Hepatites Virais
Fernanda Carvalho OliveiraFernanda Carvalho OliveiraCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.
MargottoMargottoMEDICINA-ESCSMEDICINA-ESCS
Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado
Fonte: www.gastroalgarve.com
Viral
Trans-infecciosa
(inf. Sistêmica)
Por vírus hepatotrópicos
CMV
Epstein-Baar Febre
AmarelaHerpes simples
Outras
A, B, C, D, E
Hepatites Infecciosas
Bactérias Fungos Protozoários
Hepatite A
Vírus: HAV (RNA)Vírus: HAV (RNA) Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados)Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados) Endêmica em regiões com condições sanitárias Endêmica em regiões com condições sanitárias
inadequadas (viagens)inadequadas (viagens) Surtos em meios institucionais (creches, presídios, Surtos em meios institucionais (creches, presídios,
escolas)escolas) Nessas regiões, é mais comum na infância, com Nessas regiões, é mais comum na infância, com
manifestações leves ou assintomática.manifestações leves ou assintomática. Em países desenvolvidos, grande parte da população Em países desenvolvidos, grande parte da população
adulta é susceptíveladulta é susceptível
Fonte: CDC-USA (adaptado)
Hepatite A
Produz apenas doença agudaProduz apenas doença aguda Pode evoluir com a forma fulminante Pode evoluir com a forma fulminante Não gera estado de portador ou hepatite crônicaNão gera estado de portador ou hepatite crônica Período de incubação: 15 - 45 diasPeríodo de incubação: 15 - 45 dias Marcadores sorológicos:Marcadores sorológicos:
IgM-anti-HAVIgM-anti-HAV IgG-anti-HAVIgG-anti-HAV
O IgG oferece imunidade protetora O IgG oferece imunidade protetora Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2
dosesdoses
Hepatite A
Figado Normal
Fonte: www.heptcentro.com.br
Hepatite A
Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A
Fonte: www.vet-lyon.fr
Hepatite B
Hepatite B
Vírus: HBV (DNA)Vírus: HBV (DNA) Transmissão: parenteral, vertical, sexualTransmissão: parenteral, vertical, sexual Período de incubação: 30 a 180 diasPeríodo de incubação: 30 a 180 dias Proporciona ambiente apropriado para o Proporciona ambiente apropriado para o
vírus defectivo da hepatite delta.vírus defectivo da hepatite delta. Vacina: 3 doses, 95% produzirão os Vacina: 3 doses, 95% produzirão os
anticorpos e, nestes, a proteção contra a anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%. hepatite é próxima de 100%.
Fonte: CDC-USA (adaptado)
Hepatite B
A infecção por HBV pode produzir: A infecção por HBV pode produzir: Doença subclínicaDoença subclínica Hepatite aguda Hepatite aguda Hepatite fulminante com necrose hepática Hepatite fulminante com necrose hepática
maciçamaciça Portador assintomáticoPortador assintomático Hepatite não progressiva crônicaHepatite não progressiva crônica Doença crônica progressiva com evolução para Doença crônica progressiva com evolução para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelularcirrose e/ou carcinoma hepatocelular
Hepatite B
INFECCÃO ACGUDA
DOENÇA SUBCLÍNICA
HEPATITE AGUDA
PORTADOR SADIO
INFECÇÃO PERSISTENTE
HEPATITE CRÔNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE FULMINANTE MORTE
MORTE
RECUPERAÇÃO
CIRROSE
CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins
Marcadores da Hepatite B HBsAgHBsAg Anti-HBsAnti-HBs
HBcAgHBcAg Anti-HBc IgMAnti-HBc IgM Anti-HBc IgGAnti-HBc IgG
HBeAgHBeAg Anti-HbeAnti-Hbe
HBV-DNAHBV-DNA
HBV
Fonte: hepcentro.com.br
HBV
Fonte: www.mackenzie.com.br
HBsAg
Antígeno de superfície do HBVAntígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBVÉ o marco da infecção pelo HBV Detectado a partir de 1 a 10 semanas após Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição exposição Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes
que se recuperamque se recuperam Persistente nas formas crônicasPersistente nas formas crônicas
Anti-HBs
É o anticorpo contra o antígeno de superfícieÉ o anticorpo contra o antígeno de superfície É um anticorpo neutralizante que oferece É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBVimunidade protetora contra o HBV Marca a cura da hepatite B, juntamente como Marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAgdesaparecimento do HBsAg A co-existência de ambos é rara (forma crônica, A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
com anti-HBs não neutralizante)com anti-HBs não neutralizante) A ausência de ambos define a “janela A ausência de ambos define a “janela
imunológica”imunológica”
HBcAg
Antígeno central do HBV (core)Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelularÉ um antígeno intracelular Encontrado no plasma quando a partícula viral é Encontrado no plasma quando a partícula viral é
desintegradadesintegrada
Anti-HBc IgM
Primeiro anticorpo a ser identificado após a Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
Presente em altas titulações na fase aguda da Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.infecção.
