Normas de Orientação Clínica da ESC

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Lénise M. S. Parreira

Dr. Francisco CasaúbonEnf. Paula

Medicina Geral e Familiar 6ºAno

Índice Epidemiologia Hipertensão Arterial Medição História Clínica Exame Objectivo Métodos Complementares de Diagnóstico Seguimento Terapêutico Estratificação de Risco

Factores de risco Síndrome metabólico Lesão de órgão-alvo Diabetes mellitus Doença renal ou cardiovascular

Abordagem Clínica Hipertensão Resistente Adesão à Terapêutica

Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Attributable Mortality (In millions)

High mortality, developing region

Lower mortality, developing region

Developed region

0 87654321

High blood pressure

Tobacco

High cholesterol

Unsafe sex

High BMI

Physical inactivity

Alcohol

Indoor smoke from solid fuels

Iron deficiency

Underweight

1ª causa de morte global

(WHO 2002)

1ª causa de morte global

(WHO 2002)Quanto mais elevada a PAS ou

PAD, maior o risco independente de insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e insuficiência

renal crónica 2/3 dos AVCs e

1/2 das doenças cardíacas isquémicas

são atribuíveis a um mau controlo da TA

Lawes CM et al. J Hypertens. 2006;24:423-430

2007 ESC/ESH Guidelines for the management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.

Sempre que se reduz a PAS de 10mmHg,

a incidência de AVCs e de SCAs é significativamente reduzida

BeforeIntervention

AfterIntervention

Reduction in BP

Reduction in SBPmmHg

2

3

5

% Reduction in MortalityStroke CHD Total

–6 –4 –3

–8 –5 –4

–14 –9 –7

JNC 7 report, Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.

Benefícios da Terapêutica anti-HTA

Hipertensão diagnosticada, medicada e controlada

EUA 1976 - 2000

JNC-VII. Hypertension. 2003;42:1206–1252

HIPERTENSÃO ARTERIAL?Definição e Classificação

Definição e classificaçãoTA

Normal120-129 ou

80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

TA óptima<120 e <80

TA ambulatório <130 e <85

TENSÃO ARTERIALMedição

Medição Sentar o doente durante

alguns min numa sala tranquila

Efectuar pelo menos 2 medições intervaladas de 1-2min

Colocar a braçadeira ao nível do coração

1ª consulta – medir TA em ambos os braços (ref = + elevado)

Idosos, DM – medir 1 a 5 min depois de assumir posição ortostática

Frequência cardíaca por palpação de pulso durante 30s

MediçãoEm casa

Grande valor preditivoAvaliar efeito terapêutico entre tomasMelhorar aderência à terapêuticaDesencorajar

Se provoca ansiedadeSe induz alterações da auto-medicação

Em casa <130/85 mmHg

Caderno de valores em casa

Dia Hora PAS/ PAD FC

HISTÓRIA CLÍNICAHipertensão secundária? Lesão de órgãos?

História Clínica

1. Duração e nível prévio da HTA2. Indicadores de HTA 2ªria

Rins poliquísticos História familiar de dça renal

Dça parênquima renal Dça renal, ITU, hematúria, abuso de analgésicos

Ingestão de substâncias: ACO, gotas nasais, cocaína, anfetamina, esteróides, AINEs,

eritropeietina, ciclosporina

Feocromocitoma Episódios de sudorese, cefaleias, ansiedade, palpitações

Aldosteronismo Episódios de fraqueza muscular ou tetanismo

10%

História Clínica (cont.)

3. Factores de risco História pessoal e familiar de

HTA ou DCV Dislipidémia DM

Hábitos tabágicos Hábitos alimentares Obesidade/ Exercício físico Ressonar/ Apneia do sono Personalidade

História Clínica (cont. 2)

4. Sintomas de lesão dos órgãos-alvoNeurológico:

cefaleia, vertigens, alterações visuais, AIT, défice sensitivo ou motor

Cardíaco: palpitações, dor pré-cordial, dispneia, edema

maleolarRenal:

polidipsia, poliúria, noctúria, hematúriaArterial periférico:

extremidades frias, claudicação intermitente

História Clínica (cont. 3)

5. Terapêutica anti-HTA préviaPríncipios activosEficáciaEfeitos adversos

6. Factores pessoais, familiares e ambientais

EXAME OBJECTIVOHipertensão secundária? Lesão de órgãos? Obesidade

visceral?

