unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
CÂMPUS DE ARAÇATUBA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Avaliação do processo de osseointegração de
implantes instalados sem estabilidade primária, após
o uso de matriz óssea desmineralizada.
Análise biomecânica e Estudo histomorfométrico.
Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Junior
Trabalho apresentado à Faculdade de
Odontologia do “Campus de Araçatuba –
UNESP”, como parte do programa para
obtenção do grau de LIVRE DOCENTE em
Odontologia na Área de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Araçatuba – SP
2010
2
DADOS CURRICULARES
IDELMO RANGEL GARCIA JUNIOR
Nascimento: 31/01/1968 – Capinópolis-MG
Filiação: Idelmo Rangel Garcia
Ana Marta Gonçalves Garcia
1987/1990: Graduação:
Curso de Odontologia da Faculdade
de Odontologia de Araçatuba
Universidade Estadual Paulista
Unesp
1992/2000 : Pós-graduação:
Mestrado e Doutorado em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial –
Faculdade de Odontologia de
Araçatuba SP - Unesp.
3
Dedico este trabalho:
A Deus,
esta força real que nos afaga
nos bons e difíceis momentos
de nossas vidas
e torna tudo possível.
À minha família:
Minha esposa Isabella, meu maior presente, a quem sou eternamente
grato, pela omissão de seus desejos em favor de minha ausência .
Aos meus filhos, Gabriel e Giovanna, por terem me dado a oportunidade
nesta vida de amá-los como pai.
Aos meus pais Marta e Idelmo, que na simplicidade de suas e no grande
amor pelos filhos, tornaram-se exemplos de dedicação e luta.
Aos meus irmãos Robson e Marcos, os amo muito.
Aos meus sogros, Márcio e Ana , seus filhos Idarilho e Cássio
por terem me recebido de braços abertos
e me fazer sentir parte de vossa família.
4
Agradeço de forma especial:
Ao Prof. Tetuo Okamoto, exemplo de simplicidade e vida acadêmica,
Sou muito grato e muito me honra te-lo como meu eterno orientador e
grande amigo.
Ao Prof. Paulo Sérgio Perri de Carvalho
pelos ensinamentos de um pai e por ser o responsável direto
em minha iniciação na vida acadêmica e,
mesmo distante, nunca ter me deixado só.
Sou eternamente grato.
Ao meu amigo-irmão, Prof. Osvaldo Magro Filho
pela amizade verdadeira e duradoura.
Pela parceria segura, de uma vida,
nos caminhos da Cirurgia Bucomaxilofacial.
Ao Prof. Wilson Roberto Poi
Pelo exemplo de dedicação acadêmica.
Amigo de todas as horas.
Junto com Izabel, são parte de minha vida nesta cidade.
5
Agradeço:
À todos os professores de nossa Disciplina e Departamento
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial,
que participaram de minha vida acadêmica
durante todos estes anos. São eles:
Prof Ruy dos Santos Pinto, Prof. Edmur Callestini,
Prof. Márcio Giampietro . Prof. Michel Saad Neto,
Prof. César Perri de Carvalho, Prof. Celso Koogi
Profa. Sônia Panzarini Barioni, Prof. Sérgio Salineiro ‘In memorian”
Profa. Cristiane Ruiz, Profa. Alessandra Aranega
Profa. Daniela Brandini e Profa. Daniela Polzoni.
À todos os funcionários da cirurgia,
com os quais tive o prazer de conviver
de maneira alegre e participando da mais pura
solidariedade entre amigos. São eles:
Sra Cida Mello, Sra Dirce Colli, Sra. Tina Carvalho
Sra Cleide Lemes ,Sra Bernadete Nunes, Sr. Ilídio Teodoro,
Sr. Gilmar Martins e Sr. Paulo Gratão.
Aos AMIGOS e COMPANHEIROS de profissão,
que fazem parte do meu dia a dia na odontologia:
Dr. Cláudio Maçon e Ana Maçon, Prof. Dr. Walderício de Mello,
Prof. Dr. Wirley Assunpção, Dr. Walter Perri
Prof. Dr. Francisco Bertoz, Profa. Dra. Sandra Rahal,
Dr. Carlos Maruyama, Dra. Rose Maruyama e Dr. Duílio Tonelli.