Diminui na fase de recuperação ou nos casos que Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônicaevoluem para infecção crônica
Pode persistir em baixas titulações por anos após a Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção agudainfecção aguda
Pode aumentar nas fases de exacerbação da Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônicahepatite crônica
Anti-HBc IgG
Aumenta na fase de recuperação, à medida em que Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgMdiminuem as titulações de Anti-HBc IgM
O Anti-HBc é o único anticorpo detectável O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.durante o período de “janela imunológica”.
HBeAg
Indicativo de replicação viral e infectividadeIndicativo de replicação viral e infectividade Surge no período de incubaçãoSurge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNAPresença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
desaparecimento do HBsAgdesaparecimento do HBsAg Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à
cronicidadecronicidade Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core
origina stop codon bloqueia a transcrição do origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulênciaHBeAg) maior virulência
Anti-HBe
Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBeOcorre conversão do HBeAg para anti-HBe Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNAAssocia-se ao desaparecimento do HBV-DNA Indica a interrupção da replicação viralIndica a interrupção da replicação viral Pode haver janela imunológica do sistema “ePode haver janela imunológica do sistema “e
pode ser indicativo de bom prognósticopode ser indicativo de bom prognóstico
Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br
Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B
HBsAgHBsAg HBeAgHBeAg Anti-Anti-HBcIgMHBcIgM
Anti-Anti-HBcHBc
Anti-Anti-HBeHBe
Anti-Anti-HBsHBs InterpretaçãoInterpretação
++ -- -- -- -- -- Fase de incubaçãoFase de incubação
++ ++ ++ ++ -- -- Fase AgudaFase Aguda
++ ++ -- ++ -- -- Portador com replicação Portador com replicação viralviral
++ -- -- ++ ++ -- Portador sem replicação Portador sem replicação viral*viral*
-- -- -- ++ -- -- Provável cicatriz Provável cicatriz sorológicasorológica
-- -- -- ++ ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B
-- -- -- ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B
-- -- -- -- -- ++ Imunidade pós vacina da Imunidade pós vacina da Hep B Hep B
-- -- -- -- -- -- Ausência de contato Ausência de contato prévioprévio
Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)
*Portador assintomático ou doença crônica
Hepatite C
Hepatite C
Vírus: HCV (RNA)Vírus: HCV (RNA) Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)Transmissão parenteral, vertical e sexual (?) Período de incubação: 20 a 90 diasPeríodo de incubação: 20 a 90 dias Fase aguda em geral assintomáticaFase aguda em geral assintomática Não apresenta forma fulminanteNão apresenta forma fulminante Alta taxa de progressão para doença crônica e Alta taxa de progressão para doença crônica e
cirrose (85%)cirrose (85%)
Prevalência de Hepatite C
Fonte:WHO
Hepatite C
Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_
Hepatite C
Fonte: www.doctissimo.fr
HCV
Fonte: hepcentro.com.br
Marcadores Sorológicos da Hepatite C
HCV-RNA: identificável (por PCR) HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminasessimultaneamente à elevação das transaminases
Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCVsubseqüentes por HCV
Marcadores Sorológicos da Hepatite C
Fonte: www.esculape.com/
Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica
Fonte: Robins
HCV-RNA
Semanas Meses e anos
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
DOENÇA AGUDA
DOENÇA CRÔNICA
Transaminases séricas
Anti-HCV
Hepatite D
Hepatite D Vírus: HDV (molécula única de RNA)Vírus: HDV (molécula única de RNA) Vírus defectível que exige a presença obrigatória Vírus defectível que exige a presença obrigatória
do HBVdo HBV Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,
sexual e verticalsexual e vertical No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônicaNo Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica Padrões de infecçãoPadrões de infecção
Co-infecçãoCo-infecção SuperinfecçãoSuperinfecção
Piora o prognóstico da Hepatite BPiora o prognóstico da Hepatite B
Co-infecção
HDV HBV
Indivíduo Sadio
Hepatite fulminate
Recuperação com imunidade
Hepatite crônica
Morte Cirrose
Raro
Superinfecção
HDV
Portador HBV
Hepatite fulminate
Doença aguda grave
Hepatite crônica
Morte Cirrose
Marcadores da Hepatite D
HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática agudaprimeiros dias da doença sintomática aguda
Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.de dectção tardia e curta duração.
