Antimicrobianos aerossolizados para a terapia de germes multirresistentes
Aline Camille YehiaUTI2 – Hospital Julia Kubistchek
Serviço de Clinica Medica- Instituto Mario Penna
Pneumonia – definição
infecção do parenquima pulmonar. (Harrison - 18a Ed) infecção respiratória aguda associada a imagem radiológica que pode ser segmentar, lobar ou multilobar. (Davidson - 21a Ed)
Pneumonia – classificação
adquirida pela comunidade (CAP)adquirida no hospital (HAP) associada ao ventilador (VAP).
Definições do CDC para eventos associados ao ventilador (VAEs)
Klompas et al , Clin Infect Dis 2016; 63: e61–e111
Condições associadas ao ventilador (VAC)
Complicação relacionada ao ventilador associada a infecção (IVAC)
Possível PAVM
Provável PAVM
die with ‘VAP’ rather than
‘of VAP’
Eur Respir J 2017; 50: 1700582
Eur Respir J 2017; 50: 1700582
Overview5AHRQSafetyProgramforMechanicallyVen latedPa ents
ConnecttheSafetyDots
Ven latorHarm
Immobility
Atelectasis
Pulmonaryedema(PE)
VAP
Mortality
Cost
IVAC
Clostridiumdifficilecoli s
An bio cresistance
VAC
Morbidity
Increasedlengthofstay
(LOS)
AcuteRespiratoryDistressSyndrome
(ARDS)
possível papel do antibiótico inalatorio
no tratamento de pneumonia grave.
trials recentes de antibióticos
inalatorios falharam em demonstrar
benefício
pode ainda haver um papel nas
terapias inalatórias como parte dos
regimes de resgate quando outras
opções são limitadas
?
cur opin crit care , Volume 25 Number 3 May 2019
2005, Michalopoulos
et al.
• use of aerosolized colistin with systemic therapy in 8 patients with either Acinetobacter spp or P. aeruginosa infection and were able to achieve clinical cure and bacteriologic eradication in most
2008, Palmer et al.
• aerosolized gentamicin, vancomycin, or both (depending on sputum Gram stain) in patients with ventilator-associated tracheobronchitis (VAT) and reported that after therapy, fewer patients had signs of nosocomial pneumonia, and that more patients were weaned than in the placebo group
2010, Kofteridis et al.
• adjunctive inhaled colistin in 43 patients with VAP due to MDR gram- negatives, and observed a trend to more clinical cure with no difference in eradication, mortality or renal dysfunction, compared to matched controls
2013, Tumbarello et
al.
• adjunctive inhaled colistin led to higher clinical cure and fewer days of ventilation after pneumonia, than a matched cohort who did not get aerosol therapy
Annals of Pharmacotherapy 00(0)
Eficácia dos antibióticos aerossolizados
Segurança de antibióticos em aerossol
Otimização da distribuição nos pacientes em ventilação mecânica
Implicações de custo da terapia antibiótica em aerossol
solúvel e aerossol
bactericida e dependente
da concentração
ativo no pulmão todo
tempo
penetrar nas secreções e
pulmão
absorção sistêmica mínima
não irritar a superfície das
vias aéreas
livre de conservantes,
pH (entre 4 e 8), tonicidade e
osmolaridadeajustadas e
partícula de 3 a 5 mícrons
Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org May 2019 | Volume 6 | Article 99
Eur Respir J 2014; 44: 1308–1318
Eur Respir J 2014; 44: 1308–1318
Annals of Pharmacotherapy 00(0)
Clinical Microbiology and Infection 25 (2019) 1195e1199
Inhaled colistin monotherapy for respiratory tract infections in adults without cystic fibrosis: a systematic review and meta-analysis
Konstantinos Z. Vardakas,1,2 MD, PhD, Georgios L. Voulgaris,1 PharmD, George Samonis,3 MD, PhD, Matthew E. Falagas,1,2,4 MD, MSc, DSc
17
Figure 1. Flow diagram of the study selection process. 523
524
Figure 2. Pooled analysis of mortality among patients treated with inhaled 525
colistin. (Squares = proportion in each study; Horizontal lines = 95% CI; 526
Diamonds = pooled proportion for all studies). 527
528
529
Mortality
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8