6
Aos meus alunos e ex-alunos de graduação e pós-graduação.
Em especial aos meus orientados,
que movem a minha carreira acadêmica e
são o sentido dela existir.
À toda minha EQUIPE de TRABALHO clínico-cirúrgico,
sem vocês, pouco disto aconteceria
sou muito grato pelo profissionalismo e o carinho que me servem.
Enf. Patrícia Gonçalves, Enf. Camila Kastein,
Enf. Izabel Gon, Sra Michelle Marques
Sra Claudia Macedo, Sra Claudia Assis.
À Faculdade de Odontologia do “Campus” de Araçatuba – Unesp,
nas pessoas de sua Diretoria,
Prof. Dr. Pedro Estrada Bernabé e Prof. Dra. Ana Maria Shoubia.
Fiz desta escola minha segunda morada e a amo como a primeira.
`A todos que de forma direta ou indireta contribuíram para o meu
crescimento acadêmico,
serei sempre grato.
7
EPÍGRAFE
“O Homem não é o que tem ou pode.
É um pouco o que sabe.
Muito o que sonha.
Mas, acima de tudo, o que faz aos outros “.
Manoel Affonso de Melo, Educador.
8
SUMÁRIO Páginas
RESUMO 00
ABSTRACT 00
INTRODUÇÃO 00
PROPOSIÇÃO 00
MATERIAL E MÉTODO 00
RESULTADOS 00
DISCUSSÃO 00
CONCLUSÃO 00
REFERÊNCIAS 00
9
RESUMO
RANGEL GARCIA JR, I. Avaliação do processo de osseointegração de
implantes instalados sem estabilidade primária, após o uso de matriz óssea
desmineralizada. Avaliação biomecânica e estudo histomorfométrico.
Universidade Estadual Paulista; 2010.
(1) Proposição: Este estudo avaliou o processo de osseointegração de
implantes colocados sem estabilidade primária envoltos por matriz óssea
bovina desmineralizada . (2) Material e método: Foram incluídos no estudo
04 símios Cebus apella, e inseridos 16 implantes, divididos em 02 grupos:
Controle (C) e Matriz Óssea Desmineralizada (MOB) com 08 implantes
cada. Após fresagem controlada e sobrefresagem para simular a perda
da estabilidade primária. Nestes leitos, cada implante foi inserido com
travamento bicortical no grupo CONTROLE e envoltos pela matriz óssea,
denominado grupo MATRIZ. Aos 90 dias pós-operatórios foram realizadas
as análises biomecânica, histométrica e histológica. As peças onde
estavam inseridos os implantes foram incluídas em resina para corte em
micrótomo de tecido duro. A analise biomecânica de torque-reverso foi
realizada com contra-torque de 40N em torquímetro manual. (3)
Resultados: A matriz se mostrou biocompatível em processo de
substituição lenta por tecido ósseo neoformado. Permitiu a manutenção
do implante sem estabilidade inicial em posição. O mesmo aconteceu
com o grupo controle que apresentou neoformação óssea em contato
com o implante em 80% da área estudada e o manteve em posição. (4)
Conclusões: A matriz óssea se comportou como um carreador de tecido
ósseo, conduzindo o processo de neoformação de maneira lenta e sem
processo inflamatório patológico.
Palavras-chave: implante dentário osseointegrado, Matriz óssea
desmineralizada.
10
ABSTRACT
RANGEL GARCIA JR, I. Evaluation of the osseointegration process of the
implants installed without primary stability after use of the desmineralized
bone. Biomechanic and Histometric study. Araçatuba: São Paulo State
University; 2009.
(1) Purpose: This study evaluated the desmineralized bone in the bone
repair occurrence of implants placed in large stream beds. (2) Materials
and Methods: four simios ( cebbus apella) had been enclosed in the study
and 16 implants, in two groups: Control (C) and Desmineralized Bone Matrix
(MOB). After controlled drilled to simulate the loss of the primary stability,
each implant was placed in the prepared stream bed, having been added
to its surface desmineralized bone. The control group consisted of the
implant placed in the space filled by blood. The animals had been
sacrificed in the periods 90 postoperative days, where the analyses had
been carried through histometric and biomechanics. The osseous where
the implants were inserted had been removed and getting cuts that had
been submitted the histologic reaction. The torque biomechanics was
carried through before the inclusion resin. (3) Results: The gotten results had
disclosed that the desmineralized bone was presented biocompatibility and
allowed to the bone growing in contact with the implantation in both the
analyzed groups, with significant deuce of bone deposition and stability in
the groups. Conclusions: The Desmineralized bone can be used filling
defects drilled around implants, therefore it presents characteristics like
biocompatibility and resorpted and substituted by bone. Key-words: osseointegrated dental; bone graft, desmineralized bone.
