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¹Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
Atuação do fisioterapeuta no tratamento da espondilite anquilosante
Adriane da silva marques¹
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A Espondilite Anquilosante (E.A) é uma doença inflamatória, de etiologia desconhecida,
caracterizando-se pelo acometimento da coluna vertebral e sacroilíacas, podendo atingir
todos os segmentos vertebrais, causando limitação dos movimentos e deformidades. Esta
pesquisa aborda a atuação do fisioterapeuta no tratamento da espondilite anquilosante (E.A),
demonstrando a importância da fisioterapia no tratamento da E.A e os objetivos específicos:
descrever a anatomia humana, especificamente a estrutura da coluna vertebral, apresentar
as características das articulações comprometidas, descrever o diagnóstico, os tratamentos e
cuidados para minimizar e diminuir as deformidades. Este estudo foi construído através do
levantamento de dados encontrados na literatura já existente, sendo realizadas pesquisas
bibliográficas por meio dos livros dispostos no acervo da Biblioteca do Centro Universitário
do Norte (UNINORTE). Salientando que a fisioterapia, por sua vez, atua na E.A, com a
função de reabilitar o paciente como um todo, identificando e promovendo condutas próprias
para o controle dos sintomas inflamatórios, melhora da mobilidade da coluna e postura,
aumento da força muscular, melhorar ou manter as condições respiratórias, melhorando
assim a qualidade de vida. A abordagem fisioterapêutica tem como conduta para o
tratamento a cinesioterapia, eletroterapia, termoterapia, massoterapia, hidroterapia e
pompage, merecendo novas pesquisas e estabelecimento de novos protocolos de tratamento.
Palavras-chave: E.A.; Fisioterapia; Deformidades.
1. Introdução
O presente estudo tem como tema à Atuação do fisioterapeuta no tratamento da Espondilite
Anquilosante. Para o seguinte estudo foi traçado como objetivo geral descrever a importância
da Fisioterapia no tratamento da E.A. Assim,os objetivos específicos são: descrever a
anatomia humana, especificamente a estrutura da coluna vertebral, apresentar as
características das articulações comprometidas ,descrever o diagnóstico, os tratamentos com
diversos recursos fisioterapêuticos através da termoterapia superficial e profunda,
eletroterapia, massoterapia, hidroterapia, pompage e cinesioterapia, cuidados para minimizar e
diminuir as deformidades, as orientações e o tratamento farmacológico comcomitante.
Para implementação desse estudo o questionamento que nos direciona é: Quais as condutas
utilizadas pelo fisioterapeuta no tratamento da Espondilite Anquilosante?
A espondilite anquilosante é uma doença reumática inflamatória crônica, progressiva, auto-
imune, que acomete as articulações sacroilíacas e a coluna vertebral em graus variáveis. Sabe-
se que não há um tratamento específico, a maioria dos pacientes podem ser tratados por meio
do controle dos sintomas inflamatórios, onde associado a um programa de exercício que
mantêm e melhoram a mobilidade da coluna e postura, minimizam as deformidades e
diminuem as incapacidades físicas, podendo obter um alto nível de independência quando
aplicado o tratamento correto (CHIARELLO,2005).
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A fisioterapia associada ao tratamento farmacológico pode melhorar a qualidade de vida dos
pacientes com E.A, pois diminui a dor, rigidez e a fadiga, retardando os fenônemos de
densificação e calcificação dos tecidos acometidos, aumentando a força dos músculos do
tronco, melhorando a postura, condicionamento cardiovascular, amplitude de movimento e a
qualidade de vida.
2. Anatomia
A coluna vertebral, também chamada de espinha dorsal, estende-se do crânio até a pelve. Ela é
responsável por dois quintos do peso corporal total e é composta por tecido conjuntivo e por
uma série de ossos, chamados vértebras, as quais estão sobrepostas em forma de uma coluna,
por isso o termo coluna vertebral. A coluna vertebral é constituída por 24 vértebras + sacro +
cóccix e constitui, junto com a cabeça, esterno e costelas, o esqueleto axial. Superiormente, se
articula com o osso occipital (crânio); inferiormente, articula-se com o osso do quadril (Ilíaco),
sendo dividida em quatro regiões: cervical (7 vértebras), torácica (12 vértebras), lombar (5
vértebras) e sacro-coccígea (5 vértebras sacrais e 4 coccígeas).
Fig. 01 – Coluna vertebral
Fonte: NETTER, 2000
2.1 Curvaturas da Coluna Vertebral
Numa vista lateral, a coluna apresenta várias curvaturas consideradas fisiológicas, sendo elas:
cervical (convexa ventralmente - LORDOSE), torácica (côncava ventralmente - CIFOSE),
lombar (convexa ventralmente - LORDOSE) e pélvica (côncava ventralmente - CIFOSE).
