Cirurgias Redutoras de Risco: quem deve realizar?
Antonio Frasson Titular do Ncleo de Mama - Hospital Albert Einstein, So Paulo Professor da Faculdade de Medicina- PUCRS
Presidente da Socidade Brasileira de Mastologia (2017-2019)
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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5
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7
8 8
Hereditary breast cancer: ever more pieces to the polygenic puzzle. Bogdanova N, Helbig S, Drk T. Hered Cancer Clin Pract. 2013 Sep 11;11(1):12. doi: 10.1186/1897-4287-11-12.
Avaliao de Risco Baixo Indice de Evidncia
Tumores Associados a BRCA Risco Vitalcio
Breast cancer (50% - 85%)
Ovarian cancer (10% - 20%)
Risco aumentado de Cncer de prstata, laringe e pncreas
Magnitude desconhecida
Male breast cancer (6%)
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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Incidncia Cumulativa de Cncer de Mama aps Diagnstico de Hiperplasia Atpica
N Engl J Med 372;1. NEJM.ORG. JANUARY 1, 2015
CLIS - 81 meses mdia seguimento Incidncia de cncer de mama
Pathologic characteristics of breast cancers that developed in patients with LCIS - 168
N Engl J Med 372;1. NEJM.ORG. JANUARY 1, 2015
26% em 15 anos
Kong I, Curr Oncol, 2014
Estudo Populacional em Ontario, 1994 a 2003, 1607 pacientes com cncer de mama
CDIS e idade: recorrncia de tumor invasivo
Idade e RL
Tumor invasivo
Tumor invasivo e CDIS
Kong I, Curr Oncol, 2014
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921054/figure/f1-conc-21-e96/
Taxas de recorrncia local em pacientes jovens submetidos a CC
Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, Zonderland HM, van de Velde CJ, Leer JW. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Mar 1;40(4):859-67. PubMed PMID: 9531371.
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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Manejo da Paciente com Mutao
Orientao a partir dos 18 anos, teste
Rastreamento a partir de 25 anos
Discutir mastectomia redutora de risco
Sugerir SOB redutora de risco
NCCN, 2016
1 - Rastreamento Rigoroso
Conceito: Tumores detectados precocemente tm
85% de sobrevida.
NCCN, 2016
40% 36%
40%
30% 25%
59%
71% 77% 77%
91% 100%
94%
0%
25%
50%
75%
100%
Kriege Warner Leach Kuhl Lehman Sardaneli
MMG RNM
Ressonncia Magntica
2 - Quimiopreveno
Indicao: benefcios > efeitos colaterais Prole constituda Apenas 35 anos Expectativa de vida > 10 anos
Drogas utilizadas: Tamoxifeno Raloxifeno Inibidores de Aromatase
Frasson A et al. Doenas da mama: Guia prtico baseado em evidncias 2011 NCCN guidelines 2013: Breast cancer risk reduction: www.nccn.org
Quimiopreveno
Tamoxifeno: Droga de escolha Reduz risco em 50 62% Pr e ps-menopausa RH+ Dose: 20mg/d 5 anos Efeito protetor perdura por 5 10 anos aps trmino
OBS: Mutao BRCA-1 - ineficaz
Uptodate 2013 Selective strogen receptor modulations and aromatase inhibitors for breast cancer preventionUptodate 2013 Management of hereditary breast and ovarian cancer syndrome and patients with BRCA mutations www.uptodate.com, NCCN guidelines-Genectic/familial high risk asessment: Breast ovarian 2013 www.nccn.org
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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3 -Cirurgia Redutora de Risco
Risco vitalcio de cncer de mama em BRCA1/2: 56-84%
Risco vitalcio de cncer de ovrio em BRCA1: 26 46%
Risco vitalcio de cncer de ovrio em BRCA2: 10 27%
NCCN guidelines; data from Kurian et al., J Clin Oncol, 2010; 28: 222-231
Cirurgias Redutoras de Risco
Domchek and Weber, Oncogene 2006; 25:5825-5831
NCCN, 2016
Manejo da Paciente com Mutao
Mastectomia Redutora de Risco
A partir de 25 anos
Discutir beneficios
Reconstruo
Riscos associados
Manchester Genetic Medicine Database
