Demências
Maria Cristina Reis AmendoeiraDoutora em Psiquiatria IPUB/UFRJ
Síndromes Psiquiátricas• Definição• Importância do diagnóstico síndrômico• Identificação• História• Exame psíquico• Súmula Psicopatológica• Diagnóstico Sindrômico• Hipótese Diagnóstica• Plano de Tratamento
Grandes síndromes psiquiátricas• Síndromes mentais orgânicas
– Delirium– Demência– Outras síndromes orgânicas
• Síndromes de alteração do humor– Depressiva, maniforme,mista
• Síndromes ansiosas. Síndromes delirantes• Síndromes alimentares
Demência• Sindrome caracterizada por declinio da
memória associada a deficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxia, ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do adulto.
• Ausência de alteração do nível de consciência, i.e., ausência de Delirium
Demência
• Termo genérico• Engloba várias condições clínicas• Múltiplos deficits cognitivos com
comprometimento da memória e ao menos uma outra função cognitiva causando afasia, apraxia, agnosia ou alteração das funções executivas
• Evolução tende a ser progressiva
Evolução• Inicialmente afeta memória recente e de
curto prazo, posteriormente memória remota
• Linguagem comprometida – dificuldade de nomear objetos, discurso com o tempo perde a fluência, posteriormente capacidade de compreensão declina
• Alteração na praxia- capacidade de coordenar atos motores complexos
Evolução • Dificuldade no reconhecimento e
identificação dos objetos (agnosia)
• Dificuldades de orientação
• Em estágios mais avançados, não reconhece os membros da própria família
Avaliacão do quadro demencial
• Paciente e dados colhidos com familiares• MMSE• Exames laboratoriais, exames de neuro-
imagem, testes
Mini-Mental State Examination
ORIENTAÇÃO (ate 10)
Qual e a data de hoje?"1-cidade 2-estado 3-país 4-hospital5-andar 6-dia da semana 7-mês8-dia do mes 9-ano 10-estação
MEMORIA - REGISTRO (ate 3) CAMISA, MARROM, HONESTIDADE(1=escore, mas ate 6 tentativas para 0 paciente repetir)
ATENÇÃO E CÁLCULO (ate 5) diminuir 7 de 100, sucessivamente (pare apos 5 vezes - 93,86,79,72,65) OU soletrar MUNDO
de trás para frente
l
MEMORIA - LEMBRANÇA (até 3)
(3 objetos anteriores)
LINGUAGEM (ate 2)
(relógio de pulso e lápis)
LINGUAGEM - II (ate 3)
PEGUE 0 PAPEL COM SUA MÃO ESQUERDA/DIREITA (não dominante)
DOBRE AO MEIO
DEVOLVA PARA MIM
LINGUAGEM - III (ate 1) (dê só uma tentativa)
repetir a frase: SEM QUES, NEM MAS, NEM PORQUES
LINGUAGEM - IV (ate 1)
ler e obedecer ao comando: FECHE OS OLHOS
LINGUAGEM - V (ate 1)
frase espontanea - (1 ponto=sujeito, objeto e sentido)
CÓPIA DO DESENHO (ate 1).
para 1 ponto, deve ter os 10 angulos E 2 devem fazer interseção.
TOTAL: ____ (NORMAL:24 A 30 pontos)
Nível de consciencia: alerta/ sonolento/ estuporoso/ comatoso
Tipos de demência• Demência de Alzheimer
– Memória inicialmente– Início gradual, declínio progressivo
• Demência Vascular– Fatores de risco, deterioração em “degraus”– Sinais neurológicos focais
• Demência por corpúsculos de Lewy– Evolução mais rápida, alterações de consciência, alucinacões
visuais, sintomas parkinsonianos• Demência associada à doença de Parkinson• Demência de Pick
– Dita “pré-senil”, alterações de personalidade precoces
Diagnóstico diferencial• Depressão
(pseudo-demência depressiva)
• Delirium
. Síndrome amnéstica
. Transtorno cognitivo leve
. Quadros delirantes-alucinatórios
. Envelhecimento normal
Abordagem Terapêutica
• Paciente
• Família
• Orientação
• Papel da farmacoterapia nas demências
Tratamento
• Causas primárias• Nimodipina – anticolinesterásicos –
antidepressivos – neurolépticos• Ambiente• Terapia comportamental e reabilitação
cognitiva• Preservação das atividades da vida diária• Maior independência
O quadro é de natureza crônica e progressiva.
A evolução interfere nas atividades pessoais, sociais e de trabalho.
Alterações clínicas
comprometimento da memória
+ outro distúrbio apraxia – agnosia – afasia –
alterações das funções executivas.
• Esquecimento A memória para eventos recentes
apresenta-se mais comprometida, no início que a memória para eventos remotos.
• Outras dificuldades cognitivas: déficits de atenção e concentração.
• Alterações do comportamento e outros sintomas e sinais psiquiátricos são freqüentes
Causas
Degenerativas 1º Doença de Alzheimer, D. de Pick, D.
cortical difusa dos corpos de Lewy, D. de Parkinson, D. de Huntington, doenças causadas por príons (inclui Creutzfeldt-Jakob), hidrocefalia de pressão normal, esclerose múltipla.
Vascular2º Demência vascular (multinfarto), infarto cerebral,
leucodistrofia subcortical difusa. Anoxia: anemia, pós anestésica, monóxido de carbono, parada cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica
Lesões que ocupam espaço: tumores cerebrais, hematoma subdural
Traumática: traumatismo craniano grave, traumatismo craniano leve repetidos (boxeador)
Infecções: encefalites, neurossífilis, Aids
Deficiência vitamínica: B12, folato, tiamina
Tóxicas: álcool, envenenamento por metais pesados (chumbo, arsênico)
DEMÊNCIA VASCULAR (DV)demência vascular – enfatiza a heterogeneidade dos vários tipos patológicos associados a esse quadro demencial
• infartos isquêmicos e hemorrágicos• eventos cerebrais hipóxicos-isquêmicos• lesões senis leucoencefalopáticas
DEMÊNCIA MISTA
degeneração neuronal + demência causada por doença vascular.
FATORES DE RISCO
• Hipertensão arterial• Doença cardíaca• Tabagismo• Hipercolesterolemia• Diabetes
Quadro Clínico
Aspectos relacionados à doença cerebrovascular e ao declínio cognitivo
Quadro ClínicoOs pacientes com
lesões vasculares no córtex cerebral apresentam:
• afasia• apraxia• distúrbios
visuoespaciais
Doença de Alzheimer O mal da contemporaneidade
A importância da avaliação da
equipe multidisciplinar, ao realizar-se
o diagnóstico de demência, pode ser
percebida desde a dificuldade que
sentimos ao tentarmos nos comunicar
com alguém que está demenciando.
As mudanças sensoriais que acompanham o envelhecimento provocam grande impacto nos pacientes demenciados pois, é só pensarmos que na Doença de Alzheimer (DA) o envelhecimento cerebral é dez vezes mais rápido que no cérebro normal. Agravam-se as mudanças
Déficits cognitivos múltiplos
Comprometimento da memória
Afasia
Agnosia
Apraxia
Transtornos de funções executivas
Transtornos não cognitivos do comportamento
apatiaagitaçãoagressividadetranstornos afetivosdepressãosintomas psicóticos como alucinações e delírios.
A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades habituais do paciente.
Objetivos
Estimular a manutenção de vínculos, novas relações com outras pessoas e, interesse no mundo exterior em seus mais diversos aspectos
Os múltiplos aspectos do processo demencial e da DA justificam que seu estudo e diagnóstico ultrapasse os limites puramente biológicos e que, ao ser avaliado, um dos objetivos seja a melhora da qualidade de vida do paciente
A recuperação ou manutenção do funcionamento ocupacional ou social
O controle emocional, do comportamento social e da motivação
Em resumoQUEIXA PRINCIPAL
As queixas são perda de memória e apatia. A importância é dada quando os sintomas passam a interferir nas atividades
habituais do paciente.
