Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após ... · Fatores associados à infecção...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

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Wilza Andrade Barbosa Felippe

Junho de 2005

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Mestrado em Saúde Coletiva Área de Concentração em Epidemiologia e Bioestatistica

Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em

mulheres usuárias do sistema de drenagem


Dissertação apresentada ao Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva e ao Departamento de Medicina Preventiva da UFRJ como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientadores: Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck

Prof. Dr. Guilherme Santoro Lopes

Rio de Janeiro junho de 2005

Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem Wilza Andrade Barbosa Felippe

Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: _________________________________________________________________ Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck - Universidade Federal do Rio de Janeiro

_________________________________________________________________ Prof. Dr. Guilherme Santoro Lopes - Universidade Federal do Rio de Janeiro _________________________________________________________________ Profª. Drª. Cláudia Medina Coeli - Universidade do Estado do Rio de Janeiro _________________________________________________________________ Prof. Dr. Maurício Magalhães Costa - Universidade Federal do Rio de Janeiro _________________________________________________________________ Profª. Drª. Pauline Lorena Kale - Universidade Federal do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro 2005

FICHA CATALOGRÁFICA

F313 Felippe, Wilza Andrade Barbosa Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia

para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem / Wilza Andrade Barbosa Felippe. Rio de Janeiro, 2005.

xiv, 108 f.: il.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, 2005.

Orientadores: Guilherme Loureiro Werneck e Guilherme

Santoro Lopes.

1. Neoplasias mamárias. 2. Linfadenectomia axilar. 3. Infecção cirúrgica. 4. Sistema de drenagem. 5. Epidemiologia e

Bioestatística – Teses. I. Werneck, Guilherme Loureiro (Orient.). II. Lopes, Guilherme Santoro (Orient.). III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva. IV. Título.

CDD: 616.99449

Dedicado a

MEUS PAIS

pelo eterno sentimento de amor, apoio e incentivo ao longo de minha

vida.

MEU ESPOSO

pela grandeza de sua dedicação à nossa família.

MEUS FILHOS

por entenderem e respeitarem minha ausência em alguns momentos de

suas vidas, e compensarem-me desta carência sempre com muito carinho.

Meus sinceros agradecimentos

Aos diretores do Hospital do Câncer III – INCA, Dr.César Augusto Lasmar Pereira e Dr. Paulo César da Silva Rocha, pela confiança ao concordarem e autorizarem a coleta dos dados na referida Unidade Hospitalar.

A enfermeira Nadiléia Lopes Castagnaro, pela sua amizade e acima de tudo pelo seu profissionalismo em colaborar com a coleta de dados, independente dos percalços surgidos durante o processo.

Aos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas, Arquivo e do Centro de Estudos do Hospital do Câncer III - INCA, pela atenção e disponibilidade dispensadas.

Aos professores e funcionários do NESC - UFRJ, que contribuíram significativamente em mais uma etapa da minha formação.

À fisioterapeuta Anke Bergmann, grande amiga e sempre disposta a me auxiliar, principalmente durante a elaboração deste trabalho.

À Maria Aparecida Patroclo, amiga que sempre compartilhou comigo as alegrias e dificuldades do mestrado.

Ao amigo Alexandre Ferreira de Souza, que muitas vezes ajudou-me desvendar segredos do Epi-Info.

Aos médicos Luiz Guilherme Pinheiro Branco, Pedro Aurélio Ormonde Do Carmo e Carlos Frederico de Freitas Lima, pelas importantes sugestões na construção do estudo.

À Maria da Glória Nunes, Anna Paula Motta e Denise Regina Bitello, amigas que muito me incentivaram e vibraram com as etapas conquistadas.

A todos que colaboraram na construção deste trabalho, de forma direta ou indireta.

Especialmente

A Deus, pela oportunidade da vida e a forma de conduzi-la.

Aos meus orientadores, Guilherme Loureiro Werneck e Guilherme Santoro

Lopes, que antes de tudo acreditaram nos meus propósitos, incentivando-me e

transmitindo-me importantes conhecimentos, sempre com muita lucidez e a

simplicidade de pessoas muito especiais.

A todas as pacientes convidadas e participantes do estudo, que mesmo num

momento tão imediato de convívio com suas emoções, receberam-me com

carinho e atenção.

FELIPPE, Wilza Andrade Barbosa. Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico

após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema

de drenagem. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Núcleo de Estudos de Saúde

Coletiva e Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de

Janeiro, 2005. Orientadores: Guilherme Loureiro Werneck; Guilherme Santoro Lopes.

RESUMO

Introdução: A infecção do sítio cirúrgico ISC após o tratamento cirúrgico para o câncer

de mama além de expor a mulher ao uso de antimicrobianos, pode muitas vezes adiar o

início do tratamento adjuvante e gerar prejuízos sociais inseridos no seu processo de

recuperação e reabilitação. Objetivo: Estudar os fatores associados à ocorrência da ISC

em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com

linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem. Metodologia: Foi realizado

um estudo prospectivo com 354 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o

câncer de mama com linfadenectomia axilar no Hospital do Câncer III / INCA – MS, no

período de março a julho de 2004. A coleta de dados ocorreu durante a assistência direta

prestada às pacientes no ambulatório de egressos e complementadas pela análise do

prontuário hospitalar. Foi realizada a análise multivariada por regressão log-binomial

para identificar as variáveis independentemente associadas com ISC. Resultados: A

incidência cumulativa de ISC foi de 16,9%. ISC não foi significativamente influenciada

pelo tempo de permanência do dreno. Conclusão: No modelo final, observou-se que

idade, necrose tecidual e a colonização do sistema de drenagem configuraram o

conjunto de fatores associados para ISC após cirurgia para o tratamento do câncer de

mama com linfadenectomia axilar.

Palavras-chaves: Câncer de mama, Linfadenectomia axilar, infecção cirúrgica, sistema

de drenagem.

FELIPPE, Wilza Andrade Barbosa. Factors associated with surgical site infection after

surgical treatment of breast cancer on women using a drainage system. Dissertation

(Master’s Degree in Public Health). Center for Studies on Public Health and School of

Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005. Supervisors:

Guilherme Loureiro Werneck; Guilherme Santoro Lopes.

ABSTRACT

Introduction: In addition to exposing the woman to the use of antimicrobial drugs, ISC

(surgical site infection, in Portuguese) after surgical treatment for breast cancer can

delay the start of adjuvant treatment and bring about social losses inserted in her

recovery and rehabilitation process. Purpose: Studying the factors associated with the

occurrence of ISC in women subjected to surgical treatment for breast cancer with

axillary lymphadenectomy using the drainage system. Method: A prospective study

with 354 women subjected to surgical treatment for breast cancer at the Hospital do

Câncer III / INCA – MS was carried out from March to July 2004. Data was gathered

during the personal assistance extended to patients at the discharging ward,

complemented by analysis of their medical records. A multivariate log-binomial

analysis was conducted in order to identify the variables independently associated with

ISC. Results: The cumulative incidence of ISC was of 16.9%. ISC was not significantly

influenced by the period the drain was in place. Conclusion: The final model evinced

that age, tissue necrosis, and colonization constituted the group of associated factors for

the occurrence of ISC after breast cancer surgical treatment with axillary

lymphadenectomy.

Keywords: Breast cancer, axillary lymphadenectomy, surgical infection, drainage

system.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Freqüência das causas de exclusão do estudo 20

Tabela 2 - Características sócio-demográficas da população do estudo 29

Tabela 3 - Características clínico-cirúrgicas das mulheres do estudo 30

Tabela 4 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tratamento cirúrgico 32

Tabela 5 - Freqüência das variáveis relacionadas à colonização 34

Tabela 6 - Freqüência dos agentes responsáveis pela colonização do

sistema de drenagem

34

Tabela 7 - Freqüência das variáveis relacionadas ao desfecho 35

Tabela 8 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência

da população do estudo com o sistema de drenagem

36

Tabela 9 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência

da população do estudo com o sistema de drenagem

38

Tabela 10 - Associação entre ISC e as características sócio-demográficas da

população do estudo

39

Tabela 11 - Associação entre a ISC e as características clínicas cirúrgicas da

população do estudo

40

Tabela 12 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas ao

procedimento cirúrgico

41

Tabela 13 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas às

complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo

42

Tabela 14 - Associação entre ISC, os períodos de permanência do sistema

de drenagem e a colonização

42

Tabela 15 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial na

análise multivariada

43

Tabela 16 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial

(modelo final)

44

LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos 4

Quadro 2 - Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na

década de 80

9

Quadro 3 - Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na

década de 90

10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Coleta do seroma através do sistema de drenagem durante a

desobstrução do dreno

26

Figura 2 - Freqüência absoluta do tratamento primário na população do

estudo

31

Figura 3 - Freqüência das complicações cirúrgicas mediatas nas mulheres

do estudo

32

Figura 4 - Distribuição da população do estudo em relação à colonização

do sistema de drenagem

33

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Aprovação da Comissão Científica do Instituto Nacional de

Câncer - INCA

65

Anexo 2 - Aprovação da Comissão de Ética do Instituto Nacional de

Câncer - INCA

66

Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 67

Anexo 4 - Instrumento de Coleta de Dados 69

Anexo 5 - Artigo: Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após

cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres

usuárias do sistema de drenagem

Resumo

Abstract

Introdução

Metodologia

Resultados

Discussão

Referências Bibliográficas

71

72

73

74

77

81

85

92

SUMÁRIO

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE ANEXOS

1. INTRODUÇÃO

1.1. Epidemiologia do Câncer de Mama

1.2. Tratamento do Câncer de Mama

1.2.1. Tratamento cirúrgico

1.2.2. Linfadenectomia axilar

1.3. Tratamento Complementar

1.3.1. Radioterapia

1.3.2. Tratamento sistêmico: quimioterapia e radioterapia

1.4. Complicações Ligadas ao Tratamento Cirúrgico do Câncer de

Mama

1.5. Infecção do Sítio Cirúrgico

1.5.1. Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico

1.5.2. A incidência e o custo da infecção nas feridas cirúrgicas

1.5.3. Fatores determinantes da infecção

1.6. Conseqüências da Infecção Cirúrgica no Tratamento do Câncer de

Mama

1.7. Justificativa

1.8. Objetivos

1

1

2

4

5

6

6

7

7

11

12

13

14

17

18

19

2. METODOLOGIA

2.1. Desenho do Estudo

2.2. População e Amostra

2.3. Coleta de Dados

2.4. Definição do Desfecho

2.5. Variáveis Explicativas

20

20

20

21

22

22

2.5.1. Variáveis relacionadas às características das pacientes

2.5.2. Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico

2.5.3. Variáveis de desfecho

2.6. Questões éticas

22

24

27

27

3. ANÁLISE DOS DADOS 28

4. RESULTADOS

4.1. Características da População do Estudo

4.2. Aspectos Relacionados à Colonização

4.3. Características Gerais dos Períodos de Permanência do Sistema de

Drenagem

4.4. Análise Bivariada

4.5. Análise Multivariada

29

29

33

35

39

43

5. DISCUSSÃO 45

6. CONCLUSÃO 54

7. RECOMENDAÇÕES 55

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56

ANEXOS 64

1. INTRODUÇÃO

1.1. Epidemiologia do Câncer de Mama

O câncer de mama é das mais importantes causas de morbimortalidade em quase

todas as populações do planeta desde a segunda metade do século XX (BRITTO in

FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). É uma das neoplasias mais

extensivamente estudadas e, provavelmente, a mais temida pelas mulheres,

sobretudo, pelos seus efeitos físicos e psicológicos, afetando sua sexualidade e a

própria imagem pessoal.

No Brasil, o câncer de mama apresenta-se com a primeira causa de morte por cer

em mulheres. Um dos fatores que contribuem para essa alta mortalidade é o estágio

avançado da doença no momento que as mulheres são submetidas ao diagnóstico e

tratamento adequados.

Com base nas informações disponíveis dos Registros hospitalares do INCA,

entre 2000 e 2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estádios III e

IV, refletindo uma tendência a um retardo no diagnóstico da doença (INCA / MS,

2004).

Estima-se que a sobrevida média acumulada após cinco anos do diagnóstico seja

65% nos países desenvolvidos e de 56% para os países em desenvolvimento (INCA /

MS, 2003).

Nas últimas décadas, a incidência do câncer de mama vem crescendo em todo o

mundo e atingindo mulheres de todas as idades, particularmente aquelas na faixa etária

mais avançada. (PARKIN; BRAY; DEVESSA, 2001). No Brasil, essa neoplasia está

presente quase somente no sexo feminino, apresentando grande variabilidade geográfica

com taxas de incidência mais altas encontradas nas regiões sudeste, sul e nordeste. O

número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2005 é de 49.470

com um risco estimado de 53 casos a cada 100.000 mulheres (INCA / MS, 2004).

Acredita-se que o aumento da incidência do câncer de mama seja conseqüência

de um maior aperfeiçoamento do diagnóstico da doença e de fatores associados a

diferentes níveis de desenvolvimento sócio econômico, que, por sua vez, influenciam

diferentes estilos de vida (PAULINELLI et al., 2003).

O sexo, a idade, a história familiar e a história pregressa de câncer, a história

reprodutiva e a susceptibilidade genética têm sido apontadas como fatores associados a

um maior risco de desenvolver câncer de mama (THULER, 2003).

1.2. O Tratamento do Câncer de Mama

Mais de cem anos se passaram desde a publicação original de William Halsted

sobre a técnica e resultados da mastectomia radical. Naquela época, acreditava-se que o

câncer de mama seguia um trajeto obrigatório em direção aos gânglios, e o tratamento

cirúrgico era o único recurso existente para tratá-lo. Halsted, baseando-se nas evidências

científicas disponíveis, convenceu-se que para resolver o problema do carcinoma

mamário eram necessárias as remoções da glândula mamária e dos músculos peitorais,

assim como a dissecção completa dos linfonodos axilares e simultaneamente de todas as

vias linfáticas intermediárias (VERONESI in VERONESI et al., 2002).

Com o passar dos anos, surgiram várias propostas relacionadas ao tratamento

cirúrgico, no caso da mastectomia, oferecendo a chance de preservação dos músculos

peitorais. Os tratamentos conservadores se tornaram cada vez mais difundidos, da

mesma forma a tendência em reduzir a proporções mínimas o esvaziamento axilar. A

partir da década de 50, inúmeros trabalhos permitiram que a radioterapia passasse a ser

utilizada como adjuvante no tratamento locoregional do câncer de mama, munindo os

defensores da preservação da mama e respondendo também a um desejo das mulheres

de alterar uma conduta tão enraizada no meio médico, como era a mastectomia radical

(BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994).

Na década de 60 e 70, o maior conhecimento sobre a historia natural do câncer

de mama e do seu comportamento biológico inibiram o ímpeto das estratégias radicais

de intervenção. A concepção de doença sistêmica reconhece que a cirurgia exerce

controle local, porém não é o suficiente para impedir a implantação de metástases à

distância (DE LUCA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO 1994).

Logo a terapia adjuvante com a quimioterapia e hormonioterapia vêm ao

encontro desse conceito. Seu objetivo é aproveitar o fato de que a doença subclínica é

mais sensível e mais fácil de ser controlada (FARIA in FARIA, LEME e OLIVEIRA

FILHO 1994).

Já a terapia sistêmica primária ou neo-adjuvante pode ser indicada para tratar

pacientes com doença local avançada (estádio III) e câncer inflamatório, tem por

objetivo a redução do tumor primário e pode ser usada em tumores mais precoces,

visando uma cirurgia conservadora (KAUFMANN et al., 2003).

Nos dias de hoje, o tratamento do câncer de mama é interdisciplinar, cujas

modalidades terapêuticas são: cirurgia, radioterapia, tratamento sistêmico

(quimioterapia e hormonioterapia). Atualmente, sabe-se que a associação adequada

dessas modalidades terapêuticas é mais eficaz no controle local da doença e em reduzir

a possibilidade de recidiva da mesma e inescusável quando se pensa em aumento de

sobrevida (LEITE in CHAVES et al., 1999).

O sucesso da escolha do tratamento do câncer de mama dependerá de uma série

de características que influem no prognóstico da doença. Do ponto de vista clínico, os

mais importantes são a extensão do comprometimento axilar e o tamanho do tumor. O

estadiamento ajuda na escolha do tratamento, porém há outros fatores que devem ser

considerados na previsão da evolução tumoral como as alterações histopatológicas,

além de outras importantes considerações que incluem entre elas a habilidade e

experiência da equipe multidisciplinar, as condições da paciente, inclusive o seu acesso

ao tratamento (FARIA in FARIA et al., 1994; INCA /MS, 2001).

O estadiamento do câncer de mama fundamenta-se na classificação TNM

estabelecida em 1997 pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC).

Conforme as características do tumor primário (T), dos linfonodos das cadeias de

drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de

metástases à distância (M). A classificação do tumor só se aplica aos carcinomas, ou

seja, os tumores de origem do epitélio e formados do ducto (BRASIL, 2004).

O Quadro 1 sintetiza as classificações conforme o tamanho do tumor, o

comprometimento nodal e metástases, além de agrupar por estádios as diversas

combinações possíveis.

Quadro 1 - Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos

Estádio 0 Tis N0 M0

Estádio I T1 N0 M0

Estádio II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estádio II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estádio III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Estádio III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Estádio III C Tqq N3 M0�

Estádio IV Tqq Nqq M1��

Fonte: UICC, 2002; � qq = qualquer Tis- carcinoma in situ T1- tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão T2- tumor com mais de 2 e até 5cm. em sua maior dimensão T3- tumor com mais de 5cm. em sua maior dimensão T4- qualquer T com extensão para pele ou parede torácica N0- ausência de metástase N1- linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s) N2- metástase para linfonodo(s) axilare(s) homolateral(is) fixos uns aos outros ou fixos as

estruturas vizinhas N3- Metástase para linfonodo(s) supraclaviculare(s) homolateral(is) com ou sem

comprometimento do(s) linfonodo(s) axilare(s) ou da mamária interna. M0- ausência de metástase à distância M1- presença de metástase à distância incluindo linfonodo(s) supraclavicular(es)

1.2.1. Tratamento cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é promover o controle locoregional da

doença, obter informações a respeito da biologia tumoral e do seu prognóstico,

orientando desta forma o tratamento adjuvante e promover a mutilação mínima e

sempre que possível, oferecer a mulher o benefício da reconstrução plástica da mama

(INCA / MS, 2002).

