Ac. RICARDO MORENOAc. VICTOR SILVEIRA
2ª causa de câncer em países desenvolvidos
No Brasil:◦ 2º lugar entre os cânceres do aparelho
digestivo◦ Sul e Sudeste:
A incidência do Câncer de cólon e reto é maior do que a do estômago.
Prognóstico
• Sobrevida média mundial é de 44% em 5 anos.BOM - MODERADO
2 a 3% dos tumores são sincrônicos
RETO 50% 40% distal 25% médio 35% proximal
• Incidência Ceco / Asc.↑
Epidemiologia
• HOMEM• RAÇA BRANCA• > IDADE
Fatores de risco◦ Idade: > 65 anos◦ Ambintal: exposição ocupacional◦ Alimentação
Gorduras e proteínas animais = carcinogênicos (*carne vermelha)
↓ ingesta de fibras Pobre em resíduos
◦ Hábitos: Tabagismo e etilismo◦ Associação: anaeróbios + ↑ ingesta de colesterol
desidrogenização dos núcleos esteróides dos sais biliares carcinógenos
Obs.: alimentos protetores:◦ Ricos em Ca2+
◦ Ricos em Ác. Fólico◦ Vitaminas◦ Selênio◦ Coponentes do Alho
Fatores de risco◦ Doenças inflamatórias intestinais
Colite Ulcerativa Doença de Crohn Retite actínica ( pélvica)
◦ Adenomas Benigno = Lesãp pré-Maligna Mesma dist da neopl Maligna Constituição cromossômica ≈ Animais de Lab.: agentes carcinogênicos geram ambos
◦ Genética A.F. de câncer * Parente de 1º grau com CA Colorretal
Fatores de risco:Síndromes genéticas:
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR: Autossômico dominante Múltiplos pólipos adenomatosos (de centenas a
milhares) cólon e o reto. Até 40 anos – 100% terão adenocarcinoma
colorretal Tratamento: Colectomia total / parcial profilática
Fatores de risco: Síndromes genéticas:
SD. DE LYNCH: CÂNCER COLORRETAL HEREDITÁRIO NÃO POLIPÓIDE (CCHNP) Agregação Familiar: CCR / CA est^omago /
CA endométrio Mutação do gene de reparo do DNA < risco PAF Ca colorretal em idade precoce 35-45 anos Ceco e Asc. Quadro clínico inespecifico
Dividida em 2 grupos:
Lynch 1 – apenas CCR é hereditário Lynch 2 – associação CCR + CA est. ou CA endom.
Baixo Risco (Risco normal):◦ População acima de 50 anos◦Pesquisa de sangue oculto + toque retal (anual)
A cada 5 a 10 anos = Colonoscopia, se alterado: anual Risco Moderado:
◦ Pelo menos 1 familiar com CCR, PAF / Adenomas já tratados
◦Pesquisa de sangue oculto + toque retal (anual) e Colonoscopia (3/3 anos)
Alto Risco:◦ PAF / Adenomas / Doença inflamatória intestinal /
HNPCC◦Colonoscopia (anual)
CÓLON DIREITO◦ Sd. Dispéptica (sintomas vagos/inespecíficos◦ ME / plenitude epigástrica◦ Dor HD, FD, FID◦ Diarréia moderada (“pseudodiarréia”)◦ Sangue / Muco nas fezes◦ Anemia (acentuada) assoc. à astenia◦ ↓ EG + emagrecimento◦ Tumoração palpável
CÓLON ESQUERDO◦ Dor em cólica◦ Alt. HI: constipação◦ Diarréia◦ Enterorragia◦ Muco
RETO / RETOSSIGMÓIDE◦ Tenesmo: freq. e intensa vontade de evacuar,
seguida de pouca ou nenhuma qtd fezes ◦ Muco ◦ Dor (se acometimento canal anal)
Fases precoces: AssintomáticoCOLON ESQUERDO COLON DIREITO RETO
OBSTRUÇÃOSANGRAMENTO
HEMATOQUEZIA
TENESMO
ELIMINAÇÃO DE MUCO
INVASÃO ORGÃOS ADJACENTES BEXIGA /
VAGINA
• As principais manifestações são:– Sangramento (oculto ou exteriorizado)– Dor abdominal– Alteração do hábito intestinal (constipação/diarréia)– Presença de massa abdominal palpável
METÁSTASESHepatomegalia dolorosa
Ascite Carcinomatosa
Comprometimento pulmonar e ósseo decorrente da metástase
hepática
Invasão local
obs.: cresc. TU na parede do órgão é + radial do que longitudinal, concomitante a cresc. Mucosa –serosa aderências e/ou fístulas por contiguidade
Via hematogênica
Implante Neoplásico: * peritôneo
Via Linfática: CÓLON◦ Vasos cólicos◦ Gânglios:
Epicólicos: sobre o cólon Paracólicos: Aracada marginal Intermediários: // vasos cólicos Principais: // vasos mesentéricos sup. e inf.
