Guia Cassi
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CAsSI Caixa de Assistimcia dos Funcionarios do Banco do Brasil 11- RegistroANS Ir·m"WiEH!tif"Am I 3 -N' GuiaPrincipal 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 4- DatadaAutoriza9ao 15-senha 1_1_1/1_1_1/1_1_1 [6 -DataValidadedaSenha 1_1_1/1_1_1/1_1_1 8 -Numero daCarteira 19-Plano 110 - Validade daCarteira 111- Nome 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 . 1_1_1/1_1_1/1_1_1 114 - Nome do Contratado 1[17 - Conselho Profissional I_I_I_I_I_I_I_LLI_I_I_I_I_I 116-Nome do Profissional Solicitante I.'·' It1t) "·"i'] ~ '4' ,.'1#.,.,. U jt.t!' 4.] n i 3:' a·t .• j =t:"'l~i ¥f$1 I ill 14i,., IIlb 21-Data/Horada Solicita9ao I-III I_I 1122 - Carater da Solicita9ao 1123 - CID10 .1111IE-Eletivau-urgencia/Emergencial II I II 27-Descri9ao 11124 - Indica9ao Clinica(obrigat6riosepequenacirurgia,terapia.consulta referenciadae altocusto) 1/1 <Xl 25-Tabela 0 0 N 1-1_1_1 0 « 2-1_1_1 :::;; 3-1_1_1 4-1_1_1 5 -I 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 II I I I 1 1_1_1 1_1_1 1_1_1 1_1_1 1 1_1_1 I_I--.J 1_1_1 1_1_1 I I 1137 -UFI138- C6d.IBGEI!39-CEP ILJ 1 45 - C6digo CBOS 1140- C6digo CNES 45a-Graude Participa9ao 46- TlpoAtendlmento rll;47- Indica9aodeAcidente 01-Rem09ao02- Pequena Clrurgla 03-Terapias04-Consulta05- Exame 06-AtendimentoDomiciliar 1 II 07- SADTInternado08- Quimioterapia09- Radioterapia10 -TRS-Terapia Renal Substitutiva I I 0-Acidente ou doen9a relacionadoaotrabalho 1- Transito 1148 - TipodeSalda 2-Outros III 1 1-Retorno2 - RetornoSADT 3 - Referencia4 -Interna9ao5 - Alia 6-6bito 49 - TipodeDoen9a IA- Aguda C-Cranica 50-Tempode Doen9a I I-I I A- Anos M- Meses 0- Dias 1-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_lal_I_I:I_I_II_I_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 2-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_I a 1_1_11_1_1 1_1_11_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 3-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_I a 1_1_1:1_1_11_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 4-1_1_I/LI_I/I_I_1 I_U:I_I_I a 1_1_1:1_1_1 1_1_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1,1_1_1 1_1_1_1_1_1,1_1_11_1_1_1_1_1,1_1_1 1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1,1_1_1 1_1_1_1_1_1,1_1_11_1_1_1_1_1,1_1_1 1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1,1_1_1 1_1_1_1_1-1,1_1_11_1_1_1-1_1,1_1_1 1_1_1 I_I I_I 1_1_1_1.1_1_1 I_I_I_I_I_I,LI_II_I_I_I_I_I,I_I_I 1 1 1,1 LI 1,1 II 1,1 II 1 1:1 1-1_1_111_1_1/1_1_1 _ 2 -I III III '" -O••• ~"o 65- TotalProcedimentos R$ 1_1_1_1_1_1_1_1,1_1_1 ~ 86 - Data e Assinatura do Solicitante ...: ~ I_LI I 1_1_1 I 1_1_1
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Guia de serviço profissional / Serviço auxiliar de diagnóstico e terapia - SP/SADT Maio 2008 0.27.084-9
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CAsSI Caixa de Assistimciados Funcionarios doBanco do Brasil
11- RegistroANSIr·m"WiEH!tif"Am
I 3 - N' GuiaPrincipal
1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1
4 - DatadaAutoriza9ao 15-senha
1_1_1/1_1_1/1_1_1
[6 - DataValidadedaSenha
1_1_1/1_1_1/1_1_1
8 - NumerodaCarteira 19-Plano 110 -ValidadedaCarteira 111- Nome
1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 . 1_1_1/1_1_1/1_1_1
114- NomedoContratado
1[17- ConselhoProfissional
I_I_I_I_I_I_I_LLI_I_I_I_I_I
116- NomedoProfissionalSolicitante
I.'·' It1t) "·"i']~'4' ,.'1#.,.,. Ujt.t!' 4.]n i3:' a·t.•j =t:"'l~i¥f$1Iill 14i,.,IIlb21- Data/HoradaSolicita9ao
I-III I_I
1122- CaraterdaSolicita9ao 1123- CID10
.1111IE-Eletivau-urgencia/EmergencialI I I I I
27- Descri9ao
11124 - Indica9aoClinica(obrigat6riosepequenacirurgia,terapia.consultareferenciadae altocusto)
1/1<Xl 25-Tabela00N 1-1_1_10« 2-1_1_1:::;;
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4-1_1_1
5 -I
1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1
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I_I--.J
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I I
1137-UFI138-C6d.IBGEI!39- CEP
ILJ145- C6digoCBOS
1140-C6digoCNES
45a- GraudeParticipa9ao
46-TlpoAtendlmento rll ;47- Indica9aodeAcidente01- Rem09ao02- PequenaClrurgla 03- Terapias04-Consulta05- Exame 06- AtendimentoDomiciliar
1 I I 07-SADTInternado08- Quimioterapia09- Radioterapia10-TRS-TerapiaRenalSubstitutiva I I 0- Acidenteoudoen9arelacionadoaotrabalho 1-Transito
1148- TipodeSalda
2- Outros III 1 1-Retorno2 - RetornoSADT 3 - Referencia4 - Interna9ao5 - Alia 6 - 6bito
49-TipodeDoen9a
IA- Aguda C- Cranica50-TempodeDoen9a I
I-I I A-Anos M-Meses 0- Dias
1-1_1_1/1_1_1/1_1_1 I_U:I_I_lal_I_I:I_I_II_I_1 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1
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2 -I III III
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1_1_1_1_1_1_1_1,1_1_1
~ 86 - Data e Assinatura do Solicitante...:~ I_LI I 1_1_1 I 1_1_1