11
INTRODUÇÃO
Os estudos relacionados à osseointegração desde as pesquisas
iniciadas na década de 60, têm permitido o desenvolvimento de novas
técnicas que visam o aperfeiçoamento da reabilitação com implantes
osseointegrados. Os pioneiros destes estudos como Branemark et al.
(1969), encontraram índices de sucesso superiores a 90%. Os resultados
positivos em relação a esses estudos realizados levaram a obtenção do
conceito definido como osseointegração, que é a conexão direta
estrutural e funcional entre o tecido ósseo normal viável e o implante em
função (Albrektsson & Lekholm, 1989; Albrektsson & Zarb, 1993)
Microscopicamente, a osseointegração representa o contato
direto entre o tecido ósseo e a superfície do implante, sem interposição de
tecido mole. Achados de microscopia eletrônica revelaram que existe
uma fina camada de fibras colágenas organizadas entre o tecido ósseo e
a superfície de titânio (Adell et al., 1981; Albrektsson & Lekholm, 1989).
Segundo o protocolo clínico proposto para a obtenção da
osseointegração, durante a utilização de implantes osseointegráveis, a
incidência de força foi preconizada ser instituída após um período de 3 a 6
meses (Branemark et al.., 1977;Branemark, 1983; Albrektsson et al., 1986). No
entanto, estudos posteriores concluíram que pode haver osseointegração
12
quando se utiliza carga mastigatória sobre o implante recém instalado
(Schnitman, et al.. 1990; Sagara, et al.., 1993; Schnitman, et al.. 1997).
Um dos fatores responsáveis pela osseointegração é a
estabilidade inicial ou primária após o procedimento de colocação dos
implantes osseointegráveis. Altos índices de fracasso e perda de implantes,
têm sido atribuídos a achados associados a leitos ósseos de má qualidade
o que, conseqüentemente, aumenta a possibilidade de perda de
ancoragem ou a sua diminuição (Albrektsson et al.., 1986; Buser, et al..,
1991; Deporter, et al.., 1996; Cordioli et al.,2000).
A estabilidade primária ocorre no momento da instalação do
implante e está relacionada ao nível de contato ósseo primário, que é
influenciado principalmente pela qualidade do trabeculado, além do
comprimento, geometria e superfície do implante (Buser et al., 1991;
Cochran et al.., 1998).
Diversas formas de procedimentos reconstrutivos que venham
melhorar a qualidade e a quantidade óssea, para suportar os implantes de
maneira satisfatória têm sido propostas (Lemons & Natiella, 1986; Acarano
et al., 2007; Aguirre, et al.., 2007; Abushahba et al.., 2008). Dentre elas, os
enxertos alógenos, que formam osso por osseoindução ou
osseocondução, obtidos de cadáveres humanos ou bovinos e
armazenados em bancos de ossos. Podem ser mineralizados ou
desmineralizados. A desmineralização renova a fase mineral e expõe o
13
colágeno e os fatores de crescimento do osso. (Urist, 1965; Van de Putie, et
al., 1966; Becker et al., 1995; Scarborough, 1992; Rangel Garcia, 1997).
O enxerto xenógeno mais utilizado em implantodontia é o osso
descalcificado congelado e seco de origem bovina. O principal objetivo
desses ossos é atuar como osseoindutor ou osseocondutor, e na
prevenção mecânica da invasão de células de tecido conjuntivo no meio
do defeito ósseo, interferindo no processo de reparo (Hara et al., 1985;
Barkhordar, 1986; Katanec et al., 2004).
