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Mesa Redonda IV – Caso Clínico
Trombectomia no TEP agudo
Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Por to Alegre
CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento
Marcelo Basso Gazzana
Potenciais Conflito de Interesse• Cargos
• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Cli nicas de Porto Alegre
• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento
• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT
• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica
• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis
• Remuneração para conferências
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
• Patrocínio para congressos
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
MBGazzana – SBPT – 2013
Caso Clínico (1)
• Identificação: WDR, 80 anos, feminina, caucasiana, RS
• Motivo da internação (HCPA): transferência por TEP grave
• História clínica:
• DM NID, HAS, obesa, sem história de TEV, não tabagi sta
• Dor toracica atípica há 3 meses
• Ergometria sem alteração, mas reproduziu dor toráci ca
• Coronariografia: lesão 70% DA ���� stent não farmacológico
• Hematoma volumoso no sítio do introdutor femural di reito
• Edema doloroso endurecido no membro homolateral
• Dispnéia súbita e hipotensão
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• História clínica (continuação)
• Transferida para CTI para suporte respiratório (Ven turi 50%)
• Ecodoppler venoso- TVP ileofemural extensa MID
• Angio-TC tórax – TEP central e bilateral
• Iniciada enoxaparina 1 mg/kg
• Sem melhora nas 2 4 horas seguintes
• Plaquetopenia ( 98 mil /mm 3 )
• Solicitada transferência para HCPA
Caso Clínico (2)
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Oligoemia e dilatação de cavidades direitas
Caso Clínico (3)
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Sinais de cor pulmonale agudo
Caso Clínico (4)
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Trombos centrais
Caso Clínico (5)
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Hematoma extenso comprimindo veia femural direita
Caso Clínico (6)
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• Condição de admissão no HCPA
• FR 32, SpO2 92% com O 2 máscara Hudson 15 L/min
• PA 96/62, FC 114 ( FC/PAS 1,2 ) sem droga vasoativa
• Tax 36,1oC
• AP: sem alterações
• ACV: RR 2T sopro sistólico de regurgitação em FT +3 /6
• Extr: abaulamento na fossa ilíaca direita, edema +2 /4 MID
com empastamento
• Perfusão periférica preservada
Caso Clínico (7)
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• Internação no HCPA (conduta inicial)
• Trocada enoxaparina por HNF em bomba de infusão
• Ecocardiograma:
• Dilatação e hipocinesia de VD (poupando apice)
• Dilatação do AD
• PSAP estimada em 55 mm Hg
• Troponina I 1,4 ng/mL e BNP 324 pg/mL
• Encaminhada para embolectomia por cateter + filtro
de veia cava inferior temporário
Caso Clínico (8)
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AD
VD
VE
AD
VD
VE
Sinais de disfunção de ventrículo direito
Caso Clínico (9)
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Embolectomia por Cateter
Caso Clínico (10)
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Embolectomia por Cateter
Caso Clínico (11)
Pré-embolectomia
Pós-embolectomia
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Inserção de filtro de veia cava inferior
Caso Clínico (12)
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• Internação no HCPA (evolução)
• Rápido desmame do oxigênio (ar ambiente em 48 horas )
• Piora da plaquetopenia – HIT score 8 (alta probabilidade )
• Trocada HNF para fondaparina
• Hemiparesia proporcionada a direita transitória (< 24 h)
• TC e RM encéfalo sem sinais de isquemia aguda
• Transição para warfarin
• Alta sem oxigenoterapia, normotensa, sem sequela de
TVP, hematoma em resolução, sem deficit neurologico
Caso Clínico (13)
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Coronariografia
Hematoma nosítio do introdutor
TVP ileo-femuralhomolateral
TEP extensoPlaquetopeniapor heparina
AITRecuperação
Seqüência de Eventos (14)
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• Evolução – 3 meses após a alta
• Assintomática
• Reperfusão significativa
• Ecocardio: sem disfunção VD
• Removido filtro de VCI
• Anticoagulação por 6 meses
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Caso Clínico (15)
Sumário do Caso Clínico (16)
• Paciente 80 anos
• TEP extenso
• Hipoxemia grave
• Disfunção grave de VD
• Contra-indicação relativa para trombólise
• Hematoma por punção arterial recente
• Plaquetopenia
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Contexto
• TEP ameaçador a vida
� Extensão do TEP
� Baixa reserva cardiorespiratória
� Impossibilidade de tratamento de primeira escolha
- Contra-indicação
- Indisponibilidade local
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TEP grave
Definições• TEP maciço (anatômica):
– Oclusão de 2 ou mais artérias lobares
• TEP maciço (clínica):– Instabilidade hemodinâmica (choque)
• TEP submaciço : – Normotenso com disfunção de VD
• TEP não maciço :– Normotenso sem disfunção de VD
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Fisiopatologia do TEP Maciço
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Estratificação de RiscoPadrão Hemodinâmico
N = 2392 pacienteICOPER
Goldhaber SZ et al.Circulation 2006:113:577MBGazzana
Wood KE. Chest 2002; 121:877
Mortalidade X Disfunção de VD
Como ?