A mastectomia radical chamada clássica ou de Halsted consiste na retirada de

toda a glândula mamária, a dissecção completa dos linfonodos axilares e os dois

músculos peitorais. A mastectomia radical clássica reserva-se para o câncer localmente

avançado que a alcança musculatura peitoral (DE LUCA in FARIA, LEME e

OLIVEIRA FILHO, 1994).

A mastectomia radical modificada inclui a retirada da glândula mamária, dos

linfonodos axilares, e a remoção da fascia peitoral, porém com a preservação de um ou

ambos os músculos peitorais. Está indicada nos estadiamentos I, II e III, na presença de

tumor superior a três centímetros, sem fixação à parede torácica, em casos de recidiva

após tratamento conservador ou qualquer condição de inelegibilidade ao tratamento

conservador (FRANCO et al. in FRANCO, 1997).

A mastectomia simples constitui na retirada da glândula mamária, assim como a

aponeurose do músculo peitoral. Os linfonodos axilares e os músculos peitorais são

conservados. É o tratamento indicado no carcinoma ductal in situ, nas recidivas após o

tratamento conservador, nas pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não

possuem adenopatias axilares palpáveis e em pacientes selecionadas para o tratamento

profilático (AVELAR; SILVA; RIBEIRO in DIAS et al., 1994).

Já o tratamento cirúrgico conservador é representado pela tumorectomia ou

quadrantectomia, acrescido da radioterapia, é o método adequado para a maioria das

pacientes em estádio I e II. O procedimento compreende uma cirurgia limitada que

permita a remoção do tumor com margem de segurança em torno da lesão, podendo

ocorrer ou não a dissecção axilar completa. O principal objetivo do tratamento é

promover um resultado cosmético satisfatório sem comprometer o controle local do

tumor ou as chances de sobrevida (BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO,

1994).

1.2.2. A linfadenectomia axilar

A linfadenectomia axilar não deve ser mais considerada uma abordagem

cirúrgica curativa, mas antes um dos elementos determinantes para estadiar a neoplasia

da mama e obter informações prognósticas. A dissecção dos linfonodos da axila, radical

ou parcial, faz parte do tratamento padrão do câncer de mama, pois dá informação

prognóstica e conduz a uma baixa taxa de recidiva axilar (ZURRIDA; GALIMBERTI;

LUINI in VERONESI et al., 2002).

A cadeia linfática da axila divide-se em três níveis: linfonodos abaixo da borda

lateral do músculo peitoral menor (nível I); linfonodos situados diretamente abaixo do

músculo peitoral menor (nível II) e linfonodos acima da borda medial do músculo

peitoral menor (nível III) (FARIA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994).

O procedimento completo envolve a retirada dos três níveis axilares, é uma

conduta complexa e como conseqüência algumas complicações importantes podem

ocorrer, como: seroma, linfedema e deformidades devido à retração cicatricial

(FRANCO et al. in FRANCO, 1997).

Atualmente, o hábito de retirar sistematicamente os linfonodos axilares em

pacientes com tumores menores de três centímetros e sem adenomegalia axilar já está

sendo substituído por procedimentos mais dirigidos e seletivos como a biópsia do

linfonodo sentinela, que é o primeiro a drenar as micrometastases do tumor primário.

Logo, na presença do linfonodo sentinela histologicamente negativo, não haveria

necessidade de esvaziamento axilar, permitindo também o estadiamento da axila (SBM,

2004).

1.3. Tratamento Complementar

1.3.1. Radioterapia

A radioterapia é utilizada na maioria dos casos de câncer de mama, quer em

estádio inicial, associada à cirurgia conservadora, quer em estádio mais avançado, no

controle de recidiva local ou na disseminação metastatica, contribuindo para melhor

qualidade de vida das pacientes (MIZIARA, 1997).

As indicações mais freqüentes são após cirurgias radicais com alto risco de

recidiva local e após cirurgias conservadoras em tumores invasivos e in situ. O

tratamento é efetuado tão logo ocorra a cicatrização da ferida operatória ou terminada a

quimioterapia adjuvante. No pré-operatório é utilizada quando a resposta à

quimioterapia primária não é satisfatória. A radioterapia paliativa é utilizada em casos

localmente avançados e em pacientes com metástases ósseas, cerebrais e em recidiva

local (INCA /MS, 2001).

1.3.2. Tratamento sistêmico: quimioterapia e hormonioterapia

A quimioterapia adjuvante em câncer de mama é hoje um tratamento que desempenha

importante papel no controle da doença à distância. É indicada no tratamento das

pacientes com câncer de mama inicial, desde que o tumor tenha diâmetro maior que um

centímetro ou exista um comprometimento metástatico de linfonodos axilares, tendo por

objetivo erradicar micrometastases e reduzir o risco de recidiva e mortalidade

(MARQUES, 2005).

Pacientes com linfonodos axilares comprometidos em geral têm maior benefício

com a quimioterapia adjuvante, reduzindo significativamente a ocorrência de metástase

e aumentando a sobrevida (HORTOBAGYI, 1992).

A maioria dos casos de câncer de mama é de tumor estimulado no seu

crescimento por hormônios, principalmente os estrogênios. Assim quando se faz a

dosagem dos receptores hormonais e se observa que o tumor é hormônio dependente,

isso significa que ele responderá a hormonioterapia (INCA /MS, 2002).

A chance de resposta a hormonioterapia em relação ao aumento da sobrevida e

tempo livre de doença em mulheres pós-menopausa com receptores estrogênicos e

progestínicos positivos é máxima (BONADONNA, HORTOBAGYI, GIANNI 1997).

1.4. Complicações Ligadas as Cirurgias para o Tratamento do Câncer de Mama

O tratamento cirúrgico do câncer de mama, independente do avanço alcançado

ao longo dos anos, com procedimentos menos agressivos, técnicas apropriadas e a

evolução das orientações pré e pós-operatórias, ainda expõe a mulher a uma seqüência

de complicações físicas e emocionais, imediata ou tardiamente à cirurgia.

Entre as complicações físicas podemos citar aquelas de natureza neurológica,

vascular e infecciosa.

A lesão do nervo intercosto braquial promove alterações de sensibilidade na

axila e região interna do braço, já a lesão do nervo torácico longo é responsável por uma

importante complicação conhecida como escápula alada, que eleva o quadro álgico e

reduz a mobilização. A lesão nervosa considerada como uma das mais grave é a lesão

do plexo braquial, e quando ocorre ocasiona atrofia e disfunção total do membro

(BERGMANN, 2000).

Entre as lesões vasculares encontra-se a que compromete a veia axilar, Porém a

que apresenta maior repercussão tardia é o da veia cefálica, pois está diretamente

relacionada ao linfedema do membro homolateral (CAMPOS in FARIA, LEME e

OLIVEIRA FILHO, 1994).

A formação do seroma ou linfocele ocorre devido às lesões dos vasos linfáticos e

sanguíneos durante a ressecção cirúrgica da mama e da axila. Pogson et al. (2003), em

seu estudo, concluem que o seroma é mais um incômodo do que uma complicação, mas

pode atrasar a recuperação da paciente e causar sintomas desagradáveis.

Outra morbidade de origem vascular muito comum é o linfedema, que ocorre

mais freqüentemente por uma interrupção da via de drenagem, que pode ser

potencializada por complicações como seroma, hematomas, infecção, tromboflebite e

limitações funcionais (FRANCO et al. in FRANCO, 1997).

A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é outra complicação que pode causar sérios

transtornos a paciente, a contaminação bacteriana e a celulite da ferida cirúrgica ou do

braço ipsilateral podem associar-se com um alto índice de morbidade no pós-operatório.

Muitas vezes, a ISC pode estar associada à drenagem linfática comprometida, secreção

retida, retalhos finos de pele (BLAND, 1993).

Diversos estudos vêm sendo publicados sobre as complicações mais freqüentes

decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer de mama (Quadros 2 e 3). Observa-se

que ocorrem variações entre as incidências, devido a diferenças metodológicas, que

podem estar associadas ao tempo de acompanhamento após a intervenção cirúrgica e os

diferentes tratamentos empregados.

Quadro 2 – Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 80

AUTOR ANO PAÍS DESENHO N RESULTADOS % COMPLICAÇÕES Corneillie 1984 Bélgica Coorte 379 Edema precoce 25,1 Linforréia 17,5 Seroma 12,5 Linfedema crônico 8,9

Infecção da ferida cirúrgica 1,3

Hematoma 1,3 Deiscência cicatricial 0,8 Necrose 0,3 Trombose venosa axilar 0,1 Embolismo pulmonar 0,1 Aitken 1984 USA Descritivo 204 Seroma 9,3


Seroma e infecção 0,9

Chiverton 1987 Inglaterra descritivo 172 Lesão do nervo intercostobraquial 87,0

Linfedema 25,0


Necrose 3,0 Hematoma 3,0 Seroma 2,0

El Din 1989 Bélgica descritivo 100 Complicações cicatriciais 34,0 Infecção cicatricial 25,0

Aitken 1989 USA descritivo 94 Limitação articular 34,3 Linfedema 25,9 Interferência nas AVD’s 23,7 Seroma 21,3


Adaptado de Bergmann (2000).

Quadro 3 – Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 90

AUTOR ANO PAÍS DESENHO N RESULTADOS % COMPLICAÇÕES

Siegel 1990 USA descritivo 234 Seroma 4,2 Flebite 3,1 Limitação articular 3,1 Linfedema 2,7 Lesão parcial do nervo 1,5 torácico longo

Lesão do nervo intercostobraquial 1,5


Abscessos 0,4 Hematoma 0,4

Vinton 1991 USA Coorte 560 Infecção da ferida cirúrgica 28,0

Seroma 47,0 Epidermólise 18,0 Hematoma 12,0

Chen 1991 Inglaterra Coorte 175 Infecção da ferida cirúrgica 11,0

Simon 1992 USA Coorte 273 Celulite 5,5 Sauter 1993 USA Coorte 20 Seroma 47,0

Infecções da ferida cirúrgica 41,0

Cicatrização tardia 29,0 Necrose 12,0 Linfedema 12,0

Paci 1996 Itália descritivo 476 Lesão do nervo intercostobraquial 45,0

Linfedema crônico 30,2 Limitação articular 18,9 Edema precoce 16,4 Seroma 14,3 Lesão do nervo torácico longo 12,6


Necrose 2,5

Lipshy 1996 USA Coorte 283 Infecção da ferida cirúrgica 7,1

Seroma 9,8 Necrose 5,6 Canavese 1997 Itália Coorte 375 Seroma 25,6 Deiscência e necrose 6,1 Infecção cicatricial 5,1 Hematoma 5,1 Infecções extraoperatórias 3,5

Adaptado de Bergmann (2000).

Dentre as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, a

infecção da ferida cirúrgica tem aparecido nos diversos estudos com uma freqüência em

geral elevada, variando entre 0,8% e 41%. Bruce et al. (2001) consideram que, em

relação à infecção da ferida cirúrgica, as diferenças observadas sejam principalmente

devidas as diversificações dos critérios de definição utilizados nos diversos serviços.

1.5. Infecção do Sítio Cirúrgico

O Centers for Disease Control and Prevention – CDC (1999), define infecção

do sítio cirúrgico (ISC) como aquela que acomete tecidos, órgãos e cavidades incisadas

ou manipuladas durante um procedimento cirúrgico.

Complementando esta definição, autores como Ribeiro (1998) e Rodrigues e

Almeida in Martins (2001) avaliam a infecção como conseqüência da penetração dos

microorganismos, resultando no aumento de atividades metabólicas e conseqüentemente

nos efeitos fisiopatológicos desses agentes sobre os tecidos do paciente, considerando

que a mesma ocorre quando há uma quebra do equilíbrio existente entre os mecanismos

de defesa do hospedeiro e a ação dos microorganismos.

Segundo Wippel (2000), o trauma cirúrgico determina o rompimento de

barreiras mecânicas em uma grande extensão de área corporal, propiciando assim a

penetração e multiplicação de microorganismos, e associado à anestesia são fatores que

modificam a imunidade do paciente e que podem predispor o mesmo a uma infecção.

As infecções pós-operatórias devem ser analisadas conforme o potencial de

contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microorganismos

presentes no tecido a ser operado Considerando as cirurgias para o tratamento do câncer

de mama, as mesmas são classificadas pelo seu potencial de contaminação como

cirurgias limpas, que são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de

descontaminação, na ausência do processo infeccioso local ou de falhas técnicas (CDC,

1999).

1.5.1. Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico

Para o diagnóstico epidemiológico de infecção da ferida cirúrgica segundo

recomendação do CDC (1999), uma série de critérios deve ser avaliada e tem como base

critérios clínicos e laboratoriais. O mesmo é estabelecido quando são verificados

supuração ou sinais de processo inflamatório na ferida que diferem do processo normal

de cicatrização.

Em uma infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional superficial, a infecção ocorre

no local da incisão no prazo de 30 dias após o procedimento, e envolve apenas pele e

tecido subcutâneo incisional. O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais

ou sintomas:

• Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, proveniente

da incisão ou de dreno localizado acima da fáscia muscular;

• Organismos isolados a partir de cultura obtida assepticamente de fluido

ou tecido da incisão superficial. de uma ferida cirúrgica de fechamento

primário;

• Dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente aberta

pelo cirurgião ou médico assistente, a menos que a cultura seja negativa;

• Diagnóstico de infecção de ferida cirúrgica pelo cirurgião ou médico

assistente.

Uma infecção de sítio cirúrgico incisional profunda ocorre no local da cirurgia

no prazo de 30 dias após o procedimento cirúrgico, se não houver implante de prótese, e

até um ano após, se foi realizado implante de prótese. Envolve tecidos moles profundos

(fáscia – musculatura) da incisão e deve obedecer aos seguintes critérios:

• Drenagem purulenta da incisão profunda ou proveniente de dreno

colocado abaixo da camada fascial;

• Uma ferida aberta espontaneamente ou deliberadamente por um cirurgião

ou assistente e, pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre

(>38°C), dor localizada ou sensibilidade, a menos que a cultura seja

negativa;

• Abscesso, ou outra evidência de infecção, envolvendo as incisões

profundas, encontradas no exame direto, durante reoperação ou por

exame histopatológico ou radiológico;

• Diagnóstico feito por cirurgião ou pelo médico assistente.

1.5.2. A Incidência e o custo da infecção nas feridas cirúrgicas

Na época pré-listeriana a mortalidade por feridas extensas ou profundas

infectadas era em torno de 70 a 90%. Com a descoberta da penicilina e sua aplicação

como agente terapêutico em 1941, ocorreu uma redução significativa das infecções.

Porém a utilização indiscriminada de antimicrobianos agravou o problema da resistência

bacteriana, passando a ser o hospital um selecionador de agentes microbianos

patogênicos, refletindo no aumento da incidência de infecção hospitalar, causando

surtos e contribuindo para a elevação das taxas de mortalidade (FERRAZ, 1982).

Graças ao desenvolvimento tecnológico ao longo dos anos, o hospital adquiriu

características diferentes dos nosocômios da Idade Média, gerando melhores meios de

diagnóstico e de assistência. Associado a este processo de evolução no diagnóstico e

assistência ocorreu semelhante avanço nas áreas destinadas ao arquivo e registro de

ocorrências, capazes de fornecerem dados para um controle epidemiológico dos índices

de infecção e o manuseio dos antimicrobianos.

A incidência da infecção do sítio cirúrgico varia entre os diversos serviços e

especialidades e depende da qualidade das medidas de prevenção e controle adotados.

Segundo Machado in Martins (2001), observa-se um aumento significativo das

infecções do sítio cirúrgico em alguns hospitais gerais, perfazendo aproximadamente

19% de todas as infecções hospitalares.

Swartz (apud FERRAZ, 1982) estudou o custo das infecções hospitalares e

classificou-os como diretos, indiretos e intangíveis. Os custos diretos seriam as despesas

feitas pelo hospital e pelo paciente. Os indiretos seriam representados pela interrupção

da produção do paciente infectado, acarretados pela incapacidade, morbidade e

mortalidade. Os custos intangíveis seriam os distúrbios provocados pela dor, mal estar e

isolamento, sofrimentos experimentados pelo paciente, difíceis de avaliar

economicamente.

Segundo Reilly, Twaddle e Kean (2001), nos Estados Unidos, a infecção do sítio

cirúrgico acarreta um prolongamento da internação hospitalar de aproximadamente sete

dias, e um custo adicional de US$ 2.430,00. De acordo com Ferraz, Ferraz e Bacelar

(2000), o custo do tratamento da infecção do sítio cirúrgico no Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Pernambuco foi de US$ 500,00 para uma cesariana e US$

1.400,00 para uma cirurgia de colecistectomia.

Alguns estudos mencionam as conseqüências sofridas pela paciente submetida

ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama quando acometida por infecção da ferida

cirúrgica, porém não estimam o custo sócio econômico gerado pr essa morbidade

(ROTSTEIN et al., 1992; BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; BARBOSA et al.,

2004).

1.5.3. Fatores determinantes da infecção

No indivíduo saudável, a microbiota humana permanente, também chamada

residente, é praticamente constante em determinada topografia e faixa etária. Os nossos

tecidos representam seu habitat natural, e quando esse equilíbrio é comprometido por

traumatismos, pela cirurgia, pela administração de antibióticos ou pelo crescimento de

microorganismos virulentos, essa microbiota humana pode se tornar uma ameaça

(SILVA in SILVA, 1999).

As fontes de infecção podem ser endógenas e exógenas, sendo as endógenas

constituídas pela microbiota humana autóctone. As fontes exógenas são os objetos

inanimados ou animados que transportam o agente infeccioso, podendo contaminar um

hospedeiro susceptível. As mãos da equipe de saúde, o instrumental e equipamento

cirúrgico, a água e os alimentos podem ser fontes de importantes de transmissão de

infecções (MORAES; BAPTISTA; AGUIAR in FERRAZ, 1982).

