Antibioticoprofilaxia em Antibioticoprofilaxia em cirurgiascirurgias

Infecção do Sítio CirúrgicoInfecção do Sítio CirúrgicoDefiniçãoDefinição

Toda infecção relacionada à Toda infecção relacionada à manipulação cirúrgica que pode manipulação cirúrgica que pode comprometer a ferida ou órgãos e comprometer a ferida ou órgãos e espaços abordados durante a espaços abordados durante a operação.operação.

Infecção do Sítio CirúrgicoInfecção do Sítio CirúrgicoDefiniçãoDefinição

Tempo de observaçãoTempo de observaçãoPode se desenvolver até 30 dias após a Pode se desenvolver até 30 dias após a

realização do procedimento.realização do procedimento.No caso de cirurgias onde foram No caso de cirurgias onde foram

implantadas próteses, uma ISC pode implantadas próteses, uma ISC pode ser diagnosticada até um ano após a ser diagnosticada até um ano após a data do implante.data do implante.

Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)EpidemiologiaEpidemiologia

Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias por anocirurgias por ano

CDC estima que em 2.7% destes CDC estima que em 2.7% destes procedimentos ocorrem ISC procedimentos ocorrem ISC 486.000 ISC 486.000 ISC por anopor ano

Correspondem a 15% de todas as IHsCorrespondem a 15% de todas as IHs 33aa IH mais freqüente IH mais freqüente

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25

Porque as infecções de Porque as infecções de sítio cirúrgico acontecem?sítio cirúrgico acontecem?

Epidemiologia das Infecções de Sítio Cirúrgico

Alteração dos mecanismos de defesa

Agente infeccioso

Risco ambiental

Alteração dos mecanismos de defesaAlteração dos mecanismos de defesa

Fatores endógenosFatores endógenos:: # doenças crônicas ou infecção# doenças crônicas ou infecção # idade# idade # obesidade# obesidade # tabagismo# tabagismo # diabetes# diabetes Fatores exógenos:Fatores exógenos: @ técnica cirúrgica@ técnica cirúrgica @ tempo de cirurgia e extensão @ tempo de cirurgia e extensão @ perda sanguínea / transfusões@ perda sanguínea / transfusões @ hipóxia@ hipóxia

Agente Infeccioso Agente Infeccioso (características e importância)(características e importância)

Fatores endógenosFatores endógenos:: # Infecções à distância# Infecções à distância # Colonização da pele# Colonização da pele # Natureza e local da cirurgia# Natureza e local da cirurgia # Grau de contaminação (inóculo)# Grau de contaminação (inóculo) Fatores exógenosFatores exógenos:: @ Equipe cirúrgica (preparo do paciente)@ Equipe cirúrgica (preparo do paciente) @ Ambiente cirúrgico@ Ambiente cirúrgico @ Antibioticoprofilaxia adequada@ Antibioticoprofilaxia adequada

Risco ambientalRisco ambiental Manipulação de grande quantidade de matéria orgânica.Manipulação de grande quantidade de matéria orgânica.

Soluções anti-sépticas e desinfetantes (contaminação Soluções anti-sépticas e desinfetantes (contaminação ou má utilização).ou má utilização).

Reprocessamento de materiais e equipamentos Reprocessamento de materiais e equipamentos (esterilização, desinfecção, descontaminação e (esterilização, desinfecção, descontaminação e limpeza).limpeza).

Possibilidade de nº aumentado de partículas Possibilidade de nº aumentado de partículas (movimentação, uso inadequado de máscaras, (movimentação, uso inadequado de máscaras, qualidade do ar, etc).qualidade do ar, etc).

Medidas gerais - ambientaisMedidas gerais - ambientais

Superfícies fixas

Planta física

Ar condicionado Equipamentos

Manutenção

Nº pessoas

Porta fechada

Medidas gerais - Recursos HumanosMedidas gerais - Recursos Humanos

Cuidados com a Saúde

E.P.I.

Treinamento Roupa privativa / paramentação

CLASSIFICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICAFERIDA CIRÚRGICA

LIMPALIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADAPOTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADACONTAMINADA INFECTADAINFECTADA

National Research Council 1964National Research Council 1964(Modificado por Mayhall 1999)(Modificado por Mayhall 1999)

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA

LIMPALIMPA

Operações eletivas, feridas não infectadasOperações eletivas, feridas não infectadas Sítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamaçãoSítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamação Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, Não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório,

genitourinário, digestivo ou orofaringe)genitourinário, digestivo ou orofaringe) Primariamente fechadasPrimariamente fechadas Drenagem fechada, se necessáriaDrenagem fechada, se necessária Não há quebra de técnicaNão há quebra de técnica Trauma não penetranteTrauma não penetrante

Tx de ISC esperada = <2%Tx de ISC esperada = <2%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACIRÚRGICA

POTENCIALMENTE CONTAMINADAPOTENCIALMENTE CONTAMINADA

Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringegenitourinário e orofaringe

Situações controladas e sem contaminação não usual. Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positivaCirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliaresCirurgia biliar: não há infecção de vias biliares Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há

evidência de infecção ou quebra de técnica.evidência de infecção ou quebra de técnica.

