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DIRECTORIO INSTITUCIONAL
DR. MARIO MIGUEL ROMERO LEY Director Ejecutivo Hospital Amazónico
MG. JULIO CESAR PASTOR SEGURA Jefe de la Oficina de Administración
DRA. JOSEFA LÓPEZ CÁRDENAS Jefa de Unidad de Docencia e Investigación
DR. REYNALDO MITMA VASQUEZ Jefe del Departamento de Gineco – Obstetricia
DR. ABNER N. ORTIZ ROCCA Coordinador General del Centro de Desarrollo de Competencias
OBSTA. DORIS MERY MORALES SALVADOR Jefa de Obstetras Hospital Amazónico
OBSTA. ROCÍO MANUELA VILLLAVICENCIO CUENCA Jefe del Equipo Manejo Clínico Estandarizado - Materno
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La presente guía se realizó con la participación de los siguientes Profesiona-les: Médicos. 1. Dr. Walter Eduardo Barreto Guerrero. 2. Dra. Adelaida Castro Raez 3. Dr. Walter Román Leveau Bartra 4. Dr. Reynaldo Mitma Vásquez. 5. Dra. Giuliana Nalvarte Mendoza 6. Dr. Abner Narciso Ortiz Rocca 7. Dr. Diego Tuesta Grandez Obstetras. 8. Obsta. Alarcón Santiago, Visael. 9. Obsta. Alegría Díaz, Benito 10. Obsta. Arévalo Payahua, Liz Jessica 11. Obsta. Barrantes Ponce Elizabeth. 12. Obsta. Beteta Castañeda Diana Luisa. 13. Obsta. Condezo Guerra Natali Elizabeth. 14. Obsta. Cortavarria Alcántara Carmen M. 15. Obsta. Del Aguila Document María Del Pilar. 16. Obsta. Del Aguila Valles Hellen H. 17. Obsta. Espinoza Caldas Sandra Yolanda. 18. Obsta. Fernández Marquillo Elma Jessica. 19. Obsta. Figueroa Huamán Doris Mayela. 20. Obsta. García Panduro Linda. 21. Obsta. Gonzales Sandoval Mónica. 22. Obsta. Guerra Zegarra Poly Giancarlo. 23. Obsta. Huamán Ventura Denisiz Yesy. 24. Obsta. Lastra Arce Erika. 25. Obsta. Ledesma Quispe María Cristina. 26. Obsta. Leveau Moquillaza Mónica 27. Obsta. Marino Panduro Leila Rosa. 28. Obsta. Mayma Alvarado Judith Milagros. 29. Obsta. Morales Salvador Doris Mery. 30. Obsta. Mozombite Navarro Alexander. 31. Obsta. Paredes Flores Hilter. 32. Obsta. Pérez Meléndez Jaime. 33. Obsta. Sandoval Guerrero Silvia Araceli. 34. Obsta. Vásquez Arbildo Lupe. 35. Obsta. Villavicencio Condezo Vianca 36. Obsta. Villavicencio Cuenca Rocío M. 37. Obsta. Zevallos Valentín Miguel Alfredo. Editora. Obsta. Rocío M. Villavicencio Cuenca.
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INDICE PÁG
Introducción 5
Base legal 8
GUIAS CLÍNICAS 9 Aborto Séptico 10
Aborto Terapéutico 14
Amenaza de Parto Pretérmino 21
Anemia en Gestación 27
Embarazo Ectópico 35
Embarazo Prolongado 40
Enfermedad Trofoblástica Gestacional 43
Endometritis Puerperal 49
Hemorragia en la primera mitad del embarazo 53
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 58
Hemorragia Postparto 64
Hiperemesis Gravídica 72
Incompatibilidad Feto Pélvica y Estrechez Pélvica 77
Infección de Tracto Urinario 81
Manejo de la Gestante con Malaria 86
Óbito Fetal (Atención materna por muerte intrauterina) 90
Parto Podálico 96
Ruptura Prematura de Membranas 100
Sepsis en Obstetricia 105
Sufrimiento Fetal Agudo (Hipoxia intrauterina) 110
Transtornos Hipertensivos Durante el Embarazo 114
GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS 126 Atención del Parto Normal 127
Aspiración Manual Endouterina 131
Bloqueo Tubárico Bilateral 134
Extracción Manual de Placenta 139
Revisión de Canal del Parto 141
Revisión Manual de Cavidad Uterina 144
Transporte materno, evacuación de emergencia y/o guía de referencia 146
Uso de Misoprostol en Gineco Obstetricia 150
ANEXOS 153 Anexo 1: CI para realizar Aborto Terapéutico 154
Anexo 2: Cuadros sobre Anemia en Gestación 156
Anexo 3: Gráfico de Extracción Fetal Podálica 158
Anexo 4: Partograma de la OMS modificado 159
Anexo 5: Grafico de Extracción Manual de Placenta 161
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INTRODUCCIÓN
El Hospital amazónico considerado desde su creación como el Hospital de la Madre
y el niño, tiene como misión ser “El Hospital pionero de la Región Ucayali que brinda
servicios de salud integral, según etapas de vida, en forma oportuna con responsabi-
lidad social, con énfasis en las actividades de recuperación y rehabilitación, sin per-
juicio de las actividades de prevención y promoción de la salud, innovando y promo-
viendo estilos de vida saludable en la población, contribuyendo en el desarrollo inte-
gral de la comunidad Ucayalina”.
Basados en el Plan de Desarrollo Concertado de nuestra región, Dimensión 1 sobre
los Derechos Fundamentales de la Persona y Oportunidad de los Servicios Básicos;
Cuya política regional es de asegurar los Servicios de Salud, Educación, Vivienda y
Saneamiento a fin de mejorar la calidad de vida de la población, venimos desarro-
llando diferentes acciones dirigidas a promover la calidad de los servicios que ofre-
cemos, siendo una de ellas la elaboración de la “Guía Técnica: Guías de Práctica
Clínica y Procedimientos en Emergencias Obstétricas 2012”. Texto actualizado
basado a las normas nacionales y de fácil aplicación en el quehacer diario institucio-
nal, el mismo que está sujeto a su actualización constante, acorde a los avances lo-
grados a posteriori. Creado con la finalidad de estandarizar acciones en el manejo
clínico y de procedimientos de las patologías más frecuentes y que permitan reducir
la Morbimortalidad Materna y Perinatal de nuestra región.
El Departamento de Gineco Obstetricia, el Equipo Funcional Manejo Clínico Estanda-
rizado y la Unidad de Docencia e Investigación, luego de haber cumplido con las
etapas de revisión y validación del documento, agradece el apoyo de la Dirección
Ejecutiva del Hospital Amazónico y en especial la desinteresada colaboración y es-
fuerzo de todos los Médicos y Obstetras, que hicieron posible la culminación de esta
importante herramienta que contribuirá a mejorar la calidad de atención materna pe-
rinatal.
Departamento de Gineco – Obstetricia.
Hospital Amazónico.
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BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley Nº 26842
Artículo 2, Artículo 29, Artículo 42, Artículo 44.
Norma Técnica Nº 027-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica para la Elabora-
ción de Guías de Práctica Clínica - Resolución Ministerial Nº 422-2005/MINSA.
Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA: NT Nº 018-MINSA/DGSP-
V.01:”Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los
Establecimientos de Salud”.
Resolución Ministerial Nº 1001-2005/MINSA: Directiva Sanitaria Nº 001-
MINSA/DGSP-V.01:”Directiva para la Evaluación de las funciones Obstétricas
y Neonatales (FON) en los Establecimientos de Salud”.
Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA-Guía Técnica: Guías de Práctica
Clínica para la Atención de las Emergencias Obstétricas según nivel de Capa-
cidad resolutiva y sus 10 anexos
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GUÍAS
CLÍNICAS
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ABORTO SÉPTICO
CIE 10: O08.0
I. DEFINICIÓN
Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro de
sepsis, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
II. ETIOLOGÍA
Infección ascendente producida por gérmenes gran negativos y anaerobios. Se pro-
duce como consecuencia de aborto espontáneo complicado, aborto frustro complica-
do y/o maniobras abortivas.
III. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa básica el abor-
to, de los cuales la mayoría fueron por aborto séptico. (Guía de práctica clínica para
la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva – 2007).
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Embarazo no deseado
Edad materna: menor de 15 años o mayores de 35 años.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos
Enfermedades crónicas (infecciosa, endocrinas).
Malas condiciones socioeconómicas (desnutrición).
Falta de atención prenatal
Violencia familiar.
Manipulación empírica (Cuerpo extraño)
V. CUADRO CLÍNICO
Aborto incompleto, frustro, etc. que presenta fiebre de ≥ 38ºC y/o sangrado con mal
olor; y se hayan descartado otras causas.
Estadios clínicos
Endometritis : Limitado al útero
Síndrome febril
Flujo mal oliente
Polipnea
Anexitis: Compromete útero y anexos
A los signos anteriores se agrega:
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Dolor pélvico y/o abdominal
Dolor a la movilización de cuello uterino
Pelviperitonitis: Compromete órganos pélvicos.
Signos peritoneales
Taquipnea o Polipnea.
Shock séptico:
Hipotensión arterial.
Oliguria o anuria
Hipotermia
VI. DIAGNÓSTICO
a. Criterios de diagnóstico
Historia clínica: Anamnesis, factores asociados
Examen físico: Signos y síntomas
Hallazgos de laboratorio y exámenes auxiliares.
b. Diagnóstico diferencial
Sepsis
Pielonefritis
Enfermedad inflamatoria pélvica complicada
Vulvovaginitis complicada.
Patología cérvico-vaginal (cáncer, cervicitis, etc.)
Pelviperitonitis por absceso pélvico
Embarazo Ectópico
VII. EXÁMENES AUXILIARES
a. Exámenes de laboratorio
Hemocultivos
Cultivo de secreción procedente del útero.
Hemograma completo
β-hCG
Perfil de coagulación
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Pruebas hepáticas completas
Glucosa, Urea o Creatinina.
Gases arteriales
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b. Diagnostico por imágenes
Ecografía Ginecológica
Ecografía Abdominal
Radiografía de Tórax
c. Interconsulta a UVI
d. Examen anatomo - patológico OBIGATORIO
Contenido uterino
Pieza quirúrgica
VIII. MANEJO
Objetivos terapéuticos
Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia.
Controlar la infección.
Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria.
Prevenir complicaciones.
a. Medidas Generales
Hospitalización.
Canalizar doble vía venosa con catéter Nº 16 ó Nº 18 e instalar PVC.
Iniciar fluido terapia siempre primero con: ClNa 9 %o, 1000 ml a goteo rápido
y mantener 60 gotas por minuto (180 – 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas
por minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.
Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto,
Colocar pulso oximetro.
Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales,
solicitar evaluación por médico de UVI si lo amerita.
b. Medidas específicas
Antibioticoterapia por vía parenteral
Esquema 1
Ceftriaxona 2gr EV c/12 horas + Metronidazol 500mg EV c/8 horas +
Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
Esquema 2
PNC G Sodica 3millones c/4h EV + CAF 1gr EV c/8h + GTM 80mg EV
c/8h
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Esquema 3
Ceftriaxona 2gr EV c/12 horas + Clindamicina 900mg EV c/6h + Amika-
cina 500mg EV c/12h
Esquema 4
Ciprofloxacino 400mg EV c/12 H + Metronidazol 500mg EV c/8h
Eliminación de foco infeccioso
Estadío I: infección localizada en útero
• i-
biótico según criterio médico.
• Debe registrarse detalladamente los hallazgos encontrados du-
rante el procedimiento en el reporte operatorio.
• Reevaluar cobertura antibiótica según evolución del paciente y
según criterio médico.
• Laparotomía exploratoria en caso de abdomen agudo Quirúrgico.
• operatorios.
• gnos de
choque séptico proceder a histerectomía total más salpingoofo-
rectomía unilateral o bilateral según estado de los ovarios o ex-
pectativas reproductivas de la paciente.
Estadío II: Compromiso de anexos.
Estadío III: Existe absceso pélvico.
• No existe respuesta al tratamiento conservador de la infección
uterina.
IX. CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad hemodinámica
Estabilización del daño de órganos blanco
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Indicaciones Médicas.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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ABORTO TERAPEUTICO
CIE 10: O04
I. DEFINICIÓN
Es la interrupción voluntaria del embarazo menor o igual de 22 semanas, cuando
éste, pone en riesgo de manera grave o permanente la salud de la mujer.
*De acuerdo al artículo 119º del Código Penal 1991, en el Perú, el aborto es legal
sólo cuando se realiza con el fin de salvar la vida o evitar un daño grave y permanen-
te en la salud de la mujer gestante.
II. INDICACIONES
Previa consejería a la gestante y firma de consentimiento informado y registro de fir-
mas de la Junta Médica avalada por asesor legal de la institución se procederá a la
interrupción del embarazo bajo las siguientes entidades clínicas.
Insuficiencia renal crónica avanzada.
Mujeres en diálisis.
Lupus eritematoso con daño renal severo.
Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blanco y/o
con morbilidades asociadas (Hipertensión Arterial Severa).
Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopatía
congénita o adquirida (valvulares y no valvulares), hipertensión arterial
y cardiopatía isquémica
Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C,
trombosis del sistema porto esplénico con várices esofágicas.
Lesión neurológica severa que empeora con el embarazo.
Neoplasias malignas que requiera tratamiento quirúrgico, radioterapia o
quimioterapia.
Insuficiencia respiratoria severa demostrada por la existencia de una
presión parcial de oxígeno menor de 50 mmHg y saturación de oxígeno
en sangre menor de 85%.
Hiperémesis gravídica severa que no responde al tratamiento
Enfermedad psiquiátrica severa
Corioamnionitis.
Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.
Diabetes Mellitus avanzada con daño de órganos.
Antecedente de psicosis puerperal que no respondió al tratamiento, por
el riesgo de homicidio o suicidio.
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Otras patologías que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante.
Tuberculosis pulmonar avanzada multidrogo resistente.
Transtornos hemorrágicos.
Epilepsia rebelde a tratamiento.
Dermatomiositis que se agrava en el embarazo.
CID aparición temprana
III. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
1. El médico tratante, informa a la gestante sobre los diagnósticos y los riesgos
para su vida o para su salud y los procedimientos terapéuticos
2. La gestante o su representante legal, presenta la solicitud de atención de
aborto terapéutico.
3. El médico tratante canalizará el caso a la jefatura del Departamento de Gine-
cología y Obstetricia, para solicitar una Junta Médica.
4. La jefatura recibe la solicitud y constituye una Junta Médica, siendo el médico
que evaluó el caso, quien lo presentará ante la Junta Médica; el trámite se
realizará en un plazo no mayor de dos días.
5. En situación de emergencia, la Jefatura del Departamento actuará rápidamen-
te, encargando la solución del caso a uno de los médicos.
6. La Junta Médica, constituida por tres profesionales médicos, evaluaran el caso
de acuerdo al marco legal vigente; podrán pedir asesoría de otros(s) profesio-
nal(s) de la especialidad correspondiente cuya opinión deberá estar consigna-
da con las firmas correspondientes. Deliberaran el caso y de ser necesario
podrá ampliar la anamnesis o volver a examinar y dictaminar acerca de la pro-
cedencia o no de lo solicitado, debiendo dejar constancia escrita de sus con-
clusiones en la historia clínica. Las conclusiones de la Junta médica deberán
ser avaladas por el representante legal de la institución.
7. Si la Junta Médica ha concluido que es recomendable la interrupción terapéu-
tica del embarazo, la Jefatura inmediatamente designará al médico tratante a
llevar a cabo el procedimiento, el cual será programado en las siguientes 24
horas.
8. La gestante o su representante legal en caso que se encuentre impedida de
hacerlo, presenta el Consentimiento Informado firmado para realizar el proce-
dimiento de la interrupción terapéutica del embarazo.
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9. El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso,
deberá a partir de este momento, pasar a ser parte de la historia clínica y de-
berá llevar la firma y el número del DNI y huella digital, en caso de ser iletrada
y/o indocumentada, bastará con su huella dactilar.
10. Desde que la gestante solicita formalmente la interrupción voluntaria por indi-
cación terapéutica del embarazo menor de 22 semanas hasta que se inicia la
intervención, no debe exceder de 5 días calendarios.
11. Una vez ejecutada la intervención, la Jefatura informará a la Dirección Ejecuti-
va de la Institución.
12. Si la Jefatura no cumple con convocar a la Junta Médica, ésta excede el tiem-
po establecido, o la Junta Médica ha denegado la interrupción terapéutica del
embarazo, la gestante podrá recurrir ante el Director Ejecutivo del estableci-
miento para resolver su caso en un plazo no mayor de 48 horas.
IV. JUNTA MÉDICA
La Junta Médica estará constituida por tres o más médicos asistenciales, de-
signados por la jefatura del Departamento de Gineco Obstetricia uno de los cua-
les será el médico tratante.
Si la Junta Médica dictamina afirmativamente, para proceder a la interrupción
terapéutica del embarazo menor de 22 semanas, está en la facultad de la ges-
tante aceptar o no la intervención.
V. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y PREPARACION
a. Anamnesis
Se debe elaborar una historia clínica completa e integral.
Evaluar los antecedentes personales, obstétricos y quirúrgicos patológicos re-
levantes para el procedimiento.
b. Examen Clínico
Realizar el control de funciones vitales.
Realizar el examen del aparato respiratorio y cardiovascular.
Realizar el examen ginecológico.
Examen con espéculo para identificar características del cuello uterino e
identificar signos de infecciones de transmisión sexual (ITS) u otras enfer-
medades del tracto genital.
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Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento cervical; para determinar la
posición del cuello del útero, y el tamaño y posición del útero y para con-
firmar el embarazo intrauterino de acuerdo a las semanas de gestación.
c. Exámenes Auxiliares
Hemograma, Hemoglobina
Grupo sanguíneo y Rh.
Perfil de coagulación, perfil renal, perfil hepático
Pruebas serológicas: RPR/PRS, VIH (Prueba rápida)
Ecografía según el caso para verificar edad gestacional posición fetal, pre-
sentación y localización placentaria
Dosaje de β-hCG según el caso
Se debe aprovechar la oportunidad para hacer un Papanicolaou
Además, aquellos exámenes que contribuyan al diagnóstico de enferme-
dades concomitantes.
Evaluación del riesgo cardiológico, neumológico, quirúrgico y anestésico.
Examen anatomo patológico del producto obtenido de la evacuación en-
douterina.
Uso De Inmunoglobulina Anti-Rh
En los casos de mujeres Rh negativo aplicar inmunoglobulina anti Rh al momento del
procedimiento quirúrgico.
Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmu-
noglobulina al momento de iniciar la medicación, para evitar la sensibilización de la
gestante.
VI. INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA
La atención en general y la orientación/consejería en particular deben darse con el
modelo de los 5 pasos, dentro de un marco ético que requiere poner en el centro las
necesidades de las mujeres y el respeto a los siguientes derechos humanos:
Derecho a la información completa, veraz, imparcial y útil;
Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad;
Libertad de conciencia y expresión; y
Respeto a la voluntad y elección.
La orientación/consejería debe realizarse:
Antes y después de la intervención.
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Es importante priorizar información acerca de:
El embarazo y la situación de salud de la usuaria.
Los procedimientos para la interrupción:
Lo que se hará durante y después del procedimiento, lo que puede ocurrir (calam-
bres, dolor y sangrado como el que ocurre en la menstruación), el tiempo que dura el
procedimiento, cómo se va a manejar el dolor, riesgos y complicaciones asociados al
procedimiento a usar.
Información sobre su actividad sexual y los métodos de planificación familiar que
oferta el establecimiento (incluye la anticoncepción quirúrgica voluntaria), incidiendo
en la importancia de la prevención de embarazos, sin que ello interfiera con el dere-
cho a la libre elección de la mujer. Además, debe incluir información sobre ITS y
VIH.
VII. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Luego de cumplidas las etapas anteriores se llenarán con la gestante el formulario
preestablecido para el consentimiento informado (Ver anexo 1), siempre y cuando
esté de acuerdo con la interrupción terapéutica del embarazo, con lo cual quedará
expedito el camino para la intervención. Sugerir que su pareja o un familiar sea uno
de los testigos.
Se debe tener presente que la gestante puede cambiar su decisión, oponiéndose al
procedimiento. En este sentido, el consentimiento no tendrá validez y se deberá
asumir la decisión de la gestante, en cuyo caso las/os profesionales de salud de-
berán brindar la atención prenatal en lo que quede del proceso de gestación.
Siempre es importante explorar las dudas y conflictos posibles con la gestante y ayu-
darla a clarificarlos.
Todos estos hechos deben registrarse en la historia clínica.
VIII. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVACUACIÓN DEL ÚTERO
Los procedimientos estarán en función a la cronología del embarazo:
a. Métodos hasta Las 12 semanas de gestación
Seguir protocolo de AMEU
b. Métodos para evacuar el útero entre las 13 y 22 semanas
Seguir protocolo de LU como aborto retenido.
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IX. OFRECER ANTICONCEPCIÓN Y CONSEJERIA EN SSRR
Evaluar conjuntamente con la mujer los inconvenientes / riesgos de un nuevo
embarazo para su estado de salud y la preservación de su vida.
Brindar información precisa sobre la más amplia gama de opciones anticon-
ceptivas.
Tomar en consideración la mejor opción anticonceptiva de acuerdo a las ne-
cesidades particulares de cada mujer y a su estado de salud. Toda mujer debe
saber que la ovulación puede retornar en dos semanas después del procedi-
miento.
Respetando las decisiones libres e informadas de la paciente, proceder a dar
las indicaciones sobre el uso del método de su elección, así como la facilita-
ción de los mismos, a fin que pueda abandonar el servicio con protección anti-
conceptiva.
Valorar la necesidad adicional de orientación/consejería o referencia por otras
necesidades de salud reproductiva, salud sexual o salud mental.
Informar sobre la prevención del ITS/VIH.
Informar sobre signos de alarma: sangrado excesivo, dolor intenso que no
cede a los analgésicos, fiebre y flujo vaginal maloliente. De estar presente al-
gunos de estos signos, la paciente debe retornar al hospital.
De ser necesario, referir a la paciente para consejo genético y tratamiento pre-
ventivo.
Mantener el apoyo psicológico.
Informar de la importancia de regresar a control.
X. CUIDADOS POST- INTERVENCIÓN
La mujer debe recibir del médico tratante: instrucciones muy claras sobre los
cuidados que son necesarios tener después del procedimiento.
Debe poder reconocer los signos de alarma y contactar al médico en cuanto
sea necesario.
La mujer debe saber que después del procedimiento va a presentar sangrado
y eventualmente dolor que cede con analgésicos.
En la interrupción terapéutica del embarazo en el primer trimestre las mujeres
pueden retornar a su actividad rutinaria según indicación médica.
Debe aconsejarse abstinencia sexual hasta su siguiente control.
En caso necesario, administrar supresores de la lactancia.
Garantizar la prevención de un nuevo embarazo
Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patología de fondo.
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XI. SEGUIMIENTO
Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolución normal
de la paciente post intervención y reforzar el apoyo emocional y la consejería
en salud sexual y reproductiva.
La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruación.
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ayala F, Cabrera S, Chumbe O, Mascaro P, Silva C, Távara L, Liviac V, Torres
G. Interrupción terapéutica del embarazo por causales de salud. PROMSEX.
Lima, noviembre 2009.
Hospital Regional de Pucallpa. Hospital Amazónico. Guía para el manejo de
casos de interrupción legal del embarazo. Ucayali- Perú 2008.
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Atención humanizada del aborto in-
seguro. Lima- Perú: CMP Flora Tristán 2003; pp 30
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Protocolo de manejo de casos para
la interrupción legal del embarazo. Lima-Perú. 2005
Colegio Médico del Perú 2005, “Taller de Sociedades Médicas para identificar
el perfil clínico para el aborto terapéutico”. Lima-Perú.
Decreto Legislativo 635. Código Penal Peruano. Lima Abril 1991
Faundes y Cols. FLASOG. Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología.
2007
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas 2004
Ministerio de Salud 2006, Manual de orientación y Consejería en Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú.
