PROSTATECTOMIA RADICAL: UM SÉCULO DE EVOLUÇÃO
Milton Tatsuo TanakaMasterclinica
Jornada UOPECAN 2011 - Cascavel
• Segunda maior causa de morte nos EUA
• Aumenta com a idade
• Diagnóstico precoce é fundamental
• Screening com toque retal e PSA
• Doença localizada – 70 a 80%
•
CÂNCER de PRÓSTATA
PROSTATECTOMIA RADICAL
HISTÓRICO:1905: Hugh Hampton Young - PTR PerinealBull John Hopkins Hospital 175:315-321
1945: Terence Millin - PTR RetropúbicoLancet 2: 693-696
1983: Patrich Walsh – Preservacão FVNProstate 4: 473-485
1997: Shuessler - PTR Laparoscópica transperitonealUrology 50: 854-857
1997: Raboy - PTR Laparoscópica extraprateritonealUrology 50: 849-853
1999: Guilloneau & Vallancien – exp. inicial de 65 casosProstate 39: 71-75
→2000: Binden –PTR assistido por robot
PTR - LAPAROSCÓPICA
Transperitoneal Posterior:preservação do FNV - Guillonneau et al
Transperitoneal Anterior: Gill et al
acesso direto ao espaço de Retzius
Extraperitoneal: Bollens et al
espaço de trabalho reduzido
necessita confeccionar:balão dissector (US Surgical)
luva cirúrgica
óptica
PTR – LAPAROSCÓPICA
Dependência:pacientetumorexperiência cirurgião
“Abordagem transperitoneal ou extraperitonealpara PTR: um falso debate sobre um desafio real”
QUAL A MELHOR VIA?
Cathelineau et al J Urol, 171-714, 2004.
PTR - LAPAROSCÓPICA
Colocação dos portais
Pirâmide ou em w
5 a 6 portais* Punção às cegas (pneumoritônio)
Hasson
PTR - LAPAROSCÓPICA
Abertura da fáscia endopélvica
lateral à próstata
Recomendada pela maioria dos
cirurgiões, porém o grupo de
Bordeaux (Gaston) tem feito
mais medialmente
PTR - LAPAROSCÓPICA
Controle do complexo venoso dorsal
Ligadura com fiogrampeador linearClipagemHarmônicosecção sem qualquer
controleGaston et al
* Sonda metálica
PTR - LAPAROSCÓPICA
Preservação do colo vesicalGaston et al
* Aumento de margem cirúrgica
positiva
* Não melhora a taxa de continênciaAbbou et al J Urol 169 2003
PTR – LAPAROSCÓPICA
Dissecção: vesícula seminal e pedículoprostático* Bisturí bipolar, monopolar, harmônico,
ligasureClipagem HemolokGrampeador linear
* Em cirurgia de preservação de FVN* Evitar uso de fonte de energia térmica* Clipagem de vasos capsulares (clips de metal
ou de polímero)
* Secção à frio* Clamp vascular
Lunacek et al, BJU International, 95, 1226-1231, 2005
• Plexo pélvico em torno SV• FVN passa postero
lateralmente
74 anos, BPH
DISTRIBUIÇÃO NERVOSA
PTR - LAPAROSCÓPICA
Anastomose uretrovesical
Pontos separados
Ponto contínuo
Técnica de Van Velthoven* Fio monocryl 35 cm com 2 agulhas
(UR6)
* Colocação de Beniqué orifício na ponta
* Uso de 2 porta agulhas
Fáscia endopélvica (ef), Fáscia periprostática (pf), cápsula prostática (pc),Pedículo prostático (pp), banda neurovascular (nvb)
Interfascial vs Intrafascial
Acesso crúrgico: preservação de nervo
- Imediata - 27%- 1 mes - 47%- 3 meses - 93%- 6 meses - 95%- 1 ano - 97%
Continência urinária sem reconstrução
* continência definida como : sem necessidade de absorventes.
Patel et al – solcimi 2008
Reconstrução anterior
- Imediata (27)- 60%
- 1 mes (47)- 77%
- 3 meses (93)- 93%
Continência urinária com reconstrução
* continência definida como : sem necessidade de absorventes.
Patel et al – solcimi 2008
Reconstrução anterior
Grupo 2(50 pct)
3 dias 7(14) 35(70) 8(16)
30 dias 15(30) 29(58) 6(12)
90 dias 23(46) 22(44) 5(10)
360 dias 45(90) 3(6) 2(4)
Grupo 1(161 pct)
3 dias 116(72)* 39(24.3) 6(3.7)
30 dias 127(78.8)* 28(17.5)* 6(3.7)
90 dias 139(86.3)* 19(11.8) 3(1.9)
360 dias 153(95) 6(3.8) 2(1)
* Significância maior do que em grupo 2 (q-square test<0.001) J UROL, 175: 2201-2206, 2006.
RECONSTRUÇÃO POSTERIOR
N Continente N incontinente N Incontinente(%) moderado (%) severo(%)
• Visão 3D e magnificada• Movimento escalonado• Elimina tremores• Destreza cirúrgica• Melhora ergonômica• Instrumental articulado com
7 graus de movimento(laparoscopia 4 graus)
4 arm da Vinci® Surgical System
Nancy M. Schlichting
President and CEO
Henry Ford Health
System Detroit, Michigan
dVP Economic Impact
-25
75
175
275
375
475
575
675
775
875
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
(Pr
oj.)
Pro
state
cto
mie
s
Robotic
Open
2nd da Vinci®
purchased
3rd & 4th da
Vinci®
purchased
1st da Vinci®
purchased
dVP Economic Impact
Source chart: Urology Times publication 1/2006
Ravi Munver, M.D.
Chief of Minimally Invasive
Urologic Surgery
Hackensack University
Medical Center
Hackensack, N.J
“Currently in our institution, more than 95% of radical prostatectomies are performed with robotic assistance. Furthermore, the total number of prostatectomies performed has steadily increased between 2000 and 2005. “
2nd da Vinci®
purchased
daVinci® Surgical System U.S. Installed Base 1999 – 2007
19992000
2001
2004
Alaska
2003
2005
2002
Hawaii
20062007-through Q2 close
daVinci® Brazil Installed Base 1999 – 2008
2008 - Brasil: H. Albert Einstein & SÍrio-Libanes
H. Osvaldo Cruz
PTR - LESS
Single site surgery
Mais que um portal através de uma
Incisão única
Single port surgery
Dispositivo único através do qual a
optica e vários instrumentos são
introduzidos
LESS (laparoendoscopic single site surgery)
Mudança de paradigmaAcesso sítio/portal único
Perda da triangulação
Movimento do instrumento usualmente
contra-intuitivo
cruzamento do instrumento
necessário cirurgião ser ambidestro
Instrumentação variável
Óptica flexível
Passos a serem definidos e padronizados
PTR - LESS
Técnica Posição de litotomia Incisão umbelical 1.8 cm Ligasure - controle de complexo venoso
dorsal Dificuldade dissecção posterior-vesícula
seminal Anastomose uretrovesical pontos
separados - 3 a 6
Magnetic anchoring & guidanced system (MAGS)
MAGNETIC ANCHORED INSTRUMENTS
Reintroduce spacing of instruments
Separate instruments/camera for access site
Solves triangulationinproves ergonomicsReduces collisionLearrning curve
TécnicaQuadport + porta adicional lateral Instrumentos flexíveis Bisturí harmônico
PTR - LESS – ROBÓTICA
PTR - TRANSVESICAL
Experimental: 2 cadaveres frescoQuatro trocars convencionaisR port – 4 canais
Acesso transvesical Assistido por robot EndoGia stapler
NOTES
Natural orifice Transluminalendoscopic surgery
Representa evolucão da cirurgia minimamenteinvasiva
Conceito que tem sidoaplicado em cirurgiaextirpativa e reconstrutiva
Prostate anatomy Cancer nodule
Augmentad reality in laparoscopic radical prostatectomy
NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA
1866 – Theodore Bilroth – primeira prostatectomia
1905 – Hugh Hampton Young – PTR Perineal
Mortalidade 17%, taxa cura de 62% em 5 anos
1947 – Terence Millins - PTR Retropúbica
1983 – Patrich Walsh – Anatomia pélvica
1992 – Schuessler – PTR Laparoscópica
2000 – Guillonneau & Vallancien
PTR - LAPAROSCÓPICA
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