Infecção em cirurgia - Peritonite
Orlando Santos
Infecção em cirurgia - Peritonite
Infecções são complicações mais comuns do período pós-operatório
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
GALENO (157 a.C)
“Se há pus, drene”.
Histórico
Infecção em cirurgia - Peritonite
Histórico
Morton (1846)
Anestesia- melhora a técnica- infecção e mortalidade
Sabiston(1991)
SEMMELWEIS (1847) INFECÇÃO PUERPERAL
Ignaz P. Semmelweis- Meados do sec. XIX
Feridas traumáticas e cirúrgicas com infecção mortalidade em 2 enfermarias
Histórico
Lister (1865-1867) – “ Teoria dos Germes ” Pasteur
introduz Ac. Carbólico (Fenol)- Diminui as infecções
Histórico
HASLTED (1877) TÉCNICA CIRÚRGICA
Von Bergmann e Schimmelbuch (1885 )– Autoclave a Vapor
Luvas de borracha infecções em cirurgias limpas, mas não nas contaminadas e infectadas
Aceitação dos microorganismos como agentes das doenças
Histórico
FLEMING (1928-1929) Penicilina
LA FORCE (1893) - mortalidade devido a Não lavar as mãos
Domagk (1935) descobre as Sulfas
Histórico
2ª Guerra – Fraturas expostas com mortalidade de 80%
Década de 50 – Resistência do S. Aureos às penicilinas
Década de 60 – Queda das infecções
Década de 70 – Aumenta as infecções por Gram negativo, Criado CDC
Década de 80 e 90 – Crescimento dos germes multiresistentes
No Brasil em 1997 – 40 % das cepas de S. Aureos eram resistentes à oxacilina
Infecção em cirurgia - Peritonite
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
Década de 40 – mesmo com os antimicrobianos a infecção permanecia
Portarias do Ministério da Saúde
24/06/83 ( 196/83 ) CCIH
04/09/92 ( 930/92 ) Revogada
06/01/97 ( Lei Nº 9.431 ) PCIH
12/05/ 98 ( Lei nº 2.616/GM ) PCIH e CCIHs
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
Definição ( MS: 196/83 ) Infecção hospitalar
Qualquer infecção adquirida após internação do paciente
que se manifeste durante à mesma ou após à alta quando
relacionada com à internação.
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
INFECÇÃO CIRÚRGICA
Infecção que ocorre em conseqüência de um ato cirúrgico, seja ela no sítio cirúrgico ou distante deste
Infecção de Sítio Cirúrgico ( ISC )
Projeto SENIC – Aponta a ISC como a segunda mais importante infecção hospitalar
Método NNISS – Desenvolvido pelo CDC tem como objetivo calcular um nº esperado de ISC a ser comparado com o nº observado
Com finalidade epidemiológica a ISC pode ser considerada até 30 dias após o procedimento ou até 1 ano com uso de prótese
Grinbaum R S 2008
Estudo da eficácia de controle de infecção nosocomial
Sistema nacional de vigilância de infecção hospitalar
Infecção de Sítio Cirúrgico ( ISC )
Parâmetro para calcular o nº esperado
Estado clínico do paciente ( classificação ASA )
Duração da cirurgia
Classificação da ferida operatória
Grinbaum R S 2008
Prevalência das infecções hospitalares
Trato urinário 36,4%
ISC 25,3%
Trato respiratório 15,4%
Pele 7%
Outras 16%
Brasil a ISC chega à 15%
3-15% das IHs evoluem para sepse
Mortalidade das IHS, segundo o CDC chega à 0,6%
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
__________________________________________________
TIPO DE FERIDA TX DE INFECÇÃO
____________________________________________
Limpa 2 – 5%
Potencialmente contaminada 9 – 11%
Contaminada 16 – 22%
Infectada 29 – 38%
____________________________________________
Infecção em cirurgia- Peritonite
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
Limpa até 5%
Potencialmente contaminada 15%
Contaminada 40%
Infectada 100%
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
ISC por tipo de cirurgia
BIOMATERIAIS E INFECÇÃO
BIOMATERIAL INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO
Catéteres intravasculares 5-25%
Próteses ortopédicas 1-6%
Implantes cardiotorácicos 1-8%
Próteses vasculares 1-5%
Shunt neurocirúrgicos 1-5%
Prótese ocular 1-3%
Prótese mamária 1-4%
Telas 1-3%
Superficial Pele e TCS
Profunda Apneurose / Peritoneo
Órgãos ou cavidades específicas
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
Classificação da ISC
Critérios para considerar ISC
Secreção purulenta ausente antes da cirurgia
Cultura positiva de material colhido assepticamente
Para fins epidemiológicos a abertura da ferida pelo cirurgião ou seu diagnóstico de ISC devem ser considerado pela CCIH
Febre, leucocitose e hipotensão são dados para diagnosticar ISC
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
Fontes de contaminações ( patógenos )
Microbióta do paciente (endógena )
Equipe de saúde
Ambiente inanimado / Material cirúrgico
Obs: Os antissépticos reduzem em até 80% as contagens de colônias da pele, não atingindo às das Glândulas sebáceas.