Estudo coorte com 691 pacientes com mutao BRCA1/2 346 BRCA 1 / 345 BRCA2 Genetic Medicine database from BRCA families entre fevereiro de 1980 e dezembro de 2011
Observao x Cirurgia redutora de risco
Estratgia Cirrgica tima
Estratgia Sobrevida aos 70 anos
BRCA1 BRCA2
SORR aos 40 anos MRR aos 25 anos
79% CAM = 6%, CaO = 21%
83% CaM = 3%, CaO = 6%
SORR aos 40 anos Rastreamento mamrio de 25 a 65 anos
74% CaM = 30% CaO = 15%
80% CaM = 18%, CaO = 9%
SORR aos 40 anos MRR aos 40 anos Rastreamento mamrio de 25 a 39 anos
77% CaM = 18%, CaO = 18%
82% CaM = 9%, CaO = 6%
NCCN guidelines; data from Kurian et al., J Clin Oncol, 2010; 28: 222-231
Aumento da Cirurgia Redutora de Risco
Filipo et al., Breast J, 2016; 22(1): 33-45
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Rate of risk-reducing mastectomy
Rate of risk-reducing Salpingo-oophorectomy
BRCA 1
pr ps
P.C.A.B., 22 anos MUTAO BRCA 1 PO (07/05/2014) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: ausncia de neoplasia
BRCA 1
pr ps
BRCA 2
pr ps
L.G.H, 30 ANOS MUTAO BRCA 2 (irm com CA de mama aos 32 anos e me aos 39 anos) PO (15/01/2015) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: ausncia de neoplasia
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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MUTAO ATM
pr ps
M.R.C., 38 anos MUTAO ATM HF: Mae com CA de mama aos 44 anos, tia-materna falecida aos 30 anos por CA de mama, 02 primas-maternas com CA de mama aos 40 anos, prima com tumor cerebral. Tia materna fez cirurgia profilatica aos 40 anos PO (21/06/2017) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: Ausncia de neoplasia
Pacientes jovens com mutao NO encontrada
Algumas mutaes podem no ser detectadas pelos
testes pois existem regies do genoma que ainda no
so analisadas.
Alto risco baseado em modelos matemticos que
podem ser usados para quantificar o risco de cncer
de mama (modelos de Gail, Claus, BRCAPRO e Tyrer-
Cuzick).
Pacientes com HF importante e teste gentico NEG
Variveis analisadas nos principais modelos de clculo de risco
VARIVEL ANALISADA Gail Claus BRCAPRO Tyrer-Cuzick
PESSOAL
Idade Sim Sim Sim Sim
IMC No No No Sim
Menarca Sim No No Sim
1 parto Sim No No Sim
Menopausa No No No Sim
Bipsias prvias Sim No No Sim
Hiperplasia com atipia Sim No No Sim
Neoplasia lobular No No No Sim
FAMILIAR
Parente de 1 grau Sim Sim Sim Sim
Parente de 2 grau No Sim Sim Sim
Idade do cncer No Sim Sim Sim
Cncer de mama bilateral No No Sim Sim
Cncer de ovrio No No Sim Sim
Cncer de mama
masculino No No Sim No
Evans DG et Howell A. Breast Cancer Risk-Assessment Models. Breast Cancer Res, 2007; 9: 213-21
ME, TIA-MATERNA E IRM COM NEOPLASIA DE MAMA < 45.
pr ps
N.G.K., 39 anos PO (03/03/2017) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: ausncia de neoplasia
Pacientes com histria de radiao no trax entre as idade
de 10 e 30 anos
CA DE MAMA E LINFOMA DE HODKIN PREVIO
pr ps D.T.V., 43 anos Linfoma de Hodgkin em 1988 Radioterapia torcica. MMT em mama D (11/06/2016): CDIS GN 2 RE + 95% RP + 95%. PO (15/09/2016) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES + BLS A DIREITA AP: Mama Direita: CDIS GN 3,0 cm, HLA multifocal, atipia epitelial plana e hiperplasia ductal atpica / Mama Esquerda: HLA, atipia epitelial plana
pr ps
HDA + HLA + CLIS + INTOLERANCIA A TMX
pr ps
E.D.H, 43 anos CLIS + HLA + HDA em produto de mamoplastia em Junho/2013. No tolerou quimiopreveno com Tamoxifeno PO (15/01/2015) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: Mama direita e esquerda : CLIS, Hiperplasia lobular atpica (multiplos focos) e Atipia epitelial plana (mltiplos focos)
Pacientes com possibilidade de cirurgia conservadora mas com
desejo de mastectomia
25% das pacientes escolhem mastectomia, mesmo com indicao de cirurgia conservadora
.