Quando uma destas curvaturas está aumentada, chamamos de HIPERCIFOSE (Região
dorsal e pélvica) ou HIPERLORDOSE (Região cervical e lombar). Numa vista anterior ou
posterior, a coluna vertebral não apresenta nenhuma curvatura. Quando ocorre alguma
curvatura neste plano, chamamos de ESCOLIOSE (NETTER,2000).
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Fig. 02 – Curvaturas da coluna vertebral
Fonte: ADAM,2003
2.2 Músculos Posteriores do Tronco
Os músculos posteriores do tronco se distribuem em três planos, da profundidade até a
superfície. O plano profundo é constituído por músculos vertebrais, que se aplicam
diretamente contra a coluna vertebral, denominados músculos dos canais vertebrais, que são
eles: o transverso-vertebral, interespinhosos, epiespinhoso, grande dorsal, sacro-lombar ou
íliocostal. O plano medo é constituído por somente um músculo o serrátil menor posterior e
inferior. O plano superficial está constituído pelo músculo grande dorsal. A ação dos
músculos posteriores é essencialmente a extensão da coluna lombar, tomando o sacro como
ponto fixo, tracionando a coluna lombar e dorsal para trás com força para trás
(KAPANDJI,2001).
2.3 Papel da terceira vértebra lombar
Esta vértebra possui um arco posterior mais desenvolvido, visto que serve de substituto
muscular. Assim, os músculos com inserção sacral e ilíaca deslocam a terceira lombar para
trás, de modod que ela representa um ponto fixo para a ação dos músculos dorsias, ou seja, ela
desempenha um papel primordial na estática vertebral, devido à sua situação no vértice da
lordose lombar e porque os seus platôs paralelos e horizontais entre si (KAPANDJI,2001).
2.4 Papel da décima segunda vértebra dorsal
Constitui o ponto de inflexão entre a cifose dorsal e a lordose lombar. Trata-se de uma
vértebra charneira cujo o corpo vertebral é relativamente importante com relação ao arco
posterior, detrás do qual os músculos dos canais passam formando uma ponte, sem fazer
inserções notáveis (KAPANDJI,2001).
2.3 Os músculos laterais do tronco
Compreende dois músculos o quadrado lombar e o psoas. O quadrado lombar forma uma
camada muscular quadrilátera que se expande entre a última costela, a crista ilíaca e a coluna
vertebral. O psoas se localiza na frente do quadrado lombar, seu corpo carnoso fusiforme se
insere em duas camadas musculares, uma camada posterior que se fixa nas apófises
transversas das vértebras lombares, e uma camada anterior que se insere nos corpos vertebrais
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da décima segunda dorsal e das cinco vértebras lombares, quando atua sozinho, determinam
uma hiperlordose e uma rotação do tronco para o lado oposto.
Os dois músculos do grupo lateral inclinam o tronco para o lado da sua contração
(KAPANDJI,2001).
Fig. 03 - Quadrado lombar e Psoas Fonte: NETTER, 2004
3. Espondilite Anquilosante (E.A)
Espondilite Anquilosante (E. A) do grego – ankilos, que significa fusão articular e spondylos,
que significa vértebra. É uma doença reumática inflamatória, uma inflamação ossificante das
inserções ósseas ligamentosas e tendinosas (entesopatia), sinovite, deformação e anquilose
osteoarticular, crônica, progressiva, auto-imune, que acomete as articulações sacroilíacas, a
coluna vertebral em graus variáveis e, em menor extensão, as articulações periféricas,
causando a eventual fusão das articulações axiais envolvidas, sendo descrita como uma
enfermidade que conduzia à imobilidade e à rigidez (CHIARELLO, 2005).
3.1 Epidemiologia
Acomete ambos os sexos, porém, tem predileção pelo sexo masculino, em uma proporção de
dois a quatro homens para cada mulher, sendo mais amena no sexo feminino. Contudo, sua
freqüência na população em geral é estimada como sendo de 0,1 a 2%. A grande maioria dos
pacientes desenvolve os sintomas entre 20 e 35 anos (CHIARELLO, 2005). De acordo com
Golding (1980), a prevalência varia conforme a população e o critério diagnóstico utilizado,
sendo rara em negros, asiáticos e africanos.
3.2 Etiologia
A causa permanece desconhecida, porém, acredita-se em um fator hereditário relevante. As
evidências apontam para:
• Estreita vinculação com o antígeno de histocompatibilidade (antígeno leucocitário humano –
HLA B27);
• Identidade da resposta imunológica a um gene susceptível à enfermidade;
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• Mimetismo antigênico, alterações da imunidade celular. O fator genético é bastante
significativo, sendo que o HLA-B27 está presente em 90 a 95% dos casos. A presença do
determinante B27, regido por um gene sobre a superfície celular, pode tornar os tecidos mais
suscetíveis a um agente infeccioso e, com isso, sugerir um papel direto de um antígeno,
precipitando o início da doença. Neste caso, um agente exógeno modificaria as superfícies
celulares HLA-B27 positivas, induzindo um estado de auto-imunidade e propagando uma
auto-agressão.
