PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE USO DE RIFAMPICINA EM PACIENTES COM INFECÇÃO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA E OSTEOMIELITE

UNIDADE SOLICITANTE:

NOME:

INFECÇÃO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA:

RELATÓRIO MÉDICO (OBRIGATÓRIO)

SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO: TUBERCULOSE PRÉVIA:

EMAGRECIMENTO

HIV / AIDS

TOSSE EXPECTORAÇÃO

CURA ABANDONO

OUTROS

FORMA CLÍNICA: DATA DE TRATAMENTO:

DATA DE ALTA:ESQUEMA DE TRATAMENTO:

CRITÉRIO DE ALTA:

FEBRE

IMUNOSUPRESSÃO

ADENOMEGALIA

HEPATOPATIA

OUTROS:

RX

CULTURAS (LAUDO OBRIGATÓRIO)

RESULTADO DE CULTURAS

VHS

OUTROSCINTILOGRAFIA

SÍTIO: SÍTIO:DATA DE DIAGNÓSTICO: DATA DE DIAGNÓSTICO:

CAMPO I - IDENTIFICAÇÃO:

CAMPO II - JUSTIFICATIVA:

CAMPO III - DIAGNÓSTICO:

CAMPO IV - PRESCRIÇÃO:

CAMPO V - AVALIAÇÃO PRÉ-USO:

ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):

NÚMERO:

NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO:

DATA DE NASCIMENTO:

INÍCIO DO TRATAMENTO:

DATA DA PRESCRIÇÃO DA RIFAMPICINA:

CLÍNICA: COMORBIDADES:

POSOLOGIA DA RIFAMPICINA:

(MG/DIA) (CP/MÊS)

NÚMERO DE COMPRIMIDOS DA RIFAMPICINA: TEMPO PROVÁVEL DE TRATAMENTO:

ANTIMICROBIANOS DE USO PRÉVIO: ANTIMICROBIANOS DE USO ATUAL:

1: 1:

2: 2:

3: 3:

TELEFONE / FAX PARA CONTATO:

COMPLEMENTO:

OSTEOMILEITE:

CONTATO COM PACIENTES PACILIFEROS INSTITUCIONALIZADO

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

NOME DO PROFISSIONAL:

CARIMBO / ASSINATURA:

CAMPO VI - INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

CAMPO VII - PROFISSIONAL SOLICITANTE:

CAMPO VIII - UNIDADE DISPENSADORA:

NOME DA UNIDADE:

DATA DA 1ª RETIRADA:

DATA DA 3ª RETIRADA:

DATA DA 5ª RETIRADA:

DATA DA ÚLTIMA RETIRADA:

FO1210/DEZ/15 - SMS - FORMATO A4 (297 x 210 mm)

CRM Nº:

DATA DA SOLICITAÇÃO:

DATA DA 2ª RETIRADA:

DATA DA 4ª RETIRADA:

DATA DA 6ª RETIRADA:

FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

PPD (CÓPIA DE LAUDO - OBRIGATÓRIO)

RX DE TÓRAX (CÓPIA DE LAUDO - OBRIGATÓRIO)

ESCARRO (NECESSÁRIO):

1ª AMOSTRA:

2ª AMOSTRA:

3ª AMOSTRA:

AST / TGO:

GAMA GT:

ALT / TGP:

TOTAL:

FOSFATASE ALCALINA:

DIRETA:

EXAMES COMPLEMENTARES: