta população de
idosos: alterações cognitivas - lentidão psicomotora, alteração de memória e
de atenção; alterações psiquiátricas - depressão, isolamento social,
agressividade; e comprometimento motor - lentidão de movimentos,
instabilidade postural e reflexos osteo-tendíneos exaltados. Os achados
tomográficos revelaram atrofia cortical inespecífica. Embora o exame de
imagem tenha se apresentado inespecífico, ele coincide com os achados
tomográficos do idoso com demência leve e assemelha-se à tomografia de
crânio de jovens com DHIV. Ressaltamos que a síndrome demencial tem
diagnóstico clínico e o exame de imagem é essencial para o diagnóstico
diferencial.
A presença de DHIV em pacientes com carga viral e CD4 controlados
levanta duas questões: o sistema nervoso central não estaria sendo
adequadamente tratado ou existe associação fisiopatológica de DHIV com
outras doenças neurodegenerativos em idosos HIV positivos.
O desafio diagnóstico da síndrome demencial em idosos com AIDS
requer assistência de profissionais capacitados, em equipe multidisciplinar.
Estudos prospectivos com idosos HIV positivos devem ser estimulados para
melhor compreensão da DHIV.
63
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69
Tabela 1. Número e proporção de pacientes estudados segundo características laboratoriais e clínicas, HDT, 2007/ 2008
* Não se obteve Carga viral de um paciente
Tabela 2. Testes neuropsicológicos dos pacientes estudados, média e desvio padrão, HDT, 2007/ 2008
* z-score não calculado
70
Tabela 3. Distribuição de achados clínicos e tomográficos por caso, HDT 2007/2008
*Caso 8 não realizou Stroop, Pegboard e Teste de Trilhas por baixa acuidade visual. Caso 2 não realizou pegboard por tremor de mãos
Cognit.: sintomas cognitivos; psiqt.: sintomas psiquiátricosRey: teste auditivo verbal de Rey A1 a A5; Span D; teste Span de dígitos ordem direta; Span I: teste de span de dígitos ordem inversa.R. primitivos: reflexos primitivos; Défct marcha: alteração de marcha; parkins.: parkinsonismoALF: atrofia de lobos frontais leve; VP: ventriculomegalia posterior; A. global: atrofia globalAL Temporal: atrofia de lobo temporal
71
Figura 1. Freqüência de sintomas neuropsiquiátricos e motores ,HDT2007/2008
0
2
4
6
8
D. de c
once
ntra
ção
Esqu
ecim
ento
Bradi
freni
aDes
.espa
cial
Isolam
ento
Perd
a ini
c iati
vaCho
roDes
inte
ress
eAgr
essiv
idad
e
Lent
idão
mot
ora
GDS > 5
N= 8 casos
Figura 2. Freqüência de alterações neurológicas ao exame físico HDT2007/2008
0
2
4
6
8
R. p
rimiti
vos
Trem
orRi
gide
zLe
ntid
ão M
otor
aIn
stab
ilida
dePa
resi
aBa
bisn
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T ex
alta
dos
Dist
. de
Mar
cha
Disa
rtri
a
N= 8 casos
72
Figura 3. Achados tomográficos dos casos 1 e 3, HDT, 2007/2008
Atrofia frontal leve e ventriculomegalia em ambos os casos
73
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este é o primeiro estudo nacional a identificar a prevalência de
demência associada ao HIV em idosos. O predomínio do sexo masculino e a
forma de contágio predominantemente heterossexual encontradas foram
semelhantes ao observado em trabalhos nacionais com idosos HIV
positivos.
Apesar da elevada prevalência de DHIV (19,5%) e de CCMM (33,3%)
em nossa casuística, nenhum paciente com DHIV apresentava registro de
demência em seus prontuários, o que sugere sub-diagnóstico da doença.