Sendo assim, a maior parte dos estudos na área de biomateriais
que possam ser substitutos ósseos está voltada para a descoberta de um
material que apresente um bom potencial osseoindutor ou osseocondutor
e que sofra bioabsorção por substituição óssea. A identificação de
mecanismos de regulação e do crescimento celular de osteoblastos,
osteoclastos e osteócitos, dentre outras células envolvidas no processo de
remodelação óssea, tornou de grande importância a utilização dessas
técnicas para avaliação de eventos ocorridos durante o processo de
reparo (Urist, et al., 1984; Rissolo & Bennett, 1998; Molly et al., 2008; Neigel &
Ruzicka, 1996).
O preparo de uma matriz que possa ser substituída e modelada
de acordo com o defeito e a possibilidade de aproveitar estas
características de biocompatibilidade no processo de osseointegração e
15
PROPOSIÇÃO
Este estudo avaliou o processo de osseointegração de implantes
envoltos por matriz óssea desmineralizada, instalados sem estabilidade
primária em defeitos ósseos obtidos através de sobrefresagens, em símios,
com análises biomecânicas e histomorfométrica.
16
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo experimental foi desenvolvido de acordo com os
Princípios Éticos na Experimentação Animal adotado pelo Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal (COBEA) e nas normas do Instituto Brasileiro de
Proteção do Meio Ambiente (IBAMA). O Projeto de pesquisa foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba –UNESP, parecer CEEA / 008836-2009.
Foram utilizados quatro macacas Cebus apella, fêmeas, adultas
com peso corporal variando entre 2 e 3 Kg. Os animais foram mantidos em
gaiolas individuais no Núcleo de Procriação de Macaco-Prego do
Departamento de Ciências Básicas da Faculdade de Odontologia do
Campus de Araçatuba – UNESP e receberam dieta controlada e água
“ad libitum” durante todo o experimento.
O modelo experimental cirúrgico constituiu da inserção de 02
implantes no osso radiano de ambos os lados de cada animal. Os grupos
Controle (C) e Matriz Óssea Desmineralizada (MOD) foram obtidos da
seguinte forma: Foram instalados 16 implantes de titânio comercialmente
puro, de superfície tratada através de banhos seriados com ácidos
tamponados com altura de 6.5mm e diâmetro de 2.3mm, esterilizados por
radiações gama – 3RADs (IMPLALIFE – biotecnologia).
17
Obtenção e preparo das Matrizes Ósseas Bovinas:
Esta obtenção foi realizada em frigorífico de alto padrão com
inspeção federal pelo Ministério da Agricultura - S.I.F.. Imediatamente
após o sacrifício do bovino, removeu-se a porção do ramo mandibular,
armazenando-a em solução gelada de cloreto de sódio 0,9% a uma
temperatura variando entre 0 e 4 graus centígrados, por um período
de 60 minutos (Braile et al., 1982). Em seguida, o ramo mandibular foi
imerso em solução descalcificadora de HCl (ácido clorídrico) a 0,4 mol,
com temperatura variando entre 6 e 8 graus centígrados,
permanecendo por um período de 15 dias com trocas diárias da solução
(Urist, 1965; Van de Putie & Urist, 1966, Tuli & Singh, 1978, Rangel-Garcia,
1997). Neste momento, através de cortes com de alicate para osso,
foram obtidos fragmentos retangulares medindo aproximadamente 2cm
quadrados com 0,4 a 0,8 cm de espessura e levados para banhos em
solução fisiológica gelada por um período de 24 horas.
Após o processo de lavagem e remoção total do ácido
descalcificador, os fragmentos ósseos para implantação foram
armazenados em glicerina a 98% e mantidos sob uma temperatura em
torno de 8 graus centígrados ( Gabrielli, et al., 1986, Mack, et. al., 1989.,
Vieira et al., 1993, Rangel-Garcia, 1997, Okamoto et al., 2001). Noventa
minutos antes do procedimento cirúrgico de implantação, os fragmentos
de matrizes ósseas foram retirados da solução de glicerina a 98%,
18
lavados em solução fisiológica 0,9% gelada (em torno de 8 graus
centígrados) por um período de 30 minutos, imersos em glutaraldeído
a 2% por um período de 30 minutos e novamente lavados e mantidos
em solução fisiológica até o momento de sua implantação (Mack et al.,
1989; Rangel Garcia, 1997; Rangel Garcia, 2000).
Procedimento Cirúrgico:
Os animais foram mantidos em jejum 8h antes do procedimento
cirúrgico quando foram anestesiados via parenteral. A medicação
consistiu de injeção intramuscular de 3mg/Kg de Ketamina (Francotar –
Vibrac do Brasil Ltda, São Paulo, Brasil) e 0,22ml de cloridrato de tiazina
(Rompum – Bayer AS – Saúde Animal, São Paulo, Brasil). Como
complementação anestésica e hemostática foi utilizada infiltração de
Hidroclorito de Mepivacaína (0,3mL/Kg, Scandicaíne 2%) c/ Adrenalina
(1:100.000).
Durante todo procedimento cirúrgico foram respeitados os
princípios de biossegurança no controle de infecções, estando todo o
instrumental e materiais esterilizados. Após tricotomia e anti-sepsia da
região com PVP-I 10% (Polivinil pirrolidona iodo degermante) foi realizada
infiltração do anestésico local e uma incisão dermo-periosteal de
aproximadamente 5cm de comprimento, com lâmina nº15 montada em
cabo nº3, seguida de divulsão do tecido mole com descolador de
periósteo e exposição óssea.
19
Cada animal recebeu 4 implantes no osso radiano, sendo 02 de
cada lado. Para isto foram utilizados motor elétrico e contra-ângulo
redutor de 1:20, iniciando-se o preparo do leito receptor dos
implantes com uma fresa lança, del imitando-se a local ização
dos implantes respeitando-se uma distância de 8mm entre os mesmos.
Em seguida, foram realizados os alvéolos cirúgicos utilizando-se das fresas
de 2mm com 800 rpm até a cortical basal, portanto, bicortical e a
colacação do Implante com chave digital e com conector em contra-
ângulo com 20 rpm e torque de colocação em 30N, constituindo-se o
grupo CONTROLE.
Em seguida, com a Fresa 2.8mm, fresa “countersink” de diâmetro
2.8 / 3.0 mm , fresa 3.0mm e 3.5mm com 800 rpm e torque de fresagem em
30N na cortical externa e espaço medular sem atingir a cortical basal,
criamos um defeito que impossibilitasse o travamento do implante, o qual
foi levado até o sítio cirúrgico envolto por Matriz óssea desmineralizada,
atráves de chave bidigital, formando grupo TRATADO (Fig.1 e 1a).
Irrigamos todos os passos de fresagem e inserção dos implantes com
solução salina durante toda a preparação do leito receptor. Feito isto,
foram instalados os 2 implantes de diâmetro e comprimento iguais (Fig.2).
20
Figura 1: Alvéolos cirúrgicos. Figura 1a : Implante envolto pela
Matriz Óssea Desmineralizada no
momento de sua inserção.
Os tecidos foram reposicionados e suturados por planos,
empregando-se fio reabsorvível de poliglactina 910 – Vycril 4.0 com pontos
contínuos no plano profundo e com fio monofilamentar de Nylon -
Mononylon 5-0 com pontos interrompidos no plano externo.
No pós-operatório imediato os animais receberam administração
subcutânea de Pentabiótico (30mg/Kg) e intramuscular de 0,1ml de
Dipirona Sódica a cada 6 horas, num total de 3 doses.
21
Figura 2: Alvéolos cirúrgicos e os
Implantes colocados. Do lado
esquerdo envolvido com matriz
óssea e do lado direito com
travamento bicortical - Controle.
Quadro resumido do material e método utilizado:
Grupo Implante
Superfície Híbrida
Tamanho
Mm Biomaterial Travamento
primário Análise
Controle Usinada-Cervical
Ataque Ácido –
Corpo
2.6 x 6,5
Coágulo
Presente
30N /
Motor
90 dias
Matriz
Usinada-Cervical
Ataque Ácido –
Corpo
2.6 x 6,5
Matriz óssea
Bovina
Ausente
Bidigital
90 dias
Decorridos 90 dias pós-operatórios, os animais foram anestesiados
novamente para o sacrifício através de perfusão tecidual por toracotomia
22
e acesso ao átrio direito, técnica desenvolvida pelo centro de estudos e
procriação de macacos-pregos. No ventrículo esquerdo foi introduzido um
catéter e através de bomba infusora foram infundidos 4 litros de solução
salina 0,9% heparinizada, com finalidade de realizar lavagem do sistema
circulatório, sendo depois infundidos 4 litros de formalina neutra 10%.
