ROBERTO HOLLAND
VALDIR DE SOUZA
MAURO JUVENAL NERY
PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB
JOS ARLINDO OTOBONI FILHO
ELOI DEZAN JUNIOR
JOO EDUARDO GOMES FILHO
LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA
FOA - DISCIPLINA DE ENDODONTIA
ARAATUBA
2012
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SUMRIO
I BIOLOGIA PULPAR 03
II BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS 31
III ABERTURA CORONRIA 47
IV PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES 76
V IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES 124
VI CURATIVO DE DEMORA 146
VII OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES 157
VIII DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS 196
IX TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA 225
X PROCESSO DE REPARO APS TRATAMENTO ENDODNTICO 239
XI ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO 259
XII RADIOLOGIA EM ENDODONTIA 271
XIII TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA 298
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I - BIOLOGIA PULPAR
I - BIOLOGIA PULPAR
1 - INTRODUO
A polpa um tecido conjuntivo, portanto, de origem mesenquimal. Contudo,
apresenta caractersticas bastante peculiares: est contida entre paredes
inextensveis representadas pela dentina; e possui em sua periferia, em contato
direto com a dentina, clulas especializadas representadas pelos odontoblastos. A
ntima relao entre dentina e polpa seja pelo contato ou pela origem embriolgica
procede denominao de complexo dentino-pulpar.
2 - ORIGEM EMBRIOLGICA
A polpa um tecido conjuntivo frouxo, que reage de forma similar a outros
tecidos de mesma constituio encontrados em outras regies do organismo em
situaes fisiolgicas ou patolgicas. Contudo, em funo da localizao do tecido
pulpar em uma cavidade formada por paredes de dentina, exceto pelo forame apical
e canais acessrios, uma condio excepcional conferida polpa, principalmente
quando acometida por um processo inflamatrio.
A formao do dente inicia-se durante a sexta semana de vida embrionria. A
partir da proliferao do ectoderma relativo aos processos mandibular e maxilar
originam-se as lminas dentais. O desenvolvimento embrionrio promovido pela
interao entre clulas e entre clulas e matriz extracelular. Interaes dessa
natureza regem a diferenciao de ameloblastos e odontoblastos. A regulao se d
por expresso de molculas na superfcie da membrana celular, tais como as
integrinas, que so molculas de adeso da superfcie celular. Fatores de
crescimento produzidos pelas clulas iniciam o processo de proliferao, migrao e
diferenciao celular.
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I - BIOLOGIA PULPAR
De uma forma geral os processos biolgicos envolvidos com o
desenvolvimento fisiolgico e patolgico so contnuos e cadenciados por diversos
fenmenos, os quais, mesmo no pice do desenvolvimento cientfico, estaro longe
de serem explicados em sua essncia. O processo de formao dental no
contnuo, mas por motivo didtico, pode-se dividi-lo em trs estgios: boto, capuz e
campnula. A fase do boto o primrdio do rgo do esmalte, derivado do epitlio
oral. Apresenta clulas perifricas pequenas, colunares e justapostas, enquanto as
clulas centrais so poligonais. A extremidade do rgo do esmalte envolvida por
clulas mesenquimais que se condensam para dar origem papila dentria e ao
saco dentrio.
O estgio do capuz se identifica quando as clulas da lmina dentria se
proliferam dando origem a uma concavidade. Neste estgio j possvel observar
as clulas do epitlio interno e externo do esmalte separadas por clulas poligonais,
as quais iro constituir o retculo estrelado medida que os espaos intercelulares
sejam preenchidos por substncia intercelular. No centro do rgo do esmalte
possvel notar a papila dentria.
O estgio de sino ou campnula se d pelo crescimento do capuz dentrio e
invaginao da margem cervical do rgo do esmalte, dando origem a uma
estrutura em forma de sino. Nesta fase as clulas do retculo estrelado se tornam
bem afastadas entre si pelo acmulo de substncia intercelular com grande
quantidade de glicosaminoglicanas. O retculo estrelado se separa do epitlio
interno do esmalte por uma camada de clulas denominadas estrato intermdio, que
parece ser essencial para formao do esmalte, pois est relacionada a
ameloblastos secretores.
O ectomesnquima, que j se apresenta condensado e envolvendo o rgo
do esmalte e a papila dental, forma o folculo dentrio e posteriormente dar origem
ao ligamento periodontal.
2.1 - Diferenciao Odontoblstica
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I - BIOLOGIA PULPAR
Os eventos moleculares que esto sendo mais bem elucidados atravs de
estudos recentes com base nos conceitos da biologia molecular nos do
informaes mais detalhadas sobre a diferenciao celular relacionadas
dentinognese. A diferenciao de odontoblastos ocorre durante a fase de sino do
desenvolvimento dental e requer uma cascata de eventos moleculares entre
ameloblastos e componentes do ectomesnquima da papila dental.
Uma complexa interao clula-clula e clula-matriz extracelular gera a
expresso na mudana gentica das clulas alvo. A diferenciao ocorre mais
intensamente no pice da estrutura em forma de sino relacionada ponta de
cspide. Desde o incio da formao dental, uma membrana basal se interpe entre
o epitlio interno do esmalte e o mesnquima dental e somente as clulas em
contato com esta membrana basal iro se diferenciar em odontoblastos, sendo que
o fenmeno de diferenciao catalisado pela interao de fatores de crescimento
e molculas de transcrio gentica. A membrana basal dental expressa diferentes
molculas como colgeno, fibronectina, laminina, e proteoglicanas. Alm disso, as
clulas do epitlio interno do esmalte geram sinais para fatores de crescimento
como a famlia do TGF- atravs de protenas morfogenticas, tais como BMP-2 e
BMP-4.
Para a diferenciao dos odontoblastos necessria inicialmente uma
interrupo na diviso das clulas ectomesenquimais, formando uma monocamada
celular para que se inicie a sntese e secreo de matriz extracelular. Neste
momento, as clulas apresentam-se colunares altas com ncleo direcionando-se
para a base da clula e prxima papila dental. As clulas tornam-se polarizadas e
exibem caractersticas de sntese proteica com um sistema desenvolvido de retculo
endoplasmtico rugoso, complexo de Golgi e mitocndrias.
Antes da formao de dentina, os odontoblastos distanciam-se da camada
basal criando uma zona acelular que contem apenas prolongamentos
citoplasmticos e fibrilas. O primeiro sinal de dentinognese d-se pela
condensao de substncia fundamental amorfa em torno das fibrilas da camada
acelular. Aps a formao dessa camada de pr-dentina, a membrana basal
desaparece junto ao inicio do processo de mineralizao. Ocorre uma interao
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I - BIOLOGIA PULPAR
entre os prolongamentos dos odontoblastos e as clulas do epitlio interno para que
se diferenciem em ameloblastos para sintetizarem matriz de esmalte.
2.2 - Formao Radicular
O desenvolvimento radicular inicia-se um pouco aps a formao coronria.
Os epitlios interno e externo do rgo do esmalte formam a bainha epitelial de
Hertwig na ala cervical, a qual se prolifera continuamente crescendo em direo
apical para formao da raiz.
A bainha epitelial de Hertwig determina a forma e o tamanho dental final e ao
contrrio da formao coronria, no h estrato intermedirio e retculo estrelado
entre o epitlio interno e externo do rgo do esmalte. As clulas no se
desenvolvem em ameloblastos e odontoblastos, mas so capazes de diferenciar
clulas mesenquimais da papila em pr-odontoblastos e odontoblastos para
produzirem dentina. Aps a mineralizao da primeira camada de dentina ocorre a
induo da diferenciao de clulas do folculo em cementoblastos para
sintetizarem cemento sobre a dentina radicular. Nos dentes multirradiculados
desenvolvem-se dobras no epitlio radicular e quando da fuso desses
brotamentos, formam-se as bainhas de cada raiz.
Eventualmente, ocorre uma interrupo do desenvolvimento normal da
formao radicular e produz-se uma descontinuidade do cemento e dentina, dando
origem ao canal acessrio. O canal acessrio representa uma continuidade entre o
folculo dentrio e a papila dentria e posteriormente entre o ligamento periodontal e
a polpa dental. Um dos motivos da interrupo a presena de um vaso sanguneo
cruzando a direo de crescimento da bainha epitelial de Hertwig. Alguns autores
acreditam que principalmente em dentes multirradiculados, a presena de canais
acessrios no pequena e pode ser uma fonte de suprimento sanguneo mais
importante que o prprio forame apical e representa uma importante dificuldade
para o tratamento endodntico.
importante salientar que existe uma poro radicular a qual denominada
de limite CDC, ou seja, limite entre o canal dentinrio e o cementrio. Idealmente
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I - BIOLOGIA PULPAR
nesse limite que se deve localizar o trmino do preparo biomecnico durante o
tratamento endodntico, pois representa uma constrio e serve como um anteparo
natural ao cone de guta-percha que utilizado rotineiramente para obturao do
sistema de canais radiculares pelas diferentes tcnicas obturadoras, excetuando-se
algumas tcnicas de termoplastificao. Alm disso, acredita-se que este limite
oferea as melhores taxas de sucesso do ponto de vista da reparao biolgica
completa.
3 - DENTINA
A dentina composta por aproximadamente 70% de material inorgnico,
20 % de material orgnico e 10% de gua. As porcentagens so aproximadas em
virtude da mineralizao constante da dentina, sendo, portanto, varivel com a idade
e condio bucal.
A poro inorgnica da dentina constitui-se principalmente de cristais de
hidroxiapatita - Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais so formados por milhares de unidades
possuidoras da frmula qumica destacada. J a poro orgnica constituda
principalmente por colgeno (91%). A maior parte do colgeno do tipo I, mas
existe uma quantidade pequena de colgeno tipo V.