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
Patógenos envolvidos nas ISCs
S. Aureos – principal
S. Coagulase negativa – 2º + freqüente
Enterobactérias ( Gram - )
Pseudomonas ( Gram - não fermentado )
Bacterioides fragilis e clostridium
Estreptococos ( ISC precoce – 2º dia )
Fungos, microbactérias e Rodococos – menos frequentes
Infecção em cirurgia - Peritonite
Grinbaum R S 2008
INFECÇÃO CIRÚRGICA - MICROBIOLOGIA
20,0%
14,0%
12,0%
8,0%
8,0%
7,0%
3,0%
3,0%
0 5 10 15 20 25
S aureus
S. epidermidis
Enterococcus sp
E. coli
P. aeruginosa
Enterobacter sp
P. mirabilis
K. pneumoniae
%
BA
CT
ÉR
IA
MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES CIRÚRGICAS
Fonte: NISS 1986 - 1996
Centro cirúrgico limpo, fluxo adequado, circulação mínima
Controle de dispersão de partículas no ar
Equipe cirúrgica ( paramentação, assepsia, antissepsia, técnica )
Preparo e cuidados com os pacientes ( banho, tricotomia, tempo mínimo de internação)
Antibioticoprofilaxia
Infecção em cirurgia - Peritonite
Medidas de prevenção da ISC
Grinbaum R S 2008
Medidas de prevenção da ISC
Cuidados com drenos, sondas e cateteres
Cuidados com curativos
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Grinbaum R S 2008
Pós-operatório
Doenças agudas ou crônicas descompensadas
Tempo de internação
Estado nutricional
Imunodepressão
Infecção em outro sítio
Grinbaum R S 2008
Ao paciente
Relacionados
Ao tipo, duração do procedimento e uso de próteses
Fatores predisponentes para ISC
Infecção em cirurgia - Peritonite
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
GERAIS ESPECÍFICOS Extremos da idade Obesidade/Desnutrição Choque Arteriosclerose Câncer Imunosupressão Corticosteróides Diabetes mellitus
descompensado
Contaminação
Tecidos desvitalizados
Corpos estranhos
Hematoma/Seromas
Irrigação sanguínea
precária
• Perfusão tecidual: Volemia x Hb x O2
Infecção em cirurgia - Peritonite
Corpos estranhos
Para prevenir a ISC devemos agir como Pilatos
LAVAR AS MÃOS
Infecção em cirurgia - Peritonite
INFECÇÃO CIRÚRGICA - INFECÇÃO CIRÚRGICA - FONTES DE CONTAMINAÇÃOFONTES DE CONTAMINAÇÃO
EXÓGENA (30%) ENDÓGENA (70%)
Maõs
Objetos
Instrumental
Ar
Líquidos
Flora própria do espaço nasofaríngeo e estômago
TGU
Pele
Cirurgia eletiva, não traumática
Não há infração ás regras de assepsia
Não atravessa tecidos infectados
Não há penetração dos tratos digestivo, respiratório superior ou gênito-urinário
FERIDA LIMPA
Livre de microrganismos em condições assépticas
FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA
Tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 colônias/ml)
Tecido de difícil descontaminação
Ausência de processo infeccioso local
Pequena infração ás regras de assepsia
Penetração dos tratos digestório, respiratório ou gênitourinário, mas sem extravazamento de conteúdo
Lesão inferior à 6h (trauma ao atendimento) sem contaminação.
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
FERIDA CONTAMINADA
Tecidos com flora maior que 100.000 colônias/ mL
Tecidos de impossível descontaminação
Extravasamento de conteúdo gastrointestinal
Grande infração ás regras de assepsia
Lesão superior à 6h, contaminada , sem infecção.
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
FERIDA INFECTADA
Operação sobre área com infecção bacteriana
Quando se atravessa tecido são para acessar coleção purulenta
Ferida traumática aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos, agente sujo
Contaminação fecal
Ferida traumática 6 h
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
Infecção em cirurgia- Peritonite
Transudato
Fluído que passa através dos vasos, com baixíssimo
conteúdo de proteínas, células e derivados celulares.
Exsudato
Fluído que passa através dos vasos, composto por alto teor de proteínas, células e debris celulares.
Sabiston(1991)
Infecção em cirurgia- Peritonite
Exsudato
Serosanguinolento
Seropurulento
Serofibrinoso
Fibrinopurulento
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
Infecção em cirurgia- Peritonite
Odor
Coloração
Branco
Amarelo
Verde
Achocolatado
Vermelho
Pigmentos das bactérias
Produtos aromáticos das bactérias e tecidos
Exsudato
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
Infecção em cirurgia- Peritonite
Swab
Punção
Biópsia
Baixa especificidade/ Contaminantes
Lesões bolhosas e abscessos fechados (Técnica asséptica/Anaeróbicos)
Tecido (quantitativa e qualitativa)
Ziliotto Junior e et al (1985), CBC
Infecção em cirurgia- Peritonite
Historicamente o tratamento das feridas tem como filosofia
Proteção das lesões contra agentes - Ferida
Limpa
Coberta
Seca
Atualmente o princípio é manter o meio úmido entre a ferida e a cobertura.
