Apostila Endo 2012

ROBERTO HOLLAND

VALDIR DE SOUZA

MAURO JUVENAL NERY

PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB

JOS ARLINDO OTOBONI FILHO

ELOI DEZAN JUNIOR

JOO EDUARDO GOMES FILHO

LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA

FOA - DISCIPLINA DE ENDODONTIA

ARAATUBA

2012

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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA

SUMRIO

I BIOLOGIA PULPAR 03

II BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS 31

III ABERTURA CORONRIA 47

IV PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES 76

V IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES 124

VI CURATIVO DE DEMORA 146

VII OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES 157

VIII DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS 196

IX TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA 225

X PROCESSO DE REPARO APS TRATAMENTO ENDODNTICO 239

XI ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO 259

XII RADIOLOGIA EM ENDODONTIA 271

XIII TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA 298

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I - BIOLOGIA PULPAR

I - BIOLOGIA PULPAR

1 - INTRODUO

A polpa um tecido conjuntivo, portanto, de origem mesenquimal. Contudo,

apresenta caractersticas bastante peculiares: est contida entre paredes

inextensveis representadas pela dentina; e possui em sua periferia, em contato

direto com a dentina, clulas especializadas representadas pelos odontoblastos. A

ntima relao entre dentina e polpa seja pelo contato ou pela origem embriolgica

procede denominao de complexo dentino-pulpar.

2 - ORIGEM EMBRIOLGICA

A polpa um tecido conjuntivo frouxo, que reage de forma similar a outros

tecidos de mesma constituio encontrados em outras regies do organismo em

situaes fisiolgicas ou patolgicas. Contudo, em funo da localizao do tecido

pulpar em uma cavidade formada por paredes de dentina, exceto pelo forame apical

e canais acessrios, uma condio excepcional conferida polpa, principalmente

quando acometida por um processo inflamatrio.

A formao do dente inicia-se durante a sexta semana de vida embrionria. A

partir da proliferao do ectoderma relativo aos processos mandibular e maxilar

originam-se as lminas dentais. O desenvolvimento embrionrio promovido pela

interao entre clulas e entre clulas e matriz extracelular. Interaes dessa

natureza regem a diferenciao de ameloblastos e odontoblastos. A regulao se d

por expresso de molculas na superfcie da membrana celular, tais como as

integrinas, que so molculas de adeso da superfcie celular. Fatores de

crescimento produzidos pelas clulas iniciam o processo de proliferao, migrao e

diferenciao celular.

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I - BIOLOGIA PULPAR

De uma forma geral os processos biolgicos envolvidos com o

desenvolvimento fisiolgico e patolgico so contnuos e cadenciados por diversos

fenmenos, os quais, mesmo no pice do desenvolvimento cientfico, estaro longe

de serem explicados em sua essncia. O processo de formao dental no

contnuo, mas por motivo didtico, pode-se dividi-lo em trs estgios: boto, capuz e

campnula. A fase do boto o primrdio do rgo do esmalte, derivado do epitlio

oral. Apresenta clulas perifricas pequenas, colunares e justapostas, enquanto as

clulas centrais so poligonais. A extremidade do rgo do esmalte envolvida por

clulas mesenquimais que se condensam para dar origem papila dentria e ao

saco dentrio.

O estgio do capuz se identifica quando as clulas da lmina dentria se

proliferam dando origem a uma concavidade. Neste estgio j possvel observar

as clulas do epitlio interno e externo do esmalte separadas por clulas poligonais,

as quais iro constituir o retculo estrelado medida que os espaos intercelulares

sejam preenchidos por substncia intercelular. No centro do rgo do esmalte

possvel notar a papila dentria.

O estgio de sino ou campnula se d pelo crescimento do capuz dentrio e

invaginao da margem cervical do rgo do esmalte, dando origem a uma

estrutura em forma de sino. Nesta fase as clulas do retculo estrelado se tornam

bem afastadas entre si pelo acmulo de substncia intercelular com grande

quantidade de glicosaminoglicanas. O retculo estrelado se separa do epitlio

interno do esmalte por uma camada de clulas denominadas estrato intermdio, que

parece ser essencial para formao do esmalte, pois est relacionada a

ameloblastos secretores.

O ectomesnquima, que j se apresenta condensado e envolvendo o rgo

do esmalte e a papila dental, forma o folculo dentrio e posteriormente dar origem

ao ligamento periodontal.

2.1 - Diferenciao Odontoblstica

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I - BIOLOGIA PULPAR

Os eventos moleculares que esto sendo mais bem elucidados atravs de

estudos recentes com base nos conceitos da biologia molecular nos do

informaes mais detalhadas sobre a diferenciao celular relacionadas

dentinognese. A diferenciao de odontoblastos ocorre durante a fase de sino do

desenvolvimento dental e requer uma cascata de eventos moleculares entre

ameloblastos e componentes do ectomesnquima da papila dental.

Uma complexa interao clula-clula e clula-matriz extracelular gera a

expresso na mudana gentica das clulas alvo. A diferenciao ocorre mais

intensamente no pice da estrutura em forma de sino relacionada ponta de

cspide. Desde o incio da formao dental, uma membrana basal se interpe entre

o epitlio interno do esmalte e o mesnquima dental e somente as clulas em

contato com esta membrana basal iro se diferenciar em odontoblastos, sendo que

o fenmeno de diferenciao catalisado pela interao de fatores de crescimento

e molculas de transcrio gentica. A membrana basal dental expressa diferentes

molculas como colgeno, fibronectina, laminina, e proteoglicanas. Alm disso, as

clulas do epitlio interno do esmalte geram sinais para fatores de crescimento

como a famlia do TGF- atravs de protenas morfogenticas, tais como BMP-2 e

BMP-4.

Para a diferenciao dos odontoblastos necessria inicialmente uma

interrupo na diviso das clulas ectomesenquimais, formando uma monocamada

celular para que se inicie a sntese e secreo de matriz extracelular. Neste

momento, as clulas apresentam-se colunares altas com ncleo direcionando-se

para a base da clula e prxima papila dental. As clulas tornam-se polarizadas e

exibem caractersticas de sntese proteica com um sistema desenvolvido de retculo

endoplasmtico rugoso, complexo de Golgi e mitocndrias.

Antes da formao de dentina, os odontoblastos distanciam-se da camada

basal criando uma zona acelular que contem apenas prolongamentos

citoplasmticos e fibrilas. O primeiro sinal de dentinognese d-se pela

condensao de substncia fundamental amorfa em torno das fibrilas da camada

acelular. Aps a formao dessa camada de pr-dentina, a membrana basal

desaparece junto ao inicio do processo de mineralizao. Ocorre uma interao

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I - BIOLOGIA PULPAR

entre os prolongamentos dos odontoblastos e as clulas do epitlio interno para que

se diferenciem em ameloblastos para sintetizarem matriz de esmalte.

2.2 - Formao Radicular

O desenvolvimento radicular inicia-se um pouco aps a formao coronria.

Os epitlios interno e externo do rgo do esmalte formam a bainha epitelial de

Hertwig na ala cervical, a qual se prolifera continuamente crescendo em direo

apical para formao da raiz.

A bainha epitelial de Hertwig determina a forma e o tamanho dental final e ao

contrrio da formao coronria, no h estrato intermedirio e retculo estrelado

entre o epitlio interno e externo do rgo do esmalte. As clulas no se

desenvolvem em ameloblastos e odontoblastos, mas so capazes de diferenciar

clulas mesenquimais da papila em pr-odontoblastos e odontoblastos para

produzirem dentina. Aps a mineralizao da primeira camada de dentina ocorre a

induo da diferenciao de clulas do folculo em cementoblastos para

sintetizarem cemento sobre a dentina radicular. Nos dentes multirradiculados

desenvolvem-se dobras no epitlio radicular e quando da fuso desses

brotamentos, formam-se as bainhas de cada raiz.

Eventualmente, ocorre uma interrupo do desenvolvimento normal da

formao radicular e produz-se uma descontinuidade do cemento e dentina, dando

origem ao canal acessrio. O canal acessrio representa uma continuidade entre o

folculo dentrio e a papila dentria e posteriormente entre o ligamento periodontal e

a polpa dental. Um dos motivos da interrupo a presena de um vaso sanguneo

cruzando a direo de crescimento da bainha epitelial de Hertwig. Alguns autores

acreditam que principalmente em dentes multirradiculados, a presena de canais

acessrios no pequena e pode ser uma fonte de suprimento sanguneo mais

importante que o prprio forame apical e representa uma importante dificuldade

para o tratamento endodntico.

importante salientar que existe uma poro radicular a qual denominada

de limite CDC, ou seja, limite entre o canal dentinrio e o cementrio. Idealmente

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I - BIOLOGIA PULPAR

nesse limite que se deve localizar o trmino do preparo biomecnico durante o

tratamento endodntico, pois representa uma constrio e serve como um anteparo

natural ao cone de guta-percha que utilizado rotineiramente para obturao do

sistema de canais radiculares pelas diferentes tcnicas obturadoras, excetuando-se

algumas tcnicas de termoplastificao. Alm disso, acredita-se que este limite

oferea as melhores taxas de sucesso do ponto de vista da reparao biolgica

completa.

3 - DENTINA

A dentina composta por aproximadamente 70% de material inorgnico,

20 % de material orgnico e 10% de gua. As porcentagens so aproximadas em

virtude da mineralizao constante da dentina, sendo, portanto, varivel com a idade

e condio bucal.

A poro inorgnica da dentina constitui-se principalmente de cristais de

hidroxiapatita - Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais so formados por milhares de unidades

possuidoras da frmula qumica destacada. J a poro orgnica constituda

principalmente por colgeno (91%). A maior parte do colgeno do tipo I, mas

existe uma quantidade pequena de colgeno tipo V.

