Emergências Psiquiátricas
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Neurologia/PsiquiatriaNeurologia/Psiquiatria
SISTEMA PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA
BELÉM – PA2009
Edienny Viana LobatoR1 – Clínica Médica
Homem de 32 anos,
Trazido ao PS por policiais, apresentando:
Intensa agitação psicomotora
Ameaçando agredir o médico que o atende
Qual a abordagem inicial?
A) Impor energicamente limites ao comportamento inadequado
B) Abordá-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vínculo e ganhar sua confiança
C) Sedação com benzodiazepínicos por via intramuscular
D) Contenção química com haloperidol por via endovenosa
E) Contenção física para possibilitar o exame clínico e psiquiátrico
Situações de risco iminente para o paciente ou outrém
Causas: transtorno psiquiátrico ou crise psicológica
Necessitam intervenção imediata da equipe de emergência Evitar desfechos indesejáveis
Emergências Psiquiátricas
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Estado de agitação física e psíquica: inquietação, movimentação excessiva, reatividade aumentada a estímulos externos agressividade verbal ou física
Agitação Psicomotora
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Agitação Psicomotora
PRINCIPAIS CAUSAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORAPRINCIPAIS CAUSAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA Delirium Intoxicação alcoólica aguda Surto psicótico Intoxicação por cocaína/psicoestimulantes Hipóxia / dispnéia aguda Reação aguda ao estresse TCE Episódio conversivo dissociativo Dor intensa Crise aguda de ansiedade / ataque de pânico Retardo mental Crise epiléptica parcial Mania ou depressão Transtorno de personalidade
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Agitação Psicomotora: Abordagem inicial
Avaliar o risco de agressividade física na situação (proteção da equipe e paciente)
Sinais de risco: Agressividade verbal Punhos e dentes cerrados Movimentação excessiva Tendência a aproximação Inclinação em direção ao interlocutor Volume de voz demasiadamente elevado Presença de alucinações
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Agitação Psicomotora: Abordagem inicial
Restrição física
Somente quando estritamente necessário Executada por equipe treinada de 5 indivíduos Mínimo tempo possível Medicar adequadamente Relatar no prontuário as condições que levaram a
contenção do paciente
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Agitação Psicomotora: Abordagem inicial
MEDICAÇÕES UTILIZADAS PARA CONTENÇÃO QUÍMICA MEDICAÇÕES UTILIZADAS PARA CONTENÇÃO QUÍMICA DE QUADROS DE AGITAÇÃO INTENSADE QUADROS DE AGITAÇÃO INTENSA
Haloperidol 5mg IM Repetir a cada 1h SN, máx. de 80mg/dia. Risco de síndrome neuroléptica maligna e distonia aguda
Olanzapina 10 mg IM Repetir a cada 2h SN, máx. de 30 mg/dia
Ziprasidona 20 mg IM Repetir com metade da dose a cada 2h SN, máx. de 40mg/dia. Risco de arritmias.
Midazolam 15mg IM Repetir uma vez apenas após 1 hora. Risco de depressão respiratória.
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Agitação Psicomotora: Diagnóstico
Dados sobre a história clínica Exame físico e neurológico Excluir síndromes mentais orgânicas ou delirium
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Homem de 23 anos: Levado ao PS apresentando comportamento inadequado há 10 dias
Mostra-se logorréico, agitado, não dorme e quase não se alimenta
Afirma ter projetos para resolver problemas que afetam a humanidade
Há dois anos: Episódio de tristeza, desânimo, não queria sair de casa durante 4 meses
Nega uso de drogas ou tratamento prévio
A) Surto psicótico e apesar da negativa do paciente não se pode descartar uma intoxicação exógena
B) Descompensação esquizofrênica
C) Fase maníaca de um transtorno bipolar
D) Quadro psicogênico de natureza dissociativa
E) Quadro depressivo com sintomas psicóticos
Causas de Agitação Psicomotora
Crise Aguda de Ansiedade
Crise Conversiva Dissociativa
Surto psicótico e mania
Transtorno de personalidade
Juízo preservado (ausência de delírio)Baixo risco de agressividadeQueixas comuns: falta de ar, palpitações, dor ou aperto no peito, cefaléia, tonturas...