Numerosos fatores de risco para ISC têm sido identificados e verificados por

estudos clínicos. De acordo com o consenso de vigilância das infecções da ferida

cirúrgica, os fatores relacionados ao hospedeiro e aqueles relacionados à cirurgia

interferem no aparecimento dessa modalidade de infecção hospitalar (SHEA; APIC;

CDC; SIS; 1992). Os fatores relacionados ao hospedeiro incluem uma variedade de

condições intrínsecas que aumentam a susceptibilidade do paciente para infecção e / ou

prejudicam a cicatrização da ferida. Já os fatores ligados à cirurgia abrangem a

preparação do paciente antes do procedimento cirúrgico e eventos que ocorram durante

a cirurgia. Ambos os fatores podem ser categorizados em risco comprovado, risco

provável e risco possível.

A utilização do sistema de drenagem é considerada um risco possível

relacionado ao procedimento cirúrgico. Recomenda-se o uso de sistemas de drenagem

fechada com inserção distante do local da cirurgia e remoção o mais breve possível.

Essas recomendações são suportadas por alguns estudos epidemiológicos (MORO;

CARRIERI; TOZZI, 1996; DOUGHERTY; SIMMONS, 1992; DRINKWATER;

NEIL, 1995).

A drenagem de sucção em mastologia foi introduzida por Murphey em 1947.

Redon, em 1955, aprimorou as unidades portáteis de sucção que têm demonstrado

algumas vantagens, como a de evitar a necessidade de bandagens compressivas,

proporcionando maior conforto e higiene para as pacientes (GOLOVSKY, 1976). Nos

dias atuais, os drenos de sucção fechados ainda são amplamente utilizados para reduzir

o acúmulo de seroma entre os retalhos cutâneos da mama e da axila no tratamento

cirúrgico para o câncer de mama.

Em mastologia há duas categorias de drenagem: passiva e ativa. A drenagem

ativa é a mais empregada, e consiste em um sistema tubular perfurado e fechado para o

ambiente associado a uma sucção geralmente compressível; podem ser de alto vácuo

com pressão negativa de 720 mm Hg e baixo vácuo com pressão de 115 mm Hg.

Chaves et al. in Pohl e Petroiane (2001) argumentam que alguns princípios

gerais na técnica de drenagem se fazem necessários também em mastologia, entre elas:

indicação precisa, técnica rigorosa e material adequado, e principalmente uma

hemostasia adequada. O mesmo autor considera que influenciado pelo período de

permanência, o dreno que permite a saída de líquido é o mesmo que permite a entrada

de bactérias, facilitando e mantendo uma infecção na ferida cirúrgica.

Queiroz et al. (1997) mencionam que para as pacientes as desvantagens da

drenagem axilar incluem a dor no local de inserção do dreno e a dificuldade para os

cuidados de higiene como o banho, e acrescentam que a presença do mesmo dificulta o

convívio social. Entretanto, Boman et al. (1993) e Holcombe et al. (1995) constataram

uma satisfação das pacientes por conta da alta precoce após a cirurgia com o sistema de

drenagem sem alterar sua recuperação.

Por conta da formação do seroma, considerada também uma complicação muito

freqüente após o procedimento cirúrgico para o tratamento do câncer de mama, vários

estudos têm sido realizados discutindo a influência do tempo de permanência do dreno

no período do pós-operatório.

Rotstein et al. (1992) identificaram o sistema de drenagem fechado como um

fator de risco para ISC e sugerem que o papel do dreno deve ser reavaliado. Aguillar et

al. (1995) registraram uma taxa de ISC de 40% em seu estudo, e observaram que 66,6%

dos casos de infecção permaneceram com dreno por mais de quinze dias. Barwell et al.

(1997), após acompanhar sessenta e três mulheres submetidas a tratamento cirúrgico

para câncer de mama, concluíram que manter o dreno no local por longo tempo não

protege contra a formação do seroma após a sua retirada. Talbot e Margarey (2002)

encontraram resultados semelhantes e citam que este período prolongado adiciona para

a paciente desconforto e a probabilidade de aumentar o risco de infecção, em ambos os

estudos não se estabelece o período de tempo considerado prolongado.

Segundo Chaves et al. in Pohl e Petroiane (2001), a presença de um corpo

estranho como o dreno pode causar desconforto, dor e limitação dos movimentos e

estimular a exudação contínua de soro e linfa, além da possibilidade de aumentar o risco

de infecção por servir de porta de entrada de bactérias aos tecidos profundos.

Roesberg et al. in Couto et al. (2003) consideram que os drenos facilitam a

aderência microbiana, proporcionando a formação de biofilme, que protege a bactéria

da ação dos fagócitos e dos antimicrobianos. Além disso, provocam reação inflamatória

local dificultando a ação das células de defesa.

Na maioria desses estudos, o índice de ISC encontra-se acima do estabelecido

pelo CDC, que seria de até 5% para as cirurgias limpas. No Brasil, o Ministério da

Saúde (BRASIL, 1998) considera o mesmo percentual máximo de infecção em ferida

cirúrgica para procedimentos dessa categoria.

Estudos que determinam quando o benefício da redução do acúmulo de seroma

através do sistema de drenagem é superado pelo risco de contaminação da ferida no

tratamento cirúrgico para o câncer de mama não foram localizados na literatura, porém

já foi tema discutido na prática de cirurgias abdominais (NORA; VANECKO;

BRANSFIELD, 1972) e ortopédicas (DRINKWATER; NEIL, 1995). Esses últimos

autores, em um ensaio clínico sobre o tempo ideal de retirada do dreno em cirurgia

ortopédica, consideraram que o resultado de seus estudos assegura que as drenagens das

feridas estão altamente implicadas na patogênese da infecção da ferida cirúrgica.

1.6. Conseqüências da Infecção Cirúrgica no Tratamento do Câncer de Mama

Quando a infecção da ferida cirúrgica ocorre, uma maior utilização de recursos

diagnóstico é requerida, trazendo consigo uma série de implicações, em particular o

aumento do custo financeiro para a unidade hospitalar.

Levando em consideração as estimativas de casos de câncer de mama, a

intervenção cirúrgica como um dos possíveis procedimentos terapêuticos, e entendendo

ser a infecção uma das principais complicações decorrente desse tratamento, seria

prudente pensar nos transtornos causados por essa intercorrência.

Na mulher submetida ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com

dissecção da cadeia linfática, a contaminação bacteriana pode desencadear uma celulite

no membro superior homolateral, determinando uma incapacitação imediata que pode

evoluir para linfedema pós-operatório (BLAND, 1993).

Algumas vezes, é necessário expor a paciente a reinternação e ao uso de

antimicrobianos, além do adiamento do início do tratamento adjuvante (quimioterapia e

radioterapia). Nesse sentido, Faria et al. (2001) citam em seu estudo que existem

sugestões de que o retardo do início do tratamento quimioterápico pode provocar um

impacto negativo no controle sistêmico da doença, e que o retardo do início da

radioterapia pode diminuir a taxa de controle local. Colleoni et al. (2000) destacam que

60% das mulheres pré-menopausa que iniciaram quimioterapia adjuvante mais precoce

após cirurgia tiveram dez anos de sobrevida livre de doença em comparação a 34% das

mulheres que iniciaram terapia adjuvante mais tardiamente.

Além do impacto nessas etapas complementares do tratamento, não se podem

ignorar os prejuízos sociais inclusos no processo de recuperação e reabilitação dessas

mulheres quando acometidas de uma infecção pós-cirúrgica.

1.7. Justificativa

Considerando a tendência crescente na incidência do câncer de mama em nosso

país, com o diagnóstico ocorrendo em geral nos estadiamentos tumorais mais

avançados, pode-se aventar que o tratamento cirúrgico mais utilizado para o controle

local da doença seja mais radical, gerando maiores probabilidades de complicações.

Entre essas complicações, a infecção do sítio cirúrgico é uma das mais comuns,

muitas vezes resultando em nova internação hospitalar, com custo adicional para a

paciente e para os serviços de saúde, além do trauma psicológico e atraso na

recuperação e reabilitação do paciente.

Em alguns estudos a utilização do sistema de drenagem nos procedimentos

cirúrgicos para o tratamento do câncer de mama vem sendo questionada. Drenar ou não

é mais que uma controvérsia é a decisão de optar por um procedimento que auxilie e

beneficie o paciente antes de produzir prejuízos para a cicatrização de uma ferida

cirúrgica.

Neste sentido, torna-se fundamental uma avaliação acerca dos fatores de risco

associados à infecção do sítio cirúrgico na nossa população de pacientes, com particular

atenção ao tempo de utilização do sistema de drenagem e sua potencial influência na

ocorrência dessa morbidade pós-operatória.

1.8. Objetivos

Geral: Estudar os fatores associados à ocorrência da infecção do sítio cirúrgico

em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama

com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem.

Específicos: Avaliar o papel desempenhado por características sócio-demográficas,

clínicas e referentes ao procedimento cirúrgico como fatores de risco para

a ocorrência de infecção do sítio cirúrgico em uma população de mulheres

submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com

linfadenectomia axilar.

Descrever a etiologia bacteriana das infecções do sítio cirúrgico em uma

população de mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer

de mama com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem.

2. METODOLOGIA

2.1. Desenho do Estudo

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em uma população de mulheres

submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar,

no período de 1 de março a 31 de julho de 2004. O estudo ocorreu no Hospital do

Câncer III (HC III), uma das cinco unidades assistenciais do Instituto Nacional de

Câncer INCA / MS, especializada no diagnóstico e tratamento do câncer de mama e

situado no município do Rio de Janeiro.

2.2. População e Amostra

A população alvo foi composta por 410 mulheres submetidas à cirurgia para o

tratamento cirúrgico do câncer de mama no Hospital do Câncer III, INCA-MS, no

período de 01 de março a 31 de julho de 2004. Desta população, 56 mulheres foram

excluídas devido à ausência de linfadenectomia axilar no procedimento cirúrgico,

cirurgia seguida de mastectomia com reconstrução imediata e infecção no local ou

próximo à área cirúrgica no momento da cirurgia (Tabela 1). Não houve recusa por

parte das mulheres em participar do estudo.

Tabela 1- Freqüência das causas de exclusão do estudo

Critérios de exclusão N % Ausência de linfadenectomia axilar 22 39,3 Cirurgia com reconstrução imediata 26 46,4 Infecção no local ou próximo à área cirúrgica 8 14,3 Total 56 100

As 354 mulheres incluídas nesta investigação foram informadas sobre os

objetivos do estudo e sua duração. Na anuência em participar, assinaram um termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (CLE), contendo os dados referentes à pesquisa

(Anexo 3).

Os grupos de exposição foram formados a partir da entrada das pacientes no

ambulatório de egressos após a alta da cirurgia. Todas as participantes estavam livres da

doença sob investigação (ISC) no início do estudo e foram seguidas ao longo de um

período de tempo (trinta dias) para determinar a ocorrência do desfecho (ISC).

2.3. Coleta de Dados

A coleta de dados ocorreu no período de 1 de março a 31 de agosto de 2004,

através da assistência direta prestada às pacientes no ambulatório de egressos; da coleta

de culturas realizadas durante os procedimentos de desobstrução, retirada do dreno e na

suspeição de infecção ferida operatória e complementada pela análise do prontuário

hospitalar.

As mulheres que aceitaram participar do estudo seguiram a rotina do serviço,

onde se desenvolveu o estudo, logo, foram admitidas no hospital no dia anterior ao

procedimento cirúrgico, e apenas duas pacientes não receberam alta 48 horas após a

cirurgia.

Quanto ao acompanhamento no pós-operatório, todas compareceram no 7º dia

de pós-operatório (DPO), o que equivale ao oitavo dia com o dreno, para desobstrução

ou retirada do mesmo, caso o volume drenado estivesse igual ou menor que 50ml. Neste

momento foi coletado material para cultura (aspirado do dreno) com a finalidade de

verificar a colonização intra-luminal do sistema de drenagem.

As pacientes que tiveram seus drenos retirados foram orientadas a retornar entre

um e cinco dias (baseado no volume drenado nas últimas 24h), com o objetivo de

avaliar área de flutuação por seroma e dar continuidade aos cuidados com a ferida

cirúrgica. As mulheres cujos drenos não foram retirados foram orientadas a retornar

quando a drenagem fosse menor ou igual a 50ml ou, em qualquer circunstância, no 14º

DPO, que equivale ao décimo quinto dia com o dreno, independente da drenagem, para

que os drenos fossem removidos. Os drenos com resultados negativos nas culturas do 7º

DPO foram aspirados outra vez para nova cultura antes da retirada do sistema de

drenagem.

Todos os procedimentos realizados foram anotados em folha própria do

ambulatório de egressos que é parte integrante do prontuário hospitalar.

2.4. Definição do Desfecho

O CDC (1999) classifica a ISC em incisional ou de órgãos e cavidades, sendo a

incisional subdividida em superficial e profunda.

Tomando como base os critérios estabelecidos, a definição de ocorrência de ISC

superficial ou profunda foi estabelecida como: a infecção que ocorreu dentro de trinta

dias (30 dias) após a cirurgia envolvendo pele e tecido subcutâneo ou tecidos moles

profundos e pelo menos uma das seguintes ocorrências:

• Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial,

• febre (≥38°C), e pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de

infecção: dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente

aberta pelo cirurgião ou médico assistente, a menos que a cultura seja

negativa,

• diagnóstico de ISC superficial ou profunda pelo cirurgião ou assistente

com orientação para o uso de antimicrobiano.

2.5. Variáveis Explicativas

2.5.1. Variáveis relacionadas às características das pacientes

• Idade: foi registrada a idade em anos na data da cirurgia. Em seguida a

variável foi estratificada em faixas etárias com intervalo de dez (10) anos.

• Nível de escolaridade: obtido através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI)

/ INCA, classificado em: analfabeta, fundamental incompleto, fundamental

completo, médio incompleto, médio completo e nível superior. Na análise

bivariada foi agrupado em até fundamental incompleto e fundamental

completo e mais.

• Cor: obtida através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI) / INCA,

classificado em: branca, preta, amarela e parda. Na análise bivariada, a

variável foi dicotomizada em branca e outras.

• Moradia: foi questionada a paciente durante o atendimento no ambulatório

de egressos o tipo de água que foi utilizado na moradia para a limpeza da

ferida operatória na hora do banho, sendo classificada como: água tratada e

não tratada.

• Classificação nutricional: obtido através do índice de massa corporal (IMC,

em kg/m2), aferido pelo Serviço de Nutrição, no dia da internação da

paciente e registrado no prontuário hospitalar. Foi classificado de acordo

com a World Health Organizations (WHO), (1997) em: baixo peso (≤18,5),

eutrófico (18,6 – 24,9), pré-obeso (25,0 – 29,9) e obeso (≥30,0).

• Diabetes mellitus: o diagnóstico foi obtido através dos dados colhidos da

avaliação médica para o risco cirúrgico.

• Hipertensão arterial: foram consideradas hipertensas as mulheres que

apresentavam uso regular de medicação anti-hipertensiva, com a prescrição

das drogas mantida após a avaliação médica para o risco cirúrgico e

confirmada após a avaliação clínica ocorrida no dia da internação cirúrgica.

• Radioterapia e quimioterapia neo-adjuvante: foi verificada a realização

desses tratamentos até trinta dias antes do procedimento cirúrgico.

• Tabagismo: foi considerada tabagista a mulher que ainda fumava nos trinta

dias que antecederam o procedimento cirúrgico.

• Hematócrito: foi registrada a porcentagem volumétrica de hemácias aferida

no hemograma realizado na véspera da cirurgia.

• Hemoglobina: foi registrada a porcentagem volumétrica aferida no

hemograma realizado na véspera da cirurgia.

• Leucócitos globais: foi registrado o número de leucócitos total aferido no


• Segmentados: foi registrada a porcentagem volumétrica aferida no


• ASA cirúrgica: compreende a classificação clínica do paciente segundo o

índice da American Society of Anesthesiology (ASA). Foi obtido através do

relatório anestésico, sendo classificado em nível I, paciente hígido; II,

paciente com doença sistêmica controlada; III, paciente com doença

sistêmica grave que requer assistência médica; IV, paciente com doença

sistêmica extremamente grave com risco de vida; V, paciente moribundo,

sem possibilidade terapêutica. Na análise bivariada foi estratificada em até

nível II e nível III e mais.

2.5.2. Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico

• Tipo de cirurgia mamária: obtido através da descrição cirúrgica no

prontuário hospitalar, sendo classificadas em conservadoras (tumorectomia,

quadrantectomia, ou segmentectomia), ou radicais (de acordo com a

preservação ou não do músculo peitoral). Todas as cirurgias foram

acompanhadas da linfadenectomia axilar.

• Lateralidade: foi registrado o lado (direito / esquerdo) em que ocorreu o

procedimento cirúrgico.

• Linfadenectomia: foi obtido o número total de linfonodos retirados durante o

procedimento cirúrgico, a partir do resultado anátomo-patológico registrado

on-line (INTRANET – INCA / HCIII). Posteriormente foi dicotomizada em:

maior ou igual a dezoito (18) linfonodos e menor que dezoito (18)

linfonodos.

• Uso de antibiótico profilático: obtido através do relatório cirúrgico no

prontuário hospitalar.

• Tempo de cirurgia: obtido através do relatório cirúrgico no prontuário

hospitalar, registrado em minutos do início ao término da cirurgia. Em

seguida para análise bivariada foi dicotomizada em maior ou igual a noventa

(90) minutos e menor que noventa (90) minutos. Este valor coincide com o

do tempo do percentil 75, que é o ponto de corte da distribuição da duração

para cada categoria de procedimento NNIS (National Nosocomial Infection

Surveillance).

• Tipo de dreno: o sistema de drenagem utilizado pelas pacientes é um artefato

tubular de PVC com um reservatório em sanfona. Apresenta uma pressão

negativa entre 50 e 60 mmHg (baixo vácuo) e não é equipado com válvula

anti-refluxo. Foi considerado sistema de drenagem fechado simples o

sistema formado por um ducto, e múltiplo o sistema com mais de um ducto

de drenagem. Esta observação foi registrada durante o primeiro atendimento

no retorno da paciente ao ambulatório de egresso cirúrgico.

• Tempo de permanência com o dreno: foi registrado o total de dias que a

paciente permaneceu com o sistema de drenagem. Adiante esta variável foi

estratificada em dois períodos: por oito (8) dias e entre nove (9) e quinze

(15) dias.

• Seroma: foi considerado seroma a presença de flutuação na área da

mastectomia, mama residual ou axila, que necessitou de punção aspirativa

após a retirada do dreno.

• Aspiração: foi registrado o número de punções aspirativas que foram

necessárias durante o mesmo período de vigilância para o desfecho principal

(ISC).

• Deiscência espontânea: foi observada durante o período de vigilância a

ocorrência dessa complicação registrada no prontuário hospitalar.

• Necrose tecidual: foi observada e registrada durante o atendimento

assistencial no ambulatório de egressos, e definida como uma lesão

desvascularizada na margem cicatricial da ferida cirúrgica com

decomposição tecidual de aspecto liquefativo ou coagulativo (ROBBINS,

1996).

• Colonização do sistema de drenagem: foi definido estado de colonização o

isolamento de microorganismos nas secreções colhidas através do dreno, na

ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção.

A coleta do seroma através do sistema de drenagem ocorreu durante a

desobstrução do circuito. Foi realizado pela enfermeira responsável pelo estudo com a

colaboração de outra enfermeira previamente treinada pela investigadora principal. O

procedimento faz parte da rotina assistencial no período posterior à cirurgia e constitui-

se em uma técnica asséptica na qual utiliza-se um pacote estéril específico para

desobstrução do dreno, que compreende um campo de tecido, gazes 7,5 x 7,5 e um

estilete de metal com ponta em alça. Ao mesmo acrescenta-se uma (1) seringa 20ml

descartável, uma (1) agulha 30 x 8 descartável, um (1) par de luvas cirúrgica e uma (1)

máscara cirúrgica. O primeiro passo para a coleta foi a anti-sepsia da pele com álcool

70% na área de inserção dos ductos de drenagem, em seguida foi realizada a

desinfecção com álcool 70% dos ductos externos de drenagem no sentido próximo

distal, a partir daí procedeu-se à desconexão do sistema, que ocorre na extremidade

mais próxima da área de inserção dos ductos. Com o auxílio da seringa aspirou-se o

seroma contido nos ductos internos, vedou-se a seringa com a agulha previamente

encapada e encaminhou-se o material para o laboratório (Figura 1).

Figura 1 - Coleta do seroma através do sistema de drenagem durante a desobstrução do dreno

No laboratório de microbiologia, o conteúdo aspirado foi colocado a partir da

própria seringa em tubos com caldo de BHI (infusion heart brain) e incubados em estufa

(35°- 36° C) por 18 a 24 horas. Os tubos que apresentaram turvação foram semeados em

placas de Agar sangue, Mac Conkey e Manita, e posteriormente foram incubados em

estufa (35°- 36° C) por 18 a 24 horas. As placas que mantiveram o crescimento

seguiram para bacterioscopia e identificação. O material colocado nos tubos com caldo

de BHI que, após o período estabelecido pela incubação não apresentaram turvação,

permaneceram por mais 24 horas em estufa e independente da turvação ter ocorrido

após esse período, foram semeados em placa Agar sangue.

• Agente da colonização na 1ª coleta (7º DPO): corresponde ao

microorganismo isolado através da cultura do aspirado do dreno realizado

em toda a população do estudo.

• Agente da colonização na 2ª coleta (após 8º DPO): corresponde ao

microorganismo isolado através da cultura do aspirado do dreno realizado

nas mulheres que mantiveram o sistema de drenagem após a primeira coleta

e cujas culturas foram negativas.

2.5.3. Variáveis de desfecho

• Infecção do sítio cirúrgico: a definição de ISC obedeceu aos critérios

estabelecidos pelo CDC (1999), conforme descrito anteriormente.

• Agente da infecção do sítio cirúrgico: foi analisado se o agente etiológico

responsável pela ISC foi o mesmo isolado na colonização do sistema de

drenagem.

• Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico: foi registrado se a forma de

diagnóstico da ISC ocorreu através de exame microbiológico ou por

diagnóstico empírico.

2.6. Questões Éticas

O estudo não acarretou riscos adicionais às mulheres elegíveis e concordantes

em participar do mesmo, uma vez que o método de coleta da secreção para cultura

através da aspiração do dreno durante a desobstrução do mesmo não se caracteriza um

procedimento invasivo.

O projeto do estudo foi avaliado pela Comissão Científica do Instituto Nacional

de Câncer (INCA), em 9 de fevereiro de 2004, e pela Comissão de Ética em Pesquisa do

INCA em 23 de março de 2004, sendo aprovado por ambas as Comissões e

encaminhado ao CONEP para registro e arquivamento (Anexos 1 e 2).

3. ANÁLISE DOS DADOS

Foi realizada a análise exploratória dos dados a fim de descrever as distribuições

de freqüência das variáveis. Realizou-se a análise bivariada com o objetivo de explorar

a magnitude de associações entre as variáveis independentes e infecção do sítio

cirúrgico através das comparações entre proporções (variáveis categóricas) e médias

(variáveis contínuas).

As associações multivariadas foram analisadas a partir de modelos de regressão log-

binomial, onde foram incluídas as variáveis independentes cuja associação com a

infecção do sítio cirúrgico na análise bivariada apresentou p ≤ 0,2. Através de um

procedimento de eliminação retroativo (backward elimination), partindo do modelo

multivariado completo, obteve-se o modelo final composto por todas as variáveis cujas

associações com ISC permaneceram significantes (p < 0,05).

As associações entre as variáveis independentes e o desfecho (ISC) foram

expressas através do risco relativo (RR) e seus respectivos intervalos de 95% de

confiança.

Para análise dos dados foram utilizados os programas Epi-Info 6.0, Epi-Info

2002 e STATA 6.0.

4. RESULTADOS

4.1. Características da População do Estudo

As características sócio-demográficas das 354 mulheres que participaram do

estudo mostraram que a média da idade das mulheres na data da cirurgia era de 57 anos

(27-90), sendo o grupo etário de 40 a 59 anos o de maior freqüência. A cor branca foi

predominante na população do estudo, e o nível de escolaridade mais freqüente foi o

fundamental incompleto. A maior parte das mulheres informou ter utilizado água tratada

para limpeza e cuidados de higiene com a ferida cirúrgica no lar (Tabela 2).

Tabela 2 - Características sócio-demográficas da população do estudo

Variável Independente N %

Idade ≤ 29 4 1,1 30-39 25 7,1 40-49 82 23,2 50-59 87 24,6 60-69 70 19,8 70-79 61 17,2 ≥ 80 25 7,1 Escolaridade Analfabeta 21 5,9 Fundamental incompleto 173 48,9 Fundamental completo 81 22,9 Médio incompleto 10 2,8 Médio completo 42 11,9 Superior 27 7,6 Cor Branca 213 60,2 Preta 35 9,9 Parda 106 29,9 Moradia Água tratada 342 96,6 Água não tratada 12 3,4

A partir da avaliação clínica ambulatorial e durante a internação pré-operatória,

foi confirmado que 12% das mulheres eram diabéticas. Quanto à hipertensão arterial,

verificou-se que 49% da população era hipertensa, sob uso de medicação anti

hipertensiva. Observou-se, também, que a prevalência de hipertensão aumentou

continuamente com a idade.

Quanto ao tabagismo, 17% das mulheres informaram serem tabagistas, estando

incluídas neste percentual aquelas que consumiram o tabaco nos 30 dias que

antecederam o procedimento cirúrgico.

O diagnóstico nutricional mostrou que 71% das mulheres encontram-se acima

do peso adequado e, dentre estas, quase metade são obesas.

O risco anestésico, que compreende a classificação clínica da paciente segundo o

critério ASA, indicou que a maioria das mulheres do estudo estava no estágio ASA II,

ou seja, pacientes com doença sistêmica, porém sob controle (Tabela 3).

Tabela 3 - Características clínico-cirúrgicas das mulheres do estudo


Diagnóstico nutricional Baixo peso 4 1,1 Eutrofia 98 27,7 Pré-obesa 139 39,3 Obesa 113 31,9 ASA cirúrgica I 31 8,8 II 215 60,7 III e superior 108 30,5

A Figura 2 expõe a freqüência das mulheres que necessitaram de tratamento

primário ou neo-adjuvante por apresentarem tumores localmente avançados que

deveriam ser reduzidos para que se tornassem operáveis. Aproximadamente um quarto

da população do estudo foi submetida a essa modalidade de tratamento. Em um número

reduzido de mulheres foi necessário associar a radioterapia ao tratamento

quimioterápico primário. Na maioria destas mulheres o procedimento cirúrgico foi

realizado após trinta dias do término do tratamento neo-adjuvante.

Figura 2 - Freqüência Absoluta do Tratamento Primário na População do Estudo

2

4

87

83267

Sem Tratamento Primário

Com Tratamento Quimioterápico

Com Tratamento (QT+RXT)

Cirurgia até 30 dias após QT

Cirurgia + 30 dias após QT

Os níveis séricos aferidos 24 horas antes do procedimento cirúrgico revelaram

médias adequadas em relação ao hematócrito 40,3% (26,3 – 49,1), hemoglobina 12,6

g/dl (7,4 – 15,6) e leucócitos globais 7,48 mil/mm³ (2,86 – 16,0).

Quanto ao tipo de cirurgia, a freqüência foi mais acentuada em relação à cirurgia

radical. Observou-se um percentual similar entre os procedimentos realizados nos lados

direito e esquerdo. Em média 18 linfonodos (4 – 44) foram dissecados durante a

linfadenectomia axilar nas mulheres incluídas no estudo.

Um número reduzido das mulheres não recebeu antibiótico profilático,

independente da rotina do Serviço de Mastologia da Unidade assistencial onde foi

realizado o estudo e a média do tempo dos procedimentos cirúrgicos foi 87,6 minutos

(40 – 170).

O sistema de drenagem com ducto múltiplo foi utilizado em 97,1% das cirurgias

radicais e em 54,8% das cirurgias conservadoras, e o tempo médio de permanência do

dreno foi 13 dias (8 – 15) (Tabela 4).

Tabela 4 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tratamento cirúrgico


Cirurgia Radical 272 76,8 Conservador 82 23,2 Lateralidade Direito 178 50,3 Esquerdo 176 49,7 Antibiótico profilático Sim 350 98,9 Não 4 1,1 Tipo de dreno Múltiplo 241 68,1 Simples 113 31,9

Dentre as complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, a formação do

seroma após a retirada do sistema de drenagem foi a mais freqüente. No grupo de

mulheres que evoluiu com seroma, foi necessário em média 2,7 aspirações (1- 8), até o

trigésimo dia de observação.

A deiscência espontânea da ferida cirúrgica mostrou-se pouco freqüente nas

mulheres estudadas, enquanto a necrose tecidual apresentou um índice mais elevado

(Figura 3).

Figura 3

2

15,8

72,3

0

20

40

60

80

100

%

Deiscênciaespontânea

Necrosetecidual

Seroma

Freqüência das Complicações Cirúrgicas Mediatas Nas Mulheres do Estudo

4.2. Aspectos Relacionados à Colonização

A colonização intra-luminal do sistema de drenagem esteve presente em 32,5%

da população do estudo no oitavo dia com o dreno. Nas mulheres que permaneceram

com o dreno entre nove e quinze dias a proporção acumulada de colonização foi de

79%.

A figura 4 representa o comportamento do grupo em relação à colonização do

sistema de drenagem nos dois períodos em que o exsudato do dreno foi colhido para

cultura.

Figura 4 - Distribuição da população do estudo em relação à colonização do sistema de

drenagem

As bactérias Gram positivas foram as mais freqüentemente isoladas nos dois

períodos da coleta, porém as bactérias Gram negativas também apareceram com uma

incidência elevada (Tabela 5).

Drenos Mantidos N= 289

2ª Coleta N =195 (após 8º dia c/ dreno)

1ª coleta (8º dia c/ dreno) N= 354

Drenos Retirados

N= 65

21 (+) 44 (-)

Colonizados Na 1ª coleta

N= 94 (+)

134 (+) 61 (-)

Tabela 5 - Freqüência das variáveis relacionadas à colonização

Variável Independente N % Bacterioscopia até o 8º dia * Gram positiva 76 66,1 Gram negativa 39 33,9 Bacterioscopia após o 8º dia ** Gram positiva 86 64,2 Gram negativa 48 35,8

*Corresponde aos resultados positivos da colonização na primeira coleta realizada em todas as mulheres do estudo (n=354). ** Corresponde aos resultados positivos da colonização na segunda coleta realizada nas mulheres que permaneceram com o dreno após o 8ºdia e a cultura foi negativa na primeira coleta (n=195).

A Tabela 6 apresenta a freqüência dos agentes isolados no sistema de drenagem.

Nos dois períodos da coleta, a maioria dos drenos estava colonizado por Staphylococcus

aureus. Quanto aos bacilos Gram negativos observados, Enterobacter aglomerans foi o

mais evidenciado. Percebeu-se uma distribuição semelhante entre os dois períodos,

exceto em relação à freqüência da Pseudomonas aeruginosa que incidiu

aproximadamente quatro vezes mais no segundo período da coleta.

Tabela 6 - Freqüência dos agentes responsáveis pela colonização do sistema de

drenagem

Agente Etiológico Primeira coleta* Segunda coleta** N % N % Staphylococcus aureus 51 44,3 66 49,2 Staphylococcus epidermidis 19 16,5 14 10,4 Streptococcus spp. 1 0,9 2 1,5 Enterococcus spp. 5 4,3 4 3,0 Escherichia coli 5 4,3 8 6,0 Enterobacter aglomerans 16 14,0 17 12,7 Serrate marcescens 1 0,9 ─ ─ Klebsiella pneumoniae ─ ─ 2 1,5 Proteus mirabilis 12 10,4 10 7,5 Proteus vulgaris 1 0,9 ─ ─ Pseudomonas aeruginosa 3 2,6 11 8,2 Acynetobacter spp. 1 0,9 ─ ─

* Realizada em todas as mulheres do estudo no oitavo dia de utilização do sistema de drenagem.

* * Realizada nas mulheres do estudo que permaneceram com o dreno após o oitavo dia e a cultura na primeira coleta mostrou-se negativa.

Na Tabela 7, pode-se verificar que a infecção do sítio cirúrgico (ISC),

apresentou uma incidência elevada no estudo, tendo havido confirmação microbiológica

em dois terços dos casos.

Foi observado que o mesmo perfil bioquímico do microorganismo isolado na

colonização do sistema de drenagem estava presente na maioria dos microorganismos

isolados nas mulheres que evoluíram com ISC. Staphylococcus aureus foi o agente

etiológico mais freqüente (75,7%) na ocorrência do desfecho (ISC), seguido por

Enterobacter aglomerans (9,1%), Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa (6,1%)

e Klebsiela pneumoniae (3,0%). O tempo médio do diagnóstico da ISC desde o

procedimento cirúrgico foi de 16 dias (8 – 30).

Tabela 7 - Freqüência das variáveis relacionadas ao desfecho


ISC Sim 60 16,9 Não 294 83,1 Diagnóstico ISC * Cultura 40 66,7 Empírico 20 33,3 Agente ISC ** Mesmo microorganismo. 33 82,5 Microorganismo diferente 7 17,5

* Corresponde a amostra da população que evoluiu com infecção do sítio cirúrgico (n= 60). ** Corresponde a amostra da população com infecção do sítio cirúrgico que foi diagnosticada através da cultura (n= 40).

4.3. Características Gerais dos Períodos de Permanência do Sistema de

Drenagem

A fim de verificarmos o perfil da população do estudo, em relação aos diferentes

períodos de permanência com o sistema de drenagem, foram analisados os dados

relativos a estes períodos (dreno por oito dias ou dreno entre nove e quinze dias),

considerando variáveis independentes relevantes na literatura pesquisada (Tabelas 8 e

9).

Em relação à faixa etária, o grupo de mulheres que permaneceu com o sistema

de drenagem entre nove e quinze dias tinha idade mais avançada (≥ 50 anos) em

comparação com aquelas que permaneceram com o dreno por oito dias (p < 0,001). O

diagnóstico nutricional revelou uma diferença estatisticamente significativa de mulheres

obesas (p < 0,001), entre as que ficaram com o dreno entre nove e quinze dias em

comparação com as mulheres que permaneceram com o sistema de drenagem por oito

dias.

O número de mulheres submetidas à quimioterapia neo-adjuvante e que

permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias foi significativamente menor (p =

0,02) do que aquelas que utilizaram o dreno por oito dias (Tabela 8).

Tabela 8 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da população do estudo com o sistema de drenagem

Variável Independente Por 8 dias ( n=65)

Entre 9 - 15 dias (n=289)

N % N % Idade ≤ 29 4 6,2 ─ ─ 30-39 8 12,3 17 5,9 40-49 21 32,3 61 21,1 50-59 10 15,4 77 26,6 60-69 10 15,4 60 20,8 70-79 10 15,4 51 17,6 ≥ 80 2 3,1 23 8,0 Escolaridade Analfabeta 1 1,5 20 6,9 Fundamental incompleto 32 49,2 141 48,8 Fundamental completo 13 20,0 68 23,5 Médio incompleto 3 4,6 7 2,4 Médio completo 10 15,4 32 11,1 Superior 6 9,2 21 7,3 Diagnóstico nutricional Baixo peso 2 3,1 2 0,7 Eutrofia 27 41,5 71 24,6 Pré-obesa 27 41,5 112 38,8 Obesa 9 13,8 104 36,0 Diabetes 5 7,7 37 12,8 Hipertensão arterial 28 43,1 147 50,9 Tabagismo 10 15,4 50 17,3 Quimioterapia neo-adjuvante 23 35,4 64 22,1 Cirurgia pós Quimioterapia * Até 30 dias após 2 8,7 2 3,1 Após +de 30 dias 21 91,3 62 96,9

* Corresponde as mulheres que foram submetidas à quimioterapia neo-adjuvante.

Ao compararmos o critério ASA, encontrou-se uma diferença significativa com

um percentual maior de mulheres classificadas como ASA III e superior (p < 0,001)

entre as que permaneceram com o dreno por quinze dias em relação ao grupo que ficou

com o artigo por oito dias.

Uma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação à

formação do seroma após a retirada do sistema de drenagem, com uma freqüência maior

de mulheres que desenvolveram o seroma (p < 0,001) entre as que permaneceram com o

dreno entre nove e quinze dias. Encontrou-se, também, uma diferença significativa em

relação ao número de aspirações de seroma após a retirada do dreno com uma média de

aspirações maior entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze

dias (p= 0,03).

