30/07/2013

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Mesa Redonda IV – Caso Clínico

Trombectomia no TEP agudo

Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Por to Alegre

CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento

Marcelo Basso Gazzana

mbgazzana@gmail.com

Potenciais Conflito de Interesse• Cargos

• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Cli nicas de Porto Alegre

• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento

• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT

• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica

• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis

• Remuneração para conferências

• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis

• Patrocínio para congressos

• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis

MBGazzana – SBPT – 2013

Caso Clínico (1)

• Identificação: WDR, 80 anos, feminina, caucasiana, RS

• Motivo da internação (HCPA): transferência por TEP grave

• História clínica:

• DM NID, HAS, obesa, sem história de TEV, não tabagi sta

• Dor toracica atípica há 3 meses

• Ergometria sem alteração, mas reproduziu dor toráci ca

• Coronariografia: lesão 70% DA ���� stent não farmacológico

• Hematoma volumoso no sítio do introdutor femural di reito

• Edema doloroso endurecido no membro homolateral

• Dispnéia súbita e hipotensão

MBGazzana

30/07/2013

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• História clínica (continuação)

• Transferida para CTI para suporte respiratório (Ven turi 50%)

• Ecodoppler venoso- TVP ileofemural extensa MID

• Angio-TC tórax – TEP central e bilateral

• Iniciada enoxaparina 1 mg/kg

• Sem melhora nas 2 4 horas seguintes

• Plaquetopenia ( 98 mil /mm 3 )

• Solicitada transferência para HCPA

Caso Clínico (2)

MBGazzana

Oligoemia e dilatação de cavidades direitas

Caso Clínico (3)

MBGazzana

Sinais de cor pulmonale agudo

Caso Clínico (4)

MBGazzana

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Trombos centrais

Caso Clínico (5)

MBGazzana

Hematoma extenso comprimindo veia femural direita

Caso Clínico (6)

MBGazzana

• Condição de admissão no HCPA

• FR 32, SpO2 92% com O 2 máscara Hudson 15 L/min

• PA 96/62, FC 114 ( FC/PAS 1,2 ) sem droga vasoativa

• Tax 36,1oC

• AP: sem alterações

• ACV: RR 2T sopro sistólico de regurgitação em FT +3 /6

• Extr: abaulamento na fossa ilíaca direita, edema +2 /4 MID

com empastamento

• Perfusão periférica preservada

Caso Clínico (7)

MBGazzana

30/07/2013

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• Internação no HCPA (conduta inicial)

• Trocada enoxaparina por HNF em bomba de infusão

• Ecocardiograma:

• Dilatação e hipocinesia de VD (poupando apice)

• Dilatação do AD

• PSAP estimada em 55 mm Hg

• Troponina I 1,4 ng/mL e BNP 324 pg/mL

• Encaminhada para embolectomia por cateter + filtro

de veia cava inferior temporário

Caso Clínico (8)

MBGazzana

AD

VD

VE

AD

VD

VE

Sinais de disfunção de ventrículo direito

Caso Clínico (9)

MBGazzana

Embolectomia por Cateter

Caso Clínico (10)

MBGazzana

30/07/2013

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Embolectomia por Cateter

Caso Clínico (11)

Pré-embolectomia

Pós-embolectomia

MBGazzana

Inserção de filtro de veia cava inferior

Caso Clínico (12)

MBGazzana

• Internação no HCPA (evolução)

• Rápido desmame do oxigênio (ar ambiente em 48 horas )

• Piora da plaquetopenia – HIT score 8 (alta probabilidade )

• Trocada HNF para fondaparina

• Hemiparesia proporcionada a direita transitória (< 24 h)

• TC e RM encéfalo sem sinais de isquemia aguda

• Transição para warfarin

• Alta sem oxigenoterapia, normotensa, sem sequela de

TVP, hematoma em resolução, sem deficit neurologico

Caso Clínico (13)

MBGazzana

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Coronariografia

Hematoma nosítio do introdutor

TVP ileo-femuralhomolateral

TEP extensoPlaquetopeniapor heparina

AITRecuperação

Seqüência de Eventos (14)

MBGazzana

• Evolução – 3 meses após a alta

• Assintomática

• Reperfusão significativa

• Ecocardio: sem disfunção VD

• Removido filtro de VCI

• Anticoagulação por 6 meses

MBGazzana

Caso Clínico (15)

Sumário do Caso Clínico (16)

• Paciente 80 anos

• TEP extenso

• Hipoxemia grave

• Disfunção grave de VD

• Contra-indicação relativa para trombólise

• Hematoma por punção arterial recente

• Plaquetopenia

MBGazzana

30/07/2013

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Contexto

• TEP ameaçador a vida

� Extensão do TEP

� Baixa reserva cardiorespiratória

� Impossibilidade de tratamento de primeira escolha

- Contra-indicação

- Indisponibilidade local

MBGazzana

TEP grave

Definições• TEP maciço (anatômica):

– Oclusão de 2 ou mais artérias lobares

• TEP maciço (clínica):– Instabilidade hemodinâmica (choque)

• TEP submaciço : – Normotenso com disfunção de VD

• TEP não maciço :– Normotenso sem disfunção de VD

MBGazzana

Fisiopatologia do TEP Maciço

MBGazzana

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Estratificação de RiscoPadrão Hemodinâmico

N = 2392 pacienteICOPER

Goldhaber SZ et al.Circulation 2006:113:577MBGazzana

Wood KE. Chest 2002; 121:877

Mortalidade X Disfunção de VD

Como ?

MBGazzana

Grifoni S et al. Circulation 2000;101:2817

* 3 pctes tinham contra-indicação para trombólise

*

MBGazzana

30/07/2013

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• Suporte

– Hemodinâmico

– Respiratório

• Anticoagulação plena (HNF contínua)

• Filtro de veia cava inferior

• Embolectomia

– Por cateter

– Cirúrgica

TEP graveTerapias Disponíveis

MBGazzana

HemodinamicamenteInstável

J Bras Pneumol 2010:36(supl 1):S1-S68MBGazzana

MBGazzana J Bras Pneumol 2010:36(supl 1):S1-S68

30/07/2013

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Torbicki A et al. Eur J Cardiol 2008; 29:2276-2315MBGazzana

Circulation 2011;123:1788MBGazzana

NovaProposta

Stamm JA. Crit Care Clin 2012;28:301MBGazzana

30/07/2013

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Aujersky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041

Pulmonary Embolism Severity Index( PESI )

MBGazzana

Neste caso 170 pontos = Classe V ( mortalidade 24,4 % )

PESI Simplificado

Neste caso 4 pontos = Alto risco ( mortalidade 20% )

Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010;170:1383

Escores Prognósticos

MBGazzana

• TEP grave

– Contra-indicação a trombolíticos

– Não resposta a trombolíticos (“resgate”)

– Indisponibilidade ou alto risco para embolectomia

cirúrgica

Embolectomia por Cateter

Indicações

MBGazzana

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• ACCP e ESC:

– Restrito a TEP maciço

• AHA e SBPT:

– Também considerada no TEP submaciço

associado a fatores de pior prognóstico

Embolectomia por Cateter

Recomendações das Diretrizes

Grau de recomendação e evidência fracas (C) MBGazzana

• Uso de contraste

• Volume de contraste pode sobrecarregar o VD

• Pouca disponibilidade

• Limitado a artérias centrais e lobares ( > 6 mm )

• Complicações do acesso vascular

Embolectomia por Cateter

Desvantagens

JAMA 2013; 309: 171MBGazzana

• Relacionadas ao contraste

• Arritmias cardíacas

• Ruptura da artéria pulmonar

• Perfuração cardíaca

• Hemólise mecânica

• Tamponamento cardíaco

•

Embolectomia por Cateter

Complicações

Meneveau N. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 560MBGazzana

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• Fragmentação

• Aspiração

• Pulverização

• Angioplastia

• Trombólise intravascular

Embolectomia por Cateter

Técnicas

Meneveau N. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 560MBGazzana

Embolectomia por CateterEquipamentos

*

* Único dispositivo liberado pelo FDA para embolect omia pulmonar Kucher N. Chest 2007; 132: 657MBGazzana