3.1 - Poro Orgnica da Dentina
A matriz de dentina constituda basicamente de colgeno e protenas no
colgenas. O colgeno representa 90% da constituio da matriz orgnica
dentinria e forma a base para deposio de cristais de fosfato de clcio para formar
hidroxiapatita. Por outro lado, as protenas no colgenas (fosfoprotenas e
sialoprotenas dentinrias-DPP e DSP, osteocalcina, protena da matriz dentinria I
DMPI, osteoprotena, osteonectina e fatores de crescimento) esto relacionadas
com o controle do clcio extracelular, regulao do crescimento e forma dos cristais
e adeso celular pr-dentina. DPP e DMPI so fosfoprotenas cidas que esto
provavelmente envolvidas no controle do processo de mineralizao. A DSP
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I - BIOLOGIA PULPAR
expressa inicialmente por odontoblastos jovens enquanto a pr-dentina
sintetizada.
A DPP est presente na dentina mineralizada e no na pr-dentina e em
clulas da polpa, pode tambm estar presente em junes tipo gap, no colgeno, e
iniciar a formao de cristais pela unio de clcio de forma padro. A DSP, por sua
vez est localizada em odontoblastos, clulas pulpares, pr-dentina e dentina, mas
no em pr-odontoblastos. J foi encontrada em dentina secundria e reparadora.
A osteopontina (OPN) e a osteonectina (ONN) tambm so sintetizadas pelos
odontoblastos. A Osteopontina tem alta afinidade por colgeno e hidroxiapatita e a
maior quantidade parece estar associada com os locais primordiais de calcificao
que ocorrem dentro da dentina do manto.
Os fatores de crescimento (fator de crescimento epidermal - EGF, fator de
crescimento de fibroblasto - FGF, protena morfogentica ssea - BMP, fator de
crescimento tumoral beta I - TGF-1) so produzidos por diferentes tipos celulares e
possuem vrias funes como: estimulao ou inibio de proliferao celular,
direo da migrao celular, promoo da diferenciao celular, estimulao da
sntese proteica.
A biologia molecular oferece a oportunidade de novas estratgias e agentes
para o tratamento das diferentes doenas, bem como o conhecimento a respeito da
secreo de molculas especficas, sendo possvel entender a sua relao com a
determinao do fentipo dos odontoblastos.
A disponibilidade de protenas
purificadas por tcnicas de DNA recombinantes um dos exemplos. Recentemente,
protenas pertencentes ao grupo das protenas morfogenticas (BMP) esto sendo
associadas induo de formao de dentina reparadora em modelos
experimentais de polpas humanas expostas. A ao dessas substncias peculiar,
pois, aps a aplicao, observa-se a formao de nova dentina imediatamente em
contato com o material aplicado e no s expensas do tecido pulpar vital, sugerindo
a formao de tecido de forma mais controlada.
3.2 - Caractersticas da Dentina
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I - BIOLOGIA PULPAR
A dentina formada durante o desenvolvimento dental denominada de
dentina primria, enquanto a dentina que se forma fisiologicamente durante o
desenvolvimento completo do dente chamada de dentina secundria. A dentina
secundria relaciona-se diretamente com a dentina primria que altamente
mineralizada, mas h alguns sinais de diferenciao entre elas.
A formao da dentina secundria lenta e contnua e reduz o volume da
cmara pulpar. O nmero e o trajeto dos tbulos dentinrios so mais irregulares
devido ao agrupamento progressivo dos odontoblastos medida que caminham em
direo polpa. Quando de restauraes ou crie, ocorre a formao de dentina
subjacente rea de contato com a rea exposta. Essa dentina mais irregular e
pode ser denominada de dentina reacional. A sua estrutura irregular, podendo
inclusive conter incluses de clulas e em algumas reas pode-se no observar
tbulos dentinrios (dentina atubular). Quando da aplicao de materiais indutores
de mineralizao, diretamente sobre o tecido pulpar, ocorre a estimulao de clulas
a se diferenciarem em odontoblastos e produzirem uma nova dentina com
semelhanas dentina fisiolgica, essa dentina chamada de dentina reparadora.
3.3 - Anatomia da Dentina
A dentina apresenta estruturalmente, cinco entidades: o odontoblasto e seu
respectivo prolongamento; o tbulo dentinrio; o espao periodontoblstico; a
dentina peritubular; e a dentina intertubular. Consideraremos o odontoblasto e seu
prolongamento como uma clula da polpa, por convenincia didtica e, portanto,
ser descrito posteriormente.
Tbulos Dentinrios
Os tbulos dentinrios alojam os prolongamentos dos odontoblastos e
formam-se, durante a dentinognese, ao redor dos processos odontoblsticos. Eles
permanecem como canais de comunicao que se estendem por toda a dentina
completamente madura, desde a juno amelo-dentinria juno cemento-
dentinria. Os tbulos dentinrios ocupam de 20 a 30% do volume da dentina
ntegra, sendo que o volume do lmen varia de 1 a 3m dependendo da idade e da
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I - BIOLOGIA PULPAR
localizao dentro da dentina, pois so cnicos com o dimetro maior situado
prximo polpa. Devido a essa conicidade, cerca de 80% do volume total da
dentina prxima polpa representada pelos lmens dos tbulos, ao contrrio da
dentina perifrica onde representam apenas 4% (Quadro 1).
Quadro 1. Nmero e dimetro mdios por milmetro quadrado dos tbulos
dentinrios em relao profundidade em direo polpa.
Distncia da
polpa (mm)
Nmero de tbulos (1000/mm2) Dimetro do Tbulo
Mdia Variao Mdia Variao
Parede pulpar 45 30-52 2,5 2,0-3,2
0,1-0,5 43 22-59 1,9 1,0-2,3
0,6-1,0 38 16-47 1,6 1,0-1,6
1,1-1,5 35 21-47 1,2 0,9-1,5
1,6-2,0 30 12-47 1,1 0,8-1,6
2,1-2,5 23 11-36 0,9 0,6-1,3
2,6-3,0 20 7-40 0,8 0,5-1,4
3,1-3,5 19 10-25 0,8 0,5-1,2
Espao Periodontoblstico
Localiza-se entre a parede do tbulo dentinrio e o processo odontoblstico.
Este compartimento contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos como
fibras colgenas, importantes no desenvolvimento das mudanas no tecido
dentinrio. O processo odontoblstico e o material orgnico no interior dos tbulos
dentinrios representam o tecido mole da dentina.
O fluido presente no espao periodontoblstico ocupa aproximadamente 22%
do volume total da dentina e sua composio assemelha-se ao plasma sanguneo.
Sabe-se que a presso interna da polpa de aproximadamente 10 mmHg. Assim,
deve-se esperar que houvesse uma presso da polpa em direo cavidade bucal.
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Na medida em que temos uma exposio dentinria, ocorre na superfcie o
aparecimento de gotculas de fludo que aumentam em quantidade medida que a
dentina desidratada com ar comprimido, calor ou pontas de papel absorvente. A
movimentao de fluido no interior dos tbulos dentinrios um fator que pode estar
ligado sensibilidade dentinria segundo a teoria hidrodinmica. Nagaoka et al., em
1995, observaram que a invaso bacteriana aconteceu mais rapidamente em dentes
no vitais que em dentes vitais, quando a superfcie dentinria foi exposta ao meio
bucal por 150 dias. A invaso foi mais rpida, talvez, devido ausncia do fludo
intertubular e dos prolongamentos odontoblsticos que serviriam como uma
resistncia invaso bacteriana.
Dentina Peritubular
Parte da dentina mineralizada que desenha os tbulos dentinrios
denominada de dentina peritubular. caracterizada pelo alto contedo mineral, pois
uma quantidade escassa de matriz orgnica remanesce aps a desmineralizao da
dentina peritubular, consistindo praticamente de algumas fibras colgenas. A
remoo dessa poro da dentina pelos agentes condicionadores cidos, durante
os procedimentos restauradores aumenta o dimetro dos tbulos dentinrios e
consequentemente a permeabilidade dentinria.
Devido ao alto grau de mineralizao, a dentina peritubular serve de reforo
estrutural para toda a dentina intertubular dando mais resistncia mecnica ao
dente.
Dentina Intertubular
A dentina intertubular encontrada entre os aros de dentina peritubular que
forma o arcabouo dos tbulos dentinrios e constitui o corpo da dentina
circumpulpar. Sua matriz orgnica contm uma quantidade abundante de fibras
colgenas orientadas em ngulo reto em relao aos tbulos dentinrios.
3.4 - Permeabilidade Dentinria
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I - BIOLOGIA PULPAR
Os tbulos dentinrios representam a via de difuso de fluido atravs da
dentina. medida que se tem um aumento no dimetro e no nmero de tbulos
dentinrios, tem-se um aumento da permeabilidade dentinria. A concentrao de
tbulos dentinrios no corpo da dentina aumenta em direo ao tecido pulpar, sendo
que prximo juno amelo-dentinria representa somente 1% da rea total da
superfcie dentinria, enquanto prximo polpa chega a 45%. Assim, deve-se
considerar que num preparo cavitrio profundo a dentina da parede pulpar muito
mais permevel que aquela dentina encontrada num preparo mais raso.
Quando do preparo cavitrio uma camada de dentina amorfa se forma a partir
do acmulo de debris dentinrios formados em funo do desgaste da dentina, essa
camada denominada Smear Layer, sendo capaz de diminuir a permeabilidade
dentinria pela obliterao da luz dos tbulos dentinrios. Se, durante o processo
restaurador, o condicionamento cido utilizado, tem-se um aumento da
permeabilidade dentinria pela remoo da Smear Layer e pela desmineralizao
da dentina peritubular, com consequente ampliao da embocadura do tbulo
dentinrio.