É mais comum o desenvolvimento da EA entre parentes de primeiro grau e em indivíduos
positivos para HLA-B27. A forte associação ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 é
bem conhecida, mas sua relação com a causa da doença ainda não está clara. Essa doença
sistêmica ocorre em uma população predominantemente jovem, geneticamente predisposta e
exposta a agentes específicos do meio ambiente (CHIARELLO,2005).
3.3 Patogênese
O principal tecido na E.A é o fibrocartilaginoso, outros tecidos atingidos são a cápsula
articular, as uniões ligamentosas ósseas periarticulares e o periósteo. As alterações celulares
iniciais são constituídas de um infiltrado de linfócitos e macrófagos, sugerindo uma possível
lesão inflamatória auto-imune, seguida de uma resposta fibroblástica proliferativa ativa, com
isso, o tecido se organiza produzindo cicatrizes fibrosas e densas com tendência à calcificação
e à ossificação. O processo inflamatório envolve as enteses, que são o local de inserção dos
ligamentos, tendões e cápsulas articulares nos ossos. Após as mesmas, existe deposição de
cálcio na estrutura acometida, fator gerador da rigidez articular (CHIARELLO,2005).
Quando atinge as articulações sacroilíacas apresenta de início sinovite e infiltração celular,
como na Artrite Reumatóide (porém, sem necrose da camada superficial da membrana
sinovial). Posteriormente, destruição da cartilagem, causando estreitamento das articulações e
destruição do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose óssea. Na coluna
as articulações apofisárias e costovertebrais são acometidas conforme já relatado. Pode
ocorrer subluxação da articulação atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais
ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificação da periferia (annulus fibrosus),
principalmente na parte anterior, lesões destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes
(discite) podem estar associadas as fraturas traumáticas da lâmina adjacente.Já nas
articulações periféricas podem ocorrer alterações idênticas as da Artrite Reumatóide,
especialmente nas grandes articulações proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior
do espaço sinovial e a anquilose óssea são mais comuns do que na Artrite Reumatóide.
Ocasionalmente são acometidas as pequenas articulações periféricas. As vezes são acometidas
também outras articulações cartilaginosas (manúbrio esternal, sínfise púbica), com progressão
para fibrose e ossificação (CRUZ,1980).
4. Quadro clínico
Os sintomas da doença começam no final da adolescência ou no início da vida adulta e são
caracterizados primeiramente por febre, fadiga e perda de peso, além de queixa de dor surda,
insidiosa na região lombar baixa e na parte inferior da região glútea, rigidez matinal ou após o
repouso e que melhora com exercício ou movimento. Com o desenvolvimento da doença, a
marcha e a postura tornam-se bastante características, facilitando o diagnóstico
(CHIARELLO,2005).
Ocorre retificação da lordose lombar com atrofia dos músculos da região glútea, acentuação
da cifose torácica e, com o envolvimento cervical, pode ocorrer um deslocamento anterior do
pescoço. Se houver contratura do músculo iliopsoas, os joelhos se flexionam para compensar.
Essa postura é chamada de “postura do esquiador” ou postura espondilítica. A redução da
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mobilidade da coluna pode provocar dor aguda, espasmos musculares, contratura do tecido
mole ou anquilose de áreas da coluna. Várias articulações periféricas podem ser afetadas por
entesopatias, contratura dos tecidos moles ou anquilose. Em alguns meses, ocorrem
freqüentes exacerbações e remissões na atividade da doença (SAMARA,1985).
O acometimento das colunas dorsal e cervical, costovertebral e esterno-costal, associado ao
comprometimento da musculatura, levam à restrição respiratória.
A osteoporose ocorre no esqueleto axial e no quadril e é relacionada à atividade inflamatória
da doença e à diminuição da atividade física, que aumenta o risco de fraturas e a compressão
vertebral (CRUZ,1980).
Ocorrem também manifestações extra-articulares, como comprometimentos oculares (uveíte
anterior aguda em 25 a 30% dos pacientes), cardíacos (pericardite, cardiomegalia, e distúrbios
de condução), pulmonares (fibrose apical, pleurite, problemas ventilatórios pela restrição da
parede torácica), renais (porém é um comprometimento raro) e neurológicas (subluxação e
fraturas vertebrais de C1-C2 e C5-C6 e compressões neurológicas) (CHIARELLO,2005).
