CAsSI Caixa de Assistimciados Funcionarios doBanco do Brasil

11- RegistroANSIr·m"WiEH!tif"Am

I 3 - N' GuiaPrincipal

1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

4 - DatadaAutoriza9ao 15-senha

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[6 - DataValidadedaSenha

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8 - NumerodaCarteira 19-Plano 110 -ValidadedaCarteira 111- Nome

1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 . 1_1_1/1_1_1/1_1_1

114- NomedoContratado

1[17- ConselhoProfissional

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116- NomedoProfissionalSolicitante

I.'·' It1t) "·"i']~'4' ,.'1#.,.,. Ujt.t!' 4.]n i3:' a·t.•j =t:"'l~i¥f$1Iill 14i,.,IIlb21- Data/HoradaSolicita9ao

I-III I_I

1122- CaraterdaSolicita9ao 1123- CID10

.1111IE-Eletivau-urgencia/EmergencialI I I I I

27- Descri9ao

11124 - Indica9aoClinica(obrigat6riosepequenacirurgia,terapia.consultareferenciadae altocusto)

1/1<Xl 25-Tabela00N 1-1_1_10« 2-1_1_1:::;;

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5 -I

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I I

1137-UFI138-C6d.IBGEI!39- CEP

ILJ145- C6digoCBOS

1140-C6digoCNES

45a- GraudeParticipa9ao

46-TlpoAtendlmento rll ;47- Indica9aodeAcidente01- Rem09ao02- PequenaClrurgla 03- Terapias04-Consulta05- Exame 06- AtendimentoDomiciliar

1 I I 07-SADTInternado08- Quimioterapia09- Radioterapia10-TRS-TerapiaRenalSubstitutiva I I 0- Acidenteoudoen9arelacionadoaotrabalho 1-Transito

1148- TipodeSalda

2- Outros III 1 1-Retorno2 - RetornoSADT 3 - Referencia4 - Interna9ao5 - Alia 6 - 6bito

49-TipodeDoen9a

IA- Aguda C- Cranica50-TempodeDoen9a I

I-I I A-Anos M-Meses 0- Dias

1-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_lal_I_I:I_I_II_I_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

2-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_I a1_1_11_1_1 1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

3-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_I a1_1_1:1_1_1 1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

4-1_1_I/LI_I/I_I_1 I_U:I_I_I a1_1_1:1_1_1 1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1

1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1,1_1_1 1_1_1_1_1_1,1_1_11_1_1_1_1_1,1_1_1

1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1,1_1_1 1_1_1_1_1_1,1_1_11_1_1_1_1_1,1_1_1

1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1,1_1_1 1_1_1_1_1-1,1_1_11_1_1_1-1_1,1_1_1

1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1.1_1_1 I_I_I_I_I_I,LI_II_I_I_I_I_I,I_I_I

1 1 1,1 LI 1,1 II 1,1II 1 1:1

1-1_1_111_1_1/1_1_1 _

2 -I III III

'" - O••• ~"o65- TotalProcedimentosR$

1_1_1_1_1_1_1_1,1_1_1

~ 86 - Data e Assinatura do Solicitante...:~ I_LI I 1_1_1 I 1_1_1