VENTILAÇÃO MECÂNICA
Prof. Dr. Carlos Cezar I. S. Ovalle Doutor Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respiratória UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas
PARACELSO➢ Médico Suíço e
alquimista.
➢ 1530 – Utilizou fole de lareira para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas.
1493 - 1541
VENTILAÇÃO POR MÁSCARA FACIAL
➢ Cirurgiões necessitavam manter expansão pulmonar durante cirurgia.
➢ Máscaras fortemente adaptadas.
➢ Risco de broncoaspiração, insuflação gástrica e Pneumotórax.
PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚRGICA
➢ Pressão negativa durante toda cirurgia.
➢ Permite manutenção da expansão pulmonar.
➢ Ambiente fechado, difícil comunicação.
➢ Impossibilidade de mudança na posição do paciente.Breslau - 1904
BOLSA ANESTÉSICA
➢ 1934 - Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico.
➢ Possibilidade de ventilar em função da anestesia.
COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO
CENTRO CIRÚRGICO?
POLIOMIELITE➢Epidemias de Poliomielite. ➢1916 / 1952 ➢Doença causada por vírus ➢Afeta os neurônios do corno anterior da
coluna. ➢Acometimento bulbar – respiração e
deglutição Insuficiência Respiratória
POLIOMIELITE➢Necessidade de ventilação prolongada ➢Aguardar melhora neurológica ➢Perfil de pacientes diferente ➢Mantém nível de consciência presente ➢ Impossibilidade de manutenção de ventilação
por máscara ➢Lesões de trato digestivo
PULMOTOR – 1907 Dräger
DESVANTAGENS
➢Utilizava máscara facial ➢Fase expiratória negativa = - 20cm H2O
➢Assincronia ➢ Intolerância do paciente ➢ Impossibilidade do paciente contactuar
PULMÃO DE AÇO
UNIDADE RESPIRATÓRIA
Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite
CARACTERÍSTICAS
➢ Utilizado universalmente ➢ Gerava pressão negativa e positiva ➢ Usava eletricidade ➢ Exigia a presença de um assistente 24h ➢ EUA usaram pulmão de aço até final de 1960
CARACTERÍSTICAS
➢Coincidência temporal com a epidemia de poliomielite
➢Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Janeiro
➢Em uso até 1980
COURAÇA
EPIDEMIA DE COPENHAGUEDiferencia EUA da Europa
➢Dinamarca não possuía número suficiente de pulmões de aço
➢Optado pela realização de traqueostomia ➢Escolas de medicina fecharam ➢Escalas de 8 horas para administração de
ventilação mecânica manual ➢200 estudantes se revezavam em turnos
(mais vantajoso economicamente)
MORTALIDADE
➢Estudo realizado por Engström, Suécia, 1950 ➢Pacientes que usaram couraça ➢85% óbito ➢Retenção de CO2 – Hipoventilação ➢Sistema com pressão positiva por
traqueostomia ➢Queda da mortalidade para 27%
VENTILAÇÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA
➢Em 1956 descrito pressão positiva ➢Uso de ventilador tipo pistão ➢Expiração pela primeira vez passiva ➢1960 vacina Sabin ➢Poliomielite com acometimento bulbar
declina ➢Necessidade de ventilar outros pacientes
BIRD MARK - 7
➢ Criado por FORREST M. BIRD
➢ Muda prognóstico de neonatos portadores de Síndrome da Angústia Respiratória
➢ Criado em 1957
BIRD MARK - 7
CARACTERÍSTICAS
➢Ciclado à pressão ➢Não utiliza energia elétrica ➢Portátil ➢Utiliza apenas rede de oxigênio ➢Baixo custo ➢Fácil manejo ➢Ventilador mais vendido no mundo
AVANÇOS➢Monitorização respiratória ➢Ventilação positiva intermitente ➢Balonetes das cânulas de baixa pressão ➢Perfil de pacientes muda:
• TCE • Tétano • Trauma de tórax • DPOC • Pós-operatório cir. Tórax
UTILIZAÇÃO DA PEEP
➢Ventilação alveolar adequada ➢Melhora no recrutamento alveolar ➢Melhora da PaO2