Dentre as manifestações extra-articulares, tem-se:
- Olhos: uma uveíte anterior ou iridociclite ocorre freqüentemente na vida de um paciente
com EA. Pode ser, inclusive, o sintoma inicial da doença, precedendo em meses ou anos a
sintomatologia articular. Geralmente, o acometimento é unilateral, mas o outro lado pode ser
afetado em surtos sucessivos. Todavia, não guardam relação nítida com a sintomatologia
articular, podendo ocorrer em período quiescente. São mais freqüentes em pacientes com
articulações periféricas comprometidas.
- Comprometimento Cardíaco: descreve-se um grave distúrbio da condução associado a uma
regurgitação aórtica. Os tecidos cardíacos e aórticos mostram uma proliferação de pequenas
artérias e fibrose semelhante à que se encontra nos tecidos sinoviais. Metade destes pacientes
não apresenta sintomatologia articular, o que dificulta a correlação da espondilite com a
doença cardíaca.
a) Insuficiência aórtica: resultado da inflamação, do alargamento da raiz e da dilatação do anel
valvular aórtico. Sua freqüência aumenta como tempo da doença.
b) Pericardite: manifesta-se pela lesão do folheto visceral, com produção de pequena
quantidade de líquido e com espessamento granuloso.
c) Alterações eletrocardiográficas: percebidos pelos defeitos de condução associados ou não
à lesão aórtica, bem como pelos bloqueios completos ou incompletos.
- Manifestação Respiratória: marcada por fibrose dos ápices pulmonares, que surge depois de
anos da doença básica. Pode vir acompanhada de tosse, expectoração, dispnéia e até
hemoptise. Há ainda restrições da movimentação da parede torácica e policondrite nos anéis
cartilaginosos dos brônquios.
- Participação Renal: rara, porém, pode ser observada por amiloidose renal secundária,
seguida por nefropatia por IgA (30%) e glomerulonefrite mesangioproliferativa (5%).
- Comprometimento Neurológico: raro, porém, pode existir a síndrome de cauda eqüina,
precedida por uma calcificação da dura máter. Outras manifestações neurológicas podem
ocorrer por conta de uma subluxação atlantoaxoidiana ou uma fratura vertebral lesionando a
medula nestes pacientes.
4.1 Fase inícial – (tipos graves) Dor lombar: Comum em uma pessoa jovem que se queixa de início gradual de uma dor
lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manhã. A dor freqüentemente se
irradia para as nádegas e face posterior das coxas.
Dor tipo ciática: São dores referidas às faces posteriores das coxas, até os joelhos, algumas
vezes podem estar relacionada com a periostite isquiática ou ossificação nas origens dos
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tendões poplíteos (chamado de entesopatia). São raras as dores ciáticas que são verdadeiras e
as parestesias de raiz. O prolapso de disco é raro na espondilite anquilosante devido à
compressão da coluna vertebral.
Dor na nuca: Acontece algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqüentemente nas
mulheres, estando relacionado com o cometimento das grandes articulações periféricas: Pode
ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianças, quando os
joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumática
Dor torácica: irradia-se a partir da coluna torácica, ou das articulações costovertebrais ou
manúbrio esternal.
4.2 Fase intermediária
Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga à coluna cervical. Movimentos (flexão,
extensão, flexão-lateral, rotação) limitados com achatamento lombar e espasmos dos
músculos paravertebrais. É comum a limitação bilateral da elevação da perna. Desenvolve
cifose tóracolombar, com a cabeça projetada para a frente. A rotação da coluna cervical é
limitada. Acometimento da coluna torácica, das articulações costovertebrais e
manubrioesternal que levam a redução da expansão torácica, do volume residual funcional e
finalmente da capacidade vital. Podendo também surgir logo uma “espondilite deformante”
com encurvamento ventral.
Articulações periféricas: A artrite é menos simétrica do que na Artrite Reumatóide e não há
nódulos subcutâneos. Freqüentemente há rigidez de ombros e o acometimento do quadril
pode levar a grande incapacidade. Raramente são afetadas as pequenas articulações da não ou
do pé. Não são incomuns derrames recorrentes do joelho.
5. Diagnóstico
Segundo Chiarello (2005), o diagnóstico da espondilite anquilosante será baseado,
fundamentalmente pelos critérios clínicos (critérios diagnósticos modificados de New York,
1985, especificado no quadro 01 abaixo), como a associação dos sintomas do paciente, pela
história familiar, determinação do HLA-B27 e pelas descobertas articulares e extra-
articulares. Salientando que nos quadros clínicos bem desenvolvidos, não é difícil firmar-se
um diagnostico, as dificuldades surgem nas formas iniciais ou atípicas.
Com relação ao raio x, o mesmo pode apontar os desvios posturais, a deformação dos corpos
vertebrais, a degeneração da articulação sacroilíaca e a calcificações dos tecidos moles.
A ressonância magnética nuclear faz o diagnóstico precoce das alterações da sacroileíte com
muito mais sensibilidade que a radiografia e a tomografia computadorizada.
Critérios Clínicos
Dor lombar e rigidez por pelo menos 3 meses, aliviada com exercício, não modificada pelo repouso;
Limitação da coluna lombar nos planos sagital (flexão-extensão) e frontal (inclinações);
Expansibilidade torácica reduzida em relação aos valores normais para idade e sexo.
Critérios radiológicos
Sacroileíte bilateral (graus 2 a 4);
Sacroileíte unilateral (graus 3 a 4).
Quadro 01 – Critérios diagnósticos modificados de New York,1985
Fonte: CHIARELLO,2005
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A presença de uma sacroileíte precoce e bilateral é o dado mais precoce fundamental para o
diagnóstico da EA, sendo raros os casos descritos (menos de 5%) de espondilite sem esta
alteração. De acordo com os critérios de New York, os da sacroileíte da espondilite são os
seguintes:
Grau 0 – Normal.
Grau I – Suspeito de alteração, porém não pode ser considerado como uma alteração definida.
Grau II – Sacroileíte mínima referente à perda de definição das bordas articulares, já com
alguma esclerose, podendo haver inclusive erosões mínimas ou discreta redução do espaço
articular.
Grau III – Sacroileíte moderada, podendo haver uma esclerose em ambos os lados da
articulação sacroilíaca com borramento e irregularidade das superfícies articulares, erosões e
redução do espaço articular.
Grau IV – As alterações já resultaram na fusão das superfícies articulares, com ou sem
esclerose residual.
As alterações das sacroilíacas se fazem em estágios diferentes, de acordo com o tempo de
evolução da doença. Segundo os critérios de New York que permitem o diagnóstico,
espondilite ancilosante é definida quando houver uma sacroileíte bilateral graus II -IV com
pelo menos um critério clínico abaixo mencionado ou sacroileíte unilateral grau III – IV ou
grau II bilateral com o primeiro critério clínico ou com os critérios clínicos 2 e 3. Os critérios
clínicos utilizados são: 1) Limitação da mobilidade lombar, tanto para frente, para trás e para
as laterais; 2) Dor lombar ou na região lombossacra do tipo inflamatório (dor em repouso); 3)
Limitação da expansão torácica ao nível do quarto espaço intercostal em torno de 2,5 cm.
5.1 Testes específicos
• Sinal da Seta ou da Flecha: mede a distância occipito-parede, com o indivíduo em pé e os
calcanhares encostados na parede.
• Sinal de Schöeber: medida da mobilidade da coluna lombar. Com o paciente em pé, mede-se
10cm a partir da articulação L5-S1. Após inclinação anterior do tronco do paciente (mãos em
direção ao chão), mede-se novamente. A medida-padrão da coluna lombar normal é de 13 a
15 cm, abaixo desse valor há indicação de comprometimento articular.
• Teste de Stibor: mede a mobilidade da coluna tóracolombar, de S1 a C7, em centímetros,
durante a flexão anterior do tronco.
• Sinal da corda ou do arco de Forestier: mede a mobilidade lateral da coluna.
• Expansibilidade torácica: cirtometria na altura dos mamilos e processo xifóide, na inspiração
e na expiração máximas. Abaixo de 5 cm, é sugestivo da doença.
• Distância mão-chão: mede a distância do 3º dedo da mão ao chão com o paciente inclinado
anteriormente para quantificar a flexão da coluna lombar.
• Distância intermaleolar: mede a abdução da coxofemoral. Medir a distância, com as pernas
afastadas ao máximo e, se possível, os joelhos estendidos (CHIARELLO,2005).
6. Prognóstico Os pacientes com EA são divididos em três graus de gravidade, na presença ou não de sete
sinais clínicos durante os 2 anos iniciais da doença, coletados na anamnese da primeira
consulta. A espondilite é dividida em leve, moderada e severa. A forma severa tem sete
índices de gravidade:
1) comprometimento artrítico da coxofemoral,
2) hemossedimentação acima de 30 mm/h,
3) sem resposta ao tratamento com anti-inflamatório,
4) limitação da coluna lombar,
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5) dedos da mão em forma de salsicha ou o mesmo aspecto no dedão do pé,
6) oligoartrite,
7) início da doença antes ou aos 16 anos.
Se não existe nenhum desses sete sinais, a espondilite é classificada como moderada.
A doença é leve quando não tem nenhum dos sete sinais. Por esses critérios, a
espondiloartropatia pode ser classificada precocemente na sua gravidade.
