Master Clínica - Jornada Uopecan

PROSTATECTOMIA RADICAL: UM SÉCULO DE EVOLUÇÃO

Milton Tatsuo TanakaMasterclinica

Jornada UOPECAN 2011 - Cascavel

• Segunda maior causa de morte nos EUA

• Aumenta com a idade

• Diagnóstico precoce é fundamental

• Screening com toque retal e PSA

• Doença localizada – 70 a 80%

•

CÂNCER de PRÓSTATA

TRATAMENTO DE CANCER DA PRÓSTATA

PROSTATECTOMIA RADICAL

HISTÓRICO:1905: Hugh Hampton Young - PTR PerinealBull John Hopkins Hospital 175:315-321

1945: Terence Millin - PTR RetropúbicoLancet 2: 693-696

1983: Patrich Walsh – Preservacão FVNProstate 4: 473-485

1997: Shuessler - PTR Laparoscópica transperitonealUrology 50: 854-857

1997: Raboy - PTR Laparoscópica extraprateritonealUrology 50: 849-853

1999: Guilloneau & Vallancien – exp. inicial de 65 casosProstate 39: 71-75

→2000: Binden –PTR assistido por robot

PTR - PERINEAL

PTR - RETROPÚBICA

ANATOMIA PÉLVICA

Patrich Walsh

PTR – LAPAROSCÓPICA

PTR - LAPAROSCÓPICA

Cirurgia pélvica

Trendelenburg


Transperitoneal Posterior:preservação do FNV - Guillonneau et al

Transperitoneal Anterior: Gill et al

acesso direto ao espaço de Retzius

Extraperitoneal: Bollens et al

espaço de trabalho reduzido

necessita confeccionar:balão dissector (US Surgical)

luva cirúrgica

óptica


Dependência:pacientetumorexperiência cirurgião

“Abordagem transperitoneal ou extraperitonealpara PTR: um falso debate sobre um desafio real”

QUAL A MELHOR VIA?

Cathelineau et al J Urol, 171-714, 2004.


Colocação dos portais

Pirâmide ou em w

5 a 6 portais* Punção às cegas (pneumoritônio)

Hasson


* Dissecção - retirada degordura


Abertura da fáscia endopélvica

lateral à próstata

Recomendada pela maioria dos

cirurgiões, porém o grupo de

Bordeaux (Gaston) tem feito

mais medialmente


Controle do complexo venoso dorsal

Ligadura com fiogrampeador linearClipagemHarmônicosecção sem qualquer

controleGaston et al

* Sonda metálica


Preservação do colo vesicalGaston et al

* Aumento de margem cirúrgica

positiva

* Não melhora a taxa de continênciaAbbou et al J Urol 169 2003


Dissecção: vesícula seminal e pedículoprostático* Bisturí bipolar, monopolar, harmônico,

ligasureClipagem HemolokGrampeador linear

* Em cirurgia de preservação de FVN* Evitar uso de fonte de energia térmica* Clipagem de vasos capsulares (clips de metal

ou de polímero)

* Secção à frio* Clamp vascular

Lunacek et al, BJU International, 95, 1226-1231, 2005

• Plexo pélvico em torno SV• FVN passa postero

lateralmente

74 anos, BPH

DISTRIBUIÇÃO NERVOSA


Anastomose uretrovesical

Pontos separados

Ponto contínuo

Técnica de Van Velthoven* Fio monocryl 35 cm com 2 agulhas

(UR6)

* Colocação de Beniqué orifício na ponta

* Uso de 2 porta agulhas

Fáscia endopélvica (ef), Fáscia periprostática (pf), cápsula prostática (pc),Pedículo prostático (pp), banda neurovascular (nvb)

Interfascial vs Intrafascial

Acesso crúrgico: preservação de nervo

Reconstrução anterior

Reconstrução posterior

Continência urinária precoce


Patel et al – solcimi 2008

- Imediata - 27%- 1 mes - 47%- 3 meses - 93%- 6 meses - 95%- 1 ano - 97%

Continência urinária sem reconstrução

* continência definida como : sem necessidade de absorventes.



- Imediata (27)- 60%

- 1 mes (47)- 77%

- 3 meses (93)- 93%

Continência urinária com reconstrução

* continência definida como : sem necessidade de absorventes.



RECONSTRUÇÃO POSTERIOR

Grupo 2(50 pct)

3 dias 7(14) 35(70) 8(16)

30 dias 15(30) 29(58) 6(12)

90 dias 23(46) 22(44) 5(10)

360 dias 45(90) 3(6) 2(4)

Grupo 1(161 pct)

3 dias 116(72)* 39(24.3) 6(3.7)

30 dias 127(78.8)* 28(17.5)* 6(3.7)

90 dias 139(86.3)* 19(11.8) 3(1.9)

360 dias 153(95) 6(3.8) 2(1)

* Significância maior do que em grupo 2 (q-square test<0.001) J UROL, 175: 2201-2206, 2006.

