PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE USO DE RIFAMPICINA EM PACIENTES COM INFECÇÃO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA E OSTEOMIELITE
UNIDADE SOLICITANTE:
NOME:
INFECÇÃO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA:
RELATÓRIO MÉDICO (OBRIGATÓRIO)
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO: TUBERCULOSE PRÉVIA:
EMAGRECIMENTO
HIV / AIDS
TOSSE EXPECTORAÇÃO
CURA ABANDONO
OUTROS
FORMA CLÍNICA: DATA DE TRATAMENTO:
DATA DE ALTA:ESQUEMA DE TRATAMENTO:
CRITÉRIO DE ALTA:
FEBRE
IMUNOSUPRESSÃO
ADENOMEGALIA
HEPATOPATIA
OUTROS:
RX
CULTURAS (LAUDO OBRIGATÓRIO)
RESULTADO DE CULTURAS
VHS
OUTROSCINTILOGRAFIA
SÍTIO: SÍTIO:DATA DE DIAGNÓSTICO: DATA DE DIAGNÓSTICO:
CAMPO I - IDENTIFICAÇÃO:
CAMPO II - JUSTIFICATIVA:
CAMPO III - DIAGNÓSTICO:
CAMPO IV - PRESCRIÇÃO:
CAMPO V - AVALIAÇÃO PRÉ-USO:
ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):
NÚMERO:
NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO:
DATA DE NASCIMENTO:
INÍCIO DO TRATAMENTO:
DATA DA PRESCRIÇÃO DA RIFAMPICINA:
CLÍNICA: COMORBIDADES:
POSOLOGIA DA RIFAMPICINA:
(MG/DIA) (CP/MÊS)
NÚMERO DE COMPRIMIDOS DA RIFAMPICINA: TEMPO PROVÁVEL DE TRATAMENTO:
ANTIMICROBIANOS DE USO PRÉVIO: ANTIMICROBIANOS DE USO ATUAL:
1: 1:
2: 2:
3: 3:
TELEFONE / FAX PARA CONTATO:
COMPLEMENTO:
OSTEOMILEITE:
CONTATO COM PACIENTES PACILIFEROS INSTITUCIONALIZADO
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
NOME DO PROFISSIONAL:
CARIMBO / ASSINATURA:
CAMPO VI - INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
CAMPO VII - PROFISSIONAL SOLICITANTE:
CAMPO VIII - UNIDADE DISPENSADORA:
NOME DA UNIDADE:
DATA DA 1ª RETIRADA:
DATA DA 3ª RETIRADA:
DATA DA 5ª RETIRADA:
DATA DA ÚLTIMA RETIRADA:
FO1210/DEZ/15 - SMS - FORMATO A4 (297 x 210 mm)
CRM Nº:
DATA DA SOLICITAÇÃO:
DATA DA 2ª RETIRADA:
DATA DA 4ª RETIRADA:
DATA DA 6ª RETIRADA:
FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845
PPD (CÓPIA DE LAUDO - OBRIGATÓRIO)
RX DE TÓRAX (CÓPIA DE LAUDO - OBRIGATÓRIO)
ESCARRO (NECESSÁRIO):
1ª AMOSTRA:
2ª AMOSTRA:
3ª AMOSTRA:
AST / TGO:
GAMA GT:
ALT / TGP:
TOTAL:
FOSFATASE ALCALINA:
DIRETA:
EXAMES COMPLEMENTARES:
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