Normas de Orientação Clínica da ESC
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Lénise M. S. Parreira
Dr. Francisco CasaúbonEnf. Paula
Medicina Geral e Familiar 6ºAno
Índice Epidemiologia Hipertensão Arterial Medição História Clínica Exame Objectivo Métodos Complementares de Diagnóstico Seguimento Terapêutico Estratificação de Risco
Factores de risco Síndrome metabólico Lesão de órgão-alvo Diabetes mellitus Doença renal ou cardiovascular
Abordagem Clínica Hipertensão Resistente Adesão à Terapêutica
Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.
Attributable Mortality (In millions)
High mortality, developing region
Lower mortality, developing region
Developed region
0 87654321
High blood pressure
Tobacco
High cholesterol
Unsafe sex
High BMI
Physical inactivity
Alcohol
Indoor smoke from solid fuels
Iron deficiency
Underweight
1ª causa de morte global
(WHO 2002)
1ª causa de morte global
(WHO 2002)Quanto mais elevada a PAS ou
PAD, maior o risco independente de insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e insuficiência
renal crónica 2/3 dos AVCs e
1/2 das doenças cardíacas isquémicas
são atribuíveis a um mau controlo da TA
Lawes CM et al. J Hypertens. 2006;24:423-430
2007 ESC/ESH Guidelines for the management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
Sempre que se reduz a PAS de 10mmHg,
a incidência de AVCs e de SCAs é significativamente reduzida
BeforeIntervention
AfterIntervention
Reduction in BP
Reduction in SBPmmHg
2
3
5
% Reduction in MortalityStroke CHD Total
–6 –4 –3
–8 –5 –4
–14 –9 –7
JNC 7 report, Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.
Benefícios da Terapêutica anti-HTA
Hipertensão diagnosticada, medicada e controlada
EUA 1976 - 2000
JNC-VII. Hypertension. 2003;42:1206–1252
Definição e classificaçãoTA
Normal120-129 ou
80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
TA óptima<120 e <80
TA ambulatório <130 e <85
Medição Sentar o doente durante
alguns min numa sala tranquila
Efectuar pelo menos 2 medições intervaladas de 1-2min
Colocar a braçadeira ao nível do coração
1ª consulta – medir TA em ambos os braços (ref = + elevado)
Idosos, DM – medir 1 a 5 min depois de assumir posição ortostática
Frequência cardíaca por palpação de pulso durante 30s
MediçãoEm casa
Grande valor preditivoAvaliar efeito terapêutico entre tomasMelhorar aderência à terapêuticaDesencorajar
Se provoca ansiedadeSe induz alterações da auto-medicação
Em casa <130/85 mmHg
História Clínica
1. Duração e nível prévio da HTA2. Indicadores de HTA 2ªria
Rins poliquísticos História familiar de dça renal
Dça parênquima renal Dça renal, ITU, hematúria, abuso de analgésicos
Ingestão de substâncias: ACO, gotas nasais, cocaína, anfetamina, esteróides, AINEs,
eritropeietina, ciclosporina
Feocromocitoma Episódios de sudorese, cefaleias, ansiedade, palpitações
Aldosteronismo Episódios de fraqueza muscular ou tetanismo
10%
História Clínica (cont.)
3. Factores de risco História pessoal e familiar de
HTA ou DCV Dislipidémia DM
Hábitos tabágicos Hábitos alimentares Obesidade/ Exercício físico Ressonar/ Apneia do sono Personalidade
História Clínica (cont. 2)
4. Sintomas de lesão dos órgãos-alvoNeurológico:
cefaleia, vertigens, alterações visuais, AIT, défice sensitivo ou motor
Cardíaco: palpitações, dor pré-cordial, dispneia, edema
maleolarRenal:
polidipsia, poliúria, noctúria, hematúriaArterial periférico:
extremidades frias, claudicação intermitente
História Clínica (cont. 3)
5. Terapêutica anti-HTA préviaPríncipios activosEficáciaEfeitos adversos
6. Factores pessoais, familiares e ambientais
Exame objectivo
1. Sinais de HTA 2ªria2. Sinais de lesão de órgão-alvo3. Evidências de obesidade visceral
Métodos complementares de diagnósticoExames de rotina
Glicose plasmática em jejumPerfil lipídico - Colesterol sérico total,
Colesterol-HDL, Colesterol- LDL, Triglicéridos séricos em jejum
Potássio séricoÁcido úrico séricoCreatinina séricaEstimativa da Cl Creat ou da TFGHb e HctAnálise de urina – fita reactiva e exame
miscroscópicoECG
A função renalpode ser avaliada pela Taxa de Filtração
Glomerular
miacreatininé
pesoidadeTFG
72
14085,0(se♀, )
Métodos complementares de diagnósticoExames de vigilância
Glicose plasmática em jejumPerfil lipídico - Colesterol sérico total,
Colesterol-HDL, Colesterol- LDL, Triglicéridos séricos em jejum
Potássio séricoÁcido úrico séricoCreatinina séricaEstimativa da Cl Creat ou da TFGHb e HctAnálise de urina – fita reactiva e exame
miscroscópicoECG
No doente hipertenso, a proteinúria seria avaliada pela equipa de enfermagem
no momento de preparação de consulta
Métodos complementares de diagnóstico (cont.)Exames recomendados
EcocardiografiaEstudo ecográfico das carótidasQuantificação da proteinúria (se fita reactiva
positva)Indíce de PA tornozelo-braçoFundoscopiaTeste de tolerância à glicose (se gli jejum >
100mg/dL)Monitorização da PA em casa e em ambulatório –
24hMedição da velocidade de onda de pulso
Quantificação da proteinúriaatravés do rácio creatinina:albumina
[albumina]u Rácio creatinina:albumina
Excreção de albumina em 24h
Normal <20 <2,5 (H)<3,5 (M)
<30
Microalbuminúria 20-200 >2,5 (H)>3,5 (M)
30-300
Proteinúria >200 >30 >300
Microalbuminúria:
-Taxa de excreção de albumina de 30-300mg/24h ou
- Rácio de albumina: creatinina >2,5 (H) e >3,5 (M)
Métodos complementares de diagnóstico (cont.)Avaliação aprofundada (do domínio do
especialista)Lesões cerebrais, cardíacas, renais ou
vasculares (mandarório perante HTA complicada)
Causas de HTA 2ªria quando sugeridas pela história, exames objectivo ou análises de rotinaMedição da renina, aldosterona, corticosteróides,
catecolaminas no plasma/ urina; arteriografias; eco renal ou suprarrenal; ToC; RM
Objectivos
Alterar regime terapêutico de acordo com as
variações da PA e do aparecimento
de efeitos adversos
Assim que se obtém a PA-alvo, a frequência pode
reduzir-se consideralvement
e (não deve ser excessivamente
prolongada, com o risco de interferir com
a relação médico-doente e com a adesão
à terapêutica)
Controlar factores de risco e lesão de
órgão-alvo
Seguimento Terapêutico (cont.1)
Baixo risco ou HTA grau 1
6 em 6 meses
Risco elevado
Mais frequent
es
Tratamento não-
farmacológico
Mais frequent
es
- Tratamento “para toda a vida”-Eco cardíaca e eco carotídea não precisam de ser repetidas < 1A
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Factores de riscoPressão de pulso• Nos idosos, pressão de
pulso prognóstico
Idade• Homens > 55 anos; • Mulheres > 65 anos Tabagismo
Dislipidémia• Col T> 190mg/dL; • LDL > 115mg/dL; • C-HDL: Homens < 40mg/dL, Mulheres <
46mg/dL; • Triglicéridos > 150mg/dL
↑ Glicose em jejum• 102-105mg/dL
Intolerância à glicose
Obesidade Abdominal
• Homens > 102 cm; • Mulheres > 88cm
História familiar• H<55A• M<65A
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Síndrome Metabólico
Cumprir 3 critérios
Obesidade abdominal • H>102,
M>88cm
Glicose em jejum • 102-125mg/dL
TA • > 130/85mmHg
C-HDL • H<40;
M<46mg/dL
TG • >150mg/dL
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Lesão de órgão-alvoHipertrofia ventricular esquerda• ECG ou eco
Aterosclerose Carotídea• Espessamento da parede carotídea• Sinais de placa ateromatosa
Velocidade de onda de pulso femoral• > 12m/s
Índice femoro-braquial• < 0,9
Alterações renais• TFG <60 mL/min/1,73m2• Cl Creat < 60 ml/min• Aumento ligeiro da creatinina plasmática: H: 1,3-1,5 M:
1,2-1,4 mg/dL• Relação albumina/ creatinina: H >22; M>31 mg/g de
creatinina
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Diabetes mellitus
Glicémia em jejum
• > 126mg/dL
Glicémia pós-carga
• > 198mg/dL
Hb A1c
• > 6,5%
ou ou
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Doença cardiovascular ou renal estabelecida
Doença cerebrovascular• AVC isquémico• Hemorragia cerebral• AIT
Doença cardíaca• EAM• Angina• Revascularização
coronária• IC
Doença renal• Nefropatia diabética• Creatinina sérica• Proteinúria
Doença arterial periférica
Retinopatia avançada• Hemorragias ou
exsudados• Edema papilar
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Sem intervenção
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Alterações no estilo de vida
Alterações no estilo de vida
Objectivos
Reduzir TA
Controlar factores de
risco
Reduzir número ou doses de fármacos
Alterações no estilo de vida (cont.)
Abandono do
tabagismo
Redução e estabilização do
peso(5-20mmHg/ 10kg)
Exercício físico(4-9mmHg)
Redução da ingestão
excessiva de álcool
(2-4mmHg)
Redução do consumo de sal
(2-8mmHg)
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Alteração do estilo de vida por várias semanas,Se não houver sucesso, terapia farmacológica(monoterapia)
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Alteração do estilo de vida + Terapia farmacológica(terapia combinada)
Factores de Risco
TA Normal
120-129 ou 80-84
TA Normal alta
130-139 ou85-89
HTA Grau 1
140-159 ou90-99
HTA Grau 2
160-179 ou100-109
HTA Grau 3> 180 ou
> 110
Sem
1- 2
>3, síndrome metabólico,
lesão de órgão-alvo ou
DM
Doença cardiovascula
r ou renal
Risco comum
Risco baixoRisco
moderadoRisco
elevadoRisco muito
elevado
Alteração do estilo de vida + Terapia farmacológica IMEDIATA
Objectivos Terapêuticos
Reduzir, a longo prazo, o
RCV
Trat
ame
nto
da
HTA
e
dos
fact
ores
de r
isco
asso
ciad
os
Iniciar terapêut
ica antes de
ocorrerem
lesões C
V
Objectivos Terapêuticos (cont.)
TA-alvo
• < 140/90mmHg
TA-alvo nos doentes de risco/
alto risco• < 130/85mmHg
Qual o fármaco?Os principais benefícios devem-se à
reduzção da TA per sePrestar atenção aos efeitos adversos, uma
vez que estes são a principal causa de baixa adesão à terapêutica
O efeito deve persistir por 24h e deve ser verificado por medições da PA em ambulatório
Nos hipertensos sem complicações e nos idosos, deve ser iniciada de forma gradual
Qual o fármaco?
Monoterapia inicial
Diuréticos tiazídicos
Antagonistas dos canais de cálcio (BCC)
Inibidores da ECA (iECA)
Antagonistas dos receptores da angiotensina
(ARA2)
Bloqueadores adrenérgicos beta (bloq)
Dose-padrão< PAS 4-10mmHg< PAD 2-4mmHg
Qual o fármaco?Lesão de órgão subclínica
HVE iECA, BCC, ARA2
Aterosclerose assintomática BCC, iECA
Microalbuminúria, Disfunção renal iECA, ARA2
Qual o fármaco?Eventos clínicos
AVC Qualquer agente
EAM bloq, iECA, ARA2
Angina de peito bloq, BCC
Insuf Cardíaca Diuréticos, bloq, iECA, ARA2, epleronona
Fibrilhação auricular- Recorrente- Permanente
ARA2, iECAbloq, BCC (verapamil, diltiazem)
IRC/ proteinúria iECA, ARA2, furosemida
DAP BCC
Qual o fármaco?Condições clínicas
Hipertensão sistólica isolada (idoso) Diuréticos, BCC
Síndrome metabólico iECA, ARA2, BCC
DM iECA, ARA2
Afro-descendentes Diuréticos, BCC
Monoterapia
PA-alvo alcançada num pequeno nº de doentes
Doentes com elevação ligeira da PA e com RCV baixo
HTA grau 2 ou 3RCV alto ou muito
altoCombinações fixas
Terapêutica Farmacológica
Terapia combinada
Escolher entre
Agente único, baixa dose
Combinação de dois fármacos,em baixa dose
• Elevação ligeira da PA•Risco CV baixo/ moderado
• PA-alvo < 140/90
• HTA significativa•Risco CV alto/ muito alto
• PA-alvo < 130/85
Fármaco anterior,em dose máxima
Combinação anterior,em dose máxima
Mudar fármaco,em dose baixa
Adicionar 3º fármaco,em dose baixa
Caso o objectivo da PA-alvo não seja atingido
Fármaco anterior,em dose máxima
Combinação de 2 ou 3 fármacos,em dose máxima
Combinação de 2 ou 3 fármacos,em dose máxima
Caso o objectivo da PA-alvo não seja atingido
Tratar outros factores de riscoAgente lipolipemiantes
Todos os doentes com DM ou DCV declarada, doentes com risco cardiovascular elevado Estatinas
Col-T <175; Col-LDL <100 mg/dL
Terapêutica anti-plaquetária Doentes com eventos cardiovasculares prévios, desde que
não apresentem risco hemorrágico; deve ser considerada nos doentes com idade superior a 50A, com risco CV elevado ou com elevação da Creat sérica AAS em baixa-dose, depois de se obter o controlo da PA
Controlo glicémico Glicémia em jejum < 108mg/dl HbA1c < 6,5%
Hipertensão Resistente
Definição• > 140/90mmHg, • medicado com pelo menos 3 fármacos, um dos quais um diurético
• em doses adequadas Causas
• Baixa adesão à terapêutica
• Incapacidade de alterar o estilo de vida
• Ingestão continuada de substâncias hipertensoras
• Apneia obstrutiva do sono
• Causa secundárias insuspeita
• Lesão irreversível de órgão
• Sobrecarga de volume
Tratamento• Investigação das causas
• Incluir antagonista da aldosterona
Aumentar a Adesão à TerapêuticaInformar o doente do risco da HTA e dos benefícios de um tratamento
eficaz
Fornecer instruções claras
Adaptar o regime terapêutico
Simplificar o tratamento
Envolver o companheiro/
família
Fazer uso da auto-medição da TA em
casa
Prestar atenção aos efeitos
adversos e estar preparado para
alterar o fármaco/ dosagens
Calendarizar consultas de seguimento
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