RECONSTRUÇÃO POSTERIOR

N Continente N incontinente N Incontinente(%) moderado (%) severo(%)

Masterclínica

Abordagem Robótica

O que é da Vinci® ?

CIRURGIA ROBÓTICA

4 arm da Vinci® Surgical System

COMPOSIÇÃO do SISTEMA

• Visão 3D e magnificada• Movimento escalonado• Elimina tremores• Destreza cirúrgica• Melhora ergonômica• Instrumental articulado com

7 graus de movimento(laparoscopia 4 graus)

4 arm da Vinci® Surgical System

Tecnologia Endowrist®

Set de Instrumental da Vint

CIRURGIA ROBÓTICA

Mini-Origami

Porta agulha micro

CIRURGIA ROBÓTICA

Video do Patel – anastomose uretrovesical

City of Hope

Nancy M. Schlichting

President and CEO

Henry Ford Health

System Detroit, Michigan

dVP Economic Impact

-25

75

175

275

375

475

575

675

775

875

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

(Pr

oj.)

Pro

state

cto

mie

s

Robotic

Open

2nd da Vinci®

purchased

3rd & 4th da

Vinci®

purchased

1st da Vinci®

purchased

dVP Economic Impact

Source chart: Urology Times publication 1/2006

Ravi Munver, M.D.

Chief of Minimally Invasive

Urologic Surgery

Hackensack University

Medical Center

Hackensack, N.J

“Currently in our institution, more than 95% of radical prostatectomies are performed with robotic assistance. Furthermore, the total number of prostatectomies performed has steadily increased between 2000 and 2005. “

2nd da Vinci®

purchased

daVinci® Surgical System U.S. Installed Base 1999 – 2007

19992000

2001

2004

Alaska

2003

2005

2002

Hawaii

20062007-through Q2 close

19992000200120022003

daVinci® European Installed Base 1999 – 2007

2005

2004

20062007-through Q2

2004

2003

2005

2006

daVinci® Asian Installed Base 1999 – 2007

2007-through Q2

daVinci® Brazil Installed Base 1999 – 2008

2008 - Brasil: H. Albert Einstein & SÍrio-Libanes

H. Osvaldo Cruz

PTR - LESS

Single site surgery

Mais que um portal através de uma

Incisão única

Single port surgery

Dispositivo único através do qual a

optica e vários instrumentos são

introduzidos

LESS: Objetivo

LESS (laparoendoscopic single site surgery)

Mudança de paradigmaAcesso sítio/portal único

Perda da triangulação

Movimento do instrumento usualmente

contra-intuitivo

cruzamento do instrumento

necessário cirurgião ser ambidestro

Instrumentação variável

Óptica flexível

Passos a serem definidos e padronizados

Dispositivos de acesso

Instrumentais

Óptica

Olympus Surgical: Endo Eye – ponta flexível

PTR - LESS

Técnica Posição de litotomia Incisão umbelical 1.8 cm Ligasure - controle de complexo venoso

dorsal Dificuldade dissecção posterior-vesícula

seminal Anastomose uretrovesical pontos

separados - 3 a 6

PTR - LESS

Magnetic anchoring & guidanced system (MAGS)

MAGNETIC ANCHORED INSTRUMENTS

Reintroduce spacing of instruments

Separate instruments/camera for access site

Solves triangulationinproves ergonomicsReduces collisionLearrning curve

Magnetic anchoring & guidanced system (MAGS)

MAGS retractor

MAGS camera

MAGS cautery dissector

PTR - LESS - ROBÓTICA

TécnicaQuadport + porta adicional lateral Instrumentos flexíveis Bisturí harmônico

PTR - LESS – ROBÓTICA

INSERIR VIDEO APRESENTADO SOBRACIL

LESS – ASSISTIDO POR ROBO

PTR - TRANSVESICAL

Experimental: 2 cadaveres frescoQuatro trocars convencionaisR port – 4 canais

Acesso transvesical Assistido por robot EndoGia stapler

PTR - TRANSVESICAL

NOTES

Natural orifice Transluminalendoscopic surgery

Representa evolucão da cirurgia minimamenteinvasiva

Conceito que tem sidoaplicado em cirurgiaextirpativa e reconstrutiva

PTR - NOTES

NAVEGAÇÃO CIRÚRGICA

Prostate anatomy Cancer nodule

Augmentad reality in laparoscopic radical prostatectomy


Próstata – área cancer FVN - curso


Anatomia FVN e área do tumor

Master Clínica

MUITO OBRIGADO !

Optical tracking for augmented reality


1866 – Theodore Bilroth – primeira prostatectomia

1905 – Hugh Hampton Young – PTR Perineal

Mortalidade 17%, taxa cura de 62% em 5 anos

1947 – Terence Millins - PTR Retropúbica

1983 – Patrich Walsh – Anatomia pélvica

1992 – Schuessler – PTR Laparoscópica

2000 – Guillonneau & Vallancien


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