Proportion
Kwa (2005) (Pneumonia, VAP)
Lin (2010) (VAP)
Rattanaumpawan (2010) (VAP)
Kuo (2012) (NP,VAP)
Lu (2012) (VAP)
Choi (2014) (Pneumonia)
Hsieh (2016) (Pneumonia,VAP)
Abdellatif (2016) (VAP)
Total (fixed effects)
Total (random effects)
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International Journal of Antimicrobial Agents, 2018
Inhaled colistin monotherapy for respiratory tract infections in adults without cystic fibrosis: a systematic review and meta-analysis
Konstantinos Z. Vardakas,1,2 MD, PhD, Georgios L. Voulgaris,1 PharmD, George Samonis,3 MD, PhD, Matthew E. Falagas,1,2,4 MD, MSc, DSc
18
Figure 3. Pooled analysis of clinical success among patients treated with inhaled 530
colistin. (Squares = proportion in each study; Horizontal lines = 95% CI ; 531
Diamonds = pooled proportion for all studies). 532
533
534
535
Clinical success
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Proportion
Kwa (2005) (Pneumonia, VAP)
Motaouakkil (2006) (VAP)
Lin (2010) (VAP)
Rattanaumpawan (2010) (VAP)
Athanassa (2012) (VAT)
Lu (2012) (VAP)
Choi (2014) (Pneumonia)
Maskin (2015) (VAT)
Hsieh (2016) (Pneumonia,VAP)
Abdellatif (2016) (VAP)
Total (fixed effects)
Total (random effects)
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“a monoterapia com colistina em aerossol deve ser considerada como tratamento de infecções do trato
respiratório devido a P. aeruginosa e A. Baumannii MDR ”
International Journal of
Antimicrobial Agents, 2018
Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org May 2019 | Volume 6 | Article 99
IASIS Trial, CHEST (2016)
uso adjuvante de AFIS
a terapia não afetou o curso clínico da PAV devido a bactérias Gram-negativas...
...falharam em mostrar qualquer eficácia clínica, apesar de uma redução na carga bacteriana.
estes resultados não podem ser generalizados a todos os antibióticos em aerossol ou a pacientes infectados por bactérias panresistentes...
Phase III study with Amikacin Inhale in intubated and mechanically ventilated patients with Gram-negative pneumonia does not meet primary endpoint of superiority INHALE trial
https://www.bayer.us/en/newsroom/press-releases/article/?id=123159.
the larger INHALE trial failed to demonstrate any value to aerosolized amikacin in severe pneumonia in
mechanical ventilation patients .
"New treatment options are needed for difficult-to-treat Gram-negative pneumonia in intubated and mechanically ventilated patients in the intensive care unit setting, as morbidity and mortality remain significant in these patients1,2," said Aleksandra Vlajnic, M.D., Vice President of Medical Affairs at Bayer.
Clinical Microbiology and Infection 25 (2019) 1195e1199
Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org 6 May 2019 | Volume 6 | Article 99
ORIENTAÇÕES
Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society
para pacientes com pneumonia nosocomial por gram-negativos MDR, sensíveis apenas a polimixinas e aminoglicosídeos :
recomenda-se a adição de antibióticosinalados a antibióticos sistêmicosrecomenda-se o uso de colistina inalada emvez de polimixina Bsugere-se que essa terapia seja usada comoúltimo recurso para pacientes com PAV semresposta, com patógenos sensíveis ouresistentes. (recomendação fraca, baixaqualidade de evidência)
o uso precoce de amicacina inalada quando hásuspeita de gram-negativo parece serinadequado, com base nos achados de Kollefet al. e o estudo INHALE
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
as diretrizes européias parapneumonia hospitalar nãoconsideram o uso de antibióticos inalatórios atéque mais dados disponíveismostrem eficácia
Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org 6 May 2019 | Volume 6 | Article 99
para um futuro proximo …
Obrigada!
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