EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARESJOSÉ LUÍS DA COSTA PINTO BRANDÃOSERVIÇO DE CUIDADOS INTENSIVOS
EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
CARDIOPATIA ISQUÉMICA E TROMBÓLISE
CARDIOPATIA ISQUÉMICA OBJECTIVOS:
Abordagem da dor torácica Diagnóstico dos síndromes coronários agudos Papel do ECG no diagnóstico dos síndromes
coronários agudos Tratamento dos síndromes coronários agudos
CARDIOPATIA ISQUÉMICA INTRODUÇÃO A doença coronária constitui a primeira causa
de mortalidade nos países desenvolvidos A mortalidade global é de 30% ( ½ dos
doentes não chega ao hospital ) Os doentes com idade > 75 anos representam
o maior grupo de risco.
CARDIOPATIA ISQUÉMICA ANATOMIA
Coronária esquerda Descendente anterior: irriga a maior parte da
parede anterior e septo Circunflexa : irriga parte da parede anterior e
parede lateral.
CARDIOPATIA ISQUÉMICA ANATOMIA
Coronária direita Descendente posterior : irriga a
parte direita do coração e parede inferior do ventrículo esquerdo
Responsável pela irrigação tecido de condução cardíaco
CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA
Desequilibrio entre necessidades de consumo e fornecimento de oxigénio
Fornecimento de oxigénio dependente do conteúdo de oxigénio no sangue e do fluxo nas artérias coronárias
CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA
Os síndromes coronários agudos resultam de uma diminuição súbita da perfusão do miocárdio por oclusão de uma artéria por um trombo
A isquemia do miocárdio provoca alterações da contractilidade e consequente falência ventricular esquerda
CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA
Classificação dos síndromes coronários agudos:
1- Enfarte agudo do miocárdio com elevação de ST
2-Enfarte agudo do miocárdio sem elevação de ST
3-Angina instável
CARDIOPATIA ISQUÉMICA FACTORES DE RISCO
Idade Sexo História familiar Tabaco Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Diabetes Mellitus Obesidade
CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
20% dos doentes que recorrem ao serviço de Urgência com dor torácica apresentam enfarte do miocárdio ou angina instável
Uma menor percentagem apresenta patologia que exige cuidados imediatos
CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
Isquemia miocárdio
Pericardite
Dissecção aórtica
CARDIOPATIA ISQUÉMICA CAUSAS DE DOR TORÁCICA
Patologia pulmonar
Patologia gastrointestinal
Patologia músculo-esquelética
CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
AVALIAÇÃO INICIAL História clínica e exame físico ECG (10 mn após admissão ) Análises:
Mioglobina: proteína presente nas células musculares Eleva-se ao fim de 3 horas Pico entre as 4 e 9 horas Inespecífica
CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA
AVALIAÇÃO INICIAL Análises
Troponina I e T: proteínas específicas do músculo cardíaco Elevam-se ao fim de 6 horas Pico às 12 horas Mantêm-se elevadas durante 7 a 10 dias
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
CARDIOPATIA ISQUÉMICA SINTOMATOLOGIA
Dor torácica muito intensa Opressiva ou constritiva Retro esternal ou pré-cordial Duração > 30 mn Irradiação para membro superior esquerdo,
pescoço ou região inter escapular Por vezes dor epigástrica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
SINTOMATOLOGIA Náuseas e vómitos Palpitações, tonturas Dispneia Síncope Sintomas neurológicos
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
EXAME FÍSICO Normal Ansiedade Palidez Pele fria e húmida Dispneia Tosse com expectoração mucosa rósea
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
EXAME FÍSICO Bradicardia Crepitações na auscultação pulmonar Má perfusão periférica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ECG Elevação persistente de ST em duas ou mais
derivações contíguas
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Localização:
Anterior: V1-V4 Lateral: DI, aVL e V5-V6 Inferior: DII, DIII e aVF Ventrículo direito: V3R-V4R
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
TRAÇADO EAM ANTERIOR
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
TRAÇADO EAM INFERIOR
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Análise:
Mioglobina Troponina Análises seriadas apresentam maior sensibilidade para
detectar enfarte do miocárdio
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Ecocardiograma
Sensibilidade elevada baseada nas alterações da motilidade das paredes ventriculares
Dependente do operador e doente Avalia a função ventricular Permite a identificação de complicações mecânicas
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
- TRATAMENTO- Opções de reperfusão
1- Fibrinolítico: degradação da fibrina no trombo
2- Angioplastia
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
FIBRINÓLISE Vantagens
Acessível Rapidez de administração ( porta-agulha < 30 mn) Maior benefício se administrado precocemente
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
FIBRINÓLISE Desvantagens