Os âmbitos cognitivos mais frequentemente alterados nos pacientes
com DHIV e CCMM foram: memória imediata e tardia, atenção, memória de
trabalho, controle motor fino e flexibilidade mental. Encontramos elevada
freqüência de sintomas depressivos (53%). Os sintomas cognitivos,
psíquicos e motores e o prejuízo funcional estiveram estatisticamente
associados a CCMM e DHIV.
A maioria dos sintomas clínicos da DHIV encontrados em jovens
também foi observada nesta população de idosos: alterações cognitivas
como lentidão psicomotora, alteração de memória e de atenção; alterações
psiquiátricas como depressão, isolamento social e agressividade; e
comprometimento motor representado por lentidão de movimentos,
instabilidade postural e reflexos osteo-tendíneos exaltados. Como
peculiaridade da DHIV em idosos, observamos a presença de sintomas
corticais (discalculia, disfunção executiva, alterações visuo-espaciais e
alterações de linguagem), mesmo em fase inicial da demência,
apresentação pouco freqüente na população HIV mais jovem. Os achados
74
tomográficos encontrados foram atrofia cortical frontal e ventriculomegalia,
semelhantes ao descrito em jovens.
O tabagismo, conhecido fator de risco para demência vascular, esteve
associado de modo estatisticamente significante a DHIV (p= 0,02) e poderia
ser um co-fator para o prejuízo cognitivo em idosos soropositivos.
A desnutrição esteve presente em 29,3% dos casos e associou-se
estatisticamente a DHIV. Essa proporção de desnutrição se elevou para
75% entre os pacientes com demência associada ao HIV, associação já
descrita na literatura. A hipertrigliceridemia ocorreu em 58,8% dos casos,
possivelmente associada ao uso de HAART.
A elevada freqüência de distúrbios nutricionais e metabólicos nessa
população aponta a necessidade de avaliação integral desses pacientes.
Sugere-se uma mudança de paradigma do atendimento ao idoso com AIDS,
com o objetivo de proporcionar o restabelecimento funcional e metabólico do
paciente e não apenas o controle laboratorial da infecção.
É importante destacar o sub-diagnóstico do comprometimento cognitivo
em nossa amostra. A identificação tardia de DHIV determina complicações
como pior qualidade de vida do paciente e do cuidador, pior prognóstico e
maiores custos com assistência. Esses dados nos permitem apontar a
necessidade de capacitações continuadas aos profissionais de saúde e a
importância do atendimento multidisciplinar ao idoso soropositivo.
75
ANEXOS:
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Seção I – Dados Sócio Demográficos:
REGISTRO Fone:
1. Nome: SEXO:
2. Qual sua idade? _____Qual sua data de
nascimento?____/____/_____
3. Entre essas que eu vou dizer, qual o Sr. considera ser sua cor ou
raça: branco, pardo, amarela, preta ou indígena?
(a) Branco (b) Não-branco
4. O Sr é solteiro, casado, viúvo ou divorciado/separado?
(a) Solteiro (b) Separado/divorciado
(c) Casado (d) Viúvo
5. O senhor precisa de alguém que lhe ajude e acompanhe em casa e
em atividades fora de casa? _____ SIM _____NÃO
5.1 Quem é a principal pessoa que lhe fornece esses cuidados?
(a) Cônjuge (b) Filha
(c) Irmão (d) Vizinho
(e) Amigo (f) Cuidador Formal
6. O Sr estudou? ___ SIM ___NÃO Por quantos
anos?___________
7. Há quanto tempo o Sr sabe ter HIV? ______________
8. Forma de contágio:
(1) Homossexual (2) Heterossexual
(3) Drogas EV (4) Transfusão de sangue
76
(5) Ignorado
Seção II – Antecedentes Médicos:
O Sr já foi acometido de alguma dessas doenças?
2.1 Diabetes Mellitus (1) SIM (2) NÃO2.2. HAS (1) SIM (2) NÃO2.3. Dislipidemia (1) SIM (2) NÃO2.4 IAM (1) SIM (2) NÃO2.5 AVC (1) SIM (2) NÃO2.6 Arritmia (1) SIM (2) NÃO2.7 Convulsão (1) SIM (2) NÃO2.8. Parkinson (1) SIM (2) NÃO2.9 Meningite (1) SIM (2) NÃO2.10 TCE com perda de consciência (1) SIM (2) NÃO2.11 Doenças psiquiátricas prévias (1) SIM (2) NÃO2.14 Dificuldade de aprendizado (1) SIM (2) NÃO2.15 Depressão (1) SIM (2) NÃO
2.16. O senhor usa quais medicações?
AZT Abacavir-ABC Estavudina d4TLamivudina Nevirapina Delarvidina
Ritonavir Lopinavir Indinavir Zalatabina-ddC Didanosina ddI Efavirenz
Nelfinavir Amprenavir SaquinavirAnti-depressivo Benzodiazepínico Anti-psicóticoAnti-histamínico Hipoglicemiante Hipolipemiante
2.17. O Senhor fuma ou já fumou? _____ SIM ____NÃO, nunca fumou.
2.18. O Sr usa ou já usou bebidas alcoólicas?_____ SIM ____NÃO
Parou há _________anos
Quanto o Sr bebia? ( ) socialmente ( )diariamente
O que o Sr bebe/bebia? ( ) cerveja ( ) destilados
2.19. O Sr usa ou já usou drogas EV? _____ SIM ____NÃO
77
Seção III – Aspectos do Diagnóstico Cognitivo
No último mês, o Sr notou algum desses sintomas?
3.1 Dificuldade de concentrar-se (1) SIM (2) NÃO3.2 Esquecimento fácil (1) SIM (2) NÃO3.3 Tendência a isolar-se (1) SIM (2) NÃO3.4 Dificuldade de aprender coisas novas (1) SIM (2) NÃO3.5 Lentidão de raciocínio (1) SIM (2) NÃO3.6 Lentidão para andar ou usar as mãos (1) SIM (2) NÃO3.7 Perda de iniciativa (1) SIM (2) NÃO3.8 Perde em locais conhecidos (1) SIM (2) NÃO3.9 Esquece datas (1) SIM (2) NÃO3.10 Choro sem motivo (1) SIM (2) NÃO3.11 Deixou de fazer coisas que gostava (1) SIM (2) NÃO3.12 Agressividade física ou verbal (1) SIM (2) NÃO
Testes Neuropsicológicos:
3.13 Teste de aprendizagem auditivo- verbal de Rey:
Eu vou ler uma lista de palavras. Quero que o Sr preste atenção e
repita as que o Sr lembrar. Não precisa ser na mesma seqüência.
Lista A A1 A2 A3 A4 A5 Interferenc. B1 A6
A7
Tambor CarteiraCortina GuardaSino AveCafé SapatoEscola FornoPai MontanhaLua ÓculosJardim ToalhaChapéu NuvemCantor BarcoNariz CarneiroPeru Canhão
78
Cor LápisCasa IgrejaRio Peixe
3.14 Extensão de Dígitos:
“Eu vou dizer alguns números. Escute
com atenção e repita quando eu
terminar de falar”
16
95
283
419
5273
6917
26158
49327
715294
681495
8472936
6185347
Escore de ordem direta:_________
“ Eu vou dizer outro números. Quando
terminar, quero que o Sr repita na ordem
inversa
15
29
742
518
3948
6274
95631
47352
835291
294171
5927163
8362517
Escore da ordem inversa _________
3.15 Mini-exame do estado mental:
1. Orientação temporal (0-5): ANO – ESTAÇÃO - MÊS – DIA - DIA DA SEMANA
2. Orientação espacial (0-5): ESTADO – RUA - CIDADE - LOCAL - ANDAR
3. Memória Imediata (0-3): nomear: PENTE - RUA – CANETA
4. Cálculo - tirar 7 (0-5): 100-93-86-79-65
5. Memória de evocação (0-3): três palavras anteriores: PENTE – RUA -
79
CANETA
6. Linguagem 1 (0-2): nomear um RELÓGIO e uma CANETA
7. Linguagem 2 (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: Pegue o papel com a mão direita, dobre-o
ao meio, coloque-o em cima da mesa.