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Grifoni S et al. Circulation 2000;101:2817
* 3 pctes tinham contra-indicação para trombólise
*
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• Suporte
– Hemodinâmico
– Respiratório
• Anticoagulação plena (HNF contínua)
• Filtro de veia cava inferior
• Embolectomia
– Por cateter
– Cirúrgica
TEP graveTerapias Disponíveis
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HemodinamicamenteInstável
J Bras Pneumol 2010:36(supl 1):S1-S68MBGazzana
MBGazzana J Bras Pneumol 2010:36(supl 1):S1-S68
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Torbicki A et al. Eur J Cardiol 2008; 29:2276-2315MBGazzana
Circulation 2011;123:1788MBGazzana
NovaProposta
Stamm JA. Crit Care Clin 2012;28:301MBGazzana
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Aujersky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041
Pulmonary Embolism Severity Index( PESI )
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Neste caso 170 pontos = Classe V ( mortalidade 24,4 % )
PESI Simplificado
Neste caso 4 pontos = Alto risco ( mortalidade 20% )
Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010;170:1383
Escores Prognósticos
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• TEP grave
– Contra-indicação a trombolíticos
– Não resposta a trombolíticos (“resgate”)
– Indisponibilidade ou alto risco para embolectomia
cirúrgica
Embolectomia por Cateter
Indicações
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• ACCP e ESC:
– Restrito a TEP maciço
• AHA e SBPT:
– Também considerada no TEP submaciço
associado a fatores de pior prognóstico
Embolectomia por Cateter
Recomendações das Diretrizes
Grau de recomendação e evidência fracas (C) MBGazzana
• Uso de contraste
• Volume de contraste pode sobrecarregar o VD
• Pouca disponibilidade
• Limitado a artérias centrais e lobares ( > 6 mm )
• Complicações do acesso vascular
Embolectomia por Cateter
Desvantagens
JAMA 2013; 309: 171MBGazzana
• Relacionadas ao contraste
• Arritmias cardíacas
• Ruptura da artéria pulmonar
• Perfuração cardíaca
• Hemólise mecânica
• Tamponamento cardíaco
•
Embolectomia por Cateter
Complicações
Meneveau N. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 560MBGazzana
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• Fragmentação
• Aspiração
• Pulverização
• Angioplastia
• Trombólise intravascular
Embolectomia por Cateter
Técnicas
Meneveau N. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 560MBGazzana
Embolectomia por CateterEquipamentos
*
* Único dispositivo liberado pelo FDA para embolect omia pulmonar Kucher N. Chest 2007; 132: 657MBGazzana
Intern Med J 2008; 38: 657
Embolectomia por CateterFragmentação
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Intern Med J 2008; 38: 657
Embolectomia por CateterAspiração
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Embolectomia por CateterTrombólise Intravascular
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Avanços TecnológicosCateter associado a Sistema de Aspiração
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ULTIMA trial – ULTrasound Accelerated Thrombolysis of PulMonAry E mbolism( NCT01166997 )
Avanços TecnológicosCateter – Mecanismo Ultrassônico
EKOS catheter
MBGazzana
J Nippon Med Sch 2005; 72: 2
Avanços TecnológicosTrombólise por Cateter - Spray Pulse
MBGazzana
MBGazzana
Embolectomia por Cateter Desfechos
Kucher N. Chest 2007; 132: 657
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Embolectomia por Cateter Efetividade
Kuo WT et al. VascInterv Radiol 2009; 20:1431
• Metanálise
• 35 estudos
- 29 retrosp
- 6 prosp
• N = 194
MBGazzana
Embolectomia por Cateter Sucesso Terapêutico
Sucesso Terapêutico
• Melhora hemodinâmica
• Melhora angiográfica
• Melhora do índice de Miler
Kuo WT et al. VascInterv Radiol 2009; 20:1431MBGazzana
Todoran TM et al. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52: 429
Perfusão AngiográficaÍndice de Miler
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TEP graveEmbolectomia por Cateter
• N = 11• Série do HCPA• Embolectomia por cateter (fragmentação / aspiração)• Trombolítico intra-arterial: • Indicação
• Contra-indicação a trombolítico: 7• TEP extenso: 3• Falha no uso de trombolítico: 1
• Efetividade• Angiográfica: parcial ���� 10, total ���� 1• Clinica: 9
• Mortalidade hospitalar: 3 óbitos (não por TEP)Gazzana MB et al. SBPT 2012MBGazzana
• TEP com trombólise – N 488
• Sem resposta – N 40 ( 8,2% )
Filtro de VCI: Embolectomia 100% X Trombólise 31% ( p < 0,04 )
Chest 2006; 129:1043-50MBGazzana
Manejo da Trombólise Inefetiva
OR 0,12 ( 0,02 – 0,85 )
N = 2.392 pacienteCirculation 2006; 113:577-582MBGazzana
Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave
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Am J Med 2012; 125: 478
Registro ( N = 72.230 )
Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave
MBGazzana
Yamada N et al. Circ J 2011; 75: 2731MBGazzana
Filtros de Veia Cava Inferior
Permanentes Temporários
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Gazzana MB et al, 2012MBGazzana
Favorecem tratamento agressivo Favorecem tratamento conservador
Abordagem do TEP grave
TEP graveEmbolectomia Cirúrgica
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• Serie Mayo Clinic• N = 18• Óbitos: 2 (11%)
Mayo Clin Proc 2010;85:785MBGazzana
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Samoukovic G et al.Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010; 11: 265
AbordagemAgressiva
MBGazzana
• Pacientes com TEP grave necessitam terapia agressiv a
• Embolectomia por cateter é um método efetivo e segu ro
• Indicado quando há contra-indicação ou falha com o uso
dos trombolíticos
• Há diversas técnicas e equipamentos, mas sem
informações sobre eficácia específica de cada um
• As decisões devem ser individualizadas, considerand o que
a evidência é fraca
Mensagens
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Obrigadopela atenção !
UFRGS – Campus da Saúde
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