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Seminario-Taller Responsabi-
lidad médica frente a la interrupción legal del embarazo. Relato Final. Lima-
Perú: SPOG/CMP Flora Tristán, Agosto 2004; pp 3
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Colegio Médico del Perú.
PROMSEX. Taller de Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico para
aborto terapéutico”. Lima. Perú.2005.
Távara L, Orderique L. Aspectos epidemiológicos del aborto y sus repercusio-
nes en salud pública. Revista peruana de Ginecología y Obstetricia 2004;
50(3): 176-180.
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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
CIE 10: P 018
I. DEFINICIÓN
Existe Amenaza de Parto Pretérmino cuando entre las 22 - 37 semanas, aparecen
contracciones uterinas prematuras y progresivas en intensidad, duración y frecuen-
cia, y/o cambios cervicales (dilatación y/o borramiento).
II. FRECUENCIA
5-10% a nivel nacional en Perú
4.8 % Hospital Amazónico (2009 – 2011 SIP 2000)
Se le asocia un 75% de Morbimortalidad perinatal.
III. MEDIDAS PREVENTIVAS
CPN precoz.
Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.
Corregir desnutrición y anemia.
Detectar y tratar todo tipo de infecciones.
No fumar ni consumir drogas.
Evitar complicaciones obstétricas, HIG, hemorragias.
Espaciar nacimientos.
Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal.
Realizar especuloscopía y tacto vaginal en todo control prenatal para determi-
nar cambios en el cervix y presencia de flujos vaginales anormales.
IV. FACTORES DE RIESGO CLINICO
En gran parte de casos, la etiología es indetectable.
Antecedente epidemiológico (Esposo de paciente con Riesgo Sexual y Repro-
ductivo).
Antecedente de parto Pretérmino.
Infecciones (ITU, corioamnionitis).
Malformaciones fetales.
Sobre distensión uterina (Poli hidramnios, embarazo múltiple, anormalidades
uterinas).
Rotura prematura de las membranas corioamnióticas antes de las 34 sema-
nas.
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Incompetencia cervical: Medición objetiva de la longitud cervical mediante
ultrasonido transvaginal a las 23 semanas, la medición supera la prueba de fi-
bronectina.
Perfil socio económico (nivel educativo bajo, malnutrición, higiene, estatura
baja, tabaquismo y drogas).
Vaginosis bacteriana (incrementa 2 veces el riesgo de parto Pretérmino).
Consumo de más de 10 cigarrillos por día.
Malnutrición (IMC < 19).
V. DIAGNOSTICO
a. Precisar edad gestacional.
b. Contracciones Uterinas con frecuencia, intensidad y duración que exceda las
normales para la edad del embarazo.
c. Modificaciones cervicales (en relación a control previo si se realizó)
d. Especuloscopía para descartar bolsa rota.
e. Exámenes auxiliares
• Ecografía: Establecer la EG ( Diámetro Biparietal < 90mm, Longitud de
Fémur < 70mm)
• La longitud cervical corta, definido por una longitud sonográfica transvagi-
nal menor de 25 mm.
Momento de la Medición de la longitud del cuello uterino
• Pacientes de bajo riesgo: a partir de las 20 semanas de EG y cada 4
semanas o por una sola vez.
• Pacientes con alto riesgo de PPT: desde las 14 a 16 semanas y cada 2
semanas si no hay cambios.
Cuello Corto
• Escuela Americana
LC < 2.5 cm. (medidas a las 24 semanas Valor Predictivo Positivo de
30%)
• Escuela Inglesa (Nicolaides)
LC < 1.5 cm. (medidas a las 23 semanas Valor Predictivo Positivo
45%))
Verificar vitalidad y morfología fetal.
El Manejo debe de ser individualizado, siendo determinante el examen
clínico.
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VI. TRATAMIENTO
a. Medidas Generales
• Hospitalización (en cama en DLI).
• Análisis de rutina: Paquete perinatal, urocultivo, examen de canal endocer-
vical (*) (Gram, cultivo, Test de Aminas - KOH).
(*) Para la toma de cultivo debe introducirse el hisopo en canal suavemente
y rotarlo continuamente por 30 “antes de colocar en solución de cultivo.
• Hidratación, con solución salina endovenosa.
• Apoyo emocional.
• Úteros inhibidores.
• Cortico terapia para maduración pulmonar fetal
• Ecografías: Obstétrica y Transvaginal.
• Nota: Se evitará enema evacuante, tactos repetidos
b. Tratamiento de las causas que se pueden corregir
• Desnutrición.
• Presión alta.
• Infecciones genitourinarias.
• Infecciones cervicales.
c. Tratamiento Farmacológico
Comprenderán:
• Útero Inhibidores.
• Inductores de la Madurez pulmonar fetal.
• Antibioticoterapia.
Útero Inhibidores
Se iniciará cuando no existan contraindicaciones para su uso y si el Índice
Tocolitíco es igual o inferior a 4.
DETERMINACIÓN DEL INDICE DE TOCÓLISIS DE BAUMGARTEN
SCORE 1 2 3 4
RPM - ALTA - BAJA
DU IRREGULAR REGULAR - -
HEMORRAGIA MANCHAS MAS DE 100 CC - -
DILATACIÓN 1 2 3 4
PUNTAJE TOTAL 1 2 3 4 5 6 > 7
PARTOS DETENIDOS 100 90 84 38 11 7 Nunca
Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obstétricas HA 2001.
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Nifedipino
• Dosis inicial: 30mg Vía oral/STAT ó 10mg vía oral C/20' x 4 dosis.
• Dosis mantenimiento: 10 a 20mg V.O. c/8h. hasta que cedan las con-
tracciones.
• Se puede usar el Nifedipino de acción prolongada 30 a 60 mgr. Diarios
(Adalat Oros).
• Usar con precaución en mujeres cardiópatas.
Indometacina: (Tab 25 mg / Supositorio 100 mg).
• La terapia está limitada para no más de 48 hrs. y para gestaciones < 32
sem.
• La administración estándar 50 a 100 mg. vía oral. ó rectal.
• La dosis de mantenimiento es de 25 a 50 mg. c/4-6 hrs. por no mas de
48 hrs.
Ritodrina: (Materlac ampolla de 50 mg.).
• La dosis de inicio es de 0,05 mg/minuto (50 µg /minuto), con incremen-
to de 50 µg cada 10 min. hasta alcanzar el efecto deseado o como infu-
sión máxima de 300 µg /min.
• 01 ampolla de Ritodrina en Dextrosa al 5% 1000 cc. a 20 gotas x min.
con incremento de 20 gotas x min. cada 10 min. hasta alcanzar el efec-
to deseado o como infusión máxima de120 gotas x min.
• Se recomienda que la dosis debe ser mantenida por un mínimo de 12
hrs. después de controlar las contracciones.
• La infusión puede exceder los 300 µg /min si el pulso materno es menor
de 110 por minutos.
• El edema pulmonar es la complicación más temida.
• El uso de dextrosa en agua como vehículo disminuiría el riesgo y prote-
gería contra el desarrollo de edema pulmonar.
Sulfato De Magnesio: (ampollas de 10CC al 20%)
• Su manejo implica riesgo, se usará solo en mujeres que tengan contra-
indicaciones médicas absolutas para el uso de Beta miméticos (diabe-
tes, hipertiroidismo, enfermedad cardiaca o bajo criterio profesional).
• Dosis de ataque: 4gr. diluido en Dextrosa al 5% EV. en 20 min.
• Dosis de mantenimiento: 10 gr. en 500ml. de sol. Dextrosa al 5% ó
ClNa al 0,9% a 16 gotas x min.
• Los niveles séricos de sulfato de magnesio deben de dosarse ca-
da 6 horas.
Nivel terapéutico 5-8 meq/lt
Nivel toxico 10-12 meq/lt.
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• Durante la administración de este medicamento debe vigilarse:
Diuresis horaria (> de 30ml/ h)
Presencia de reflejos osteotendinosos.
Frecuencia respiratoria > 15 x‟
• Frente a toxicidad por sulfato de magnesio, administrar 10 ml. de glu-
conato de calcio al 10% (1 gr. total) por vía EV lenta.
• Signos de intoxicación por sulfato de magnesio:
Hiporreflexia.
Visión borrosa.
Dificultad respiratoria.
Flujo urinario <11/ml/hr.
Inductores de la maduración pulmonar fetal
Betametasona 12mg IM C/24 h x 2 dosis. Repetir c/7días hasta 34 sem.
Según criterio Médico.
Dexametasona: 6mg. IM c/12 hrs.x4 dosis. Repetir c/7 días hasta 34 sem
Según criterio Médico.
Antibioticoterapia
Dependerá de la causa origen de la APPT y bajo criterio Profesional.
VII. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO SI FRACASA LA TOCOLOSIS
1. Vía de parto
La vía del parto será decidida por el médico, dependiendo de la viabilidad fe-
tal, presentación y de la capacidad resolutiva del establecimiento.
Periodo de dilatación
Auscultar Latidos Fetales
Mantener membranas íntegras
Limitar tactos vaginales repetidos (usar siempre isodine)
Evitar sedantes
Neonatólogo informado encargado del RN.
Periodo expulsivo
Episiotomía amplia.
Anmiotomía tardía.
Anestesia epidural o bloqueo pudendo idealmente.
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VIII. CONTRAINDICACIONES PARA SU INHIBICION
Absolutas
Corioamnionitis.
DPP (Desprendimiento Prematura de Placenta)
PP (Placenta Previa).
Diabetes descompensada
Nefropatía crónica
Malformaciones congénitas.
Óbito fetal.
Patología materna grave.
Sufrimiento fetal.
Trabajo de parto avanzado.
Relativas
RPM.
Polihidramnios
Eritroblastosis fetal
Hipertensión arterial crónica
Pre-eclampsia ó Eclampsia
Retardo de crecimiento intrauterino
Trabajo de parto avanzado (D: 4cm ó más)
Madurez pulmonar documentada.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Dirección Regional de Ayacucho “Guía de atención de emergencias obstétri-
cas” 2004.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
American Journal of Obstetrics & Gynecology “Antenatal corticosteroid treat-
ment: what‟s happened since Drs Liggins and Howie?” Abril 2009
American Journal of Obstetrics & Gynecology, Clarissa Bonanno, MD; Ronald
J. Wapner, MD “To rescue or not to rescue: that is the question” Marzo 2009
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ANEMIA EN GESTACIÓN I. NOMBRES Y CÓDIGOS CIE 10
Anemia por deficiencia de Hierro D50.9 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio O99.0
II. DEFINICION Disminución de la concentración de hemoglobina menor de 10g/100ml durante el embarazo o puerperio. El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (18 – 30%) y el incremento del volumen plasmático (50%): Hemodilución. Agravándose al coexistir una perdida aguda de sangre. La caída de la concentración de hemoglobina tiene lugar alrededor de la semana 24 de gestación III. INCIDENCIA
OMS : 50% de gestantes en vías de desarrollo : 18% de gestantes en países desarrollados con
programas de prevención establecidos
HOSPITAL AMAZÓNICO : 60 % de gestantes años 2011 (SIP 2000)
IV. CLASIFICACIÓN Anemia por deficiencia de Hierro
Causada por la deficiencia de hierro debida a poca ingesta de alimentos con hierro o por pérdidas excesivas de sangre. Consumo extraordinariamente ex-cesivo de taninos (té), situación muy rara.
Anemia por pérdida aguda de sangre En etapas tempranas del embarazo, la anemia causada por pérdida aguda de sangre es frecuente en casos de aborto, embarazo ectópico y mola hidatifor-me. Con mayor frecuencia la hemorragia obstétrica se encuentra en el post parto.
Anemia relacionada con enfermedad crónica Causada por una amplia variedad de Transtornos, como infecciones crónicas, neoplasias, insuficiencia renal crónica, quimioterapias, VIH y la inflamación crónica son las más frecuentes, entre otros.
Anemia megaloblástica Se caracteriza por anormalidades en la sangre y la médula ósea por alteracio-nes de la síntesis de DNA. En todo el mundo, la prevalencia de anemia mega-loblástica durante el embarazo varía de modo considerable. Patología que se debe a un déficit de Vitamina B12 y/o por deficiencia de aci-do fólico.
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Anemias hemolíticas inducida por el embarazo Es una entidad rara pero separada, en la cual aparece hemólisis grave al prin-cipio del embarazo y se resuelve meses después del parto. No hay pruebas de un mecanismo inmunitario ni de cualesquier defectos intraeritrociticos o ex-traeritrociticos. Dado que el feto –lactante también puede mostrar hemólisis transitoria, se sospecha de causa inmunitaria.
Anemias hemolíticas causadas por defectos hereditarios de los eritroci-tos Varios defectos hereditarios de la membrana de los eritrocitos o deficiencias de enzimas originan desestabilización de la bicapa de lípidos de la membrana. Esta pérdida de lípidos a partir de la membrana de los eritrocitos causa una deficiencia del área de superficie, y células poco deformables que sufren hemólisis.
Anemia aplásica e hipoplásica Rara vez se encuentra durante el embarazo, es una complicación grave. El diagnóstico comprende anemia, por lo general con trombocitopenia, leucope-nia y médula ósea notoriamente hipocelular.
V. ETIOLOGÍA a. Nutricionales
Alimentación inadecuada.
Baja absorción
Ingesta de hierro insuficiente
b. Perdidas sanguíneas
Sangrado agudo
Sangrado crónico
c. Enfermedades sistémicas crónicas
Inflamaciones crónicas.
Infecciones.
Neoplasias., etc.
d. Hemolisis
Auto inmunitaria
Fármacos
Inducida por el embarazo
Defectos hereditarios
e. Otras
Parasitosis
Reserva de hierro escasa o inexistente
Aumento del volumen sanguíneo.
Alcoholismo crónico.
Quimoterapias
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VI. EFECTOS a. Materno fetales
Aborto
RCIU
Disminución de la capacidad aeróbica
Parto Pre termino
Menor resistencia a las infecciones
Sufrimiento Fetal agudo.
Muerte
b. Neonatales
Recién nacido de Bajo peso al Nacer
Asfixia Neonatal
Anemia Neonatal
Muerte VII. NECECIDADES DE HIERRO EN LA GESTANTE POR TRIMESTRE
a. I Trimestre Aproximadamente 1.4mg por día (perdidas basales 0.8 mg/día + necesidades fetales y eritrocitarias mínimas aproximadas de 30 – 40mg)
b. II Trimestre Aproximadamente 5.6 mg/ diario (perdidas basales 0.8 mg/día + necesidades eritrocitarias 300 mg y fetales 115 mg)
c. III Trimestre Aproximadamente 5.6 mg/ diario (perdidas basales 0.8 mg/día + necesidades eritrocitarias 150 mg y fetales 223 mg)
VIII. VALORES DE ANEMIA EN GESTACION
Según la OMS (1072)
Gestación hemoglobina menor a 11.0 g/dl
Posparto menor a 10.0g/dl
(El CDC desde 1989 recomienda tener en cuenta las variaciones fi-siológicas de la hemoglobina durante el embarazo.)
Según Los Centers for disease control and prevention (1990)
I y III trimestre menor a 11g/dl o Hematocrito 33.0%
II trimestre menor a 10.5 g/dl o Hematocrito 32.0%
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Según su clasificación por análisis hematológico
IX. DIAGNOSTICO
a. Anamnesis
b. Sintomatología. Dependerá de la reserva funcional de fierro, intensidad y etiología de la anemia.
Anemia leve Fatiga, Palpitaciones y Somnolencia.
Anemia Moderada Taquicardia, cefalea, palidez, sudoración, disnea de esfuerzo.
Anemia Severa Todo lo anterior más inestabilidad hemodinámica.
c. Exámenes Auxiliares.
Pruebas de laboratorio
Hemoglobina
Hematocrito
Hemograma
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Perfil de coagulación
Glucosa, urea o Creatinina
Examen completo de orina
RPR/PRS
PR VIH
Volumen Corpuscular Medio (VMC)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Recuentro de eritrocitos
Recuentro de reticulocitos
Ferritina
Hierro sérico
ANÁLISIS HEMATOLÓGIO
LEVE MODERADA SEVERA
Hemoglobina gr% 9 - 11 7 – 9 < 7
Hematocrito (%) 27 - 33 20 – 26 < 20
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anemia.html
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X. MANEJO Compensar los factores fisiológicos y eliminar los procesos patológicos.
a. Anemia por deficiencia de Hierro Dieta
Alimentos ricos en hierro hem 35% de absorción (origen animal) y no hem 5 y 20% de absorción (origen vegetal)
Pan, tostadas, arroz, aceitunas, pollo, conejo, cerdo, ternera, sardina, ce-reales, legumbres etc.
Medicamentos
Profilaxis
Se administra a toda gestante suplemento de hierro a partir de las 16 semanas (Sulfato ferroso 300mg / día hasta el puerperio). Se mejo-ra la absorción del fierro ingiriendo vitamina C
Ingesta de acido fólico 5 mg por día durante el primer trimestre de ges-tación.
Anemia leve
Sulfato ferroso 300mg VO c/24 hrs. o Gluconato ferroso 600mg VO c/24 hrs. o Fumarato ferroso 200 mg VO c/24 hrs. 1 hora antes del almuerzo con zumo de fruta cítrica por 3 a 6 meses.
Durante el primer trimestre administrar acido fólico
Administración de vitamina c
Anemia moderada
Sulfato ferroso 300mg VO c/12 hrs. Gluconato 600mg VO c/12 hrs o Fumarato ferroso 200 mg VO c/12 hrs una hora antes de los alimentos con zumo de fruta cítrica por 6 semanas. Luego evaluar la respuesta de Hto/Hb (incremento 1g/dl + - al 14 día) una vez alcanzado nivel de anemia leve continuar con suplementación hasta 6 meses o el puerperio.
Anemia severa
Internamiento para su estudio y evaluación (Según criterio Profesional).
Si hay compromiso hemodinámico por hemorragia masiva o inestable realizar transfusión sanguínea.
Tratamiento VO. Esquema 1 Sulfato ferroso 300 mg c/12 hrs. Por 6 meses o Gluconato 600mg VO c/12 hrs o Fumarato ferroso 200 mg VO c/12 hrs. Esquema 2 Maltosa de fierro bebible 1 amp. VO c/24 hrs por 7 días y continuar con suplemento de hierro valorando resultado de Hto/Hb.
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Nota: Grado de absorción de sustancias ferrosas (Ver anexo 2 – Cua-dro 1 y 2).
Efectos colaterales
Náuseas
Vómitos
Calambres abdominales
Constipación
Cambio de coloración en las deposiciones Hierro parenteral (Intramuscular o Endovenoso). Solo en casos de:
Intolerancia o no respuesta al hierro oral.
Anemia severa muy grave que se precise recuperación rápida.
Absorción insuficiente del hierro oral debido a patología gastrointestinal.
Necesidad de corrección rápida (preparto, pre quirúrgicos).
Combinación con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), para la prevención de la deficiencia funcional de hierro
Efectos colaterales Este tipo de hierro no es muy recomendable su utilización ya que pre-senta:
Dolor
Absorción errática
Sabor amargo metálico en la boca
Quemazón en el lugar de la venopuncion
Cefalea
Nauseas con o sin vómitos
Diarrea
Hipotensión leve y palpitaciones
Rubor o erupción cutánea
Fiebre
Bronco espasmo
Calambres, dolores musculares
Reacciones anafilácticas en algunos casos.
b. Anemia por pérdida aguda de sangre Casos
Según criterio profesional
Si el hematocrito es de menos de 25 volúmenes o si la hemoglobina es menor de 8gr/100ml.
Si hay presencia de intervención quirúrgica inminente.
Pérdida operatoria aguda de sangre
Hipoxia aguda.
Colapso vascular u otros factores.
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Después que se ha superado la hipovolemia y se ha logrado hemostasia, la anemia residual se trata con hierro (según esquema de anemia por deficiencia de hierro).
Nota: Productos de sangre transfundidos con frecuencia en pacientes con hemorragia obstétrica (Ver anexo 2 – Cuadro 3)
c. Anemia relacionada con enfermedad crónica
IC a Medicina. Manejo por especialista.
d. Anemia megaloblástica Dieta
Alimentos ricos en Hierro: hígados, ternero, lentejas, soya, cereales, huevos y frutas secas caracoles, sardina en lata, levadura de cerveza seca pan integral, pasas, espinacas, acelgas, habas.
Alimentos ricos en ácido fólico: harinas, mantequilla de maní, champi-ñones, brócoli y espárragos carne de carnero, tomate, plátano, naranja, to-ronja, mandarina.
Alimentos Ricos en vitamina B12: huevo de gallina, carne de res, hígado de pollo, corazón de res carne de ave.
Medicamento
En el caso de déficit de Vitamina B₁₂ administrar Vit B₁₂1 mg IM c/24hrs.
Por 7 días, luego una c/ sem durante un mes y luego c/ mes hasta lo-grar mejoría y si la anemia es perniciosa de por vida.
En el caso de déficit de Acido fólico VO 2 mg. c/24hrs..Pero en deter-minadas circunstancias (embarazo múltiple, hemólisis activa), las nece-sidades de Ácido fólico pueden aumentar hasta 5 mg c/24hrs. hasta la normalización hematológica.
Continuar manejo con hierro como en el esquema de anemia por defi-ciencia de hierro.
ciente. e. Anemias hemolíticas inducida por el embarazo
IC a Medicina Manejo por especialista, posibilidad de referencia. (El trasplante de médula ósea es el tratamiento definitivo.)
f. Anemias hemolíticas causadas por defectos hereditarios de los eritroci-
tos IC a Medicina Manejo por especialista
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g. Anemia aplásica e hipoplásica Tratamiento depende de la edad gestacional y si se ha dado tratamiento pre-vio. Tratamiento de infección terapia antimicrobiana expedita según criterio Profe-sional. Transfusión sanguínea y/o hemoderivados según criterio Médico.
IC Medicina. XI. CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables.
Paciente hemodinámicamente estable.
Exámenes auxiliares completos
Ausencia de signos de alarma.
Con indicaciones.
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Latreia revista médica de la universidad de Antioquia ISSN 0121-0793 /ISSN –
e2011 -7965 COLOMBIA
Anemia Dra. Ana Isabel Rosell más Servicio de hematología H.U. Dr. Peset
Valencia 2009
Biblioteca OMS BSR 2009
Anemia : Consideraciones fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas Patrick
Wagner Grau Cuarta edición actualizada por el Anemia Working Latinoaméri-
ca 2008
Anemia por carencia de Hierro en el Embarazo Edith Franco Yañez 2008
Guía clínica de actuación diagnostica y terapéutica en la anemia ferropenica
Zaragoza 2006.
Guía clínica de valoración de la anemia Corporación Comfenalco-Unlibre
2008
Prevención de la anemia en niños y embarazadas Dirección nacional de salud
materno infanto juvenil Argentina 2001
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/anemia.html
Anemia y embarazo Instituto nacional de salud de Colombia 2001
Anemia y embarazo GUIA MÉDICA DE LA PUCCL 2000
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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EMBARAZO ECTÓPICO
CIE 10: O00.9
I. DEFINICIÓN
Implantación del óvulo fecundada fuera de la capa endometrial del útero; puede ser
complicada cuando se rompe y origina hemorragia, y no complicada en el caso con-
trario.
II. INCIDENCIA
CHILE: 20/1000 Embarazos son Ectópicos (Revista Chilena GO – 2012)
PERU: Instituto Materno Perinatal 0.21%; 1/565 embarazos; 1/475 partos
Hospital Amazónico 0.27%; 9/3318 Embarazos (2010 - SIP 2000)
Principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo: alre-
dedor del 10% y disminuye el pronóstico de un embarazo exitoso posterior.
III. LOCALIZACION
Trompa: 98.3%
Ampolla 72.6%
Istmo 12.3%
Fimbria 6.2%
Cuerno 1.9%
Abdominal 1.4%
Ovario 0.15%
Cervix 0.15%
IV. FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad Inflamatoria Pélvica.
Antecedentes de cirugía tubárica previa: Esterilización tubárica.
Embarazo ectópico previo
Dispositivo intrauterino
Anticonceptivos con progestágenos sólo
Endometritis
Endometriosis.