Menor taxa de reperfusão Risco de hemorragia cerebral não desprezível ( 0,9%) Factores preditivos de maior risco hemorrágico: > 65
anos e HTA na admissão
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
FIBRINÓLISE CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Hemorragia/Tumor cerebral AVC isquémico < 3 meses Dissecção aorta TCE < 3 meses Hemorragia digestiva
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
FIBRINÓLISE CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
HTA não controlada ( TAS > 180 ou TAD > 110 ) Cirurgia major < 3 semanas Hipocoagulação oral Ùlcera péptica activa Gravidez
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
ANGIOPLASTIA Promove dilatação das artérias através da
destruição das placas de ateroma Vantagens:
Maior taxa de reperfusão Permite identificar complicações mecânicas Diminui o tempo de internamento
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
ANGIOPLASTIA Desvantagens: menos acessível e necessidade de
equipas bem treinadas
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
ANGIOPLASTIA
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
OPÇÕES DE REPERFUSÃO 1º PASSO
Avaliar tempo desde início dos sintomas Riscos inerentes ao fibrinolítico Tempo até ao laboratório de hemodinâmica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
OPÇÕES DE REPERFUSÃO 2º PASSO
Determinar qual é preferível; fibrinolítico ou angioplastia
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
OPÇÕES DE REPERFUSÃO3º PASSO
Fibrinolítico preferível se : < 3 horas de evolução e demora a chegar a Lab.
Hemodinâmica Lab.Hemodinâmica não disponível, falta de acesso
vascular Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão > 90 mn
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST OPÇÕES DE REPERFUSÃO
3º PASSOAngioplastia preferível se:
Lab.Hemodinâmica experiente ( > 75 angioplastias/ano) EAM de alto risco Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão < 90 mn Contra indicação para fibrinólise > 3 horas de evolução
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O2 2-4 L/mn Morfina 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg
pos Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti
arrítmica ; diminuem consumo de oxigénio e mortalidade
Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo vasodilatação
Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
COMPLICAÇÕES Isquemia recorrente Insuficiência cardíaca Choque cardiogénico Arritmias
Bloqueio auriculoventricular Taquicardia e fibrilação ventricular
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo que ocorre em 10% dos casos de enfarte, provoca tamponamento e mortalidade de 90%
Ruptura do septo interventricular que é mais frequente nos enfartes da parede anterior
Ruptura dos músculos papilares que ocorre em 15% dos doentes e é mais frequente nos enfartes inferiores
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM
ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
Representam ¾ dos doentes com cardiopatia isquémica
Estão associados a oclusão grave mas não total das artérias coronárias
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
ANGINA INSTÁVEL Duração 15-20 mn Dor torácica em repouso Início há menos de 1 mês Em crescendo
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
ENFARTE SEM ELEVAÇÃO DE ST Dor com as mesmas características (sobretudo em
repouso) Elevação dos marcadores de necrose do
miocárdio
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
As mulheres apresentam mais frequentemente angina instável
Maior probabilidade de história de enfarte prévio ou cirurgia de revascularização
80% apresentam factores de risco cardiovascular
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ECG: depressão do segmento ST e alterações da
onda T Análises
- Elevação da troponina e mioglobina no EAM
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
INDICADORES DE MAIOR RISCO > 75 ANOS Diabetes mellitus Dor pós enfarte Antecedentes de AVC
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Dor em repouso ICC Arritmias ventriculares
ECG Infra ST > 1 mm
Elevação dos marcadores de necrose miocárdica
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
TRATAMENTO OBJECTIVOS
Estabilização da placa Tratar isquemia residual Iniciar prevenção secundária
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
TRATAMENTO O2 2-4 L/mn Morfina 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL TRATAMENTO
Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti
arrítmica e diminuem consumo de oxigénio e mortalidade
Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo vasodilatação
Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade
ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL
TRATAMENTO Nos doentes com risco elevado a angioplastia
constitui um meio eficaz para reduzir a obstrução coronária e melhorar a função ventricular esquerda
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