Hepatite E
Hepatite E
Vírus: HEV (RNA)Vírus: HEV (RNA) Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral Predomina em adultos Predomina em adultos Auto-limitadaAuto-limitada Não cronificaNão cronifica Alta letalidade em gestantes (20%)Alta letalidade em gestantes (20%) Baixa prevalência no BrasilBaixa prevalência no Brasil
Hepatite E
Fonte: CDC-USA (adaptado)
HEPATITEHEPATITE AA BB CC DD EE
VírusVírus HAVHAV HBVHBV HCVHCV HDVHDV HEVHEV
GenomaGenoma RNARNA DNADNA RNARNA RNARNA RNARNA
TransmissãoTransmissão Fecal-oralFecal-oral Parenteral Parenteral
SexualSexual
VerticalVertical
Parenteral Parenteral
Sexual Sexual
VerticalVertical
Parenteral Parenteral
SexualSexual
VerticalVertical
Fecal-oralFecal-oral
Período de Período de incubaçãoincubação
15-4515-45 30-18030-180 20-9020-90 30-5030-50 15-6015-60
AntígenoAntígeno HAV-AgHAV-Ag HBsAgHBsAg
HBcAgHBcAg
HBeAgHBeAg
----------
HDV-AgHDV-Ag HEV-AgHEV-Ag
AnticorpoAnticorpo Anti-HAVAnti-HAV Anti-HBsAnti-HBs
Anti-HBcAnti-HBc
Anti-HBeAnti-HBe
Anti-HCVAnti-HCV Anti-HDVAnti-HDV Anti-HEVAnti-HEV
Hepatite Hepatite FulminanteFulminante
0,1 a 0,4%0,1 a 0,4% 1 a 4%1 a 4% RaraRara 3 a 4% na co-3 a 4% na co-infecçãoinfecção
0,3 a 3%0,3 a 3%
20% em gest.20% em gest.
CronicidadeCronicidade NãoNão SimSim SimSim SimSim NãoNão
Carcinoma Carcinoma HepatocelularHepatocelular NaoNao SimSim SimSim
Não há Não há aumento aumento NãoNão
Síndromes Clínicas
Infecção Assintomática
Existe apenas evidência sorológica da infecção. Existe apenas evidência sorológica da infecção. Ex: Hepatite A em criançasEx: Hepatite A em crianças
Hepatite Viral Aguda
Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agenteseja o agente
Fases:Fases: IncubaçãoIncubação Pré-ictérica sintomática (prodrômica)Pré-ictérica sintomática (prodrômica) Fase ictérica sintomáticaFase ictérica sintomática ConvalescençaConvalescença
Hepatite Viral Aguda
Laboratório:Laboratório: Marcadores sorológicosMarcadores sorológicos Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, Elevação das trasaminases acima de 500 U/L,
com predomínio de TGP sobre TGOcom predomínio de TGP sobre TGO Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)Hiperbilirrubinemia conjugada (direta) HiperglobulinemiaHiperglobulinemia Elevação da fosfatase alcalinaElevação da fosfatase alcalina
Período de Incubação
Duração variável segundo o agenteDuração variável segundo o agente Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias
assintomáticos do período de incubação e nos assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.primeiros dias sintomáticos.