A colonização do sistema de drenagem revelou um percentual maior entre as

mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias em relação às

mulheres que ficaram com o dreno por oito dias (p < 0,001).

A infecção do sítio cirúrgico foi mais incidente no grupo que permaneceu com o

dreno entre nove e quinze dias, porém nesta e nas demais variáveis analisadas não

houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela 9).

.

Tabela 9 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da população do estudo com o sistema de drenagem

Variável Independente Por 8 dias ( n=65)

Entre 9 - 15 dias (n=289)

N % N % Cirurgia Radical 49 75,4 223 77,2 Conservadora 16 24,6 66 22,8 Lateralidade Direito 29 44,6 149 51,6 Esquerdo 36 55,4 140 48,4 Linfonodos retirados ≥18 31 47,7 138 47,8 <18 34 52,3 151 52,2 ASA cirúrgica I 8 12,3 23 8,0 II 47 72,3 168 58,1 III e superior 10 15,4 98 33,9 Tempo cirúrgico ≥ 90 minutos 30 46,2 148 51,2 < 90 minutos 35 53,8 141 48,8 Tipo de dreno múltiplo 40 61,5 201 69,6 Simples 25 38,5 88 33,9 Seroma 35 53,8 221 76,5 Necrose tecidual 12 18,5 44 15,2 Colonização Até o 8º dia 21 32,3 94 32,5 Após o 8º dia ─ ─ 134 46,4 ISC 6 9,2 54 18,7 Diagnóstico ISC * Cultura 4 66,7 36 66,7 Empírico 2 33,3 18 33,3 Agente ISC ** Mesmo moog. 4 100 29 80,6 Moog diferente ─ ─ 7 19,4

* Corresponde a amostra da população que evoluiu com ISC (n= 60).

** Corresponde a amostra da população com ISC que foi diagnosticada através da cultura (n= 40).

4.4. Análise Bivariada

A análise bivariada entre infecção do sítio cirúrgico e as características sócio-

demográficas das mulheres selecionadas para o estudo estão representadas na Tabela 10.

As mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, na data da cirurgia,

apresentaram um risco de ISC três vezes mais alto do que as mulheres com idade

inferior a 50 anos (p < 0,001).

Não houve associação estatística significante entre o desfecho (ISC) e o nível de

escolaridade, a cor e a moradia.

Tabela 10 - Associação entre ISC e as características sócio-demográficas da população do estudo

Variável Independente N ISC RR IC (95%) P sim %

Idade ≥ 50 anos 243 52 21,4 2,97 1,46 - 6,03 < 0,001 < 50 anos 111 8 7,2 1 Escolaridade Até fundamental incompleto 194 38 19,6 1,42 0,88 - 2,3 0.14 Fundamental completo e mais 160 22 13,8 1 Cor Branca 213 35 16,4 0,93 0,58 - 1,47 0.74 Outras 141 25 17,7 1 Moradia Água tratada 342 58 17,7 1,02 0,28 - 3,68 0.97 Água não tratada 12 2 16,7 1

Na Tabela 11 são apresentadas as magnitudes de associações entre a ISC e as

variáveis relacionadas às características clínico cirúrgicas das mulheres do estudo.

Em relação ao diagnóstico nutricional, houve associação com a ISC e um risco

maior para o grupo de mulheres obesas, com significância estatística (p < 0,05).

Não houve associação estatisticamente significativa entre diabetes, hipertensão

arterial e ASA cirúrgica. Também não se observou esta associação entre o tratamento

quimioterápico primário e o hábito tabagista.

Observou-se um risco acentuado de desenvolver ISC nas mulheres em que a

cirurgia, após a quimioterapia neo-adjuvante, ocorreu até 30 dias após o término do

tratamento primário quando comparadas com aquelas em que a cirurgia ocorreu após 30

dias do término do tratamento RR= 4,6 IC 95% (1,45 – 14,7).

Tabela 11 - Associação entre a ISC e as características clínicas cirúrgicas da população do estudo


Diagnóstico nutricional Obesa 113 29 25,7 1,99 1,26 - 3,14 0,002 Baixo peso, eutrofia e pré-obesa 241 31 12,8 1 Diabetes Sim 42 10 23,8 1,48 0,82 - 2,70 0,21 Não 312 50 16 1 Hipertensão arterial Sim 175 32 18,3 1,16 0,74 - 1,86 0,51 Não 179 28 15,6 1 ASA cirúrgica III e superior 108 23 21,3 1,42 0,89 - 1,26 0,14 I e II 246 37 15 1 Tabagismo Sim 60 9 15 0,86 0,45 - 14,7 0,65 Não 294 51 17,3 1 Quimioterapia neo-adjuvante Sim 87 11 12,6 0,69 0,37 - 1,66 0,22 Não 267 49 18,4 1

A análise bivariada entre a ISC e as variáveis relacionadas com o procedimento

cirúrgico estão representadas na Tabela 12.

O tipo de cirurgia, o lado de ocorrência do procedimento cirúrgico, o número de

linfonodos retirados e o tipo de dreno utilizado mostraram-se associados com ISC,

porém sem apresentar significância estatística.

O tempo cirúrgico foi uma variável estatisticamente associada a ISC, as

mulheres cujos procedimentos cirúrgicos foram realizados em 90minutos ou mais

apresentaram um risco cerca de 70% mais alto de desenvolver ISC em relação às

mulheres submetidas à cirurgia com tempo cirúrgico menor que 90 minutos (p < 0,02).

Tabela 12 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico


Cirurgia Radical 272 48 17,6 1,21 0,67 - 1,48 0,52 Conservadora 82 12 14,6 1 Lateralidade Direito 178 27 15,2 0,81 0,51 - 1,29 0,36 Esquerdo 176 33 18,8 1 Linfonodos ≥ 18 169 30 17,8 1,09 0,69 - 1,73 0,70 < 18 185 30 16,2 1 Tipo de dreno Múltiplo 241 42 17,4 0,91 0,55 - 1,51 0,72 Simples 113 18 15,9 1 Tempo cirúrgico ≥ 90 min. 178 38 21,3 1,70 1,05 - 2,76 0,02 < 90 min. 176 22 12,5 1

A presença de seroma após a retirada do sistema de drenagem e a deiscência

espontânea da ferida cirúrgica não apresentaram associação estatisticamente

significativa com a ISC. Avaliou-se a formação do seroma na nossa população de

estudo e encontrou-se uma associação significativa com a faixa etária mais avançada (≥

50 anos) RR= 1,4 IC 95% (1,13-1,59) p < 0,05 e a hipertensão arterial RR= 1,4 IC

95% (1,08-1,89) p < 0,001.

A necrose tecidual da ferida cirúrgica apresentou uma associação estatística

significativa com ISC (p < 0,001) (Tabela 13).

Foi possível perceber que a necrose tecidual também teve uma associação

significativa com o tipo dreno, com um risco maior para as mulheres que utilizaram o

sistema de drenagem com ducto múltiplo RR= 2,2 IC 95% (1,13-4,11) p < 0,05.

Tabela 13 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo


Seroma Sim 256 41 16 0,82 0,50 - 1,35 0,44 Não 98 19 19,4 1 Deiscência espontânea Sim 7 1 14,3 0,84 0,13 - 1,46 0,84 Não 347 59 17 1 Necrose tecidual Sim 56 22 39,3 3,08 1,98 - 4,78 <0,001 Não 298 38 12,8 1

Com relação ao tempo de permanência do sistema de drenagem, ao

compararmos as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem entre nove e quinze

dias com aquelas que permaneceram com o mesmo por oito dias, observamos um risco

maior de desenvolver infecção para o primeiro grupo, porém esta associação não foi

significativa.

A colonização intra-luminal do sistema de drenagem apresentou uma associação

estatística significativa com a ISC (p < 0,001), observando-se que no grupo em que

ocorreu a colonização as mulheres apresentaram um risco cerca de três vezes maior de

evoluir com o desfecho (Tabela 14).

Analisando a relação entre o tempo de permanência com o dreno e a

colonização, encontrou-se uma associação significativa com um risco maior para as

mulheres que utilizaram o dreno entre nove e quinze dias RR= 2,4 IC 95% (1,71-3,49)

p< 0,001.

Tabela 14 - Associação entre ISC, os períodos de permanência do sistema de drenagem e a colonização


Tempo de dreno Entre 9 e15 dias 289 54 18,7 2,02 0,91 - 4,50 0,06 Por 8 dias 65 6 9,2 1 Colonização Sim 249 53 21,3 3,19 1,50 - 6,79 < 0,001 Não 105 7 6,7 1

4.5. Análise Multivariada

A Tabela 15 apresenta a análise multivariada a partir de modelos de regressão

log-binomial com as variáveis independentes cuja associação com a infecção do sítio

cirúrgico na análise bivariada apresentou p ≤ 0,2.

A análise demonstrou que a inclusão de todas as variáveis no modelo reduziu

pouco o risco relativo (RR) para ISC nas mulheres com faixa etária mais elevada,

daquelas que desenvolveram necrose tecidual e das que apresentaram colonização do

sistema de drenagem. As associações com as demais variáveis incluídas no modelo não

apresentaram significância estatísticas, considerando p ≤ 0,05.

Tabela 15-Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial na análise multivariada

Variável Independente Análise

Bivariada Análise

Multivariada RR (IC 95%) P RR (IC 95%) P Idade ≥ 50 anos 2,97 1,46 - 6,03 < 0,001 2,50 1,22 - 5,12 <0,001 < 50 anos 1 1 Escolaridade Até fundamental Incompleto 1,42 0,88 - 2,30 0,14 1,11 0,70 - 1,75 0,65 Fundamental Completo e + 1 1 Diagnóstico nutricional Obesa 1,99 1,27 - 3,14 0,002 1,29 0,81 - 2,04 0,27 Bx.peso, eutrofia, pré-obesa 1 1 ASA cirúrgica III e superior 1,41 0,89- 2,26 0,14 0,99 0,65 1,50 0,97 I e II 1 1 Tempo cirúrgico ≥ 90 min. 1,70 1,05 - 2,76 0,02 1,30 0,82 - 2,08 0,27 < 90 min. 1 1 Tempo de dreno Entre 9 e15 dias 2,02 0,91 - 4,50 0,06 1,09 0,49 - 2,39 0,83 Por 8 dias 1 1 Necrose tecidual Sim 3,08 1,98 - 4,79 <0,001 2,64 1,71 - 4,09 <0,001 Não 1 1 Colonização Sim 3,19 1,50 - 6,79 <0,001 2,11 1,06 - 5,05 0,03 Não 1 1

As variáveis foram sendo paulatinamente retiradas do modelo à medida que não

apresentavam significância estatística (p ≤ 0,05). Por considerar o tempo de

permanência do sistema de drenagem a variável mais importante, a mesma foi mantida

no modelo final independente do nível de significância. No modelo final, observou-se

que idade, necrose tecidual e colonização intra-luminal do dreno configuraram o

conjunto de fatores preditivos para infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o

tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar (Tabela 16).

Tabela 16 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial (Modelo final)

Variável Independente Análise

Bivariada Análise

Multivariada RR (IC 95%) P RR (IC 95%) P Idade ≥ 50 anos 2,97 1,46 - 6,03 <0,001 2,66 1,33- 5,32 <0,001 < 50 anos 1 1 Necrose tecidual Sim 3,08 1,98 - 4,79 <0,001 3,00 1,99 - 4,52 <0,001 Não 1 1 Colonização Sim 3,19 1,50 - 6,79 <0,001 2,50 1,15 - 5,44 0,02 Não 1 1 Tempo de dreno Entre 9 e15 dias 2,02 0,91 - 4,50 0,06 1,15 0,52 - 2,49 0,72 Por 8 dias 1 1

5. DISCUSSÃO

Em geral, a infecção do sítio cirúrgico gera impactos relacionados à morbidade

do paciente, muitas vezes estendendo o tempo de permanência hospitalar e,

conseqüentemente, elevando os custos do tratamento. O pleno conhecimento dos fatores

de risco para a infecção pós-operatória é de importância fundamental para a redução de

suas taxas. Nos dias atuais, é crescente a incorporação de princípios epidemiológicos

aos serviços hospitalares, principalmente através da vigilância das infecções, de forma a

orientar as intervenções destinadas a sua prevenção e controle. Este estudo vem

contribuir para o controle destes eventos através do uso de métodos epidemiológicos

para a identificação de alguns fatores associados à infecção do sítio cirúrgico no

contexto das mastectomias. A identificação destes fatores pode, por um lado, contribuir

para identificar grupos com maior propensão ao desenvolvimento de infecções pós-

operatórias, e que poderiam merecer atenção mais particularizada. Por outro lado,

alguns destes fatores podem ser objetos de ações de controle e prevenção, de forma a

minimizar a ocorrência de novas infecções de sítio cirúrgico.

A população do estudo foi composta por mulheres submetidas à cirurgia para o

tratamento do câncer de mama. Cerca de 48% dos casos ocorreu na faixa etária

compreendida entre 40 e 59 anos de idade, o que salienta a influência da idade na

incidência desta neoplasia no Brasil, que concentra a maioria dos casos nas mulheres

entre 45 e 50 anos de idade (INCA / MS, 2002).

Observou-se que o nível de escolaridade das mulheres do estudo encontra-se

compatível ao da população feminina do município do Rio de Janeiro em relação aos

anos de estudo (6,5 anos), que corresponde ao nível fundamental incompleto (IBGE,

2000).

Quanto à classificação nutricional, quase 1/3 das mulheres estudadas foram

classificadas como obesas, sendo este percentual crescente a partir dos 40 anos de idade.

Segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares – IBGE (2002-2003), 13,8%

das mulheres da região Sudeste são obesas e esta característica é mais freqüente nas

mulheres acima dos 44 anos de idade. A obesidade também tem sido citada como fator

de risco para o câncer de mama; Key, Verkasalo e Banks (2001) e TrenTham-Dietz et

al. (1997) relatam esse fato, principalmente, em mulheres pós-menopausa.

Em relação a diabetes mellitus, no Rio de Janeiro no final da década de 80

estimou-se, através de um estudo multicêntrico, que esta morbidade ocorria em 7,5% da

população feminina entre 30 e 69 anos de idade (OLIVEIRA, 1988). Na nossa amostra

observou-se uma prevalência ainda superior a esta e elevando-se acima dos 49 anos de

idade.

Aproximadamente metade da população do estudo era hipertensa, notando-se

um aumento contínuo do percentual na faixa etária dos 30 aos 79 anos de idade,

resultado esse semelhante ao do estudo realizado no município do Rio de Janeiro por

Klein et al. (1995).

Alguns hábitos de vida têm sido citados como associados ao câncer de mama. A

relação entre o tabaco e a incidência dessa neoplasia é controversa (BERRINO;

MICHELI; BELLATI in VERONESI et al., 2002). Nossos resultados mostraram que

16,4% das mulheres que participaram do estudo eram tabagistas.

Na nossa população de estudo, 24,6% das mulheres apresentaram indicação de

quimioterapia primária com objetivo de citoredução tumoral. Este índice corrobora com

os dados dos Registros Hospitalares do INCA / MS que assinalaram no período de 2002

a agosto de 2003, 44% e 59,1% dos tumores de mama diagnosticados nos estádios III e

IV, refletindo, assim, um retardo no diagnóstico da doença. A cirurgia radical realizada

com maior freqüência no período do estudo reproduz a nossa realidade e a da maioria

dos países em desenvolvimento, onde o diagnóstico avançado da doença é também um

dos fatores que contribui para um aumento do número de procedimentos mais radicais

(OSTEEN et al. 1994).

O uso do antibiótico profilático é controverso. Estudos como os de Chen, Gutkin

e Brawnik (1991) e Bertin, Crowe e Gordon (1998), sugerem o emprego do antibiótico

profilático visando reduzir as taxas de infecção do sítio cirúrgico. No entanto, Wagman,

Tegtmeir e Beatty (1990) não demonstraram uma redução significante nas infecções das

cirurgias limpas que utilizaram antibiótico profilático. Em um estudo publicado por

Wippel (1995), que analisou a infecção cirúrgica e a validade do antibiótico profilático

em 1482 cirurgias limpas, o autor não viu vantagens no emprego da profilaxia. Na

unidade assistencial onde se deu o estudo, existe uma rotina de serviço direcionada para

essa conduta, tendo sido o mesmo utilizado em 98,9% das mulheres.

Um pouco mais de dois terços das mulheres do estudo utilizaram o sistema de

drenagem múltiplo, ou seja, um ducto inserido no oco axilar e outro abaixo dos retalhos

cutâneos do peitoral. Terrel e Singer (1992) conduziram um ensaio clínico com 84

mulheres para avaliar se existia ou não vantagem em utilizar dois drenos ao invés de um

dreno axilar após a mastectomia radical. Concluíram que a utilização de apenas um

dreno oferece menor custo e pode auxiliar na redução da necrose tecidual. Em nosso

estudo, as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem múltiplo tiveram um risco

maior de desenvolverem necrose, provavelmente gerado pelo aumento da pressão no

retalho cutâneo, afetando desfavoravelmente o suprimento sanguíneo nessa área.

O seroma foi a complicação observada com mais freqüência em nosso estudo

(72,3%), atingindo um percentual superior ao relatado na literatura (VILAR et al., 2004;

GUPTA; PATEL; VARSHNEY, 2001; BARWELL et al., 1997). Em nossas análises,

observou-se que a formação do seroma está significativamente relacionada com o

avanço da idade e a hipertensão arterial. Resultados similares foram descritos na

literatura (VINTON; TRAVERSO; JOLLY, 1991; KUMAR; LAL; MISRA, 1995).

A necrose tecidual foi diagnosticada na população do estudo antes do desfecho

principal (ISC). A incidência dessa complicação foi 15,8%, sendo compatível com o

resultado obtido por Sorensen et al., (2002). Outros relatos na literatura mostram

percentuais que variam entre 6,9% a 23,9% (TERREL; SINGER, 1992; HAYES;

BRYAN, 1984; VILAR et al., 2004). Uma das prováveis causas da necrose tecidual já

foi discutida anteriormente, quando se avaliou os diferentes tipos de dreno.