A permeabilidade dentinria apresenta diferenas quando se compara a
dentina coronria e a radicular. Fogel et al., em 1988, constataram que a dentina
radicular muito menos permevel que a coronria devido diminuio da
densidade dos tbulos dentinrios, de 42.000/mm2 na dentina cervical para
8.000/mm2 na dentina radicular, dessa forma, o deslocamento de lquido cai
drasticamente para apenas 2% daquele observado na coroa.
Quando de uma leso cariosa, possvel observar histologicamente uma
alterao pulpar mesmo sem constatao de infeco. O que denuncia que
produtos txicos do metabolismo bacteriano atingem o tecido pulpar antes que os
corpos bacterianos o faam.
4 - TECIDO PULPAR
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I - BIOLOGIA PULPAR
A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo, especializado e de origem
mesodrmica. O tecido pulpar desenvolve vrias funes como: induo da
diferenciao de clulas do epitlio interno do esmalte em ameloblastos para que
seja produzido esmalte; formao contnua de dentina pelos odontoblastos; nutrio
da dentina atravs do fludo intratubular; defesa do tecido atravs da formao da
dentina reacional e reparadora; transmisso de sinais a partir de estmulos na
dentina atravs da inervao. De uma forma geral, o tecido pulpar possui uma
estrutura semelhante de outros tecidos conjuntivos.
4.1 - Estrutura do Tecido Pulpar
Os elementos estruturais que compem o tecido pulpar so semelhantes
queles encontrados em um tecido conjuntivo de outras partes do corpo humano.
Esses elementos so representados por clulas, fibras e substncia fundamental. A
diferena bsica se d pelo fato do tecido pulpar estar localizado no interior de um
tecido duro, representado pela dentina, resultando em um comportamento
fisiopatolgico ligeiramente diferente.
Histologicamente, ao se examinar o tecido pulpar da regio mais prxima
dentina para o centro, observam-se camadas distintas denominadas: camada
odontoblstica; camada pobre em clulas; camada rica em clulas; e polpa
propriamente dita.
A camada mais externa (camada odontoblstica) est completamente
presente somente em polpas que no esto sofrendo nenhum tipo de injria. Os
corpos dos odontoblastos localizam-se em contato ntimo com a pr-dentina e
podem no estar integramente presentes quando o dente est sofrendo alguma
injria como a crie dental ou trauma pelo preparo cavitrio, por exemplo. Nessa
camada podem ser encontrados capilares sanguneos, fibras nervosas e clulas
dendrticas. Os odontoblastos possuem variao de tamanho e posio de ncleo,
assim d a impresso de irregularidade dessa camada, sugerindo a presena de
uma camada com mais de 3 clulas de espessura. Os odontoblastos so unidos por
junes tipo gap, desmossomos, e junes estreitas.
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I - BIOLOGIA PULPAR
A camada pobre em clulas localiza-se logo abaixo da camada de
odontoblastos, assumindo uma espessura de aproximadamente 40m, onde
praticamente no se pode observar clulas. possvel notar que vasos sanguneos,
fibras amielnicas e processos citoplasmticos de fibroblastos a atravessam. Parece
haver uma relao entre a presena dessa camada e o estado funcional do tecido
pulpar, pois em polpas jovens ou polpas envelhecidas no possvel observ-la.
A camada rica em clulas est em contato com a camada pobre em clulas,
onde possvel observar uma quantidade significante de fibroblastos, macrfagos e
linfcitos. A polpa propriamente dita o corao do tecido, pois contm a maioria
dos vasos sanguneos e fibras nervosas. Contm normalmente, clulas como os
fibroblastos, macrfagos, linfcitos, e clulas mesenquimais.
4.2 - Clulas do Tecido Pulpar
Odontoblastos
Os odontoblastos so clulas mesenquimais altamente diferenciadas, cuja
funo principal est relacionada produo de dentina, por isso serem
caracterizados como clulas do complexo dentino-pulpar.
O processo de formao da dentina, do cemento e do osso so semelhantes,
por isso h semelhanas entre as clulas relacionadas com a formao desses
tecidos. Essas clulas produzem a matriz orgnica que posteriormente sofre
maturao e mineralizao. Possuem organelas relacionadas produo de
protenas, como o complexo de Golgi e retculo endoplasmtico rugoso, grnulos de
secreo e mitocndrias. O odontoblasto em repouso ou inativo apresenta um
nmero reduzido de organelas.
Os odontoblastos so clulas sintetizadoras e secretoras, produzem
basicamente glicoprotenas, colgeno e substncia fundamental. As protenas so
transportadas pelos processos odontoblsticos, responsveis pela secreo. A
matriz secretada forma a pr-dentina que se matura e mineraliza. Parece que o
odontoblasto sintetiza principalmente colgeno tipo I e pouco colgeno tipo V.
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I - BIOLOGIA PULPAR
sabido que os processos odontoblsticos estendem-se para o interior da
dentina, mas a profundidade de extenso tem sido motivo de discusso. Acreditava-
se que os processos odontoblsticos atingiam apenas 1/3 da dentina. Contudo,
Kelly et al., em 1981 descreveram a presena de tbulos dentinrios at a juno
amelo-dentinria com auxlio da microscopia eletrnica. Esses conhecimentos sero
importantes no momento em que se as teorias da sensibilidade dentinria forem
abordadas.
Fibroblastos
Os fibroblastos so clulas tipo constitutivo e se encontram em abundncia
no tecido pulpar. Esto envolvidos na produo de colgeno e substncia
fundamental, bem como na eliminao do excesso de colgeno pulpar.
Embora estejam presentes em todo o tecido pulpar, so mais abundantes na
zona rica em clula. Os fibroblastos estabelecem contatos entre si a partir de seus
processos citoplasmticos. Alguns contatos formam junes tipo Gap. Quando as
clulas so imaturas, apresentam um complexo de organelas muito rudimentar, mas
quando da maturao, as clulas adquirem um formato estrelado. O Complexo de
Golgi, bem como o Retculo Endoplasmtico Rugoso proliferam-se e aparecem as
vesculas secretoras e, portanto, apresentam-se como clulas sintetizadoras de
protena.
Parece que os fibroblastos tm relao com o processo de reparo pulpar, pois
a atividade mittica precedente diferenciao para substituio dos odontoblastos
parece ocorrer entre os fibroblastos.
Clulas de Defesa
Macrfagos e linfcitos so encontrados no tecido pulpar. Outras clulas
inflamatrias como os neutrfilos, plasmcitos e mastcitos podem ser encontrados
em situaes de inflamao pulpar. O macrfago uma clula residente nos
tecidos, que se origina dos moncitos sanguneos. So geralmente encontrados
prximos aos vasos sanguneos e relacionam-se com a atividade imunolgica. Os
macrfagos participam do sistema de vigilncia imunolgico por ser uma clula
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I - BIOLOGIA PULPAR
apresentadora de antgeno. So clulas responsveis pela liberao de inmeras
citocinas e quimiocinas importantes para o desenvolvimento e manuteno do
processo inflamatrio.
A presena de mastcitos no tecido pulpar motivo de discusso. Eda e
Langeland, em 1970, observaram que os agentes desmineralizadores alteravam a
fluorescncia de mastcitos. E por outro lado, os procedimentos de remoo do
tecido pulpar, podiam danific-lo, pela ao de frceps, cinzis, brocas, ou discos.
Miller et al., em 1978, utilizaram polpas extirpadas de dentes com aberturas
coronrias realizadas com alta rotao. Observaram que os mtodos
metacromticos falharam na demonstrao de mastcitos em polpas no
inflamadas, enquanto que duas das polpas inflamadas apresentaram um grande
nmero de mastcitos sem evidncia de degranulao. A importncia da presena
dos mastcitos em polpas dentais deve-se a sua relao com o desencadeamento
do processo inflamatrio. Sabe-se que os mastcitos so clulas residentes no
tecido conjuntivo e responsveis pela liberao de mediadores qumicos,
principalmente a histamina, que degranulada quando da interao com antgenos
diversos. Essa uma resposta inespecfica, embora determinados antgenos
possam desenvolver uma resposta especfica, em processos alrgicos. A partir da
se desencadeiam os eventos vasculares e nervosos do processo inflamatrio.
Entretanto, no parece ter sido observadas tais clulas em um tecido pulpar normal,
o que difere de outras regies do organismo.
Clulas Mesenquimais Indiferenciadas
As clulas que repem os odontoblastos que so danificados durante os
processos patolgicos ou durante o tratamento odontolgico de uma forma geral
tm sido motivo de estudo e parece que se originam de fibroblastos e de clulas
indiferenciadas.
4.3 - Componentes Extracelulares
Os componentes extracelulares so representados basicamente pelas fibras
e substncia fundamental amorfa. As fibras encontradas no tecido pulpar incluem
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I - BIOLOGIA PULPAR
fibras reticulares, que se coram em preto quando se utiliza nitrato de prata; colgeno
tipo I e III, que representam a maioria das fibras encontradas na polpa; e fibras de
elastina que se encontram somente na parede dos vasos sanguneos.
A substncia fundamental amorfa do tecido pulpar possui caractersticas
semelhantes a de outros tecidos conjuntivos do corpo. A substncia fundamental
representada pela matriz extracelular amorfa que contm principalmente, protenas,
polissacardeos, ons e gua. sintetizada pelas mesmas clulas envolvidas na
produo de fibras, apresentando-se em forma de gel, portanto diferente dos fluidos
tissulares. Ocupa a maior parte do tecido conjuntivo e responsvel pela reserva
hdrica do tecido. Quase todas as protenas so glicoprotenas e tm a finalidade de
sustentar as clulas e mediar muitas das interaes celulares.
A finalidade bsica das glicoprotenas agir como molculas de adeso. A
fibronectina a principal glicoprotena, que juntamente com o colgeno influencia na
adeso, mobilidade, crescimento e diferenciao celular. Inclusive a resposta
reparadora do tecido pulpar a estmulos, como o hidrxido de clcio, parece estar
relacionado ao aumento na produo da fibronectina pelas clulas pulpares.
A substncia fundamental age tambm como um meio para excreo celular,
onde os produtos do metabolismo celular, bem como nutrientes podem trafegar
entre as clulas, as fibras e os vasos sanguneos. Durante um processo
inflamatrio, ocorre a degradao da matriz extracelular pelas enzimas lisossomais
como: enzimas proteolticas, hialuronidase, condroitina sulfatase e enzimas
bacterianas. Dessa forma, a regulao osmtica e a nutrio celular se vm
comprometidas.
4.4 - Inervao Pulpar
Sabe-se que a maioria das queixas principais dos pacientes que procuram
atendimento endodntico est relacionada dor de origem pulpar ou perirradicular.
Assim o entendimento da inervao pulpar necessrio para que se possa
estabelecer um completo entendimento do quadro, e realizar um perfeito
planejamento e tratamento do caso clnico.
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I - BIOLOGIA PULPAR
Os sinais recebidos pelo dente so captados por fibras nervosas mielinizadas
e amielinizadas presentes no tecido pulpar, as quais transmitem os estmulos ao
crebro para que sejam decodificados. A inervao pulpar vem da diviso
mandibular e maxilar do nervo trigeminal.
Independente do estmulo (alterao trmica ou injria fsica), as fibras
nervosas aferentes transmitem o sinal ao crebro e este decodifica como sensao
de dor. Diferente da pele, por exemplo, que consegue distinguir entre o quente, o
frio, a agulhada e o belisco.
No tecido pulpar, alm das fibras aferentes, que conduzem os estmulos
sensoriais ao crebro, esto presentes as fibras autnomas, responsveis pelo
controle neurognico da microcirculao e fibras simpticas que controlam a
vasoconstrio arteriolar.
Existem dois diferentes tipos de fibras nervosas no tecido pulpar, cada uma
com funo, dimetro e velocidade de conduo do impulso nervoso distintos. A
fibra tipo A (mielinizada) e a fibra tipo C (amielinizada). A fibra tipo A apresenta-se
na forma de A-beta (A) e A-delta (A). A maior quantidade de fibras sensoriais
encontradas no tecido pulpar so as fibras A-delta e C. As fibras A delta esto
relacionadas dor, temperatura e toque, possuem um dimetro de 1 a 5 m e
velocidade de conduo do estmulo de 6-30 m/s. Enquanto as fibras tipo C so
relacionadas dor, possuem um dimetro de 0,4-1,0 m e velocidade de conduo
menor de 0,5-2,0 m/s.
interessante lembrar que as fibras nervosas pulpares so relativamente
persistentes necrose, devido resistncia autlise. Mesmo quando da
degenerao pulpar, as fibras tipo C podem ainda responder aos testes de
sensibilidade pulpar. de se esperar que as fibras tipo C mantenham-se excitveis
mesmo em situaes de hipxia. Como se sabe, os testes que avaliam a resposta
pulpar aos estmulos trmicos e eltricos, analisam na verdade a resposta sensorial
e indiretamente vitalidade pulpar. A segurana na utilizao dos testes de
aproximadamente 80% com o teste trmico e de 64% com o teste eltrico. O laser
Doppler, por sua vez, um mtodo em que se avalia o fluxo sanguneo, e portanto,
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I - BIOLOGIA PULPAR
a vitalidade do tecido. Assim, pode-se aferir a vitalidade pulpar de uma forma direta,
garantindo maior segurana para o diagnstico das alteraes pulpares.
Os feixes nervosos adentram a polpa radicular juntamente com os vasos
sanguneos at distenderem-se na zona rica em clulas onde se ramificam dando
origem a um plexo de axnios denominado plexo de Raschkov. A extenso em que
os filetes nervosos penetram na dentina ainda motivo de discusso. Acredita-se
que a maior parte dos axnios penetre somente alguns micrometros na dentina,
enquanto outros poucos podem penetrar at 100m.
Testes Pulpares
O teste eltrico visa a estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre
a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes
eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se
possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a
borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas.6
J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste
eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de
vitalidade, e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam
alguma injria ao tecido pulpar.
A concentrao e o tipo de fibras nervosas na polpa dependem do estgio de
desenvolvimento dental. O tecido pulpar provido de fibras nervosas sensoriais que
aumentam em nmero aps a erupo. Devido a esse fenmeno, os testes de
vitalidade pulpar no so definitivos nos dentes parcialmente ou recentemente
irrompidos.
Sensibilidade Dentinria
A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues
hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no
desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da
dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das
referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a
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I - BIOLOGIA PULPAR
utilizao da microscopia eletrnica, foi possvel demonstrar que as terminaes
nervosas penetram no interior dos tbulos dentinrios podendo chegar a uma
profundidade de at 100m. Contudo, no foi demonstrado a presena de nervos na
periferia da dentina, local onde particularmente sensvel. Dessa forma, de se
esperar que outros mecanismos, que no s a estimulao direta, estejam
envolvidos na conduo do estmulo doloroso na dentina.
Embora seja possvel observar a presena de fibras nervosas nos tbulos
dentinrios em ntimo contato com os odontoblastos, estes no apresentam
estruturas especiais de membrana que permitam a interao com as terminaes
nervosas, tais como junes tipo gap ou sinapses. Assim, o odontoblasto no est
agindo como uma clula receptora, at porque, o potencial de membrana do
odontoblasto baixo para a conduo do estmulo nervoso, respondendo mal
estimulao eltrica.
Acredita-se que a movimentao do fluido no interior dos tbulos dentinrios
seja o mecanismo de conduo do estmulo s terminaes nervosas sensoriais
localizados na rea limtrofe entre a dentina e a polpa. A teoria hidrodinmica foi
proposta por Brannstrm, em 1963, e prope que o rpido movimento do fluido no
interior dos tbulos dentinrios de dentro para fora da polpa causa deslocamento do
contedo dos tbulos dentinrios e distoro mecnica dos receptores nervosos, e
assim, origina a sensibilidade dolorosa.
Trwobridge et al., em 1980, mostraram que a aplicao de calor ou frio sobre
a superfcie externa de pr-molares humanos provocou uma resposta dolorosa
antes de qualquer dano ao tecido pulpar. A estimulao com frio causa
deslocamento do fludo no interior dos tbulos dentinrios, pela contrao do
mesmo, com ativao dos receptores nervosos na polpa circunjacente. J quando
da aplicao de calor, ocorre a expanso do lquido e uma fora no sentido
contrrio, ou seja, em direo polpa. A movimentao rpida do lquido causa uma
deformao da membrana do receptor nervoso levando a um aumento no fluxo de
ons pela membrana. A ionizao da membrana gera um potencial eltrico, que pela
capacidade de comunicao sinptica entre uma clula nervosa e outra, seria
conduzido at o crebro para ser decodificado.
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I - BIOLOGIA PULPAR
Quando da aplicao de jato de ar com a inteno de secagem do preparo
cavitrio previamente aplicao do sistema restaurador, ocorre movimentao de
fluido de tal magnitude que os corpos dos odontoblastos chegam a ser aspirados
para o interior dos tbulos dentinrios.
Portanto, durante o procedimento
restaurador, deve-se ter conscincia dos princpios biolgicos que devem ser
considerados durante todo o tratamento.
A hipersensibilidade dentinria parece ser o resultado de uma ativao das
fibras de dor A delta, principalmente. Os estmulos que ativam estes nervos so
principalmente os que promovem a movimentao do fluido dos tbulos dentinrios
e mobilizam foras capilares, ao mesmo tempo em que causam um fluxo rpido
para no sentido contrrio polpa. A aplicao de um estmulo frio promove
contrao do fluido, resultando em um fluxo externo rpido. A hipersensibilidade ao
frio tambm evidente quando os tbulos contm bactrias. Experincias
mostraram que uma dentina recm exposta que se apresenta com tbulos abertos
mais sensvel que uma superfcie contaminada por uma camada de smear layer. O
desenvolvimento de hipersensibilidade cervical e superfcies oclusais devem-se a
efeitos mecnicos e cidos do ambiente oral, abraso pela escovao,
componentes erosivos na dieta, placa e invaso bacteriana. s vezes, a dentina
est exposta por terapia restauradora e cargas oclusais ocasionalmente excntricas
podem contribuir para a hipersensibilidade. A sensibilidade pode persistir a menos
que as aberturas tubulares sejam seladas.
Contudo, nem todos os efeitos aos estmulos podem ser explicados por essa
teoria, pois quando se faz uma sondagem com explorador, desencadeia-se uma
sensibilidade que deve estar pouco relacionada movimentao de lquido no
interior dos tbulos dentinrios. Assim, preciso entender a hipersensibilidade como
uma manifestao clnica potencialmente multifatorial e que no est totalmente
compreendida.
4.5 - Vascularizao Pulpar
A polpa dental ricamente vascularizada como j foi comprovada por vrios
estudos e por tcnicas experimentais diferentes, como perfuso com corantes e
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I - BIOLOGIA PULPAR
microscopia eletrnica. Contudo, os vasos sanguneos podem ser verificados em
exames histolgicos de rotina. Os vasos sanguneos entram e saem da polpa
pelo(s) forame(s) apical(is) ou por canais acessrios ao longo da raiz.