Anomalías congénitas de la trompa (Hipoplasia, divertículos, estenosis tubári-
ca.)
Técnicas de fertilidad asistida.
Síndrome adherencial.
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Legrado uterino por aborto
Otros: alteraciones de la motilidad ciliar o muscular, tumores uterinos u ovári-
cos.
V. DIAGNOSTICO
a. Anamnesis: Indagar sobre factores de riesgo
b. Síntomas y Signos
Embarazo Ectópico No complicado
Retraso Menstrual
Sangrado Uterino Anormal.
Dolor Fosa iliaca y/o Hipogastrio de grado variable.
Útero aumentado volumen menor que amenorrea.
Tumor anexial.
Embarazo Ectópico Complicado
Dolor intenso hemi abdomen inferior con o sin irradiación hombro.
Nauseas, vómitos.
Sangrado genital de cuantía variable.
Signos de hipovolemia: piel fría, sudoración, sed, palidez, taquicardia ≥
100 x´, Polipnea > 20 x´, presión sistólica < 90 mmHg, shock.
Lipotimia (desmayo o desvanecimientos)
c. Examen físico
Examen Abdominal: Globuloso, distendido, ruidos hidroaereos disminui-
dos, dolor superficial y profundo sobre área afectada, signo de Blumberg
(Rebote +).
Especuloscopía: Cérvix cianótico sangrado oscuro, fondo de saco Dou-
glas abombado.
Tacto Vaginal: Fondo saco Douglas abombado y doloroso, útero aumen-
tado de tamaño y reblandecido, dolor a la movilización cérvix, tumoración
anexial.
d. Exámenes Auxiliares
Ecografía: Se observa.
Masa anexial no quística.
Liquido libre en fondo de saco.
Endometrio engrosado y refringente.
Ausencia de saco intrauterino.
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Dosaje de β-hCG : Positivo, zona discriminatoria entre 1500 a 2500
mlU/ml
Culdocentesis: (A criterio médico) Pinzar labio posterior del cérvix; lue-
go punzar con aguja N° 18 Fondo de saco vaginal posterior previa infiltra-
ción de anestésico local.
La muestra obtenida puede ser serosa, purulenta o hemática.
Se considera positivo cuando la sangre recolectada no coagula.
Hematocrito seriado.
Laparoscopia exploratoria.
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Amenaza de aborto
Quiste ovárico a pedículo torcido
Enfermedad trofoblástica gestacional.
Apendicitis aguda
EPI aguda
Síndrome adherencial
Litiasis urinaria
Infección del tracto urinario.
Cuerpo lúteo hemorrágico
VII. TRATAMIENTO
a) Consideraciones generales
1. Pedir ayuda
2. Hospitalización de la paciente
3. Vía EV abocath No 18 (doble vía) con Cristaloides.
4. Sonda Foley N° 14 y cuantificar diuresis.
5. Valorar el estado Hemodinámica: Estable; Inestable
6. Solicitar: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito., Grupo y factor Rh, Per-
fil de coagulación.
7. Consentimiento informado de la intervención a realizar y sus posibles com-
plicaciones. (Paciente y/o responsable).
8. Solicitar sala de operaciones de urgencia
9. Depósito y administración de sangre compatible
10. Monitoreo estricto de las funciones vitales
b) Tratamiento quirúrgico
Laparotomía exploratoria: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el
mínimo daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos emba-
razos.
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Aborto tubárico asistido, expresión hacia la fimbria.
Salpingotomía lineal; cirugía conservadora a criterio médico.
Estabilidad hemodinámica
Trompa sin ruptura o rotura mínima
Accesibilidad a la trompa
Deseo de preservar la reproducción
Salpinguectomia
Tratamiento de elección, garantiza la hemostasia y la extracción de
producto de la concepción
Cuando no le preocupa la fertilidad humana
Inestabilidad hemodinámica
Rotura de trompa
Nidación intersticial
Consejería de planificación familiar para ligar la trompa que queda
c) Tratamiento Médico para embarazo ectópico no complicado
Indicaciones
Selección de la paciente
E.E .integro
Gestación menor de 6 semanas
Saco gestacional < de 40 mm
ECO: la masa tubárica no debe tener más de 3.5 cm.
ß-hGC menor de 5000 UI/ml
Ausencia de enfermedad hepática y renal
Hemograma normal
Contraindicaciones
Embarazo Ectópico Cornual o Cervical.
Metotrexate
NOTA:
El manejo debe ser con paciente Hospitalizada.
Evaluación de perfiles hepático, coagulación y renal.
Fármaco antineoplásico antagonista del ácido fólico y altamente efectivo
contra el trofoblasto en rápida proliferación.
Aplicar consentimiento informado.
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Dosis única
50 mg IM por metro cuadrado de superficie corporal.
Medir niveles de ß-hGC los días 4 y 7 post aplicación de Metrotexate.
20% necesitarán una segunda dosis si el porcentaje de reducción de ß-
hCG es menor de 15% del basal.
Después del tratamiento exitoso (83 - 100%) realizar determinaciones séri-
cas semanales de ß-HCG hasta obtener valores menores de 5mUI/ml
VIII. CRITERIOS DE ALTA
Toda paciente post embarazo ectópico, debe brindarle orientación y consejería
para anticoncepción de por lo menos un año.
Toda paciente post embarazo Ectópico deben recibir tratamiento para enfer-
medad pélvica inflamatoria. (Tratamiento a contactos).
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Dirección Regional de Ayacucho “Guía de atención de emergencias obstétri-
cas” 2004.
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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EMBARAZO PROLONGADO
CIE 10: O48
I. DEFINICION
Embarazo prolongado es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de
amenorrea (294 días o más).
El término embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y antes de las 42 semanas de amenorrea.
II. FRECUENCIA
Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor Morbimortalidad perinatal (macrosomia, retardo de crecimien-
to intrauterino, sufrimiento fetal, muerte fetal).
III. ETIOLOGÍA
La etiología no dilucidada. La causa más común es un error en determinar el tiempo
real de gestación; si la fecha de última menstruación normal es conocida los factores
hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
Antecedente de embarazo prolongado.
Gestante adolescente – Gestante añosa.
Macrosomia Fetal
Abdomen péndulo.
Primigravidez.
Alteraciones de la morfología uterina
Factores genéticos.
Sobrepeso materno.
V. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de embarazo prolongado está basado en el conocimiento exac-
to de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual,
cuando es segura y confiable.
Examen ultrasonográfico es más útil realizado antes de las 22 semanas
Exámenes complementarios (Evaluación del bienestar fetal):
Perfil Biofísico fetal.
Monitoreo Electrónico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.
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VI. MANEJO
Debido al riesgo de Morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41
semanas de gestación, por lo que todo embarazo con esta característica debe hospi-
talizarse para evaluar bienestar fetal y terminar gestación.
a. Medidas Generales
Hospitalización.
Exámenes de laboratorio rutinario
Hemograma completo
Grupo sanguíneo
Factor Rh
Glucosa
Urea y/o Creatinina
Perfil de coagulación
Examen de orina
RPR/PRS
PRVIH
b. Medidas Específicas
Evaluación del Bienestar Fetal.
Término de la Gestación
Parto Vaginal: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el
puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o
maduración cervical.
Luego de 3 inducciones fallidas, pasar a parto abdominal.
Cesárea: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal
(PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante
no reactivo o después de 3 inducciones fallidas.
VII. CRITERIOS DE ALTA
Según vía de terminación de parto (seguir protocolo correspondiente).
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)
CIE 10: O01
I. DEFINICION
Conjunto de anomalías proliferativas relacionadas con el embarazo, cuyo origen tie-
ne un ovulo fertilizado y como marcador tumoral la sub unidad BHCG aumentada,
que evoluciona desde lesiones benignas a lesiones malignas y tiene gran importan-
cia en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la ETG.
II. INCIDENCIA
Países orientales es más frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor
capacidad de malignización.
Países occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos.
Hospital Amazónico: 11/ 3962 (0.003) embarazos entre el 2010 y 2011 (SIP
2000).
III. CLASIFICACION (clasificación histológica)
1. Mola Hidatiforme
Se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edemato-
sa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adqui-
riendo la forma de bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico as-
pecto de “racimos de uvas”. Puede ser:
a. Mola clásica completamente anembrionada.
Es la forma más frecuente de presentación. La carga cromosómica es
sólo de origen paterno, y el cariotipo en más del 90% es 46XX.
b. Mola incompleta parcialmente embrionada.
Existe embrión y mezcla de vellosidades coriónicas normales y otras
con degeneración hidrópica. El cariotipo es preferentemente triploide (el
más común, 69XXY), con componentes genéticos de la madre.
2. Mola Invasora
Se produce la invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células
del sincitio y citotrofoblasto, pero continúa conservando la estructura de la ve-
llosidad placentaria.
3. Coriocarcinoma
Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferación atípica del trofo-
blasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni es-
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troma o vasos propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco
hemorrágico.
4. Tumor trofoblástico del lecho placentario
Es una forma poco común. Se origina a partir del trofoblástica del lugar de im-
plantación de la placenta.
Tiene tendencia a formar nódulos.
La inmunohistoquímica muestra gran cantidad de células productoras de hPL
y unas pocas células productoras de hCG. Produce metástasis tardía y tiene
mayor resistencia al tratamiento quimioterápico.
Puede ser no metastásica o metastásica, y a veces la primera manifestación
es una lesión metastásica en vagina o pulmón (sería ya una enfermedad tro-
foblástica maligna metastásica), también en pelvis, riñón, intestino, cerebro e
hígado que es de mal pronóstico.
Enfermedad trofoblástica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
Enfermedad trofoblástica maligna: metastásica o no metastásica.
IV. HALLAZGOS
Quistes Luteinicos
En muchos casos de mola hidatiforme los ovarios contienen múltiples quistes tecalu-
teínicos, que se presentan como un crecimiento poliquístico notable, cuyo crecimien-
to ovárico suele variar desde el tamaño microscópico hasta 10cm de diámetro, se
piensa que son resultado de la hiperestimulación de elementos luteínicos por gran-
des cantidades de gonadotropina corionica secretada por el trofoblasto proliferante.
V. FACTORES ASOCIADOS
Edad: Mujeres mayores de 45 años 10 veces mayores que mujeres 20 – 40
años.
Mujeres < 20 años y >40 años tienen mayor riesgo.
Mujeres 20 – 35 años: 80 % en HAY 2006
Mola previa: 2 % EE.UU, 7 % en HAY 2000
Nivel socioeconómico bajo: “Deficiencia proteína dietética”, ácido fólico y caro-
teno.
Anticonceptivos Orales.
Grupo sanguíneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.
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VI. CLINICA
Entre IT – IIT (12 y 22 semanas)
Hemorragia genital uterina (93%): Manchas, Hemorragia profusa.
Expulsión espontánea de vesículas (uvas).
Tamaño uterino: aumentado en relación a la edad de amenorrea. Ovarios
agrandados.
Actividad fetal: Ausente.
Nivel sérico aumentado BHCG mayor o igual 40, 000 mlU/ml.
HIG: antes 22 semanas amenorrea. Pre eclampsia o eclampsia.
Hiperémesis gravídica 40%.
Embolia pulmonar: Pasaje del trofoblasto al flujo venoso.
Función tiroidea alterada: Hipertiroidismo 7%.
También puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
VII. SIGNOS DIAGNOSTICOS
Hemorragia persistente en borra de café.
Útero mayor del tamaño esperado.
Imagen ecográfica característica.
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mioma Uterino
Embarazo inicial
Embarazo múltiple
Hidropesía fetal.
Embarazo ectópico
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre.
IX. EXAMENES AUXILIARES
a. Laboratorio
ß-hGC aumentado (1000000 UI/L suero) (Schwarcz).
i. Menor 100 000 U/24 H orina / suero menor 40 000 MU/ml ausen-
cia metástasis (Williams).
ii. Mayor 100 000 U/24 H orina /suero mayor 40 000 MU/ml Metás-
tasis cerebral / Hepática (Schwarcz).
Hemograma completo.
Perfil de coagulación, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y
Factor Rh, Pruebas cruzadas.
b. Ecografía: Tormenta de nieve / Panal de abejas. Quistes luteinicos 1/5 en uno
o ambos ovarios.
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c. Radiografía de tórax.
d. TAC o RM abdominal
e. El doppler es útil para estudiar la detección de la recurrencia o la invasión
miometrial.
f. Examen orientado pesquisa metástasis: incidiendo tomografía para axial com-
putarizada: Hígado, pulmones, cerebro.
X. MANEJO
Ante un diagnóstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitali-
zada y su evaluación inicial incluirá:
Exploración general y ginecológica.
Estudio ecográfico.
Exámenes de laboratorio completo.
Pruebas cruzadas.
Radiografía de tórax.
a. Medidas Generales
Canalización de vía
Estabilización hemodinámica
Evacuación de la mola
b. Evacuación de la Mola
El modo de llevarla a cabo la evacuación va a depender del estado de la pa-
ciente, intensidad del sangrado, tamaño uterino y cambios cervicales.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas
se procederá a evacuación por vía vaginal a través de AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional > 12 semanas
se procederá a inducción con:
Solución salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 30 UI a un goteo regulable.
En forma alternativa proceder a inducción con misoprostol 200 µg co-
locándolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcan-
zar el efecto deseado (no sobrepasar dosis total de 800 µg). En cesa-
reada anterior con mola: maduración y evacuación según criterio médi-
co.
Evacuación del contenido uterino, siendo el método de elección el le-
grado. Realizar en sala de operaciones.
Administrar oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración para fa-
vorecer la contracción uterina.
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Histerectomía en casos de perforación uterina, hemorragias graves, mujer
añosa con fertilidad satisfecha.
Nota: El legrado a repetición no está indicado.
c. Medicamentos
Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las pri-
meras 72 horas post evacuación.
Metrotexato 15-25 mg/día IM por 5 días o 0.4 mg/Kg/día en caso de Mola
invasiva.
Si hay resistencia utilizar Metrotexato más Acido Fólinico EV:
Metrotexato: 1mg/Kg/día, días 1, 3, 5,7 y Acido Fólinico: 0.1 mg/Kg/día, días
2, 4, 6,8.
Posteriormente Actinomicina: 0.5 mg/día x 5 días EV. Repetir c/ 2-3 semanas
según valores leucocitos y plaquetas
XI. SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS
Determinaciones semanales de ß-hGC hasta obtener 3 determinaciones ne-
gativas consecutivas (< 5 mlU/ml). Posteriormente controles mensuales duran-
te 6 meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el
año de seguimiento.
Ecografías periódicas: post evacuación, a los 15 - 30 días y posteriormente
cada 3 meses, para valorar la involución uterina y los luteomas.
Radiografía de tórax y exploración física: pre y post evacuación, a los 15
días, 6 meses y 1 año.
Anticoncepción durante un año. El uso de anticonceptivos orales son segu-
ros una vez que los valores de ß-hGC se han normalizado.
Si los controles de ß-hGC no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascen-
der estaremos ante una enfermedad trofoblástica persistente o una enferme-
dad trofoblástica maligna. En ambos casos se suele tratar con quimioterapia.
La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:
Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un emba-
razo anterior.
Si en los dos primeros controles los niveles de ß-hGC permanecen ele-
vados o aumentan
Si hay evidencia de metástasis.
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XII. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Edad materna > 40 años.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en
el caso de haber tenido 2 molas.
Niveles de ß-hGC > 100.000 mlU/ml pre evacuación.
Crecimiento rápido del tumor (útero mayor que el correspondiente a la ameno-
rrea).
Masa anexial (quistes tecaluteínicos > 5 cm).
Mola completa con cromosoma Y.
Retraso en la evacuación en más de 4 meses.
El manejo del quiste tecaluteínicos es conservador.
XIII. EMBARAZO FUTURO
La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con
cifras de ß-hGC normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 – 2%)
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Ministerio de Salud “Manual de orientación y consejería en salud sexual y re-
productiva”. 2006
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10: O85 (Sepsis Puerperal)
CIE 10: O86 (Otras infecciones puerperales)
I. DEFINICIÓN
Infección de la superficie endouterina, cruenta y traumatizada en los días siguientes
al parto. Es la primera causa de fiebre post – parto producida por la invasión de
gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto, comprometiendo la deci-
dua, con posibilidad de invadir la capa muscular, se caracteriza por presentar Tº >
de 38ºC pasadas las 48 horas del parto.
II. INCIDENCIA
Afecta aproximadamente:
10%- 15% Parto Cesárea
1% - 3% Parto Vaginal
Instituto Nacional Materno Perinatal: 1% Cesárea, 0.6% Parto Vaginal. (2007)
Hospital Amazónico: 0.8 % de todos los partos (2006).
III. ETIOLOGÍA
Estreptococo del grupo B.
Gardnrella vaginalis.
Escherichia coli.
Bacteroides bivius.
Micoplasma.
Esctreptococos aerobios.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Anemia y mal nutrición.
Trabajo de parto prolongado.
Rotura Prematura Membranas.
Coriamnionitis
Parto abdominal.
Parto distócico.
Hemorragia Pos Parto
Retención de restos.
Extracción Manual Placenta.
Vaginosis Bacteriana.
Muerte fetal.
Múltiples tactos vaginales
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V. CUADRO CLINICO
a. Criterios de diagnóstico: Presencia de 2 ó más de los siguientes:
Temperatura > 38 °C en dos medidas con 4 hrs de diferencia, después de
las 24 hrs posparto.
Sensibilidad uterina a la palpación pélvica o transvaginal
Loquios malolientes.
Sub involución uterina.
Taquicardia > 100 x minuto.
b. Signos de Severidad:
Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensión, Fiebre alta y
persistente y signos de compromiso intrapélvico irritación peritoneal.
En la infección causada por Estreptococo Beta Hemolítico los loquios pue-
den ser escasos e inodoros, pero se disemina rápidamente vía linfática
produciendo bacteriemia y gran toxicidad.
VI. COMPLICACIONES
Peritonitis
Sepsis y su asociada disfunción de órganos y Muerte.
Fístulas uterocutaneas
Tromboflebitis pélvica
Absceso pélvico.
Síndrome adherencial
Obstrucción tubárica e Infertilidad
Dolor Pélvico Crónico.
VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infección de episiotomía o desgarro.
Infección de herida operatoria.
Ingurgitación mamaria.
Mastitis puerperal.
Infección del tracto urinario.
Flebitis.
Abscesos o Hematomas Intrapélvicos
VIII. EXÁMENES AUXILIARES
a. De Patología Clínica
Hemograma.
Grupo sanguíneo, Factor Rh.
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RPR/PRS, PR VIH.
Cultivo de loquios.
Frotis vaginal + Gram de loquios.
Examen de orina.
b. De Imágenes
Ecografía puede revelar útero sub involucionado, algunas veces con re-
tención de restos placentarios; también puede revelar la presencia de Abs-
ceso o Hematoma pélvicos.
IX. MANEJO
a. Antibioticoterapia
Esquema 1
Penicilina G. Sódica 3 - 4 millones. EV. c/4 hrs. ó Ampicilina 1- 2 gr. EV. c/6
hrs. + Cloranfenicol 1 gr. EV. c/ 8 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs EV.
Esquema 2
Cloranfenicol 1 gr. EV. c/8 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs.
Esquema 3
Clindamicina 600 – 900 mg. EV. c/8 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs. ó
Amikacina 500 mg. EV c/12 hrs
Esquema 4
Ciprofloxacino 200 mg. EV. c/ 12 hrs. + Metronidazol 500 mg. EV. c/12 hrs.
Esquema 5
Ceftriaxona 1gr. EV. c/12 hrs. + Gentamicina 80 mg. EV. c/8 hrs. ó Amikacina
500 mg. EV c/12 hrs + Metronidazol 500 mg. EV. c/12 hrs ó Clindamicina 600
– 900 mg. EV. c/8 hrs.
El tratamiento parenteral continuará hasta que la puérpera esté asintomática
durante 48 horas.
Luego se suspenden los antibióticos parenterales, terapia oral posterior según
criterio médico.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospe-
charse en tromboflebitis pélvica, un absceso pélvico, fiebre farmacológica o fiebre por
otras causas.
b. Tratamiento Quirúrgico
Legrado uterino: Si el caso lo amerita.
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Histerectomía abdominal total + / - salpingooforectomía bilateral: Si fraca-
san las medidas anteriores (Antibioticoterapia, legrado uterino), con deterioro
del estado general de paciente.
X. CRITERIOS DE ALTA
Paciente sin evidencias de infección puerperal y a febril por 48 horas a más.
XI. PRONÓSTICO
De acuerdo a la severidad de la infección.
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
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HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
(ABORTO)
I. NOMBRES Y CODIGOS DEL CIE 10
Amenaza de aborto O20.0
Aborto Inevitable O05.0
Aborto Incompleto O03.4
Aborto Completo O03.0
Aborto Retenido, diferido o frustro O02.1
Aborto Séptico O08.0
II. DEFINICIONES
Aborto
Interrupción del embarazo hasta las 22 semanas de amenorrea según FUR o
con un peso del producto inferior a 500 grs.
Amenaza de Aborto
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas más o menos dolorosas
en una gestación intrauterina sin presencia de modificaciones cervicales.
Aborto Inevitable
Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilata-
do.
Aborto Completo
Eliminación total del contenido uterino.
Aborto Incompleto
Eliminación parcial del contenido uterino.
Aborto retenido, diferido o frustro
Cuando el embrión o feto muere hasta las 22 semanas pero el producto es re-
tenido. Su diagnóstico es por ecografía.
Aborto Séptico
Complicación infecciosa grave del aborto.
III. INCIDENCIA
Hospital Amazónico: Años 2010 y 2011
Tipo de Aborto N° %
Amenaza de Aborto 31 4
Aborto completo 3 1
Aborto incompleto 548 83
Aborto retenido 72 10
Aborto séptico 9 2
TOTAL 663 100 (Fuente SIP 2000)
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IV. ETIOLOGIA
Infecciones urogenitales durante el embarazo
Infecciones agudas de compromiso sistémico
Malformaciones genéticas en 70% de abortos espontáneos
Deficiencia hormonal (deficiencia del cuerpo lúteo)
Enfermedades intercurrentes
Aborto provocado
V. CUADRO CLINICO
a. Amenaza de aborto
Sangrado leve y constante
Con dolor en hipogastrio de tipo cólico
No cambios cervicales
b. Aborto Inevitable
Sangrado más intenso con coágulos
Dolor más intenso
Dilatación cervical con membranas rotas
c. Aborto incompleto
Pérdida parcial de productos de la concepción
Restos en cavidad uterina
Cérvix dilatado
Sangrado mayor
Dolor más intenso
d. Aborto retenido, diferido o Frustro, Gestación no evolutiva
Producto de la concepción obitado sin ginecorragia.
e. Aborto Séptico
Infección se localiza en útero con presencia de restos y/o invade a otras
zonas.
Flujo sanguinolento o purulento con mal olor.
Asociado frecuentemente a maniobras abortivas o a legrado uterino in-
suficiente.
Compromete el estado general de la paciente.
Fiebre 38.0 °C o mayor en 24 horas.
Dolor intenso localizado en hipogastrio.
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VI. DIAGNOSTICO
Clínico + Ecográfico
Se sugiere una ecografía pélvica transvaginal previa a todo procedimiento de
evacuación, si el caso lo permite.
Enviar las muestras obtenidas a estudio anatomo patológico en todos los ca-
sos
VII. MANEJO
a. Amenaza de aborto
Observación emergencia
Determinar vitalidad fetal con ecografía y HCG seriado.
Reposo físico
Identificar factor de riesgo y tratamiento específico.
Uso de progesterona micronizada hasta las 10 semanas.
Tratamiento etiológico infeccioso.
Hospitalizar a criterio del Médico u Obstetra.
Control semanal en Atención Pre Natal Reenfocado
Prohibir relaciones sexuales.
b. Aborto incompleto
Hospitalización.
Instalar vía EV segura con abocath N°18 y ClNa 9%.
Análisis auxiliares
Ecografía.
Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o PRS.
Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
Procedimiento
Si el tamaño uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino, si fuera
necesario.
Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la expulsión de restos con in-fusión oxitócica 30 UI en 500 cc. de ClNa 9 ‰. Luego realizar le-grado uterino.
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Si el cuello uterino está cerrado y no existen contracciones uterinas
y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglan-
dinas: 200 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal
cada 6 horas, máximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino con-
tando con una vía endovenosa segura abocath N° 18.
Si la metrorragia es abundante, colocar doble vía segura con abo-
cath N° 18 con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediata-
mente. Si el cuello uterino estuviera cerrado, realizar una dilatación
instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotomía
abdominal en último caso.
c. Aborto retenido
Hospitalización
Análisis auxiliares
Ecografía para evaluar viabilidad fetal.
Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo
de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta
con los reactivos, solicite tiempo de coagulación y sangría.
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo y factor sanguíneo.
Sedimento de orina.
RPR o PRS
Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
Procedimiento
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa
dilatación.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandi-
nas Misoprostol 600 µg Stat fondo de saco vaginal. Luego reali-
zar legrado uterino o AMEU a criterio Médico.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación someter a
legrado inmediatamente, con transfusión simultánea de compo-
nentes sanguíneos necesarios o sangre total fresca.
d. Aborto séptico
Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos según el estadio clínico.
(Ver guía de aborto séptico)
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VIII. CONDICIONES DE ALTA
Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones vitales estables, con
prueba de deambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y
realizar actividades comunes.
Análisis mínimos (RPR, VIH y Hto)
IX. PLAN DE TRABAJO AL ALTA
Consejería en Salud sexual y reproductiva (Elección del método anticoncepti-
vo de ser el caso)
Inter consulta a ES ITS VIH y SIDA si lo amerita.
Orientación y signos de alarma.
Cita para control por consultorio externo de Ginecología en una semana con-
signando la fecha
Informar a paciente que debe llevar a su consulta posterior los resultados de
anatomía patológica y otros análisis solicitados durante su hospitalización.
Consignar tratamiento a seguir al alta.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Dirección Regional de Ayacucho “Guía de atención de emergencias obstétri-
cas” 2004.
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
I. NOMBRES Y CÓDIGOS CIE 10
Placenta previa O44
Desprendimiento Prematuro de Placenta O45
Rotura Uterina O71
II. DEFINICIONES
Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor, en una ges-
tación mayor de 22 semanas con o sin trabajo de parto.
Placenta previa.
Se define como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento infe-
rior del útero.
Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
Desprendimiento prematuro de placenta
Es la separación parcial o total, de la placenta normalmente insertada, des-
pués de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento.
Rotura Uterina
La rotura uterina se define como una solución de continuidad de la pared del
útero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin ex-
pulsión del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto.
III. INCIDENCIA
Hospital Amazónico años 2009 al 2011 (SIP 2000)
Placenta previa 0.5%
Desprendimiento Prematuro de Placenta 0.2%
Rotura Uterina 0.05%
IV. ETIOLOGÍA
Placenta previa
Implantación anormal de la placenta por carencia de superficie inadecuada en
el fondo uterino.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Aumento brusco de la presión venosa uterina en el espacio inter velloso, rotu-
ra, hematoma y desprendimiento placentario.
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Rotura Uterina
Rotura de las fibras musculares de útero sujeto a estiramiento excesivo, que
vence su capacidad de distensión.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
PLACENTA PREVIA
DPP
ROTURA UTERINA
Gran Multiparidad
Gestante añosa
Antecedente de legrado
uterino, endometritis,
cesárea, miomectomía.
Periodo íntergenésico
corto.
Placenta grande o
anormalmente inserta-
da
Tumores uterinos
Antecedente de
DPP
Preeclampsia
Cordón corto
Consumo de cocaí-
na, PBC
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Traumatismo ab-
dominal
Iatrogenia: Uso in-
debido de oxitocina,
Misoprostol, versión
externa
Cirugía uterina
previa
Desproporción feto pélvica.
Trabajo de parto disfuncio-
nal
Gran Multiparidad
Antecedente de legrado
uterino y/o infección uterina.
Iatrogenia: Uso indebido de
oxitocina Misoprostol, ver-
sión externa
VI. CUADRO CLÍNICO
Gestación mayor de 22 semanas.
Sangrado genital
Usualmente presencia de dinámica uterina
Compromiso de la vitalidad fetal y materna
Fuente: Guía de emergencias Obstétricas. Región Ayacucho. Setiembre 2004. Pág. 49
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VII. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA PLACENTA
PREVIA
DPP ROTURA UTERINA
SANGRADO
VAGINAL
Rojo vivo Rojo oscuro (ausen-
te en DPP oculto 20
% casos)
Rojo oscuro escaso.
Puede ser oculto.
TONO UTERINO Normal Aumentado Hiperdinamia en inminen-
cia de rotura uterina.
Cese de contracciones
uterinas y palpación de
partes fetales en rotura
establecida.
DOLOR Ausente Presente Presente, luego cesa.
LATIDOS CAR-
DIACOS FETA-
LES
Variables o au-
sentes
Variables o ausen-
tes
Variables o ausentes
CAMBIOS
HEMODINÁMI-
COS
Depende del volumen de pérdida sanguínea: Taquicardia o hipoten-
sión
VIII. EXÁMENES AUXILIARES
a. De patología clínica
Hemoglobina o Hematocrito.
Grupo sanguíneo y factor Rh
Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado,
realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wie-
ner (prueba de retracción del coágulo).
Pruebas cruzadas.
RPR/PRS o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rápida.
Urea o Creatinina
b. De imágenes
Ecografía obstétrica.
HEMORRAGIA I
Fuente: Adaptado de la Guía de emergencias Obstétricas. Región Ayacucho. Setiembre 2004. Pág. 50
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IX. MANEJO
a. Medidas Generales.
Reconocer signos de alarma
Pedir ayuda.
Canalizar doble vía endovenosa con catéter Nº 18, con ClNa 9‰ 1000
ml.
Vía aérea permeable, si tiene oxigeno con catéter nasal a 3 litros por
minuto.
Posición decúbito lateral izquierdo.
Monitoreo Materno fetal estricto (Funciones vitales, LCF, DU, MF, etc).
Colocar paño permeable para cuantificar sangrado.
Control de diuresis a horario.
b. Medidas Específicas: Según la causa.
a. Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado
Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a
cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.
Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.
Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma si-
multánea a la transfusión de paquete globular o sangre comple-
ta.
Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a
pesar de técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos
Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,
coordinando con la unidad de neonatología:
Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34
semanas):
Maduración pulmonar (Ver guía de APPT)
Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el san-
grado no cede.
Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por
ecografía).
Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto va-
ginal o cesárea) según el caso.
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Según la localización de la placenta
Placenta previa total: cesárea.
Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal monitori-
zado.
Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dila-
tación mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el
sangrado es profuso.
b. Desprendimiento prematuro de placenta
Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad
gestacional.
Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto vagi-
nal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión de
la vía del parto se hará individualmente.
Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae: reposición
de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.
c. Rotura uterina
Inminencia de rotura uterina: Cesárea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotomía exploratoria.
Proceder según hallazgos, paridad de la paciente y estado
general: Reparación de rotura o histerectomía.
X. SIGNOS DE ALARMA
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensión arterial.
Taquipnea.
Útero tetánico.
Alteración de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marca-
da, cianosis, alteración del sensorio, frialdad distal.
XI. COMPLICACIONES
La principal complicación es la del shock hipovolémico,
XII. CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables.
Paciente hemodinámicamente estable.
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Exámenes auxiliares completos
Ausencia de signos de alarma y con indicaciones
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Dirección Regional de Ayacucho “Guía de atención de emergencias obstétri-
cas” 2004.
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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HEMORRAGIA POSTPARTO
I. NOMBRES Y CÓDIGOS CIE 10
Hemorragia Postparto O72
Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retención de Placenta) O72.0
Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atonía uterina) O72.1
Hemorragia Postparto Tardía O72.2
Inversión Uterina O71.2
Desgarro Obstétrico de Cuello Uterino O71.3
Desgarro Vaginal Obstétrico Alto O71.4
Desgarro Perineal durante el parto O70.0
II. DEFINICIÓN
Hemorragia Postparto: Pérdida sanguínea cualitativa mayor de 500 ml. consecutiva
al parto vía vaginal o más de 1000 ml. luego de cesárea, 1500 ml para cesárea mas
histerectomía.
También se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinámicas que requiere transfusión
de sangre.
b) Caída del hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.
c) Pérdida de sangre mayor al 10% del peso corporal.
III. CLASIFICACIÓN
Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida mayor de 1500 ml. tras
parto vaginal, disminución periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusión
aguda >4 Unidades de sangre.
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro
de las 24 horas del Parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea
después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio.
IV. INCIDENCIA
Representa un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con más de
125 000 muertes por año.
En Perú, se presenta hasta en el 10% de los partos y es la primera causa
(40%) de muerte materna en el Perú.
La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos.
La HPPS se presenta en 1 – 3% de los Partos.
En el Hospital de Amazónico representa 9.25% (2009-2011) - (SIP 2000)
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V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Facto-
res
Atonía
Uterina
Retención
Placenta
Retención
Restos
Placentarios
Lesión Canal
Parto
Inversión
Uterina
An
tec
e-
de
nte
s Multiparidad
> de 4.
Gestante
añosa
Cicatriz uterina
Previa.
Legrado Uterino
múltiples
Cicatriz uterina
previa
Legrado Uterino
múltiples
Primigestas Inversión
uterina pre-
via
Cara
cte
rís
tic
as
Macrosom-
ía.
Polihidram-
nios
Embarazo
Múltiple.
DPP.
Parto pro-
longado.
Parto Preci-
pitado.
Corioam-
nionitis.
Fibromato-
sis Uterina.
Obesidad.
Fibromatosis
Uterina.
Adherencia
anormal de la
Placenta.
Anomalías Ute-
rinas.
Corioamnionitis.
Prematuridad.
Adherencia
anormal de la
Placenta.
Lóbulo placenta-
rio aberrante.
Antecedente de
Abortos.
Feto Macroso-
mico.
Parto precipita-
do.
Expulsivo pro-
longado.
Parto instru-
mentado.
Extracción
podálica.
Periné corto,
fibroso.
Varices vulvar y
vaginal.
Placenta
adherida.
Inte
rve
nc
ion
es
Mal uso de
oxitócicos,
anestésicos
generales,
sulfato de
magnesio,
relajantes
uterinos.
Mala conduc-
ción del parto.
Mal manejo del
alumbramiento.
Mala conduc-
ción del parto.
Mal manejo del
alumbramiento
Mala técnica de
atención del
expulsivo.
Mala técnica
de atención
del alum-
bramiento.
Mala técnica
de la extrac-
ción manual
de placenta.
VI. ETIOLOGÍA
Falla de contracción adecuada del útero después del Parto (HPP Atónica),
90% de la HPP en la mayoría de países.
Trauma al Tracto Genital (HPP Traumática) 7% de la HPP.
El sangrado debido a Retención de Tejido Placentario y el de la falla en el sis-
tema de la coagulación 3%.
a. Primaria
Atonía Uterina
Placenta Retenida (Mayor riesgo Placenta Acreta).
Fuente: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas .MINSA. 2007 pág. 38.
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Defectos en la coagulación
Lesión del canal del parto
Inversión Uterina
b. Secundaria
Sub involución del lecho placentario
Retención de Restos Placentarios
Endometritis
Trastornos de la Coagulación
VII. CUADRO CLÍNICO
Varía según el grado de hemorragia con presencia: palpitaciones, palidez, vértigo,
sudoración, disnea y síncope. (Ver cuadro referencial):
GRADO
O
PÉRDIDA
NORMAL
< 10%
I
COMPENSADO
10 – 15 %
II
LEVE
15 – 25 %
III
MODERADO
25 – 35%
IV
SEVERO
35 – 45%
Pérdida Sanguí-
nea
< 500 ml 500 - 1000ml 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 – 3000
FC Normal <100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido
Llenado capilar Normal < 2 seg. puede ser lento lento muy lento o
ausente
FR Normal 14 – 20 20 – 30 30 - 40 > 35
Gasto urinario Norma >30ml/h 20 – 30 <20-5 Anuria
Estado mental Normal No Agitado Agitado Confuso Letárgico o
inconsciente
a. Criterios diagnósticos
Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño,
que no se contrae.
Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en
alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbra-
miento dirigido.
Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involu-
ción uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o par-
te de membranas ovulares).
Lesión de Canal del Parto: Sangrado continúo con útero contraído y Placenta
completa.
Fuente: Guía de práctica clínica y procedimientos en obstetricia y perinatología. INMP 2010. Pág. 54.
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Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se
palpa en canal vaginal o protruye por fuera de este. Dolor hipogástrico agudo.
b. Criterios de Severidad: En relación al Grado de Hemorragia
c. Complicaciones
Choque hipovolémico
Coagulación Intravascular Diseminada
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Hepática
Isquemia de Miocardio
Síndrome de Dificultad Respiratoria
Panhipopituitarismo ( Síndrome de Sheehan)
Muerte
d. Diagnóstico diferencial
Trastornos de la Coagulación como causa no obstétrica
VIII. EXÁMENES AUXILIARES
b. De patología clínica
Hemoglobina o Hematocrito.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado,
realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wie-
ner (prueba de retracción del coágulo).
Pruebas cruzadas.
RPR/PRS o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rápida.
Urea o creatinina y otros marcadores de daño de órganos
c. De imágenes
Ecografía pélvica o transvaginal (según el caso).
HEMORRAGIA I
IX. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
b. Hemorragia puerperal inmediata:
Medidas Generales.
Pedir ayuda.
Canalizar doble vía endovenosa con catéter Nº 18, con ClNa 9‰ 1000
ml con oxitocina 30 UI y/o ergometrina.
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Si la puérpera continúa hemodinámicamente inestable actuar según
protocolo de shock hipovolémico.
Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley
con bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la in-
tervención a realizar y sus posibles complicaciones. (Si el caso no lo
permite se actuara de acuerdo a ley)
Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto pa-
ra determinar las posibles causas.
Medidas Específicas: Según la causa.
a. Atonía uterina
Masaje uterino externo.
Aplicar ergometrina 0.2 mg endovenosa, diluido y lento, para preve-
nir cefalea, se puede repetir a los 15‟.
Misoprostol 800 a 1000 µg intra rectal en el tratamiento (600 µg vía
oral o sublingual en la prevención de HPP han sido recomendados).
Realizar masaje uterino bimanual
Revisión manual de la cavidad uterina
Extraer coágulos y restos.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
Empaquetamiento del útero (Técnica de B. Lynch modificada)
Ligadura de arterias hipogástricas o arterias uterinas según técnica
usual.
Histerectomía total en casos de falla de las técnicas anteriores.
b. Retención de placenta
Ver guía de Extracción Manual de Placenta.
c. Laceración del canal del parto
Ver guía de Revisión de canal de parto.
d. Hematomas
Con sangrado activo desbridarlos y realizar hemostasia ideal en la
sala de operaciones.
e. Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas
o realizar histerectomía según la extensión de la rotura, localiza-
ción, estado de la paciente y expectativas reproductivas.
f. Retención de restos (Alumbramiento incompleto)
Ver guía de Revisión Manual de cavidad.
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g. Inversión uterina
Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero
y separarla después.
Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de
los dedos con la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.
c. Hemorragia puerperal tardía:
a. Retención de restos
Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 30
UI de oxitocina.
Considerar la aplicación de la técnica de revisión manual de cavi-
dad.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el
útero puerperal es muy friable y su perforación es fácil. Ver guía
procedimientos
Antibioticoterapia: (Según criterio Médico)
Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ceftriaxona 1gr EV c/12 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs, o
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/ 8
hrs.
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs más Metronidazol 500 mg EV
c/8 hrs.
b. Sub involución uterina
Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 30
UI de oxitocina.
Legrado puerperal.
Antibioticoterapia: (Según criterio Médico)
Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ceftriaxona 1gr EV c/12 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. o
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs, o
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/ 8
hrs.
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/8
hrs.
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X. CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables.
Paciente hemodinámicamente estable.
Exámenes auxiliares completos
Ausencia de signos de alarma.
Con indicaciones.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guide-
lines for obstetrician–gynecologists number 76, october 2006
B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to
evaluation, management and surgical intervention 2006.
Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care:
Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies
2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal Col-
lege Of General Practitioners.
Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence
Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 – 182.
Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patológico. Guías Clínicas
de Obstetricia. Hospital Clínico de La Universidad de Chile 2005.. 115 – 124.
Francoise K. Grand Rounds: CRITICAL CARE IN OB: PART 1 - Managing ute-
rine atony and hemorrhagic shock. Contemporary Ob Gyn Feb 1 2006
You W and Zahn C. Postpartum Hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta,
Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas. Clinical Obstet Gynecol 2006;
49 (1): 184 – 197.
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Davies G,Tessier J,WoodmanM, Lipson A,Hahn P.Maternal hemodynamics af-
ter oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: A rando-
mized controlled trial.Obstet.Gynecol. 2005; 105: 294 -9.
Paterson-Brown S. Obstetric haemorrhage at Queen Charlotte‟s and Chelsea
Hospital. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:116–120.
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HIPEREMESIS GRAVIDICA
CIE 10: O21.0
I. DEFINICIÓN
Las náuseas y los vómitos son los síntomas más frecuentes que afecta al 70-85% de
las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de emba-
razo, aunque un 20% de las mujeres experimentan náuseas y vómitos durante un
periodo más largo, la remisión completa no va más allá de las 20 semanas.
Emesis Gravídica las náuseas y vómitos son esporádicos, generalmente matutinos
(suelen aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo del día) y no alte-
ran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación.
Hiperemesis Gravídica representa la forma severa de las náuseas y vómitos duran-
te el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
náuseas y vómitos persistentes e incoercibles que no toleran líquidos, en ausencia
de causa orgánica. Está asociado a:
Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratación.
Cetonuria, y
Alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico.
II. INCIDENCIA
0 - 2 % de Embarazos.
3 - 5 % a nivel Nacional
1.2 % en Hospital Amazónico (2009 al 2011 ) (SIP 2000)
III. ETIOLOGÍA
Es aún desconocida, siendo probablemente de etiología multifactorial. Los factores
implicados son los siguientes:
Hormonales.
Neurológicos.
Alérgicos o inmunológicos.
Psicológicos.
Parasitosis intestinal
Otros: alteración del pH gástrico, infección por Helicobacter pylori, déficit de
Tiamina, etc.
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IV. FACTORES DE RIESGO
Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embara-
zo múltiple.
Antecedentes de hiperemesis gravídica.
Nuliparidad.
Obesidad.
V. CUADRO CLINICO
Es por exclusión, basado en una presentación típica de síntomas en ausencia de
otras enfermedades.
Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.
Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroe-
sofágica (síndrome de Mallory-Weiss).
Aliento fétido o con olor a frutas.
Pérdida de peso.
Signos de deshidratación.
En situaciones graves: síntomas neurológicos, encefalopatía (Síndrome de
Wernicke- Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confu-
sión, letargo y coma.
VI. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
Duración prolongada de los síntomas.
No tolerancia de líquidos.
Pérdida objetiva de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratación clínica.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Deterioro nutricional o metabólico progresivo
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a. Patología no secundaria al embarazo:
Patología Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, úlcera péptica, obstrucción intestinal, etc.
Patología Neurológica: migraña, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
Patología Genitourinaria: Pielonefritis, torsión quiste de ovario.
Trastornos metabólicos y endocrinológicos: hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal.
Efectos colaterales de fármacos, toxinas o sustancias químicas.
Psicógenas.
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b. Patología secundaria al embarazo:
Embarazo molar.
Gestación múltiple.
VIII. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma (hemoconcentración) y pruebas de coagulación.
Pruebas hepáticas. (BT, BI, BD, TGO, TGP,)
Pruebas pancreáticas: amilasa y lipasa.
Proteinas totales.
Glucosa, Urea o creatinina.
Análisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
Urocultivo: para descartar infección urinaria.
Heces por 3 Faust.
ß-hGC cuantitativa para descartar enfermedad trofoblástica.
Ecografía obstétrica: valorar vitalidad fetal, número de embriones y descartar
enfermedad trofoblástica, etc.
IX. MANEJO
a. General
Hospitalización
Internamiento en ambiente tranquilo y a luz tenue.
Reposo absoluto, aislamiento.
Visita restringida.
Suspender ingesta de alimentos según evolución de paciente.
Balance hidroelectrolítico.
Peso al ingreso y control diario.
Realizar exámenes auxiliares.
Psicoterapia de apoyo.
b. Específico
Hidratación
Administrar 100 mg de Tiamina (B1) antes de cualquier solución gluco-
sada. Algunos sugieren vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/día
Colocar vía segura: Frasco A (a chorro) y C (45 gts‟): Dextrosa 5% 1000
cc + Hipersodio 20% 20cc + Kalium 14.9% ó 20%10 cc. Frasco B (45
gts‟): Dextrosa 5% 1000 cc + Hipersodio 20% 20 cc ó Cloruro de Sodio
al 9 %o.
Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas.
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Requerimientos nutricionales
Valoración por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacológico
Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) EV cada 8 horas.
Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas (Con volutrol)
Ranitidina 50 mg EV cada 8 horas.
Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
Atropina 0.5 mg EV C/8 hrs. (Condicional a sialorrea)
Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravídica
refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados. Metilpredniso-
lona 16 mg 3 veces/día por 3 días hasta por dos semanas.
Tratamientos alternativos
Psicoterapia, terapia conductual.
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual
cuando mejore la clínica (al menos 24 hrs. sin vómitos), y los controles
analíticos hayan mejorado.
Se iniciará con líquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmedia-
tamente dieta con alimentos espesos, en pequeñas cantidades, fríos,
sin olores fuertes y presencia agradable que se aumentaran progresi-
vamente, recomendando los consejos higiénico-dietéticos y los anti-
eméticos vía oral.
En caso de persistencia del cuadro clínico y empeoramiento solicitar
evaluación multidisciplinaria.
X. CRITERIOS DE ALTA
Paciente con 48 horas asintomática con dieta general.
Curva de peso en ascenso.
Correcta hidratación.
Consejería Nutricional
Con Indicaciones
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
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Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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INCOMPATIBILIDAD FETO PÉLVICA Y ESTRECHEZ
PÉLVICA
I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10
Desproporción O65.4
Estrechez Pélvica O65.2
Macrosomía Fetal O36.6
II. DEFINICIÓN
Desproporción entre el tamaño de la pelvis y el tamaño del feto que impide el pasaje
del mismo por el canal pélvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo nor-
mal.
De presentarse esta patología puede producirse daño materno y/o fetal.
III. ETIOLOGÍA
Malformaciones congénitas fetales.
Desnutrición materna
Macrosomía fetal
Traumatismos o secuelas ortopédicas maternas
Diabetes.
Malformaciones uterinas.
Alteraciones de la pelvis.
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales.
Desnutrición, lo cual a su vez se puede acompañar de un desarrollo inadecua-
do de la pelvis.
Embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha
desarrollado completamente.
V. COMPLICACIONES
a. Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales
Ruptura uterina
Lesión de partes blandas
Muerte Materna
b. Neonatales
Asfixia
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Trauma obstétrico
Muerte Fetal
VI. INCIDENCIA
Nacional: Hasta 8% de todas las cesáreas.
Hospital Amazónico: 2.17 % (1/46) del total de cesáreas (2008 al 2011) (SIP
2000)
VII. CUADRO CLINICO
Alteración detectable al examen obstétrico.
Falta de descenso de la presentación al final de la gestación y durante el tra-
bajo de parto.
Falta de progresión del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el ex-
pulsivo.
VIII. DIAGNOSTICO
a. Criterios de diagnóstico
Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis
Diámetro bicíatico < 9.5.cm.
Diámetro biisquiático < 8cm.
Angulo subpúbico < 90º.
Desproporción céfalo-pélvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:
Examen Obstétrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderación fetal mayor de 4 kilos por examen clínico.