Intern Med J 2008; 38: 657

Embolectomia por CateterFragmentação

MBGazzana

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Intern Med J 2008; 38: 657

Embolectomia por CateterAspiração

MBGazzana

Embolectomia por CateterTrombólise Intravascular

MBGazzana

Avanços TecnológicosCateter associado a Sistema de Aspiração

MBGazzana

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ULTIMA trial – ULTrasound Accelerated Thrombolysis of PulMonAry E mbolism( NCT01166997 )

Avanços TecnológicosCateter – Mecanismo Ultrassônico

EKOS catheter

MBGazzana

J Nippon Med Sch 2005; 72: 2

Avanços TecnológicosTrombólise por Cateter - Spray Pulse

MBGazzana

MBGazzana

Embolectomia por Cateter Desfechos

Kucher N. Chest 2007; 132: 657

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Embolectomia por Cateter Efetividade

Kuo WT et al. VascInterv Radiol 2009; 20:1431

• Metanálise

• 35 estudos

- 29 retrosp

- 6 prosp

• N = 194

MBGazzana

Embolectomia por Cateter Sucesso Terapêutico

Sucesso Terapêutico

• Melhora hemodinâmica

• Melhora angiográfica

• Melhora do índice de Miler

Kuo WT et al. VascInterv Radiol 2009; 20:1431MBGazzana

Todoran TM et al. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52: 429

Perfusão AngiográficaÍndice de Miler

MBGazzana

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TEP graveEmbolectomia por Cateter

• N = 11• Série do HCPA• Embolectomia por cateter (fragmentação / aspiração)• Trombolítico intra-arterial: • Indicação

• Contra-indicação a trombolítico: 7• TEP extenso: 3• Falha no uso de trombolítico: 1

• Efetividade• Angiográfica: parcial ���� 10, total ���� 1• Clinica: 9

• Mortalidade hospitalar: 3 óbitos (não por TEP)Gazzana MB et al. SBPT 2012MBGazzana

• TEP com trombólise – N 488

• Sem resposta – N 40 ( 8,2% )

Filtro de VCI: Embolectomia 100% X Trombólise 31% ( p < 0,04 )

Chest 2006; 129:1043-50MBGazzana

Manejo da Trombólise Inefetiva

OR 0,12 ( 0,02 – 0,85 )

N = 2.392 pacienteCirculation 2006; 113:577-582MBGazzana

Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave

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Am J Med 2012; 125: 478

Registro ( N = 72.230 )

Filtro de Veia Cava Pode Reduzir a Mortalidade no TEP grave

MBGazzana

Yamada N et al. Circ J 2011; 75: 2731MBGazzana

Filtros de Veia Cava Inferior

Permanentes Temporários

MBGazzana

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Gazzana MB et al, 2012MBGazzana

Favorecem tratamento agressivo Favorecem tratamento conservador

Abordagem do TEP grave

TEP graveEmbolectomia Cirúrgica

MBGazzana

• Serie Mayo Clinic• N = 18• Óbitos: 2 (11%)

Mayo Clin Proc 2010;85:785MBGazzana

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Samoukovic G et al.Interact Cardiovasc Thorac Surg

2010; 11: 265

AbordagemAgressiva

MBGazzana

• Pacientes com TEP grave necessitam terapia agressiv a

• Embolectomia por cateter é um método efetivo e segu ro

• Indicado quando há contra-indicação ou falha com o uso

dos trombolíticos

• Há diversas técnicas e equipamentos, mas sem

informações sobre eficácia específica de cada um

• As decisões devem ser individualizadas, considerand o que

a evidência é fraca

Mensagens

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