Diagnóstico de exclusão. Agitação raraAnsiedade transformada em sintomas: amnésia, esturpor, distúrbio do movimento e sensação (conversivo)
Alteração do juízo (delírios) e/ou da sensopercepção (alucinações). Comportamento agressivo
Estratégias primitivas de defesa do ego com agressividade, negação ou manipulação ao causar culpa ou pena no interlocutor
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Crise Aguda de AnsiedadeCrise Aguda de Ansiedade
Juízo preservado (ausência de delírio)
Ataque de pânico: risco de vida iminente
Queixas comuns: falta de ar, medo de morrer, dor ou aperto no peito, palpitações, cefaléia, tontura e formigamento no corpo
Diagnóstico diferencial: patologias cardiopulmonares agudas
Formas: paroxística desencadeada por drogas, exposição fóbica ou situação estressante
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Crise Aguda de AnsiedadeCrise Aguda de Ansiedade
Tratamento: Ansiolíticos (Benzodiazepínicos)
Observação até melhora do quadro Medicação para um ou dois dias Acompanhamento ambulatorial
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Ansiolíticos
Diazepam 10 mg VO
Alprazolam 1 mg VO
Clonazepam 1 – 2 mg VO
Lorazepam 2 mg VO
Crise Conversiva DissociativaCrise Conversiva Dissociativa
Perda parcial ou completa nas funções integradas: memória, consciência, identidade sensações e controle dos movimentos corporais
Etiologia: Psicogênica
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Crise Conversiva DissociativaCrise Conversiva Dissociativa
Dissociação:
Perda da unidade psíquica Ausência de causa orgânica
Exemplos: amnésias localizadas e temporárias, estados de transe, esturpor.
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Consciência
Memória
Identidade
Crise Conversiva DissociativaCrise Conversiva Dissociativa
Conversão:
Transposição de um conflito psíquico em sintomas somáticos
Geral: Sistema neuromuscular voluntário (paralisias) ou sensório-perceptivo (anestesias)
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Crise Conversiva DissociativaCrise Conversiva Dissociativa
Quadros Clínicos:
Amnésia dissociativa: perda de memória para acontecimentos recentes, física ou emocionalmente traumáticos
Estupor dissociativo: Estado de ausência de movimentos voluntários. O paciente permanece deitado, não fala nem se movimenta, entretando percebe-se que não está dormindo ou inconsciente
Transtornos motores dissociativos: Perda da capacidade de mover completa ou parcialmente um ou mais membros do corpo
Anestesia e perda sensorial: Exclusão de percepções táteis, dolorosas e térmicas de segmentos corporais
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Crise Conversiva DissociativaCrise Conversiva Dissociativa
Tratamento
Ansiolíticos
Psicoterapia
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Ansiolíticos
Diazepam: 5-10 mg VO (dose única)
Bromazepam: 3 a 6 mg VO (dose única)
Síndromes PsicóticasSíndromes Psicóticas
Mudanças no comportamento: Agitação psicomotora Presença de delírios Alucinações Discurso incompreensível
Sintomas produtivos: alucinações e delírios
Sintomas negativos: apatia intensa, afeto embotado, pensamento concreto com pouca capacidade de abstração, déficit cognitivo
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Síndromes PsicóticasSíndromes Psicóticas
Tratamento: Antipsicóticos de primeira geração:
Bloqueiam os receptores D2 da dopamina Eficazes no tratamento de alucinações e delírios Efeitos colaterais: Sintomas parkinsonianos e aumento
da prolactina
Antipsicóticos atípicos Atuam em outros sítios da dopamina Menos efeitos parkinsonianos Mais eficazes para sintomas negativos
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Transtorno Bipolar do HumorTranstorno Bipolar do Humor
Episódios de Mania: Exaltação do humor Euforia Hiperatividade Diminuição da necessidade de sono Agressividade Irritabilidade
Depressão
Normalidade
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Transtorno Bipolar do HumorTranstorno Bipolar do Humor
Mania Grave (raro): Delírios de grandeza e poder Delírios de perseguição Alucinações
Quadros maníacos: Início súbito Rápida progressão dos sintomas