Na poro arterial, parte dos vasos dirige-se diretamente poro coronria
sem se ramificar, enquanto outros se ramificam em arterolas em direo parede
do canal radicular, concentrando-se na camada subodontoblstica da polpa
coronria. As arterolas atravessam a poro central da polpa radicular e emitem
ramificaes que se espalham lateralmente formando um plexo capilar. medida
que se ramificam, as arterolas diminuem de dimetro e formam a rede capilar
subodontoblstica, sendo responsvel pela nutrio dos odontoblastos e estruturas
circundantes. Os capilares subodontoblsticos possuem uma membrana basal e
podem apresentar fenestraes nas paredes sendo capazes de transportar
nutrientes para os odontoblastos adjacentes.
As vnulas seguem o trajeto das arterolas e localizam-se em maior
quantidade na poro central da polpa. Muitas vezes so encontradas trades
formadas por arterola, vnula e fibras nervosas. As vnulas constituem a via de
sada (eferente) do sangue ao contrrio da rede de arterolas (aferente). O sangue
passa pelo plexo capilar e em seguida para as vnulas e aps sair da raiz, as
vnulas se unem e drenam para a veia maxilar e da para a veia facial. A parede das
vnulas fina e exibe uma delgada camada muscular, o que facilita a
movimentao do fluido em seu interior.
O fluxo sanguneo pulpar bastante intenso, sendo que o fluxo coronrio
quase duas vezes o radicular. O controle do fluxo sanguneo pulpar realizado por
vrios sistemas. Um deles representado pela presena de msculos lisos nas
paredes das arterolas e vnulas, os quais so inervados por fibras simpticas
amielinizadas que quando estimuladas produzem contrao das fibras musculares e
diminuio do dimetro do vaso, fenmeno denominado de vasconstrio. A
diminuio do fluxo sanguneo pode tambm ser observada pela estimulao
eltrica das fibras simpticas, bem como pela administrao de substncias
anestsicas que contenham vasoconstritor.
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I - BIOLOGIA PULPAR
O fato de que a polpa insere-se entre paredes inextensveis gerou a ideia de
que ela no resistiria aos processos inflamatrios pela incapacidade de acomodar o
exsudato de forma a preservar as estruturas do tecido. Van Hassel, em 1971, deu
suporte a teoria da necrose pulpar por estrangulao dos vasos sanguneos.
Segundo essa teoria, durante um processo inflamatrio agudo, a vasodilatao
aumentaria o fluxo sanguneo, e assim o volume de sangue e o aumento da presso
intersticial. O aumento da presso levaria compresso das vnulas que possuem
presso intravascular menor que as arterolas e capilares. A compresso das
vnulas ocasionaria isquemia e necrose localizadas. Contudo, esta teoria foi
recentemente questionada, pois a polpa rica em proteoglicanas, molculas que
tem uma afinidade pela gua tornando a polpa um tecido resiliente. Dessa forma, as
vnulas pulpares estariam localizadas em um meio capaz de proteg-las de uma
alterao abrupta de presso. Alm disso, segundo a lei de Starling, quando a
presso intersticial excede a presso intravascular, o fluido forado para dentro
das vnulas, e no o contrrio. Paralelamente, os vasos linfticos auxiliam na
remoo do excesso de fluido. A remoo do fluido pulpar parece ser eficiente, pois
a presso pode comear a diminuir mesmo com aumento do fluxo sanguneo.
A presso tissular na verdade a presso hidrosttica no fluido intersticial
que cerca as clulas pulpares. Esta presso fora dos vasos normalmente
considerada mais baixa que a presso sangunea dentro dos vasos. A polpa dental
tem uma baixa resistncia intersticial devido estar enclausurada entre paredes de
dentina rgidas. Assim, at mesmo um aumento modesto no volume de fluido pulpar
eleva a presso de tecido, o que pode comprimir vasos sanguneos e conduzir a
isquemia e necrose.
A inflamao pode conduzir tanto a um aumento no volume do fluido
intersticial quanto no volume de sangue na polpa e assim, pode aumentar a presso
do tecido. Porm, a presso aumentada do tecido pode, em troca, iniciar o aumento
de fluxo de linfa e absoro de fluido em vasos capilares na poro de tecido vizinho
no inflamado. Ambos os fatores so capazes de transportar o fluido para fora da
rea afetada e abaixar a presso do tecido.
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I - BIOLOGIA PULPAR
O aumento na presso do tecido, se causada pelo aumento no volume de
sangue ou aumento da filtrao capilar, capaz de promover um fluxo externo de
fluido pelos tbulos dentinrios expostos e assim ajudaria a proteger a polpa contra
a entrada de substncias prejudiciais. Ento, parece fisiologicamente benfico para
a polpa ter uma presso de tecido alta que prontamente aumenta quando o fluxo de
sangue aumenta.
Outro fator importante durante os eventos inflamatrios a presena de
mediadores qumicos. Dentre os mediadores qumicos mais importantes, esto as
aminas vasoativas (histamina e serotonina), proteases plasmticas (sistema
complemento, sistema de cininas e sistema de coagulao), metablitos do cido
araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos e lipoxinas) fatores ativadores
plaquetrios, citocinas, quimiocinas, xido ntrico e neuropeptdeos.17
Talvez a
influncia desses mediadores qumicos durante o processo inflamatrio possa
ajudar a explicar os mecanismos de estagnao pulpar durante o processo
inflamatrio.
Kim et al., em 1992, usando tcnicas de macrocirculao, radioistopo , laser
Doppler e mtodos de microcirculao, de fluorescncia intravital, examinaram os
efeitos de mediadores qumicos como 5-hidroxitryptamina (5-HT), prostaglandina E2
(PG-E2), bradicicina (BK), substncia P (SP), gene de calcitonina relacionada a
peptdeo (CGRP) e histamina no fluxo sanguneo e permeabilidade vascular na
polpa de animais experimentais. Surpreendentemente, SP e CGRP causaram
pequeno extravasamento de albumina na polpa, enquanto o oposto ocorre em
outros tecidos como o msculo, sugerindo que os vasos em um ambiente de baixa
capacidade de se dilatar, como a polpa, podem no ser to permeveis em resposta
aos mediadores qumicos selecionados. Injeo intra-arterial de 5-HT causou uma
vasoconstrio forte mediado pelo subtipo 5-HT1p do receptor. A microscopia de
fluorescncia intravital mostrou que histamina, BK e PGE2 aumentaram a
permeabilidade, considerando que isoproteranol causaram inibio parcial do
aumento BK-induzido. Em um modelo de inflamao de polpa induzido por placa
bacteriana, o fluxo de sangue aumentou mais de 40% na polpa moderadamente
inflamada, demonstrando vasodilatao severa e acmulo de leuccitos polimorfos
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nucleares. Na polpa parcialmente necrtica, o fluxo de sangue diminuiu quase 35%.
Os resultados do estudo mostram que h uma correlao estrutural e funcional na
microcirculao de polpas inflamadas e que os efeitos dos mediadores qumicos na
hemodinmica so complexos.
Outro componente importante na inflamao pulpar a atividade sensorial
nervosa que no pode ser separado das alteraes vasculares. A excitao de
fibras tipo A-delta parece ter um efeito insignificante no fluxo de sangue de pulpar
(PBF), e a ativao das fibras tipo C causa um aumento em PBF. Esta induo no
aumento do PBF pelas fibras tipo C causado atravs de neurocinas,
especialmente a substncia P que liberada das terminaes nervosas das fibras
tipo C. A Manipulao de PBF tem efeitos variados na atividade sensorial nervosa.
Um aumento em PBF causa excitao de fibras tipo A-delta e fibras tipo C por um
aumento na presso tecidual. Neste estudo, observou-se que a reduo do fluxo
tem um efeito inibitrio nas fibras tipo A-delta, mas nenhum efeito discernvel em
fibras tipo C.
Como se pode notar, alguns estudos ainda so necessrios para que se
consiga atingir o completo entendimento desses fenmenos, principalmente no
papel da presso pulpar e dos mediadores qumicos na manuteno da vitalidade
pulpar durante o processo inflamatrio.
4.6 - Vasos Linfticos
O sistema linftico apresenta vasos semelhantes s vnulas e devido a esta
semelhana, a identificao diferencial do ponto de vista histolgico dificultada. Os
vasos linfticos podem ser caracterizados por um endotlio fino com poros
intercelulares ocasionais, ausncia ou estado incompleto de membrana basal,
ausncia de hemcias, e presena de um material filamentoso entre o endotlio e
fibrilas de colgeno.
Bernick, em 1977, utilizando dentes sem crie obtidos de indivduos de 15 a
50 anos de idade, estudou a drenagem linftica da polpa humana. Seces de 50 a
150 m foram coradas com hematoxilina frrica para a demonstrao de linfa e
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I - BIOLOGIA PULPAR
vasos sanguneos. Os vasos capilares linfticos puderam ser identificados pelas
suas paredes finas e extenso reduzida, bem como pelo grande calibre dos vasos e
pela presena de vlvulas, uma estrutura que no pode ser verificada em veias do
mesmo tamanho. Concluiu que os vasos linfticos da polpa humana devem ser
considerados como um caminho para a remoo do excesso de fluido tissular em
polpas normais e doentes. No mesmo ano, o mesmo autor apresentou resultados
mostrando o aumento de volume dos vasos linfticos na regio prxima rea
inflamada de polpas humanas acometidas de processo carioso, fato no observado
em dentes sem crie.
Foi possvel evidenciar vasos linfticos na polpa de animais e de humanos
atravs da dupla colorao com 5'-nucleotidase-fosfatase alcalina e observao em
microscopia ptica e eletrnica. Com esta colorao, os vasos linfticos puderam
ser diferenciados dos vasos sanguneos, bem como localizar a sua ocorrncia.
Dessa forma, foi possvel observ-los mais na regio central que na periferia do
tecido pulpar.
