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ou mielínicas, esta que é composta por 70%
lipídios e 30% proteínas e tem a função de
promover uma condução mais rápida e mais
eficiente.(2) A mielina é produzida por uma cé-
lula glial chamada Célula de Schwann.(2) Os
axônios amielínicos são usualmente menores
de 1µm e os mielínicos de 2 a 22µm de diâme-
tro.(1) Os neurônios grandes são envoltos por
contínuas células de Schwann e mielina, a des-
continuidade da camada de mielina é represen-
tada pelos nódulos de Ranvier.(2) Quando um
impulso atinge um nódulo, são despolarizadoscanais de sódio e ocorre uma propagação rá-
pida do potencial de ação através do neurônio
de nódulo a nódulo por um processo chamado
de “condução saltatória”.(2) Assim, esse tipo de
condução é muito melhor. Uma fibra mielínica
que sofre um processo de desmielinização sofre
uma enorme queda na velocidade de condução
e se muito grave até a perda da condução.(2)
Outra importante estrutura do sistema ner-
voso periférico é o tecido conjuntivo, que pro-
move força e proteção ao tecido neural. Com-
posta por três camadas, endoneuro, perineuro
e epineuro (Figura 2).
O epineuro promove a cobertura externa ou
extra fascicular do nervo, promove proteção de
todo o nervo do meio externo e é onde estão lo-
calizados vasos sanguíneos.1 O prolongamento
para dentro do nervo deste tecido conjuntivosepara os grupos fasciculares e é chamado de
epineuro interno. Representa de 60% a 85%Fig.1 - A célula nervosa
Fig.1 - estrutura do sistema nervoso periférico, é com-posta por três camadas, endoneuro, perineuro e epineuro
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da área do corte seccional do nervo.(2) A nu-
trição vascular ocorre longitudinalmente entre
o epineuro. O perineuro é a porção de tecido
conjuntivo que envolve os grupos fasciculares e
tem a função de manter o meio fisiológico dos ele-
mentos de condução.(2) É importante na barreira
de difusão. O endoneuro é a fina camada de tecido
conjuntivo situado entre as fibras nervosas, envol-
ve cada axônio e suas células de Schwann.(1) Essa
camada é a que promove suporte para as fibras,
com sustentação ao estresse em alongamento.(1)
FISIOPATOLOGIA
Waller(5) descreveu em 1850 alterações pós
traumáticas em nervos periféricos, quando um
axônio é seccionado completamente, ocorre a
chamada degeneração Walleriana (Figura 3).
Processo que ocorre do local da lesão para
distal, com degeneração do axônio, das célu-
las de Schwann e da bainha de mielina. Após
o primeiro dia de lesão, macrófagos são re-
crutados para os locais onde os axônios estão
sendo degenerados. Os macrófagos produzem
Interleucina-1 que estimulam a produção de
Fator de Crescimento Neural pelas células de
Schwann.(2) Este fator é necessário para a re-
generação de axônios e formação de mielina.(2)
Ocorrem também consequências proxi-
mais à lesão, chamada de degeneração axonal.(10) Muito menos significantes que as distais.
CLASSIFICAÇÃO
Existem diversas classificações para as
lesões de nervos periféricos, a de Sunder-
land(10) (1951) que desenvolveu uma classifi-
cação da lesão nervosa, divididos em 5 tipos,
conforme a gravidade em ordem, de 1 a 5. E
a de Seddon (8) (1942) que podem ser dividi-
das em três tipos, neuropraxia, axonotmese,neurotmese.
Fig.3 - Inervação sensitiva e motora de um nervo misto
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AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os nervos mais importantes na mão apre-
sentam zonas sensitivas autônomas e suprem
grupos de músculos que podem ser testados
individualmente. A função de cada nervo pode
ser avaliada ao longo de toda sua extensão para
definir qual o nervo lesado e também o nível
da lesão nervosa, assim a avaliação pré-opera-
tória após a lesão é “crítica” para o planejamen-
to cirúrgico.(2) Porém, não é uma tarefa fácil.
