• Embriologia: 8ª – 10ª semana • Cons/tuição:
• Fibrocar/lagem • 75% àgua • ¾ col./po I • Fibras nervosas na periferia
Anatomia
• Menisco Medial – Mais estreito ant. – Cobre 64% platô – + fixo – Estabilizador secundário – Excursão 5,1 mm
• Menisco Lateral – Mais uniforme – Cobre 84% platô – + móvel – + circular – Excursão 11,2 mm
Função
• Transmissão de carga • Absorção do choque (barril)
• Lubrificação • Nutrição • Estabilização
• Fairbank (JBJS, 1948) – ↑ degeneração após meniscectomia
• Estreitamento ar/cular • Aplanamento côndilo femoral (lei de Wolff)
• Formação osteófito
– 3 m a 14 anos P.O.
Fairbank, T. J. (1948). JBJS., 30B, 664.
• 63 pctes LCA rec., prospec/vo – Menisco intacto, parcial e meniscectomia total – Meniscectomia = alt. degenera/vas
Wu et al. AJSM. November 2002 vol. 30 no. 6 845-850
Remoção MM reduz em 40% area contato (menisco presente área é 2,5 x maior)
LCA deficiente + meniscectomia medial = ↑ translação /bial em 58 – 90%
LCA deficiente + meniscectomia lateral = translação /bial ant-‐post não afetada.
O grau de degeneração ar/cular depende da presença de lesão ligamentar associada.
• Carga de até 150 Kg • Menisco medial carrega igualmente menisco e platô medial
• Menisco lateral carrega 70% carga no compart. lateral
Walker PS, Erkman MJ. The role of the menisci in force transmission across the knee. Clin Orthop Relat Res. 1975; (109):184-‐192
Meniscectomia lateral: ↓ area contato 40 – 50% ↑stress contato 200 -‐ 300% (platô lateral convexo)
Meniscectomia medial: ↓ area contato 50 – 70% ↑stress contato 100%
Padrão das Fibras
Shahriaree H: O'Connor's textbook of arthroscopic surgery, Philadelphia, 1984, JB LippincoF.)
a) Radiais b) Circunferenciais * c) Perfurantes
Lesão extende-‐se para cápsula aquivale a meniscectomia total
Normal
Roto
Grood ES: Meniscal func/on, Adv Orthop Surg 7:193, 1984
Fixações dos Meniscos
• Medial: ligamento coronário (menisco-‐/bial)
• Lateral: inserido em ambos cruzados e Humphrey-‐Wrisberg. – Separado do LCL pelo hiato popliteo.
• Flexo-‐extensão: segue côndilos /biais
• Rotações: move sobre a tbia
Movimento associado: cornos presos seguem /bia e parte central dos meniscos seguem fêmur
• Inserção no tendão popliteo, Wrisberg e Humphrey
Menisco Lateral
Segue côndilo femoral lateral
Menor chance de ser capturado entre fêmur-‐/bia
• A. geniculares medial e lateral • Superior e inferior
Vascularização
Plexo capilar perimeniscal na periferia
Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982
Reparo e Cicatrização
• Região vascular determina o potencial para reparo.
• Lesões periféricas = cicatrização.
Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982
Células mesenquimais diferenciadas
Doenças Prévias Ar/culares
• Cisto parameniscal ou lesão prévia levam a lesões meniscais a par/r de traumas menores
• Lesões congênitas menisco lateral discóide (MLD) = predispõe lesões ou degenerações meniscais
• Idade leva a lesões degenera/vas e rupturas com traumas menores
Lesão Meniscal
• Rotação do joelho + movimento de flexão para extensão.
• + freq. Corno posterior / longitudinal
• Comprimento, profundidade e /po de lesão depende da posição do corno posterior em relação aos côndilos fem e /b.
• Eixo mecânico anormal + incongruência e rupturas lig = ↑ incidência
• Frouxidão capsular • Fraqueza muscular (quadríceps)
Menisco Medial
• Força rotacional joelho parcialmente fle/do • Fêmur roda internamente com joelho em flexão.
Corno post. MM tende a deslocar-se p centro da articulação.