3.1 - Poro Orgnica da Dentina

A matriz de dentina constituda basicamente de colgeno e protenas no

colgenas. O colgeno representa 90% da constituio da matriz orgnica

dentinria e forma a base para deposio de cristais de fosfato de clcio para formar

hidroxiapatita. Por outro lado, as protenas no colgenas (fosfoprotenas e

sialoprotenas dentinrias-DPP e DSP, osteocalcina, protena da matriz dentinria I

DMPI, osteoprotena, osteonectina e fatores de crescimento) esto relacionadas

com o controle do clcio extracelular, regulao do crescimento e forma dos cristais

e adeso celular pr-dentina. DPP e DMPI so fosfoprotenas cidas que esto

provavelmente envolvidas no controle do processo de mineralizao. A DSP

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I - BIOLOGIA PULPAR

expressa inicialmente por odontoblastos jovens enquanto a pr-dentina

sintetizada.

A DPP est presente na dentina mineralizada e no na pr-dentina e em

clulas da polpa, pode tambm estar presente em junes tipo gap, no colgeno, e

iniciar a formao de cristais pela unio de clcio de forma padro. A DSP, por sua

vez est localizada em odontoblastos, clulas pulpares, pr-dentina e dentina, mas

no em pr-odontoblastos. J foi encontrada em dentina secundria e reparadora.

A osteopontina (OPN) e a osteonectina (ONN) tambm so sintetizadas pelos

odontoblastos. A Osteopontina tem alta afinidade por colgeno e hidroxiapatita e a

maior quantidade parece estar associada com os locais primordiais de calcificao

que ocorrem dentro da dentina do manto.

Os fatores de crescimento (fator de crescimento epidermal - EGF, fator de

crescimento de fibroblasto - FGF, protena morfogentica ssea - BMP, fator de

crescimento tumoral beta I - TGF-1) so produzidos por diferentes tipos celulares e

possuem vrias funes como: estimulao ou inibio de proliferao celular,

direo da migrao celular, promoo da diferenciao celular, estimulao da

sntese proteica.

A biologia molecular oferece a oportunidade de novas estratgias e agentes

para o tratamento das diferentes doenas, bem como o conhecimento a respeito da

secreo de molculas especficas, sendo possvel entender a sua relao com a

determinao do fentipo dos odontoblastos.

A disponibilidade de protenas

purificadas por tcnicas de DNA recombinantes um dos exemplos. Recentemente,

protenas pertencentes ao grupo das protenas morfogenticas (BMP) esto sendo

associadas induo de formao de dentina reparadora em modelos

experimentais de polpas humanas expostas. A ao dessas substncias peculiar,

pois, aps a aplicao, observa-se a formao de nova dentina imediatamente em

contato com o material aplicado e no s expensas do tecido pulpar vital, sugerindo

a formao de tecido de forma mais controlada.

3.2 - Caractersticas da Dentina

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I - BIOLOGIA PULPAR

A dentina formada durante o desenvolvimento dental denominada de

dentina primria, enquanto a dentina que se forma fisiologicamente durante o

desenvolvimento completo do dente chamada de dentina secundria. A dentina

secundria relaciona-se diretamente com a dentina primria que altamente

mineralizada, mas h alguns sinais de diferenciao entre elas.

A formao da dentina secundria lenta e contnua e reduz o volume da

cmara pulpar. O nmero e o trajeto dos tbulos dentinrios so mais irregulares

devido ao agrupamento progressivo dos odontoblastos medida que caminham em

direo polpa. Quando de restauraes ou crie, ocorre a formao de dentina

subjacente rea de contato com a rea exposta. Essa dentina mais irregular e

pode ser denominada de dentina reacional. A sua estrutura irregular, podendo

inclusive conter incluses de clulas e em algumas reas pode-se no observar

tbulos dentinrios (dentina atubular). Quando da aplicao de materiais indutores

de mineralizao, diretamente sobre o tecido pulpar, ocorre a estimulao de clulas

a se diferenciarem em odontoblastos e produzirem uma nova dentina com

semelhanas dentina fisiolgica, essa dentina chamada de dentina reparadora.

3.3 - Anatomia da Dentina

A dentina apresenta estruturalmente, cinco entidades: o odontoblasto e seu

respectivo prolongamento; o tbulo dentinrio; o espao periodontoblstico; a

dentina peritubular; e a dentina intertubular. Consideraremos o odontoblasto e seu

prolongamento como uma clula da polpa, por convenincia didtica e, portanto,

ser descrito posteriormente.

Tbulos Dentinrios

Os tbulos dentinrios alojam os prolongamentos dos odontoblastos e

formam-se, durante a dentinognese, ao redor dos processos odontoblsticos. Eles

permanecem como canais de comunicao que se estendem por toda a dentina

completamente madura, desde a juno amelo-dentinria juno cemento-

dentinria. Os tbulos dentinrios ocupam de 20 a 30% do volume da dentina

ntegra, sendo que o volume do lmen varia de 1 a 3m dependendo da idade e da

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I - BIOLOGIA PULPAR

localizao dentro da dentina, pois so cnicos com o dimetro maior situado

prximo polpa. Devido a essa conicidade, cerca de 80% do volume total da

dentina prxima polpa representada pelos lmens dos tbulos, ao contrrio da

dentina perifrica onde representam apenas 4% (Quadro 1).

Quadro 1. Nmero e dimetro mdios por milmetro quadrado dos tbulos

dentinrios em relao profundidade em direo polpa.

Distncia da

polpa (mm)

Nmero de tbulos (1000/mm2) Dimetro do Tbulo

Mdia Variao Mdia Variao

Parede pulpar 45 30-52 2,5 2,0-3,2

0,1-0,5 43 22-59 1,9 1,0-2,3

0,6-1,0 38 16-47 1,6 1,0-1,6

1,1-1,5 35 21-47 1,2 0,9-1,5

1,6-2,0 30 12-47 1,1 0,8-1,6

2,1-2,5 23 11-36 0,9 0,6-1,3

2,6-3,0 20 7-40 0,8 0,5-1,4

3,1-3,5 19 10-25 0,8 0,5-1,2

Espao Periodontoblstico

Localiza-se entre a parede do tbulo dentinrio e o processo odontoblstico.

Este compartimento contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos como

fibras colgenas, importantes no desenvolvimento das mudanas no tecido

dentinrio. O processo odontoblstico e o material orgnico no interior dos tbulos

dentinrios representam o tecido mole da dentina.

O fluido presente no espao periodontoblstico ocupa aproximadamente 22%

do volume total da dentina e sua composio assemelha-se ao plasma sanguneo.

Sabe-se que a presso interna da polpa de aproximadamente 10 mmHg. Assim,

deve-se esperar que houvesse uma presso da polpa em direo cavidade bucal.

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I - BIOLOGIA PULPAR

Na medida em que temos uma exposio dentinria, ocorre na superfcie o

aparecimento de gotculas de fludo que aumentam em quantidade medida que a

dentina desidratada com ar comprimido, calor ou pontas de papel absorvente. A

movimentao de fluido no interior dos tbulos dentinrios um fator que pode estar

ligado sensibilidade dentinria segundo a teoria hidrodinmica. Nagaoka et al., em

1995, observaram que a invaso bacteriana aconteceu mais rapidamente em dentes

no vitais que em dentes vitais, quando a superfcie dentinria foi exposta ao meio

bucal por 150 dias. A invaso foi mais rpida, talvez, devido ausncia do fludo

intertubular e dos prolongamentos odontoblsticos que serviriam como uma

resistncia invaso bacteriana.

Dentina Peritubular

Parte da dentina mineralizada que desenha os tbulos dentinrios

denominada de dentina peritubular. caracterizada pelo alto contedo mineral, pois

uma quantidade escassa de matriz orgnica remanesce aps a desmineralizao da

dentina peritubular, consistindo praticamente de algumas fibras colgenas. A

remoo dessa poro da dentina pelos agentes condicionadores cidos, durante

os procedimentos restauradores aumenta o dimetro dos tbulos dentinrios e

consequentemente a permeabilidade dentinria.

Devido ao alto grau de mineralizao, a dentina peritubular serve de reforo

estrutural para toda a dentina intertubular dando mais resistncia mecnica ao

dente.

Dentina Intertubular

A dentina intertubular encontrada entre os aros de dentina peritubular que

forma o arcabouo dos tbulos dentinrios e constitui o corpo da dentina

circumpulpar. Sua matriz orgnica contm uma quantidade abundante de fibras

colgenas orientadas em ngulo reto em relao aos tbulos dentinrios.

3.4 - Permeabilidade Dentinria

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I - BIOLOGIA PULPAR

Os tbulos dentinrios representam a via de difuso de fluido atravs da

dentina. medida que se tem um aumento no dimetro e no nmero de tbulos

dentinrios, tem-se um aumento da permeabilidade dentinria. A concentrao de

tbulos dentinrios no corpo da dentina aumenta em direo ao tecido pulpar, sendo

que prximo juno amelo-dentinria representa somente 1% da rea total da

superfcie dentinria, enquanto prximo polpa chega a 45%. Assim, deve-se

considerar que num preparo cavitrio profundo a dentina da parede pulpar muito

mais permevel que aquela dentina encontrada num preparo mais raso.

Quando do preparo cavitrio uma camada de dentina amorfa se forma a partir

do acmulo de debris dentinrios formados em funo do desgaste da dentina, essa

camada denominada Smear Layer, sendo capaz de diminuir a permeabilidade

dentinria pela obliterao da luz dos tbulos dentinrios. Se, durante o processo

restaurador, o condicionamento cido utilizado, tem-se um aumento da

permeabilidade dentinria pela remoo da Smear Layer e pela desmineralizao

da dentina peritubular, com consequente ampliao da embocadura do tbulo

dentinrio.