➢Repercussões hemodinâmicas • Diminuição do débito cardíaco
➢Barotrauma
MUDANÇAS IMPORTANTES
➢Umidificadores aquecidos ➢Prevenção de ressecamento ➢Evitar oclusão da via aérea ➢Balonetes cilíndricos ➢Menor pressão na via aérea ➢Menor índice de complicações
MELHOR SINCRONIA
➢Modalidade assistida ➢Esforço do paciente é considerado ➢Aumento do trabalho respiratório ➢Sensibilidade de difícil disparo ➢Conceito de Ventilação Mandatória
Intermitente
VENTILADOR ELETRÔNICO
➢ Ventilador 2ª geração ➢ Modalidade SIMV ➢ Ajuste de PEEP ➢ Suspiro ➢ Volumétrico ➢ A/C, SIMV, CPAP ➢ Sem pressão suporte
MICROPROCESSADOSDÉCADA DE 80
➢ Bird - 8400 / Dräger - Evita ➢ 3ª geração ➢ PRESSÃO CONTROLADA ➢ PRESSÃO DE SUPORTE ➢ Sensibilidade
● Fluxo ● Pressão
DÉCADA DE 90
➢Monitorização respiratória não invasiva ● Mecânica ventilatória ● Capnometria ● Complacência pulmonar ● Resistência
➢Monitorização gráfica incorporada à VM
VENTILAÇÃO MECÂNICA
É um método de suporte para o paciente
durante uma enfermidade, não constituindo
nunca, uma terapia curativa.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INDICAÇÃO
Insuficiência Respiratória por problemas:
! Ventilatórios – doenças do sistema
nervoso central, TRM, depressão por
anestésicos ou relaxantes musculares
! de troca gasosa – SARA, DPOC, EAP,
atelectasias
INDICAÇÃO
Profilática – cirurgias, pós operatório
imediato
Disfunção de outros órgãos e sistemas –
choque, hipertensão intracraniana
PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM
PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM
OBJETIVOS - FISIOLÓGICOS
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Aumentar o volume pulmonar
Reduzir o trabalho muscular respiratório
OBJETIVOS - CLÍNICOS
Reverter a hipoxemia
Reverter acidose respiratória aguda
Reduzir o desconforto respiratório
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
Reduzir o consumo de O2 sistêmico e do miocárdio
Reduzir pressão intracraniana
Estabilizar a parede torácica
ASPECTOS CONSENSUAIS
Iniciar precocemente o suporte - VMNI - Observar evolução e resposta
Utilizar estratégias protetoras - Evitar danos pulmonares
ASPECTOS CONSENSUAIS
Adequar modos para melhor sincronia
Descontinuar logo que possível - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual
ADMISSÃO
ADMISSÃO NA UTI PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS: • Conferência e testagem do ventilador;
• Checar a presença de AMBU com O2 e Máscara no painel;
• A/C - V ou P com VC 6ml/kg, FR= 12-16rpm, FiO2= SO2>93%, peep=5 cmH2O
• Alarmes e limites do ventilador.
UMIDIFICAÇÃO
AMBU e MÁSCARA
ADMISSÃO NA UTI
AVALIAÇÃO INICIAL • História breve e HD; • Conexão à VM; • Avaliação da cânula orotraqueal (rima); • Ausculta pulmonar; • Dados hemodinâmicos; • Ajuste do respirador ao paciente.
COMO AJUSTAR A VM?
• Sedação adequada / curarização
• Programação adequada dos parâmetros – gasometria arterial
• Constante reavaliação multidisciplinar
ALARMES
• PRESSÃO MÁXIMA
• VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)
• PRESSÃO MÍNIMA
• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MÁXIMA
* OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO
VENTILADOR
- Microprocessado
- Monitorização gráfica
- Curvas de pressão, volume e fluxo
- Sensibilidade a fluxo e pressão
- Valores de complacência e resistência
MONITORIZAÇÃO GRÁFICA
MÉTODOS CONVENCIONAIS
DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Início da fase inspiratória
CICLAGEM ? Início da fase expiratória
DISPARO ?
CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVA
1 - DISPARO – INÍCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATÓRIA
3 - CICLAGEM – INÍCIO DA FASE EXP.
4 - FASE EXPIRATÓRIA
FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO - FLUXO
INSP
EXP
1 - DISPARO
A - TEMPO - f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO
B - PRESSÃO - GRADUADA EM cmH20 - ESCALA – 0.5 à –20 cmH20 - ! VALOR ABSOLUTO --- " SENSIB. ! ESFORÇO INSP. ! TRABALHO INSP.
C - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR
- GRADUADA EM litros / min
DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO
FASES – FLUXO, PRESSÃO E VOLUME
2 - CICLAGEMA – TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp.,
pressão e impedância do sistema).
B - VOLUME - garantia de volume, não permite controle direto das pressões.
C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos.
D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.
MODALIDADES
DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA
MODOS BÁSICOS
- VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)
- VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA (A/CMV)
- VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV)
DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória programada ➔ f ( tI / tE ), VC, Vol. minuto.
VANTAGENS - CONTROLE VM.
DESVANTAGENS - ! PRESSÃO INTRATORÁCICA, ! RISCOS DE BAROTRAUMA, ATROFIA MUSCULAR.
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
M O D O C O N T R O L A D O
VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA
O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTE
“TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO )
" NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE
CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.
VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA
CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS
DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO
VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA
VANTAGENS Paciente determina sua freqüência e Vmi;
VENTILAÇÃO MECÂNICA: - garante fr mínima, - " trabalho respiratório, - " comprometimento hemodinâmico
DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇÃO
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
M O D O
A S S I S T I D O / C O N T R O L A D O
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)
- CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOS
- DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO
- VANTAGEM – DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., " TRABALHO RESPIRATÓRIO.
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
M O D O S I M V
PRESSÃO DE SUPORTE
Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos.
IMPORTANTE : Não há controle do volume inspirado;
O fluxo insp. é livre e decrescente;
É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%)
PRESSÃO DE SUPORTEVANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho,
- menor pico de pressão insp., - diminuição do tempo insp., - desmame.
DESVANTAGENS: - risco de deteriorização das trocas
gasosas, - não garantia de Vmi e f mínima.
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEAPRESSÃO DE SUPORTE
VOLUME CONTROLADO
- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV
- Controle do volume corrente através do fluxo (parâmetro fixo)
- Desvantagem: picos pressóricos
VOLUME CONTROLADO
- Permite ajuste de pausa inspiratória
- Ajuste de curva de fluxo quadrada
ou decrescente (fisiológica).
- Técnica mais conhecida
VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA
VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIA
PRESSÃO CONTROLADA
- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV
- Controle da pressão e tempo insp., parâmetros resultantes: fluxo e volume
PRESSÃO CONTROLADA
VANTAGENS :
- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo decrescente).
- Menor VC para manter uma mesma PaCO2.
- Melhora PaO2.
MODO PRESSÃO CONTROLADA
CPAP – Pressão Positiva Constante nas vias aéreas
- Ciclos espontâneos
- Fluxo contínuo ou de demanda
- Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt)
- Desvantagens: aumenta trabalho respiratório
Novas modalidades ventilatórias- Duplo controle em um único ciclo Pressão de suporte com volume corrente garantido -
Volume-Assured Pressure-Support (VAPS)
• Nesta forma de ventilação, o ventilador muda do
controle a pressão para o controle a volume dentro
do mesmo ciclo.
Novas modalidades ventilatóriasVentilação Proporcional Assistida - Proportional-Assist Ventilation (PAV)
• O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir a pressão nas vias aéreas em proporção ao esforço do paciente ao amplificar a proporção de pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume e em fluxo inspiratório.
• Ao contrário de outros modos que oferecem um volume ou pressão pré-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em relação ao esforço do paciente, assistindo a ventilação com uma proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente.