Principalmente se o paciente tiver associado
trauma crânio encefálico, ou sob efeitos de
drogas ou álcool, uma condução parcial trans-
mitida através de uma falha pequena ou um
hematoma pode dar uma impressão errada de
sensação normal, nesses casos o paciente deve
ser reavaliado em 24 a 48 horas.(3)
Os testes a seguir são sugeridos, porém, de-
vem estar sempre correlacionados com o qua-
dro clínico, pois são exames complementares.
O exame físico é importante iniciar pela
inspeção, avaliando a localização e a profundi-
dade do ferimento e se próximo de um nervo
periférico, a exploração cirúrgica deve ser in-
dicada. A avaliação da sensibilidade é funda-
mental numa ferida cortante na extremidade, e
poderá ser realizada com instrumento de ponta
romba (clipe) ou pontiagudo (agulha) de pre-
ferência sem perfurar a pele. Existem áreas de-
finidas para avaliação dos nervos na mão, por
exemplo: a função dos nervos digitais é mais
bem avaliada no terço proximal das falanges
distais de cada dedo; o nervo mediano tem um
território correspondente podendo ser avaliado
na região tênar e polpa da na falange distal do
segundo dedo; o nervo ulnar da mesma forma
possui um território para avaliação, a regiãohipotênar e a polpa da falange distal do quin-
to dedo; e o nervo radial poderá ser avaliado
numa área localizada no dorso do primeiro es-
paço.1 A ausência da sensibilidade neste exame
demonstra interrupção da função do nervo.
AVALIAÇÃO DA RECUPERAÇÃO
NERVOSA
A presença ou ausência da função nervosa
distal pode ser avaliada pelo simples teste clí-
nico da força muscular ou da sensibilidade su-
perficial; lembrando que a recuperação motora
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é mais lenta que a recuperação sensitiva.
Avaliações mais específicas são necessárias para
responder duas perguntas: qual a gravidade da le-
são? E como o nervo está funcionando agora?
Sinal de Tinel
Choque periférico ou disestesia provocados
por percussão do nervo. Em casos de neuro-
praxia o Sinal de inel é negativo. Em axo-niotmesis o Sinal de inel é positivo no local
da lesão devido à sensibilidade dos axônios em
regeneração. Após um período de dias a sema-
nas após o reparo microcirúrgico do nervo, o
Sinal de inel tem um avanço de 1mm por dia
conforme a regeneração dos axônios progride
ao longo dos microtubolos.
Força muscular
A força motora é medida conforme uma esca-
la (Medical Research Council), porém numa le-
são aguda esta avaliação encontra-se prejudicada.
1. sem contração
2. discreta atividade
3. contração muscular sem capacidade de
vencer a gravidade
4. contração capaz de vencer a gravidade
5. contração contra resistência
6. força muscular normal
ELETRODIAGNÓSTICO (ENMG)
O estudo da condução do nervo orienta o
médico sobre a vitalidade dos axônios, sobre
sua mielinização, quando aplicada em umcoto proximal do nervo, se existe continuidade
entre o coto lesado e a medula espinhal. A con-
dução através do nervo indica que ao menos
alguns axônios estão preservados.
Estudos podem ser úteis em diversas situa-
ções(12): 1 - se um músculo perder sua inerva-
ção a ENMG mostrará potenciais de desener-
Fig.4 - Representação das zonas sensitivas na mão
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vação na terceira semana. 2 - A ENMG não
consegue diferenciar neuropraxia de uma lesão
com degeneração Walleriana nos primeiros
dias da lesão,(1) pois esta é uma diferenciação
puramente clínica. Potenciais de fibrilação são
os primeiros sinais eletroneuromiográficos de
um músculo em denervação. Leva entre 10 a
14 dias para começar.(1) Quando houver uma
lesão incompleta do nervo, não se deve esperar
uma recuperação total, pois, a não ser que se te-
nha uma lesão completa, o resultado será de uma
mistura de elementos de neurotmese, axonotme-se e um bloqueio prolongado da condução.