Via Linfática: CÓLON◦ Vasos cólicos◦ Gânglios:
Epicólicos: sobre o cólon Paracólicos: Aracada marginal 1o
Intermediários: // vasos cólicos Principais: // vasos mesentéricos sup. e inf. 2o
Periaórticos 3o
Via Linfática: RETO
1/3 prox.: linf. perif. a. hemorroid’aria sup. e mesent. inf. LN PARA-AÓRTICOS
1/3 médio: drenagem cefálica ≈ ao 1/3 prox., + drenagem lateral pelo vasos hemorroidários médios LN ilíacos int. e comum
1/3 distal: vasos linf. Médio e inf LN ilíacos int.
Anamnese: sinais e sintomas
Exame físico: ◦ BEG◦ Desnutrição◦ Anemias◦ distensão abdominal (se obst. / ascite)◦ massa palpável◦ fígado nodular a palpação (meta)
◦Toque retal: diagnostica até 75% dos CA reto, sangue em dedo da luva = provável lesão próxima.
Exames complementares◦Retossigmoideoscopia
Até 25cm da borda anal Diagnostica 50% tumores colorretais.
◦Enema opaco Permite visualização de defeitos de enchimento, estenoses
Colonoscopia Visualização de todo o intestino grosso. Permite realizar polipectomia e biópsia
Colonografia (tomogragia computadorizada com reconstrução)
CEA PROGNÓSTICO E NÃO DIAGNÓSTICO
↑ no pré-op. = pior evolução↑ no pós-op. = terapia adj., mesmo se
cirurgia considerada curativa
MDC DII TB Parasitoses (amebíase) Verminoses (Esquistossomose)
• Exame Físico– fígado palpável com nodulações (metástases), ascite.
• Exames Complementares– Ultra-sonografia
• Avaliação de invasão linfonodal, de metástases hepáticas
– Tomografia Abdome, Pelve, Tórax, Raio X de Tórax
– Laparoscopia: Diagnóstico de Metástase
Quase 100% = origem epitelial (adenocarcinoma). ◦ Demais: mesenquimais e linfo-hematopoiéticos.
MACROSCOPIA: Vegetante ou Polipoide : projeta-se na luz, pouca
penetração tecidual
Ulcerado: + frequente, invade planos, deforma parede e luz, pode até obstruir
Estenosante: tubular ou anular; progressão da ulceração é *trasversal + fibrose
Infiltrativo: espessamento difuso da parede, mucosa íntegra
MICROSCOPIA:>ia ADENOCARCINOMA com histologia variada
quanto ao grau de diferenciação celular:- TUBULARES- MUCINOSOS anel de sinete + muco no
extracel.
– TX: TUMOR NÃO AVALIÁVEL– TIS: CARCINOMA in situ– T1: LIMITADO À SUBMUCOSA– T2: ATÉ A MUSCULAR PRÓPRIA– T3: ATÉ A SUBSEROSA E GORDURA
PERICÓLICA– T4: ÓRGÃOS ADJACENTES OU PERFURA
PERITONEO VICERAL
– N0: SEM METÁSTASES LINFONODAIS– N1: 1-3 LINFONODOS– N2: 4 OU MAIS LINFONODOS
– M0: AUSENCIA DE METÁSTASES A DISTÂNCIA– M1: METÁSTASE
• (MAIS COMUM FÍGADO E PULMÃO)
ESTÁDIO I: T 1-2 N0
ESTÁDIO II A: T3 N0
ESTÁDIO II B: T4 N0
ESTÁDIO III A: T 1-2 N1
ESTÁDIO III B: T3-4 N1
ESTÁDIO III C: N2
ESTÁDIO IV: M1
SOBREVIDA EM 5 ANOS:
I – 88%, II – 70%, III 45%, IV 4%
PERFURAÇÃO HEMORRAGIA
OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO
COMPLICAÇÕES
◦ Aguda Dor em cólica (forte) Parada de eliminação de
gases e fezes Vômitos Distensão abdominal
◦ Crônica Prisão de ventre Dor Distensão abdominal Vômitos Parada de eliminação de
gases e fezes
– Válvula ileocecal• Competente → alça fechada de Von Wahl
– Risco iminente de perfuração
ObstruçãoObstrução
Obstruções em alça fechada◦ Ceco
Junto ao tumor◦ Ulceração
Ruptura de vaso(s) no leito do tumor
PerfuraçãoPerfuração HemorragiaHemorragia
Primário cirúrgico◦ Remoção do segmento sede da lesão + tec.