DISCUSSÃO
- Cada modo tem sua vantagem e cada serviço tem sua preferência
- Importante direcionar o modo para cada paciente
- Usar sempre estratégias protetoras - Ventilar em Volume Controlado ou Pressão
Controlada?
COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, amigdalianas
Paralisia da corda vocal
Intubação seletiva
Extubação não programada
Estenose e malácia traqueal
Rotura traqueal
Broncoaspiração
INFECCIOSAS
Sinusite
Traqueobronquite
Pneumonia
APARELHO DIGESTIVO
Distensão gastrintestinal
Lesão aguda da mucosa gástrica
Hemorragia
CARDIOVASCULARES
Diminuição do volume sistólico
Hipotensão arterial
Diminuição da contratilidade por redução do fluxo
sanguíneo coronariano (PEEP)
Arritmia cardíaca
Aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar
(volume corrente e/ou PEEP elevadas)
Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo durante
a ventilação por pressão positiva
Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)
CARDIOVASCULARES
BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA
Pneumotórax unilateral e bilateral
Pneumomediastino
Pneumoperitônio
SARA
NEUROLÓGICOS
Aumento da pressão intracraniana
Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
NEUROMUSCULARES
Polineuromiopatia
Atrofia muscular
Diminuição da força de contração diafragmática
Incoordenação muscular respiratória
DESMAME
DEFINIÇÃO
É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea
CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME
Parâmetros Níveis requeridosEvento que motivou a VM Reversibilidade ou controlePresença de drive respiratório
sim
Avaliação hemodinâmica DC adequadoDVA ou sedativos Doses mínimas Equilíbrio ácido básico 7,30 < pH < 7,60Troca gasosa PaO2> 60 c/ FiO2 ≤ 0,4 e peep ≤ 5Balanço hídrico Correção da sobrecarga hídricaEletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Valores normaisIntervenção cirúrgica próxima
não
ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO
SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM
TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM
Extubação abrupta
Tubo T
Pressão de suporte
TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL
Pressão de suporte
CPAP
BIPAP
Utilização da Ventilação não Invasiva no Desmame
VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA
O QUE É VM OTIMIZADA?
➢Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada doente.
■ Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras.
VENTILAÇÃO OTIMIZADA APLICADA - TCE
ASPECTOS GERAIS
➢Maioria dos casos (80%) a lesão é moderada ➢Lesão inicial extensa – aumenta mortalidade
e seqüelas ➢Importância do atendimento pré-hospitalar
– evitar dano secundário
LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA
➢Os principais danos secundários acontecem por: ● Hipóxia ● Hipotensão ● Hipertensão intracraniana ● Hipercapnia / hipocapnia
TCE GRAVE
ADMISSÃO
TOMOGRAFIA
APÓS CIRURGIA NA UTI
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPrincípios básicos:
➢ Ventilação otimizada para o TCE – se houver conflito de conduta prevalece o TCE
➢ Auto-regulação cerebral alterada
➢ PIC
➢ Otimizar valores de PaCO2
➢ Normoventilação x Hiperventilação
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE➢Monitorização da taxa de extração cerebral
de Oxigênio (≠ entre SatO2 arterial e a SatO2
venosa do bulbo jugular)
➢Valor da PIC
➢Capnografia
CATÉTER NO BULBO JUGULAR
MONITORIZAÇÃO NO LEITO
REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
PPC FSC =
RVC
PPC = PAM – PIC (PPC ≥ 70mmHg) RVC → PAM, metabolismo (PaCO2 e PaO2)
FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000.
PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICO
Qual o efeito da PaCO2 sobre o FSC?
•O FSC é proporcional à PaCO2
↓ PaCO2 VASOCONSTRICÇÃO
REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.
↓ FSC
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE - VMO
Hoje!!!