7. Tratamento
Não existe um tratamento definitivo. A maioria dos pacientes pode ser tratada por meio do
controle dos sintomas inflamatórios, associado a um programa de exercícios fisioterapêuticos
que mantêm e melhoram a mobilidade da coluna e a postura, minimizam as deformidades e
diminuem as incapacidades físicas. Os pacientes podem obter um alto nível de independência
se for aplicado o tratamento correto.
Pacientes jovens respondem melhor ao tratamento em relação aos pacientes mais velhos, e há
uma tendência de melhora nos pacientes com diagnóstico precoce.
7.1 Tratamento medicamentoso É necessário a prescrição dos antiinflamatórios não hormonais (AINHs) para diminuição de
dor e inflamação, mesmo que não cesse a evolução da doença, ajudará na qualidade de vida
do paciente. Além dos antiinflamatórios não hormonais, pode se utilizar as drogas anti-
reumáticas para controle também do processo inflamatório reduzindo e evitando as lesões
articulares e preservando a integridade e função.
7.2 Tratamento Cirúrgico
Somente em casos específicos de fratura da coluna vertebral por trauma ou pseudo-artrose,
deformidades progressivas, instabilidade de rotação secundária devido a luxações e estenose
espinhal.
7.3 Tratamento fisioterapêutico
Existem evidências de que fisioterapia regular é essencial no tratamento de um paciente com
espondilite anquilosante. O tecido fibroso é continuamente depositado como resultado de uma
grande inflamação e a fisioterapia regular com um programa de exercícios monitorizados
moldam este tecido, ao longo das linhas de pressão que não restringem os movimentos do
paciente levando a melhora da qualidade de vida dos mesmos.
Segundo Chiarello (2005), à avaliação físioterapêutica deve ser detalhada, dividida em
avaliação física e funcional.
7.3.1 Avaliação física
- a história do aparecimento dos sintomas;
- duração da rigidez matinal e presença da fadiga;
- mobilidade das colunas lombar, dorsal e cervical (testes específicos);
- envolvimento de articulações periféricas (principalmente ombros e quadril);
- expansibilidade torácica: cirtometria na altura dos mamilos, na inspiração e expiração
máxima;
- prova da função pulmonar.
7.3.2 Avaliação funcional
Devem ser avaliados:
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- transferências (como realiza as atividades de rolar, virar de lado, passar de deitado para
sentado, levantar do chão);
- deambulação (alterações pela perda dos movimentos rotacionais pelo envolvimento do
quadril ou pela alteração respiratória);
- vestuário e higiene (em razão das dificuldades de curvar-se e alcançar os pés);
- atividades no trabalho (posições estáticas ou sentadas por muito tempo podem causar dor e
rigidez);
- Questionário de incapacidade (Rolland Morris): 1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.
2- Eu mudo de posição freqüentemente para tentar aliviar minha coluna.
3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha coluna.
4- Por causa de minhas costas não estou fazendo nenhum dos trabalhos que fazia em
minha casa.
5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.
6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais freqüentemente.
7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me de uma
cadeira.
8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem coisas para
mim.
9- eu me visto mais lentamente do que o usual, Por causa de minhas costas.
10- Eu fico de pé por períodos curtos, Por causa de minhas costas.
11- Por causa de minhas costas, eu procuro não me curvar ou agachar.
12- Eu acho difícil sair de uma cadeira, Por causa de minhas costas.
13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.
14- Eu acho difícil me virar na cama Por causa de minhas costas.
15- Meu apetite não é bom por causa de dor nas costas.
16- Tenho problemas para causar meias devido a dor nas minhas costas.
17- Só consigo andar distâncias curtas Por causa de minhas costas
18- Durmo pior de barriga para cima.
19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.
20- Eu fico sentado a maior parte do dia Por causa de minhas costas
21- Eu evito trabalhos pesados em casa Por causa de minhas costas
22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor com as
pessoas, do que normalmente.
23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o usual.
24- Fico na cama a maior parte do tempo Por causa de minhas costas.
Fonte: www.cirurgiadacolunavertebral.com.br
Tabela 01 – Questionário de Roland Morris
7.3.3 Objetivos do tratamento fisioterapêutico
Os objetivos terapêuticos são:
- Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga;
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- Minimizar e evitar deformidades e incapacidades;
- Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das articulações periféricas;
- Aumentar a força dos músculos, do tronco e dos membros;
- Melhorar ou manter as condições respiratórias e o condicionamento físico;
- Melhorar a postura;
- Manter o melhor nível de capacidade funcional e psicossocial;
- Educar e orientar o paciente;
- Melhorar a qualidade de vida.