9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: FECHE OS OLHOS
10. Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa
...................................................................................................................
11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.
3.16 Teste de Trilhas A: Tempo em segundos: ________
3.17 Teste de trilhas B: Tempo em segundos: _________
3.18 Teste de Stroop
Quero que o Sr me diga a cor em que estão pintadas as letras abaixo:
XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXTempo em segundos:___________
Gostaria que o Sr lesse a cor em que estão pintadas as palavras abaixo:
AMARELO AZUL VERMELHO VERDEVERMELHO VERDE AMARELO AZULAZUL AMARELO VERMELHO VERDEAZUL VERMELHO VERDE AMARELOVERDE AMARELO AZUL VERMELHO
80
VERMELHO AMARELO AZUL VERDE
Tempo em segundos:_______
3.19 Teste de Fluência Verbal: Eu gostaria que o Sr. falasse todos os animais que o Sr. Se lembra no prazo de um minuto. Pode ser qualquer tipo de animal.
3.20 Grooved Pegboard:Mão Dominante Mão não Dominante
Tempo em segundos _______________ ________________Quedas _______________ ________________Acertos _______________ ________________
3.13Teste de aprendizagem de Rey:Evocação( A7): Daquela primeira lista de palavras que repetimos cinco vezes, de quais o Sr. ainda se lembra?
Lista de reconhecimento:
3.20 Escala de Depressão Geriátrica Abreviada de Yesavage:
81
PERGUNTAS RESPOSTAS PONTOS1. Satisfeito (a) com a vida? Não 2. Interrompeu muitas de suas atividades? Sim 3. Acha sua vida vazia? Sim 4. Aborrece-se com freqüência? Sim 5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do
tempo?Não
6. Teme que algo de ruim lhe aconteça? Sim 7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? Não 8. Sente-se desamparado (a) com freqüência? Sim 9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Sim 10. Acha que tem mais problemas de memória que
outras pessoas?Sim
11. Acha que é maravilhoso estar vivo (a) agora? Não 12. Vale a pena viver como vive agora? Não 13. Sente-se cheio (a) de energia? Não 14. Acha que sua situação tem solução? Não 15. Acha que tem muita gente em situação melhor? Sim TOTAL DE PONTOS
Seção IV - Exame Físico
EXAME FÍSICO
4.1 Peso ________ Kg 4.3 IMC: _______ Kg/m2
4.2 Altura _______ m
EXAME NEUROLÓGICO:
4.4 Reflexos primitivos (1) SIM (2) NÃO
4.5 Sinais parkinsonianos:
4.5.1 Tremor (1) SIM (2) NÃO
4.5.2Rigidez (1) SIM (2) NÃO
4.5.3 Instabilidade postural (1) SIM (2) NÃO
4.5.4 Lentidão de movimentos (1) SIM (2) NÃO
4.6 Sinais de localização: (1) SIM (2) NÃO
4.6.1 Paresia (1) SIM (2) NÃO
4.6.2 Babinski (1) SIM (2) NÃO
4.6.3 Desvio rima (1) SIM (2) NÃO
82
4.6.4 Reflexos exaltados (1) SIM (2) NÃO
4.7 Marcha (1) Alterada (2) Normal
4.8 Movimentos involuntários (1) SIM (2) NÃO
4.9 Disartria (1) SIM (2) NÃO
4.10 Disfagia (1) SIM (2) NÃO
4.11 Incontinência Urinária ou fecal (1) SIM (2) NÃO
4.7. Alterações de humor:
4.7.1 Deprimido (1) SIM (2) NÃO
4.7.2 Exaltado (1) SIM (2) NÃO
4.7.3 Eutímico (1) SIM (2) NÃO
Seção V - Exames Complementares
5.1 Contagem de CD4: _______________ Data:
_____/______/________
5.2 Carga Viral: _________________ Data:
_____/______/________
5.3 LÍQUOR: Data:
_____/______/________
5.3.1 Proteínas (1) Normal (2) > 50 mg/dL
5.3.2 Glicose (1) Normal (2) < 45 mg/dL
5.3.3 Citologia (1) Normal (2) Aumento Linfócitos