➢ PIC < 20 mmHg (normal) PaCO2 ⇒ 35 - 45 mmHg
➢ PIC > 20 mmHg ⇒ VMO PaCO2 ⇒ 30 - 35 mmHg
PaO2 = 100 mmHg
TAXA DE EXTRAÇÃO
➢Valores normais entre: ECO2 = SO2 – SvbjO2 ⇒ 24 e 42% ➢Acoplamento à VM
➢Avaliação conjunta à PIC
➢Avaliação do metabolismo cerebral
AVALIAÇÃO PARA CONDUTA
➢Manobras torácicas ? ➢Contra-indicações (PIC ≥ 20mmHg) ➢Repercussões Hemodinâmicas ➢Cuidados com a PA e PIC ➢Nenhuma manobra de Fisioterapia
respiratória interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen – 2001).
POSICIONAMENTO NO LEITO
➢Cabeceira elevada em 30° a 35°; ➢Alinhamento corpóreo e alinhamento da
cabeça (não lateralizar a cabeça!) ➢Decúbito dorsal preferencialmente ➢Decúbito lateral observando-se o
alinhamento corpóreo e a hemodinâmica. ➢Posição Prona ?
CONCLUSÕES
➢VENTILAÇÃO OTIMIZADA
➢ESTRATÉGIAS PROTETORAS
➢CONSTANTE REAVALIAÇÃO
➢EXAMES COMPLEMENTARES
➢MONITORIZAÇÃO ADEQUADA
➢TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!
SARA – SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA
AGUDA
DEFINIÇÃO
Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvéolo-capilar, com alteração da permeabilidade endotelial – líquido para o interstício.
CAUSASLESÕES DIRETAS: via epitelial - Primária
➢ Aspiração ➢ Infecção pulmonar difusa ➢ Quase afogamento ➢ Inalação gases tóxicos ➢ Contusão pulmonar
CAUSASLESÕES INDIRETAS: via epitelial - Secundária
➢ Síndrome séptica ➢ Politrauma ➢ Politransfusão – fatores sanguíneos (TRALI) ➢ Intoxicação por drogas ➢ Pancreatite
FASESFASE PROLIFERATIVA: início do processo - 24 primeiras horas Período crítico que deve ser identificado rapidamente!
FASE REPARADORA: Fibrose pulmonar Não há resposta frente à ventilação mecânica otimizada.
COMO DIAGNOSTICAR ?
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
➢Lesão de instalação aguda ➢Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX ➢Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg e / ou ecocardiograma sem sinais de
disfunção de ventrículo esquerdo. ➢Hipoxemia refratária ao oxigênio
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
MECÂNICA RESPIRATÓRIA ➢Áreas de intenso colabamento – gravidade
dependente ➢Diminuição da complacência pulmonar ➢Necessidade de altas pressões para gerar
baixos volumes ➢Repercussão na Curva PV
TOMOGRAFIA
Colapso em áreas dependentes da gravidade
OBJETIVOS DO TRATAMENTOEstratégias protetoras!
➢Evitar distensão cíclica alveolar ➢Promover máximo recrutamento ➢Maior estabilidade alveolar possível ➢Reduzir os picos de pressão ➢Manter melhor troca gasosa, com o
menor FiO2 possível
VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA !
AJUSTES DO RESPIRADOR▪Volume Corrente
▪ leve: 6 ml/kg , moderada e grave: 3-6ml/kg
▪ peso: H= 50+0,91(altura em cm - 152,4)
▪M=45,5+0,91(altura em cm - 152,4)
▪ Pressão de platô menor que 30 cmH2O (até 40cmH2O -grave)
▪ Freqüência máxima de 20 rpm (até 35 sem ocasionar auto-peep)
▪Volume minuto máximo = 7,5 L/min
▪ PEEP no mínimo em 5 cmH2O
▪Modo ventilatório mais familiar – preferência por pressão controlada
Tabela PEEP BAIXO x FiO2 apenas em casos de SARA leve
Tabela PEEP alto x FiO2 apenas em casos de SARA moderada e grave
ASPECTOS IMPORTANTES
➢Manter níveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg
➢pH acima de 7,20 ➢Uso do TGI – insuflação traqueal de gás - 2 a 6L a 2cm da Carina ➢Difícil de adaptar ao respirador
CÁLCULO DE PEEP IDEAL
➢Baseado na curva PV ➢Situar a PEEP entre os pontos inferior e
superior da curva ➢Método da melhor complacência ➢PEEPs progressivos ➢Melhor saturação de O2
DIFICULDADES
➢Gravidade do quadro pulmonar ➢Dificuldade em se determinar o ponto de melhor
complacência ➢Atualmente há tendência em realizar cálculos
decrescentes
MÉTODO
➢PEEPs progressivos ➢Cálculo da Complacência = VC / Pplat – PEEP ➢Melhor complacência ➢Melhor oximetria ➢Observação da Pressão arterial e FC ➢Limite = instabilidade hemodinâmica, queda da
complacência ou manutenção da curva
PEEP decremental, titulado pela complacência do sistema respiratório
•Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo
• Fixar o VC em 6 ml/kg/peso predito
•Variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3 cm H2O, aguardando três ventilações para registrar a Pplatô.