Desejo da paciente
Idade: Jovem Etnia e raa: Negras e hispnicas Status socioeconmico baixo Status marital: solteiras Localizao geogrfica e dificuldade de acesso a RTx Mutao BRCA 1 e 2 Oportunidade de reconstruo mamria* Uso de RNM pr-operatria Informao dada pelo cirurgio Falta de explicao adicional sobre a doena e procedimento
Associados a
mastectomia
INDISPONIBILIDADE DE RT
pr ps
F.M.A., 43 anos. Sorriso - MT PO (08/06/2017) SETOR MAMA DIREITA (Sorriso - MT). NO quer fazer Radioterapia AP: Carcinoma invasivo tipo tubular medindo 7 mm GH1. Margens + por CDIS PO (05/07/2017) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + BLS ADIREITA. AP: Mama D CDIS GN 1 1,0 cmHLA, atipia epitelial plana e esteatonecrosse. LS (0/1) Mama E: CDIS GN 1 2 cm (QSL) E 1,5 cm (QIL) achado cirrgico
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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Cirurgia Conservadora
Mastectomia contralateral profiltica
CDIS
Pacientes COM Mutao e Diagnstico de Cncer
Incidncia de recorrncia ipsilateral e cncer contra-lateral em pacientes com mutao de BRCA tratadas com
cirurgia conservadora
Estudo Ano Segui-mento Mdio
RL ipsilateral Cncer contralateral
Mutadas (%)
No Mutadas
(%) P Mutadas (%)
No Mutadas
(%) P
Robson 1999 10 22 7 0.25 27 9 0.002
Haffty 2002 12 49 21 0.007 42 9 0.001
Seynaeve 2004 6 30 16 0.005 14 6 0.06
Kirova 2005 9 24 19 22 0.47 0.96 37
7 18
0.0003 0.02
Pierce 2006 8 24 17 0.19 39 7
Metcalfe K et Al: BMJ 2014
Tratamentos
Hazard Ratio (HR) de morte associada a diferentes tratamentos
Tratamento Univariada Multivariada
HR (95% CI) P Value HR (95% CI) P Value
Morte especfica por Ca de mama
Quimioterapia 0.92 (0.62 1.34) .65 0.70 (0.43 1.15) .16
SOB 0.47 (0.29 0.76) .002 0.46 (0.27 0.79) .005
Mastectomia ipsilateral 1.03 (0.70 1.50) .90 1.19 (0.75 1.89) .45
Mastectomia Contralateral 0.60 (0.37 0.96) .03 0.59 (0.34 1.04) .07
Mortalidade por qualquer causa
Quimioterapia 0.91 (0.66 1.27) .58 0.76 (0.50 1.15) .19
SOB 0.39 (0.25 0.59) < .001 0.35 (0.22 0.56) < .001
Mastectomia ipsilateral 0.95 (0.69 1.32) .77 1.23 (0.83 1.86) .30
Mastectomia contralateral 0.54 (0.36 0.82) .004 0.56 (0.34 0.91) .02
Metcalfe K et Al: BMJ 2014
Benefcio da Mastectomia Contralateral
Pacientes com mutao de BRCA com
diagnstico de cncer tratadas com
mastectomia bilateral tiveram 48%
a menos de chance de morte em
20 anos do que aquelas tratadas com
mastectomia unilateral.
Pacientes jovens com cncer de mama: Aumento das taxas de Mastectomia Bilateral
Donovan CA, Bao J, Gangi A, Amersi F, Zhang X, Giuliano AE, Chung AP. Bilateral Mastectomy as Overtreatment for Breast Cancer in Women Age Forty Years and Younger with Unilateral Operable Invasive Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2017
Pacientes SEM Mutao e Diagnstico de Cncer
ASBS: Consenso de Mastectomia Profiltica Contralateral
Tuttle t et al Annals of Surgical Oncology January 2017, Volume 24, Issue 1, pp 12
Desencorajar em:
Pacientes com risco mdio de cncer de mama contralateral
Cncer de mama avanado
Pacientes com alto risco de complicaes associadas
Deve ser considerado em:
Grupos com risco significativo para cncer de mama contralateral (incluindo
portadores de BRCA 1 ou 2 - Mutaes deletrias)
Pode ser considerado em:
Grupos com menor risco de cncer de mama contralateral (incluindo outros
portadores de mutao gentica)
Razes no-oncolgicas (incluindo dificuldade no rastreamento e na
reconstruo simetria mamria)
Simetrizao
Cirurgia plstica esttica em 2016
Sociedade Internacional de Cirurgia Plstica Esttica (ISAPS), 2016
Cirurgia de mama esttica em 2016
Sociedade Internacional de Cirurgia Plstica Esttica (ISAPS) Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP)
Estimativa de cirurgies plsticos por pas
Sociedade Internacional de Cirurgia Plstica Esttica (ISAPS), 2016
Simetrizao
Simetrizao
Simetrizao
Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas
Mastectomia redutora de risco situaes especiais
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Cirurgias Redutoras de Risco
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8 8
Mastectomia com Preservao do CAP Redutora de Risco
Tcnica em geral aceita como apropriada: Predisposio gentica Alto risco familiar RT parede torcica < 30 anos Alto risco histolgico (CLIS, atipia)
Aceita pelo NCCN, ESMO, ASBrS guidelines
Mastectomia com Preservao do CAP
Paciente
Caractersticas anatmicas
Retalho
Espessura retalho (IMC)
Cirurgio Preferncia pessoal
Paciente Tempo
Recursos tcnicos Capacidade
Sulco infra-mamrio (SIM)
Peri-areolar inferior + vertical infra areolar
Vertical infra areolar
Vertical infra areolar + SIM Peri-areolar lateral + horizontal
Vias de acesso
Quais as vias de acesso mais seguras para se evitar a necrose do CAP e da pele ?