Esses exames não devem substituir uma boa
semiologia, com história clínica bem realizada
e um exame físico cuidadoso. Pois, valores nor-
mais não necessariamente indicam ausência de
anormalidade neurológica, e, valores anormais
não significam que o paciente necessita de tra-
tamento cirúrgico.
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
Lesões agudas fechadas de baixa energia
normalmente recuperam espontaneamente,
assim vale a pena esperar até que o músculo
mais proximal inervado pelo ramo motor dis-
tal a lesão, recupere s sua função através da rei-
nervação (exemplo : fratura do 1/3 médio do
úmero com lesão do nervo radial).
A exploração nervosa está indicada:
1. Quando no atendimento do trauma é
visualizada uma secção nervosa que necessita
de reparo cirúrgico
2. Quando o mecanismo de lesão foi pro-
duzido por objeto cortante (vidro, faca ) ou
trauma de alta energia, sugerindo que o nervo
tenha sido seccionado ou gravemente lesionado.
3. Quando a recuperação esperada está
inapropriadamente atrasada e/ou existe um
diagnóstico duvidoso.
1 - Conduta numa lesão aguda em pronto
socorro
Diante de um ferimento cortante e ou con-
tuso com exposição de estruturas nobres como
o nervo lesionado, será fundamental além da
limpeza inicial, se possível proceder com a su-
tura da ferida deixando identificado o nervo
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além de não ressecar nada dele (feridas agudas
com menos de 4 horas que não comprometam
a vitalidade do segmento lesado, ou seja, sem
lesão vascular), profilaxia antitetânica, imobili-
zação e elevação do membro acometido. Este
paciente deverá ser encaminhado para um ser-
viço especializado de cirurgia da mão e micro-
cirurgia. Já nas lesões com isquemia devido à
lesão vascular, deverá ser realizado um encami-
nhamento imediato.
Sabe-se que o reparo primário precoce des-
sas lesões é o tratamento ideal, pois encur-
ta o tempo de desnervação dos órgãos-alvo,
minimizando complicações como a atrofia
muscular, rigidez articular, causalgia e outros
2 – Reparo do nervo na lesão aguda
Um nervo lesionado apresenta melhor prog-
nóstico quando o reparo é realizado de manei-
ra segura e adequada, o mais precoce possível.
Suturas realizadas até o 5º dia de lesão são cha-madas de primárias e após esse período e até 3
semanas de lesão, de suturas primárias retarda-
das.1 A sutura primária no momento da lesão
apresenta inúmeras vantagens: os cotos do ner-
vo não apresentam grande retração, existe um
pequeno grau de desvio rotacional dos cotos e
ainda uma ausência de fibrose.
No reparo de uma lesão aguda, é funda-
mental uma exposição cirúrgica adequada,
que permita visualização e controle seguros
de vasos sanguíneos e nervos.1,2. A exploração
dos nervos são melhores quando realizadas em
tecidos não lesados, tanto quanto proximal
quanto distal. Pequenas incisões levam a gran-des dificuldades.
Fig.5 - Suturas realizadas há 4 dias com lesão donervo mediano e tendões Flexores. Ampliação da
ferida em “Z“ para melhor exposição das estruturas aserem reparadas
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O próximo passo após isolar o nervo lesado
é ressecar a porção lesada dos cotos, que é fácil
em lesões limpas e cortes com lâmina ou vidro.
Ressecando um mínimo de 1mm ou menos.(1,2)
Lesões agudas por tração também necessitam de
ressecções mínimas, o suficiente para visualizar
estruturas visualmente normais,(1) (Figura 6).
