Medicina Interna II
Prof.: Dra. Agostini MarcelaAux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia
Se define como aquella que se origina en
algún punto entre el EES y el ángulo de
Treitz.
Corresponde al sangrado del esófago,
estómago y duodeno.
ES UNA URGENCIA GRAVE.
HEMATEMESIS:
Sangre fresca rutilante
rojo oscuro o en “poso de café”
MELENA: deposición de color negro brillante,
pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado
mínimo 50-100ml y permanencia en TGI > 8hs
(por oxidación)
HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en
< 1hs). Generalmente indica HDB
Úlcera péptica
Duodenal (+ frecuente – 70%)
Gástrica
Várices esofágicas (+ grave)
Lesiones agudas de la mucosa GD
Esofagitis
Sme. de Mallory-Weiss
Neoplasias
Angiodisplasias
HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL HDA VARICEALHDA VARICEAL
Complicación más severa de
Hipertensión Portal
Mortalidad 25 - 30%
¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL
ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?
Antecedentes de ingesta
crónica alcohol (hombres
80gr/día, mujeres 50gr/día)
Estigmas de hepatopatía
crónica (Hipertrofia parotídea -
spiders – ascitis - distribución
del vello - etc.)
Paciente encefalopático
Paciente cirrótico conocido
Úlcera péptica
Lesiones agudas de la
mucosa GD
Esofagitis
Sme. de Mallory-Weiss
Neoplasias
Angiodisplasias
ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:
Síntomas acompañantes
Factores de estrés
Hábitos (tabaco, alcohol)
Drogas
Antecedentes
Comorbilidades
Estigmas de hepatopatía crónica
Tacto rectal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Bioquímica general: glicemia, uremia,
creatininemia, perfil hepático, ionograma en
sangre y orina
Hemograma y Coagulograma
Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea
ECG: según signos y síntomas
Rx Tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo
Fibrogastroscopía (primeras 12hs.)
Indicaciones:
HDA confirmada por presencia
de hematemesis y/o melena o
salida de sangre por SNG
En caso de hemorragia masiva
o alteración del nivel de
conciencia deberá protegerse
la vía aérea y realizarse con el
paciente intubado
Contraindicaciones:
IAM reciente (< 2 semanas)
Insuf. Respiratoria severa
Coma, convulsiones
Perforación digestiva
Inestabilidad
hemodinámica
Luxación atlantoaxiodea
GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA:
Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.
Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo
transcurrido desde el inicio de la hemorragia.
PRONOSTICO: Clasificación de ForrestPRONOSTICO: Clasificación de Forrest
CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica
Poco utilizada en la HD aguda
Identifica patología de Intestino Delgado
GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC
99: 99:
HD de origen no aclarado.
Detecta sangrados con débitos bajos
(0,1ml/min).
No invasivo.
Bajo costo.
Se realiza en Badajoz.
ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:
En todo paciente en el que la endoscopía no
es diagnóstica.
Descartar lesiones pancreáticas o
seudoquistes, fístula aortoduodenal
espontánea o desde aneurisma aórtico roto.
LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA
CLINICOS
Edad > 55 años
Forma de
presentación
Enfermedades
asociadas
Hb < 8gr/dl
Sangre transfundida,
5U en las primeras
24hs
Recidivas
ENDOSCOPICOS
Signos de
hemorragia
(Forrest)
Localización de la
lesión
Tamaño de la
úlcera
CLASIFICACICLASIFICACIÓNÓN
VISIÓN VISIÓN ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA RECIDIVARECIDIVA
RIESGO DE RIESGO DE RESANGRARESANGRA
DODO
HEMORRAGIA ACTIVA
IaHemorragia en chorro (arterial)
55% 67-95%Ib
Hemorragia en babeo (venoso)
HEMORRAGIA RECIENTE
IIa Vaso visible 42% 25-55%
IIb Coágulo adherido 22% 15-30%
IIc Hematina 7% 4-7%
AUSENCIA DE SANGRADO
IIIBase limpia de
fibrina2% 0-5%
SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD
Tiene en cuenta:
3 variables clínicas
(edad - estado
circulatorio -
comorbilidades)
2 variables
endoscópicas
( diagnóstico –
estigmas de
sangrado reciente)
Identifica pacientes
que requieren
admisión para
tratamiento:
Transfusión
Intervención
(endoscopía-Qx)
SCORE DE
ROCKALL
SCORE DE BLATCHFORD
Colocar en decúbito
Asegurar vía aérea - ¿O2?