Não encontramos disponível na literatura estudos em mastologia que abordem a

colonização bacteriana do sistema de drenagem como um fator de risco para a infecção

do sítio cirúrgico. Alguns relatos, em outras especialidades, investigaram a

possibilidade de invasão retrógrada de bactérias da pele através do sistema de drenagem

fechada, aumentando o risco de infecção da ferida cirúrgica (CASEY, 1971; WILLET;

SIMMONS; BENTLEY, 1988). Em nosso estudo, observamos que a colonização do

sistema de drenagem ocorreu em 70,3% da amostra, sendo que 32,5% dessas mulheres

apresentaram crescimento bacteriano até o oitavo dia de uso do sistema de drenagem.

Drinkwater e Neil (1995), em um ensaio clínico com 92 pacientes submetidas a

artroplastia total de joelho ou quadril com utilização do sistema de drenagem fechado,

observaram 43,8% dos drenos colonizados entre 48 e 72 horas após a cirurgia. Casey

(1971) explica, em seu relato, que o fluído estático dentro de um tubo de drenagem

parece ser um pré-requisito para contaminação da ferida por dispersão retrógrada de

microorganismos que colonizam esse artigo cirúrgico.

Staphylococcus aureus foi o agente etiológico mais freqüentemente isolado na

colonização dos sistemas de drenagem. Silva in Silva (1999) destaca que algumas vezes

Staphylococcus aureus potencialmente patogênicos são encontrados nas mãos,

particularmente em indivíduos que são portadores nasais dessa bactéria. Quanto às

bactérias Gram negativas, também tiveram uma freqüência elevada na colonização dos

drenos, podendo ser as mesmas também transmitidas por contato, que direta ou

indiretamente contaminam soluções ou equipamentos.

A incidência de infecção do sítio cirúrgico baseado nos critérios de definição

divulgados pelo CDC (1999) e adotados no estudo foi de 16,9%. Considerando estudos

que utilizaram os mesmos critérios, observarmos uma semelhança com os resultados de

Hayes e Bryan (1984) e Witt et al. (2003). Outros relatos da literatura com os mesmos

critérios apresentaram taxas muito divergentes, entre 5,3% e 25,8% (LIPSHY et al.,

1996; BARBOSA, et al., 2004; GUTIÉREZ et al., 2004; VILAR et al., 2004).

A infecção cirúrgica microbiologicamente comprovada foi observada em 66,7%

das mulheres estudadas que evoluíram com o desfecho (ISC), sendo que em 82,5%

dessas infecções foi isolado o mesmo agente etiológico verificado na colonização do

sistema de drenagem. Drinkwater e Neil (1995), em seu estudo com cirurgias

ortopédicas em que utilizaram sistema de drenagem fechada por até cinco dias,

encontraram essa conformidade em 20,6% dos casos de infecção e justificaram que esse

resultado pode ter ocorrido devido à contaminação da pele ao redor da área de inserção

do dreno, permitindo a migração dos microorganismos para partes profundas da ferida

através do sistema de drenagem. Se considerarmos que no nosso estudo as mulheres

permaneceram com o dreno entre oito e quinze dias, assumindo direta ou indiretamente

os cuidados com a ferida e com o dreno, podemos consentir que uma possibilidade

semelhante de contaminação peri-cateter esteve presente na nossa população. Porém,

nossos dados sugerem que a via retrógrada intra-luminal seja a mais freqüentemente,

embora não de forma exclusiva, implicada no surgimento da ISC.

Apesar do uso profilático de uma cefalosporina de primeira geração na grande

totalidade da nossa amostra, a avaliação microbiológica das ISC identificou uma alta

proporção de Staphylococcus aureus responsável pelo desfecho. Em outros estudos este

patógeno também aparece como o mais freqüente nas infecções das feridas operatórias

após o tratamento cirúrgico do câncer de mama (BERTIN; CROWE; GORDON, 1998;

LEFEBVRE et al., 2000; JANICE; SUZANNE; RALPH, 2005).

O sistema de drenagem fechado em cirurgias para o câncer de mama é

freqüentemente utilizado para reduzir o acúmulo sanguíneo e de exsudatos entre os

retalhos cutâneos da mama e da axila. A maioria dos estudos aborda a relação entre o

tempo de permanência do dreno e a formação do seroma no pós-operatório. Alguns

concluem que a remoção precoce do dreno após a cirurgia é um procedimento seguro e

não causa aumento das morbidades físicas ou psicológicas (YII; MURPHY; ORR,

1995; BARWELL et al., 1997; GUPTA et al., 2001; DALBERG et al., 2004).

No nosso estudo, as comparações entre os tempos de permanência com o dreno

revelaram algumas diferenças estatisticamente significativas; entre elas observou-se

uma freqüência maior na formação do seroma após a remoção do dreno assim como

também foi superior a freqüência de aspirações no grupo que permaneceu com o

sistema de drenagem entre nove e quinze dias. Compartilhamos do mesmo resultado de

Barwell et al. (1997) que demonstraram que pacientes com grandes volumes de

drenagem através do dreno de sucção, continuavam a apresentar seroma em grande

quantidade após a retirada do sistema de drenagem.

Com relação aos fatores de risco para a infecção do sítio cirúrgico, a análise

bivariada mostrou que as mulheres com infecção foram significativamente mais velhas

do que aquelas sem infecção (p < 0,001). Nosso resultado é compatível com dados

apresentados por Bertin, Crowe e Gordon (1998) e Witt et al. (2003), e já relatado com

freqüência na literatura. Moreira e Nogueira in Couto et al. (1997) ressaltam que o

aumento da incidência de ISC em função da idade pode ser devido à diminuição natural

das defesas orgânicas com o avanço da faixa etária.

Quanto às características clínico-cirúrgicas das mulheres estudadas, o

diagnóstico nutricional foi a única variável que mostrou associação significativa com a

ISC, revelando a obesidade como um fator de risco importante, provavelmente

relacionado com a redução da irrigação sanguínea local devido a pouca vascularização

do tecido adiposo. Dados publicados por outros autores como Vinton, Traverso e Jolly

(1991); Bertin, Crowe e Gordon (1998); Sorensen et al. (2002) e Barbosa et al. (2004)

são concordantes com o nosso resultado.

A hipertensão arterial e o diabetes mellitus não se associaram significativamente

com a ISC. Outros estudos envolvendo cirurgias para o tratamento do câncer de mama

também não encontraram associação significativa entre algumas dessas variáveis e ISC

(ROTSTEIN et al., 1992; BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; VILAR et al., 2004),

enquanto os dados de Witt et al. (2003) revelaram uma associação significativa entre

diabetes e ISC. Logo, permanecem controversas a relação dessas variáveis com a ISC.

Sorensen et al. (2002) acompanharam 425 mulheres submetidas a mastectomia e

observaram que os diferentes graus de intensidade do tabagismo foram

significativamente associados com o desenvolvimento da ISC. Bertin, Crowe e Gordon

(1998) e Vilar et al. (2004) não compartilham deste resultado, porém como no nosso

estudo, a intensidade do fumo não foi avaliada.

A quimioterapia primária não mostrou associação significativa com a ISC.

Entretanto, esse resultado não é compatível com os estudos de Lefebvre et al. (2000) e

Barbosa et al. (2004). Uma provável explicação para o nosso achado seria o período

decorrido entre o último ciclo de quimioterapia e o procedimento cirúrgico, já que

95,4% das mulheres submetidas ao tratamento sistêmico neo-adjuvante tiveram suas

cirurgias realizadas mais de 30 dias após o término da quimioterapia. Não é possível

desconsiderar, entretanto, que as mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico até

trinta (30) dias após o término da quimioterapia primária, apresentaram na análise

bivariada um risco elevado de desenvolver ISC em relação às mulheres com cirurgias

após 30 dias do término da quimioterapia. Esta particularidade não foi descrita nos

estudos acima referenciados.

Em relação às variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico, pode-se

observar que as mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico radical apresentaram um

risco maior de evoluir com ISC, porém tal associação não apresentou significância

estatística. Na literatura, Vinton, Traverso e Jolly (1991) e Sorensen et al. (2002) foram

concordantes com o nosso resultado, enquanto Rotstein et al. (1992), Witt et al. (2003)

e Vilar et al. (2004) alcançaram a significância estatística em seus valores.

Os procedimentos cirúrgicos realizados na população do estudo com tempo igual

ou superior a 90 minutos mostraram-se significativamente associados a ISC, sendo

compatível com os resultados apontados por Rotstein et al. (1992) e Cruse, Foord

(1980); estes últimos avaliaram prospectivamente 62.939 cirurgias limpas, inferindo que

a taxa de infecção de cirurgias limpas, grosseiramente dobra a cada hora além do tempo

cirúrgico habitual.

Quanto às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo, a necrose

tecidual foi uma variável que se apresentou como um fator de risco significativo para a

ISC. Torna-se importante esclarecer que essa complicação foi diagnosticada segundo os

critérios estabelecidos no estudo antes do desfecho principal (ISC). Vilar et al. (2004)

observaram tendência semelhante, porém sem significância estatística, o que pode ter

ocorrido em função dos critérios utilizados para definir necrose e epidermolise.

Poucos estudos na literatura avaliam a relação entre o tempo de permanência do

dreno e a infecção do sítio cirúrgico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Os

resultados deste estudo mostraram que o grupo de mulheres que permaneceu com o

sistema de drenagem por um período superior a oito dias apresentou um risco maior de

evoluir com ISC, embora sem alcançar significância estatística. As observações sobre

este fator, realizadas por Barbosa et al. (2004) e Vilar et al. (2004), apresentaram

significância estatística para essa associação, sendo que o primeiro estudo avaliou o

tempo de permanência com o sistema de drenagem entre 1 e 16 dias enquanto no

segundo o período variou de 10 a 27 dias. No nosso caso considerou-se que a não

detecção da significância estatística para esta variável deu-se provavelmente por dois

motivos: o pequeno tamanho amostral e, principalmente, a diferença relativamente

pequena entre o tempo mínimo e máximo de permanência com o dreno, 8 e 15 dias,

respectivamente.

Entretanto, o nosso estudo mostrou algumas peculiaridades que não se observa

na literatura que aborda as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de

mama, a colonização intra-luminal do sistema de drenagem, que se revelou como um

fator de risco importante para o desenvolvimento da ISC; mostrou, também, que a

relação entre esta variável e o tempo de permanência do dreno produziu uma associação

significativa com um risco maior para o grupo que utilizou o dreno por mais tempo.

A análise multivariada por log-binomial, em nosso estudo, revelou um já

conhecido fator de risco para infecção do sítio cirúrgico, a idade. A faixa etária mais

elevada foi um fator independentemente associado com a infecção da ferida após o

tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Nossos resultados também demonstraram

que a presença da necrose tecidual e a colonização intra-luminal do sistema de

drenagem são outros fatores de risco para ISC.

Os poucos relatos que desenvolveram uma análise multivariada, após investigar

os fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico, não compartilharam dos nossos

resultados na íntegra. Lefebvre et al. (2000) observaram dois fatores preditivos

independentes para infecção cirúrgica: quimioterapia prévia, que conforme citado

anteriormente não apresentou uma definição do período transcorrido desde o término da

quimioterapia primária e o procedimento cirúrgico; e a reconstrução imediata da mama,

que no nosso caso foi um critério de exclusão para a seleção da população do estudo, já

que as mulheres submetidas à reconstrução imediata da mama não são acompanhadas

no ambulatório de egressos, e na possível presença de implante de prótese o período de

vigilância para ISC estende-se para um ano conforme os critérios do CDC (1999).

Witt et al. (2003), em um estudo prospectivo, encontraram no modelo final da

análise multivariada que a faixa etária mais elevada, o diagnóstico por core biopsy e o

tumor maligno foram fatores preditivos independentes para ISC. A core biopsy não foi

analisada neste estudo, e a nossa população era composta somente por mulheres com

tumores malignos. Não encontramos outros relatos literatura que sustentem esse achado.

Nas observações de Vilar et al. (2004), a análise multivariada revelou que a

quimioterapia associada à radioterapia primária foi relacionada independentemente com

a ISC, sem também mencionar o período transcorrido entre o término do tratamento

primário e o procedimento cirúrgico. A obesidade foi outro fator relacionado

independentemente, cabe ressaltar que foram classificadas como obesas mulheres com

IMC ≥ 27 Kg /m², e no nosso estudo seguimos os critérios de definição da World Health

Organizations (WHO) (1997), que classifica como obeso o indivíduo com IMC ≥ 30 Kg

/ m². Outro fator considerado preditivo para ISC e discordante dos nossos resultados foi

o procedimento cirúrgico radical, onde os autores incluíram entre as cirurgias

conservadoras as dissecções axilares isoladas e outras cirurgias sem definição

apropriada. Ainda, no mesmo estudo, o tempo de permanência do dreno mostrou um

risco de infecção aumentada com longos períodos de drenagem, sendo importante citar

que naquele estudo a média de duração da drenagem variou entre 10,5 e 27,5 dias, e

procedimentos adicionais não adequados com a prática de controle de infecção foram

realizados com o sistema de drenagem fechado durante o período de permanência do

mesmo. O último fator associado no estudo de Vilar et al. (2003) foi à introdução de um

dreno de sistema aberto para resolução do seroma após a segunda semana de cirurgia.

Estes dois últimos fatores não são explanados na literatura e os próprios autores

afirmam que estes fatos podem em parte explicar o aumento do risco de infecção.

Além das possíveis explicações apresentadas acima, é possível que parte destas

divergências tenham ocorrido devido aos critérios de definição utilizados para o

diagnóstico e da metodologia empregada para a vigilância no período pós-operatório e,

principalmente, das características dos grupos utilizados para as comparações. Apesar

do nosso estudo ser prospectivo e menos sujeito a vieses de seleção, uma importante

limitação foi o tamanho amostral relativamente pequeno, implicando em insuficiente

poder para detectar como estatisticamente significantes as associações de ISC com a

obesidade e o tempo cirúrgico, fatores de risco já bem definidos na literatura que aborda

este tema.

6. CONCLUSÃO

As nossas análises revelaram um índice de 16,9% de ISC nas mulheres

estudadas, taxa semelhante às observadas em outros estudos com mulheres submetidas

ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, porém superior as divulgadas pelo CDC

(1999), e adotadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) para cirurgias limpas.

Staphylococcus aureus foi o microorganismo mais freqüentemente isolado nas

ocorrências de ISC, sendo o mesmo ainda identificado como o patógeno mais

comumente responsável por infecções em cirurgias limpas.

Apesar do tempo de permanência do sistema de drenagem não ter apresentado

associação significativa com o desfecho (ISC), possivelmente devido a uma limitação

do tamanho amostral, o mesmo foi mantido no modelo final da análise multivariada.

Essa decisão deve-se ao fato que o tempo do dreno é considerado a variável mais

importante do estudo, o que foi comprovado na associação significativa desta variável

com outras variáveis independentes, como a aspiração do seroma e a colonização intra-

luminal do sistema de drenagem,alguns destes resultados compatíveis com os de estudos

publicados na literatura e já discutidos anteriormente. Os nossos resultados

demonstraram a capacidade preditiva da faixa etária mais elevada (≥ 50 anos), da

necrose tecidual e da colonização intra-luminal do sistema de drenagem para ISC após

cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar, sendo que

entre os fatores preditivos identificados, a idade é o único não passível de intervenção.

7. RECOMENDAÇÕES

A prevenção das complicações decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer

de mama é parte fundamental para o sucesso do tratamento. Entre as complicações, a

infecção do sítio cirúrgico gera custos diretos, indiretos e intangíveis, este último

provocado pela dor e sofrimento e difíceis de se avaliar economicamente. Sendo assim,

torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para adoção de medidas

indispensáveis frente a esse importante problema de saúde pública.

A implementação de outras condutas direcionadas para a redução do tempo de

permanência, assim como o número de drenos utilizados após esses procedimentos

cirúrgicos, associada à elaboração de novos estudos com tamanho amostral maior que

avaliem a efetividade dessas ações, podem constituir medidas preventivas primordiais

para o controle e redução dos casos de infecção do sítio cirúrgico após o tratamento

cirúrgico do câncer de mama.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

ANEXO 1

APROVAÇÃO DA COMISSÃO CIENTÍFICA DO INSTITUTO NACIO NAL DE CÂNCER - INCA

ANEXO 2

APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA DO INSTITUTO NACIONA L DE CÂNCER - INCA

ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Influência do Sistema de Drenagem na Infecção do Sítio Cirúrgico Após Cirurgia de

Mama com Linfadenectomia Axilar em Uma Unidade Especializada

Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ.

Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva NESC

Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (mestrado)

Pesquisadora responsável: Wilza Andrade Barbosa Felippe.

Enfermeira do Hospital do Câncer III (HC III) – Instituto Nacional de Câncer INCA.

E –mail: [email protected] Tel: 0XX 21- 2577-4242

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O câncer de mama adquiriu uma importância notável nos últimos anos devido o aumento constante dos casos da doença em vários países. O tratamento cirúrgico para o câncer de mama busca ser cada vez mais conservador, porém, isso depende do estado de adiantamento da doença, que irá refletir também na qualidade de vida da mulher após o tratamento. Entre as complicações decorrentes do tratamento cirúrgico do câncer de mama a infecção da ferida cirúrgica aparece como uma intercorrência freqüente, causando trauma psicológico na cliente e atraso na sua recuperação e reabilitação, além do aumento do custo hospitalar. Você está sendo convidada a participar voluntariamente de um estudo que será realizado entre os meses de março e agosto de 2004 sobre infecção cirúrgica em mulheres submetidas à cirurgia de mama com remoção dos linfonodos da axila. Esse estudo tem como objetivo avaliar a influência do dreno de sucção na ocorrência de infecção da ferida cirúrgica após a cirurgia. Para isso gostaria de contar com a sua colaboração no sentido de permitir que seja colhida uma pequena quantidade de secreção coletada pelo sistema de drenagem através de uma aspiração com seringa durante a desobstrução ou retirada do dreno de sucção. Esses cuidados já fazem parte da rotina de assistência no pós-operatório, na sala de curativos, e não lhe causarão desconforto e nenhum risco. Esse material colhido será encaminhado para um exame de laboratório para investigar a presença ou não de germes que possam causar infecção na cirurgia. No seguimento de seu acompanhamento na sala de curativos, caso haja suspeita de infecção da ferida cirúrgica após a retirada do dreno, será colhido secreção através de uma punção aspirativa no local da cirurgia para novo exame laboratorial, procedimento esse que também faz parte da rotina de assistência para esse tipo de cirurgia. A sua participação é muito importante, porém é necessário esclarecer que essa pesquisa não interferirá de maneira alguma em seu tratamento caso você não concorde em participar. É necessário também informar que seu agendamento de retorno ao hospital

não será alterado por conta da sua participação na pesquisa, você seguirá a rotina do serviço e poderá a qualquer momento voltar atrás em sua decisão de participar do estudo, sem qualquer prejuízo ao seu tratamento. Os novos conhecimentos derivados desse estudo poderão contribuir futuramente com a redução da infecção da ferida cirúrgica na população geral após o tratamento do câncer de mama, mas talvez não no seu tratamento. Todas as informações colhidas em seu prontuário e obtidas durante o estudo serão estritamente confidenciais. Os dados coletados serão publicados apenas com fins científicos, pelo pesquisador responsável pelo estudo ou seus autorizados. A sua identidade permanecerá em sigilo. Você deve guardar esse termo de consentimento e caso surja algum problema ou dúvidas sobre o estudo, estarei a sua disposição de 2ª à 6ª feira, das 8 às 16 horas na sala de curativos, durante o período do estudo, ou procurar Dr. Luis Olivatto, presidente do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer – INCA, tel: 0XX 21 32331333.