Exame objectivo

1. Sinais de HTA 2ªria2. Sinais de lesão de órgão-alvo3. Evidências de obesidade visceral

MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICOFactores de risco? Causas secundárias? Lesão de

órgão?

Métodos complementares de diagnósticoExames de rotina

Glicose plasmática em jejumPerfil lipídico - Colesterol sérico total,

Colesterol-HDL, Colesterol- LDL, Triglicéridos séricos em jejum

Potássio séricoÁcido úrico séricoCreatinina séricaEstimativa da Cl Creat ou da TFGHb e HctAnálise de urina – fita reactiva e exame

miscroscópicoECG

A função renalpode ser avaliada pela Taxa de Filtração

Glomerular

miacreatininé

pesoidadeTFG

72

14085,0(se♀, )

Métodos complementares de diagnósticoExames de vigilância

Glicose plasmática em jejumPerfil lipídico - Colesterol sérico total,

Colesterol-HDL, Colesterol- LDL, Triglicéridos séricos em jejum

Potássio séricoÁcido úrico séricoCreatinina séricaEstimativa da Cl Creat ou da TFGHb e HctAnálise de urina – fita reactiva e exame

miscroscópicoECG

No doente hipertenso, a proteinúria seria avaliada pela equipa de enfermagem

no momento de preparação de consulta

Métodos complementares de diagnóstico (cont.)Exames recomendados

EcocardiografiaEstudo ecográfico das carótidasQuantificação da proteinúria (se fita reactiva

positva)Indíce de PA tornozelo-braçoFundoscopiaTeste de tolerância à glicose (se gli jejum >

100mg/dL)Monitorização da PA em casa e em ambulatório –

24hMedição da velocidade de onda de pulso

Quantificação da proteinúriaatravés do rácio creatinina:albumina

[albumina]u Rácio creatinina:albumina

Excreção de albumina em 24h

Normal <20 <2,5 (H)<3,5 (M)

<30

Microalbuminúria 20-200 >2,5 (H)>3,5 (M)

30-300

Proteinúria >200 >30 >300

Microalbuminúria:

-Taxa de excreção de albumina de 30-300mg/24h ou

- Rácio de albumina: creatinina >2,5 (H) e >3,5 (M)

Métodos complementares de diagnóstico (cont.)Avaliação aprofundada (do domínio do

especialista)Lesões cerebrais, cardíacas, renais ou

vasculares (mandarório perante HTA complicada)

Causas de HTA 2ªria quando sugeridas pela história, exames objectivo ou análises de rotinaMedição da renina, aldosterona, corticosteróides,

catecolaminas no plasma/ urina; arteriografias; eco renal ou suprarrenal; ToC; RM

SEGUIMENTO TERAPÊUTICOO quê? Quando?

Objectivos

Alterar regime terapêutico de acordo com as

variações da PA e do aparecimento

de efeitos adversos

Assim que se obtém a PA-alvo, a frequência pode

reduzir-se consideralvement

e (não deve ser excessivamente

prolongada, com o risco de interferir com

a relação médico-doente e com a adesão

à terapêutica)

Controlar factores de risco e lesão de

órgão-alvo

Seguimento Terapêutico (cont.1)

Baixo risco ou HTA grau 1

6 em 6 meses

Risco elevado

Mais frequent

es

Tratamento não-

farmacológico

Mais frequent

es

- Tratamento “para toda a vida”-Eco cardíaca e eco carotídea não precisam de ser repetidas < 1A

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCODiagnóstico e tratamento em função do risco

cardiovascular

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Factores de riscoPressão de pulso• Nos idosos, pressão de

pulso prognóstico

Idade• Homens > 55 anos; • Mulheres > 65 anos Tabagismo

Dislipidémia• Col T> 190mg/dL; • LDL > 115mg/dL; • C-HDL: Homens < 40mg/dL, Mulheres <

46mg/dL; • Triglicéridos > 150mg/dL

↑ Glicose em jejum• 102-105mg/dL

Intolerância à glicose

Obesidade Abdominal

• Homens > 102 cm; • Mulheres > 88cm

História familiar• H<55A• M<65A

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Síndrome Metabólico

Cumprir 3 critérios

Obesidade abdominal • H>102,

M>88cm

Glicose em jejum • 102-125mg/dL

TA • > 130/85mmHg

C-HDL • H<40;

M<46mg/dL

TG • >150mg/dL

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Lesão de órgão-alvoHipertrofia ventricular esquerda• ECG ou eco

Aterosclerose Carotídea• Espessamento da parede carotídea• Sinais de placa ateromatosa

Velocidade de onda de pulso femoral• > 12m/s

Índice femoro-braquial• < 0,9

Alterações renais• TFG <60 mL/min/1,73m2• Cl Creat < 60 ml/min• Aumento ligeiro da creatinina plasmática: H: 1,3-1,5 M:

1,2-1,4 mg/dL• Relação albumina/ creatinina: H >22; M>31 mg/g de

creatinina

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Diabetes mellitus

Glicémia em jejum

• > 126mg/dL

Glicémia pós-carga

• > 198mg/dL

Hb A1c

• > 6,5%

ou ou

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Doença cardiovascular ou renal estabelecida

Doença cerebrovascular• AVC isquémico• Hemorragia cerebral• AIT

Doença cardíaca• EAM• Angina• Revascularização

coronária• IC

Doença renal• Nefropatia diabética• Creatinina sérica• Proteinúria

Doença arterial periférica

Retinopatia avançada• Hemorragias ou

exsudados• Edema papilar

ABORDAGEM CLÍNICAQuando? Até onde? Factores de risco associados?

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Sem intervenção

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Alterações no estilo de vida

Alterações no estilo de vida

Objectivos

Reduzir TA

Controlar factores de

risco

Reduzir número ou doses de fármacos

Alterações no estilo de vida (cont.)

Abandono do

tabagismo

Redução e estabilização do

peso(5-20mmHg/ 10kg)

Exercício físico(4-9mmHg)

Redução da ingestão

excessiva de álcool

(2-4mmHg)

Redução do consumo de sal

(2-8mmHg)

Dieta ADDH - Sódio, Potássio

(8-14mmHg)

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Alteração do estilo de vida por várias semanas,Se não houver sucesso, terapia farmacológica(monoterapia)

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Alteração do estilo de vida + Terapia farmacológica(terapia combinada)

Factores de Risco

TA Normal

120-129 ou 80-84

TA Normal alta

130-139 ou85-89

HTA Grau 1

140-159 ou90-99

HTA Grau 2

160-179 ou100-109

HTA Grau 3> 180 ou

> 110

Sem

1- 2

>3, síndrome metabólico,

lesão de órgão-alvo ou

DM

Doença cardiovascula

r ou renal

Risco comum

Risco baixoRisco

moderadoRisco

elevadoRisco muito

elevado

Alteração do estilo de vida + Terapia farmacológica IMEDIATA

Objectivos Terapêuticos

Reduzir, a longo prazo, o

RCV

Trat

ame

nto

da

HTA

e

dos

fact

ores

de r

isco

asso

ciad

os

Iniciar terapêut

ica antes de

ocorrerem

lesões C

V

Objectivos Terapêuticos (cont.)

TA-alvo

• < 140/90mmHg

TA-alvo nos doentes de risco/

alto risco• < 130/85mmHg

Qual o fármaco?Os principais benefícios devem-se à

reduzção da TA per sePrestar atenção aos efeitos adversos, uma

vez que estes são a principal causa de baixa adesão à terapêutica

O efeito deve persistir por 24h e deve ser verificado por medições da PA em ambulatório

Nos hipertensos sem complicações e nos idosos, deve ser iniciada de forma gradual

Qual o fármaco?

Monoterapia inicial

Diuréticos tiazídicos

Antagonistas dos canais de cálcio (BCC)

Inibidores da ECA (iECA)

Antagonistas dos receptores da angiotensina

(ARA2)

Bloqueadores adrenérgicos beta (bloq)

Dose-padrão< PAS 4-10mmHg< PAD 2-4mmHg

Qual o fármaco?Lesão de órgão subclínica

HVE iECA, BCC, ARA2

Aterosclerose assintomática BCC, iECA

Microalbuminúria, Disfunção renal iECA, ARA2

Qual o fármaco?Eventos clínicos

AVC Qualquer agente

EAM bloq, iECA, ARA2

Angina de peito bloq, BCC

Insuf Cardíaca Diuréticos, bloq, iECA, ARA2, epleronona

Fibrilhação auricular- Recorrente- Permanente

ARA2, iECAbloq, BCC (verapamil, diltiazem)

IRC/ proteinúria iECA, ARA2, furosemida

DAP BCC

Qual o fármaco?Condições clínicas

Hipertensão sistólica isolada (idoso) Diuréticos, BCC

Síndrome metabólico iECA, ARA2, BCC

DM iECA, ARA2

Afro-descendentes Diuréticos, BCC

Monoterapia

PA-alvo alcançada num pequeno nº de doentes

Doentes com elevação ligeira da PA e com RCV baixo

HTA grau 2 ou 3RCV alto ou muito

altoCombinações fixas

Terapêutica Farmacológica

Terapia combinada

Escolher entre

Agente único, baixa dose

Combinação de dois fármacos,em baixa dose

• Elevação ligeira da PA•Risco CV baixo/ moderado

• PA-alvo < 140/90

• HTA significativa•Risco CV alto/ muito alto

• PA-alvo < 130/85

Fármaco anterior,em dose máxima

Combinação anterior,em dose máxima

Mudar fármaco,em dose baixa

Adicionar 3º fármaco,em dose baixa

Caso o objectivo da PA-alvo não seja atingido

Fármaco anterior,em dose máxima

Combinação de 2 ou 3 fármacos,em dose máxima

Combinação de 2 ou 3 fármacos,em dose máxima

Caso o objectivo da PA-alvo não seja atingido

Tratar outros factores de riscoAgente lipolipemiantes

Todos os doentes com DM ou DCV declarada, doentes com risco cardiovascular elevado Estatinas

Col-T <175; Col-LDL <100 mg/dL

Terapêutica anti-plaquetária Doentes com eventos cardiovasculares prévios, desde que

não apresentem risco hemorrágico; deve ser considerada nos doentes com idade superior a 50A, com risco CV elevado ou com elevação da Creat sérica AAS em baixa-dose, depois de se obter o controlo da PA

Controlo glicémico Glicémia em jejum < 108mg/dl HbA1c < 6,5%

HIPERTENSÃO RESISTENTEO quê? Como?

Hipertensão Resistente

Definição• > 140/90mmHg, • medicado com pelo menos 3 fármacos, um dos quais um diurético

• em doses adequadas Causas

• Baixa adesão à terapêutica

• Incapacidade de alterar o estilo de vida

• Ingestão continuada de substâncias hipertensoras

• Apneia obstrutiva do sono

• Causa secundárias insuspeita

• Lesão irreversível de órgão

• Sobrecarga de volume

Tratamento• Investigação das causas

• Incluir antagonista da aldosterona

ADESÃO À TERAPÊUTICAComo?

Aumentar a Adesão à TerapêuticaInformar o doente do risco da HTA e dos benefícios de um tratamento

eficaz

Fornecer instruções claras

Adaptar o regime terapêutico

Simplificar o tratamento

Envolver o companheiro/

família

Fazer uso da auto-medição da TA em

casa

Prestar atenção aos efeitos

adversos e estar preparado para

alterar o fármaco/ dosagens

Calendarizar consultas de seguimento

Normas de Orientação Clínica – 2007 - ESC

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Lénise M. S. Parreira

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