Fase Pré-ictérica
Sintomas constitucionais inespecíficos:Sintomas constitucionais inespecíficos: Mal-estarMal-estar FadigaFadiga NáusasNáusas HiporexiaHiporexia FebrículasFebrículas MialgiaMialgia DiarréiaDiarréia CefaléiaCefaléia
Fonte: www.sespa.pa.gov.br
Fase Ictérica
Causada por hiperbilirrubinemia conjugadaCausada por hiperbilirrubinemia conjugada Habitual em adultos com HAV, mas não em Habitual em adultos com HAV, mas não em
criançascrianças Acomete metade dos casos por HBVAcomete metade dos casos por HBV Presente na maioria dos casos por HCVPresente na maioria dos casos por HCV Com o início da fase ictérica os sintomas Com o início da fase ictérica os sintomas
constitucionais começam a desaparecerconstitucionais começam a desaparecer
Fonte:www.fiocruz.br
Fase Ictérica Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01) Colúria (Fig. 02 )Colúria (Fig. 02 ) Acolia (Fig. 03)Acolia (Fig. 03) Prurido (retenção de ácidos biliares)Prurido (retenção de ácidos biliares) Tempo de protrombina prolongadoTempo de protrombina prolongado HiperglobulinemiaHiperglobulinemia
Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03
Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br
Convalescença
Resolução dos sintomas constitucionais e da Resolução dos sintomas constitucionais e da icteríciaicterícia
Normalização dos exames laboratoriaisNormalização dos exames laboratoriais
Forma Fulminante
Destruição hepatocitária em massaDestruição hepatocitária em massa Grande elevação das transaminases com queda Grande elevação das transaminases com queda
rápida = escassez de hepatócitosrápida = escassez de hepatócitos Síndrome de insuficiência hepáticaSíndrome de insuficiência hepática Alta letalidadeAlta letalidade
Estado de Portador
É reservatório de infecção (transmite!)É reservatório de infecção (transmite!) Não apresenta sintomas óbviosNão apresenta sintomas óbvios Dividem-se em:Dividem-se em:
Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso) Possuidores de doença crônica sem sintomas ou Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
incapacidadesincapacidades Ocorre com o HBV e HCVOcorre com o HBV e HCV
Hepatite Viral Crônica
Persistência da infecção por mais de 6 meses Persistência da infecção por mais de 6 meses Evidência sintomática, bioquímica ou sorológicaEvidência sintomática, bioquímica ou sorológica HAV: extremamente raraHAV: extremamente rara HBV: 90% dos RN, 5% dos adultosHBV: 90% dos RN, 5% dos adultos HCV: 80%HCV: 80% HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na
superinfecçãosuperinfecção HEV: não cronificaHEV: não cronifica
Hepatite Viral Crônica
Não ocorre viragem sorológicaNão ocorre viragem sorológica Transaminases exibem padrão de oscilação Transaminases exibem padrão de oscilação Comum a queixa de fadigaComum a queixa de fadiga Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, Outros achados: mal estar, episódios de icterícia,
hiporexia, hepatomegalia. hiporexia, hepatomegalia. Só se torna francamente sintomática na vigência Só se torna francamente sintomática na vigência
de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
Hepatite Viral Crônica
Remissão Espontânea
Cirrose
Evolução Clínica
Doença Indolente sem
Progressão
Carcinoma Hepatoceluar
Aspecto macroscópico: fígado normal
Aspecto macroscópico:
carcinoma hepatocelular
Aspecto macroscópico:
fígado com cirrose
Microscopia óptica: fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Microscopia óptica:
fígado com fibrose
Microscopia óptica:
fígado normal
Tratamento
Tratamento Formas Benignas
Formas benignas: Formas benignas: São autolimitadasSão autolimitadas O tratamento é sintomáticoO tratamento é sintomático Repouso domiciliarRepouso domiciliar Não exige dieta específicaNão exige dieta específica Evitar ingestão de álcool e drogas de Evitar ingestão de álcool e drogas de
metabolismo hepáticometabolismo hepático
Tratamento Formas Fulminantes
Formas fulminantes: tratamento em unidade de Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensivaterapia intensiva Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratórioControle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório Controle de sangramentosControle de sangramentos Se necessário, transplante hepáticoSe necessário, transplante hepático
Tratamento Hepatite B Crônica
Formas crônicas de Hepatite BFormas crônicas de Hepatite B Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
hepática, prevenindo a evolução para cirrose e hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelularcarcinoma hepatocelular
Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado
Não associar os dois tipos de droga
Tratamento Hepatite B Crônica
Forma Crônica Hepatite B:Forma Crônica Hepatite B: Fazer seguimento do paciente e controle Fazer seguimento do paciente e controle
laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)cópias/ml = replicação ativa)
Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)proteína e US seriada)
Tratamento Hepatite C
O tratamento não é indicado pela carga viralO tratamento não é indicado pela carga viral Fazer biópsia hepática para classificar o grau de Fazer biópsia hepática para classificar o grau de
fibrossefibrosse Drogas: Ribavirina (anti-viral) Drogas: Ribavirina (anti-viral) EE Interferon-alfa Interferon-alfa
associados.associados. A carga viral é utilizada no seguimento para A carga viral é utilizada no seguimento para
avaliação da resposta ao tratamento avaliação da resposta ao tratamento Vigilância para hepatocarcinomaVigilância para hepatocarcinoma
Obrigada!!
Bibliografia
Roberto Forcaccia: Tratado de Hepatites Virais. Roberto Forcaccia: Tratado de Hepatites Virais. Ed. Atheneu, 2003.Ed. Atheneu, 2003.
Coelho, Henrique Sérgio Moraes: Coelho, Henrique Sérgio Moraes: Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001.Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001.
Robbins, Stanley L. et al: Patologia Estrutural e Robbins, Stanley L. et al: Patologia Estrutural e Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.
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