Rio de Janeiro, de de 2004.

Confirmo que li e entendi esse termo de consentimento e tive a oportunidade de

esclarecer as dúvidas sobre a pesquisa.

Concordo em participar desta pesquisa.

Nome do participante:________________________________________________

Registro geral: _______________ órgão emissor:__________________________

Assinatura:_________________________________________________________

Nome do responsável (quando necessário):________________________________

Registro geral: _______________ órgão emissor:__________________________

Assinatura:_________________________________________________________

Nome do pesquisador: Wilza Andrade Barbosa Felippe

Registro profissional: 31795 órgão emissor: COREN – RJ

Assinatura:________________________________________________________

ANEXO 4

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem. NÚMERO DO ESTUDO ______

REGISTRO {REG}�� IDADE (em anos no dia da cirurgia) {IDADE} __ __ ESCOLARIDADE (1) analfabeta (2) fundamental incompleto (3) fundamental completo

(4) médio incompleto (5) médio completo (6) superior {ESCOL}��

COR (1) branca (2) preta (3)amarela (4) parda {COR}��

MORADIA (1) água tratada (2) água não tratada {MORAD} �� CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL (1) baixo peso, <18.5 (2) eutrófico, 18.5-24.9

(3) sobrepeso, 25.0-29.9 (4) obeso,> 29.9 {CLASSNUTR}��

DIABETES (1) sim (2) não {DIAB} ��

HAS (1) sim (2) não {HAS}��

RXT NEO-ADJUVANTE (1) sim (2) não {RXTNEO}��

QT NEO-ADJUVANTE (1) sim (2) não {QTNEO}��

CIRURGIA PÓS QT (1) até 30 dias (2) após 30 dias (3) não se aplica {CIRPOSQT}�� HEMATÓCRITO {HTc}__ __.__ HEMOGLOBINA {HGb}__ __.__ LEUCÓCITO GLOBAL {LEUCGLOB}__.__ __ BASTÕES {BASTOES}__

TABAGISMO (1) sim (2) não {TABAG} ��

LATERALIDADE (1) direito (2) esquerda {LATERAL} ��

CIRURGIA (1) radical (2) conservadora {CIRURG}�� LINFONODOS RETIRADOS {LINFAD}__ __

ASA CIRÚRGICA (1) I (2) II (3) III {ASA}��

ATB PROFILÁTICO (1) sim (2) não {PROF}�� TEMPO CIRÚRGICO (em minutos) {TEMCIR}__ __ __

TIPO DE DRENO (1) múltiplo (2) simples {DREN}�� TEMPO DE DRENO (em dias) {TEMDREN}__ __

SEROMA (1) sim (2) não {SEROMA}�� ASPIRADO (número de punções) {ASPIRA}__

DEISCÊNCIA ESPONTÂNEA (1) sim (2) não {DEISCENCIA} ��

NECROSE TECIDUAL (1) sim (2) não {NECROSE}�� COLONIZAÇÃO (1) não (2) até o 7ºDPO (3) após o 7ºDPO {COLON} �� 1ºAGENTE ATÉ 7ºDPO {AGENTE71}___________ 2ºAGENTE ATÉ 7ºDPO {AGENTE72}___________ 1ºAGENTE APÓS 7ºDPO {AGENTE81}___________ 2ºAGENTE APÓS 7ºDPO {AGENTE82}___________

INFECÇÃO CIRÚRGICA (1) sim (2) não {ISC}��

DIAGNÓSTICO DA ISC (1) cultura (2) empírica (3) não se aplica {DIAG}{ISC} �� AGENTE DA INFECÇÂO CIRÚRGICA (1) mesmo Moog. (2) Moog.diferente

(3) não se aplica {AGENTISC}��

ANEXO 5

ARTIGO:

Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em

mulheres usuárias do sistema de drenagem

Factors associated with surgical site infection after surgical treatment of breast cancer on women using a drainage system


Guilherme Loureiro Werneck

Guilherme Santoro Lopes

RESUMO

Introdução: A infecção do sítio cirúrgico (ISC) após a cirurgia do câncer de

mama expõe a mulher ao uso de antimicrobianos, podendo adiar o início do tratamento

adjuvante e gerar prejuízos no seu processo de recuperação e reabilitação. Objetivo:

Estudar os fatores associados à infecção do sítio cirúrgico em mulheres submetidas ao

tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar, com particular

atenção ao tempo de utilização do sistema de drenagem. Metodologia: Realizou-se um

estudo prospectivo com 354 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer

de mama no Hospital do Câncer III / INCA – MS, entre março e julho de 2004. A coleta

de dados ocorreu através da busca ativa. Foi realizada a análise multivariada por log-

binomial para identificar as variáveis independentemente associadas com ISC.

Resultados: A incidência de ISC foi de 16,9%. No modelo final a idade, a necrose

tecidual e a colonização configuraram o conjunto de fatores associados para ISC após

cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar.Conclusão:

A ISC não foi significativamente influenciada pelo tempo de permanência do dreno

Palavras-chaves: Câncer de mama, linfadenectomia axilar, infecção cirúrgica, sistema

de drenagem.

ABSTRACT

Introduction : Surgical site infection (ISC, in Portuguese) after breast cancer

surgery exposes the woman to the use of antimicrobial drugs, possibly delaying the start

of adjuvant treatment and impairing her recovery and rehabilitation process. Purpose:

Studying the factors linked to surgical site infection in women subjected to surgical

treatment for breast cancer with axillary lymphadenectomy, directing special attention

to the length of use of the drainage system. Method: A prospective study with 354

women subjected to surgical treatment for at the Hospital do Câncer III / INCA – MS,

was carried out between March and July 2004. Data was gathered by means of active

search. A multivariate log-binomial analysis was conducted in order to identify the

variables independently associated with ISC. Results: ISC incidence was of 16.9%. In

the final model, age, tissue necrosis, and colonization constituted the group of factors

associated for the incidence of ISC after surgery for treatment of breast cancer with

axillary lymphadenectomy. Conclusion: ISC was not significantly influenced by the

length of time the drain was in place.

Keywords: Breast cancer, axillary lymphadenectomy, surgical infection, drainage

system.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma das neoplasias mais extensivamente estudadas, e

provavelmente a mais temida pelas mulheres, sobretudo pelos seus efeitos físicos e

psicológicos, afetando a sexualidade e a própria imagem pessoal ¹.

No Brasil, essa neoplasia apresenta grande variabilidade geográfica, com as mais

altas taxas de incidência ocorrendo nas regiões sudeste, sul e nordeste. O número de

casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2005 é de 49.470, com um

risco estimado de 53 casos a cada 100.000 mulheres ².

Avanços tecnológicos têm sido direcionados para o diagnóstico e tratamento

precoces com o objetivo principal de aumentar a sobrevida das pacientes. O tratamento

a ser preconizado tem uma relação direta com o estadiamento tumoral, deste modo, os

recursos terapêuticos tornam-se mais limitados diante do diagnóstico da doença em

estágio mais avançado, implicando em condutas mais radicais e mutilantes ³.

O tratamento do câncer de mama pode envolver a cirurgia, quimioterapia,

radioterapia e hormonioterapia. Em geral, o tratamento padronizado reúne duas ou mais

abordagens. O tratamento cirúrgico do câncer de mama, independente do avanço

alcançado ao longo dos últimos anos, particularmente no que tange ao uso de

procedimentos menos agressivos e técnicas mais apropriadas e à evolução das

orientações pré e pós-operatórias, ainda expõe a mulher a uma seqüência de

complicações físicas e emocionais, imediata ou tardiamente à cirurgia.

Estudos apontam a infecção do sítio cirúrgico (ISC) como uma das complicações

mais freqüentes decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer de mama 4, 5, 6. Porém

em função de diferenças metodológicas, relacionadas principalmente aos critérios

adotados para definir a ISC, observam-se grandes discrepâncias nas estimativas das

incidências, variando entre 0,8% e 41% 7, 8, 4.

Na mulher submetida ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com

dissecção da cadeia linfática, a contaminação bacteriana pode desencadear uma celulite

no membro superior homolateral, determinando uma incapacitação imediata que pode

evoluir para linfedema pós-operatório9.

Algumas vezes é necessário expor a paciente a reinternação e ao uso de

antimicrobianos, além do adiamento do início do tratamento adjuvante (quimioterapia e

radioterapia). Nesse sentido Faria et al.10, citam em seu estudo que existem sugestões de

que o retardo do início do tratamento quimioterápico pode provocar um impacto

negativo no controle sistêmico da doença, e que o retardo do início da radioterapia pode

diminuir a taxa de controle local.

A fim de controlar e prevenir a ocorrência de ISC é necessário ter um

conhecimento mais profundo acerca dos fatores de risco associado a sua ocorrência. De

acordo com o consenso de vigilância das infecções da ferida cirúrgica, tanto fatores

relacionados ao hospedeiro como aqueles relacionados à cirurgia podem contribuir para

o aparecimento dessa modalidade de infecção hospitalar 11. Os fatores relacionados ao

hospedeiro incluem uma variedade de condições intrínsecas que aumentam a

susceptibilidade do paciente para infecção e/ou prejudicam a cicatrização da ferida. Já

os fatores ligados à cirurgia abrangem desde aspectos relacionada à preparação do

paciente antes do procedimento cirúrgico até eventos que ocorrem durante a cirurgia.

Alguns estudos sugerem que o sistema de drenagem poderia contribuir para a

incidência de ISC 12, 13, 14. A drenagem cirúrgica em mastologia é indicada em vários

procedimentos, em geral tem uma proposta terapêutica ou profilática necessária. Os

drenos de sucção fechados são tradicionalmente utilizados para reduzir o acúmulo de

seroma entre os retalhos cutâneos da mama e da axila no tratamento cirúrgico para o

câncer de mama.

Queiroz et al.15 consideram que para as pacientes as desvantagens da drenagem

axilar incluem a dor no local de inserção do dreno e a dificuldade para os cuidados de

higiene como o banho, e acrescentam que a presença do mesmo dificulta o convívio

social. Entretanto Boman et al.16, e Holcombe et al.17 constataram uma satisfação das

pacientes por conta da alta precoce após a cirurgia com o sistema de drenagem sem

alterar sua recuperação.

Segundo Chaves et al.18 a presença de um corpo estranho como o dreno pode

causar desconforto, dor e limitação dos movimentos e estimular a exudação contínua de

soro e linfa, além da possibilidade de aumentar o risco de infecção por servir de porta de

entrada de bactérias aos tecidos profundos.

Roesberg et al.19 consideram que os drenos facilitam a aderência microbiana,

proporcionando a formação de biofilme, que protege a bactéria da ação dos fagócitos e

dos antimicrobianos. Além disso, provocam reação inflamatória local dificultando a

ação das células de defesa.

Considerando-se a tendência crescente na incidência do câncer de mama em

nosso país, com o diagnóstico ocorrendo em geral nos estadiamentos tumorais mais

avançados, pode-se aventar que o tratamento cirúrgico mais utilizado para o controle

local da doença seja o mais radical, gerando maiores probabilidades de complicações.

Neste sentido, a proposta deste estudo é avaliar os fatores associados à infecção

do sítio cirúrgico em uma população de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico

para o câncer de mama com linfadenectomia axilar, tendo como interesse particular o

potencial papel desempenhado pelo tempo de uso do dreno cirúrgico.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em uma população de 354

mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com

linfadenectomia axilar, no período de 1 de março a 31 de julho de 2004. O estudo

ocorreu no Hospital do Câncer III (HC III), do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

Foram excluídas do estudo mulheres com ausência de linfadenectomia axilar no

procedimento cirúrgico, cirurgia seguida de mastectomia com reconstrução imediata e

infecção no local ou próximo à área cirúrgica no momento da cirurgia.

O estudo foi aprovado pela Comissão Científica e pela Comissão de Ética em

Pesquisa do INCA e as mulheres que aceitaram participar do mesmo assinaram um

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados ocorreu através da

assistência direta prestada às pacientes no ambulatório de egressos cirúrgicos; da coleta

de culturas realizada durante os procedimentos de desobstrução, retirada do dreno e na

suspeição de infecção ferida cirúrgica e complementada pela análise do prontuário

hospitalar.

Foi seguida a rotina do serviço e as pacientes foram admitidas no hospital no dia

anterior ao procedimento cirúrgico, apenas duas pacientes não receberam alta 48 horas

após a cirurgia. Todas compareceram no 7º dia de pós-operatório (DPO), para

desobstrução ou retirada do dreno, caso o volume drenado estivesse igual ou menor que

50ml. Neste momento foi coletado material para cultura (aspirado do exsudato do

dreno) com a finalidade de verificar a colonização intra-luminal do sistema de

drenagem. As pacientes cujos drenos foram retirados retornaram entre um e cinco dias

(baseado no volume drenado nas últimas 24h.), com o objetivo de avaliar área de

flutuação por seroma e dar continuidade aos cuidados com a ferida cirúrgica. As que

não tiveram o dreno retirado foram orientadas a retornar quando a drenagem fosse

menor ou igual a 50ml ou, em qualquer circunstância, no 14º DPO, para que os mesmos

fossem removidos. Antes da retirada do sistema de drenagem, os drenos com resultados

negativos nas culturas do 7º DPO foram aspirados outra vez para nova cultura.

A definição de ocorrência de ISC superficial ou profunda foi estabelecida como:

a infecção que ocorreu dentro de trinta dias (30 dias) após a cirurgia envolvendo pele e

tecido subcutâneo ou tecidos moles profundos e pelo menos uma das seguintes

ocorrências:

• Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial,

• Febre (≥38°C), e pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de

infecção: dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente

aberta pelo cirurgião assistente, a menos que a cultura seja negativa,

• Diagnóstico de ISC superficial pelo cirurgião ou assistente com orientação

para o uso de antimicrobiano.

Foram objetos de análise do estudo as seguintes variáveis independentes:

• Idade: Foi registrada a idade em anos na data da cirurgia Em seguida a

variável foi estratificada em faixas etárias com intervalo de dez (10) anos.

• Nível de escolaridade: Foi obtido através do Sistema Hospitalar Integrado

(SHI) / INCA classificado em: analfabeta, fundamental incompleto,

fundamental completo, médio incompleto, médio completo e nível superior.

Na análise bivariada foi agrupado em até fundamental incompleto e

fundamental completo e mais.

• Cor: obtida através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI) / INCA,

classificada em: branca, preta, amarela e parda. Na análise bivariada, a

variável foi dicotomizada em branca e outras.

• Classificação nutricional: obtido através do índice de massa corporal (IMC,

em kg/m2), Foi classificado de acordo com a World Health Organizations 20

(WHO) em: baixo peso (≤18,5), eutrófico (18,6 – 24,9), pré-obeso (25,0 –

29,9) e obeso (≥30,0).

• Diabetes mellitus: o diagnóstico foi obtido através dos dados colhidos da

avaliação médica para o risco cirúrgico.

• Hipertensão arterial: foram consideradas hipertensas as mulheres que

apresentavam uso regular de medicação anti-hipertensiva, com a prescrição

das drogas mantida após a avaliação médica para o risco cirúrgico e

confirmada após a avaliação clínica ocorrida no dia da internação cirúrgica.

• Radioterapia e quimioterapia neo-adjuvante: foi verificada a realização

desses tratamentos até trinta dias antes do procedimento cirúrgico.

• Tabagismo: Foi considerada tabagista a mulher que ainda fumava nos trinta

dias que antecederam o procedimento cirúrgico.

• ASA cirúrgica: obtido através do relatório anestésico, sendo classificado

segundo o índice da American Society of Anesthesiology (ASA) em nível I,

II, III, IV e V.

• Tipo de cirurgia mamária: classificadas em conservadoras (tumorectomia,

quadrantectomia, ou segmentectomia), ou radicais (de acordo com a

preservação ou não do músculo peitoral). Todas as cirurgias foram

acompanhadas da linfadenectomia axilar.

• Linfadenectomia: obtido o número total de linfonodos retirados durante o

procedimento cirúrgico, a partir do resultado anátomo-patológico registrado

on-line (INTRANET – INCA / HCIII).

• Uso de antibiótico profilático: obtido através do relatório cirúrgico no

prontuário hospitalar.

• Tempo de cirurgia: obtido através do relatório cirúrgico no prontuário

hospitalar, registrado em minutos do início ao término da cirurgia.

• Tipo de dreno: foi considerado sistema de drenagem fechado simples o

sistema formado por um ducto e múltiplo o sistema com mais de um ducto

de drenagem. Esta observação foi registrada durante o primeiro atendimento

no retorno da paciente ao ambulatório de egresso cirúrgico.

• Tempo de permanência com o dreno: foi registrado o total de dias que a

paciente permaneceu com o sistema de drenagem.

• Seroma: foi considerado seroma a presença de flutuação na área da

mastectomia, mama residual ou axila, que necessitou de punção aspirativa

após a retirada do dreno.