A permeabilidade dentinria apresenta diferenas quando se compara a

dentina coronria e a radicular. Fogel et al., em 1988, constataram que a dentina

radicular muito menos permevel que a coronria devido diminuio da

densidade dos tbulos dentinrios, de 42.000/mm2 na dentina cervical para

8.000/mm2 na dentina radicular, dessa forma, o deslocamento de lquido cai

drasticamente para apenas 2% daquele observado na coroa.

Quando de uma leso cariosa, possvel observar histologicamente uma

alterao pulpar mesmo sem constatao de infeco. O que denuncia que

produtos txicos do metabolismo bacteriano atingem o tecido pulpar antes que os

corpos bacterianos o faam.

4 - TECIDO PULPAR

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I - BIOLOGIA PULPAR

A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo, especializado e de origem

mesodrmica. O tecido pulpar desenvolve vrias funes como: induo da

diferenciao de clulas do epitlio interno do esmalte em ameloblastos para que

seja produzido esmalte; formao contnua de dentina pelos odontoblastos; nutrio

da dentina atravs do fludo intratubular; defesa do tecido atravs da formao da

dentina reacional e reparadora; transmisso de sinais a partir de estmulos na

dentina atravs da inervao. De uma forma geral, o tecido pulpar possui uma

estrutura semelhante de outros tecidos conjuntivos.

4.1 - Estrutura do Tecido Pulpar

Os elementos estruturais que compem o tecido pulpar so semelhantes

queles encontrados em um tecido conjuntivo de outras partes do corpo humano.

Esses elementos so representados por clulas, fibras e substncia fundamental. A

diferena bsica se d pelo fato do tecido pulpar estar localizado no interior de um

tecido duro, representado pela dentina, resultando em um comportamento

fisiopatolgico ligeiramente diferente.

Histologicamente, ao se examinar o tecido pulpar da regio mais prxima

dentina para o centro, observam-se camadas distintas denominadas: camada

odontoblstica; camada pobre em clulas; camada rica em clulas; e polpa

propriamente dita.

A camada mais externa (camada odontoblstica) est completamente

presente somente em polpas que no esto sofrendo nenhum tipo de injria. Os

corpos dos odontoblastos localizam-se em contato ntimo com a pr-dentina e

podem no estar integramente presentes quando o dente est sofrendo alguma

injria como a crie dental ou trauma pelo preparo cavitrio, por exemplo. Nessa

camada podem ser encontrados capilares sanguneos, fibras nervosas e clulas

dendrticas. Os odontoblastos possuem variao de tamanho e posio de ncleo,

assim d a impresso de irregularidade dessa camada, sugerindo a presena de

uma camada com mais de 3 clulas de espessura. Os odontoblastos so unidos por

junes tipo gap, desmossomos, e junes estreitas.

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I - BIOLOGIA PULPAR

A camada pobre em clulas localiza-se logo abaixo da camada de

odontoblastos, assumindo uma espessura de aproximadamente 40m, onde

praticamente no se pode observar clulas. possvel notar que vasos sanguneos,

fibras amielnicas e processos citoplasmticos de fibroblastos a atravessam. Parece

haver uma relao entre a presena dessa camada e o estado funcional do tecido

pulpar, pois em polpas jovens ou polpas envelhecidas no possvel observ-la.

A camada rica em clulas est em contato com a camada pobre em clulas,

onde possvel observar uma quantidade significante de fibroblastos, macrfagos e

linfcitos. A polpa propriamente dita o corao do tecido, pois contm a maioria

dos vasos sanguneos e fibras nervosas. Contm normalmente, clulas como os

fibroblastos, macrfagos, linfcitos, e clulas mesenquimais.

4.2 - Clulas do Tecido Pulpar

Odontoblastos

Os odontoblastos so clulas mesenquimais altamente diferenciadas, cuja

funo principal est relacionada produo de dentina, por isso serem

caracterizados como clulas do complexo dentino-pulpar.

O processo de formao da dentina, do cemento e do osso so semelhantes,

por isso h semelhanas entre as clulas relacionadas com a formao desses

tecidos. Essas clulas produzem a matriz orgnica que posteriormente sofre

maturao e mineralizao. Possuem organelas relacionadas produo de

protenas, como o complexo de Golgi e retculo endoplasmtico rugoso, grnulos de

secreo e mitocndrias. O odontoblasto em repouso ou inativo apresenta um

nmero reduzido de organelas.

Os odontoblastos so clulas sintetizadoras e secretoras, produzem

basicamente glicoprotenas, colgeno e substncia fundamental. As protenas so

transportadas pelos processos odontoblsticos, responsveis pela secreo. A

matriz secretada forma a pr-dentina que se matura e mineraliza. Parece que o

odontoblasto sintetiza principalmente colgeno tipo I e pouco colgeno tipo V.

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I - BIOLOGIA PULPAR

sabido que os processos odontoblsticos estendem-se para o interior da

dentina, mas a profundidade de extenso tem sido motivo de discusso. Acreditava-

se que os processos odontoblsticos atingiam apenas 1/3 da dentina. Contudo,

Kelly et al., em 1981 descreveram a presena de tbulos dentinrios at a juno

amelo-dentinria com auxlio da microscopia eletrnica. Esses conhecimentos sero

importantes no momento em que se as teorias da sensibilidade dentinria forem

abordadas.

Fibroblastos

Os fibroblastos so clulas tipo constitutivo e se encontram em abundncia

no tecido pulpar. Esto envolvidos na produo de colgeno e substncia

fundamental, bem como na eliminao do excesso de colgeno pulpar.

Embora estejam presentes em todo o tecido pulpar, so mais abundantes na

zona rica em clula. Os fibroblastos estabelecem contatos entre si a partir de seus

processos citoplasmticos. Alguns contatos formam junes tipo Gap. Quando as

clulas so imaturas, apresentam um complexo de organelas muito rudimentar, mas

quando da maturao, as clulas adquirem um formato estrelado. O Complexo de

Golgi, bem como o Retculo Endoplasmtico Rugoso proliferam-se e aparecem as

vesculas secretoras e, portanto, apresentam-se como clulas sintetizadoras de

protena.

Parece que os fibroblastos tm relao com o processo de reparo pulpar, pois

a atividade mittica precedente diferenciao para substituio dos odontoblastos

parece ocorrer entre os fibroblastos.

Clulas de Defesa

Macrfagos e linfcitos so encontrados no tecido pulpar. Outras clulas

inflamatrias como os neutrfilos, plasmcitos e mastcitos podem ser encontrados

em situaes de inflamao pulpar. O macrfago uma clula residente nos

tecidos, que se origina dos moncitos sanguneos. So geralmente encontrados

prximos aos vasos sanguneos e relacionam-se com a atividade imunolgica. Os

macrfagos participam do sistema de vigilncia imunolgico por ser uma clula

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I - BIOLOGIA PULPAR

apresentadora de antgeno. So clulas responsveis pela liberao de inmeras

citocinas e quimiocinas importantes para o desenvolvimento e manuteno do

processo inflamatrio.

A presena de mastcitos no tecido pulpar motivo de discusso. Eda e

Langeland, em 1970, observaram que os agentes desmineralizadores alteravam a

fluorescncia de mastcitos. E por outro lado, os procedimentos de remoo do

tecido pulpar, podiam danific-lo, pela ao de frceps, cinzis, brocas, ou discos.

Miller et al., em 1978, utilizaram polpas extirpadas de dentes com aberturas

coronrias realizadas com alta rotao. Observaram que os mtodos

metacromticos falharam na demonstrao de mastcitos em polpas no

inflamadas, enquanto que duas das polpas inflamadas apresentaram um grande

nmero de mastcitos sem evidncia de degranulao. A importncia da presena

dos mastcitos em polpas dentais deve-se a sua relao com o desencadeamento

do processo inflamatrio. Sabe-se que os mastcitos so clulas residentes no

tecido conjuntivo e responsveis pela liberao de mediadores qumicos,

principalmente a histamina, que degranulada quando da interao com antgenos

diversos. Essa uma resposta inespecfica, embora determinados antgenos

possam desenvolver uma resposta especfica, em processos alrgicos. A partir da

se desencadeiam os eventos vasculares e nervosos do processo inflamatrio.

Entretanto, no parece ter sido observadas tais clulas em um tecido pulpar normal,

o que difere de outras regies do organismo.

Clulas Mesenquimais Indiferenciadas

As clulas que repem os odontoblastos que so danificados durante os

processos patolgicos ou durante o tratamento odontolgico de uma forma geral

tm sido motivo de estudo e parece que se originam de fibroblastos e de clulas

indiferenciadas.

4.3 - Componentes Extracelulares

Os componentes extracelulares so representados basicamente pelas fibras

e substncia fundamental amorfa. As fibras encontradas no tecido pulpar incluem

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I - BIOLOGIA PULPAR

fibras reticulares, que se coram em preto quando se utiliza nitrato de prata; colgeno

tipo I e III, que representam a maioria das fibras encontradas na polpa; e fibras de

elastina que se encontram somente na parede dos vasos sanguneos.

A substncia fundamental amorfa do tecido pulpar possui caractersticas

semelhantes a de outros tecidos conjuntivos do corpo. A substncia fundamental

representada pela matriz extracelular amorfa que contm principalmente, protenas,

polissacardeos, ons e gua. sintetizada pelas mesmas clulas envolvidas na

produo de fibras, apresentando-se em forma de gel, portanto diferente dos fluidos

tissulares. Ocupa a maior parte do tecido conjuntivo e responsvel pela reserva

hdrica do tecido. Quase todas as protenas so glicoprotenas e tm a finalidade de

sustentar as clulas e mediar muitas das interaes celulares.