Bishop & Malhotra, em 1990, realizaram um estudo em gatos para evidenciar
a presena de vasos linfticos na polpa e observaram com a utilizao de
microscpio eletrnico de varredura a sua existncia. Contudo, a distribuio no foi
muito bem estabelecida, pois no foi possvel identific-los no tero coronrio e
mdio de alguns espcimes. Resultados semelhantes foram encontrados, atravs
de exame histolgico em microscopia de luz e eletrnica de dentes humanos recm
extrados, evidenciando a presena de estruturas semelhantes aos vasos linfticos
somente na poro apical. Assim, possivelmente a linfa da regio coronria seja
coletada pelo tecido intersticial e escoada para a regio apical, de onde
transportada por vasos capilares linfticos.
4.7 - Calcificaes Pulpares
As calcificaes pulpares significam clinicamente uma dificuldade para o
tratamento endodntico na medida em que bloqueiam o acesso ao sistema de
canais radiculares. Podem estar presentes tanto na polpa coronria quanto na
radicular, bem como estarem aderidas parede dentinria, includas nela ou livres
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I - BIOLOGIA PULPAR
no tecido conjuntivo. As calcificaes pulpares apresentam duas formas histolgicas
distintas, ou seja, existem aquelas de forma ovide com superfcie regular e
formao lamelar e outras de formas inespecficas e superfcies irregulares.
No se conhecem as causas que levam calcificao pulpar, podendo
ocorrer ao redor de clulas em degenerao, trombos sanguneos, raspas de
dentina ou fibras colgenas em funo de trauma, crie, ou doena periodontal.
Contudo, tambm ocorre em locais sem degenerao celular, o que dificulta a
explicao.
Arys et al., em 1993, observaram em 95% dos primeiros molares
examinados, a presena de calcificaes que variavam em quatro tipos: pedras
pulpares, calcificao difusa, tecido em forma de marfim, e calcificaes em forma
de esferas. Al-Hadi et al., em 1999 examinaram radiografias inter-proximais de 4573
pacientes e identificaram calcificaes em 22% dos dentes examinados e relataram
que a incidncia no diferiu em funo da idade. A observao de calcificaes em
gmeos univitelinos leva a ideia da correlao com a hereditariedade. Assim, essas
recentes evidncias sugerem que as calcificaes no esto estritamente
relacionadas com a idade ou a processos patolgicos.
O componente de matriz orgnica de pedras clcicas de polpas humanas foi
investigado atravs de imuno-histoqumica, usando anticorpos especficos para
colgeno tipo I e protenas no colgenas (osteopontina, osteonectina, e
osteocalcina), relacionadas formao do componente orgnico das pedras
clcicas. Colgeno tipo I estava localizado uniformemente nas pedras, indicando
que o componente principal da matriz. Colorao forte de osteopontina foi
observada na rea perifrica das pedras, mas no se apresentaram da mesma
forma para osteonectina e osteocalcina. A Osteopontina j foi encontrada em outras
calcificaes patolgicas, como pedras urinrias, placas aterosclerticas, e clculo
dental. Os resultados sugerem que osteopontina produzida pelas clulas da polpa
dental est possivelmente associada com calcificao da matriz das pedras clcicas
na polpa. J o componente orgnico consiste de di-hidrato de fosfato de clcio.
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I - BIOLOGIA PULPAR
5 - ALTERAES PROVOCADAS PELA IDADE
Vrios estudos sobre as mudanas na polpa dental com o envelhecimento
tm sido realizados. As alteraes observadas com o avano da idade so de difcil
correlao exclusiva com o processo de envelhecimento, pois as alteraes
fisiolgicas, defensivas e patolgicas se superpem.
De qualquer forma, uma das principais modificaes refere-se ao tamanho da
cmara pulpar e consequentemente o volume do tecido pulpar com a contnua
formao de dentina secundria, em funo do envelhecimento. Oi et al., em 2004,
observaram, in vitro, as alteraes morfolgicas ocorridas na cavidade pulpar de
primeiros molares superiores de pacientes na faixa dos 20, 40 e 60 anos, com a
utilizao de tomografia computadorizada e concluram que a cavidade pulpar
diminui em tamanho e altera sua forma com o avanar da idade. Lovschall et al., em
2002, observaram, em molares de ratos, as alteraes com o avano da idade. Os
Animais foram sacrificados nos perodos de 19 dias, 1, 3, 6, 8, 12, e 24 meses. A
avaliao histolgica mostrou, dentre outros achados, formao de dentina
secundria de forma mais pronunciada na parede mesial da cmara pulpar, alm
disso, dentina terciria foi encontrada correspondendo s reas de atrio oclusal e
rea cervical.
Morse et al., em 1993, realizaram um estudo radiogrfico retrospectivo para
examinar as alteraes no dimetro e comprimento dos canais radiculares em
funo da idade. Concluram que os achados podem prover dados para utilizao
antropolgica, forense e como um biomarcador do envelhecimento. Embora a
dentina secundria seja formada durante toda a vida, parece haver uma reduo na
velocidade de formao em pacientes idosos.
Como consequncia do estreitamento da cmara pulpar e do forame apical,
h um comprometimento do suprimento vascular, linftico e nervoso. Essas
alteraes na circulao e na inervao, embora no tenham sido completamente
determinadas, podem ser o primeiro passo para o processo de envelhecimento
pulpar. Alguns pesquisadores revelaram, com a utilizao de microscopia eletrnica
de varredura, a existncia de trs camadas na composio da rede vascular
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I - BIOLOGIA PULPAR
superficial de polpas jovens: uma rede capilar na camada odontoblstica, uma rede
capilar formada por pr e ps-capilares e uma rede venosa. Com o avano da idade,
esta caracterstica de trs camadas substituda por uma simples camada que se
converge para um sistema venoso principal. Alm disso, alteraes na prpria
estrutura endotelial podem ser observadas com a idade.
Estudos morfolgicos e histolgicos tm evidenciado que o volume pulpar
reduz com a idade, e esse processo acompanhado por fibrose, calcificao,
atrofia, perda da celularidade, e degenerao de odontoblastos. Murray et al., em
2002, propuseram-se a quantificar a alterao da densidade de clulas pulpares de
ratos relacionando com a idade do animal (entre 1 e 18 meses). Observaram que
independente da idade, a densidade de odontoblastos e sub-odontoblastos foi
menor em regies imaturas. Entretanto, a densidade da camada odontoblstica e
subodontoblstica decresceu com a idade aps a maturao dental. Com os
resultados, ventilaram a hiptese de que a reduo da densidade de odontoblastos
e subodontoblastos com a idade pode explicar parcialmente a baixa taxa de
secreo de dentina secundria e diminuio da atividade reparadora.
As alteraes bioqumicas durante o envelhecimento da polpa humana
tambm tm sido estudadas em relao aos nveis de colgeno e osteocalcina.
Hillmann & Geurtsen, em 1997, estudaram a distribuio dos diferentes tipos de
colgeno na matriz extracelular do tecido conjuntivo de polpas dentais humanas em
vrias idades, com a utilizao de microscopia de luz polarizada e de
imunofluorescncia indireta. Observaram que as fibras colgenas tipo I representam
o principal componente da matriz extracelular de polpas dentais humanas, mas os
demais tipos de colgeno tambm foram encontrados. Com o avano da idade, a
matriz extracelular apresentou-se condensada e pequenas agregaes foram
observadas. Alm disso, a participao de fibras colgenas na composio de
clculos pulpares foi notada, e em maior frequncia com o avano na idade. Vrios
estudos tm sido realizados para se verificar a ao do envelhecimento sobre
diversos tipos celulares, mostrando diminuio na capacidade proliferativa e
sintetizadora.
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I - BIOLOGIA PULPAR
Os estudos sobre o envelhecimento do tecido pulpar so importantes devido
a sua ntima relao com o processo de reparo, o qual se torna deficiente medida
que a proliferao celular no tem o mesmo ritmo. Shiba et al., em 2003,
observaram que a fosfatase alcalina, que est presente tanto no tecido sseo
quanto no pulpar, e que essencial ao processo de mineralizao, foi produzida em
menor quantidade por clulas pulpares de doadores de idade avanada quando
comparado produo por clulas pulpares de doadores jovens e sugerem que a
dificuldade de reparo da polpa e dentina em pacientes idosos se deva, pelo menos
em parte, pela reduo da capacidade proliferativa e pela atividade da Fosfatase
Alcalina diminuda.
Por outro lado, Ranly et al., em 1997, observaram, com a utilizao do
mtodo RT-PCR, que a expresso de osteocalcina por clulas da polpa,
presumivelmente odontoblastos, no diminui relativamente com a reduo celular.
Sugerindo que a despeito da reduo no volume e no nmero de clulas, a polpa de
dentes envelhecidos mantm a capacidade de deposio de dentina e o potencial
de resistncia a traumas e crie.
Okiji et al., em 1996, avaliaram o potencial de defesa da polpa dental
desenvolvido por uma variedade de clulas imunocompetentes, principalmente
clulas com expresso do complexo de histocompatibilidade maior da classe II e
macrfagos. Observaram que a densidade e composio das clulas variaram com
o envelhecimento, o que pode provavelmente conferir mudanas no potencial de
defesa imunolgica da polpa contra infeces.
obvio que o completo entendimento das alteraes pulpares decorrentes do
envelhecimento est longe de ser atingido. Ser necessrio o esforo
multidisciplinar para que projetos de pesquisa sejam desenvolvidos no intuito de
acrescentar paulatinamente os conhecimentos necessrios para esta abordagem.