• Deiscência espontânea: observada durante o período de vigilância a

ocorrência dessa complicação registrada no prontuário hospitalar.

• Necrose tecidual: definida como uma lesão desvascularizada na margem

cicatricial da ferida cirúrgica com decomposição tecidual de aspecto

liquefativo ou coagulativo 21.

• Colonização do sistema de drenagem: foi definido estado de colonização o

isolamento de microorganismos nas secreções colhidas através do dreno, na

ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção.

Foi realizada a análise exploratória dos dados a fim de descrever as distribuições

de freqüência das variáveis e explorar a magnitude de associações simples entre as

variáveis independentes e infecção do sítio cirúrgico. As associações entre as variáveis

independentes e o desfecho (ISC) foram expressas através do risco relativo (RR) e seus

respectivos intervalos de 95% de confiança, a partir de modelos de regressão log-

binomial. Foram incluídas na análise multivariada todas as variáveis independentes cuja

associação com a infecção do sítio cirúrgico na análise simples (bivariada) apresentou

p-valor ≤ 0,2. Através de um procedimento de eliminação retroativo (backward

elimination), partindo do modelo multivariado completo, obteve-se o modelo final

composto por todas as variáveis cujas associações com ISC permaneceram significantes

(p-valor < 0,05). Foram utilizados os programas Epi-Info 6.0, Epi-Info 2002 e STATA

6.0.

RESULTADOS

As características da população de estudo em relação aos fatores de risco para

ISC considerando variáveis independentes relevantes na literatura pesquisada estão

relacionadas nas tabela 1 de acordo com o período de permanência do sistema de

drenagem. O grupo de mulheres que permaneceu com o sistema de drenagem entre nove

e quinze dias tinha idade mais avançada (≥ 50 anos) em comparação com aquelas que

permaneceram com o dreno por oito dias (p < 0,001). O diagnóstico nutricional revelou

uma diferença estatisticamente significativa de mulheres obesas (p < 0,001), entre as

que ficaram com o dreno entre nove e quinze dias em comparação com as mulheres que

permaneceram com o sistema de drenagem por oito dias. O número de mulheres

submetidas à quimioterapia neo-adjuvante e que permaneceram com o dreno entre nove

e quinze dias foi significativamente menor (p = 0,02), do que aquelas que utilizaram o

dreno por oito dias. Encontrou-se uma diferença significativa com um percentual maior

de mulheres classificadas como ASA III e superior (p < 0,001), entre as que

permaneceram com o dreno por quinze dias em relação ao grupo que ficou com o artigo

por oito dias. Uma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação à

formação do seroma após a retirada do sistema de drenagem, com uma freqüência maior

desta complicação entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e

quinze dias (p < 0,001). Encontrou-se também uma diferença significativa em relação

ao número de aspirações de seroma após a retirada do dreno com uma média de

aspirações maior entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze

dias (p= 0,03). A colonização do sistema de drenagem revelou um percentual maior

entre, as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias em relação

às mulheres que ficaram com o dreno por oito dias (p < 0,001). Nos dois períodos da

coleta, 44,3% e 49,2% dos drenos estavam colonizados por Staphylococcus aureus. A

infecção do sítio cirúrgico foi mais incidente no grupo que permaneceu com o dreno

entre nove e quinze dias, porém nesta e nas demais variáveis analisadas não houve

diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Staphylococcus aureus foi o

agente etiológico mais freqüente (75,7%) na ocorrência do desfecho (ISC). O tempo

médio do diagnóstico da ISC desde a cirurgia nas pacientes usuárias do sistema de

drenagem por oito dias foi 10 dias (8 – 20), enquanto nas mulheres que permaneceram

com o dreno entre nove e quinze dias foi 17 dias (9 – 30), p= 0,004.

Tabela 1- Características da população de acordo com o tempo de permanência do sistema de drenagem

Variável Independente Por 8 dias (n=65) Entre 9-15 dias (n=289) P N % N %

Idade ≥ 50 32 49,2 211 73,0 <0,001 < 50 33 50,8 78 27,0 Escolaridade Até fundamental incompleto 33 50,8 161 55,7 0,46 Fundamental completo e mais 32 49,2 128 44,3 Diagnóstico nutricional Obesa 9 13,8 104 36,0 <0,001 Baixo peso, eutrofia, sobrepeso 56 86,2 185 64,0 Diabetes 5 7,7 37 12,8 0,24 Hipertensão arterial 28 43,1 147 50,9 0,25 Tabagismo 10 15,4 50 17,3 0,70 Quimioterapia neoadjuvante 23 35,4 64 22,1 0,02 Cirurgia pós Quimioterapia Até 30 dias após 2 8,7 2 3,1 0,27 Mais de 30 dias após 21 91,3 62 96,9 Cirurgia Radical 49 75,4 223 77,2 0,75 Conservadora 16 24,6 66 22,8 Linfonodos retirados ≥18 31 47,7 138 47,8 0,99 <18 34 52,3 151 52,2 ASA cirúrgica III e mais 10 15,4 98 33,9 <0,001 I e II 55 84,6 191 66,1 Tempo cirúrgico ≥90 minutos 30 46,2 148 51,2 0,46 <90 minutos 35 53,8 141 48,8 Seroma 35 53,8 221 76,5 <0,001 Necrose tecidual 12 18,5 44 15,2 0,51 Colonização 21 32,3 228 78,9 <0,001 ISC 6 9,2 54 18,7 0,06

Não houve associação estatística significante entre o desfecho (ISC) e o nível de

escolaridade, a cor, diabetes mellitus, hipertensão arterial, ASA cirúrgica, tipo de

cirurgia, tipo de dreno, linfonodos retirados, deiscência espontânea e tempo de

permanência com o dreno. Um risco acentuado de desenvolver ISC foi observado nas

mulheres em que a cirurgia após a quimioterapia neo-adjuvante ocorreu até 30 dias após

o término do tratamento primário quando comparadas com aquelas em que a cirurgia

ocorreu após 30 dias do término do tratamento, RR= 4,6 IC 95% (1,45 – 14,7).

A tabela 2 apresenta a análise por regressão log-binomial múltipla com as

variáveis independentes cuja associação com a infecção do sítio cirúrgico na análise

bivariada apresentou p ≤ 0,2.

Tabela 2- Variáveis associadas com ISC analisadas por regressão log-binomial múltipla

Variável Independente Análisebivariada Análisemultivariada RR (IC 95%) P RR (IC 95%) P Idade ≥50 anos 2,97 1,46 - 6,03 < 0,001 2,50 1,22 - 5,12 <0,001 <50 anos 1 1 Escolaridade Até fundamental incompleto 1,42 0,88 - 2,30 0,14 1,11 0,70 - 1,75 0,65 Fundam. Completo e mais 1 1 Diagnóstico nutricional Obesa 1,99 1,27 - 3,14 0,02 1,29 0,81 - 2,04 0,27 Bx.peso, eutrofia, pré-obesa 1 1 ASA cirúrgica III e superior 1,41 0,89- 2,26 0,15 0,99 0,65 - 1,50 0,97 I e II 1 1 Tempo cirúrgico ≥90min. 1,70 1,05 - 2,76 0,02 1,30 0,82 - 2,08 0,27 <90min. 1 1 Tempo de dreno Entre 9 e15 dias 2,02 0,91 - 4,50 0,06 1,09 0,49 - 2,39 0,83 Por 8 dias 1 1 Necrose tecidual Sim 3,08 1,98 - 4,79 < 0,001 2,64 1,71 - 4,09 <0,001 Não 1 1 Colonização Sim 3,19 1,50 - 6,79 < 0,001 2,11 1,06 - 5,05 0,03 Não 1 1

As variáveis foram sendo paulatinamente retiradas do modelo a medida que

não apresentavam significância estatística (p ≤ 0,05). No modelo final, observou-se

que idade, necrose tecidual e colonização intra-luminal do dreno configuraram o

conjunto de fatores preditivos para infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o

tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar (Tabela 3).

Tabela 3- Variáveis associadas com ISC analisadas por regressão log-binomial múltipla (Modelo

final).

Variável Independente Análise Bivariada Análise Multivariada RR (IC 95%) P RR (IC 95%) P Idade ≥50 anos 2,97 1,46 - 6,03 < 0,001 2,66 1,33- 5,32 <0,001 <50 anos 1 1 Necrose tecidual Sim 3,08 1,98 - 4,79 < 0,001 3,00 1,99 - 4,52 <0,001 Não 1 1 Colonização Sim 3,19 1,50 - 6,79 < 0,001 2,50 1,15 - 5,44 0,02 Não 1 1

DISCUSSÃO

Os princípios epidemiológicos nos dias atuais vêm sendo incorporados aos

serviços hospitalares através da vigilância das infecções, orientando as intervenções

destinadas a sua prevenção e controle.

O sistema de drenagem fechado em cirurgias para o câncer de mama é

freqüentemente utilizado para reduzir o acúmulo sanguíneo e de exsudatos entre os

retalhos cutâneos da mama e da axila. A maioria dos estudos aborda a relação entre o

tempo de permanência do dreno e a formação do seroma no pós-operatório. Alguns

concluem que a retirada precoce do dreno após a cirurgia é um procedimento seguro e

não causa aumento das morbidades físicas ou psicológicas 22, 14, 23, 24.

No nosso estudo, as comparações entre os tempos de permanência com o dreno

revelaram algumas diferenças estatisticamente significativas, entre elas observou-se

uma freqüência maior na formação do seroma após a remoção do dreno assim como

também foi superior a freqüência de aspirações no grupo que permaneceu com o

sistema de drenagem entre nove e quinze dias. Compartilhamos do mesmo resultado de

Barwell et al.14, que demonstrou que pacientes com grandes volumes de drenagem

através do dreno de sucção continuavam a apresentar seroma em grande quantidade

após a retirada do sistema de drenagem.

Com relação aos fatores de risco para a infecção do sítio cirúrgico a análise

bivariada mostrou que as mulheres com infecção foram significativamente mais velhas

do que aquelas sem infecção (p < 0,001). Nosso resultado é compatível com dados

apresentados por Bertin, Crowe, Gordon25 e Witt et al.26, e já relatado com freqüência

na literatura. Moreira e Nogueira27 ressaltam que o aumento da incidência de ISC em

função da idade pode ser devido à diminuição natural das defesas orgânicas com o

avanço da faixa etária. Quanto às características clínico-cirúrgicas das mulheres

estudadas, o diagnóstico nutricional foi a única variável que mostrou associação

significativa com a ISC, revelando a obesidade como um fator de risco importante,

provavelmente relacionado com a redução da irrigação sanguínea local devido a pouca

vascularização do tecido adiposo. Dados publicados por outros autores são concordantes

com o nosso resultado 28, 25, 29, 30. A hipertensão arterial e o diabetes mellitus não foram

estatisticamente significativos com a ISC. Outros estudos envolvendo cirurgias para o

tratamento do câncer de mama também não encontraram associação significativa entre

algumas dessas variáveis e ISC, 12, 25, 31 enquanto os dados de Witt et al.26 revelaram

uma associação significativa entre diabetes e ISC. Logo permanecem controversas a

relação dessas variáveis com a ISC.

Sorensen et al.29 acompanharam 425 mulheres submetidas a mastectomia e

observaram que os diferentes graus de intensidade do tabagismo foram

significativamente associados com o desenvolvimento da ISC. Bertin, Crowe, Gordon25

e Vilar et al.31 não compartilham deste resultado, porém como no nosso estudo, a

intensidade do fumo não foi avaliada.

A quimioterapia primária não mostrou associação significativa com a ISC.

Entretanto esse resultado não é compatível com os estudos de Lefebvre et al.32 e

Barbosa et al.30 Uma provável explicação para o nosso achado seria o período decorrido

entre o último ciclo de quimioterapia e o procedimento cirúrgico, já que 95,4% das

mulheres submetidas ao tratamento sistêmico neo-adjuvante tiveram suas cirurgias

realizadas mais de 30 dias após o término da quimioterapia. Não é possível

desconsiderar, entretanto que as mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico até

trinta (30) dias após o término da quimioterapia primária, apresentaram um risco

elevado de desenvolver ISC em relação às mulheres com cirurgias após 30 dias do

término da quimioterapia. Esta particularidade não foi descrita nos estudos acima

referenciados.

Em relação as variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico, observamos

que entre as mulheres estudadas, aquelas submetidas ao tratamento cirúrgico radical

apresentaram um risco maior de evoluir com ISC, porém sem significância estatística.

Na literatura, Vinton, Traverso, Jolly28 e Sorensen et al.29 foram concordantes com o

nosso resultado, enquanto outros estudos alcançaram a significância estatística em seus

valores 12, 26, 31.

Os procedimentos cirúrgicos realizados na população do estudo com tempo igual

ou superior a 90 minutos mostraram-se significativamente associados a ISC, sendo

compatível com os resultados apontados por Rotstein et al.12 e Cruse, Foord33, estes

últimos avaliaram prospectivamente 62.939 cirurgias limpas, inferindo que a taxa de

infecção de cirurgias limpas, grosseiramente dobra a cada hora além do tempo cirúrgico

habitual.

Quanto às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo, a necrose

tecidual foi uma variável que apresentou um fator de risco significativo com a ISC.

Torna-se importante esclarecer que essa complicação foi diagnosticada segundo os

critérios estabelecidos no estudo antes do desfecho principal (ISC). Vilar et al.31

observaram tendência semelhante, porém sem significância estatística, o que pode ter

ocorrido em função dos critérios utilizados para definir necrose e epidermolise.

Poucos estudos na literatura avaliam a relação entre o tempo de permanência do

dreno e a infecção do sítio cirúrgico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Os

resultados deste estudo mostraram que o grupo de mulheres que permaneceu com o

sistema de drenagem por um período superior a oito dias apresentou um risco maior de

evoluir com ISC, embora sem alcançar significância estatística. As observações sobre

este fator realizadas por Barbosa et al.30 e Vilar et al.31 apresentaram significância

estatística para essa associação, sendo que o primeiro estudo avaliou o tempo de

permanência com o sistema de drenagem entre 1 e 16 dias enquanto no segundo o

período variou de 10 a 27 dias. No nosso caso considerou-se que a não detecção da

significância estatística para esta variável deu-se provavelmente por dois motivos: o

pequeno tamanho amostral e, principalmente, a diferença relativamente pequena entre o

tempo mínimo e máximo de permanência com o dreno, 8 e 15 dias, respectivamente.

Entretanto o nosso estudo mostrou uma minúcia que não se observa na literatura

que aborda as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, a

colonização intra-luminal do sistema de drenagem, que se revelou como um fator de

risco importante para o desenvolvimento da ISC.

A análise multivariada por regressão log-binomial em nosso estudo revelou um

já conhecido fator de risco para infecção do sítio cirúrgico, a idade. A faixa etária mais

elevada foi um fator independentemente associado com a infecção da ferida após o

tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Nossos resultados também demonstraram

que a presença da necrose tecidual e a colonização intra-luminal do sistema de

drenagem são outros fatores de risco para ISC.

Os poucos relatos que desenvolveram uma análise multivariada após investigar

os fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico não compartilharam dos nossos

resultados na íntegra. Lefebvre et al.32 observou dois fatores preditivos independentes

para infecção cirúrgica: quimioterapia prévia, que conforme citado anteriormente não

apresentou uma definição do período transcorrido desde o término da quimioterapia

primária e o procedimento cirúrgico; e a reconstrução imediata da mama, que no nosso

caso foi um critério de exclusão para a seleção da população do estudo, já que as

mulheres submetidas à reconstrução imediata da mama não são acompanhadas no

ambulatório de egressos, e na possível presença de implante de prótese o período de

vigilância para ISC estende-se para um ano conforme os critérios do CDC 34.

Witt et al.26 em um estudo prospectivo, encontraram no modelo final da análise

de regressão que a faixa etária mais elevada, o diagnóstico por core biopsy e o tumor

maligno foram fatores preditivos independentes para ISC. A core biopsy não foi

analisada neste estudo, e a nossa população era composta somente por mulheres com

tumores malignos. Não encontramos outros relatos literatura que sustentem esse achado.

A análise multivariada realizada nas observações de Vilar et al.31, revelaram que

a quimioterapia associada à radioterapia primária foi relacionada independentemente

com a ISC, sem também mencionar o período transcorrido entre o término do

tratamento primário e o procedimento cirúrgico. A obesidade foi outro fator relacionado

independentemente, cabe ressaltar que foram classificadas como obesas mulheres com

IMC ≥ 27 Kg /m², e no nosso estudo seguimos os critérios de definição da World Health

Organizations20, que classifica como obeso o indívíduo com IMC ≥ 30 Kg / m². Outro

fator considerado preditivo para ISC e discordante dos nossos resultados foi o

procedimento cirúrgico radical, onde os autores incluíram entre as cirurgias

conservadoras as dissecções axilares isoladas e outras cirurgias sem definição

apropriada. Ainda no mesmo estudo o tempo de permanência do dreno mostrou um

risco de infecção aumentada com longos períodos de drenagem, sendo importante citar

que neste estudo a média de duração da drenagem variou entre 10,5 e 27,5 dias, e

procedimentos adicionais não adequados com a prática de controle de infecção foram

realizados com o sistema de drenagem fechado durante o período de permanência do

mesmo. O último fator associado no estudo de Vilar et al.31 foi à introdução de um

dreno de sistema aberto para resolução do seroma após a segunda semana de cirurgia.

Estes dois últimos fatores não são explanados na literatura e os próprios autores

afirmam que estes fatos podem em parte explicar o aumento do risco de infecção.

As nossas análises revelaram um índice de 16,9% de ISC, taxa superior a

divulgada pelo CDC 34 para os procedimentos cirúrgicos limpos. A ISC não foi

significativamente influenciada pelo tempo de permanência do dreno e os nossos

resultados confirmaram a capacidade preditiva da faixa etária mais elevada (≥ 50 anos),

da necrose tecidual e da colonização intra-luminal do sistema de drenagem para ISC

após cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar. Nos

fatores passíveis de intervenção recomenda-se a implementação de outras condutas

direcionadas para a redução do tempo de permanência de drenos após esses

procedimentos cirúrgicos, associada à elaboração de novos estudos com tamanho

amostral maior, que avaliem a efetividade dessas ações, visando o controle e a redução

dos casos desta morbidade pós-operatória.

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