Tratamento de escolha: Sais de lítio (Carbolitium)
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Surto Psicótico e ManiaSurto Psicótico e Mania
Episódios Psicóticos/Mania Agudos: Agitação psicomotora e agressividade
Neurolépticos Típicos Injetáveis (IM)
Nome /Marca Apresentação (mg) Dose
Clorpromazina (Amplictil) 25mg/mL (5 amp) 1 amp até de 4/4h
Haloperidol (Haldol) 5mg/mL (1 amp) 1 amp até de 4/4h
Levomepromazina (Neozine) 25mg/mL (5 amp) 1 amp até de 4/4h
Zuclopentixol Acuphase (Clopixol)
50mg/mL (1 amp) 50 – 150mg/mL
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Surto Psicótico e ManiaSurto Psicótico e Mania
Tratamento: Preferência: Antipsicóticos Agitação extrema e agressividade física: esquema injetável
após contenção física
Avaliação da psiquiatria para decisão sobre internação ou altaMansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Medicação Antipsicótica Oral
Medicação Frequência/Dose máxima Efeitos Colaterais
Haloperidol 5mg 1 a 4x/dia até 40mg/dia Acatisia, distonia
Clorpromazina 100 mg 1 a 4x/dia até 600mg/dia Hipotensão, sedação*
Risperidona 2 mg 1 a 3x/dia até 8mg/dia Acatisia
Olanzapina 10 mg 1 a 3x/dia até 30mg/dia *Sedação excessiva
Transtorno de PersonalidadeTranstorno de Personalidade
“Pacientes-problema” Não são diagnosticados no PS Suspeita clínica
Quadro clínico: Estretégias primitivas de defesa do ego (agressividade,
negação ou manipulação)
Evitar o confronto Reconhecer a necessidade de ajuda pelo paciente Limites devem ser claros e firmes – não agressivos
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Homem de 55 anos, alcoolista crônico, é trazido ao PS pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmissão de TV
Exame psíquico: Humor deprimido, choro fácil, desesperança, sentimentos de culpa
Ao ser indagado sobre o motivo de estar na torre de transmissão, refere desejo de ‘dar cabo a vida’
O que fazer?
A) Diazepam, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório
B) Antidepressivos, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório
C) Antidepressivos, diazepam e encaminhar ao ambulatório
D) Antidepressivos, diazepam e internação hospitalar
E) Psicoterapia breve para alívio momentâneo dos sintomas, orientá-lo a parar de beber e internação hospitalar
Tentativa e Risco de SuicídioTentativa e Risco de Suicídio
Tentativa de suicídio: sinal de alarme
15-25% repetem a tentativa no ano seguinte 10% conseguem se matar nos próximos 10 anos
Entrevista: Obter um número considerável de informações Estabelecer um vínculo
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Tentativa e Risco de SuicídioTentativa e Risco de Suicídio
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Perguntas sobre ideação e risco de suicídio
Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado?
Sente-se útil na vida que está levando?
Sente que a vida perdeu o sentido?
Tem esperança de que as coisas vão melhorar?
Pensou que seria melhor morrer?
Tem pensamentos de por fim à própria vida?
São idéias passageiras ou persistentes?
Pensou em como se mataria?
Já tentou fazer algum preparativo ou chegou a fazê-lo?
É capaz de se proteger e retornar para a próxima consulta?
Tem esperança de ser ajudado?
Tentativa e Risco de SuicídioTentativa e Risco de Suicídio
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
FATORES DE RISCO SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS PARA SUICÍDIO
Sexo Masculino Doença crônica / incapacitante
Idade entre 14 e 40 anos ou acima de 65 Depressão / Alcoolismo
Separados ou divorciados Tentativa pregressa
Desempregados ou aposentados Instabilidade familiar / isolamento social
Moradores de áreas urbanas Transtornos de personalidade
Tentativa e Risco de SuicídioTentativa e Risco de Suicídio
Tratamento
Internação psiquiátrica
Adesão baixa ao tratamento ambulatorial
Psicoterapia
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005
Paciente esquizofrênico, em tratamento prolongado recebendo múltiplos medicamentos, apresenta:
Febre alta, rigidez muscular, sudorese Alteração de consciência com confusão mental e
instabilidade dos níveis pressóricos
Exames complementares: Elevação de CPK
Diagnóstico provável?