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
1 - INTRODUO
O periodonto de sustentao dividido em cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar. Classicamente, estudam-se os tecidos periapicais, ou seja, tecidos ao
redor do pice dental, pois so eles que iro se manifestar frente maioria das
agresses, sejam elas de natureza qumica, mecnica ou infecciosa provenientes do
sistema de canais radiculares. Contudo, necessrio lembrar que em funo da
complexidade do sistema de canais radiculares, podemos ter uma comunicao
endo-periodontal em uma posio diferente da apical. Assim, o periodonto de
sustentao deve ser considerado como um todo, e no se restringir somente ao
pice dental.
2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO
O desenvolvimento da dentina e da polpa radicular no se separa, na
essncia, dos acontecimentos relacionados formao do cemento, ligamento
periodontal e osso alveolar. Embora os eventos relacionados formao da raiz e
do periodonto de sustentao aconteam praticamente de forma simultnea, por
finalidade didtica, sero apresentados separadamente para que se facilite o
entendimento.
2.1 - Cementognese
Aps a formao da dentina radicular, a bainha epitelial de Hertwig se
fragmenta e permite que clulas do folculo dentrio migrem entre as clulas
epiteliais e coloquem-se em contato com a superfcie externa da dentina radicular.
Aparecem assim fibrilas colgenas entre as clulas epiteliais, e estas migram para o
saco dentrio e reduzem-se em nmero. Contudo, aglomerados dessas clulas
epiteliais do origem aos Restos Epiteliais de Malassez e podem permanecer no
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
ligamento periodontal por toda a vida. As clulas epiteliais so unidas por
desmossomos e exibem pouca substncia intercelular. Aquelas clulas que no
migraram e permaneceram junto dentina, podem ser incorporadas ao cemento. Os
cementoblastos, nesse momento, exibem-se de forma contnua ao longo da
superfcie radicular para produzir matriz orgnica de cemento, que se deposita em
ntimo contato com a dentina. A mineralizao ocorre aps a formao de uma
camada de matriz orgnica, pela deposio de finos cristais minerais dentro e entre
as fibrilas colgenas. Sendo que o longo eixo dos cristais paralelo ao longo eixo
das fibrilas.
2.2 - Desenvolvimento Do Ligamento Periodontal
As estruturas dentrias se desenvolvem no interior de uma cripta ssea
rodeada por uma camada de tecido conjuntivo denominado folculo dentrio que se
mantm em contato, mas no aderido ao osso. Possui duas camadas, sendo que
uma delas encapsula o dente e se constitui de um tecido densamente fibroso.
Enquanto a camada mais externa tem uma estrutura frouxa.
Durante a erupo dentria, as estruturas de suporte tornam-se
paulatinamente mais orientadas e o folculo pode se dividir em trs camadas, de
forma que a camada mdia apresenta fibras orientadas paralelas superfcie
radicular. Enquanto que prximo ao osso, de um lado, e ao cemento de outro, as
fibras aparecem numa orientao oblqua podendo-se observar fibras inseridas
nesses tecidos que so denominadas Fibras de Sharpey.
medida que o dente alcana contato oclusal, as fibras do ligamento
assumem o arranjo estrutural e funcional normal, de forma que a camada
intermediria de fibras longitudinais no pode ser identificada.
2.3 - Desenvolvimento do Osso Alveolar
O osso alveolar formado concomitantemente com a erupo dentria e
alcana o pico de formao ao final da dentio. No incio da erupo dentria, as
clulas osteognicas do saco dentrio se diferenciam em osteoblastos, os quais
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
comeam a produzir a matriz orgnica do osso alveolar. A osteognese continua por
toda a vida fazendo parte da remodelao ssea.
A mineralizao do osso alveolar se d pela deposio de cristais de
hidroxiapatita no interior e entre as fibrilas de tecido conjuntivo. O grau de
mineralizao varivel em funo do processo fisiolgico. O tecido jovem menos
mineralizado, enquanto o mais antigo pode ter suas lacunas completamente
obstrudas.
3 - LIGAMENTO PERIODONTAL
O ligamento periodontal representa a estrutura de unio entre a raiz
(cemento) e o osso alveolar. Comunica-se diretamente com o tecido pulpar atravs
do forame apical e das ramificaes do canal principal. O ligamento periodontal,
como todo tecido conjuntivo, composto por fibras periodontais, clulas, vasos,
nervos e substncia fundamental.
3.1 - Fibras Periodontais
As fibras do ligamento periodontal so de natureza colgena e se dispem
em feixes que seguem um trajeto ondulado quando observados em seces
longitudinais. Os feixes de fibras colgenas esto profundamente includos no
cemento e no osso alveolar atuando como um elemento de ancoragem dental e so
denominados fibras de Sharpey.
O colgeno uma protena composta por diversos tipos de aminocidos
como glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina, principalmente. A sntese de
colgeno ocorre a partir de fibroblastos, os quais produzem o tropocolgeno que se
une em microfibrilas, as quais se agregam em fibrilas, que se associam em fibras e
da em feixes. A configurao molecular das fibras colgenas confere grande
resistncia trao e alta flexibilidade.
As fibras principais se dividem em grupos: transeptal, da crista alveolar,
oblquo, apical e inter-radicular. Sendo que as fibras apicais e as oblquas so mais
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
envolvidas com as patologias de origem endodntica, em funo da evoluo dos
processos patolgicos se darem nessa regio na maioria dos casos. Contudo, os
demais grupos no devem ser esquecidos em funo da anatomia dos canais, como
j foi mencionado. Existem feixes de fibras que no so regulares e se encontram
distribudas entre os grupos de fibras principais e atuam como coadjuvante no
processo fisiolgico de sustentao do elemento dental. As fibras principais so
remodeladas pelas clulas do ligamento periodontal para se adaptarem s
necessidades fisiolgicas em resposta a diferentes estmulos.
A espessura do ligamento periodontal, em condies normais, varia de 0,1-
0,4mm, com variao individual, interdental e em cortes diferentes no mesmo dente.
O ligamento periodontal mais delgado prximo ao fulcro dos movimentos
fisiolgicos dentrios, que est localizado mais ou menos na regio mdia da raiz. O
ligamento periodontal mais extenso em dentes decduos que nos permanentes.
3.2 - Clulas do Ligamento Periodontal
As clulas do tecido conjuntivo incluem: fibroblastos, cementoblastos,
osteoblastos e osteoclastos. Alm de clulas relacionadas com o processo
inflamatrio como macrfagos e mastcitos, as quais tambm atuam como
produtoras de mediadores qumicos importantes durante o metabolismo normal.
As clulas mais abundantes so os fibroblastos, apresentando forma ovide,
orientada ao longo das fibras colgenas principais e apresentando pseudpodes.29
Possuem a capacidade de sintetizar colgeno bem como degradar fibras atravs da
hidrlise enzimtica, promovendo a remodelao do colgeno.6 J foi demonstrado
que existem diferenas fenotpicas e funcionais entre colnias de fibroblastos
humanos provenientes de uma mesma fonte doadora, embora essas diferenas no
sejam percebidas com a utilizao de microscpio ptico ou eletrnico. Essas
diferenas podem dar suporte s funes distintas dos fibroblastos dentro do
ligamento periodontal.
Svoboda et al., em 1979, observaram em um estudo in vitro, atravs da
microscopia eletrnica que os fibroblastos podem fagocitar colgeno; que o
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
colgeno intracelular no resultado da agregao de colgeno sintetizado de
forma endgena.
Osteoblastos, osteoclastos, cementoblastos e cementoclastos so
encontrados na superfcie do cemento e osso alveolar e sero abordados quando se
descrever o cemento e osso alveolar.
Restos epiteliais de Malassez representam outro tipo de clula encontrada no
ligamento periodontal. So considerados os restos epiteliais da bainha epitelial de
Hertwig que se desintegra durante a formao radicular. Formam uma rede no
ligamento periodontal e se distribuem prximo ao cemento, em toda a extenso do
ligamento periodontal da maioria dos dentes, com maior concentrao na regio
apical e cervical. Os restos epiteliais proliferam-se quando estimulados, e participam
da formao de cistos periapicais e laterais.
Birek et al., em 1980, cultivaram in vitro clulas dos restos epiteliais de
Malassez, e observaram atravs da microscopia eletrnica que as clulas foram
capazes de fagocitar colgeno. Alm disso, atravs da microscopia ptica,
observou-se que o colgeno estava contido no interior das clulas. Sugeriram, a
partir dos resultados, que o processo de digesto da substncia extracelular do
tecido conjuntivo possa contribuir para a formao de cistos in vivo. Salonen et al.,
em 1991, tambm observaram em um estudo in vitro que clulas epiteliais tm
capacidade de fagocitar colgeno.
3.3 - Substncia Fundamental
A substncia fundamental do ligamento periodontal semelhante quela
encontrada no tecido conjuntivo gengival e composto por glicosaminoglicanas
(cido hialurnico e proteoglicanas) e glicoprotenas (fibronectina e laminina),
apresentando um alto contedo de gua ao redor de 70%.