Os ossos radianos foram removidos e após a fixação foram
levados direto a uma seqüência de álcoois de concentração crescente
com troca de solução a cada 24 horas, seguido de um banho de acetona
por 24 horas. Após o banho de acetona, as peças foram imersas em
polimetilmetacrilato lento com trocas diárias durante 3 dias. A seguir, as
peças receberam 2 banhos de Metil Metacrilato. Na seqüência do
processamento, foi realizada a inclusão das peças em Metil Metacrilato
associado ao catalisador, Peróxido de Benzoíla 1%, aguardando-se o
período de polimerização da resina. Após obtenção dos blocos em resina
acrílica contendo as peças, estas foram levadas ao micrótomo (Exakt®
Cutting Systen Apparatebau, Gmbh, Hamburgo, Alemanha) e obtidos
assim cortes com espessura em média de 50μm (Figuras ilustrativas do
processo descrito:3a,3b,3c,3d, 3e e 3f).
23
Fig. 3b – Desgaste da peça incluída
em resina em aparelho abrasivo Exakt.
Fig. 3d – Corte da peça em
aparelho do Sistema Exakt.
Fig. 3c – Adesão do corpo de prova
na lâmina no aparelho do Sistema
Exakt.
Fig.3e – Corantes VA/AS utilizados na
coloração das lâminas cortadas pelo
Sistema Exakt.
Fig. 3f – Microscópio acoplado ao
computador onde foram capturadas
as imagens de todas as lâminas
obtidas das amostras.
Fig. 3a – Bloco ósseo contendo o
implante incluído em resina Metil
Metacrilato.
24
As lâminas foram coradas usando os corantes vermelho de
alizarina e azul de Stevenel (Fig.4 ).
Figura 4: Imagem histológica do tipo de inserção sem travamento na
cortical basal do implante envollto pela matriz óssea. GRUPO MATRIZ. 10x
25
Figura 5: Imagem Histológica mostrando o tipo de inserção bicortical do
Implante no GRUPO CONTROLE. 10x
Os implantes antes do processamento histológico e ainda com
as peças “frescas” pós-sacrifício imediato, foram submetidos a teste
biomecânico através de torquímetro manual - 15-BTG,Tonich, Japan,
Realizamos torque-reverso) (Fig.6), onde, os implantes foram submetidos à
força gradual do aparelho registrados em Ncm até 35N.
26
Figura 6: Torquímetro Manual
RESULTADOS
Análise macroscópica:
Aos 90 dias após a reabertura dos ossos radianos foi observado
ausência de secreção e ou deiscências de suturas. Os implantes de ambos
os grupos apresentaram-se estáveis em posição tridimensional semelhante
a posição de instalação.
Análise biomecânica:
Para a análise biomecânica foi considerado o valor de contra
torque ou torque reverso de 35N para ambos os grupos: Controle e da
Matriz óssea desmineralizada. Todos o implantes estudados responderam
27
negativamente a tentativa de remoção, suportando o torque de
remoção.
Análise histomorfológica:
Grupo Controle
Aos 90 dias, observamos toda superfície do implante imersa em
tecido ósseo neoformado com características de osso maturo, com
trabeculado bem definido e prevalência de osteócitos (Fig.7)
Figura 7: GRUPO CONTROLE. Tecido ósseo neoformado (vermelho) em
íntimo contato com implante (Preto). Notar a característica Harvesiana do
trabeculado ósseo maturo e restritos espaços medulares. 100X
28
Junto à região cervical, notamos tecido ósseo depositado
com características de tecido hígido e trabéculas compactas com
espaços medulares bem definidos. O que nos chama a atenção é a
remodelação na área cervical dos implantes controles (Fig.8).
Figura 8. GRUPO CONTROLE: Área cervical do Implante mostrando
deposição de tecido ósseo maturo com trabéculas bem definidas e
pequenos espaços medulares. Notar perda em altura junto à cervical do
implante.