Valoración hemodinámica:
TA
FC
DIURESIS (sonda vesical)
Hipovolemia FC TASPérdida
aproximada
LEVE < 100 lpm > 100 mmHg10% de la volemia
MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 – 25%
SEVERA> 100 lpm < 100 mmHg
25 – 30%Anuria, Ortostatismo, Palidez
Laboratorio de rutina + Coagulograma +
Grupo y Factor
Establecer 2 vías periféricas de grueso
calibre (abocath 14 o 16)
Reposición de volemia (a chorro) con
cristaloides (Solución Fisiológica o Ringer
Lactato)
Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8
mg/dl.
Aporta valor pronóstico y necesidad de endoscopía
urgente
12 a 24hs.
HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL
Farmacológico
Endoscopía
Taponamiento esofágico
Ligadura con bandas
elásticas
Profiláctico
Específico
A. Encefalopatía
B. Corrección de las
coagulopatías
Endoscópico
Farmacológico
Balón
Tips
Cirugía
Específico
A. Úlcera péptica
B. Lesión de Dieaulofoy
C. Sme. de Mallory Weiss
D. Angiodisplasia
E. Hemobilia
DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:
Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días
Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión
continua a 250ug/h por 2-5 días
Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión
continua a 50ug/h por 2 días
MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia.
EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica
MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa transhepática.
Análogo sintético de la somatostatina
ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:
Claritromicina + Amoxicilina + IBP
Claritromicina + Metronidazol + IBP
Aspirado gástrico continuo
Lactulosa por SNG
Enemas
PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:
Propanolol: 40mg/24hs.
Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días
Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días
Profilaxis para PBE
Tratamiento para H. Pylori
Previene HDA varicosa al disminuir la presión portal
Prevención de la
encefalopatía hepática
Termocoagulación:
Láser
Argon plasma
Coagulación bipolar
Métodos Mecánicos:
Hemoclips
Ligadura con bandas
Métodos de inyección:
Adrenalina 1/1000
Polidocanol 1%
Trombina – Fibrina glue
Sondas con balón o doble balón (Sengstaken –
Blakemore para várices esofágicas, Linton para las
gástricas)
Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal
Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico
o Qx no disponible
No más de 24 hs
Alta tasa de complicaciones
Control del sangrado:
90%
Tasa de resangrado: 30%
Comparada con la
escleroterapia:
Menor resangrado
Menor mortalidad
Pocas complicaciones
Menos sesiones de
tratamiento
Control de sangrado:
62-100%
Facilidad técnica
Mayor tasa de
complicaciones
Eficaz para control del
sangrado y posterior
erradicación con
ligadura endoscópica
Termocoagulación:
Láser
Argon plasma
Coagulación bipolar
Métodos Mecánicos:
Hemoclips
Ligadura con bandas
Métodos de inyección (esclerosante):
Adrenalina 1/1000
Polidocanol 1%
Trombina – Fibrina glue
A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:
Omeprazol:
Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)
Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en
24hs (8mg/h)
B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:
Endoscopía (térmico, electrocoagulación
bipolar, argón gas)
Presencia de arteria anómala
de calibre grueso que
atraviesa la submucosa del
estómago y discurre en
contacto con la mucosa:
o Erosiona la arteria y
produce hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo
C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:
Endoscopía
Cirugía (poco frecuente)
Laceraciones
longitudinales en la unión
esófago-gástrico.
Clínicamente se
manifiesta por hematemesis
de sangre fresca.
D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:
Endoscópico (Térmico)
Arteriografía (Dx y TTO)
Cirugía (cuando no se logra controlar).
Son vasos dilatados y tortuosos
en la mucosa y submucosa
digestiva, probablemente de
origen adquirido.
Es más frecuente en ancianos y
en colon.
Endoscópicamente: manchas
color rojo cereza, arboriformes,
superficiales, únicas o múltiples.
E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:
Arteriografía (embolización selectiva
de la arteria afectada)
Salida de sangre a través de
la papila de Vater ocasionada
a veces por la realización de
una biopsia hepática que ah
provocado una comunicación
bilio-arterial.
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