A finalidade bsica das glicoprotenas agir como molculas de adeso. A

fibronectina a principal glicoprotena, que juntamente com o colgeno influencia na

adeso, mobilidade, crescimento e diferenciao celular. Inclusive a resposta

reparadora do tecido pulpar a estmulos, como o hidrxido de clcio, parece estar

relacionado ao aumento na produo da fibronectina pelas clulas pulpares.

A substncia fundamental age tambm como um meio para excreo celular,

onde os produtos do metabolismo celular, bem como nutrientes podem trafegar

entre as clulas, as fibras e os vasos sanguneos. Durante um processo

inflamatrio, ocorre a degradao da matriz extracelular pelas enzimas lisossomais

como: enzimas proteolticas, hialuronidase, condroitina sulfatase e enzimas

bacterianas. Dessa forma, a regulao osmtica e a nutrio celular se vm

comprometidas.

4.4 - Inervao Pulpar

Sabe-se que a maioria das queixas principais dos pacientes que procuram

atendimento endodntico est relacionada dor de origem pulpar ou perirradicular.

Assim o entendimento da inervao pulpar necessrio para que se possa

estabelecer um completo entendimento do quadro, e realizar um perfeito

planejamento e tratamento do caso clnico.

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18

I - BIOLOGIA PULPAR

Os sinais recebidos pelo dente so captados por fibras nervosas mielinizadas

e amielinizadas presentes no tecido pulpar, as quais transmitem os estmulos ao

crebro para que sejam decodificados. A inervao pulpar vem da diviso

mandibular e maxilar do nervo trigeminal.

Independente do estmulo (alterao trmica ou injria fsica), as fibras

nervosas aferentes transmitem o sinal ao crebro e este decodifica como sensao

de dor. Diferente da pele, por exemplo, que consegue distinguir entre o quente, o

frio, a agulhada e o belisco.

No tecido pulpar, alm das fibras aferentes, que conduzem os estmulos

sensoriais ao crebro, esto presentes as fibras autnomas, responsveis pelo

controle neurognico da microcirculao e fibras simpticas que controlam a

vasoconstrio arteriolar.

Existem dois diferentes tipos de fibras nervosas no tecido pulpar, cada uma

com funo, dimetro e velocidade de conduo do impulso nervoso distintos. A

fibra tipo A (mielinizada) e a fibra tipo C (amielinizada). A fibra tipo A apresenta-se

na forma de A-beta (A) e A-delta (A). A maior quantidade de fibras sensoriais

encontradas no tecido pulpar so as fibras A-delta e C. As fibras A delta esto

relacionadas dor, temperatura e toque, possuem um dimetro de 1 a 5 m e

velocidade de conduo do estmulo de 6-30 m/s. Enquanto as fibras tipo C so

relacionadas dor, possuem um dimetro de 0,4-1,0 m e velocidade de conduo

menor de 0,5-2,0 m/s.

interessante lembrar que as fibras nervosas pulpares so relativamente

persistentes necrose, devido resistncia autlise. Mesmo quando da

degenerao pulpar, as fibras tipo C podem ainda responder aos testes de

sensibilidade pulpar. de se esperar que as fibras tipo C mantenham-se excitveis

mesmo em situaes de hipxia. Como se sabe, os testes que avaliam a resposta

pulpar aos estmulos trmicos e eltricos, analisam na verdade a resposta sensorial

e indiretamente vitalidade pulpar. A segurana na utilizao dos testes de

aproximadamente 80% com o teste trmico e de 64% com o teste eltrico. O laser

Doppler, por sua vez, um mtodo em que se avalia o fluxo sanguneo, e portanto,

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19

I - BIOLOGIA PULPAR

a vitalidade do tecido. Assim, pode-se aferir a vitalidade pulpar de uma forma direta,

garantindo maior segurana para o diagnstico das alteraes pulpares.

Os feixes nervosos adentram a polpa radicular juntamente com os vasos

sanguneos at distenderem-se na zona rica em clulas onde se ramificam dando

origem a um plexo de axnios denominado plexo de Raschkov. A extenso em que

os filetes nervosos penetram na dentina ainda motivo de discusso. Acredita-se

que a maior parte dos axnios penetre somente alguns micrometros na dentina,

enquanto outros poucos podem penetrar at 100m.

Testes Pulpares

O teste eltrico visa a estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre

a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes

eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se

possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a

borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas.6

J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste

eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de

vitalidade, e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam

alguma injria ao tecido pulpar.

A concentrao e o tipo de fibras nervosas na polpa dependem do estgio de

desenvolvimento dental. O tecido pulpar provido de fibras nervosas sensoriais que

aumentam em nmero aps a erupo. Devido a esse fenmeno, os testes de

vitalidade pulpar no so definitivos nos dentes parcialmente ou recentemente

irrompidos.

Sensibilidade Dentinria

A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues

hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no

desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da

dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das

referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a

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20

I - BIOLOGIA PULPAR

utilizao da microscopia eletrnica, foi possvel demonstrar que as terminaes

nervosas penetram no interior dos tbulos dentinrios podendo chegar a uma

profundidade de at 100m. Contudo, no foi demonstrado a presena de nervos na

periferia da dentina, local onde particularmente sensvel. Dessa forma, de se

esperar que outros mecanismos, que no s a estimulao direta, estejam

envolvidos na conduo do estmulo doloroso na dentina.

Embora seja possvel observar a presena de fibras nervosas nos tbulos

dentinrios em ntimo contato com os odontoblastos, estes no apresentam

estruturas especiais de membrana que permitam a interao com as terminaes

nervosas, tais como junes tipo gap ou sinapses. Assim, o odontoblasto no est

agindo como uma clula receptora, at porque, o potencial de membrana do

odontoblasto baixo para a conduo do estmulo nervoso, respondendo mal

estimulao eltrica.

Acredita-se que a movimentao do fluido no interior dos tbulos dentinrios

seja o mecanismo de conduo do estmulo s terminaes nervosas sensoriais

localizados na rea limtrofe entre a dentina e a polpa. A teoria hidrodinmica foi

proposta por Brannstrm, em 1963, e prope que o rpido movimento do fluido no

interior dos tbulos dentinrios de dentro para fora da polpa causa deslocamento do

contedo dos tbulos dentinrios e distoro mecnica dos receptores nervosos, e

assim, origina a sensibilidade dolorosa.

Trwobridge et al., em 1980, mostraram que a aplicao de calor ou frio sobre

a superfcie externa de pr-molares humanos provocou uma resposta dolorosa

antes de qualquer dano ao tecido pulpar. A estimulao com frio causa

deslocamento do fludo no interior dos tbulos dentinrios, pela contrao do

mesmo, com ativao dos receptores nervosos na polpa circunjacente. J quando

da aplicao de calor, ocorre a expanso do lquido e uma fora no sentido

contrrio, ou seja, em direo polpa. A movimentao rpida do lquido causa uma

deformao da membrana do receptor nervoso levando a um aumento no fluxo de

ons pela membrana. A ionizao da membrana gera um potencial eltrico, que pela

capacidade de comunicao sinptica entre uma clula nervosa e outra, seria

conduzido at o crebro para ser decodificado.

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21

I - BIOLOGIA PULPAR

Quando da aplicao de jato de ar com a inteno de secagem do preparo

cavitrio previamente aplicao do sistema restaurador, ocorre movimentao de

fluido de tal magnitude que os corpos dos odontoblastos chegam a ser aspirados

para o interior dos tbulos dentinrios.

Portanto, durante o procedimento

restaurador, deve-se ter conscincia dos princpios biolgicos que devem ser

considerados durante todo o tratamento.

A hipersensibilidade dentinria parece ser o resultado de uma ativao das

fibras de dor A delta, principalmente. Os estmulos que ativam estes nervos so

principalmente os que promovem a movimentao do fluido dos tbulos dentinrios

e mobilizam foras capilares, ao mesmo tempo em que causam um fluxo rpido

para no sentido contrrio polpa. A aplicao de um estmulo frio promove

contrao do fluido, resultando em um fluxo externo rpido. A hipersensibilidade ao

frio tambm evidente quando os tbulos contm bactrias. Experincias

mostraram que uma dentina recm exposta que se apresenta com tbulos abertos

mais sensvel que uma superfcie contaminada por uma camada de smear layer. O

desenvolvimento de hipersensibilidade cervical e superfcies oclusais devem-se a

efeitos mecnicos e cidos do ambiente oral, abraso pela escovao,

componentes erosivos na dieta, placa e invaso bacteriana. s vezes, a dentina

est exposta por terapia restauradora e cargas oclusais ocasionalmente excntricas

podem contribuir para a hipersensibilidade. A sensibilidade pode persistir a menos

que as aberturas tubulares sejam seladas.

Contudo, nem todos os efeitos aos estmulos podem ser explicados por essa

teoria, pois quando se faz uma sondagem com explorador, desencadeia-se uma

sensibilidade que deve estar pouco relacionada movimentao de lquido no

interior dos tbulos dentinrios. Assim, preciso entender a hipersensibilidade como

uma manifestao clnica potencialmente multifatorial e que no est totalmente

compreendida.

4.5 - Vascularizao Pulpar

A polpa dental ricamente vascularizada como j foi comprovada por vrios

estudos e por tcnicas experimentais diferentes, como perfuso com corantes e

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22

I - BIOLOGIA PULPAR

microscopia eletrnica. Contudo, os vasos sanguneos podem ser verificados em

exames histolgicos de rotina. Os vasos sanguneos entram e saem da polpa

pelo(s) forame(s) apical(is) ou por canais acessrios ao longo da raiz.