7.3.4 Recursos Fisioterapêuticos
- Termoterapia superficial: o calor superficial promove analgesia e relaxamento, reduz
espasmos musculares, levando a um aumento da flexibilidade muscular e de estruturas
periarticulares, e facilita a realização dos exercícios.
- Eletroterapia: a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é aceita como um método
efetivo de controle da dor em doenças agudas e crônicas.
- Massoterapia: a massagem é a técnica mais utilizada nas dores lombar e cervical, e tem sido
considerada útil no tratamento da EA. O benefício é provavelmente multifatorial, mas pode
ser atribuído a dois efeitos: local (músculo e ligamento) e central (relaxamento psíquico).
Ambos resultam na diminuição da dor, facilitando a função.
- Hidroterapia: a terapia na água quente provoca relaxamento e diminuição da dor, facilitando
movimentos de coluna, tronco e membros, melhorando ou mantendo a ADM em geral;
facilita o alongamento para evitar contraturas e deformidades; aumenta ou mantém a força
muscular; ajuda na expiração e no aumento da mobilidade da caixa torácica, melhorando a
respiração; melhora o condicionamento cardiovascular; promove mais confiança para o treino
de equilíbrio, além de permitir maior liberdade para a realização de exercícios.
- O turbilhão e o tanque de Hubbard proporcionam, ainda, o efeito de massageamento devido
ao jato de água e ar combinados.
- Pompage: técnica de mobilização das fáscias e dos tecidos conjuntivos que envolve as
articulações e os músculos e ajudam a retardar os fenômenos de densificação e calcificação
desses tecidos.
- Cinesioterapia: traz os melhores efeitos observados na literatura. Os exercícios ativos
melhoram a postura e o estado geral do paciente com dor lombar crônica, aliviam a depressão,
reduzem o estresse e favorecem o sono. Apesar de não prevenirem a anquilose, melhoram a
mobilidade geral, a postura e a função para as AVD’s. Recomenda-se sua realização por ao
menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, com ênfase aos exercícios dinâmicos e
específicos para a coluna. Um programa de exercícios aeróbicos regulares melhora a saúde e a
função para as AVD, adiando a exacerbação da doença.
Os alongamentos devem ser realizados de forma ativa nos músculos do pescoço, peitorais,
posteriores da coxa, flexores do quadril e rotadores da coluna, com o objetivo de evitar as
prováveis deformidades da “postura de esquiador’’. É muito eficiente na musculatura do
quadril, para aumentar a mobilidade dessa articulação, mas é importante sempre tomar os
devidos cuidados quando houver inflamação.
Exercícios de fortalecimento e resistência: um protocolo aeróbico padrão, para pacientes com
dor lombar crônica devido à EA, inclui aquecimento e exercícios seguidos de relaxamento.
São realizados exercícios com aumento da resistência, conforme a tolerância, aumento das
repetições ou da velocidade. É importante trabalhar grandes grupos musculares, como os
extensores do quadril, posteriores dos ombros, extensores da coluna e outros músculos
posturais. As sessões devem durar de 10 (dez) a 50 (cinquenta) minutos, de 3 (três) a 5 (cinco)
vezes por semana.
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Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP): exercícios que utilizam as diagonais da FNP
causam alívio do espasmo muscular, aumento da resposta e da amplitude de movimento e
melhora da dissociação geral de movimentos.
Exercícios respiratórios: devem ser realizadas inspiração e expiração profundas, com ênfase
na expansão da caixa torácica e das costelas inferiores. O uso das mãos ou de uma toalha pode
ser útil para aumentar a mobilidade dessa região. Deve-se associar os exercícios respiratórios
a todos os exercícios que o paciente realiza.
Conscientização postural: a melhora da postura e da conscientização postural ocorre quando
são realizados exercícios de alongamento, sessões de relaxamento e de conscientização da
respiração. Um programa de exercício em determinados grupos musculares baseado em
princípios cognitivo-comportamentais, ajuda os pacientes a lidarem melhor com suas dores e
limitações funcionais. O trabalho pode ser realizado com o auxílio de objetos, como bolinhas,
espumas, bastões e rolos para estimular a percepção de apoios, da posição das estruturas
corporais e da posição do corpo no espaço.