Assimetria, Infeco, Extruso, Reinterveno, Mais Procedimentos, Insatisfao, Recidiva.
Complicaes
Autor Casos Necrose parcial Total
Crowe, 2005 48 3 (6.3%) 0 (0%)
Caruso, 2006 50 1 (2%) 0 (0%)
Sacchini, 2006 192 13 (6.8%) 9 (4.5%)
Psaila, 2006 139 1%
Petit, 2011 1008 (IORT) 29 (9.7%) 10 (3.3%)
Bistoni, 2006 10 (RT) 2 (20%) 0 (0%)
Frassson, 2017 343 4 (3%) 1 (0,3%)
Deiscncia de cicatriz MAMOPLASTIA ESTTICA
Sofrimento de papila
Complicaes
Complicaes
pr Ps (3 meses)
Cirurgias Redutoras de Risco
1
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6
7
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Alto Risco Gentico
Alto Risco Histolgico
Manejo da paciente de alto risco
Mastectomia Redutora de Risco - Indicaes
Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer
Situaes Especiais
Mastectomia Redutora de Risco Tcnica
SOB
Manejo da Paciente com Mutao
SOB:
Entre 35 e 40 anos
Prole constituda
Discutir preservao fertilidade
Manejo sintomas menopausa
Realizao teste de pesquisa de BRCA em pacientes com diagnstico de cncer em estgio inicial
3 a 5 semanas at o resultado do teste
Etapa inicial: cirurgia conservadora
QT adjuvante e/ou espera do resultado do teste antes do incio da RT
Se BRCA + - mastectomia bilateral
Planejar SOB a depender da idade da paciente
H evidncia que SOB reduz mortalidade
H evidncia que mastectomia profiltica reduz mortalidade
Qualidade de vida aps cirurgia redutora de risco aceitvel
Efeito do screening em pacientes com mutao BRCA 1 questionvel
Existem situaes de alto risco que vo alm de BRCA 1 e 2
Consideraes Finais
Resumo
Paciente Evidncia Deciso
Conjunta
Opco cirrgica uma arte: deve ser planejado e executado de forma personalizada
Nmero do slide 1Nmero do slide 2Nmero do slide 3Nmero do slide 4Nmero do slide 6Nmero do slide 9Nmero do slide 10Nmero do slide 11Nmero do slide 12Nmero do slide 13Nmero do slide 15Nmero do slide 16Nmero do slide 17Nmero do slide 18Nmero do slide 19Nmero do slide 20Nmero do slide 21Nmero do slide 22Nmero do slide 23Nmero do slide 24Nmero do slide 25Nmero do slide 26Nmero do slide 30Nmero do slide 31Nmero do slide 32Nmero do slide 33Nmero do slide 34Nmero do slide 35Nmero do slide 36Nmero do slide 37Nmero do slide 38Nmero do slide 39Nmero do slide 40Nmero do slide 41Nmero do slide 42Nmero do slide 43Nmero do slide 44Nmero do slide 45Desejo da pacienteNmero do slide 47Nmero do slide 48Nmero do slide 49Nmero do slide 50Nmero do slide 53Nmero do slide 55Nmero do slide 56Nmero do slide 57Nmero do slide 58Nmero do slide 59Nmero do slide 60Nmero do slide 61Nmero do slide 62Nmero do slide 63Nmero do slide 64Nmero do slide 65Nmero do slide 66Nmero do slide 67Nmero do slide 68Nmero do slide 69Nmero do slide 70Nmero do slide 71Nmero do slide 72Nmero do slide 73Nmero do slide 74Nmero do slide 75Nmero do slide 76Nmero do slide 77Nmero do slide 78Nmero do slide 79Nmero do slide 80Nmero do slide 83Nmero do slide 84Nmero do slide 85Opco cirrgica uma arte:deve ser planejado e executado de forma personalizada
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