Joelho extende rapidamente
Ruptura longitudinal Alça de balde
Menisco Lateral
• Mesmo mecanismo pode produzir lesão • Mobilidade maior e estrutura ↓ incidência lesão
• Curvatura mais aguda e não inserido no LCL ou controlado pelo LCL
Lesão transversa incompleta
Classificação
1) Longitudinal (+ comum corno post MM -‐ ML) 2) Transversas e oblíquas 3) Combinação transversa / oblíqua 4) Associadas com cisto meniscal 5) Associadas com MLD
• Completa
• Incompleta – Super|cie inferior ou /bial (+ comum) – Super|cie superior ou femoral
Classificação
Lesões Pequenas
• Corno posterior – Não causa bloqueios – Causa:
• Dor • Derrame recorrente • “Sensação de instabilidade”
Lateral
• Formato circular e raio curto – Lesão radial borda livre
• Nas degenera/vas • A par/r de lesões cís/cas na periferia (menor mobildade)
• Transição corno ant / corpo – Radial – Oblíqua – Transversa
Cisto Meniscal
• Lateral (9:1) • Trauma produz degeneração mucinosa • Processo inflamatório
• ↓ mobilidade Longitudinal Transversa
Diagnós/co
• Avaliar outras estruturas • História, exame |sico e exames complementares
• Pé apoiado no solo • Torção no joelho • Dor após agachamento (trabalho) • Dor intermitente, estalidos previamente • Falseios, bloqueios • “Click” manobras específicas
Queixas Bem Evidentes
• Dor e bloqueios evidentes
• Bloqueios não evidentes • Limitação leve da extensão (compara/vamente) • Menisco medial (longitudinal) • Diferencial com tu intrart. e corpos livres
• Pseudo-‐bloqueios da extensão • Espasmo isquios • Hematoma intrart. cápsula posterior
Queixas Pouco Evidentes
• Sem bloqueios • Dor mínima (póstero-‐medial e póstero-‐lateral) • Derrame transitório • Dor / desconforto região anterior joelho após a/vidade |sica excessiva
• Lesões meniscais • Podem produzir dor contralateral
– Lesões corno posterior menisco lateral
• Ao exame: • Dor na RI – lesão menisco lateral • Dor na RE – lesão menisco medial
Diagnós/co Diferencial
• Falseios • Condromalácea patelar • Distúrbios ligamentares • Corpos livres • Fraqueza muscular (quadríceps)
• Derrame por sinovite crônica (não hemartrose) • Lesões por flap meniscal
• Derrame imediatamente após trauma (hemartrose)
• Lesão meniscal periférica • Lesão osteocondral
Testes Especiais • Teste de McMurray • Teste de Apley • Marcha do Pato • Teste do Agachamento • Sinal de Smilie • Teste de Steinman
Exames Complementares
• RM • 98% acurácia MM • 90% acurácia ML • VPP 75% • VPN 90% • Sensibilidade 83% • Especificidade 84%
Tratamento
• Estáveis – Tto não operatório
» Lesão longitudinal incompletaMenor que 3 mm desl.,periférica » Até 1 cm comprimento
• Di|cil diagnós/co sem artroscopia
• Novo trauma em casos crônicos
– Tto cirúrgico
Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, DeHaven KE, Gillquist J. Non–operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am 1989;71:811–822
• Lesão crônica instável – Reavivar o leito sinovial, bordos – Aposição dos bordos – Sutura (condição: joelho estabilizado)
Reparo Cirúrgico
• Reparo ideal – Lesão aguda 1 -‐ 2 cm, periférica – Rec. LCA associada – Pcte jovem
Classificação qto a Zona Vascular
Miller MD, Warner JJP, Harner CD: Meniscal repair. In Fu FH, Harner CD, Vince KG, eds: Knee surgery, Baltimore, 1994, Williams & Wilkins
Reparável: ver-ver ver-bra
• Material sutura – Fio absorvível
• Dexon, PDS, Vicryl • Local sutura: canalículos para vasos
Pós-operatório: lesão pequena estável - Brace 0-90° flexão - apoio solo imediato - após 6 sem – sem brace - esporte após 3 m.
Pós-operatório: isolada - Brace ext. 4 sem - apoio solo imediato - após 6 sem – sem brace - esporte após 6 m.
LCA associado – segue P.O. LCA
Tipos de Sutura
• “Outside-‐in” (fora-‐para-‐dentro) – Corno anterior – Corpo – Lesões radiais – Complexas
Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique, Instr Course Lect 49:195, 2000
• “Inside-‐out” (dentro-‐fora) – Corno posterior – Corpo – Lesões periféricas – “alça de balde” – Transplante mensical
Rosenberg TD, Scott SM, Coward DB, et al: Arthroscopic meniscal repair evaluated with repeat arthroscopy, Arthroscopy 2:14, 1986
• “All-‐inside” toda-‐dentro – Corno posterior – Corpo – Radiais – “alça de balde”
Sgaglione NA: Instructional course 206. The biological treatment of focal articular cartilage lesions in the knee: future trends? Arthroscopy 19:154, 2003
Coágulo de Fibrina (“aumenta/on”)
• Lesões isoladas – Sutura + coágulo fibrina
• Ver-‐Ver • Ver-‐bran
Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):626–631.
Coágulo de Fibrina (“aumenta/on”) – 60 ml de sangue venoso
Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):626–631.
Figuras do coágulo: Arquivo Dr Cesar Martins
Transplante Meniscal Tecido: Homólogo Autólogo: fascia lata Sintético
Sucesso: -Alívio da dor -Melhora da função -Melhora sintomas meniscais -Não rejeição -Cicatrização periférica do enxerto Sucesso verdadeiro: -Folow up longo prazo -Evitar artrose
Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA: Allograft meniscal transplantation: background, techniques, and results, J Bone Joint Surg 84A:1235, 2002
• Pcte ideal para transplante • Esquele/camente maduro • Tto conservador, medicamentoso falho • Sem artrite inflamatória • Lesão meniscal deve ser traumá/ca • Osteotomia concomitante (alinhamento) • Rec. Ligamentar concomitante
– Abaixo de 40 anos (50 se a/vo) – Dor joelho – Lesão mensica comprovada – Alinhamento normal – Sem artrite degenera/va
• Lesão condral Outerbridge I ou II.