Cabeza fetal por encima de la sínfisis del pubis que no se consigue pro-
yectar dentro de la pelvis a la presión del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible)
Caput succedaneum
Regresión de la dilatación
Deflexión y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentación mixtas
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b. Examen ecográfico-fetal
Diámetro biparietal > 95 mm
Ponderado fetal > 4,000 gr.
c. Diagnostico diferencial
Compatibilidad feto-pélvica
Disfunción hipodinamia uterina.
d. Examen Laboratorio
Hemograma
Hematocrito
Grupo sanguíneo y Factor Rh.
Glucosa
TC y TS
Rto Plaquetario.
RPR/PRS
PRVIH
Examen Completo de Orina.
IX. SIGNOS DE ALARMA
Trabajo de parto prolongado
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal
Presentación del anillo de contracción uterina
X. MANEJO
Dependerá de la evaluación pélvica del Profesional para decidir vía de parto.
Se sugiere 2da opinión.
XI. CRITERIOS DE ALTA
El alta se realizará al cabo de tres días de realizada la cesárea o según criterio
Médico de no existir ninguna complicación.
XII. PRONÓSTICO
Favorable cuando la intervención es oportuna. En el caso de estrechez pélvica
se someterá a cesárea electiva en los siguientes embarazos.
En caso de desproporción dependerá del desarrollo fetal
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XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong. Sección IV. Chapter 20. Abnor-
mal Labor.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Dirección Regional de Ayacucho “Guía de atención de emergencias obstétri-
cas” 2004.
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INFECCION DE TRACTO URINARIO
CIE 10: 023
I. DEFINICION
Es la infección bacteriana más frecuente que complica el embarazo. Se incluyen
Bacteriuria asintomática, la cistouretritis y la Pielonefritis aguda.
II. INCIDENCIA
3 - 10 % En general
10 - 12 % Hospital San Bartolomé
5 – 10 % Instituto Nacional Materno Perinatal
20.82 % Hospital Amazónico (Exámenes de orina patológico 2009 – 2011
- SIP2000)
III. FACTORES PREDISPONENTES
Carácter anatomo-fisiológico
Uretra corta
Reflujo vésico-uretral
Compresión ureteral progresiva, por dextro rotación uterina (2da mitad
del embarazo).
Aumento del flujo sanguíneo renal.
Constipación.
Disminución del tono muscular por acción hormonal Progesterona).
Enfermedad renal previa.
Enfermedades intercurrentes (Toxemia, nefropatías preexistentes, diabetes,
etc).
Ph urinario elevado.
Cateterismo vesical
Desnutrición
Coito
Higiene inadecuada.
Retención voluntaria de orina
IV. ETIOLOGIA (Fuente: Laboratorio Hospital Amazónico - Urocultivos en gestantes
2008)
a. Gram negativos
E. coli (45.2% )
Enterobacter (19.1%)
Klebsiella (16.4%)
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b. Gram positivos
Estafilococo áureos (8.2%)
Estafilococos coagulasa negativo (2.7%)
Estreptococo (2.7% )
Candida albicans( 1.4%).
Estafilococo b-hemolitico (1.4%)
Psedomona aeruginosa (1.4 %)
Estafilococo sp.(1.4% )
V. FORMAS CLINICAS
Bacteriuria asintomática
Cistouretritis
Pielonefritis
VI. DIAGNÓSTICO
a. Bacteriuria asintomática: presencia de más de 100,000 UFC de bacterias
por ml de orina obtenida por chorro medio (muestra tomada con higiene vulvo
perineal sin jabón ni antiséptico) en ausencia de síntomas específicos.
b. Cistouretritis: se basa en disuria significativa (puede haber presencia de
otros síntomas como polaquiuria y tenesmo vesical) o hematuria macroscópi-
ca junto con urocultivo positivo y ausencia de síntomas específicos (si el uro-
cultivo es negativo considerar solo uretritis).
c. Pielonefritis aguda: presenta síntomas y signos sistémicos (cistouretritis más
fiebre >= 39°C, escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, dolor lumbar) con uro-
cultivo positivo.
Solicitar análisis de orina, urocultivo y hemograma
Examen Completo De Orina Patológico: Ph neutro o alcalino, leucocitos:
> 10 x campo, bacterias, nitrito positivo (desecho metabólico de la bacte-
ria), cilindros (leucocitarios, hemáticos, degenerados). SOLICITAR URO-
CULTIVO
Urocultivo Positivo es definido como mayor de 100, 000 ufc/ml para una
toma de muestra de orina directa es sensible en un 95%, si se toma la
nuestra con catéter la sensibilidad sube al 100%.
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Hemograma patológico: leucocitos con neutrofiia y desviación izquierda
VII. MANEJO Y TRATAMIENTO
a. Bacteriuria asintomática: según ANTIBIOGRAMA, como la paciente es asin-
tomática puede esperar los 3 días que dura la entrega del resultado.
b. Cistouretritis: MANEJO ANTIBIOTICO SEGÚN ANTIBIOGRAMA
Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas x 7 – 10 días
Cefalosporina: cefadrina 500 mg c/6 h ó Cefalexima 500 mg c/6 h ó Cefa-
droxilo 500 mg c/8 hrs. VO por 7 a 10 días (infecciones urinarias bajas).
Cotrimoxazol (SMT/TMP) 1 comprimido cada 12 horas. Este último debe
usarse sólo desde las 14 hasta las 36 semanas.
Aminoglucósidos: Gentamicina 160mg diario x 7 días IM, ó Amikacina 500
mg c/12hrs x 7 días EV o IM.
Ampicilina 500mg c/6 hrs VO ó Amoxicilina 500mg EV c/8 hrs. x 10 a 14
dias.
c. Pielonefritis Aguda
Hospitalización
Hidratación con líquidos intravenosos (ClNa 9º/00 ó Dextrosa 5% + Hiper-
sodio)
Monitorización de signos vitales y de diuresis.
Instalar el tratamiento de inmediato previa toma de Urocultivo:
Ceftriaxona 1 gr. c/12 h EV. luego según antibiograma
Hemograma y Creatinina sérica.
Analgésicos y antipiréticos; según necesidad, junto a medidas físicas.
Control obstétrico y monitorización de signos vitales maternos.
Vigilancia de diuresis.
Llegado el resultado del Urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad
del antibiótico. De haber resistencia, o de no haber respuesta clínica a 72
horas de iniciado el tratamiento, se orientará el tratamiento de acuerdo al anti-
biograma.
Si hay buena respuesta a Ceftriaxona EV, se cambia a Cefadrina oral, 500 mg
c/6 horas, 24-48 horas después de hacerse afebril por 12-14 días.
Se sugiere nueva toma de Urocultivo de control a 10 días post tratamiento:
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Urocultivo positivo: reevaluación del caso y búsqueda de malforma-
ciones de las vías urinarias de la madre (urografía excretoria). Si persis-
ten gérmenes post tratamiento investigar otras causas.
Urocultivo negativo: paciente curada. Repetir en 4 semanas.
Si existe historia de recurrencias y/o recidivas de la infecciones el esquema
debe ser continuado con un tratamiento de supresión durante todo el embara-
zo (lo más aconsejable es el uso de Cefalosporina 500 mg. como dosis única
diaria hasta el término de la gestación.
La administración de quinolonas, sulfas u otro antibiótico será bajo criterio
médico y sopesando riesgo beneficio.
VIII. COMPLICACIONES
a. Maternas
Renales
Insuficiencia renal aguda
Bacteriuria pos-parto
Alteración de las pruebas renales
Septicemia y Shock
Hipertensión arterial
Insuficiencia renal crónica
Endometritis puerperal
b. Fetales
Abortos y partos prematuros
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
Rotura prematura de membranas
Muerte fetal
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apendicitis
Colecistitis
Glomérulonefritis
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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
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Hospital amazónico: Protocolo 2001.
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MANEJO DE LA GESTANTE CON MALARIA
CIE 10: B50 - B54
I. NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10
Malaria por plasmodium falciparum B50
Malaria por plasmodium vivax B51
Malaria por plasmodium Malariae B52
Malaria por plasmodium ovale B53.0
Malaria no especificado B54
II. DEFINICIONES
Enfermedad causada por un parásito protozoario, que se transmite con la picadura
del mosquito infectado. En gestantes se encuentra la presencia de plasmodium en
sangre periférica materna o el hallazgo del parásito en la placenta.
Constituye un problema grave de salud mundial siendo de impacto tanto para la ma-
dre como para el feto y neonato.
Malaria gestacional no complicada: cuando la paciente gestante presenta
infección sintomática con parasitemia sin signos de severidad o sin evidencia
de disfunción orgánica.
Malaria gestacional complicada: “Malaria Maligna”: Especificamente por P.
falciparum
III. INCIDENCIA
Se calcula que anualmente enferman 500 millones de personas en la tierra, de
las cuales mueren alrededor de 8 millones.
301 casos de Malaria Vivax – 2 casos de Malaria Falciparum. (ASIS 2009
Ucayali)
Por c/caso de M. F. hay 29.1 casos de M. V. (ASIS 2009 Ucayali)
IV. CUADRO CLÍNICO
a. Malaria gestacional no complicada: Los signos y síntomas son inespecífi-
cos y similares al cuadro clínico de enfermedades virales comunes:
Malestar general.
Cefalea
Fatiga.
Disconfort abdominal.
Dolor muscular y articular
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Usualmente seguidos de: Fiebre, anorexia, escalofríos y vómitos, que
pueden agravarse en pocas horas si no hay un diagnóstico y tratamien-
to oportuno, pudiendo sobrevenir un cuadro de malaria gestacional
complicada, sobre todo en los casos producidos por el Plasmodium fal-
ciparum.
Tener presente:
Casos de gestantes que residen en áreas de transmisión estable, quie-
nes a pesar de tener inmunidad adquirida, esta se pierden progresiva-
mente durante el embarazo.
b. Malaria gestacional complicada: “Malaria Maligna” Presenta una o más de
las siguientes características clínicas o de laboratorio:
Alteración de la conciencia o coma.
Postración, debilidad generalizada.
Convulsiones.
Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg.
Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos.
Sangrado espontáneo anormal.
Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL.
Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L.
Anemia normocítica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocri-
to menor de 15%.
V. COMPLICACIONES
Anemia por hemolisis.
Hipoglicemia (<40 mg/dL o < 2,2 mmol/L – Mayor riesgo 2º y 3º trimestre)
Malaria cerebral (4 veces mayor riesgo en gestantes) (alteración de la con-
ciencia, psicosis, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, entre otras)
Malaria placentaria
Insuficiencia renal.
Edema pulmonar
Colapso circulatorio
RCIU
Neonatos hipotróficos
Abortos espontáneos
Mortinatos
Prematuridad
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VI. DIAGNOSTICO
Historia clínica adecuada (antecedente epidemiológico)
Análisis en sangre periférica (gota gruesa)
Estudio histopatológico de la placenta.
Método de detección basado en PCR (ADN del parásito)
VII. MANEJO
El uso de la Primaquina está contraindicado por el daño que puede hacer al feto.
(Hemolisis y metahemoglobinemia)
Nota:
En el parto tomar muestra de sangre a la madre y del cordón umbilical para prueba
de „gota gruesa‟.
Quimioprofilaxis en la Gestante
Cloroquina 2 tabletas una vez por semana, desde una semana antes de la ex-
posición y continuar hasta 6 semanas después de haber salido del área de
riesgo.
Después del parto se debe administrar primaquina 1 tableta de 15 mg por
día, por 14 días.
Tabla 1. Tratamiento de Malaria por Plasmodium vivax, Falciparum, malarie en Gestantes
Cloroquina: 1 día 4 tabletas (600 mg) ó 10 mg/kg de peso corporal 2 días 4 tabletas (600 mg) ó 10 mg/kg de peso corporal 3 días 2 tabletas (300 mg) ó 5 mg/kg de peso corporal Continuar semanalmente hasta el parto 2 tabletas (300 mg) ó 5 mg/kg de peso corporal Después del parto: Primaquina 2 tabletas diarias por 7 días.
Tabla 2. Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, en gestantes
* Mañanas: Quinina 2 tab ó10 mg/kg desde 1 hasta el 7 día Clindamicina 2 tab ó10 mg/kg desde 3 hasta el 7 día * Tardes: Quinina 2 tab ó10 mg/kg desde 1 hasta el 7 día * Noches: Quinina 2 tab ó10 mg/kg desde 1 hasta el 7 día Clindamicina 2 tab ó10 mg/kg desde 3 hasta el 7 día Si se trata de una malaria grave-complicada, dar el tratamiento endovenoso.
Fuente: Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004 Pág. 24.
Fuente: Adaptado de la Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004 Pág. 25.
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong. Sección VIII. Chapter 58. Infec-
tious Diseases.
Dirección Regional de Salud Ucayali. Dirección de Epidemiología. Análisis Si-
tuacional de Salud Ucayali 2009 pp69.
Revista Peruana Ginecología y Obstetricia. 2008; 54: 131-142. Manuel Puriza-
ca-Benites.
Revista Peruana Ginecología y Obstetricia. 2010; 56: 193-201. Manuel Puriza-
ca-Benites.
Norma Técnica Atención Curativa de Malaria 2005 – MINSA/DGSP V. 01.
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OBITO FETAL
(ATENCIÓN MATERNA POR MUERTE INTRAUTERINA)
CIE 10: O36.4
I. DEFINICIONES
Se define como la ausencia de latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración es-
pontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la
madre desde las 22 sem. de gestación o feto mayor de 500 g hasta el parto.
Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 22
semanas de gestación (peso de menos de 500 g).
Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 22 a 27 semanas completas de
gestación, (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).
Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación
o más (el peso fetal es mayor de 1000 g).
II. INCIDENCIA
1.02 % del total de Partos Hospital Amazónico 2009 al 2011 (SIP 2000).
III. ETIOLOGIA
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causas Desconocida (25%)
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
a. Factores pre concepcionales
Bajo nivel socioeconómico
Analfabetismo.
Malnutrición materna
Talla baja.
Obesidad
Madre adolescente
Edad materna avanzada
Gran Multiparidad.
Periodo íntergenésico corto
Antecedentes ginecoobstetricos y genéticos.
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b. Factores del embarazo
Anemia.
Mal control prenatal.
Poca ganancia de peso.
Aumento excesivo de peso.
Fumadora.
Alcoholismo.
Diabetes del embarazo.
Infección de vías urinarias
Transtornos Hipertensivos del Embarazo
Hemorragias: placenta previa,
RCIU.
RPM.
Isoinmunización RH
Drogas.
ITS (Sífilis)
c. Factores del parto
APP.
Procidencia de cordón
Circular de cordón.
Mala presentación
Trabajo de parto prolongado
Desproporción Céfalo Pélvica
Sufrimiento Fetal Agudo.
Macrosomía fetal
Mala atención del parto.
DPPNI
d. Factores fetales
Malformaciones congénitas.
Cromosomopatías.
V. COMPLICACIONES
Coagulopatía por consumo.
Hemorragia.
Alteraciones psicológicas y psiquiátricas.
Infección ovular o corioamnionitis
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VI. CUADRO CLINICO
La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de
líquido amniótico es importante.
“Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez
debido a la reabsorción de líquido amniótico.
El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la ma-
ceración.
”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del
mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como conse-
cuencia de la declinación hormonal.
Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.
VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a. Signos Ecográficos
Cese de la actividad cardiaca.
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto.
Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de de-
rrame pleural y peritoneal.
b. Signos Radiológicos/ Ecográficos
“Signo de Spalding”: Cabalgamiento de los parietales (licuefacción ce-
rebral).
“Signo de Spangler”: Aplanamiento de la bóveda craneana.
“Signo de Horner”: Asimetría craneal.
“Signo de Damel” (Deuel): Halo pericraneal translúcido, por acumulo de
líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero
cabelludo y la tabla ósea), cuando es completa da la imagen de doble
halo craneal y recibe el nombre de “Corona de santo”.
“Signo de Brakeman”: Caída del maxilar inferior o signo de la boca
abierta.
“Signo de Robert”: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y
vísceras.
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“Signo de Hartley”: Apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la con-
formación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por ma-
ceración de los ligamentos espinales).
“Signo de Tager”: Por el colapso completo de la columna vertebral.
VIII. MANEJO
a. Hospitalización
b. Solicitar pruebas de laboratorio
Hemograma, Grupo sanguíneo, factor RH, pruebas cruzadas, TC, TS
Rcto Plaquetas, Tiempo de protombina, fibrinógeno (menor de 200mg
% considerar CID)
c. Cortar lactopoyesis: Bromocriptina 0.2 mg c/24 hrs por 7 días ó Cabergolina
0.25 c/12 hrs por 2 días.
d. Terminar gestación (Preferente vía vaginal), con prostaglandinas (Misoprostol
vía vaginal o vía oral) y/o Oxitocina.
Requisitos
Confirmación del óbito fetal.
Hemograma, perfil de coagulación.
Valoración de las características del cuello úterino.
Información y autorización de la paciente.
Contraindicaciones (Vía vaginal)
Desproporción feto pélvica.
Placenta previa (central o parcial).
Presentación anormal.
Carcinoma cervicouterino.
Cicatriz uterina previa. (Relativa)
Cesárea anterior. (Relativa)
Dosis y vías de administración
Misoprostol
Muerte fetal temprana (aborto)
Ver guía de Manejo de Aborto.
Muerte fetal intermedia: 22 – 27 sem
Administrar 100 ug de misoprostol FSV.
Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
Muerte fetal tardía: > = 28 sem.
Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el
fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.
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Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente
a 50 μg cada 6 horas.
No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias
(200 μg).
No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la
actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 ó más
contracciones en 10‟).
Si se decide usar oxitocina en infusión continua endovenosa,
esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administra-
ción de misoprostol.
En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre
dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hrs y
hasta 72 hrs en un menor número de casos.
Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta se
procederá según criterio Médico.
Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de
dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fue-
ra factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y
coagulograma mínimo antes del segundo intento.
Cesárea.
Inducción con oxitocina
Gestación pretérmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloru-
ro de sodio al 9º/oo x 1000 ml. Iniciar con 4 mU por minuto
(de preferencia usar bomba de infusión). Duplicar cada 15
minutos hasta tener dinámica uterina.
Gestación a término: Madurar cervix según guía de proce-
dimientos.
La operación cesárea se realizará como último recurso ante el
fracaso de las medidas anteriores.
Se procederá a la evacuación del útero en forma inmediata en
los siguientes casos:
Membranas ovulares rotas o signo de infección ovular.
Estado psicológico materno afectado.
Fibrinógeno materno inferior a 200 mg %.
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e. Precauciones
Monitoreo clínico pre parto: Contracciones uterinas c/30 minutos,
funciones vitales.
Monitoreo clínico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o re-
tención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.
f. Antiboticoterapia
Antibioticoterapia antes, durante y después del procedimiento:
Cloranfenicol 1 gr. c/8 hrs más Gentamicina 80 mg EV c/8h ó
Ceftriaxona 1 gr EV c/12h + Clindamicina 600 mg EV c/8h
Cambio terapéutica según criterio Médico.
IX. CRITERIOS DE ALTA
Paciente con funciones vitales estables
Con análisis completos.
Con consejería de SSRR.
Con indicaciones.
Sin complicaciones: Control en su Establecimiento de Salud de origen dentro de
los 7 días.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institución dentro de
los 7 días.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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PARTO PODÁLICO
CIE 10: O64.1
I. DEFINICIÓN
Es parto en el cual el polo de presentación es la pelvis del feto.
II. VARIEDADES
Nalgas puras
Completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros inferiores.
Incompleta en que se presentan los miembros inferiores solamente.
III. INCIDENCIA
Del 3% al 4% de las gestantes llegan al término de su gestación con feto en
presentación podálica
Hospital Amazónico: (Atención de partos podálicos parto vaginal – SIP 2000)
0.74 % del total de partos – 2009
0.99 % del total de partos – 2010
0.78 % del total de partos – 2011
IV. FACTORES DE RIESGO
a. Maternas: Multiparidad, pelvis estrecha, tumores uterinos, malformación uteri-
na.
b. Fetales: Prematuridad, Embarazo múltiple, anencefalia e hidrocefalia.
c. Ovulares: Distocia funicular, placenta previa, polihidramnios.
V. DIAGNOSTICO
a. Examen Obstétrico completo referido a:
Maniobras de Leopold
Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del om-
bligo.
b. Examen vaginal
Tactar partes blandas fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio en membranas rotas.
c. Examen ecográfico fetal
Presentación podálica.
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VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deflexión de cara.
Presentación transversa
Pro cubito de mano
VII. MANEJO
Todo parto podálico debe ser atendido mediante cesárea programado a partir de las
37 semanas, a menos que se encuentre en periodo expulsivo (Pelvis ginecoide, PF
2500-3500 gr, presentación nalgas puras).
a. Atención del Parto vaginal (Periodo expulsivo) (Ver Anexo 3)
Pedir ayuda.
Informar a la gestante y a los familiares sobre los riesgos materno feta-
les, obteniendo el consentimiento informado o según lo que establece
la ley en caso de emergencia.
Colocar vía EV segura.
Evacuación de vejiga
Exploración vaginal
Apoyo emocional.
Ideal anestesia epidural o bloqueo pudendo.
Si las nalgas están se palpan en vagina haga pujar a la mujer con fuer-
za durante las contracciones.
Realizar episiotomía si el perineo es muy estrecho o rígido. (Se puede
optar realizar doble episiotomía si el caso lo amerita.
Permitir la expulsión de las nalgas y el tórax hasta que se visualicen los
omóplatos.
Sostenga las nalgas en una mano sin hacer tracción.
Si las piernas no se expulsan espontáneamente extraiga una pierna por
vez.
Sostenga al bebé por las caderas sin jalarlo.
Permita que los brazos se liberen espontáneamente; ayude si es nece-
sario.
Después de la expulsión del primer brazo, eleve las nalgas hacia el ab-
domen de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse.
Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniéndole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
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Coloque el primer y tercer dedo de la mano con los que sostiene
sobre los pómulos del bebé, y el segundo dedo suavemente en
la boca del bebé para bajar la mandíbula y flexionar la cabeza.
Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.
Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del bebé hacia
el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula para
flexionar la cabeza del bebé hacia abajo hasta que se vea la
línea de inserción del cabello.
Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
Pídale a un asistente que presione por encima del pubis de la
madre, mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.
Levante al bebé, todavía en horcajada sobre su brazo, hasta que
la boca y la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal
del parto y repare cualquier desgarro.
VIII. COMPLICACIONES
a. Maternas
Lesiones del canal de parto
b. Fetales
Asfixia en sus diferentes grados.
Trauma obstétrico.
Retención de cabeza.
Fractura de clavícula.
Parálisis braquial.
Sufrimiento fetal.
IX. SIGNOS DE ALARMA PARA SER TOMADOS EN CUENTA
Rotura prematura de membranas.
Prolapso de miembros o cordón.
Procidencia de cordón
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.
X. CRITERIOS DE ALTA
De acuerdo a la vía de terminación de parto (Cesárea o Vaginal).
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XI. PRONÓSTICO
En el caso del parto vaginal el pronóstico para el RN depende del APGAR al
momento del nacimiento y las dificultades para la extracción fetal.
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE 10: O42.9
I. DEFINICIÓN
Es la ruptura espontánea de las membranas ovulares a través de la cual se evidencia
la pérdida de líquido amniótico en gestaciones mayores de 22 semanas antes del
inicio del trabajo de parto.
II. INCIDENCIA
Nivel Nacional : 16 – 21 % en embarazos a término.
HN Edgardo Rebagliati Martins : 7 % (J. Pacheco 2007)
Hospital María auxiliadora : 18.9 % (J. Pacheco 2007)
Hospital Amazónico : 5.3% 2009 al 2011 (SIP 2000)
III. ETIOLOGÍA
No determinada: la infección es la mayor aceptación.
Infecciones: Algunas enzimas como la proteasa producida por las bacterias o
macrófagos actúan debilitando las membranas, además las infecciones también es-
timulan la producción de prostanglandinas dando origen a las contracciones uterinas
MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
Microorganismo Asociación a
RPM
Prevalencia en
gestación
Gonococo + 1 – 7 %
Chlamydia + 4 – 10 %
Trichomona + 10 – 40 %
Streptococcus grupo B + 6 – 25 %
Vaginosis Bacteriana + 14 – 40 %
IV. CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS
Se realiza por tensión excesiva de membranas ovulares
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Malformación uterina
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V. FACTORES PREDISPONENTES
Infección cérvico vaginal
Infección intra amniótica
Traumatismo
Antecedentes RPM y parto Pretérmino.