De qualquer forma, o processo de osseointegração
aconteceu de maneira uniforme junto à superfície do implante,
mostrando total interação biológica entre o tecido ósseo e o titânio (Fig. 9)
29
Figura 9. GRUPO CONTROLE: Área do implante (preto) mostrando
deposição óssea (vermelho) em toda a sua superfície. 10x
Grupo Tratado – Matriz Óssea Desmineralizada:
O grupo tratado com a matriz óssea desmineralizada mostrou
a presença de parte deste material sofrendo processo de substituição
óssea em seu interior e periferia (Fig.10). A histologia mostra um
comportamento de osseocondução através da matriz protéica do osso
desmineralizado, muito embora em muitos locais fica evidente uma
interação de osteogenicidade do tecido (Fig. 11).
30
Fig.10. GRUPO MATRIZ: Processo de deposição óssea (vermelho) sobre a
matriz (azul) em direção ao implante (preto). Grande parte da matriz já
fora substituído por novo osso . 10x
Fig.11. GRUPO MATRIZ: Matriz (azul) envolta por novo osso (vermelho) . 40x
31
É diferente o processo de osseointegração em ambos os grupos. O
mesmo tipo de deposição óssea aconteceu mas, com detalhes no
estágio de maturação e na quantidade óssea entre os grupos. Notamos
no grupo matriz ainda alguns espaços medulares amplos e trabéculas
delgadas em algumas áreas junto à superfície do implante (Fig.12).
Fig.12. GRUPO MATRIZ: Mostrando áreas de deposição de osso trabecular
esponjoso e espaços medulares amplos, sem a presença da Matriz.40x
Este aspecto nos leva a imaginar que o processo lento de
bioabsorção do matriz óssea atrasou o processo de deposição em
algumas áreas mas, temos locais onde este fato não ocorreu e o
processo é muito parecido com o grupo controle (Fig.13).
32
Fig. 13. GRUPO MATRIZ: Imagem mostrando grande semelhança com o
padrão de trabeculado ósseo do grupo controle, trabéculas espessas e
com formação Harvesiana. 40x
O fato mais importante deste estudo está no processo de condução
do tecido ósseo neoformado, exercido pela matriz desmineralizada
(Fig.14) e pelo padrão de deposição óssea sobre o material implantado.
Há semelhança com neoformação osteogênica à partir do conteúdo
protêico da matriz (Fig. 15).
A característica de calcificação e o volume já substituído mostram
um alto índice de biocompatibilidade do tecido desmineralizado.
33
Fig. 14. GRUPO MATRIZ: Interior da Matriz óssea (azul) sendo substituída
por tecido ósseo (vermelho). 10x
Figura 15. GRUPO MATRIZ: Osso (vermelho) neoformado no interior da
matriz óssea (azul) sobre a superfície do implante (preto). 100x
34
Análise Histomorfométrica:
Os dados para análise histométrica foram obtidos através do
software IMAGELAB-2000, com a ferramenta de demarcação de perímetro
(Fig. 15) e transformados em porcentagens em ambos os grupos.
Fig.15. Foto ilustrativa da
demarcação do perímetro.
- Planilha ilustrativa do Imagelab
Analisou-se o tecido de contato na interface com o implante,
considerando tecido ósseo, tecido conjuntivo e medula óssea, num total
de 30 áreas para cada grupo estudado, conforme tabela abaixo:
Matriz Osso Tecido
conjuntivo
Medula
Óssea
Controle --------------- 73 % -------------------- 27%
Matriz 42% 36% 9% 13%
35
DISCUSSÃO
Quando da utilização de substitutos ósseos, esperamos que os
mesmos apresentem características de biocompatibilidade, bioabsorção
e principalmente, potencial de osseoindução e ou osseocondução.
Entretanto, as pesquisas nas áreas de materiais aloplásticos têm
demonstrado as dificuldades em se obter todas essas características em
um único material, diferente dos estudos que demostram que os melhores
resultados são encontrados quando se utilizam os enxertos ósseos
autógenos, por demonstrarem características de um substituto ósseo
completo, osseoconduzindo e induzindo neoformação óssea através de
osteogênese local (Urist, 1965; Van de Putie & Urist, 1966; Tulli & Singh, 1978;
Urist et al., 1984).