• Contra-‐indicação – Instabilidade do joelho – Varo-‐valgo (assimetrico de 2-‐4° ou mais ao contra-‐lateral)
– Ou no RX cassete-‐longo carga cai no compar/mento do lado transplantado
• Transmissão doenças
• Dificuldades – Doações em larga escala
• Crucial estrutura de tamanho certo
Rodeo et al. JBJS. 2000;82:1071.
Enxerto
• Fresco (fresh) – Man/do 4° em ringer lactato por até 7 dias – Período curto para os exames, armazenamento,...
• Fresco-‐congelado (fresh-‐frozen; deep-‐freezing) – Armazenamento -‐ 80° ; perde viabilidade celular. – Associado a irradiação gama (↓ resistencia mec.)
• ↑ 3 Mrad irradiação para eliminar vírus HIV. • ↑ 2.5 Mrad afeta propr. mecânica
Enxerto
• Fresco (fresh) – Man/do 4° em ringer lactato por até 7 dias – Período curto para os exames, armazenamento,...
• Fresco-‐congelado (fresh-‐frozen; deep-‐freezing) – Armazenamento -‐ 80° ; perde viabilidade celular. – Associado a irradiação gama (↓ resistencia mec.)
• ↑ 3 Mrad irradiação para eliminar vírus HIV. • ↑ 2.5 Mrad afeta propr. mecânica
• Liofilizado (freeze-‐dried) – Desidratado ao embalar no vácuo; reidratar ao usar – Longo períodpo armaz.; muda tamanho do enxerto
• Crio-‐preservado – 10 – 40% células viáveis
• Criopreservado – Mantém antgeno HLA-‐codificado – Resposta imunológica alta; clinicamente desconhece valor. – Risco maior de transmissão doenças
• Rodeo et al. JBJS, 2000. – Antgeno leucocitário humano /pos I e II material congelado.
– Homoenxerto pode falhar.
Cisto meniscal
• Lateral 3 a 10 x mais comum • Frequencia de 1,5 %
• E/ologia 1) Traumá/ca (degeneração mucinóide) 2) Degeneração com a idade (degen. Muc.) 3a) Inclusão de células sinoviais 3b) Metaplasia
4) Deslocamento células sinoviais para dentro menisco em lesões micro da superf.
• Lesão meniscal: • horizontal • “alça de balde” com componente periférico horizontal
• Válvula “one-‐way” envia liquido sinovial para fora e não retorna (aumenta cisto)
• Sinal de Pisani – Extende joelho _ cisto aparente – Flete joelho _ cisto desaparece
• Cisto grande – Erosão óssea adjacente
• Queixa – Dor acentuada com a/vidade |sica – Lesão meniscal associada – click, bloqueios, ...
• Tto – Cirúrgico
• Cistectomia trans-‐meniscal artroscópica • Cistectomia com sutura
Cistectomia trans-meniscal
Parisien JS: Techniques in therapeutic arthroscopy, New York, 1993, Lippincott-Raven. C redrawn from Warren RF, Hanley S, Bach BR: Chronic anterior ligament injury. In Parisien JS, ed: Arthroscopy surgery, New York, 1988, McGraw-Hill.
Redrawn after Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J: Suture of new and old peripheral meniscus tears, J Bone Joint Surg 65A:193, 1983
Cirurgia aberta
Menisco Discóide
• Ocupa maior parte do platô /bial correspondente
• Incidência: – lateral
• 26% em japoneses e Koreanos • 1 % outras pop.
– Medial • 0 – 0,3%
Classificação
• Watanabe – Completo – Incompleto – Tipo ligamento de Wrisberg
• Ausência de inserção menisco-‐/bial posterior
Dickhaut SC, DeLee JC: The discoid lateral-meniscus syndrome, J Bone Joint Surg 64A:1068, 1982
Watanabe M, Takeda S. Arthroscopy of the knee joint. In: Helfet AJ, ed. Disorders of the Knee. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1974:145-159
Tratamento
• Intacto (achado ocasional) – Completo ou incompleto
• Roto (dor, estalido, ...) – Completo ou incompleto
Deixa como está
Meniscectomia subtotal
• Tipo Wrisberg: – meniscectomia total – saucerização (recorte da parte central do menisco)
– Saucerização + sutura na cápsula
Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. Discoid lateral meniscus: case report of arthroscopic attachment of a symptomatic Wrisberg-ligament type. Arthroscopy. 1987;3:277-282
Aglietti P, Bertini F, Buzzi R, et al. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg. 1999;12:83-87
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