Na poro arterial, parte dos vasos dirige-se diretamente poro coronria

sem se ramificar, enquanto outros se ramificam em arterolas em direo parede

do canal radicular, concentrando-se na camada subodontoblstica da polpa

coronria. As arterolas atravessam a poro central da polpa radicular e emitem

ramificaes que se espalham lateralmente formando um plexo capilar. medida

que se ramificam, as arterolas diminuem de dimetro e formam a rede capilar

subodontoblstica, sendo responsvel pela nutrio dos odontoblastos e estruturas

circundantes. Os capilares subodontoblsticos possuem uma membrana basal e

podem apresentar fenestraes nas paredes sendo capazes de transportar

nutrientes para os odontoblastos adjacentes.

As vnulas seguem o trajeto das arterolas e localizam-se em maior

quantidade na poro central da polpa. Muitas vezes so encontradas trades

formadas por arterola, vnula e fibras nervosas. As vnulas constituem a via de

sada (eferente) do sangue ao contrrio da rede de arterolas (aferente). O sangue

passa pelo plexo capilar e em seguida para as vnulas e aps sair da raiz, as

vnulas se unem e drenam para a veia maxilar e da para a veia facial. A parede das

vnulas fina e exibe uma delgada camada muscular, o que facilita a

movimentao do fluido em seu interior.

O fluxo sanguneo pulpar bastante intenso, sendo que o fluxo coronrio

quase duas vezes o radicular. O controle do fluxo sanguneo pulpar realizado por

vrios sistemas. Um deles representado pela presena de msculos lisos nas

paredes das arterolas e vnulas, os quais so inervados por fibras simpticas

amielinizadas que quando estimuladas produzem contrao das fibras musculares e

diminuio do dimetro do vaso, fenmeno denominado de vasconstrio. A

diminuio do fluxo sanguneo pode tambm ser observada pela estimulao

eltrica das fibras simpticas, bem como pela administrao de substncias

anestsicas que contenham vasoconstritor.

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23

I - BIOLOGIA PULPAR

O fato de que a polpa insere-se entre paredes inextensveis gerou a ideia de

que ela no resistiria aos processos inflamatrios pela incapacidade de acomodar o

exsudato de forma a preservar as estruturas do tecido. Van Hassel, em 1971, deu

suporte a teoria da necrose pulpar por estrangulao dos vasos sanguneos.

Segundo essa teoria, durante um processo inflamatrio agudo, a vasodilatao

aumentaria o fluxo sanguneo, e assim o volume de sangue e o aumento da presso

intersticial. O aumento da presso levaria compresso das vnulas que possuem

presso intravascular menor que as arterolas e capilares. A compresso das

vnulas ocasionaria isquemia e necrose localizadas. Contudo, esta teoria foi

recentemente questionada, pois a polpa rica em proteoglicanas, molculas que

tem uma afinidade pela gua tornando a polpa um tecido resiliente. Dessa forma, as

vnulas pulpares estariam localizadas em um meio capaz de proteg-las de uma

alterao abrupta de presso. Alm disso, segundo a lei de Starling, quando a

presso intersticial excede a presso intravascular, o fluido forado para dentro

das vnulas, e no o contrrio. Paralelamente, os vasos linfticos auxiliam na

remoo do excesso de fluido. A remoo do fluido pulpar parece ser eficiente, pois

a presso pode comear a diminuir mesmo com aumento do fluxo sanguneo.

A presso tissular na verdade a presso hidrosttica no fluido intersticial

que cerca as clulas pulpares. Esta presso fora dos vasos normalmente

considerada mais baixa que a presso sangunea dentro dos vasos. A polpa dental

tem uma baixa resistncia intersticial devido estar enclausurada entre paredes de

dentina rgidas. Assim, at mesmo um aumento modesto no volume de fluido pulpar

eleva a presso de tecido, o que pode comprimir vasos sanguneos e conduzir a

isquemia e necrose.

A inflamao pode conduzir tanto a um aumento no volume do fluido

intersticial quanto no volume de sangue na polpa e assim, pode aumentar a presso

do tecido. Porm, a presso aumentada do tecido pode, em troca, iniciar o aumento

de fluxo de linfa e absoro de fluido em vasos capilares na poro de tecido vizinho

no inflamado. Ambos os fatores so capazes de transportar o fluido para fora da

rea afetada e abaixar a presso do tecido.

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24

I - BIOLOGIA PULPAR

O aumento na presso do tecido, se causada pelo aumento no volume de

sangue ou aumento da filtrao capilar, capaz de promover um fluxo externo de

fluido pelos tbulos dentinrios expostos e assim ajudaria a proteger a polpa contra

a entrada de substncias prejudiciais. Ento, parece fisiologicamente benfico para

a polpa ter uma presso de tecido alta que prontamente aumenta quando o fluxo de

sangue aumenta.

Outro fator importante durante os eventos inflamatrios a presena de

mediadores qumicos. Dentre os mediadores qumicos mais importantes, esto as

aminas vasoativas (histamina e serotonina), proteases plasmticas (sistema

complemento, sistema de cininas e sistema de coagulao), metablitos do cido

araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos e lipoxinas) fatores ativadores

plaquetrios, citocinas, quimiocinas, xido ntrico e neuropeptdeos.17

Talvez a

influncia desses mediadores qumicos durante o processo inflamatrio possa

ajudar a explicar os mecanismos de estagnao pulpar durante o processo

inflamatrio.

Kim et al., em 1992, usando tcnicas de macrocirculao, radioistopo , laser

Doppler e mtodos de microcirculao, de fluorescncia intravital, examinaram os

efeitos de mediadores qumicos como 5-hidroxitryptamina (5-HT), prostaglandina E2

(PG-E2), bradicicina (BK), substncia P (SP), gene de calcitonina relacionada a

peptdeo (CGRP) e histamina no fluxo sanguneo e permeabilidade vascular na

polpa de animais experimentais. Surpreendentemente, SP e CGRP causaram

pequeno extravasamento de albumina na polpa, enquanto o oposto ocorre em

outros tecidos como o msculo, sugerindo que os vasos em um ambiente de baixa

capacidade de se dilatar, como a polpa, podem no ser to permeveis em resposta

aos mediadores qumicos selecionados. Injeo intra-arterial de 5-HT causou uma

vasoconstrio forte mediado pelo subtipo 5-HT1p do receptor. A microscopia de

fluorescncia intravital mostrou que histamina, BK e PGE2 aumentaram a

permeabilidade, considerando que isoproteranol causaram inibio parcial do

aumento BK-induzido. Em um modelo de inflamao de polpa induzido por placa

bacteriana, o fluxo de sangue aumentou mais de 40% na polpa moderadamente

inflamada, demonstrando vasodilatao severa e acmulo de leuccitos polimorfos

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25

I - BIOLOGIA PULPAR

nucleares. Na polpa parcialmente necrtica, o fluxo de sangue diminuiu quase 35%.

Os resultados do estudo mostram que h uma correlao estrutural e funcional na

microcirculao de polpas inflamadas e que os efeitos dos mediadores qumicos na

hemodinmica so complexos.

Outro componente importante na inflamao pulpar a atividade sensorial

nervosa que no pode ser separado das alteraes vasculares. A excitao de

fibras tipo A-delta parece ter um efeito insignificante no fluxo de sangue de pulpar

(PBF), e a ativao das fibras tipo C causa um aumento em PBF. Esta induo no

aumento do PBF pelas fibras tipo C causado atravs de neurocinas,

especialmente a substncia P que liberada das terminaes nervosas das fibras

tipo C. A Manipulao de PBF tem efeitos variados na atividade sensorial nervosa.

Um aumento em PBF causa excitao de fibras tipo A-delta e fibras tipo C por um

aumento na presso tecidual. Neste estudo, observou-se que a reduo do fluxo

tem um efeito inibitrio nas fibras tipo A-delta, mas nenhum efeito discernvel em

fibras tipo C.

Como se pode notar, alguns estudos ainda so necessrios para que se

consiga atingir o completo entendimento desses fenmenos, principalmente no

papel da presso pulpar e dos mediadores qumicos na manuteno da vitalidade

pulpar durante o processo inflamatrio.

4.6 - Vasos Linfticos

O sistema linftico apresenta vasos semelhantes s vnulas e devido a esta

semelhana, a identificao diferencial do ponto de vista histolgico dificultada. Os

vasos linfticos podem ser caracterizados por um endotlio fino com poros

intercelulares ocasionais, ausncia ou estado incompleto de membrana basal,

ausncia de hemcias, e presena de um material filamentoso entre o endotlio e

fibrilas de colgeno.

Bernick, em 1977, utilizando dentes sem crie obtidos de indivduos de 15 a

50 anos de idade, estudou a drenagem linftica da polpa humana. Seces de 50 a

150 m foram coradas com hematoxilina frrica para a demonstrao de linfa e

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26

I - BIOLOGIA PULPAR

vasos sanguneos. Os vasos capilares linfticos puderam ser identificados pelas

suas paredes finas e extenso reduzida, bem como pelo grande calibre dos vasos e

pela presena de vlvulas, uma estrutura que no pode ser verificada em veias do

mesmo tamanho. Concluiu que os vasos linfticos da polpa humana devem ser

considerados como um caminho para a remoo do excesso de fluido tissular em

polpas normais e doentes. No mesmo ano, o mesmo autor apresentou resultados

mostrando o aumento de volume dos vasos linfticos na regio prxima rea

inflamada de polpas humanas acometidas de processo carioso, fato no observado

em dentes sem crie.

Foi possvel evidenciar vasos linfticos na polpa de animais e de humanos

atravs da dupla colorao com 5'-nucleotidase-fosfatase alcalina e observao em

microscopia ptica e eletrnica. Com esta colorao, os vasos linfticos puderam

ser diferenciados dos vasos sanguneos, bem como localizar a sua ocorrncia.

Dessa forma, foi possvel observ-los mais na regio central que na periferia do

tecido pulpar.