Isto nos leva a estudar tecido ósseo homógeno e ou
heterógeno, na tentativa de criar uma perspectiva de tratamento que,
estruturalmente e proteicamente, possa trazer resultados próximos ao uso
de tecido ósseo autógeno, funcionando como um carreador de tecido
ósseo, fato observado neste estudo, que mostrou uma permanente
substituição da matriz óssea desmineralizada por novo osso, permitindo a
manutenção do nível ósseo junto à cervical dos implantes, o que não
aconteceu sempre no grupo controle (Raghoebar, et al., 1996; Taga, et al.,
1997; Perri de Carvalho, et al., 1999; Katanec, et al., 2004; Acarano, et al.,
2007; Abushahba, et al., 2008).
36
Em função de sua consistência e plasticidade semelhante à de
um silicone e ou plástico maleável, a matriz permitiu que fosse colocada
exatamente do tamanho do defeito cervical periimplantar , exercendo
pressão sobre as paredes ósseas do defeito e criando condições de
travamento deste implante sem permitir seu deslocamento, o que foi
observado no tempo tardio, onde não houve movimentação deste.
Portanto, num futuro uso clínico, poderá ser introduzida em
cavidades alveolares, nos levantamentos da membrana do seio maxilar e
nos casos de sobrefresagem com perda de travamento primário do
implante.
No presente estudo, a biodegradação através de um processo
lento de reabsorção levou a uma progressiva e ordenada reconstrução
do tecido ósseo. Este processo de regeneração óssea apresenta-se
especialmente importante para a reparação de defeitos, após
sobrefresagens, na periferia dos implantes e quando é necessário obter
um aumento ósseo na zona cervical ao redor da implantação, guiando a
deposição óssea. (Botticelli et al., 2003; Acarano et al., 2007; Katanec et
al., 2004) Uma boa regeneração de tecido ósseo é de fato a condição
indispensável para a manutenção dos implantes dentais.
Algumas das boas vantagens da utilização deste tecido é que
podemos tê-lo em grande escala através do tratamento de tecido ósseo
bovino e, com possibilidade de associações com outros biomateriais e
37
inclusive, com o tecido ósseo autógeno, muitas vezes coletado das
osteotomias para colocação de implantes ou colhido nas áreas próximas
às implantações (Terheyden, et al., 1999; Savant, et al., 2001;Coradazzi, et
al.,2007).
Além disso, a utilização de um substituto ósseo que não exige
área doadora localizada longe da área receptora, diminui a morbidade
dos procedimentos e, conseqüentemente, reduz o desconforto trans e
pós-operatório ao paciente.
A matriz óssea desmineralizada demonstrou ser, neste estudo,
biocompatível e bioabsorvível e apresentou características de
osseocondução, sem a presença de processo inflamatório agudo ou
crônico, sem reações tipo corpo estranho ou osteomielites crônicas focais.
Fato a ser considerado é o tempo sem absorção e
substituição que a matriz permanece íntegra. Neste estudo, aos 90 dias,
ainda é grande o volume deste tecido ocupando cerca de 40% da área
em contato com a superfície do implante.
Em outros estudos, com análise de 180 dias, ainda há matriz
sem substituição com metodologia similar). Nos procedimentos de
reabilitação protética imediata, talvez devêssemos considerar o seu uso e
optarmos por tecido ósseo autógeno, que nestes períodos já se encontra
remineralizado (Rangel Garcia, 1997; Rangel Garcia, 2000; Salim, M.A, 2009)
38
Mas, considerando os princípios da implantodontia
osseointegrável advindos dos primeiros estudos, que atribui uma espera de
3 a 6 meses pós-operatórios, o uso da matriz óssea desmineralizada aqui
estudada seria uma opção real para reabilitação com implantes
osseointegráveis em condições adversas de implantação e ancoragem.
39
CONCLUSÃO
Baseados nos resultados colhidos neste estudo, concluímos:
I. Houve osseointegração em todos os implantes estudados
de ambos os grupos, considerando os critérios de
neoformação óssea sem interposição de tecido conjuntivo
e resistência à tentativa de remoção através de torque
reverso ;
II. A matriz óssea desmineralizada mostrou-se biocompatível
e atuou como osseocondutora.
40
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