A duração da DA é difícil de se precisar, vai desde 1 ano e meio a 15 anos.
Além do declínio cognitivo, a DA caracteriza-se por perda progressiva no funcionamento em vários aspectos da vida:• atividades da vida diária• trabalho• lazer• atividades sociais.
Alguns estudos associam a presença de sinais psicóticos - alucinações e agitação -
a um declínio cognitivo mais acentuado:
dificultando a
• lidar com dinheiro;• lembrar-se de listas curtas;• achar o caminho de casa;• reconhecer a vizinhança;• lembrar de fatos recentes.
A importância de uma avaliação multidisciplinar
Detectar e definir a gravidade dos sintomas mais comuns da demência:
Perda da memória que afeta as habilidades de trabalho e outras atividades
Dificuldade em realizar tarefas familiaresProblemas de linguagem
DesorientaçãoJulgamento prejudicado
Problemas com o pensamento abstratoPerda constante de objetos pessoais
Mudanças de humor ou comportamentoMudanças de personalidade
Perda da iniciativaPerda da capacidade de planejamento
Avaliações
AtençãoLinguagemfunção visual e espacialMemóriafunção executiva
A história funcional avalia como o paciente vem mantendo as atividades da vida diária sendo que esta avaliação pode revelar riscos legais, financeiros e físicos em potencial que requeiram intervenção:
Direcionará o trabalho educacional e de apoio familiar
Desenvolver estratégias de administração para a família
Outros exames
Depressão freqüentemente manifesta-se através de queixas somáticas, distúrbios do sono e dificuldades da memória.
A entrevista psiquiátrica perda de interesse, inibição do apetite e da libido
Escalas padronizadas como a Escala de depressão de Hamilton (1960)
Nos estágios iniciais das demências degenerativas, a perda de interesse ocorre, portanto o contexto quanto a ser ou não um distúrbio cognitivo deve ser cuidadosamente considerado
As reminiscências
As reminiscências fazem parte do processo do luto normal – é um ato de pensar nas próprias experiências passadas ou relatá-las como uma ação adaptativa, protetora da ansiedade e depressão.
Suporte ao familiar/cuidador
• Se a pessoa não está confortável
• Se a pessoa está confusa e desorientada
• Uso de distrações
• Se o divertimento falha
• A comunicação não–verbal ou linguagem corporal
• O contato físico
Atividades
• Atividade de jardinagem
• Atividade de culinária
• Atividade de memória
• Atividade de jogos
• Atividade dos 5 sentidos
• Atividades de estimulação cognitiva
Cada avaliação realizada é um momento do paciente servindo como referência para a clínica mas, o paciente sempre pode nos surpreender em função de estratégias próprias, pessoais, para dar conta de uma deficiência ou sofrimento
Referências Bibliográficas
Amendoeira, MCR. Avaliação da satisfação com serviços psicogeriátricos –um estudo sobre idosos com deficiência cognitiva. Dissertação de mestrado em Ciências da Saúde –IPUB/UFRJ, 2000.Berg, L. Clinical dementis rating (CDR). Psychopharmacology bulletin 24(4): 637-639, 1988.Folstein, MF. Folstein, SE. McHugh, PR. Mini-mental state’: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clininian. Journal of Psychiatric Research, 12:189-198, 1975.Green, RC. Diagnóstico e tratamento da Doença de Alzheimer e outras demências. Rio de Janeiro, Editora de Publicações Científicas Ltda, 2001.Mendonça Lima, CA. Bertolote, JM. Camus, V. Wertheimer, J. Organização de cuidados na psiquiatria da pessoa idosa: a Segunda Reunião de Consenso de Lausanne. JbrasPsiq 47(6): 269-274, 1998.Reisberg, B. Ferris, SH. Anand, R. Functional staging of dementia of the Alzheimer’s type. Ann New York: Acad. Sci. 435-481, 1983.
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