Bishop & Malhotra, em 1990, realizaram um estudo em gatos para evidenciar

a presena de vasos linfticos na polpa e observaram com a utilizao de

microscpio eletrnico de varredura a sua existncia. Contudo, a distribuio no foi

muito bem estabelecida, pois no foi possvel identific-los no tero coronrio e

mdio de alguns espcimes. Resultados semelhantes foram encontrados, atravs

de exame histolgico em microscopia de luz e eletrnica de dentes humanos recm

extrados, evidenciando a presena de estruturas semelhantes aos vasos linfticos

somente na poro apical. Assim, possivelmente a linfa da regio coronria seja

coletada pelo tecido intersticial e escoada para a regio apical, de onde

transportada por vasos capilares linfticos.

4.7 - Calcificaes Pulpares

As calcificaes pulpares significam clinicamente uma dificuldade para o

tratamento endodntico na medida em que bloqueiam o acesso ao sistema de

canais radiculares. Podem estar presentes tanto na polpa coronria quanto na

radicular, bem como estarem aderidas parede dentinria, includas nela ou livres

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27

I - BIOLOGIA PULPAR

no tecido conjuntivo. As calcificaes pulpares apresentam duas formas histolgicas

distintas, ou seja, existem aquelas de forma ovide com superfcie regular e

formao lamelar e outras de formas inespecficas e superfcies irregulares.

No se conhecem as causas que levam calcificao pulpar, podendo

ocorrer ao redor de clulas em degenerao, trombos sanguneos, raspas de

dentina ou fibras colgenas em funo de trauma, crie, ou doena periodontal.

Contudo, tambm ocorre em locais sem degenerao celular, o que dificulta a

explicao.

Arys et al., em 1993, observaram em 95% dos primeiros molares

examinados, a presena de calcificaes que variavam em quatro tipos: pedras

pulpares, calcificao difusa, tecido em forma de marfim, e calcificaes em forma

de esferas. Al-Hadi et al., em 1999 examinaram radiografias inter-proximais de 4573

pacientes e identificaram calcificaes em 22% dos dentes examinados e relataram

que a incidncia no diferiu em funo da idade. A observao de calcificaes em

gmeos univitelinos leva a ideia da correlao com a hereditariedade. Assim, essas

recentes evidncias sugerem que as calcificaes no esto estritamente

relacionadas com a idade ou a processos patolgicos.

O componente de matriz orgnica de pedras clcicas de polpas humanas foi

investigado atravs de imuno-histoqumica, usando anticorpos especficos para

colgeno tipo I e protenas no colgenas (osteopontina, osteonectina, e

osteocalcina), relacionadas formao do componente orgnico das pedras

clcicas. Colgeno tipo I estava localizado uniformemente nas pedras, indicando

que o componente principal da matriz. Colorao forte de osteopontina foi

observada na rea perifrica das pedras, mas no se apresentaram da mesma

forma para osteonectina e osteocalcina. A Osteopontina j foi encontrada em outras

calcificaes patolgicas, como pedras urinrias, placas aterosclerticas, e clculo

dental. Os resultados sugerem que osteopontina produzida pelas clulas da polpa

dental est possivelmente associada com calcificao da matriz das pedras clcicas

na polpa. J o componente orgnico consiste de di-hidrato de fosfato de clcio.

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28

I - BIOLOGIA PULPAR

5 - ALTERAES PROVOCADAS PELA IDADE

Vrios estudos sobre as mudanas na polpa dental com o envelhecimento

tm sido realizados. As alteraes observadas com o avano da idade so de difcil

correlao exclusiva com o processo de envelhecimento, pois as alteraes

fisiolgicas, defensivas e patolgicas se superpem.

De qualquer forma, uma das principais modificaes refere-se ao tamanho da

cmara pulpar e consequentemente o volume do tecido pulpar com a contnua

formao de dentina secundria, em funo do envelhecimento. Oi et al., em 2004,

observaram, in vitro, as alteraes morfolgicas ocorridas na cavidade pulpar de

primeiros molares superiores de pacientes na faixa dos 20, 40 e 60 anos, com a

utilizao de tomografia computadorizada e concluram que a cavidade pulpar

diminui em tamanho e altera sua forma com o avanar da idade. Lovschall et al., em

2002, observaram, em molares de ratos, as alteraes com o avano da idade. Os

Animais foram sacrificados nos perodos de 19 dias, 1, 3, 6, 8, 12, e 24 meses. A

avaliao histolgica mostrou, dentre outros achados, formao de dentina

secundria de forma mais pronunciada na parede mesial da cmara pulpar, alm

disso, dentina terciria foi encontrada correspondendo s reas de atrio oclusal e

rea cervical.

Morse et al., em 1993, realizaram um estudo radiogrfico retrospectivo para

examinar as alteraes no dimetro e comprimento dos canais radiculares em

funo da idade. Concluram que os achados podem prover dados para utilizao

antropolgica, forense e como um biomarcador do envelhecimento. Embora a

dentina secundria seja formada durante toda a vida, parece haver uma reduo na

velocidade de formao em pacientes idosos.

Como consequncia do estreitamento da cmara pulpar e do forame apical,

h um comprometimento do suprimento vascular, linftico e nervoso. Essas

alteraes na circulao e na inervao, embora no tenham sido completamente

determinadas, podem ser o primeiro passo para o processo de envelhecimento

pulpar. Alguns pesquisadores revelaram, com a utilizao de microscopia eletrnica

de varredura, a existncia de trs camadas na composio da rede vascular

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29

I - BIOLOGIA PULPAR

superficial de polpas jovens: uma rede capilar na camada odontoblstica, uma rede

capilar formada por pr e ps-capilares e uma rede venosa. Com o avano da idade,

esta caracterstica de trs camadas substituda por uma simples camada que se

converge para um sistema venoso principal. Alm disso, alteraes na prpria

estrutura endotelial podem ser observadas com a idade.

Estudos morfolgicos e histolgicos tm evidenciado que o volume pulpar

reduz com a idade, e esse processo acompanhado por fibrose, calcificao,

atrofia, perda da celularidade, e degenerao de odontoblastos. Murray et al., em

2002, propuseram-se a quantificar a alterao da densidade de clulas pulpares de

ratos relacionando com a idade do animal (entre 1 e 18 meses). Observaram que

independente da idade, a densidade de odontoblastos e sub-odontoblastos foi

menor em regies imaturas. Entretanto, a densidade da camada odontoblstica e

subodontoblstica decresceu com a idade aps a maturao dental. Com os

resultados, ventilaram a hiptese de que a reduo da densidade de odontoblastos

e subodontoblastos com a idade pode explicar parcialmente a baixa taxa de

secreo de dentina secundria e diminuio da atividade reparadora.

As alteraes bioqumicas durante o envelhecimento da polpa humana

tambm tm sido estudadas em relao aos nveis de colgeno e osteocalcina.

Hillmann & Geurtsen, em 1997, estudaram a distribuio dos diferentes tipos de

colgeno na matriz extracelular do tecido conjuntivo de polpas dentais humanas em

vrias idades, com a utilizao de microscopia de luz polarizada e de

imunofluorescncia indireta. Observaram que as fibras colgenas tipo I representam

o principal componente da matriz extracelular de polpas dentais humanas, mas os

demais tipos de colgeno tambm foram encontrados. Com o avano da idade, a

matriz extracelular apresentou-se condensada e pequenas agregaes foram

observadas. Alm disso, a participao de fibras colgenas na composio de

clculos pulpares foi notada, e em maior frequncia com o avano na idade. Vrios

estudos tm sido realizados para se verificar a ao do envelhecimento sobre

diversos tipos celulares, mostrando diminuio na capacidade proliferativa e

sintetizadora.

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30

I - BIOLOGIA PULPAR

Os estudos sobre o envelhecimento do tecido pulpar so importantes devido

a sua ntima relao com o processo de reparo, o qual se torna deficiente medida

que a proliferao celular no tem o mesmo ritmo. Shiba et al., em 2003,

observaram que a fosfatase alcalina, que est presente tanto no tecido sseo

quanto no pulpar, e que essencial ao processo de mineralizao, foi produzida em

menor quantidade por clulas pulpares de doadores de idade avanada quando

comparado produo por clulas pulpares de doadores jovens e sugerem que a

dificuldade de reparo da polpa e dentina em pacientes idosos se deva, pelo menos

em parte, pela reduo da capacidade proliferativa e pela atividade da Fosfatase

Alcalina diminuda.

Por outro lado, Ranly et al., em 1997, observaram, com a utilizao do

mtodo RT-PCR, que a expresso de osteocalcina por clulas da polpa,

presumivelmente odontoblastos, no diminui relativamente com a reduo celular.

Sugerindo que a despeito da reduo no volume e no nmero de clulas, a polpa de

dentes envelhecidos mantm a capacidade de deposio de dentina e o potencial

de resistncia a traumas e crie.

Okiji et al., em 1996, avaliaram o potencial de defesa da polpa dental

desenvolvido por uma variedade de clulas imunocompetentes, principalmente

clulas com expresso do complexo de histocompatibilidade maior da classe II e

macrfagos. Observaram que a densidade e composio das clulas variaram com

o envelhecimento, o que pode provavelmente conferir mudanas no potencial de

defesa imunolgica da polpa contra infeces.

obvio que o completo entendimento das alteraes pulpares decorrentes do

envelhecimento est longe de ser atingido. Ser necessrio o esforo

multidisciplinar para que projetos de pesquisa sejam desenvolvidos no intuito de

acrescentar paulatinamente os conhecimentos necessrios para esta abordagem.