Correspondentes às áreas de drenagem linfática (carga TU locorregional)
Neo-adjuvante
Adjuvante
Paliativo◦ Dç dissemina = C-IND à laparotomia
Câncer Colorretal
Pré-operatório◦Preparo do cólon
Manitol (4%, 10%): diarréia osmótica. Atenção com idosos, IRenal, ICard, suboclusão intestinal
Polietilenoglicol Fosfato de sódio (fosfossoda)
ATB Profilaxia (aeróbio e anaeróbios):metronidazol, cefalosporina, aminoglicosídeo, cloranfenicol
Profilaxia TVP◦ Heparina 5000 U SC 8/8h, início 2 horas antes da cir.
e término após deambulação
Câncer Colorretal
Localização do tumor Operação Ligadura vascular Anastomose
Ceco e ascendente Hemicolectomia direita Ileocólica IleotransversoCólica direita
Flexura cólica D Hemicolectomia direita Ileocólica Ileotransverso distalampliada Cólica direita
Cólica média (ramo direito)
Transverso - alternativa 1 Transversectomia Cólica média Transverso-transverso
Transverso - alternativa 2 Colectomia subtotal Ileocólica IleodescendenteCólica direitaCólica média
Flexura cólica E - alternativa 1 Colectomia subtotal Ileocólica IleodescendenteCólica direitaCólica média Cólica esquerda (ramo ascendente)
Flexura cólica E - alternativa 2 Colectomia esquerda Cólica média (ramo esquerdo) Transverso-descendenteCólica esquerda (ramo ascendente)
Descendente e sigmoide Hemicolectomia esquerda Mesentérica inferior Transverso-retal
Sigmoide Sigmoidectomia Mesentérica inferior Descendente-retal
Retossigmoide Retossigmoidectomia Mesentérica inferior Descendente-retal
Câncer Colorretal
Incisão mediana Incisão paramediana D(TU cólon D
volumoso) e E (TU ângulo esplênico) Inventário da cavidade:
meta hepática + palpação todo IG (sincronismo) LN regionais e cadeia para-aórtica
Câncer Colorretal
Mobilidade do TU Conduta! (remoção/paliativo)
Manobras intra-op. “profilática” à disseminação TU
Ligadura dos vasos e ligadura oclusiva dos cólons Revestimento com compressa na ferida incisional (evita
implantes) Irrigar FO e cavidade com SF + aspiração (restos teciduais) Troca de luvas
Hemicolectomia direita Hemicolectomia direita ampliadaampliada
TransversectomiaTransversectomia
Colectomia esquerdaColectomia esquerda
Hemicolectomia esquerdaHemicolectomia esquerda
Câncer Colorretal
Após mobilização e remoção da peça: anastomose entre as bocas com sutura em 1 ou 2 planos, pontos separados ou contínuos
Linfadenectomia necessária Drenagem (?)
Obs.: TU RETOEnvolve numeorsas conexões linfáticas e estreita relação com estruturas vizinhas (próstata, vagina, músculos elevadores) ↑RISCO DE RECIDIVA LOCAL
RESSECÇÃO AMPLA COM RETIRADA DO TECIDO PERIRRETAL ETM (EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO), com preservação dos plexos nervosos pélvicos
- ressecção + margem cirúrgia livre- mobilização flexura esplênica- ligadura AMI + aa. Retais superiores e sua cadeia linf.- vasos hemorroidários e sacro- atenção ao ureter
LOCALIZ. TU LIGADURA VASC.
OPERAÇÃO ANASTOMOSE
Reto sup. AMI Retossigmoidectomia
Desc. – retal
Reto médio AMI Retossigmoidectomia
Desc. - retal
Reto inf. AMI Amputação retal
Preservação do Esfíncter Anal:preservação funcional da continência fecal receptores sensíveis ao estímulo para defecação podem estar
presentes em outras estruturas pélvicas ressecção total do reto + bolsa colônica
- 1/3 proximal ou médio- 1/3 distal, desde que lesão peq., sup., móvel e não infiltrativa
Carcinomatose Peritoneal é comum no CCR
TU reto (*1/3 distal): QT + RT neoadjuvantes downstaging
Invasão por contiguidade: “resseção alargada” cura!
Lesões Irressecáveis:◦ Cólon D: anastomose íleo-transv. término-lateral ou látero-
lateral; ileostomia.◦ Cólon E: Hartmann