•Anotar os valores em uma tabela PEEP x Complacência Estática do Sistema Respiratório
•Visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Csr.
•Fixar a PEEP 2,0 cm acima deste ponto.
•Em situação de se encontrar dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior
➢Paciente sedado e curarizado ➢VC = 6 ml Kg ➢FR = 10 rpm ➢Fluxo de 30 L /min ➢Onda quadrada ➢Pausa inspiratória de 1,0 s ➢FiO2 1,0
Obtenção do ponto de melhor complacência (Técnica da PEEP-Complacência)
Manobra de máximo recrutamento alveolar
➢Importante para promover re-expansão alveolar perdida
➢Critérios de SARA definidos ➢Melhora observada pela saturação e PaO2 / FiO2
➢Começar de um PEEP de 10 cmH2O
➢Garantir um PEEP maior ao terminar o recrutamento – evitar o desrecrutamento
RECRUTAMENTO ALVEOLAR➢ Usar PC de 15cmH2O ➢ iniciar com peep=10cmH2O ➢ Aumentar 5 cmH2O a cada 2 min ate 25 cmH2O ➢ Após aumentar 10 cmH2O até 35-45 cmH2O ➢ Em seguida baixar para 25 cmH2O e utilizar
técnica de peep decremental
POSIÇÃO PRONA Deve-se usar a posição prona em pacientes com SARA com PaO2/FiO2 < 150mmHg por pelo menos 16 horas por sessão.
Deve deixar de ser repetida assim que se atingir PaO2/FiO2 > 150mmHg com PEEP ≤10 cmH2O em posição supina.
Deve ser usada posição prona precocemente (<48h) nos casos de SARA com PaO2/FiO2 < 150
Manter o posicionamento o tempo necessário desde que não existam sinais atribuídos à posição prona, de sofrimento cutâneo ou outro órgão
Monitorar resposta à rotação com SpO2. Se houver dessaturação abaixo de 90% mantida após 10 minutos da rotação, retornar para supina.
Retornar a posição supina se PCR, piora hemodinâmica grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prótese ventilatória
POSIÇÃO PRONA
EFEITOS: ➢Aumento da capacidade residual funcional ➢Alteração do movimento diafragmático ➢Alteração de ventilação / perfusão ➢Maior expansão de áreas posteriores
pulmonares ➢Melhora da oxigenação
POSIÇÃO PRONA➢Utilizada quando recrutamento não melhora a
troca gasosa ➢Necessário participação multidisciplinar ➢Apoio correto e proteção anti-escaras
POSIÇÃO PRONA
CUIDADOS E COMPLICAÇÕES➢Perigo de extubação ➢Obstrução da cânula ➢Escaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesical ➢Edema importante de face ➢Posturas extremas de membros superiores ➢Dificuldade de reanimação cardiopulmonar
CONCLUSÕES➢Rotinas individuais de cada serviço ➢Recrutamento é uma manobra que deve ser
discutida e realizada em conjunto à equipe médica
➢Evitar distensão cíclica alveolar através de PEEP otimizada
➢Ação multidisciplinar sempre
Ventilação Mecânica na DPOC
DPOC - definição
Grupo de entidades nosológicas respiratórias que
acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo
ou parcialmente reversível, tendo como alterações
fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite
crônica e enfisema pulmonar.