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31

II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS


1 - INTRODUO

O periodonto de sustentao dividido em cemento, ligamento periodontal e

osso alveolar. Classicamente, estudam-se os tecidos periapicais, ou seja, tecidos ao

redor do pice dental, pois so eles que iro se manifestar frente maioria das

agresses, sejam elas de natureza qumica, mecnica ou infecciosa provenientes do

sistema de canais radiculares. Contudo, necessrio lembrar que em funo da

complexidade do sistema de canais radiculares, podemos ter uma comunicao

endo-periodontal em uma posio diferente da apical. Assim, o periodonto de

sustentao deve ser considerado como um todo, e no se restringir somente ao

pice dental.

2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO

O desenvolvimento da dentina e da polpa radicular no se separa, na

essncia, dos acontecimentos relacionados formao do cemento, ligamento

periodontal e osso alveolar. Embora os eventos relacionados formao da raiz e

do periodonto de sustentao aconteam praticamente de forma simultnea, por

finalidade didtica, sero apresentados separadamente para que se facilite o

entendimento.

2.1 - Cementognese

Aps a formao da dentina radicular, a bainha epitelial de Hertwig se

fragmenta e permite que clulas do folculo dentrio migrem entre as clulas

epiteliais e coloquem-se em contato com a superfcie externa da dentina radicular.

Aparecem assim fibrilas colgenas entre as clulas epiteliais, e estas migram para o

saco dentrio e reduzem-se em nmero. Contudo, aglomerados dessas clulas

epiteliais do origem aos Restos Epiteliais de Malassez e podem permanecer no

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ligamento periodontal por toda a vida. As clulas epiteliais so unidas por

desmossomos e exibem pouca substncia intercelular. Aquelas clulas que no

migraram e permaneceram junto dentina, podem ser incorporadas ao cemento. Os

cementoblastos, nesse momento, exibem-se de forma contnua ao longo da

superfcie radicular para produzir matriz orgnica de cemento, que se deposita em

ntimo contato com a dentina. A mineralizao ocorre aps a formao de uma

camada de matriz orgnica, pela deposio de finos cristais minerais dentro e entre

as fibrilas colgenas. Sendo que o longo eixo dos cristais paralelo ao longo eixo

das fibrilas.

2.2 - Desenvolvimento Do Ligamento Periodontal

As estruturas dentrias se desenvolvem no interior de uma cripta ssea

rodeada por uma camada de tecido conjuntivo denominado folculo dentrio que se

mantm em contato, mas no aderido ao osso. Possui duas camadas, sendo que

uma delas encapsula o dente e se constitui de um tecido densamente fibroso.

Enquanto a camada mais externa tem uma estrutura frouxa.

Durante a erupo dentria, as estruturas de suporte tornam-se

paulatinamente mais orientadas e o folculo pode se dividir em trs camadas, de

forma que a camada mdia apresenta fibras orientadas paralelas superfcie

radicular. Enquanto que prximo ao osso, de um lado, e ao cemento de outro, as

fibras aparecem numa orientao oblqua podendo-se observar fibras inseridas

nesses tecidos que so denominadas Fibras de Sharpey.

medida que o dente alcana contato oclusal, as fibras do ligamento

assumem o arranjo estrutural e funcional normal, de forma que a camada

intermediria de fibras longitudinais no pode ser identificada.

2.3 - Desenvolvimento do Osso Alveolar

O osso alveolar formado concomitantemente com a erupo dentria e

alcana o pico de formao ao final da dentio. No incio da erupo dentria, as

clulas osteognicas do saco dentrio se diferenciam em osteoblastos, os quais

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comeam a produzir a matriz orgnica do osso alveolar. A osteognese continua por

toda a vida fazendo parte da remodelao ssea.

A mineralizao do osso alveolar se d pela deposio de cristais de

hidroxiapatita no interior e entre as fibrilas de tecido conjuntivo. O grau de

mineralizao varivel em funo do processo fisiolgico. O tecido jovem menos

mineralizado, enquanto o mais antigo pode ter suas lacunas completamente

obstrudas.

3 - LIGAMENTO PERIODONTAL

O ligamento periodontal representa a estrutura de unio entre a raiz

(cemento) e o osso alveolar. Comunica-se diretamente com o tecido pulpar atravs

do forame apical e das ramificaes do canal principal. O ligamento periodontal,

como todo tecido conjuntivo, composto por fibras periodontais, clulas, vasos,

nervos e substncia fundamental.

3.1 - Fibras Periodontais

As fibras do ligamento periodontal so de natureza colgena e se dispem

em feixes que seguem um trajeto ondulado quando observados em seces

longitudinais. Os feixes de fibras colgenas esto profundamente includos no

cemento e no osso alveolar atuando como um elemento de ancoragem dental e so

denominados fibras de Sharpey.

O colgeno uma protena composta por diversos tipos de aminocidos

como glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina, principalmente. A sntese de

colgeno ocorre a partir de fibroblastos, os quais produzem o tropocolgeno que se

une em microfibrilas, as quais se agregam em fibrilas, que se associam em fibras e

da em feixes. A configurao molecular das fibras colgenas confere grande

resistncia trao e alta flexibilidade.

As fibras principais se dividem em grupos: transeptal, da crista alveolar,

oblquo, apical e inter-radicular. Sendo que as fibras apicais e as oblquas so mais

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envolvidas com as patologias de origem endodntica, em funo da evoluo dos

processos patolgicos se darem nessa regio na maioria dos casos. Contudo, os

demais grupos no devem ser esquecidos em funo da anatomia dos canais, como

j foi mencionado. Existem feixes de fibras que no so regulares e se encontram

distribudas entre os grupos de fibras principais e atuam como coadjuvante no

processo fisiolgico de sustentao do elemento dental. As fibras principais so

remodeladas pelas clulas do ligamento periodontal para se adaptarem s

necessidades fisiolgicas em resposta a diferentes estmulos.

A espessura do ligamento periodontal, em condies normais, varia de 0,1-

0,4mm, com variao individual, interdental e em cortes diferentes no mesmo dente.

O ligamento periodontal mais delgado prximo ao fulcro dos movimentos

fisiolgicos dentrios, que est localizado mais ou menos na regio mdia da raiz. O

ligamento periodontal mais extenso em dentes decduos que nos permanentes.

3.2 - Clulas do Ligamento Periodontal

As clulas do tecido conjuntivo incluem: fibroblastos, cementoblastos,

osteoblastos e osteoclastos. Alm de clulas relacionadas com o processo

inflamatrio como macrfagos e mastcitos, as quais tambm atuam como

produtoras de mediadores qumicos importantes durante o metabolismo normal.

As clulas mais abundantes so os fibroblastos, apresentando forma ovide,

orientada ao longo das fibras colgenas principais e apresentando pseudpodes.29

Possuem a capacidade de sintetizar colgeno bem como degradar fibras atravs da

hidrlise enzimtica, promovendo a remodelao do colgeno.6 J foi demonstrado

que existem diferenas fenotpicas e funcionais entre colnias de fibroblastos

humanos provenientes de uma mesma fonte doadora, embora essas diferenas no

sejam percebidas com a utilizao de microscpio ptico ou eletrnico. Essas

diferenas podem dar suporte s funes distintas dos fibroblastos dentro do

ligamento periodontal.

Svoboda et al., em 1979, observaram em um estudo in vitro, atravs da

microscopia eletrnica que os fibroblastos podem fagocitar colgeno; que o

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colgeno intracelular no resultado da agregao de colgeno sintetizado de

forma endgena.

Osteoblastos, osteoclastos, cementoblastos e cementoclastos so

encontrados na superfcie do cemento e osso alveolar e sero abordados quando se

descrever o cemento e osso alveolar.

Restos epiteliais de Malassez representam outro tipo de clula encontrada no

ligamento periodontal. So considerados os restos epiteliais da bainha epitelial de

Hertwig que se desintegra durante a formao radicular. Formam uma rede no

ligamento periodontal e se distribuem prximo ao cemento, em toda a extenso do

ligamento periodontal da maioria dos dentes, com maior concentrao na regio

apical e cervical. Os restos epiteliais proliferam-se quando estimulados, e participam

da formao de cistos periapicais e laterais.

Birek et al., em 1980, cultivaram in vitro clulas dos restos epiteliais de

Malassez, e observaram atravs da microscopia eletrnica que as clulas foram

capazes de fagocitar colgeno. Alm disso, atravs da microscopia ptica,

observou-se que o colgeno estava contido no interior das clulas. Sugeriram, a

partir dos resultados, que o processo de digesto da substncia extracelular do

tecido conjuntivo possa contribuir para a formao de cistos in vivo. Salonen et al.,

em 1991, tambm observaram em um estudo in vitro que clulas epiteliais tm

capacidade de fagocitar colgeno.

3.3 - Substncia Fundamental

A substncia fundamental do ligamento periodontal semelhante quela

encontrada no tecido conjuntivo gengival e composto por glicosaminoglicanas

(cido hialurnico e proteoglicanas) e glicoprotenas (fibronectina e laminina),

apresentando um alto contedo de gua ao redor de 70%.