A) Uso oportunístico de cocaína (“overdose”)
B) Intoxicação por anticolinérgicos
C) Síndrome de abstinência a drogas
D) Síndrome neuroléptica maligna
E) Ingestão recente de ‘ecstasy’
Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Catatonia
Síndrome Neuroléptica Maligna
Síndrome Serotoninérgica
Fenômeno motor e comportamentalImobilidade ou extrema hipoatividadeLentificação motora, mutismo, negativismoPosturas bizarras, ecolalia, ecopraxia
Emergência: Bloqueador dopaminérgicoTétrade: Alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa, instabilidade autonômica
Aumento da atividade serotoninérgica do SNC – Uso de IMAO + inib. recaptação de serotonina, tricíclicos...Alterações autonômicas
CatatoniaCatatonia
1º passo: Investigação de causas etiológicas orgânicas Exames metabólicos EEG (Excluir mal não convulsivo) Imagem: TC ou RNM Punção lombar (causas infecciocas)
Conduta: Primar pelo suporte e tratamento de complicações Lorazepam 8-24mg/dia até 7 dias Refratários: ECT – 12 sessões (2-3x/semana)
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna
Reação idiossincrática ao uso de antipsicóticos
Diagnóstico: Tétrade: Alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa,
instabilidade autonômica
CPK > 1000 UI/L – indicador de gravidade
Avaliação: Nível de consciência Sinais vitais (PA e FC), hidratação, hipertermia e diurese
Diferencial: Infecções do SNCMansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna
Conduta: Suspensão imediata do agente causador
Hidratação parenteral profusa (rabdomiólise)
Monitoramento respiratório (necessidade de VM), cardiovascular (antiarrítmicos, marcapasso) e temperatura (cobertores frios, lavagem gástrica com água gelada)
Heparina: Elevado risco de TVP
Agitação psicomotora: Benzodazepínicos
Tratamento específico: Bromocriptina (2,5mg VO 8/8h) e Dantrolene (0,25 a 2mg/Kg EV 6-12h) – Prolongar até 10 dias após a resolução do quadro
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica
Sintomas abruptos (24 horas) Hiper-reatividade muscular: tremores, hiper-reflexia,
mioclonias
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
CRITÉRIOS DE HUNTER
Clonias espontâneas
Espasmos clônicos indutíveis associados a agitação e diaforese
Clonias oculares com agitação e diaforese
Tremor e hiper-reflexia
Hipertonia
Temperatura > 38oC com clonias oculares e espasmos clônicos indutíveis
Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica
Uso de antagonistas serotoninérgicos é controverso (Ciproheptadina 12mg/dia)
Resolução em 24 horas após descontinuação das medicações
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009
Manejo da Síndrome Serotoninérgica
Descontinuação de todos os agentes serotoninérgicos
Suporte clínico até normalização dos sinais vitais
Sedação com benzodiazepínicos em caso de agitação
Administração de antagonistas serotoninérgicos
Avaliar necessidade de reintrodução de agentes serotoninérgicos após melhora
Homem de 32 anos,
Trazido ao PS por policiais, apresentando:
Intensa agitação psicomotora
Ameaçando agredir o médico que o atende
Qual a abordagem inicial?
A) Impor energicamente limites ao comportamento inadequado
B) Abordá-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vínculo e ganhar sua confiança
C) Sedação com benzodiazepínicos por via intramuscular
D) Contenção química com haloperidol por via endovenosa
E) Contenção física para possibilitar o exame clínico e psiquiátrico
Homem de 23 anos: Levado ao PS apresentando comportamento inadequado há 10 dias
Mostra-se logorréico, agitado, não dorme e quase não se alimenta
Afirma ter projetos para resolver problemas que afetam a humanidade
Há dois anos: Episódio de tristeza, desânimo, não queria sair de casa durante 4 meses
Nega uso de drogas ou tratamento prévio
A) Surto psicótico e apesar da negativa do paciente não se pode descartar uma intoxicação exógena
B) Descompensação esquizofrênica
C) Fase maníaca de um transtorno bipolar
D) Quadro psicogênico de natureza dissociativa
E) Quadro depressivo com sintomas psicóticos
Homem de 55 anos, alcoolista crônico, é trazido ao PS pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmissão de TV
Exame psíquico: Humor deprimido, choro fácil, desesperança, sentimentos de culpa
Ao ser indagado sobre o motivo de estar na torre de transmissão, refere desejo de ‘dar cabo a vida’
O que fazer?
A) Diazepam, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório
B) Antidepressivos, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório
C) Antidepressivos, diazepam e encaminhar ao ambulatório
D) Antidepressivos, diazepam e internação hospitalar
E) Psicoterapia breve para alívio momentâneo dos sintomas, orientá-lo a parar de beber e internação hospitalar
Paciente esquizofrênico, em tratamento prolongado recebendo múltiplos medicamentos, apresenta:
Febre alta, rigidez muscular, sudorese
Alteração de consciência com confusão mental e instabilidade dos níveis pressóricos
Exames complementares: Elevação de CPK
Diagnóstico provável?
A) Uso oportunístico de cocaína (“overdose”)
B) Intoxicação por anticolinérgicos
C) Síndrome de abstinência a drogas
D) Síndrome neuroléptica maligna
E) Ingestão recente de ‘ecstasy’
BibliografiaBibliografia
Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Psiquiátricas em Emergências Clínicas, Manole, 2009
Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. Manole, 2005