A técnica convencional de reparo, sob mag-
nificação com microscópio cirúrgico ou lupa
de grande aumento, compreende a reconstru-
ção da micro anatomia do nervo, refazendo
os fascículos, que são suturados com vários
pontos de fio de pequeno calibre (9-0, 10-0ou 11-0) ou com uso de cola de fibrina, num
procedimento demorado, que exige grande
habilidade do cirurgião, depois de longo pe-
ríodo de treinamento específico. Os cotos são
anatomicamente orientados de forma precisa,
observando-se a sua disposição da trama vas-
cular epineural e suturados no epineuro com
fios finos de monofilamentos. Não poderá ha-
ver tensão na linha de sutura. Na prática um
nervo que rompe a sua sutura quando o punho
no transoperatório é posicionado em neutro,
poderá ser eventualmente indicada uma enxer-
tia neural. Existe diferentes opiniões a respeito,
se fazemos um reforço externo a sutura ou seimediatamente se faz um enxerto de nervo. Há
controvérsias também sobre eficácia do reparo
fascicular com sutura epineural.
Nas suturas epi-perineurais
Encontrados os feixes através do seu tama-
nho e posição, devem ser feitas suturas peri-
neurais com nylon 10-0 (Figura 7). A sutura
é então completada com nylon 9-0 passados
através do perineuro e do epineuro. O local
correto de realização da sutura é no epineuro
interno em cada fascículo individual ou feixes
de fascículos. (Figura 7). As suturas podem
Fig.6 - Regularização das extremidades neurais. Visu-alizacão dos grupos fasciculares
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ser realizadas com nylon 8-0.(1) Para o reparo
do nervo mediano no punho por este método
aproximadamente 18 a 25 pontos são necessá-
rios.(1) É um reparo muito mais demorado, de
superioridade questionada em relação à epineu-
ral,(4) é preferível se utilizar desta técnica em ner-
vos com até 5 feixes ou em enxertos.(6)Este tipo
de reparo é mais vantajoso quando se consegue
diferenciar os feixes motores dos sensitivos.(7)
Na sutura epineural
Os feixes são orientados o melhor possível e o
epineuro unido com dois pontos laterais de nylon
8-0, com os cotos do fio deixados longos.(1,2,3,4) A
porção anterior da lesão deve ser reparada com
mais 3 ou 4 pontos de nylon 7-0. Então o nervo
é manipulado pelos fios longos laterais e realiza-se
a sutura epineural posterior.(1,2,3,4) (Figura 8)
Reparo tardio (até 2 semanas)
Semanas após a lesão, pode estar indicadoo reparo:
1. lesão fechada em conduta expectante,
sem sinal de recuperação no tempo esperado.
2. Não foi feito o diagnóstico no momen-
to da lesão
3. Falha do reparo primário
Fig.7 - Sutura epi-perineural
Fig.8 - Sutura epineural
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Nos casos das lesões agudas em que foi re-
alizado somente a sutura primária da lesão, a
exploração cirúrgica esta indicada.
Na sutura da lesão retardada é preferível
levantar novo flap de pele ao invés de reabrir
a cicatriz antiga.(1) O nervo deve formar dois
bulbos, separados por uma falha ou um bulbo,
o neuroma “em continuidade”. (1)
O primeiro estágio da cirurgia é a ressecção
do bulbo terminal até a visualização de um pa-
drão saudável dos fascículos.(1,2) A ressecção deve
ser a menor possível. A palpação dos cotos no
momento da identificação de nervo saudável é
muito importante para ajudar a diferenciar uma
fibrose firme de um nervo saudável macio.(1)
Uma tentativa de aproximação dos cotos deve
ser realizada com nylon 6-0 ou 7-0 com o cotovelo
em extensão e punho em neutro. (Figura 9) 1
A ad-ventícia e o epineuro externo dever ser retirados.(1,2)
Com o uso da cola de fibrina a sutura é
modificada. Um número menor de pontos é
necessário, um ponto importante é a identi-
ficação dos grandes feixes e posicioná-los na
posição topográfica correta.(1) A sutura deve
ser utilizada apenas para manter este posicio-
namento, e poderá ser aplicada a cola na linha
de sutura (Figura 10).