Infección de tracto urinario
Pruebas auxiliares invasivas.
Tumor uterino, entre otros.
Deficiencia de micronutrientes. Vit C
Habito de fumar
VI. DIAGNOSTICO
a. Historia Clínica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen físico general y ginecológico con espéculo.
c. Exámenes auxiliares
a. Laboratorio
Test de Nitracina
Determina el Ph alcalino del líquido amniótico: positivo si varia de
amarillo a azul (95 % de exactitud, falso positivo si el papel de Ni-
tracina se pone en contacto con la orina, sangre, semen, soluciones
antisépticas, etc.)
Método de Laneta
Positivo si se observa un halo blanquecino en el portaobjeto calen-
tado.
Test de Fern
Observación en el microscopio de una gota de líquido que toma as-
pecto de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos (96%
exactitud).
Hemograma
Proteína C reactiva.
Examen de Orina.
b. Ecografía
Oligohidramnios que antes no existía.
c. Pruebas de Bienestar Fetal: Perfil biofísico, NST (acorde a la EG).
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VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Flujo vaginal
Incontinencia urinaria
Pérdida del tapón mucoso
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea
VIII. COMPLICACIONES
a. Fetales
Prematurez
Síndrome de dificultad respiratoria
Infección neonatal
Asfixia perinatal
Prolapso cordón.
Hipoplasia pulmonar
b. Maternas
Corioamnionitis
Infección puerperal
Cesárea
DPP
Morbilidad materna
IX. MANEJO
a. Medidas generales
Hospitalización – colocar vía EV. segura
Evitar tactos repetidos
Reposo
Higiene perineal
Control de FV. T°. P. R. PA.
Control de Bienestar Materno Fetal: DU. FCF- Movimientos Fetales
Solicitar exámenes auxiliares.
b. Medidas específicas
Según edad gestacional y madurez del feto:
Gestación a término:
Inducción de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas si-
guientes.
Restringir Tactos vaginales.
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Si fracasa la inducción cesárea.
Gestación Pretérmino
34 a 36 semanas manejar igual que feto a término.
31 a 33 semanas administrar corticoides, antibiótico terapia
por 48 horas y extracción fetal mediante inducción o cesárea
según el caso.
Menor de 31 semanas conducta expectante y manejo multi-
disciplinario.
c. Medicamentos
Corticoides: maduración pulmonar fetal según guía.
Antipiréticos si lo amerita.
Antibióticos: Uso de antibiótico a 6 horas de la ruptura prematura de
membrana
Esquema 1
Ampicilina 1gr c/6 hrs EV + Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.
Esquema 2
Penicilina G. Sodica. 2- 4 millones EV c/4hrs. + Gentamicina 80 mg EV.
c/8hrs.
Esquema 3
Cloranfenicol 1gr. EV c/8hrs. + Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.
Esquema 4
Clindamicina 600mgs c/8hrs EV+ Gentamicina 80 mg EV. c/8hrs.
X. CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables.
Exámenes auxiliares completos
Ausencia de signos de alarma.
Con indicaciones.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
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Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
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SEPSIS EN OBSTETRICIA
CIE 10: O85
I. DEFINICIÓN DE SEPSIS
La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunológico y metabólico complejo; que
progresa gradualmente como consecuencia del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica desencadenada por una infección severa. La mortalidad depende de la
edad y la presencia de cardiopatías asociadas.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): 2 o más de los si-
guientes criterios: Temperatura >38ºC o < de 36ºC, Frecuencia cardiaca > de
90 lat/mint, Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32
mmHg, Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de bas-
tonados.
Sepsis: SRIS mas evidencia clínica o bacteriológica de un foco infeccioso.
Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reducción
de la PAS > 40 mmHg.
Sepsis severa: sepsis asociada a disfunción de órgano distante del sitio de la
infección, con signos de hipoperfusión como pueden ser acidosis láctica, oligu-
ria, alteración del estado mental, frialdad distal, injuria pulmonar, disfunción
miocárdica.
Shock séptico: sepsis con hipotensión que a pesar de una adecuada resuci-
tación con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la per-
fusión que incluya acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental e inju-
ria pulmonar aguda.
Shock séptico refractario: shock séptico que dura más de una hora a pesar
de una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15
ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.
II. ETIOLOGIA
La infección bacteriana es la causa más común de sepsis y shock séptico,
siendo los gérmenes gram negativos los más frecuentemente involucrados,
seguidos muy de cerca por los microorganismos gram positivos y anaerobios.
Los virus también pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre to-
do en individuos con inmuno compromiso grave (herpes y citomegalovirus,
más raro dengue y enterovirus)
Otras causas no bacterianas son los parásitos de los cuales el Plasmodium,
falciparum, las rickettsiosis y los hongos.
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III. FISIOPATOLOGIA
Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la sep-
sis. Estos receptores son considerados como parte del diagnóstico y objetivo
terapéutico. La reciente identificación de la familia de los toll like receptors
(TLR) como receptores de membrana que interaccionan con agentes tan di-
versos como: endotoxina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vírico ex-
plican la capacidad del huésped de responder ante cualquier estimulo identifi-
cado como no propio.
Los niveles séricos de factor de necrosis tumoral (TNF) se encuentran eleva-
dos en como del tipo de proceso séptico.
La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable actividad
en la Sepsis.
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de
shock séptico llega al 28%.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Manipulación de la vía genitourinaria para procedimientos terapéuticos o ma-
niobras abortivas.
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesárea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Anemia y estado nutricional deficitario.
VI. CUADRO CLÍNICO
a. Criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Ver
definición en la parte superior.
b. En shock séptico:
Pulso rápido y débil.
Presión arterial baja: sistólica menor de 90 mmHg.
Palidez.
Sudoración o piel fría y húmeda.
Ansiedad, confusión o inconciencia.
Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
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VII. DIAGNÓSTICO
a. Historia Clínica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen físico: Signos y síntomas.
c. Exámenes auxiliares:
De patología clínica
Hemograma.
Perfil de coagulación: TP, TPTa, fibrinógeno, plaquetas.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Glucosa, Urea o Creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada.
Proteínas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secreción cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
De imágenes
Ecografía abdómino-pélvica.
Pruebas especiales
Dosaje gases arteriales.
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aborto séptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemón en parametrios.
Absceso pélvico.
Tromboflebitis pélvica séptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
IX. MANEJO
a. Medidas generales
Detección de signos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SIRS) y factores asociados.
Colocar vía endovenosa segura.
Evaluar signos clínicos y resultado de análisis de laboratorio.
Colocar sonda Foley Nº 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis. (mantener por encima de 0.5 ml/kg/hora)
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Oxígenoterapia a través de cánula nasal a 3 litros por minuto.
b. Antibióticoterapia
Esquema 1
Penicilina G Sódica 3‟000,000 UI c/4 hrs EV + Cloranfenicol 1 gr. c/8 hrs
EV + Gentamicina 80 mg c/8 hrs. EV.
Ampicilina 1 gr EV c/6 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs. EV.
Esquema 2
Clindamicina 600 mg EV diluida c/8 hrs + Gentamicina 80 mg c/8 hrs.
EV.
Esquema 3
Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas + Amikacina 1gr EV cada 24 horas +
Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs.
Esquema 4
Ciprofloxacino 200 mg c/ 12 hrs EV + Metronidazol 500 mgs c/8 hrs EV.
c. Fluido Terapia: Manejo ideal con PVC
Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9‰ a goteo rápido, seguido de
500 ml de coloide. Repetir si:
Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.
Diuresis menor 30 ml x hora.
Saturación de oxígeno > de 95%.
Soporte con inótropos: Sólo si PVC > 10 cm y FC menor 120, no
sed, no frialdad de manos.
X. COMPLICACIONES
Shock séptico.
Falla multiorgánica.
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
XI. CRITERIOS DE ALTA
Paciente a febril
Con funciones vitales estables
Sin evidencias de infección.
Paciente hemodinámicamente estable.
Exámenes auxiliares completos
Con indicaciones.
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XII. PRONÓSTICO
Según el germen y el compromiso sistémico.
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
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10
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
HIPOXIA INTRAUTERINA
CIE: P20.9
I. NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
Antes del comienzo del trabajo de parto P20.0
Durante el trabajo de parto o el parto P20.1
II. DEFINICIÓN
Es un síndrome caracterizado por alteración del medio interno fetal, de aparición
aguda o crónica, que ocurre por falla del intercambio feto placentario y que se mani-
fiesta por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, así como por presencia de
líquido meconial debido a la disminución de PO2 en los tejidos.
III. INCIDENCIA
Se presenta entre el 6–15% de los partos. Instituto Nacional Materno Perinatal
En el 2007, en el se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21% de Recién Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explicó el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz.
Hospital Amazónico: (SIP 2000)
En el 2005 se presentó 75 casos que representó el 3% de todos los partos
En el 2006 se presentó 50 casos que representa el 2% de todos los partos
IV. FACTORES PREDISPONENTES
Reducción del flujo materno
Alteraciones de la placenta
Reducción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical
Uso de analgésicos, sedantes oxitócicos
Alteraciones en la composición de la sangre materna
V. FACTORES DE RIESGO
Anemia severa
Prematuridad
Enfermedad de hipertensión del embarazo
Diabetes mellitus
Sepsis
Iatrogenias
Embarazo prolongado
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DPP
VI. CLASIFICACIÓN
Sufrimiento fetal agudo
Sufrimiento fetal crónico
VII. DIAGNOSTICO
a. Historia clínica completa: Detectar factores de riesgo
b. Examen clínico
Estado general (Conciencia, palidez, cianosis)
Funciones vitales
Contracciones Uterinas, taquisistolia, hipersistolia, hiper-
tonía
Presencia de meconio: Amnioscopia, amniorrexis.
c. Evaluación de bienestar fetal: (Ver cuadro signos de sospe-
cha y certeza)
Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal
FCF basal: 120 – 160
Taquicardia fetal si es mayor de 160 x minuto
Bradicardia fetal si es menor de 120 latidos x minuto
Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal: Normal
(5-15 latidos / minuto)
Si la FCF cae a 60-70 latidos x min., por más de 30”, se repite la
prueba es indicativo de S.F. Generalmente se presentan cuando
hay compresión del cordón umbilical.
Aceleraciones de la FCF: Aumento de la FCF mayor de 15 lati-
dos / minuto sobre la basal y una duración mayor de 15 segun-
dos, indica buen estado fetal.
Desaceleraciones de la FCF: disminución de la frecuencia car-
diaca fetal de 15 latidos por debajo de la línea de base y con una
duración mayor de 15 segundos.
1. Desaceleraciones tempranas (DIP I)
2. Desaceleraciones tardías (DIP II)
3. Desaceleraciones variables (DIP III)
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Medida del estado Ácido Básico fetal
El Ph del medio interno constituye un signo precoz de sufrimiento
fetal:
Ph por encima de 7.30= Normal
Ph entre 7.25 y 7.20 = Pre patológico
Ph < 7.20 = Sufrimiento fetal
d. Exámenes Auxiliares
Ecografía obstétrica: Perfil biofísico evalúa 5 parámetros:
Movimientos respiratorios fetales
Movimientos corporales fetales
Tono fetal
FCF
Volumen de líquido amniótico
NST / PTC
Hgma, Hto, Gs, Rh, Tc, Ts, PRS, PRVIH.
Recuento Plaquetario, Urea o Creatinina
SIGNOS DE SOSPECHA SIGNOS DE CERTEZA
Taquicardia fetal (> 160 x‟), sin alte-
ración materna, ni efecto de medica-
ción, por más de 30min
Bradicardia fetal (<120 x‟), sin otro
signo asociado
Desaceleraciones variables DIP III
Disminución de movimientos fetales
Convulsiones maternas
Movimiento exagerado del feto
Desaceleraciones tardías (DIP II)
Líquido amniótico meconial oscuro y
grumoso de expulsión reciente en fetos
de presentación cefálica
Bradicardia fetal (<100x!),
sostenida
Taquicardia fetal con
desaceleraciones varia-
bles
Acidosis fetal (Ph =<7.20)
VIII. MANEJO
a. Reanimación intrauterina
Posición materna DLI
Oxigenoterapia
Vía segura
Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obstétricas HA 2001.
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Dextrosa 5% 1000cc + hipersodio 20%. (No usar en pacientes diabéti-
cas)
b. Reducción de actividad uterina
Suspensión de oxitócicos
Uso de Tocolíticos
c. Corrección de factores maternos
Hipotensión
Hipoglicemia
d. Terminación del parto por vía rápida
Parto vaginal: Si es factible
Parto abdominal: si el parto vaginal no es inminente
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
dalupe” Colombia – 2006.
Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO
CIE 10: O11 – O16
I. NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
Preeclampsia O14.9
Leve O13
Grave O14.1
Eclampsia O15.9
Durante el trabajo de parto o el parto O15.1
Embarazo O15.0
Hipertensión Crónica O16
Hipertensión Crónica más preeclampsia O11
sobreagregada
Síndrome HELLP 014.1
II. DEFINICION
Hipertensión en gestantes: a presión en reposo es de > 140 mmHg para la
sistólica y/o > 90 mmHg para la diastólica, después de las 22 semanas, toma-
das en por lo menos 2 oportunidades en un intervalo de 6 horas.
Gestantes con aumento creciente de 30 mmHg de Presión sistólica y de 15
mmHg de Presión diastólica o P.A.> 120/80 mmHg o presentan por primera
vez: observación estricta, no considerado como criterio diagnostico.
Edema ya no es criterio diagnóstico.
Proteinuria: Dosaje en 24 horas de 300 mg o más.
Sospecha de proteinuria: 1 + en tira reactiva ó ácido sulfasalicilico (ASS) en
orina.
III. INCIDENCIA
EEUU : 3 - 8 % de todos los embarazos (2da causa de muerte
ma-
terna).
Nacional : 5 -7 % de todos los embarazos.
Hospital Amazónico : 5.8% años 2009 – 2011 (SIP2000)
IV. CLASIFICACION
Hipertensión Gestacional o Hipertensión transitoria
Preeclampsia
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
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Hipertensión Crónica
Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobreagregada
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia
Síndrome HELLP
V. ETIOLOGIA
Causa desconocida, teorías propuestas:
Placentación insuficiente, estaría mediada por trastorno inmunológico
Daño endotelial vascular su causa seria stress oxidativo celular.
Alteración del sistema de coagulación, elevación de niveles de trombo-
zano (vasoconstrictor) y disminución de protaciclina (vasodilatador)
VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Antecedente de preeclampsia en gestación anterior
Hipertensión arterial crónica
Obesidad
Hiperlipidemias
Diabetes Mellitus
Embarazos múltiples
Antecedente de enfermedad renal
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (< de 19 años o > 35
años)
Nuliparidad
Gestación en multigestas con una nueva pareja sexual
Depresión y la ansiedad
Control prenatal inadecuado
Intervalo internatal largo
Antecedente de parto de recién nacido pequeño para la edad gestacional
VII. DIAGNÓSTICO
a. Cuadro clínico
Hipertensión Gestacional o transitoria
P.A. > 140 y/o >90 mmHg. por primera vez después de las 22 sem de
gestación, y que persiste hasta las 12 sem post parto.
Ausencia de proteinuria después de las 22 semanas o diagnósticada
por primera vez en el puerperio.
Hipertensión gestacional sin llegar a Preeclampsia.
Puede presentar signos premonitorios
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Preeclampsia
Trastorno de la gestación que se presenta después de las 22 semanas, carac-
terizado por la aparición de hipertensión arterial, asociada a proteinuria. Esta
se puede sub clasificar en:
Preeclampsia leve
Presión arterial sistólica< 160 mmHg y/o diastólica < 110 mmHg,
con ausencia de daño de órgano blanco.
Proteinuria cualitativa de trazas a 1 (+) (Test de ácido sulfosalicí-
lico).
Preeclampsia severa
Presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg y/o diastólica ≥ 110 mm
Hg,
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico) y
cuantitativa ≥ 300mg en 24 hrs.
Presencia de escotomas centellantes, acúfenos, hiperrreflexia,
dolor en hopocondrio derecho, epigastralgia.
Evidencias de daño en órganos blanco: oliguria (menor de 500
ml/24h, Creatinina mayor de 0.8 mg/dl, elevación de Creatinina
sérica > 1.2 mg/dl, edema pulmonar, disfunción hepática TGO y
TGP > 70 UI/ml., trastorno de coagulación, ascitis.
Trombocitopenia < 100,000 cel/mm³.
Hipertensión Crónica
Cuando la presencia de hipertensión arterial es diagnosticada previa al
embarazo o antes de las 22 semanas de gestación. También se la con-
sidera en pacientes que no tuvieron control prenatal.
La presión arterial puede persistir hasta las 12 sem post parto.
Hipertensión Crónica más Preeclampsia sobreagregada
Son pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 22 sema-
nas de gestación presentan proteinuria, o elevación marcada de la pre-
sión arterial en relación a sus valores basales, y/o compromiso de
órgano blanco producido por Preeclampsia.
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia
Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convul-
siones tónico - clónicas generalizadas.
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Síndrome HELLP
Anemia hemolítica microangiopática: Definida por alteraciones en el
frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl
a predominio indirecto.
Elevación de enzimas hepáticas:
de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
b. Exámenes Auxiliares (Ver cuadro de análisis de laboratorio)
Laboratorio
Hemograma, Grupo sanguíneo y Factor Rh.
Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina
(TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
Examen completo de orina.
Proteinuria cualitativa con tira reactiva o con Acido sulfosalicílico (ASS).
Examen de orina de 24 horas para detección cuantitativa de proteínas.
Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico oxa-
lacético (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, deshidrogenasa
láctica.
Glucosa, urea o Creatinina, ácido úrico.
Recuento Plaquetario.
PRS/RPR
PRVIH.
Monitoreo electrónico fetal
Test no estresante
Test estresante
Imágenes
Ecografía obstétrica convencional
Perfil Biofísico
Ecografía Doppler
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PREECLAMPSIA SEVERA Y/O ECLAMPSIA
ANÁLISIS DE LABORATORIO VALORES NORMALES
HOSPITAL AMAZONICO
Elevación de ácido úrico 2.5--6.0 mg%
Elevación del Nitrógeno ureico 20 mg%
Elevación de la Creatinina Sérica 0.6 – 0.8mg%
Disminución de la depuración de Creatinina
endógena (velocidad de Filtración glómerular) 80 – 140 ml/min
Proteinuria 0.07 g/l
Sedimiento c/cilindros granulados (Cilindru-
ria) Negativo
Aumento de transaminasas
a) Glutémico - pirúvica
b) Glutémico – oxalacético
12 – 14 unds/l.
12 unds
Aumento de la DHSA láctica 150-360 uds/l
Aumento de la bilirrubina indirecta 0.85 mg/dl
Aumento de la Hb > 13 gl/dl
Aumento del Hto 39-45%
Disminución de plaquetas 150000-500000 mm3
Prolongación del tiempo de protrombina
13-15"
13=100%
15=70%
VIII. MANEJO
a. Hipertensión Gestacional
Realizar examen de orina con tira reactiva o con ácido sulfosalicílico (ASS)
en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalización.
Solicitar exámenes de laboratorio y de bienestar fetal semanalmente o
según evolución de la paciente.
Hospitalizar si
Gestación > 37 semanas
PA sistólica es > 160 mm Hg ó PA diastólica es > 110 mm Hg.
Signos Premonitorios
Disminución de movimientos fetales
Criterios de alta
PA con tendencia a normalizarse
Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obstétricas HA 2001.
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Ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
Exámenes de laboratorio.
Bienestar materno fetal adecuados
En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse cada semana
b. Preeclampsia
a. Preeclampsia leve
Objetivos
Retardar el desarrollo del proceso hipertensivo.
Dar tiempo a la maduración pulmonar del feto si es el caso.
Terminar gestación a partir de las 37 semanas.
Manejo ambulatorio
Realizar control prenatal por semana en consultorio de ARO, en <
37 sem.
Dieta normo sódica e hiperproteica.
Reposo en decúbito lateral izquierdo.
Control de PA, peso y diuresis en Establecimiento de salud mas
cercano.
Explicar signos de alarma.
Calcio 1 grs. diario bajo la forma de Carbonato de Calcio.
Antioxidantes: Vit E., Vit C.
Acido Acetilsalicílico 80 a 100mg diarios desde el inicio de la gesta-
cion, hasta las 37 semanas.
Manejo en pacientes Hospitalizadas (Expectante)
Hospitalización y reposo en decúbito lateral izquierdo hasta edad
gestacional de 37 semanas o hasta una maduración pulmonar.
Precisar edad gestacional (FUR y/o Ecografía).
Maduración pulmonar si es el caso.
Monitoreo Materno Fetal: Funciones Vitales (PA, P, R, Tº), signos
premonitorios y MF.
Control de Bienestar Fetal:
NST (Cada 72 hrs.)
PTC
Dieta 2500 calorías sin restricción de Sodio
Control de peso cada 24 horas.
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Solicitar exámenes de laboratorio.
Interrumpir Embarazo sin considerar edad gestacional, frente a sig-
nos de premonitorios de alarma o agravamiento.
De las pacientes con PTC positivas el 35-50% de estas so-
portan el trabajo de parto.
b. Preeclampsia severa
Objetivos Terapéuticos
Controlar hipertensión arterial.
Prevenir convulsiones.
Optimizar el volumen intravascular.
Mantener oxigenación arterial adecuada.
Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
Culminar la gestación.
Medidas Generales
Hospitalización
Monitoreo estricto de funciones vitales: PA, P, R y Tº según grave-
dad del caso.
Monitoreo Fetal: Latidos fetales, dinámica uterina, movimientos feta-
les.
Control de peso y diuresis diario.
Monitoreo de los exámenes de laboratorio (perfil de coagulación,
perfil renal, perfil hepático, proteinuria en orina de 24 horas) diario o
según el caso.
Evaluación de bienestar fetal por lo menos c/72 horas.
Vía venosa periférica con un catéter N° 18 segura para hidratación:
Solución salina 9 ‰ a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley a circuito cerrado e iniciar control de diuresis
horaria.
Oxígeno por catéter nasal 3 litros por minuto.
Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada hacer in-
terconsulta a UCI.
Medidas Específicas.
Hidratación
Ideal hacerla con apoyo de PVC para evitar edema agudo de
pulmón por hidratación excesiva.
Iniciar con solución salina, luego de 2,000cc, se puede usar colides.
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Anti-convulsivantes
Sulfato de magnesio: Iniciar por otra vía venosa infusión de Sulfato
de Magnesio 5 ampollas al 20 %en 1 Lt de ClNa 9‰.
Se sugiere dosis de carga de 4gr EV (400cc a goteo rápido), luego
mantener a 1 a 2 gr EV cada hora por 24 horas.
Expectativa armada con los signos de intoxicación por SO₄Mg:
Hiporreflexia o arreflexia tendinosa
Depresión del estado de conciencia
Oliguria
Depresión respiratoria
De presentarse estos signos usar Gluconato de Calcio al 10% una
ampolla EV lento.
DATOS CLINICOS VINCULADOS CON AUMENTO DE LA CONCENTRACION
SERICA MATERNA DE MAGNESIO.
CONCENTRACION SERICA
DE MAGNESIO (mg/dl) HALLAZGOS CLINICOS
1,5 A 2,5 CONCENTRACION NORMAL
4 A 8 VARIACION TERAPEUTICA PARA PROFILAXIS
DE CONVULSIONES.
9 A 12 PÉRDIDA DEL REFLEJO ROTULIANO
15 A 17 PARALISIS MUSCULAR, PARO RESPIRATORIO
30 A 35 PARO CARDIACO
Anti Hipertensivos Utilizados sólo si la PA sistólica es > 160 mmHg
y/o diastólica es > 110 mmHg.
Alternativas
Metildopa: 500 a 1000 mg VO c/12 horas, mantener presión
entre 120 y 150 mmHg.