Favorece a cicatrização por facilitar a migração celular (epitelização)
WINTER (1962)
Infecção em cirurgia- Peritonite
WINTER (1962)
No meio úmido as enzimas colagenases e proteinases capacitam a migração celular.
A crosta impede (Dificulta)
Migração celular
Verificar a evolução da ferida
Infecção
WINTER (1962)
Infecção em cirurgia- Peritonite
Segundo Turner(1982) o curativo ideal
Mantém umidade na interface da ferida/curativo
Remova o excesso de exsudato
Forneça isolamento térmico
Impermeável às bactérias
Permita a sua retirada sem provocar trauma
Isento de contaminadores
Turner(1982)
Infecção em cirurgia- Peritonite
Propostas de tratamento
Feridas fechadas
Limpeza com SF 0,9%
Oclusão por 24-48h
Trocá-lo após 24h e sempre quando saturado(úmido)
Turner(1982)
Propostas de tratamento
Feridas abertas
Lavar com SF sob pressão(seringa 20ml,agulha 40x12,jato de 45º ou 90º)
Ocluír e mantê-la úmida
Escolher a cobertura ideal
Infecção em cirurgia - Peritonite
Turner(1982)
Peritonites
Infecção em cirurgia - Peritonite
Definição
É uma inflamação de todas as superfícies parietaisÉ uma inflamação de todas as superfícies parietais
e viscerais da cavidade abdominal ou parte delas e viscerais da cavidade abdominal ou parte delas
Condon, R 1981
AnatomiaAnatomia
Peritônio
Infecção em cirurgia - Peritonite
Membrana serosa originada do mesênquimaMembrana serosa originada do mesênquima
Duas túnicas: Duas túnicas:
Histologia:Histologia:
camadascamadas Profunda, formada por tecido conjuntivo passando Profunda, formada por tecido conjuntivo passando vasos e nervos até o revestimento mais superficialvasos e nervos até o revestimento mais superficial
Superficial de células poligonais, unidas
peritônio parietalperitônio parietal
peritônio visceralperitônio visceral
Condon, R 1981
Infecção em cirurgia - Peritonite
Condon, R 1981
Fisiologia do PeritônioFisiologia do Peritônio
Membrana Membrana biologicamente ativabiologicamente ativa, especializada e desenvolvida, especializada e desenvolvida
Defende a integridade dos órgãos intra-cavitáriosDefende a integridade dos órgãos intra-cavitários
Membrana dialítica bidirecional
Permite a Permite a livre movimentação livre movimentação das alças intestinaisdas alças intestinais
60% da superfície peritoneal não diafragmática participa da 60% da superfície peritoneal não diafragmática participa da troca troca de água e eletrólitos com o EEC de água e eletrólitos com o EEC (500 ml ou mais a cada hora)(500 ml ou mais a cada hora)
Von Recklinghausen, 1863
Infecção em cirurgia - Peritonite
PERITONITES - Defesas do hospedeiro
Infecção em cirurgia - Peritonite
Higienização mecânica via Higienização mecânica via linfáticoslinfáticos
Fagocitose por células do sistema Fagocitose por células do sistema imunológicoimunológico
Sequestro mecânicoSequestro mecânico
Infecção em cirurgia- Peritonite
Peritonite ( Inflamação do peritônio)
Séptica
Asséptica
Aguda
Crônica
Bacteriana
Viral
Fungos
Localizada
Difusa (Generalizada)
Primária
Secundária
Terciária
Sabiston(1991)
Peritonite
Primária ( Espontânea )
Sem origem comprovada
Comum em criânças (LES e Síndrome nefrótica) e mulheres
Germes- estreptococos hemolíticos e pneumococos
Infecção em cirurgia - Peritonite
Sabiston(1991)
Secundária (polibacteriana)
A contaminação bacteriana é proveniente do trato digestório e por causas diversas
Terciária
Tuberculosa
Infecção em cirurgia - Peritonite
Sabiston(1991)
Peritonite
Diagnóstico
Quadro clínico
Dor localizada, difusa e irradiada
Irritação e defesa
Náuseas e vômitos
Febre, taquicardia e hipotensão
Peristaltismo diminuído ou abolido
Leucocitose
Desidratação
Sepse
Infecção em cirurgia - Peritonite
Sabiston(1991)
Peritonites
Diagnóstico
Laboratório
Imagens
Punção/lavado
Laparoscopia
Laparotomia
Peritonites
Infecção em cirurgia - Peritonite
Sabiston(1991)
Peritonites
Tratamento
Infecção em cirurgia - Peritonite
Sabiston(1991)
Laparoscopia
Laparotomia
Síntese da parede
peritoneostomia
Obrigado
A verdade é filha do tempo, e não da autoridade
Galileu Galilei
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