3.4 - Funes do Ligamento Periodontal
O ligamento periodontal tem relao com as seguintes funes:
Funo Fsica
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
Funo Formadora
Funo Remodeladora
Funo Nutricional
Funo Sensorial
Funo Defensora
Funo Fsica
As funes fsicas do ligamento periodontal incluem sustentao do dente,
manuteno dos tecidos gengivais em posio, transmisso de foras ao osso,
alojamento do suprimento vascular e nervoso. Sustentao do Dente: A funo
primordial do ligamento periodontal manter o dente em posio em seu respectivo
alvolo. Assim, o tecido necessita ser resistente, mas sem perder elasticidade, de
forma a se interpor entre os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar), dando
origem a uma articulao denominada gonfose. O ligamento periodontal formado
por fibras colgenas que seguem diversas direes, por isso recebem
denominaes diferentes: grupo da crista, grupo horizontal, grupo oblquo, grupo
apical, grupo transeptal, grupo dentogengival e grupo dentoperiostal como j
descritas. O grupo apical de grande interesse para endodontia, pois o primeiro
grupamento a ser desorganizado durante o processo de leso periapical. Assim,
quando da avaliao histolgica do processo de reparo, pode-se observar, nos
casos de sucesso do tratamento endodntico, a reinsero das fibras periodontais
apicais tanto no osso alveolar quanto no cemento neoformado. Considera-se que a
direo, posicionamento e resistncia das fibras periodontais depende da ao de
foras oclusais e relaciona-se com a direo, frequncia e magnitude, bem como do
estado fisiolgico local e sistmico do indivduo. Howard et al., em 1998,
observaram num estudo in vitro que as clulas do ligamento periodontal submetidas
deformao biaxial numa frequncia de 30 vezes/min por 24 horas produziram
mais colgeno e fibronectina. Concluram que os achados indicam que o aumento
na produo de substncia fundamental em resposta a uma tenso de magnitude
especfica pode explicar a interferncia das clulas do ligamento periodontal na
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
remodelao dos tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de
matriz extracelular ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas a
tenso em um modelo in vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a
sensibilidade das clulas do ligamento periodontal tenso mecnica pode ser
essencial para remodelao dos tecidos periapicais e sua adaptao s foras
fisiolgicas e ortodnticas. Dessa forma, o ligamento periodontal como um todo
assimila as foras a que submetido para que se adapte e mantenha o dente em
condies de normalidade no alvolo. Manuteno dos Tecidos Gengivais em
Posio: Devido s caractersticas de justaposio entre as estruturas do tecido
conjuntivo gengival e periodontal, pode-se dizer que parte das fibras do ligamento
periodontal dirige-se gengiva mantendo-a em posio durante a mastigao.
Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar: Quando da aplicao de foras
oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o desenvolvimento de uma energia
potencial de deslocamento do dente para dentro do alvolo. A energia potencial no
se torna cintica em sua totalidade, pois parte da fora intrusiva recebe a oposio
da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as fibras oblquas se estiram de
forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma tenso na insero das fibras.
Dessa maneira, importante o conhecimento da anatomia do ligamento periodontal
para que se entenda a necessidade dos diferentes grupamentos de fibras
periodontais para se opor s diferentes direes de incidncia de fora. Como as
fibras oblquas representam a maior parcela das fibras do ligamento periodontal,
de se considerar que as foras mais bem aceitas, do ponto de vista fisiolgico, so
aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as foras com componente horizontal
geram resultante que exige um maior esforo horizontal para anular o movimento e
o dente no possui fibras suficientes para tanto e gera uma situao passvel de
dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal aplicada, o dente gira ao redor
de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se movimenta em direo oposta
coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras ficam esticados e em reas de
presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro ssea em direo ao
movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das foras pode ser
explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento periodontal,
como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento periodontal. A
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
teoria hidrodinmica ventila a hiptese de que o deslocamento dental controlado
pelo movimento de lquidos, de tal forma que, quando da aplicao de foras, os
lquidos extravasam para os espaos medulares atravs de foraminas na cortical,
absorvendo a fora exercida. Enquanto a teoria tixotrpica atribui ao ligamento
periodontal a capacidade de tornar-se fluido quando sob fora e em seguida ao
estado semi-slido (gel), de forma a dissipar a fora aplicada. Embora, as vrias
teorias possam coexistir, a absoro de foras mais bem compreendida e pode
ser melhor atribuda presena das fibras do ligamento periodontal. Alojamento do
Suprimento Vascular e Nervoso: O ligamento periodontal envolve o sistema
circulatrio e nervoso do espao periodontal, protegendo-os da injria mecnica. Os
feixes vsculo-nervosos so envolvidos por feixes de fibras periodontais que os
comprime levemente quando se esticam durante a aplicao de foras. Dessa
forma, possvel que a aplicao de foras desencadeie a sensao de contato
pela estimulao mecnica das terminaes nervosas.
Funo Formadora e Remodeladora
As clulas do ligamento periodontal atuam na formao e reabsoro de
cemento, osso, e de matriz extracelular, quando da movimentao fisiolgica do
dente, na acomodao do periodonto s foras oclusais e na reparao de injrias,
sejam elas de origem mecnica, qumica ou microbiana.
O ligamento periodontal est constantemente sendo remodelado, pois clulas
e fibras velhas so substitudas por novas e a atividade mittica pode ser observada
nos fibroblastos e clulas endoteliais. As clulas do ligamento periodontal so
responsveis pela formao de osso, cemento e ligamento periodontal, uma vez que
podem se diferenciar em osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos. Amar e
Chung, em 1994 observaram que as clulas indiferenciadas presentes no ligamento
periodontal so responsveis pela manuteno da homeostasia do ligamento
periodontal, pois, tendo origem no mesnquima da papila dental, podem se
diferenciarem em cementoblastos, osteoblastos e fibroblastos, e tem grande
potencial para serem utilizadas no processo de regenerao periodontal.
Funo Nutricional e Sensorial
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
O ligamento periodontal possui elementos que proporcionam a nutrio para
o cemento, o osso alveolar e a gengiva atravs do sistema vascular sanguneo. O
suprimento sanguneo originado das artrias alveolares superiores e inferiores
alcanando o ligamento periodontal de trs formas: vasos apicais, vasos que
penetram pelo osso alveolar, e vasos que se anastomosam da gengiva. Os vasos
apicais se ramificam e suprem a regio apical do ligamento periodontal antes de
adentrarem polpa.
A inervao sensitiva do ligamento periodontal deriva do nervo trigmeo
capaz de transmitir sensao tctil, de presso e dolorosa. Os nervos tm
terminaes nervosas, tambm chamadas de receptores nervosos, que
transformam os estmulos em impulsos nervosos para transmiti-los ao sistema
nervoso central. Um tipo de receptor aquele encontrado no ligamento periodontal e
denominado de proprioceptor, que se relaciona com sensaes de posio e
presso. Os proprioceptores do informao sensorial relacionada a cada dente. A
inervao ttil acusa todo estmulo mecnico que a coroa do dente recebe e pode
indicar durao, direo e potncia, evitando luxaes que poderiam ocorrer com a
aplicao de uma fora excessiva. A trajetria dos filetes nervosos no ligamento
segue a dos vasos sanguneos.
Funo Defensora
O ligamento periodontal tambm est relacionado a uma importante funo
que relacionada proteo do organismo contra agresses, no s de origem
mecnica, como j discutida, mas tambm microbiana e qumica. Quando da
difuso da agresso pelo sistema de canais radiculares, bem como pela bolsa
periodontal, ocorre o desencadeamento de um processo inflamatrio de intensidade
compatvel com a natureza e magnitude do agente agressor aliado capacidade de
resposta do hospedeiro. Para que este processo possa ocorrer necessria uma
interao entre clulas, mediadores qumicos, vasos sanguneos, sistema nervoso e
outras entidades presentes ou produzidas no ligamento periodontal. O intuito deste
processo muito mais barrar a evoluo do agente agressor que causar
desconforto doloroso, embora a sensibilidade exagerada seja motivo de muitos
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
atendimentos odontolgicos de urgncia. Assim, ao ligamento periodontal, pode
tambm ser creditada a funo de defesa.
4 - CEMENTO
O cemento um tecido mesenquimal mineralizado que recobre externamente
a dentina radicular. Gottlieb, em 1942, descreveu dois tipos de cemento: acelular e
celular. Sendo que ambos so constitudos por uma matriz fibrilar calcificada. Possui
muitas semelhanas com o tecido sseo, mas se diferenciam pela presena de
vascularizao no osso e ausncia no cemento. Alm disso, ao contrrio do osso
que sofre reabsoro e remodelao, a camada de cemento sobre a raiz do dente
somente aumenta com a idade pela deposio de novas camadas.
4.1 - Composio do Cemento
O cemento o menos duro e mineralizado dos trs tecidos dentrios
mineralizados. O contedo mineral de aproximadamente 65% do peso, a matriz
orgnica constitui 23%, e 12% so representados por gua. A poro mineral
constituda por clcio e fosfato, sob a forma de hidroxiapatita. Outros elementos
tambm podem ser encontrados como, por exemplo, o flor em pequenas
concentraes. A matriz orgnica constituda por fibrilas colgenas e substncia
fundamental.
4.2 - Entidades Estruturais do Cemento
O cemento constitudo por clulas e substncia intercelular. A superfcie do
cemento revestida por clulas denominadas cementoblastos. Essas clulas tm
caractersticas estruturais de uma clula secretora de protenas e polissacardeos,
pois possui retculo endoplasmtico e complexo de Golgi desenvolvidos, alm do
grande nmero de mitocndrias. Os cementoblastos produzem colgeno e
substncia fundamental durante a cementognese que constate durante a vida.
Yajima et al., em 1989, em um estudo em primeiros molares de ratos, observaram
que o cemento tambm est envolvido na fagocitose de fibrilas colgenas do
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
ligamento periodontal. Alm disso, a presena de vacolos contendo colgeno no
interior dos cementoblastos com atividade da fosfatase cida indica a ocorrncia da
degradao de colgeno. Os resultados sugeriram que os cementoblastos assumem
um papel importante na remodelao fisiolgica do colgeno no ligamento
periodontal.
O cemento acelular o primeiro a ser formado e recobre o tero cervical e
mdio da raiz numa espessura de 30 a 230 m. Ancora a maior parte das fibras de
Sharpey, que esto inseridas perpendicularmente superfcie radicular e
respondem pela sustentao do dente no alvolo. As fibras de Sharpey se
apresentam calcificadas e com intensidades de mineralizao diferentes em funo
da atividade de mineralizao de