Nifedipino a dosis de 10 mg VO si la PA es c 160/110
mmHg.
Fuente: Clinical Obstetric and gynecology vol.42 number 3, 1999.
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Puede administrarse Nifedipino 10 mg VO y repetir c/30‟ has-
ta lograr el control requerido.
Mantenimiento 10 – 20 mg c/4-6h VO hasta máximo 120
mg/día
Disminuir Antihipertensivos según evolución después del parto y
continuas hasta 7 días.
Culminación de la Gestación
Gestación < 34 sem o se tiene la seguridad de madurez pulmonar
fetal, concluir el embarazo.
Vía de parto debe ser individualizada
c. Eclampsia
Objetivos Terapéuticos
Controlar las convulsiones tónico - clónicas.
Evitar la Morbimortalidad materna – fetal.
Medidas Específicas
Anti-convulsivantes
Sulfato de magnesio (de elección).
Status Convulsivo.
Diazepam: Dosis de ataque 10mg EV. Lento (1-2')
Fenobarbital (Alternativa): Impregnación 500mg EV (200mg dosis de
ataque, luego 100 mg cada 30' por 3 dosis). Mantenimiento 100-200 mg
c/8hrs EV.
Insertar Cápsula plástica de Mayo.
Aspiración de secreciones.
Evaluación Neurológica: Conciencia, reflejos, fondo de ojo, signos pre-
monitorios.
Evaluación cardiopulmonar.
Administrar Oxigeno 5L/min.
Sonda vesical (control de diuresis cada hora)
Rx. de tórax (para descartar bronco aspiración)
Culminación de la Gestación
Terminar la gestación por la vía de parto más rápida, independientemente de la
edad gestacional y según criterio Médico.
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Signos premonitorios
Cefalea frontal y/o occipital.
Acúfenos: Zumbido de oídos.
Escotomas.
Visión borrosa.
Epigastralgia y dolor en el hipocondrio derecho (signos más graves se aso-
cian a ruptura hepática)
Hiperreflexia: reflejos osteo tendinosos aumentados (son signos de irritación
del SNC).
INDICACIONES DE GRAVEDAD EN THE
ANOMALIA LEVE SEVERA
Tensión diastólica < 100 mmHg 110 mmHg ó >
Proteinuria Síntomas a 1+ Persistente 2+ ó>
Cefalea Ausente Presente
Alteraciones visuales Ausente Presente
Epigastralgia Ausente Presente
Oliguria Ausente Presente
Convulsiones Ausente Presente (Eclampsia)
Creatinina Sérica Normal Elevada
Trombocitopenia Ausente Presente
Hiperbilirrubinemia Ausente Presente
Elevación de las enzimas
Hepáticas
Mínima Muy notable
RCIU Ausente Obvio
Edema pulmonar Ausente Presente
Oligohidramnios Ausente Presente
Hiperreflexia Ausente Presente > +++ ó clonus
IX. PREVENCION
Control Pre Natal
No restricción de Sodio (dieta normal en Sodio)
No administración de diuréticos
Administrar Calcio: 1gr/día.
Administrar antioxidantes: Vit. C, Vit E.
Administrar dosis bajas de Aspirina: 100 mg/día, a partir de las 22 semanas.
Fuente: Adaptado del Protocolo de Emergencias Obstétricas HA 2001.
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X. ALTERACIONES DE LA FUNCION FETOPLACENTARIA
Alteraciones en Frecuencia cardiaca fetal ante parto (PNS-PTC): No son es-
pecíficos y pueden inducir a errores serios en la conducta obstétrica.
Disminución del crecimiento fetal por ultrasonido (generalmente retardo
asimétrico). La medida de la altura uterina puede ser útil.
Disminución del volumen del líquido amniótico, medido por ultrasonido.
Disminución del peso placentario post-parto y resulta muy útil. Lo mismo es
cierto para las lesiones placentarias como la presencia de áreas isquémicas y
de defectos en la invasión trofoblástica de los capilares deciduales.Peso nor-
mal 500 gr.
Disminución de la percepción materna de los movimientos fetales, aunque tie-
ne mucha variabilidad individual.
Posibilidad de desprendimiento prematuro de placenta.
XI. COMPLICACIONES
Complicaciones neurológicas: Amaurosis, desprendimiento de retina
Síndrome de HELLP
Desprendimiento prematuro de placenta
Retardo de crecimiento intrauterino
Óbito fetal
Complicaciones hematológicas: Coagulación intravascular diseminada, pla-
quetopenia
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfunción renal
Ruptura hepática
Insuficiencia cardiaca y/o pulmonar
Mortalidad materna neonatal.
XII. CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad hemodinámica estable
Funciones Vitales estables.
Estabilización del daño de órganos blanco
Ausencia de signos de alarma y con indicaciones médicas.
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XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on
High Blood Pressure in Pregnancy. American Journal Obstet. Gynecol. July
2000.
Levine RJ. Should the definition of pre-eclampsia include a rise diastolic blood
pressure > 15 mmHg? American Journal Obstet Gynecol volume 183 number
4 October 2000.
Chesley LC: Diagnosis of Preeclampsia. Obstet Gynecol 65:423,1985.
Dr. Baha M. Sibai: Magnesium sulfhate is the ideal anticonvulsant in preec-
lampsia – eclampsia. Am. J Obstet Gynecol. 1990:162:1141-1145.
John R. Barton, MD, and Baha M. Sibai, MD Prediction and Prevention of Re-
current Preeclampsia. Vol. 112, No. 2, Part 1, August 2008 Obstetrics & Gyne-
cology.
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Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
edición REPSAC Lima – 2007.
Cifuentes B. Rodrigo “Obstetricia de alto Riesgo” Sexta edición Editora Gua-
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Schwarcz Obstetricia 6ta Edición 2005
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
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Hospital amazónico: Protocolo 2001.
Hospital Amazónico de Yarinacocha. SIP 2000
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GUÍAS DE
PROCEDIMIENTOS
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ATENCION DEL PARTO NORMAL CIE10 O80.0 Parto único espontáneo
I. DEFINICIONES
La atención del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar
como resultados madres y recién nacidos en buenas condiciones.
Parto.
Expulsión del producto de la concepción (mayor o igual de 500 grs y /o con 22
semanas) y sus anexos.
Parto eutócico
Proceso de inicio y evolución espontáneo, con una duración adecuada y en el
que los factores del trabajo de parto (Contracciones Uterinas, Pelvis y Feto) in-
teractúan de forma normal, culminando con la expulsión por vía vaginal del
producto de la concepción único, en presentación cefálica de vertex, con sus
anexos completos sin ninguna complicación, estando éste a término (37 – 41
Semanas).
II. PERIODOS
1. Dilatación
Fase Latente: Desde que empieza a tener CU en forma rítmica y regular has-
ta llegar a los 3 cm de dilatación. Duración: Hasta 12 horas.
Fase Activa: Desde los 4 cm hasta los 10 cm de dilatación. Duración: Hasta
8 horas.
2. Expulsivo: Desde los 10 cm de dilatación hasta la salida del feto. Duración:
Hasta 1 hora en primigestas, hasta 30 minutos en Multigesta.
3. Alumbramiento: Comienza con el nacimiento del niño y termina con la ex-
pulsión de la placenta. Duración: Hasta 30 minutos en alumbramiento es-
pontáneo. Hasta 15 minutos en alumbramiento dirigido.
III. CONDUCTA
1. Primer periodo: Dilatación
Análisis de laboratorio (Si lo requiere): paquete perinatal (Hto, Glucosa, Grupo
y Factor Rh, examen completo de orina y RPR/PRS) más prueba rápida de
VIH.
Permitir la ingesta de alimentos o líquidos azucarados, toda vez que lo desee.
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Ropa adecuada.
Permitir la deambulación.
Acompañamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptará la posición que le sea más cómoda.
Brindar apoyo psicológico y recordarle la técnica de relajación y respiración.
Control de la evolución del trabajo de parto: control de dinámica uterina cada
media hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad duración de la con-
tracción uterina).
Registro de hallazgos en el partograma de la OMS (Ver anexo 4) a partir de
los 4 cm de dilatación.
Control de descenso de la cabeza fetal.
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre y cuando la progresión del parto sea
normal (procurar no hacer más de 4 tactos). Siempre a criterio del profesional
y según la paridad de la gestante.
A > de 5 tactos vaginales: Profilaxis ATB: Cloranfenicol 1 gr. E.V. c/8hrs. x 3
dosis.
Auscultación fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos. Si
se detecta alteración de los LCF pasar a sala de monitoreo fetal hasta la lle-
gada del especialista quien resolverá la vía de parto.
Control horario de presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria
o según sea el caso.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolución del parto es
normal, salvo se decida realizar Manejo Activo de Trabajo de Parto.
Evacuación espontánea de orina.
2. Segundo periodo: Expulsivo
Pasa a sala de parto según criterio profesional o en:
Nulípara: Dilatado 10 cm y altura de presentación más 2, y tenga deseo
incontenibles de pujar.
Multípara: Dilatado 10 cm y altura de presentación «0» más deseos de
pujar.
Gran multípara: Dilatado 8cm.
Permita el acompañamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad durante
todo el proceso de atención (lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estéri-
les).
Posición a elección de la parturienta
Preparación de la mesa con el instrumental adecuado.
Higiene vulvo perineal según técnica.
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Colocación de campo estéril.
Controlar latidos fetales.
Pídale a la mujer que jadee o de pequeños pujos, acompañando las contrac-
ciones a medida que se expulse la cabeza del bebe.
Proteger el periné durante el expulsivo, episiotomía (media o mediana lateral)
según el caso y/o a criterio profesional.
Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra
la cabeza del bebe. Permita que la cabeza del bebé rote espontáneamente.
Una vez que ya expulsó la cabeza del bebe, pídale a la mujer que deje de pu-
jar.
Verificar si hay presencia de cordón alrededor del cuello. En caso de encon-
trarse cordón suelto, deslícelo por encima de la cabeza. Si está ajustado,
píncelo con dos pinzas y córtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de líquido meconial.
Para prevenir laceraciones asegure que salga primero el hombro anterior y
luego el hombro posterior (Evitar que salgan simultáneamente).
Indicar administración de oxitócicos (10 UI) después de la expulsión para
manejo activo del alumbramiento. (previo descarte de presencia de otro pro-
ducto)
Colocar al recién nacido sobre el tórax de la madre hasta por treinta minutos
para estimular el pezón, lo que ayuda a mejorar la relación madre-niño y el ini-
cio precoz de la lactancia materna en recién nacido sin signos de alarma.
Pinzar y cortar el cordón umbilical entre 1 a 2 minutos post salida del producto
o cuando se deja de percibir latido en el cordón umbilical
3. Tercer Periodo: Alumbramiento
Alumbramiento espontáneo o fisiológico
Este periodo no debe durar más de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta:
Signo de Kutsner: Presión por encima de la sínfisis del pubis para
desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordón asciende, la
placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfied: Descenso del cordón umbilical más o menos de 8
a 10 cm, reanudación de contracciones uterinas, sangrado vaginal,
elevación del fondo uterino, descenso del cordón umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar
la expulsión de la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y
una tracción firme pero cuidadosa del cordón umbilical.
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Luego de la expulsión de la placenta realizar su revisión. Comprobar la in-
tegridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas,
realizar revisión manual de cavidad (RMC).
Alumbramiento dirigido (Según guía)
4. Puerperio inmediato
Control de la puérpera en sala de puerperio inmediato: las 2 primeras horas:
cada 15 minutos, registrando en formato prediseñado.
Según criterio profesional continuar monitoreo hasta las 24 horas.
Se controla:
Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
Involución uterina, contracción uterina y el sangrado vaginal.
Promover masaje uterino
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteración en los signos vitales,
verificar alteraciones de la contracción uterina, revisión de canal del parto
(presencia de desgarros, etc.).
IV. CRITERIOS DE ALTA
Considerar alta precoz condicional a evolución normal, consejerías (PPFF,
ITS, AREA ADOLESCENTE) y análisis de laboratorio completos (Hto control,
RPR/PRS post parto).
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Williams Obstetrics, 23º edición 2010. by The McGraw-Hill Companies. Cun-
ningham-Leveno-Bloom-Hauth-Rouse-Spong.
Pacheco Romero, José “Ginecología, obstetricia y Reproducción.” Segunda
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y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
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ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
I. DEFINICION
Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 se-
manas de gestación y sin complicaciones infecciosas.
II. INDICACIONES
En los casos de aborto no complicados por debajo de 12 semanas de gesta-
ción o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño acor-
de compatible con esa edad gestacional.
Biopsia de endometrio.
III. CONTRAINDICACIONES
Aborto incompleto, Frustro y embarazo Molar con tamaño uterino mayor de 12
sem de gestación.
Aborto Incompleto infectado y/o séptico no tratado
Sospecha de perforación Uterina Previa al procedimiento.
Fibromas uterinos gigantes o que hagan imposible determinar el tamaño y la
posición del útero.
Trastorno de la coagulación.
IV. REQUISITOS
Historia clínica completa.
Exámenes auxiliares: hemoglobina, Hematocrito, grupo y factor Rh,
Ecografía.
Informar y comunicar a la paciente el procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptación del procedimiento.
V. PROCEDIMIENTO
Todo paciente deberá ser evaluado para determinar las modificaciones cervi-
cales. En caso que no sean optimas para el procedimiento, se colocará 600
mg de Misoprostol en FSV, esperando 4 horas posteriores para iniciar el pro-
cedimiento. (Para todos los casos)
Administrar profilaxis antibiótica previa al procedimiento.
Colocación de una vía endovenosa periférica con solución Cloruro de Sodio al
9‰
Administrar 1 ampolla de atropina 0.5 % EV lento Stat más 1 ampolla de Diclo-
fenaco 75mg IM como analgésico.
Evacuación vesical.
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Asepsia de zona vulvar y perineal con solución aséptica no irritante (Yodopo-
vidona)
Colocación del especulo vaginal suavemente y en forma oblicua.
Asepsia y antisepsia prolija del cervix y vagina con solución antiséptica no irri-
tante (Yodopovidona).
Bloqueo para cervical con Xilocaina al 1% 5ml por lado en el pliegue cérvico
vaginal en los puntos horarios 12, 4 y 8 ó 5 y 7 a 0.5 a 1 cm de profundidad,
aspirando previamente a fin de colocación de anestésico directamente en un
vaso sanguíneo. Esperar el efecto de la anestesia por 3-5 min.
Pinzamiento del labio anterior del cervix con pinza Tirabala o Allis larga.
Dilatación cervical si es necesaria en los casos de aborto frustro, comenzando
con el dilatador de menor diámetro hasta un número mayor que el diámetro de
la cánula que se va utilizar.
Histerometría.
Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al
cuello uterino. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad
uterina hasta que toque el fondo uterino, teniendo extremo cuidado de no to-
car las paredes vaginales, seleccionando las cánulas correspondientes según
el diámetro del canal endocervical. Preferentemente la cánula más grande que
permita el hermetismo.
Conectar La cánula a la jeringa preparada con la presión de vacío, sostenien-
do el extremo de la cánula en una mano y la jeringa en la otra, asegúrese de
no empujar la cánula hacia dentro del útero mientras se conecta la jeringa.
Soltar la válvula de seguridad de la jeringa para pasar el vacío hacia el útero a
través de la cánula, restos tisulares y sangre deben empezar a pasar a través
de la cánula y hacia la jeringa.
Mover suavemente la jeringa/cánula de delante hacia atrás, rotando en direc-
ción de las agujas del reloj para evacuar el contenido del útero. Hacer movi-
mientos largos, cuidando de no salir del orificio cervical, para no perder el vac-
ío.
Retirar la jeringa de aspiración cada vez que esta se llene, desconectando con
sumo cuidado de la cánula y repetir el procedimiento hasta terminar con la
evacuación completa de la cavidad uterina.
Verificar las señales de haber completado el procedimiento (espuma de color
rojo o rosado, no se observan mas restos de tejido en la cánula, se percibe
una sensación áspera cuando la cánula se desliza sobre la pared del útero
evacuado, el útero se contrae alrededor de la cánula dificultando su moviliza-
ción).
Retirar la cánula luego separar la jeringa. Con la válvula abierta vaciar el con-
tenido de la jeringa en un recipiente para estudio anatomo patológico.
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Retirar el tenáculo y el especulo previa revisión de la hemostasia.
Para casos de biopsia endometrial se necesita cánula de 4 mm y jeringa de
válvula sencilla.
Vigilar la recuperación de la paciente durante 1-2 horas.
Realizar Examen Bajo anestesia.
VI. COMPLICACIONES
Evacuación incompleta.
Desgarro de cuello uterino.
Hemorragia.
Perforación uterina.
Infección pélvica.
Hematometra agudo.
Embolia gaseosa.
Shock neurogénica. (Reacción vagal)
Reacción anestésica y/o
Amenorrea post AMEU.
VII. CRITERIOS DE ALTA
A las 2 horas si la paciente no requiere un tratamiento especial se le puede
dar de alta con indicaciones:
Consejería en PPFF, Área adolescente y ES ITS.
Estable hemodinámica mente.
Sangrado mínimo
Que pueda caminar sin ayuda
Con información para su recuperación y seguimiento.
VIII. SEGUIMIENTO
Control a los 7 días por consultorio de Ginecología.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
IPAS. Como efectuar la aspiración endouterina con el aspirador IPAS AMEU
PLUS 2006.
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Dirección General de Salud de las Personas. Perú 2004.
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
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BLOQUEO TUBARICO BILATERAL
CIE: Z30.2 (Esterilidad en la mujer)
I. OBJETIVO
Es el método anticonceptivo quirúrgico permanente, cuyo fin es ocluir y seccionar las
Trompas de Falopio bloqueando la unión del espermatozoide y óvulo, evitando de
esta manera la concepción.
II. INDICACIONES
El Bloqueo Tubárico se realizara en las pacientes que cumplan algunos de los
siguientes requisitos:
Paridad Satisfecha
Voluntariedad mayor de 25 años
Alto Riesgo Reproductivo.
Por Indicación médica.
Previo Consentimiento informado según guía actualizada de PPFF del MINSA.
III. CONTRAINDICACIONES
Según la OMS no existe condición alguna que restrinja la posibilidad de elección de
la ligadura tubárica como método anticonceptivo, aunque algunas condiciones o cir-
cunstancias requieran ciertas precauciones.
Las contraindicaciones médicas, absolutas y relativas son:
Embarazo.
Infección pélvica aguda (salpingitis, endometritis, peritonitis).
Patología pélvica (fibromas uterinos, sintomático o mayor de 10 cm. o masas
anexiales que deberán recibir tratamiento previo adecuado).
Útero fijo (ej. retroflexión, raro en mujeres fértiles).
Historia de cirugías pélvica previa.
Obesidad mórbida mayor de 90 kg.
Alteraciones psiquiátricas.
Las contraindicaciones no médicas son:
Pacientes bajo presión del cónyuge u otra persona.
Pacientes con conflicto de índole religioso o cultural
Expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.
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IV. EXAMENES AUXILIARES
Grupo y Factor sanguíneo.
Glucosa
Hemograma.
Perfil de coagulación
VIH (El resultado no altera la decisión de la práctica)
Electrocardiograma y Radiografía de tórax (si el caso lo requiere)
Se realizará cualquier estudio que se considere necesario para garantizar la máxima
seguridad en la realización del procedimiento.
V. PROCEDIMIENTO
a. Evaluación ginecológica como requisito previo a iniciar el procedimiento.
b. El Bloqueo Tubárico puede realizarse:
Trans cesárea.
Post parto inmediato ó mediato.
Post aborto no complicado.
Periodo de intervalo.
c. La vía de abordaje a las trompas puede ser por:
Laparoscopia.
Laparotomía.
Transcesárea.
Minilaparatomía.
d. El tipo de anestesia requerida puede ser: general, epidural, raquídea, ò local.
e. Técnica
A continuación se detalla la Técnica de Pomeroy con vías de abordaje Minila-
parotomía y Transcesárea:
Minilaparotomía
Posición de la Paciente: Litotomía en caso de bloqueo de intervalo.
Decúbito dorsal en caso de postparto o postaborto no complicado.
Después de la desinfección de la zona operatoria aplicar los campos y
colocar la mesa operatoria en Tren de Lemburg a 40º con el objeto de
alejar el contenido abdominal de la zona operatoria.
Técnica Operatoria (intervención Quirúrgica)
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Asegurar evacuación vesical, colocar el especulo y hacer asepsia
del cervix.
Colocar el elevador uterino a manera de un histerómetro; a veces
será necesario pinzar el labio anterior del cervix con la pinza de
Possi, para fijación del mismo.
Manipular suavemente el elevador para confirmar la movilidad
uterina.
1er CORTE: Transversal: Incluye piel y subdermis, exponiendo el
tejido celular subcutáneo (se puede ampliar la incisión a 3.5 a 4
cm. si el caso lo amerita).Utilizando los separadores, el ayudante
expone el fondo de la incisión.
2do CORTE: Transversal: Sección de la aponeurosis o fascia
abdominal anterior identificando la línea media; cortar 0.5 cm. a
1 cm. (aquí el grosor de la pared es mínimo).
No es necesario disecar el músculo (recto anterior) pues causar-
ía sangrado, simplemente se divulsiona, ampliar la incisión intro-
duciendo las tijeras cerradas y abriéndolas dentro del espacio
pre vesical.
Con la ayuda de las pinzas de disección se insertan los separa-
dores al orificio de la aponeurosis o fascia.
Con pinza Kelly incidir sobre el peritoneo para abrirlo (no requiere
corte con tijera).
Al penetrar el peritoneo introducir los separadores en la cavidad
abdominal, exponiendo la cavidad. Movilizar el útero utilizando el
elevador uterino o elevador de Ranambody, que se colocó en
vagina (en casos de bloqueo en el intervalo) o con el gancho
"movilizador de la trompas". A través de la pared localizar la
trompa derecha o izquierda indistintamente (en casos de blo-
queo post parto o post aborto).
El útero es orientado hacia la izquierda y se toma la trompa dere-
cha traccionándola hacia la incisión con pinza de Babcock,
Pinzada la trompa se elige la zona donde se practicará la ligadu-
ra.
Proceder al bloqueo de la trompa según Técnica de Pomeroy.
Revisar el sangrado en el lecho operatorio o por desgarro del
mesosalpinx.
El mismo procedimiento se efectúa con la otra trompa; sí es la
izquierda, el útero se orientará hacia la derecha en esta ocasión.
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Conviene indicar a la paciente que hunda el abdomen y tolere la
posible molestia a sentir.
Cierre de la Pared por planos.
Quitar el Trendelemburg.
Cerrar el orificio peritoneal con una sutura en jareta con catgut ó
ácido poliglicólico 000, logrando con esto que bajo visión directa
salga la mayor cantidad de aire intra abdominal lo cual reducirá
las molestias post operatorias por irritación del nervio frénico,
Cierre de la fascia con crómico 00 ó ác. poliglicolico 00 surget
continuo.
Aplicar 2 puntos en la fascia de Scarpa para evitar la formación
de un espacio muerto.
Ser estrictos en la revisión de hemostasia.
Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticula-
res invertidos equidistantes del borde quirúrgico o la sutura sub-
dérmica continua.
Colocar pequeña gasa o apósito para cubrir la herida.
Transcesárea
Durante la operación cesárea, al finalizar la histerorrafia y verificar la
hemostasia, se procederá a realizar el bloqueo tubárico según la Técni-
ca de Pomeroy clásica.
VI. COMPLICACIONES Y MANEJO
Sangrado de mesosalpix.
Sangrado tardío de trompa mesosalpinx.
Laceración de vejiga o del intestino.
Dolor en incisión.
Hematoma de pared.
Desgarro del mesosalpinx, del ligamento redondo y de trompa.
Infección de herida.
Morbilidad anestésica
Manejo de complicación según criterio Médico.
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Instituto Nacional Materno Perinatal. Guía de Atención Clínica y Procedimien-
tos de Obstetricia y Perinatología. 2010; 285-288.