3.4 - Funes do Ligamento Periodontal

O ligamento periodontal tem relao com as seguintes funes:

Funo Fsica

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Funo Formadora

Funo Remodeladora

Funo Nutricional

Funo Sensorial

Funo Defensora

Funo Fsica

As funes fsicas do ligamento periodontal incluem sustentao do dente,

manuteno dos tecidos gengivais em posio, transmisso de foras ao osso,

alojamento do suprimento vascular e nervoso. Sustentao do Dente: A funo

primordial do ligamento periodontal manter o dente em posio em seu respectivo

alvolo. Assim, o tecido necessita ser resistente, mas sem perder elasticidade, de

forma a se interpor entre os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar), dando

origem a uma articulao denominada gonfose. O ligamento periodontal formado

por fibras colgenas que seguem diversas direes, por isso recebem

denominaes diferentes: grupo da crista, grupo horizontal, grupo oblquo, grupo

apical, grupo transeptal, grupo dentogengival e grupo dentoperiostal como j

descritas. O grupo apical de grande interesse para endodontia, pois o primeiro

grupamento a ser desorganizado durante o processo de leso periapical. Assim,

quando da avaliao histolgica do processo de reparo, pode-se observar, nos

casos de sucesso do tratamento endodntico, a reinsero das fibras periodontais

apicais tanto no osso alveolar quanto no cemento neoformado. Considera-se que a

direo, posicionamento e resistncia das fibras periodontais depende da ao de

foras oclusais e relaciona-se com a direo, frequncia e magnitude, bem como do

estado fisiolgico local e sistmico do indivduo. Howard et al., em 1998,

observaram num estudo in vitro que as clulas do ligamento periodontal submetidas

deformao biaxial numa frequncia de 30 vezes/min por 24 horas produziram

mais colgeno e fibronectina. Concluram que os achados indicam que o aumento

na produo de substncia fundamental em resposta a uma tenso de magnitude

especfica pode explicar a interferncia das clulas do ligamento periodontal na

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remodelao dos tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de

matriz extracelular ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas a

tenso em um modelo in vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a

sensibilidade das clulas do ligamento periodontal tenso mecnica pode ser

essencial para remodelao dos tecidos periapicais e sua adaptao s foras

fisiolgicas e ortodnticas. Dessa forma, o ligamento periodontal como um todo

assimila as foras a que submetido para que se adapte e mantenha o dente em

condies de normalidade no alvolo. Manuteno dos Tecidos Gengivais em

Posio: Devido s caractersticas de justaposio entre as estruturas do tecido

conjuntivo gengival e periodontal, pode-se dizer que parte das fibras do ligamento

periodontal dirige-se gengiva mantendo-a em posio durante a mastigao.

Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar: Quando da aplicao de foras

oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o desenvolvimento de uma energia

potencial de deslocamento do dente para dentro do alvolo. A energia potencial no

se torna cintica em sua totalidade, pois parte da fora intrusiva recebe a oposio

da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as fibras oblquas se estiram de

forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma tenso na insero das fibras.

Dessa maneira, importante o conhecimento da anatomia do ligamento periodontal

para que se entenda a necessidade dos diferentes grupamentos de fibras

periodontais para se opor s diferentes direes de incidncia de fora. Como as

fibras oblquas representam a maior parcela das fibras do ligamento periodontal,

de se considerar que as foras mais bem aceitas, do ponto de vista fisiolgico, so

aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as foras com componente horizontal

geram resultante que exige um maior esforo horizontal para anular o movimento e

o dente no possui fibras suficientes para tanto e gera uma situao passvel de

dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal aplicada, o dente gira ao redor

de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se movimenta em direo oposta

coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras ficam esticados e em reas de

presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro ssea em direo ao

movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das foras pode ser

explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento periodontal,

como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento periodontal. A

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teoria hidrodinmica ventila a hiptese de que o deslocamento dental controlado

pelo movimento de lquidos, de tal forma que, quando da aplicao de foras, os

lquidos extravasam para os espaos medulares atravs de foraminas na cortical,

absorvendo a fora exercida. Enquanto a teoria tixotrpica atribui ao ligamento

periodontal a capacidade de tornar-se fluido quando sob fora e em seguida ao

estado semi-slido (gel), de forma a dissipar a fora aplicada. Embora, as vrias

teorias possam coexistir, a absoro de foras mais bem compreendida e pode

ser melhor atribuda presena das fibras do ligamento periodontal. Alojamento do

Suprimento Vascular e Nervoso: O ligamento periodontal envolve o sistema

circulatrio e nervoso do espao periodontal, protegendo-os da injria mecnica. Os

feixes vsculo-nervosos so envolvidos por feixes de fibras periodontais que os

comprime levemente quando se esticam durante a aplicao de foras. Dessa

forma, possvel que a aplicao de foras desencadeie a sensao de contato

pela estimulao mecnica das terminaes nervosas.

Funo Formadora e Remodeladora

As clulas do ligamento periodontal atuam na formao e reabsoro de

cemento, osso, e de matriz extracelular, quando da movimentao fisiolgica do

dente, na acomodao do periodonto s foras oclusais e na reparao de injrias,

sejam elas de origem mecnica, qumica ou microbiana.

O ligamento periodontal est constantemente sendo remodelado, pois clulas

e fibras velhas so substitudas por novas e a atividade mittica pode ser observada

nos fibroblastos e clulas endoteliais. As clulas do ligamento periodontal so

responsveis pela formao de osso, cemento e ligamento periodontal, uma vez que

podem se diferenciar em osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos. Amar e

Chung, em 1994 observaram que as clulas indiferenciadas presentes no ligamento

periodontal so responsveis pela manuteno da homeostasia do ligamento

periodontal, pois, tendo origem no mesnquima da papila dental, podem se

diferenciarem em cementoblastos, osteoblastos e fibroblastos, e tem grande

potencial para serem utilizadas no processo de regenerao periodontal.

Funo Nutricional e Sensorial

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O ligamento periodontal possui elementos que proporcionam a nutrio para

o cemento, o osso alveolar e a gengiva atravs do sistema vascular sanguneo. O

suprimento sanguneo originado das artrias alveolares superiores e inferiores

alcanando o ligamento periodontal de trs formas: vasos apicais, vasos que

penetram pelo osso alveolar, e vasos que se anastomosam da gengiva. Os vasos

apicais se ramificam e suprem a regio apical do ligamento periodontal antes de

adentrarem polpa.

A inervao sensitiva do ligamento periodontal deriva do nervo trigmeo

capaz de transmitir sensao tctil, de presso e dolorosa. Os nervos tm

terminaes nervosas, tambm chamadas de receptores nervosos, que

transformam os estmulos em impulsos nervosos para transmiti-los ao sistema

nervoso central. Um tipo de receptor aquele encontrado no ligamento periodontal e

denominado de proprioceptor, que se relaciona com sensaes de posio e

presso. Os proprioceptores do informao sensorial relacionada a cada dente. A

inervao ttil acusa todo estmulo mecnico que a coroa do dente recebe e pode

indicar durao, direo e potncia, evitando luxaes que poderiam ocorrer com a

aplicao de uma fora excessiva. A trajetria dos filetes nervosos no ligamento

segue a dos vasos sanguneos.

Funo Defensora

O ligamento periodontal tambm est relacionado a uma importante funo

que relacionada proteo do organismo contra agresses, no s de origem

mecnica, como j discutida, mas tambm microbiana e qumica. Quando da

difuso da agresso pelo sistema de canais radiculares, bem como pela bolsa

periodontal, ocorre o desencadeamento de um processo inflamatrio de intensidade

compatvel com a natureza e magnitude do agente agressor aliado capacidade de

resposta do hospedeiro. Para que este processo possa ocorrer necessria uma

interao entre clulas, mediadores qumicos, vasos sanguneos, sistema nervoso e

outras entidades presentes ou produzidas no ligamento periodontal. O intuito deste

processo muito mais barrar a evoluo do agente agressor que causar

desconforto doloroso, embora a sensibilidade exagerada seja motivo de muitos

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atendimentos odontolgicos de urgncia. Assim, ao ligamento periodontal, pode

tambm ser creditada a funo de defesa.

4 - CEMENTO

O cemento um tecido mesenquimal mineralizado que recobre externamente

a dentina radicular. Gottlieb, em 1942, descreveu dois tipos de cemento: acelular e

celular. Sendo que ambos so constitudos por uma matriz fibrilar calcificada. Possui

muitas semelhanas com o tecido sseo, mas se diferenciam pela presena de

vascularizao no osso e ausncia no cemento. Alm disso, ao contrrio do osso

que sofre reabsoro e remodelao, a camada de cemento sobre a raiz do dente

somente aumenta com a idade pela deposio de novas camadas.

4.1 - Composio do Cemento

O cemento o menos duro e mineralizado dos trs tecidos dentrios

mineralizados. O contedo mineral de aproximadamente 65% do peso, a matriz

orgnica constitui 23%, e 12% so representados por gua. A poro mineral

constituda por clcio e fosfato, sob a forma de hidroxiapatita. Outros elementos

tambm podem ser encontrados como, por exemplo, o flor em pequenas

concentraes. A matriz orgnica constituda por fibrilas colgenas e substncia

fundamental.

4.2 - Entidades Estruturais do Cemento

O cemento constitudo por clulas e substncia intercelular. A superfcie do

cemento revestida por clulas denominadas cementoblastos. Essas clulas tm

caractersticas estruturais de uma clula secretora de protenas e polissacardeos,

pois possui retculo endoplasmtico e complexo de Golgi desenvolvidos, alm do

grande nmero de mitocndrias. Os cementoblastos produzem colgeno e

substncia fundamental durante a cementognese que constate durante a vida.

Yajima et al., em 1989, em um estudo em primeiros molares de ratos, observaram

que o cemento tambm est envolvido na fagocitose de fibrilas colgenas do

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ligamento periodontal. Alm disso, a presena de vacolos contendo colgeno no

interior dos cementoblastos com atividade da fosfatase cida indica a ocorrncia da

degradao de colgeno. Os resultados sugeriram que os cementoblastos assumem

um papel importante na remodelao fisiolgica do colgeno no ligamento

periodontal.

O cemento acelular o primeiro a ser formado e recobre o tero cervical e

mdio da raiz numa espessura de 30 a 230 m. Ancora a maior parte das fibras de

Sharpey, que esto inseridas perpendicularmente superfcie radicular e

respondem pela sustentao do dente no alvolo. As fibras de Sharpey se

apresentam calcificadas e com intensidades de mineralizao diferentes em funo

da atividade de mineralizao de

Apostila Endo 2012

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