(3) Aumento de Polimorfonucleares
5.3.4 Cultura (1) Negativa (2) Criptococo
(3)CMV (4) Outros
83
5.3.5 Sorologia (1) Negativa (2) VDRL
(3)Criptococo (4) Toxoplasmose (5) Outras
5.3.6 Carga Viral no Líquor _____________
5.4 HEMOGRAMA: Hb________ Ht__________ Data ___/____/____
5.5 LIPIDOGRAMA: Col total_______ LDL_____ Triglic_____ Data
__/___/___
5.5 TOMOGRAFIA ou RNM DE CRÂNIO: Data:
_____/______/________
5.4.1 Atrofia (1) SIM (2) NÃO
5.4.2 Lesões Expansivas (1) SIM (2) NÃO
5.4.3 Microangiopatia periventricular (1) SIM (2) NÃO
5.4.4 Infartos Lacunares (1) SIM (2) NÃO
5.4.5 Infarto Cortical/ subcortical (1) SIM (2) NÃO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, RG___________, fui informado sobre uma pesquisa no Hospital de Doenças Tropicais de Goiânia (HDT) com idosos portadores de HIV/AIDS, intitulada: “Síndrome demencial em idosos HIV +: prevalência e fatores associados”.
Fui informado que esta pesquisa vai investigar com que freqüência idosos com HIV/AIDS têm problemas de memória e perda de capacidade intelectual, chamada demência. Ela vai estudar essa doença e suas possíveis causas. Com esse conhecimento, os médicos ficarão mais atentos para procurar e tratar desde o início esses sintomas em idosos HIV +.
Caso concorde em participar da pesquisa, responderei a
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um questionário, tendo a liberdade para deixar de responder as questões que não desejar. Terei que responder a perguntas para avaliar minha memória, minha capacidade de compreender e de me comunicar com outras pessoas.
Não há nenhuma possibilidade de riscos, prejuízo ou desconfortos, que possam ser provocados pela atual pesquisa e não haverá nenhum tipo de gratificação financeira pela sua participação na mesma. As avaliações serão feitas no dia da consulta de rotina no HDT.
Fui informado que a avaliação do estado mental e emocional do idoso HIV+ faz parte do bom atendimento a esses pacientes e permite tratamento mais precoce e eficaz. A minha participação nesse estudo também trará informações para o conhecimento sobre a AIDS. Caso seja detectada demência, serei encaminhado para investigação e tratamento de rotina com neurologista.
Terei acesso às informações que solicitar no início e durante o andamento do estudo, podendo entrar em contato com a pesquisadora principal Dra. Emanuela Torreão Brito e Silva pelo telefone 3201-3630 ou pessoalmente nos ambulatórios do HDT. Poderei recusar-me a participar ou retirar-me da pesquisa a qualquer momento, sem que isso traga prejuízo a meu atendimento no HDT. Também fui informado que meu nome ou qualquer dado que possa me identificar não serão divulgados, sendo do conhecimento apenas dos pesquisadores.
Se achar necessário, poderei pedir esclarecimentos sobre esta pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Materno Infantil pelo telefone 3201-3314, local onde o trabalho foi aprovado.
Declaro que estou ciente da todas as informações prestadas e que concordo em participar deste estudo.
Goiânia, , de de .
Assinatura dactiloscópica:
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Assinatura do Participante
Assinatura do Responsável Legal ou do Cuidador
_______________________________________
Assinatura do Pesquisador Principal
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