Norma Técnica de Planificación Familiar. ESNSSRR. DGSP.MINSA 2005. An-
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productiva”. 2006
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EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
I. DEFINICION
Es un procedimiento de emergencia, para manejar la hemorragia pos-parto y preve-
nir la muerte materna.
II. INDICACIONES
Retención de la placenta por más de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin
manejo activo luego de producido el nacimiento.
III. CONTRAINDICACIONES
Sospecha de acretismo placentario.
Falta de capacitación del personal de salud para realizar el procedimiento.
Falta de condiciones físicas y de insumos para realizar el procedimiento.
IV. MANEJO
a. Medidas Generales
Consentimiento Informado: En caso de que la paciente por su estado de
gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se
procederá conforme a ley.
Historia Clínica
Análisis de laboratorio: Hgma, Hto, Grupo sanguíneo y Factor Rh.
b. Medidas específicas (Ver anexo 5)
Colocar doble vía EV con cloruro de sodio al 9‰, a una agregar oxitocina 10 UI.
Administre antibiótico profiláctico (Cefazolina 1 gr. ó Metronidazol 500 mgs. ó cloranfenicol 1gr. EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad. Evacuación vesical, preferentemente por micción o por sonda vesical (Si lo re-
quiere) Masajee suavemente el útero para estimular una contracción. Realizar tacto vaginal y determine la localización de la placenta. Administración de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg,
atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. EV lento o Ketorolaco 1 amp IM). Colocarse guantes estériles, protéjase hasta el codo. Aplicar solución antiséptica a la región vulvo perineal según técnica. Colocar campos estériles. Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese
nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordón y con la mano derecha
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deslícese por el cordón a la cavidad uterina. Si el cuello está parcialmente ce-rrado usar la mano como cuña para dilatarlo con contrapresión de la mano iz-quierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del úte-ro. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cerce-nante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del útero. Cuando la placenta está separada y en la palma de la mano, estimular una contracción con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas de-ben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo. Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto. Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uterino
puerperal. Registrar la información, incluir la estimación de la pérdida de sangre. Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal. Continuar tratamiento antibiótico. Según indicación del profesional. Si persiste la retención de placenta, considerar la posibilidad de acretismo pla-
centario y realizar tratamiento quirúrgico: laparotomía para histerectomía total o subtotal.
V. ATENCIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
Observar a la mujer estrictamente hasta que haya desaparecido el efecto de la
sedación EV.
Monitorear signos vitales (Pulso, presión arterial, respiración y temperatura)
cada 30 minutos durante las 2 horas siguientes o hasta que la mujer esté es-
table.
Palpar el fondo del útero para asegurarse de que continúa contraído.
Verificar sangrado vaginal.
Continuar la infusión de líquidos EV con oxitocina por 6 horas más.
Transfundir sangre según la necesidad.
VI. COMPLICACIONES
Inversión uterina.
VII. CRITERIOS DE ALTA
Puérpera en buen estado, deambula sin dificultad.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
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REVISION DE CANAL DEL PARTO
I. OBJETIVO
Búsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, cérvix y segmento,
después del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post parto.
II. INDICACIONES
Después de un parto distócico
Presunción de desgarro vaginal
Presunción de desgarro cervical
Sangrado vaginal
III. CONTRAINDICACIONES
Ninguna
IV. MANEJO
a. Medidas Generales
Informar a la puérpera que se va a realizar la revisión del canal del parto.
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de
gravedad no pueda dar el consentimiento informado y no hay presente un
familiar se procederá conforme a ley
Evacuar vejiga
Higiene vulvo perineal
Vía endovenosa segura con ClNa 9‰
Administrar por separado Petidina 50 mg EV ó Ketorolaco 60mg EV + Dia-
zepan 10 mg EV ó Midazolan 2.5mg EV, + atropina 0.5 mg EV.
Luego de aplicar campos estériles, palpar digitalmente posibles desgarros
en paredes vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino.
b. Medidas específicas
Revisión del cuello uterino
Es útil que un ayudante presione suavemente el fondo uterino.
Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
Fijar con dos pinzas Foerster el cuello uterino una a las 12 hrs. del bor-
de cervical y otra a las 3 hrs., limpiar con gasa y observar.
Retirar la pinza de las 12 hrs y colocar a las 6 hrs, limpiar y observar.
Retirar la pinza de las 3 hrs y colocarla a las 9 hrs, limpiar y observar.
Finalmente quitar la pinza de las 6 hrs y aplicarla a las 12 hrs, limpiar y
observar.
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Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ángulo superior de la
lesión, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella y proseguir con
puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar Catgut Crómico
2/0 con aguja redonda.
Revisión de desgarros vaginales
Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco
vaginal y luego las paredes vaginales, observándolas en su totalidad.
Revisar la región parauretral.
Revisar la comisura y la región ano rectal.
Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con Catgut
Crómico 2/0, empleando puntos simples en lesiones pequeñas y poco
sangrantes.
En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados hemostáticos.
En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados.
Revisar hemostasia.
Reparación de Desgarros perineales de grado I
Solo comprometen la mucosa vaginal o piel.
Colocar puntos separados con Catgut Crómico 2/0.
Reparación de Desgarro Perineales de Grado II
Comprometen mucosa y músculo.
Colocar sutura con puntos separados con Catgut Crómico 2/0 en el pla-
no muscular.
No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.
Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
Suturar aponeurosis superficial con Catgut Crómico 2/0 y realizar pun-
tos separados.
Suturar piel con puntos separados
Reparación de Desgarro Perineales de Grado III
Comprometen mucosa, músculos y esfínter del ano.
Identificar y aislar los bordes de esfínter del ano. Traccionar con pinzas
atraumáticas, evitando su maltrato y necrosis.
Colocar puntos separados o puntos en 8 con Catgut Crómico 1.
Sutura fascia del esfínter anal.
Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II.
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Reparación de Desgarro de Grado IV
Comprometen mucosa vaginal, músculo y mucosa rectal.
Identificar la extensión de la lesión de la mucosa rectal.
Colocar puntos separados con Catgut Crómico 2/0 o 3/0 con aguja re-
donda cuidando de no atravesar la mucosa rectal.
Proceder como desgarro de grado III.
Realizar tacto rectal para identificar áreas no suturadas y/o puntos de
sutura que atraviesen la mucosa rectal.
Control post procedimiento: funciones vitales, síntomas y sangrado cada
15 minutos dentro de las siguientes 2 horas.
Mantener la vía endovenosa por las dos horas siguientes.
Antibioticoterapia: Se sugiere cobertura antibiótica según criterio profe-
sional.
V. COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Hematoma vaginal
Infección de herida.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
mientos en obstetricia y perinatología. 2010
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REVISIÓN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA
I. DEFINICIÓN
Es un procedimiento de evacuación digital de la cavidad uterina, después de cada
parto vaginal distócico y ante la duda de que no haya salido la placenta o las mem-
branas completas.
II. PROCEDIMIENTO
Informar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a realizar.
Pedir ayuda.
Colocar vía segura con ClNa 9‰ 1,000 ml.
Administrar antibióticos de amplio espectro.
Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y antisepsia.
Administrar separadamente petidina 50 mg o Ketalar 1cc (1-2 mg/kg de peso)
y diazepam10 mg EV, lento y diluido y atropina 0.5 mg EV.
Lavarse las manos y colocarse guantes estériles, mandilón y mascarilla.
Colocar a la mujer en posición de litotomía.
Limpiar los genitales con agua y jabón. Aplicar un antiséptico yodado y colocar
campos estériles.
Introducir una mano para deprimir la pared posterior de la vagina y separar lo
más que se pueda las paredes laterales. Introducir la otra dentro de la cavidad
uterina.
Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se des-
place.
Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos cubiertos con una ga-
sa estéril (*), desde el fondo uterino al cérvix, sin sacar la mano de la cavidad.
El raspado debe ser en forma ordenada, tratando de revisar cada zona del
útero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios (que se pal-
pan como una zona más blanda que el resto de las paredes uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie más lisa
que el resto del útero), repetir la maniobra con una gasa estéril.
(*) Maniobra para fijar la gasa:
Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estén libres.
Envolver los dedos índice y mayor dejando un extremo para cogerla con el
anular y el meñique sobre la palma de la mano.
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III. SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, síntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las
siguientes 2 horas.
Mantener la vía endovenosa por las dos horas siguientes.
Continuar con VPP ClNa 9‰ + Oxitocina 30 UI
Administrar: Cloranfenicol 1 gr EV c/8 hrs. X 24 hrs. Luego pasar a VO x 5 días.
Alta según evolución clínica.
Control en 1 semana por consultorio de puerperio.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
y Reproductiva. Lima-Perú: Dirección General de Salud de las Personas. 2004
Ministerio de Salud “Guía de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. 2007
Instituto Nacional Materno Perinatal “Guías de práctica clínica de procedi-
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TRANSPORTE MATERNO, EVACUACION DE EMERGENCIA Y/O GUIA DE REFERENCIA
I. DEFINICION
El sistema de referencia y contrarreferencia es el conjunto de normas y procedimien-
tos que permiten el traslado de usuarios entre un establecimiento de Salud de menor
capacidad resolutiva a uno mayor.
Debe ser justificado y según criterio Médico.
El traslado del paciente es un acto complejo que necesita la acción coordinada del
equipo de salud, tanto de la institución que remite como la que recibe.
II. RESPONSABILIDAD DEL TRASLADO
a. Médico que deriva: Es el responsable:
Iniciar el traslado del paciente.
Selección del modo de traslado.
Nivel de cuidados requeridos para el paciente.
Estabilización del paciente.
Coordinación inter-instituciones.
b. Médico Receptor: Es el responsable de:
Asegurar que su institución es la indicada.
Recibir al paciente según su demanda.
Asistir al médico que envía en cuanto al traslado y cuidados durante el pro-
cedimiento.
III. RESPONSABILIDAD ECONOMICA
Según tipo de paciente:
SIS
Convenios
Común.
IV. OBJETIVOS
Reducir y prevenir morbimortalidad materno perinatal.
Supervivencia y calidad de vida.
Disminuir secuelas.
Manejo adecuado de las complicaciones presentes.
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V. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
Traslado: Local (Hospital Regional de Pucallpa) y Nacional
- Según especialidades.
VI. REQUISITOS
Historia clínica: Epicrisis, Historia Clínica Fedateada.
Informe Médico.
Formato de Referencia correctamente llenado
Coordinación con institución receptora.
Autorización firmada por paciente y/o familiar según el caso.
Condiciones de traslado adecuado (ambulancia equipada)
Presencia de profesional capacitado.
VII. MANEJO DE PACIENTE PREVIO AL TRASLADO
Monitorizar los signos vitales: PA. T°, Pulso, FR.
Mantener vía aérea permeable (revisión y remoción de prótesis dental y
cualquier contenido de la boca)
Determinar estado y compromiso de conciencia.
Especificar si existe o no alteración de los signos vitales: hipotensión, hi-
pertensión, hipovolemia.
Valorar bienestar fetal y diagnostico de sufrimiento fetal (Tratamiento
según guía)
Valorar dinámica uterina según normas.
Colocar vía endovenosa con catéter N° 16 ó 18 de ser necesario flebotom-ía y aplicación de ClNa 9‰ 1000ml. ó doble vía en caso de hemorragia shock hipovolemico ó sepsis.
Evaluar la mejor posición para colocar a la paciente (Tredelemburg, De-
cúbito lateral, semi sentada o posición mahometana)
Realizar inicialmente manejo de la emergencia de acuerdo a los síndro-
mes que presenta (Hemorragia, infección, Sufrimiento fetal, THE.)
Usar medio de transporte operativo para la evacuación de la paciente y la
disponibilidad inmediata del conductor.
El paciente debe ser resucitado y estabilizado lo más completamente posible
antes del traslado basado en:
Respiratorios
Vías aéreas permeables tubo endo traqueal.
Inserte vía venosa o TET si es necesario.
Determine método y cantidad de administración de 02.
Proporcione aspiración
Inserte sonda naso gástrica para prevenir aspiración.
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Cardiovascular
Controle sangrado externo.
Instale vía de calibre Nº18 e inicie administración de fluidos (cloruro de
sodio 9%).
Reponga las pérdidas de volumen c/ cristaloides y/o sangre antes y du-
rante el traslado.
Inserte un catéter urinario para monitorizar diuresis.
Monitorice el ritmo cardiaco y su presión.
Sistema Nervioso
Vías aéreas permeables.
Mantener hiperventilación controlada en los pacientes con TEC.
Administre Monitor o diuréticos.
Inmovilice cabeza, cuello, columna torácica y/o lumbar en caso de inju-
ria.
Examenes auxiliares
Imágenes
Radiografías de columna cervical, tórax, pelvis y de extremidades si es
necesario.
Ecografías Transvaginal y/o obstétricas según el caso.
Laboratorio
Hemograma, Hto, Grupo y Factor Rh, TC y TS, Recuento Plaquetario,
PRS/RPR, PRVIH.
Sedimento urinario.
Electrocardiograma (según el caso)
VIII. MANEJO DURANTE EL TRANSPORTE
Soporte continuado cardio respiratorio.
Reposición de volumen continúo.
Monitorización de signos vitales.
Uso de medicación apropiada.
Mantención de la comunicación con un médico o institución durante el trans-
porte.
Mantener un registro durante el traslado.
IX. MATERIALES
Medio de transporte: (camilla si es posible c/soporte).
O₂ y equipo de oxigenoterapia.
Oxímetro de pulso.
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Sujetadores
Sábanas (2)
Guantes
Mascarillas
Mandilón
Equipo resucitación cardio pulmonar básico
Tubo de mayo (ya seleccionado según tamaño del paciente)
Gasas
Riñonera
Otros según necesidad del paciente como collarines cervicales, férulas, etc
X. MEDICAMENTOS DE EMERGENCIA Y/O MATERIAL COMPLEMENTARIO
Diazepam
Sulfato de magnesio.
Nifedipino
Adrenalina, etc.
Debe estar agrupado y envasado en cajas o bolsas portátiles de transporte
fácil.
* En todos los casos, se comunicará al usuario o a su familiar el nombre y domicilio
del establecimiento donde se le envía y se le explicará el procedimiento a seguir.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Norma técnica del sistema de referencia y contrarreferencia de los estableci-
mientos del ministerio de salud Nº 018 MINSA/DGSP – V.01 2005.
Protocolo de traslado de paciente inter-hospitalario Hospital Daniel A. Carrión.
Manual de técnicas y procedimientos de Enfermería. Edición 1998
Traslado de paciente crítico - Manual de atención - Hospital 2 de Mayo.
Hospital amazónico: Protocolo 2001.
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USO DE MISOPROSTOL EN GINECO OBSTETRICIA
I. ASPECTOS GENERALES
Indicado en abortos (frustros, inevitables, retenidos), maduración cervical en
gestantes y también es de uso en hemorragias post parto.
El tratamiento médico es reservado a la maduración cervical para el tratamien-
to quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cervix o el útero.
Otros usos también serian en procedimientos ginecológicos como biopsia en-
dometrial, la histeroscopia y colocación de dispositivos intrauterinos.
Inducción de trabajo de parto con feto vivo
Son en términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de in-
ducción.
II. INDICACIONES
El misoprostol, es particularmente útil para maduración de cuello uterino si se de-
cide terminar gestación ante las siguientes alteraciones:
Hipertensión inducida por el Embarazo.
Ruptura Prematura de Membranas
Corioamnionitis
Embarazo en vías de prolongación y prolongado
Condiciones Medicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica, en-
fermedad pulmonar o renal crónica)
III. CONTRAINDICACIONES (para inducción del parto).
a. Absolutas
• Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medi-
camento
• Disfunciones hepáticas severas.
• Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.
Mal estado de salubridad de la madre.
• Situación Transversa.
• Prolapso de Cordón.
• Placenta Previa total.
• Vasa Previa.
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa.
• Presentación Podálica.
• Infección herpética activa.
• Condilomatosis.
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b. Relativas
Cesárea previa o de otra cicatriz uterina.
Embarazo Gemelar con fetos en cefálica
Polihidramnios
Hipertensión Severa
Enfermedad Cardiaca de la madre.
IV. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Vía vaginal 25 ug cada 6 horas, como máximo 3 veces al día.
Vía oral 50 ug ó vía sublingual 25 umg cada 4 horas máximo 3 veces al día.
V. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Aunque se presentan en menos de 2%, se deben tener presente los siguientes efec-
tos secundarios, que suelen ser pasajeros:
Nauseas
Vómitos
Diarrea
Fiebre
Escalofríos
Cólicos.
Híper-contractilidad uterina
Taquisistolia.
Hipertonía.
Síndrome de hiperestimulación (Taquisistolia más alteraciones en la
frecuencia cardiaca fetal)
Complicaciones de la hipercontractilidad uterina
Desprendimiento prematuro de placenta
Inminencia de rotura uterina
Rotura uterina.
Embolia de liquido amniótico
Sufrimiento fetal.
VI. PRECAUCIONES
La paciente este internada en el hospital desde el inicio de la maduración del
cérvix, previo perfil biofísico.
Monitoreo estricto de dinámica uterina y frecuencia cardiaca fetal.
Espectativa armada.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o
mayor a dos contracciones en 10 minutos.
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No administrar oxitócica antes de las 6 horas, después de administrada la ul-
tima dosis de misoprostol.
VII. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO
Ver guía de Muerte Fetal (Óbito Fetal) y Aborto.
VIII. HEMORRAGIA POSTPARTO
Ver guía de Hemorragia post parto.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
Guía clínica para el uso del Misoprostol 2009 CLACAI
Uso de Misoprostol en Ginecología y Obstetricia FLASOG 2007
Guías de práctica clínica y procedimientos en obstetricia y perinatología 2010
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ANEXOS
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ANEXO 1: ABORTO TERAPEÚTICO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR ABORTO TERAPEUTICO
NOMBRE: ___________________________________________________
N° de Historia Clínica: ________________
Consentimiento Informado para la interrupción terapéutica del embarazo
Yo____________________________________________ identificada con DNI
______________, y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibi-
do información y comprendido lo siguiente:
Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará daños graves y permanentes
en mi salud física y mental.
La necesidad de una interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación médica.
La decisión de hacerme este procedimiento es absolutamente mía. Puedo decidir no
hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud,
en este caso eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta
decisión no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervención me han
sido explicados. Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria.
Se me ha informado que este establecimiento de salud reúne las condiciones y el
personal adecuados para este procedimiento.
Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los con-
troles posteriores al procedimiento en las fechas que se me indique.
Yo, ______________________________________________ por la presente con-
siento por mi propia voluntad a que se me practique un procedimiento para interrum-
pir mi embarazo por razones terapéuticas, debido a
___________________________.
He recibido una copia de este formulario.
Fecha____/_____/____
Día/Mes/Año
______________________________ ______________________________
Firma de la Usuaria Huella Digital Nombre / Apellidos y Firma del Testigo
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______________________________
Firma y sello del personal que brinda
la orientación y consejería
Si la usuaria es analfabeta, presenta déficit mental, enfermedades psiquiátricas o es
menor de 16 años, un pariente o representante legal deberá firmar la siguiente decla-
ración.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del docu-
mento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad
con el mismo.
Fecha____/_____/____
Día/Mes/Año
______________________________
Firma de el/ la testigo
Huella digital
DNI:
Autorización de procedimiento para interrupción terapéutica del embarazo
Fecha de intervención ____/_____/____
Día/Mes/Año
Yo, _________________________________ ratifico mi solicitud y autorizo la inte-
rrupción terapéutica de mi embarazo.
Yo, _________________________________, con CMP __________ he verificado la
solicitud y la decisión libre e informada y declaro procedente la interrupción terapéuti-
ca del embarazo.
____________________________ __________________________
Firma o huella digital de la usuaria Firma y sello de el/la médico/a
Fuente: Guías de práctica clínica y procedimientos en Obstetricia y perinatología INMP 2010 - Pág. 311.
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ANEXO 2: ANEMIA EN GESTACIÓN
CUADRO Nº 1
GRADO DE ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS FERROSAS
TIPOS DE HIERRO ORALES
ABSORCIÓN
Fumarato ferroso
30% 200 mg = 60 mg
Sulfato ferroso
20% 300 mg = 60 mg
Gluconato ferroso 10% 600mg = 60 mg
CUADRO Nº 2
RESPUESTA HEMATOLÓGICA POST TRATAMIENTO
TIEMPO DE ADMINISTRACION DE FIERRO
RESPUESTA
12 – 24 hrs.
Sustitución de enzimas intracelulares que con-tienen hierro. Mejora subjetiva, disminución de irritabilidad, mayor apetito.
36 – 48 hrs. Respuesta inicial de la médula ósea. Hiperplasia eritroide
48 – 72 hrs.
Reticulocitosis máxima a los 5 – 7 días
4 – 30 días.
Aumento de la concentración de hemoglobina
1 – 3 meses.
Depósitos llenos
Fuente: Adaptado del libro Anemia y Embarazo Dr. U. Farnot. La Habana 2004 Cap. 12 Pág. 121
Fuente: www.slideshare.net/drcuevashector/cphap-007-anemia-ferropenica - 2009 Diapositiva Nº 48
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CUADRO Nº 3
PRODUCTOS DE SANGRE TRASFUNDIDOS CON FRECUENCIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Una unidad Volumen por unidad Contenido por uni-dad
Efectos en la hemorragia obstétrica.
Sangre entera Alrededor de 500ml; Hematocrito casi 40%
Eritrocitos, plasma, 600 a 700 mg de fi-brinógeno, sin plaque-tas.
Restituye el volumen total sanguíneo y el fibrinógeno aumenta el Hematocrito 3 a 4 volúmenes por ciento por unidad.
Eritrocitos aglomerados (células aglo-meradas)
Alrededor de 250 ml más soluciones aditi-vas; Hematocrito casi 55 a 80%
Sólo Eritrocitos, sin fibrinógeno, sin pla-quetas.
Aumenta el Hematocrito de 3 a 4 volúmenes por ciento por unidad.
Plasma fresco congelado
Alrededor de 250 ml; se necesita deshielo durante 30 min antes del uso
Coloides más alrede-dor de 600 a 700 mg de fibrinógeno, sin plaquetas.
Restituye el volumen total sanguíneo.
Crioprecipitado Alrededor de 15 ml, congelado
Alrededor de 200 mg de fibrinógeno más otros factores de la coagulación, sin pla-quetas.
Se necesitan alrededor de 3000 a 4000 mg en total para restituir el fibrinógeno materno > 150 mg/ 10 ml.
Plaquetas Alrededor de 50 ml, almacenados a tem-peratura ambiente
Una unidad contiene 5.5 x 10¹⁰ plaquetas en 50 ml de plasma
Por lo general se trasfun-de 6 a 10 U; cada una aumenta las plaquetas a 5000/µl
Fuente: Obstetricia de Williams 22A edición. 2005 Pág. 840
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ANEXO 3: PARTO PODÁLICO
GRAFICO DE EXTRACCIÓN FETAL PODÁLICA
Fuente: wikiobstetricia.blogspot.com Junio 2011.
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ANEXO 4: ATENCION DE PARTO NORMAL
Fuente: Guía de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA 2004
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USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, número de
historia clínica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las
membranas.
Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.
Líquido amniótico:
Registre el color del líquido amniótico en cada examen vaginal:
I: Membranas intactas;
R: Momento de la rotura de membranas;
C: Membranas rotas, líquido claro;
M: Líquido con manchas de meconio;
S: Líquido con manchas de sangre.
Moldeamiento
1: Suturas lado a lado.
2: Suturas superpuestas, pero reducibles.
3: Suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatación del cuello uterino: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una
cruz (6). A los 4 cm de dilatación, comience el registro en el partograma.
Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino
hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.
Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: Se refiere a la parte de
la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se regis-
tra como un círculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) está al nivel
de la sínfisis del pubis.
Fuente: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas. MINSA 2007 Pág. 125
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ANEXO 5: EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
GRAFICO DE PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA.
Fuente: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas. MINSA 2007 Pág. 143
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No basta saber, se debe también
aplicar. No es suficiente querer, se
debe también hacer.
Johann Wolfgang Goethe (1749-1832) Poeta y dramaturgo alemán.