A associação com os exercícios respiratórios, particularmente profundos, pode impedir o
achatamento do tórax e aumento da curvatura para frente da parte superior da coluna. Os
exercícios mais adequados são os que fazem aumentar a circunferência do tórax, mais ou
menos 1 a 5 centímetros, por inalação profunda. Durante as horas de repouso, deve deitar-se
relaxadamente de decúbito dorsal, sem usar qualquer travesseiro sob a cabeça. Se, devido à
curvatura para frente da sua coluna vertebral, não for possível deitar sem travesseiro, deve
usar um bem pequeno, mas gradualmente, tentar livrar-se dele, assim que ocorram melhoras,
para forçar o alinhamento da coluna. Colocar uma tábua debaixo do colchão para impedir que
a cama ceda e para obter um apoio firme para os músculos da coluna. Poderá usar um
travesseiro pequeno e macio ou uma toalha sob suas costas, enquanto estiver deitado. Se
ocorrer uma curvatura para frente, deverá deitar em decúbito ventral para forçar a musculatura
dorsal a se alongar. Certas formas de atividade física devem ser evitadas por pacientes que
tenham espondilite. As atividades mais indesejáveis são as de se curvar, carregar pesos
grandes ou ficar de pé por muito tempo. Todas as atividades físicas devem ser realizadas com
moderação ou omitidas inteiramente, se fizerem piorar as condições de dor.
A terapia mais adequada para pacientes com EA é realizada pela associação de exercícios em
solo e na água.
8. Discussão
De acordo com a literatura utilizada, que teve como objetivo avaliar o tratamento
fisioterapêutico em pacientes com E.A. apresentando como principais sintomas febre, fadiga e
perda de peso, alem de queixa de dor surda, aleivosa na região lombar baixa e parte inferior
da região glútea, rigidez matinal ou após repouso, sendo visto melhora apenas após exercícios
ou movimentos.
Acredita-se que os pacientes com E.A. tenham, se adaptado as alterações posturais,
compensando com outras articulações não afetadas. No entanto, a compensação com a
progressão da doença, acaba insuficiente, fazendo assim com que o mesmo piore para a
“postura do esquiador” ou postura espondilítica.
Os métodos para diagnostico foram através dos sintomas do paciente onde o mesmo relatava
dores, rigidez e com o desenvolvimento da doença, a marcha e a postura se tornava
característica principal, o histórico familiar, descobertas através das alterações radiológicas,
tomografia computadorizada, ressonância magnética e a cintilografia também eram utilizadas
para detectar nas fases precoces, além destes métodos, foi encontrado exames físicos, com
testes específicos onde auxiliavam à um diagnóstico mais fidedigno.
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De acordo com Chiarello (2005), não existe um tratamento definitivo. A maioria dos
pacientes podem ser tratados por meio do controle dos sintomas inflamatórios, associado a um
programa de exercícios que mantém e melhoram a mobilidade da coluna e a postura,
minimizando as deformidades e diminuindo as incapacidades físicas.
Quando o paciente é jovem responderá melhor ao tratamento em relação aos pacientes mais
velhos, além da tendência de melhora em diagnósticos realizados precocemente. Ocorrendo a
necessidade de antiinflamatórios não hormonais e/ou anti-reumáticos para auxílio da
diminuição da dor e processo inflamatório, evitando lesões e preservando a integridade e a
função. Observou-se que, através do tratamento fisioterapeutico, as condutas principais
utilizadas foram termoterapia superficial e profunda, eletroterapia, massoterapia, hidroterapia,
pompage e cinesioterapia, tendo como resultado a minimização da algia, redução de
espasmos, retardo dos fenômenos de densificação e calcificação dos tecidos acometidos,
ganho de força muscular, com melhora ou mantendo a amplitude de movimento e o
condicionamento cardiovascular, permitindo assim maior liberdade para a realização dos
alogamentos e exercícios.
Tendo em vista que não existe um protocolo fisioterapêutico específico para o tratamento de
pacientes portadores de E.A, sendo assim utilizadas condutas que agem diretamente nos sinais
e sintomas apresentado pelos mesmos.
9. Conclusão
Após realizar uma revisão bibliográfica, observou-se que a atuação do fisioterapeuta em
pacientes portadores de E.A é de suma importância, visto que, a própria patologia leva á um
quadro clínico de dor aguda, rigidez, contratura do tecido mole, redução da mobilidade,
levando à deformidade e incapacidade.
O tratamento disposto pela fisioterapia, descrito neste trabalho, utiliza de técnicas que
promovem analgesia e relaxamento, reduzindo os espasmos musculares, levando ao aumento
da flexibilidade muscular e das estruturas periarticulares, que facilitarão a realização dos
exercícios físicos propostos na cinesioterapia.
Conclui-se que um programa de métodos de aquecimento e exercícios seguidos de
relaxamento, melhora a dor, conseqüentemente a qualidade da capacidade funcional do
paciente, levando à melhora da função para as atividades de vida diária (AVD).
Vale ressaltar, que existem poucas bibliografias e estudos específicos da patologia, do
tratamento e da importância da atuação do fisioterapeuta na recuperação de pacientes
portadores de E.A.
Através desta revisão bibliográfica observou-se que são necessárias novas pesquisas e estudos
direcionados ao tratamento fisioterapêutico utilizado.
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