DPOC - fisiopatologia
Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação
pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na
principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC.
DPOC - fisiopatologia Mecanismos envolvidos:
aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por
inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo).
redução da retração elástica pulmonar.
Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante
de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a
frequência respiratória como resposta ao aumento da demanda
ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração.
Objetivos da VM - DPOC Promoção do repouso muscular respiratório
Sedação e analgesia nas primeiras 24 a 48h
Modo ventilatório assistido-controlado
Minimizar a hiperinsuflação pulmonar
Relação I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8)
Oxigenação: deve-se evitar hiperóxia com PaO2>120mmHg
PEEP extrínseca e auto-PEEP: PEEPe 85% da PEEPi com
Pplatô<30cmH20
Fisioterapia no paciente sob Ventilação Mecânica
Grau de recomendação e força de evidência
Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória é recomendada para a
prevenção de pneumonia associada à ventilação
mecânica.
Grau de recomendação: C
Fisioterapia respiratória durante a VM
Posicionamento do paciente
• Na ausência de contra–indicações, manter o decúbito
elevado (entre 30 e 45°) em pacientes em ventilação
mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a
fisioterapia motora.
Grau de recomendação: B
Fisioterapia respiratória durante a VM
Fisioterapia respiratória durante a VM
Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar
• A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para
o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes
em ventilação mecânica.
Grau de recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
Aspiração traqueal
• A aspiração somente deverá ser realizada quando
necessária, quando houver sinais sugestivos da
presença de secreção nas vias aéreas.
Grau de recomendação: D
Procedimentos Fisioterapêuticos
Prevenção de hipoxemia
• A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada
previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal
para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração
traqueal.
Grau de recomendação: A
Sistema de aspiração aberto vs. fechado
• Os sistemas de aspiração aberto e fechado são
igualmente eficazes na remoção de secreções.
• O sistema fechado determina menor risco de
hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser
preferido, principalmente em situações nas quais são
usados valores de PEEP elevados, como na lesão
pulmonar aguda.
Grau de recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
Hiperinsuflação Manual (HM)
• A HM está indicada em pacientes que apresentem
acúmulo de secreção traqueobrônquica.
Grau de recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
Compressão brusca do tórax
• A compressão brusca do tórax deve ser realizada em
pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de
tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar
secreção, especialmente aqueles com disfunção
neuromuscular.
Grau de recomendação: C
Procedimentos Fisioterapêuticos
Drenagem postural, vibração e percussão torácica
• A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica
devem anteceder a aspiração traqueal.
Grau de recomendação: D
Procedimentos Fisioterapêuticos
O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VMNI)
• O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no
ambiente da terapia intensiva.
Grau de Recomendação: B
Procedimentos Fisioterapêuticos
O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação Mecânica
• A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva Unidade. • O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos, identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica.
Grau de recomendação: A
Procedimentos Fisioterapêuticos
Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento
• O treinamento dos músculos respiratórios por meio da
redução da sensibilidade de disparo dos ventiladores
não é fisiológico e parece não representar vantagem na
liberação do paciente do ventilador, não sendo
recomendada por este Consenso.
Grau de recomendação: B
Treino específico dos músculos respiratórios
Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame
• Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos que proporcionam um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecânica. • Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame.
Grau de recomendação: D
Treino específico dos músculos respiratórios
Treino de endurance dos músculos respiratórios
• O treinamento de endurance dos músculos
respiratórios pode ser considerado para pacientes em
ventilação mecânica prolongada. Este deve ser realizado
de forma progressiva e protocolada.
Grau de recomendação: D
Treino específico dos músculos respiratórios
Fixação do tubo traqueal
• A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação
da posição do tubo são aspectos muito importantes no
cuidado da via aérea e devem ser realizados
sistematicamente pela equipe assistente.
Grau de recomendação: B
Cuidados com as vias aéreas artificiais
Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF)
• A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve
ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20
e 34 cmH2O (15 e 25 mmHg).
Grau de recomendação: D
Cuidados com as vias aéreas artificiais
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