Uma melhor recuperação da função
após uma neurorrafia só será possível se for
realizada a conexão entre os feixes sensitivos
com feixes sensitivos e motores com feixes
motores. (Deutinger et al.) (Figura 11)
Fig.9 - Aproximação com Nylon 6-0 com cotovelo emextensão e punho em neutro.
Fig.10 - Aplicação de cola na linha de sutura
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Numa lesão aguda os nervos devem ser re-
parados sem tensão. O reparo epineural pri-
mário do nervo é satisfatório e dá melhores
resultados quando feito adequadamente e
deverá ser executado pelo especialista treina-
do e técnica microcirúrgicas
3 – Enxerto de nervo
Quando a reparação do nervo sem tensão
não é possível, a utilização de um enxerto de
nervo deve ser considerada. (1,2,3,4) O mais utili-
zado é o autólogo não vascularizado, e sempre
que possível utilizar nervos cutâneos do mem-
bro lesado para enxerto. (1) Áreas doadoras em
potencial para um enxerto de nervos incluem
o nervo sural ideal para reconstrução um nervo
periférico de maior diâmetro e o nervo cutâneomedial do antebraço é ideal para defeitos de
nervos digitais. (1)
Os resultados funcionais de um reparo de le-
são de nervo periférico tem se mostrado inver-
samente proporcional à idade do paciente com
as outras variáveis constantes.(10) (Figura 12).
Quando houver lesão associado da artéria com
o nervo, sempre realizar o reparo arterial e do
nervo (Figura 13).
Fig.11 - Conexão de feixes sensitivos e motores comseus respectivos cotos
Fig.13 - Reparo da artéria ulnar associado aoreparo donervo ulnar melhora o prognóstico
Fig.12 - Fatores que influenciam o reparo do nervo
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O nervo a ser enxertado deve ser prepara-
do, como em uma sutura direta. A falha deve
ser medida com o cotovelo estendido e punho
em neutro e o comprimento do enxerto deve
exceder a falha em pelo menos 15%. Uma das
vantagens de se realizar a enxertia precoce em
um trauma agudo é utilizar a estimulação que
permite observar se a orientação dos feixes
está correta com a contração muscular distal.
1 Além da sutura com fios de pequeno calibre,
uma das alternativas técnicas para a enxertia de
um nervo é a utilização dos adesivos biológi-cos (cola de fibrina).
Na reparação das lesões nervosas crônicas
com enxertia, a vantagem do adesivo bioló-
gico sobre a micro sutura reside no fato de
que o posicionamento esperado do nervo
pode ser fixado no local sem migração sig-
nificativa, facilitando assim a realização do
reparo do nervo, reduzindo o uso de suturas
e diminuindo, neste interim, o tempo da in-
tervenção cirúrgica.
4 – Reabilitação
Após a conclusão da reparação de um nervo,
a quantidade de movimento permitido (transo-
peratório) é incorporada ao planejamento pós-
-operatório para a movimentação protegida. (1) O
cotovelo, punho e articulações da mão devem ser
restritas, para a proteção dos reparos dos tendões,
vasos e nervos. O cotovelo deve ser imobilizado
em 90º de flexão, o punho entre 30º e 40º de fle-
xão, as metacarpofalângicas em aproximadamen-
te 70º de flexão e as interfalangianas proximais
em torno de 30º de flexão. (1) A tala dorsal deve
se estender até a extremidade distal dos dedos e a
tala volar não deve ultrapassar a interfalangiana
proximal dos dedos. Após 3 semanas as suturas e
as talas são removidas e a próxima tala não deve
imobilizar o cotovelo e o punho deve ser limi-
tado a extensão de 20º e uma fisioterapia com
aumento da força de flexão dos dedos deve ser
feita e iniciado flexão do punho sob supervisão
e não permitir extensão. Com 6 semanas as talas
são retiradas e iniciado fisioterapia motora ativa.
(1)
No pós-operatório será fundamental a reeduca-ção sensorial e da força muscular para a obtenção
de um resultado funcional adequado.(1)
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