Tx de ISC esperada = <10%Tx de ISC esperada = <10%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25 ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACIRÚRGICA

CONTAMINADACONTAMINADA

Feridas traumáticas recentes, abertasFeridas traumáticas recentes, abertas Contaminação grosseira durante cirurgia de trato Contaminação grosseira durante cirurgia de trato

digestivo, manipulação de via biliar ou digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina genitourinária na presença de bile ou urina infectadasinfectadas

Quebras maiores de técnicaQuebras maiores de técnica É encontrada inflamação aguda não purulentaÉ encontrada inflamação aguda não purulenta

Tx de ISC esperada = 20%Tx de ISC esperada = 20%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25 ed, 2003, chapter 25

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICACIRÚRGICAINFECTADAINFECTADA

Feridas traumáticas antigas com tecido Feridas traumáticas antigas com tecido

desvitalizado, corpos estranhos ou desvitalizado, corpos estranhos ou

contaminação fecalcontaminação fecal

Vísceras perfuradas ou secreção purulenta Vísceras perfuradas ou secreção purulenta

encontradas durante a cirurgiaencontradas durante a cirurgia

Tx de ISC esperada = 30 a 40%Tx de ISC esperada = 30 a 40%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 thth ed, 2003, chapter 25ed, 2003, chapter 25

REGRAS GERAISREGRAS GERAIS

Antibióticos emcirurgias

Inóculo mínimoExposição durante cirurgia

Grande inóculoInfecção presente

Administração durantea exposição (cirurgia)

Administração até erradicação da infecção

Uso profilático Uso terapêutico

Regras geraisRegras gerais

O antibiótico deve ser iniciado 30 minutos antes O antibiótico deve ser iniciado 30 minutos antes da incisão cirúrgicada incisão cirúrgica

Deve ser usado somente durante o ato cirúrgicoDeve ser usado somente durante o ato cirúrgico

Em cirurgias abdominais eletivas, acrescentar Em cirurgias abdominais eletivas, acrescentar preparo mecânico do colonpreparo mecânico do colon

Se houver quebra de técnicas, trocar Se houver quebra de técnicas, trocar antibioticoprofilaxia por curso curto de antibióticosantibioticoprofilaxia por curso curto de antibióticos

Regras geraisRegras gerais Em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, Em pacientes alérgicos a beta-lactâmicos,

usar vancomicina para Gram positivosusar vancomicina para Gram positivos

Se o paciente estiver internado por Se o paciente estiver internado por período prolongado, avaliar profilaxia com período prolongado, avaliar profilaxia com vancomicina ou outros antibióticosvancomicina ou outros antibióticos

Importante...Importante... Se o paciente tiver alguma morbidade, Se o paciente tiver alguma morbidade,

aumentar o tempo de uso para 24 horasaumentar o tempo de uso para 24 horas

Se for usado alguma prótese (cardíaca, Se for usado alguma prótese (cardíaca, válvulas, vasculares, mama etc), aumentar o válvulas, vasculares, mama etc), aumentar o tempo de uso para 48 horastempo de uso para 48 horas

Para os demais casos, só usar durante a Para os demais casos, só usar durante a cirurgiacirurgia

A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO RELACIONADA AO USO DE RELACIONADA AO USO DE

PROFILAXIA CIRÚRGICA É O PROFILAXIA CIRÚRGICA É O PROLONGAMENTO PROLONGAMENTO

DESNECESSÁRIO DA DOSAGEM DESNECESSÁRIO DA DOSAGEM DO ANTIMICROBIANO E O DO ANTIMICROBIANO E O

FREQUENTE USO DE PROFILAXIA FREQUENTE USO DE PROFILAXIA INADEQUADAINADEQUADA

ESTUDOS COMPROVAMESTUDOS COMPROVAM

250 PACIENTES DE TRAUMA EM 250 PACIENTES DE TRAUMA EM UTI CIRÚRGICAUTI CIRÚRGICA 133 PACIENTES RECEBERAM 133 PACIENTES RECEBERAM ATB POR 24 HORASATB POR 24 HORAS 117 PACIENTES POR 117 PACIENTES POR MAIS DE 24 HORASMAIS DE 24 HORAS 50% DESTES DESENVOLVERAM RESISTÊNCIA 50% DESTES DESENVOLVERAM RESISTÊNCIA

ANTIMICROBIANA ≠ DE 35% NO GRUPO SEM ATB.ANTIMICROBIANA ≠ DE 35% NO GRUPO SEM ATB. PROFILAXIA PROLONGADA COM MÚLTIPLOS AGENTES PROFILAXIA PROLONGADA COM MÚLTIPLOS AGENTES

= = FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA FATOR DE RISCO INDEPENDENTE PARA INFECÇÃO POR PATÓGENOS RESISTENTES.INFECÇÃO POR PATÓGENOS RESISTENTES.

Velmahos, et al, 2002

Fatores de Risco para Infecção de Sítio Cirúrgico:

Potencial de contaminação cirúrgico

Pré-operatório descompensado (ASA>=2)

Tempo cirúrgico prolongadoIRIC: Índice de Risco Cirúrgico

AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia

CIRURGIASCIRURGIAS ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSAbdominal Abdominal sem preparosem preparo

Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + metronidazolGentamicina + metronidazol

Abdominal Abdominal eletivaeletiva

Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + metronidazolGentamicina + metronidazol

Abdominal o Abdominal o torácica com torácica com esôfagoesôfago

Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + metronidazolGentamicina + metronidazol

AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia

Cabeça e Cabeça e pescoço pescoço oncológicaoncológica

Cefoxitina ouCefoxitina ouGentamicina + Gentamicina + metronidazolmetronidazol

Neurocirurgias Neurocirurgias com acesso com acesso transefenoidaltransefenoidal

Clindamicina +Clindamicina +Cefuroxima ou gentamicinaCefuroxima ou gentamicina

Fístula liquórica Fístula liquórica e e pneumoencéfalopneumoencéfalo

Clindamicina +Clindamicina +Cefuroxima ou gentamicinaCefuroxima ou gentamicina

AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia

Fraturas Fraturas expostasexpostas

Clindamicina + Clindamicina + gentamicinagentamicina

Biópsia de Biópsia de próstata próstata (transrretal)(transrretal)

Ciprofloxacina + Ciprofloxacina + gentamicinagentamicina

Todas as Todas as outrasoutras

CefazolinaCefazolina

Doses de antibióticos profiláticosDoses de antibióticos profiláticosDROGADROGA DOSEDOSE INTERVALOINTERVALO INTERVALO (SE INTERVALO (SE

FIZER POR 24 FIZER POR 24 HORASHORAS

CefazolinaCefazolina 1 a 2g1 a 2g 4 horas4 horas 8 horas8 horasCefoxitinaCefoxitina 1 a 2g1 a 2g 3 horas3 horas 8 horas8 horasCefuroximaCefuroxima 1,5 g1,5 g 3 horas3 horas 8 horas8 horasCiproCipro 400 mg400 mg 12 horas12 horas 12 horas12 horasClindamClindam 600 mg600 mg 3 horas3 horas 8 horas8 horasGentaGenta 1,5 mg/kg1,5 mg/kg 6 horas6 horas 24 horas24 horasMetronidMetronid 0,5 a 1g0,5 a 1g 6 horas6 horas 8 horas8 horasVancoVanco 1g1g 6 horas6 horas 12 horas12 horas

Como calcular a Taxa de Infecção Como calcular a Taxa de Infecção de Sítio Cirúrgico:de Sítio Cirúrgico:

nº de ISC em determinado mês X 100Total de cirurgias mês

nº de ISC em cirurgia limpa mês X 100Total de cirurgias limpa mês

nº de ISC por especialidade cirúrgica mês X 100

Total de cirurgias por especialidade mês

2.000 AC: agora, coma esta raiz2.000 AC: agora, coma esta raiz 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece.1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece. 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta

poçãopoção 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta

pílulapílula 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta

tetraciclina.tetraciclina. 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico

mais poderoso.mais poderoso. 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS ANTIBIÓTICOSEVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS ANTIBIÓTICOS

Não são antitérmicos.Não são antitérmicos. Não são ansiolíticos.Não são ansiolíticos. Não são cicatrizantes.Não são cicatrizantes. Não“cobrem” cateteres e sondas.Não“cobrem” cateteres e sondas. Não previnem infecção (exceto em situações Não previnem infecção (exceto em situações

ESPECIALÍSSIMAS).ESPECIALÍSSIMAS). Não previnem atelectasias nem flebites (uso no Não previnem atelectasias nem flebites (uso no

pós-operatóriopós-operatório Podem ser administrados por via oral, tópica, Podem ser administrados por via oral, tópica,

endovenosa, intra-muscular, MAS NUNCA POR endovenosa, intra-muscular, MAS NUNCA POR “VIA DAS DÚVIDAS”.“VIA DAS DÚVIDAS”.

ANTIBIÓTICOS

Quem se beneficia de um bom

Quem se beneficia de um bom

controle de infecção?

controle de infecção?

A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ÉA BASE DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO

E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR