2
Análise entre disfunção temporomandibular, transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade e qualidade do sono em atletas de ginástica
rítmica
KEMELLY AMÂNCIO DE ARAÚJO ¹1
JOELMA MAGALHÃES ²
Pós Graduação em Fisiologia do Exercício – Faculdade FASERRA
Resumo
Introdução: A DTM por ser de etiologia multifatorial, possui sinais e sintomas complexos. E associados com o
TDA/H podem interferir na qualidade do sono ocasionando principalmente a sonolência diurna que resulta em
limitações na qualidade de vida e no rendimento dos atletas. Objetivo: Identificar os graus de severidade da
DTM, TDA/H e a qualidade do sono em atletas de Ginástica Rítmica. Metodologia: Após a aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa pela Universidade Federal do Amazonas – UFAM sob o CAAE nº
13195013.70000.5020, realizamos um estudo descritivo de natureza transversal onde participaram 11 atletas de
ginástica rítmica. Utilizamos os questionários de Hábitos do sono, Diário do sono, Índice Anamnético de
Fonseca para severidade das DTM’s, RDC (eixo II) quanto aos aspectos psicossociais e TDA/H (questionário
DSM IV). Resultados: 100% das participantes apresentaram DTM leve, baixa intensidade no aspecto
psicossocial (RDC eixo II) e 63,6% cochilavam durante o dia (diário do sono). Na avaliação do TDA/H nenhuma
atleta apresentou sintomas (critério A). Conclusão: A DTM pode ter relação com alguns hábitos durante o sono
fazendo com que ocorra sonolência diurna e cochilem durante o dia, levando a pequenas privações no ciclo
sono/vigília podendo afetar na qualidade de vida e no desempenho das atletas.
Palavras-chave: Transtornos do Sono-Vigília; Transtornos do Neurodesenvolvimento; Síndrome da
Articulação Temporomandibular.
1. Introdução
A ginástica rítmica é um desporto que possui diversas influências artísticas, e
proporciona infinitas oportunidades de movimentos. Logo, requer muita dedicação e prática
das técnicas específicas, força, resistência e graus elevados de flexibilidade. A constante
busca pela exatidão e perfeição dentro da modalidade, exige concentração, atenção constante,
boa recuperação para que a interação entre a ginasta, aparelho e música seja total.¹
Períodos de treinos intensos e períodos competitivos podem afetar a qualidade do
sono, havendo um aumento do estresse psicológico devido a pressão em que o atleta está
exposto. Ambientes adequados e tranquilos auxiliam na hora do ciclo do sono. E quando
associados a um programa de intervenção psicológica reduz os fatores de risco para uma boa
1 Pós-graduanda em Fisiologia do Exercício – Faculdade FASERRA
2 Orientadora – Mestre em Ciências da Reabilitação – Universidade Nove de Julho/São Paulo
3
qualidade do sono, pois, diminui aumento da ineficácia física, diminuição da atenção,
concentração e consequentemente do estado de alerta. 2
A Disfunção temporomandibular (DTM) por ser de etiologia multifatorial, possui
sinais e sintomas complexos e pode desencadear a síndrome do respirador oral podendo afetar
o desempenho físico de um atleta cerca de 21% em relação a outro atleta sem DTM.3 As
alterações causadas por esta disfunção, em principal a dor, podem interferir nas atividades
diárias do individuo, levando a uma perturbação na vida social, emocional e no nível de
energia. 4
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDA/H) é caracterizado por uma
tríade sintomatológica clássica: desatenção, hiperatividade e impulsividade que associado a
DTM podem interferir na qualidade do sono e no rendimento esportivo, pois, há uma série de
consequências como: déficit cognitivo, afetivo e psicomotor. 5
Assim, nosso objetivo foi identificar os graus de severidade da disfunção
temporomandibular, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e a qualidade do sono em
atletas de ginástica rítmica na cidade de Manaus/AM.
2. Fundamentação Teórica
A Articulação Temporomandibular (ATM) é a mais usada do corpo humano, sendo
responsável pela mastigação, deglutição e fala, possibilitando a mandíbula executar variados
movimentos durante a mastigação. O sistema estomatognático compreende, além da ATM,
ossos (maxila e mandíbula), músculos, dentes, espaços, vasos sanguíneos, nervos, órgãos,
glândulas que atuam conjuntamente na execução das funções neurovegetativas (sucção,
mastigação, deglutição, respiração e fala) e manutenção da postura.6
O equilíbrio postural entre a cabeça, a mandíbula e a coluna cervical é de grande
importância para a manutenção da funcionalidade normal do organismo. Logo, qualquer
alteração em um de seus componentes pode determinar um desequilíbrio de seu
funcionamento.7
Há uma forte relação entre os músculos da cabeça e a região cervical, podendo levar
a alterações tanto na postura quanto na articulação temporomandibular. Com isso, podem
ocorrer alterações na biomecânica e no funcionamento fisiológico da estrutura corporal 8-9
. A
hiperatividade muscular provoca muitas vezes alterações na mecânica mastigatória, afetando
principalmente os músculos, a ATM, os dentes e as estruturas de suporte. E é o fator mais
comum das DTM´s, o que contribui nas alterações internas da ATM, podendo ter origem na
4
má oclusão dentária, alterações posturais, alterações emocionais, traumas, doenças sistêmicas
e desordens de crescimento10
.
Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão
intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma delas pode afetar
a função ou posição das outras. 11-12
De acordo com Souchard13
, uma postura compensatória vêm de uma desorganização
de um segmento corporal fazendo com que o corpo se reorganize de forma errônea,
influenciando diretamente nas funções motoras. Pois, nossa musculatura se liga em forma de
cadeias, devendo então, ser harmoniosa para haver um equilíbrio de forma contínua.
Dessa forma, as DTM`s, constituem um conjunto de doenças que afetam não
somente a articulação temporomandibular, mas também áreas extrínsecas às articulações. A
DTM consiste de um conjunto de sinais e sintomas que envolvem os músculos mastigatórios,
a ATM e estruturas associadas. Ela pode ser caracterizada por dores musculares e articulares,
limitação e desvio na trajetória mandibular, ruídos articulares durante a abertura e fechamento
bucal, dores de cabeça, na nuca e pescoço e dores de ouvido.14-15
Os hábitos parafuncionais podem ocorrer durante o dia ou à noite. Os diurnos
consistem em apertar e ranger os dentes (bruxismo diurno), morder a bochecha e a língua,
chupar o dedo, posturas incorretas diariamente, morder lápis, alfinetes ou unhas e apoiar
objetos debaixo do queixo, como o telefone. As atividades noturnas são realizadas durante o
sono, dividindo-se em episódios de apertar os dentes e contrações rítmicas (ranger), que são
chamadas de bruxismo noturno 16
.
No bruxismo há o habito de apertar e ranger dos dentes, que ocorre de forma
constante, disfuncional e utiliza de forças excessivas para os tecidos dentais e periodentais,
podendo ocasionar a destruição da cavidade bucal, e tendo os músculos masseter, temporal,
pterigóide lateral e medial os mais envolvidos no bruxismo, pois realizam os movimentos
excessivos de elevação, lateralidade e protusão da mandíbula. 8
Parafunções pronunciadas frequentemente podem induzir alterações estruturais. Por
exemplo, abrasão dentária pode agravar situações preexistentes, tais como mordida profunda
ou um dentulismo parcial, com perda da dimensão vertical e deslocamento mandibular. Tais
situações podem ser complicadas ainda mais pela superposição, no mesmo paciente, de
alterações posturais. Além do mais, podem ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos
músculos da cabeça, do pescoço e dos ombros provocando contratura muscular ou pontos
gatilhos com dor referida em diferentes regiões da cabeça.11
5
Durante a fase do desenvolvimento as crianças e os adolescentes reagem para os
hábitos viciosos dos pais, que são fatores de riscos para a aquisição de hábitos parafuncionais,
afetando os músculos mastigatórios, os músculos crânio-faciais, ombro, pescoço, e também
apresentam-se em uma fase de mudanças posturais decorrente do crescimento.17-18
As perturbações do sono estão entre as queixas mais comuns ao longo de toda a
infância. A qualidade do sono é um importante fator para o bem-estar, e também para o
desenvolvimento do processo de aprendizagem, pois, está relacionado diretamente com o
desenvolvimento cognitivo, afetivo e psicomotor19
.
Os distúrbios do sono caracterizam-se essencialmente pela dificuldade de iniciar e
manter o sono, despertar noturno, sonambulismo e pela sonolência diurna, que por sua vez
estão associadas com a diminuição da capacidade de concentração, baixa energia e a lentidão
psicomotora 20
.
O ronco crônico pode ser uma característica correlacionada apenas em um subgrupo
da população com TDA/H, provavelmente aquele predominantemente hiperativo-impulsivo.
Embora as crianças com esse distúrbio tenham uma pior qualidade de sono e maior sonolência
diurna devido aos hábitos durante o sono. Os questionários tanto para o sono, quanto para a
hiperatividade/déficit de atenção, foram identificados a sonolência diurna, a síndrome das
pernas inquietas e o ronco, que pareciam predizer níveis de desatenção e hiperatividade nas
crianças.21-22
Em uma pesquisa realizada em cinqüenta crianças e adolescentes com idade de 4 a
17 anos que avaliaram e associaram o TDA/H e distúrbios do sono para caracterizar fatores
clínicos e problemas associados, foram encontradas associações significativas entre alterações
do sono e farmacoterapia, comorbidade e maior aderência ao tratamento prescrito para
sintomas de TDAH, mas que são relevantes em crianças com TDA/H e podem estar
associadas a aumento dos sintomas.23
3. Metodologia
O presente estudo consistiu em uma pesquisa de abordagem transversal e
observacional. A abordagem foi realizada em atletas de ginástica rítmica do clube ADAMCE
(Associação Desportiva Amazonense Cultural e Eventos), onde o local de treino variava de
acordo com os dias da semana nos seguintes endereços: Colégio Preciosíssimo Sangue Av.
Constantino Nery, 1751 - São Geraldo, Manaus - AM, 69050-000 e Fundação Vila Olímpica
Av. Pedro Teixeira, 400 - Dom Pedro, Manaus - AM, 69040-000.
6
Os critérios de elegibilidade para a participação do estudo: disponibilidade em
participar da pesquisa, atletas praticantes da modalidade de ginástica rítmica que tivessem um
período de treinamento de no mínimo 3 horas diárias e 6 dias na semana, com idade entre 11 à
15 anos com tempo de no mínimo 1 ano de treinamento, previamente autorizado pela
responsável do clube onde foi realizada a pesquisa. Atletas que não atenderam os critérios de
elegibilidade foram desconsideradas na realização do presente estudo.
A coleta de dados foi realizada após o projeto de pesquisa ser analisado e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas – UFAM sob o
CAAE nº 13195013.70000.5020, e com aceitação das atletas e responsáveis, por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.
A amostra foi composta por 11 atletas. Os instrumentos utilizados para coleta de
dados das atletas pesquisadas foram os questionários de Hábitos do sono (permite a
identificação de possíveis hábitos e/ou ocorrências que contribuem ou determinam uma má
qualidade de sono), Diário do sono (permite a identificação da duração do sono), Índice
Anamnético de Fonseca 1992 (modificado para que as crianças respondessem quanto à
presença de sinais, sintomas e fatores predisponentes da DTM), “Research Diagnostic Criteria
for temporomandibular Disorder – RDC/TMD” foi aplicado na versão em português (eixo II)
para avaliação das DTM’s em relaçao aos aspectos psicossociais e TDA/H (questionário
SNAP-IV/DSM IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação
Americana de Psiquiatria) com critérios A (composto por 18 questões sobre os sinais e
sintomas característicos da síndrome), critério B (os sintomas apresentavam-se antes dos 7
anos de idade), critério C (se os sintomas causam problemas no cotidiano), critério D (há
problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas), critério E
(existem problemas psicossomáticos associados aos sintomas da síndrome). Sendo que, o
questionário é utilizado apenas para iniciar a identificação que caracteriza o TDA/H.
Na análise estatística as técnicas empregadas dos resultados ocorreram pela
estatística descritiva - distribuição absoluta e percentual (n - %), bem como, pela média e
desvio padrão, sendo que, o estudo da distribuição de dados das variáveis contínuas ocorreu
pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.
4. Resultados e Discussão
4.1 Resultados
7
Na tabela 1 todas as investigadas apresentaram grau leve para a DTM, bem como,
baixa intensidade no RDC Eixo II. Sobre a pontuação da escala de depressão, a média
mostrou-se muito próxima de zero (0,45±0,58). Nas informações referentes ao diário do sono
(tabela 1), observou-se que o número de cochilos do dia a maior parte da amostra relatou
63,6% (n=7).
Para a MSN (media de sono por noite) foi de 6,9 (DP=1,2) horas. Na avaliação dos
hábitos durante o sono as pontuações oscilaram de 0 ao máximo de 4 pontos, com média
estimada em 2,0 (DP=1,5) pontos.
No que se refere as informações para o TDA/H (tabela 1), verificou-se que os Critérios
A (Existe sintomas de desatencão, hiperatividade e impulsividade) e E (existem outros
sintomas atribuídos) não foram observados nas investigadas.
O Critério C (Os sintomas do critério A causa problemas no dia-a-dia) foi o mais
prevalente na amostra mostrando-se presente em 27,3% (n=3) dos casos. Já, a presença dos
Critérios B (Sintomas do critério A existentes antes dos 7 anos de idade) e D (Há problemas
evidentes na vida escola, social ou familiar) foram confirmados, cada um, por uma
investigada (9,1%).
Variáveis Total amostra (n=11) n %
DTM (Disfunção Temporomandibular) 1 - disfuncão leve 11 100,0
RDC eixo II (Ficha psicológica) Grau 1 -Baixa Intensidade 11 100,0
PE: Pontuando Escala (depressão) Média±DP
0,45±0,58
DIÁRIO DO SONO CD Cochilos do dia
0Nenhum cochilo 4 36,4 1Um cochilo 7 63,6
MSN: Média de Sono por Noite Média±DP 6,9±1,2
HDS: Hábitos Durante o sono Média±DP 2,0±1,5
TDAH: Transtorno Déficit Atenção Hiperatividade – Presença da característica/Sim) Critério A 0 0,0 Critério B 1 9,1 Critério C 3 27,3 Critério D 1 9,1 Critério E 0 0,0
Tabela 1: Distribuição absoluta e percentual para DTM, RDC, CD, MSN, HDS e TDAH; e média, desvio
padrão.
Sobre as informações referentes ao instrumento TDA/H, foi realizada a análise
descritiva do diário do sono em relação aos grupos de respostas para os critérios B, C e D. De
8
acordo com os resultados da tabela 2, verificou-se que, para o critério B (Sintomas do critério
A existentes antes dos 7 anos de idade) em relação ao CD (cochilos do dia) no grupo com
reposta negativa 60,0% (n=6) mencionaram um cochilo, sendo que, no grupo com resposta
positiva o único caso também relatou um cochilo. Já para a variável MSN a média no grupo
com reposta positiva ao critério B apresentou média (6,9±1,2) inferior ao único caso com
resposta positiva (7,5). E, no que se refere ao HDS (hábitos durante o sono) a média entre os
casos com resposta negativa ao critério B mostrou-se inferior (1,9±1,5) ao único caso com
reposta positiva (3,0).
DIÁRIO DO SONO TDA/H
Critério B Critério C Critério D 0 (n=10) 1 (n=1) 0 (n=8) 1 (n=3) 0 (n=10) 1 (n=1)
CD Cochilos do dia 0 Nenhum cochilo 4 (40,0%) 3 (37,5) 1 (33,3%) 4 (40,0%) 1Um cochilo 6 (60,0%) 1 (100,0%) 5 (62,5) 2 (66,7%) 6 (60,0%) 1 (100,0%)
MSN: Média de Sono por Noite Média±DP 6,9±1,2 7,5 7,0±1,3 6,7±1,1 7,1±1,1 5,4
HDS: Hábitos Durante o sono Média±DP 1,9±1,5 3,0 2,0±1,7 2,0±1,0 1,9±1,5 3,0
Tabela 2: Distribuição absoluta e percentual; média, desvio padrão para CD, MSN e HDS, segundo os critérios TDA/H.
4.2 Discussão
Neste estudo, 100% da amostra apresentou grau leve para a DTM.
Comparativamente ao estudo de Domingues (2013)24
, realizado em praticantes de ginástica
rítmica (43) e não praticantes (43), todas do gênero feminino, cerca de 81.4% (n = 70) da
amostra apresentou sinais e sintomas de DTM.
A prevalência de DTM no estudo feito em crianças de 6 a 10 anos por Biasotto-
Gonzalez et al (2012)25
foi significante no gênero feminino, onde 29,7% (n= 40) apresentou
DTM, mesmo sendo comparados com um número maior de individuos do gênero masculino
(n= 51). Demonstrando que a população infantil do gênero feminino apresentou semelhanças
quando comparada a população adulta descrita na literatura.
Tosato e Caria (2006)26
entrevistaram 90 crianças (grupo I) e 107 universitários (grupo
II) utilizando o questionário de Fonseca e o RDC. Onde o grupo I apresentou 28,57% de dor
no ouvido e região da ATM e 24,48% bruxismo. No grupo II apresentaram 13,33% dor no
ouvido ou região da ATM e 60% bruxismo. A prevalência dos sintomas foi maior no gênero
feminino.
Estudos têm demonstrado que a prática regular de exercício físco regula a
neurotransmissão das catecolaminas. Trazendo benefícios fisiológicos, psicológicos,
cognitivos, socioafetivos melhorando a saúde mental, autoestima, humor, diminuição da
ansiedade, depressão e regula o ciclo vigilia/sono diz Costa (2007)27
. Dados semelhantes ao
9
deste estudo no qual as atletas demonstraram 100% de baixa intensidade no RDC Eixo II e
baixa propensão na escala de depressão (0,45±0,58).
Observamos na pesquisa que hábitos durante o sono como: mexer, chutar, falar,
andar, roncar, mostrou-se inferior (1,9±1,5) ao único caso com reposta positiva (3,0). E, de
acordo com o questionário sobre o diário do sono 63,6% da amostra dão 1 cochilo durante o
dia.
Boscolo et al (2007)28
avaliou adolescentes (45), em escolas diferentes (3) nos turnos
matutinos e vespertinos. Na escola C (matutino), 66,7% da amostra relatou que gostaria de
mudar seu hábito de sono e 60% gostaria de aumentar o tempo total do sono. Comparando
com a escola A (vespertino), 73,3% gostaria de mudar seus HDS e 26,7% gostaria de
aumentar o tempo total do sono.
Bleyer et al. (2015)29
evidencia a importância da qualidade do sono relacionada ao
melhor rendimento do atleta, principalmente, em relação aos aspectos motores, de
concentração e manutenção da atenção. E quando a hora do sono é estendida fora do habitual,
principalmente antes das competições, os benefícios são evidentes na qualidade da
performance.
No que diz respeito a privação do sono e exercício físico, no estudo realizado por
Antunes et al. (2008)30
dependendo dos hábitos de vida, ambiente que dormem, carga de
treinamento, pode haver limitações na capacidade aeróbia em relação a atletas que apresentam
sintomas de privação do sono. Com isso, há um aumento na percepção de esforço afetando o
desempenho atlético. No entanto, os efeitos do exercício físico sobre o padrão do sono podem
ser positivos.
Em nossa pesquisa foi observado que o critério A e E mostrou-se em 0,0% das atletas.
Não havendo sinais e sintomas de TDA/H na amostra estudada. O critério C mostrou-se
presente em 27,3% das atletas, o critérios B e o critério D mostrou-se presente em 9,1% das
atletas.
Urzua et al.31
aplicou questionários utilizando a escala do TDA/H em uma cidade do
norte do Chile em 640 crianças (290 meninos e 350 meninas) com idade de 6 a 11 anos, onde,
pais e professores responderam o DSM – IV. A prevalência do subtipo combinado no gênero
masculino com idade de 6 a 8 anos naquela região era mais alta, apresentando os sintomas de
hiperatividade e impulsividade.
Em um estudo epidemiológico realizado por Poeta e Rosa Neto (2006)32
através do
questíonário DSM – IV preenchidos pelos professores e pais. Dentre os 1549 da amostra
estudada, 31 (2%) apresentaram os indicadores do TDA/H. Houve predomínio do subtipo
10
combinado (61,3%) sobre o desatendo (22,6%) e o hiperativo (16,1 %). A prevalência foi
maior nos meninos (3,61 %) em relação as meninas (0.56%), com diferença estatisticamente
significativa confirmando dados encontrados na literatura.
Souza et al. (2007) 33
descreveu sobre situações clínicas envolvendo o diagnóstico do
TDA/H e comorbidades associadas que causam comprometimento funcional. Portanto, sugere
diagnósticos personalizados e de caráter dimensional para uma melhor compreensão da
prática terapêutica e dimiuição dos sintomas de desatenção, hiperatividade-impulsividade.
Verificou-se nesse estudo que para o critério B em relação ao cochilos durante o dia
no grupo com reposta negativa 60,0% mencionaram um cochilo, sendo que, no grupo com
resposta positiva o único caso também relatou um cochilo.
Em relação a MSN a média no grupo com reposta positiva ao critério B apresentou
média (6,9±1,2) inferior ao único caso com resposta positiva (7,5).
E, no que se refere aos hábitos durante o sono a média entre os casos com resposta
negativa ao critério B mostrou-se inferior (1,9±1,5) ao único caso com reposta positiva (3,0).
No entanto, na pesquisa realizada não houve relação positiva do TDA/H e influencias na
qualidade do sono. No entanto, estudos mais aprofundados necessitam ser realizados, pois na
literature mostra evidência da existência de correlação entre TDA/H e distúrbios do sono.
Anacleto et al (2011)34
, analisaram as relações entre o ciclo sono/vigília e o TDA/H,
onde, perceberam que a atividade motora durante o sono pode está presente em um subgrupo
do TDA/H de hiperativos, onde a hiperatividade permanece durante à noite e evidencia os
efeitos das comorbidades psiquiátricas associadas durante o dia.
Prado et al. (2013)35
relata que a região do cortex pré-frontal é a mais afetada pelos
indivíduos com TDA/H. Os efeitos do exercícios físico auxiliam na melhora do padrão de
memorização e atenção dos portadores do transtorno, pois, liberam neurotransmissores
resposaveis pela regulação desses padrões.
Melo et al. (2017)36
observou em seu estudo qualitativo que não há pesquisas no
Brasil sobre insônia e TDA/H, mas, há relatos de má qualidade do sono em portadores do
transtorno. No entanto, sugere que mais pesquisas direcionadas aos ditúrbios do sono e sua
relação com o TDA/H sejam realizadas para o aumento da qualidade de vida dos indivíduos
diagnosticados.
5. Conclusão
A ginástica rítmica é uma modalidade esportiva que combina beleza, graça, leveza,
dança, música, expressão corporal e técnicas específicas. Para isso, desde os primeiros passos
11
na modalidade, a atleta precisa buscar a perfeição para a aplicação prática da prontidão
motora através da estabilização da coordenação motora fina e o desenvolvimento da
disponibilidade variável.
Durante a execução da série, a atleta precisa manter a atenção constante,
concentração, equilíbrio psicoemocional, onde ela possa passar por circunstâncias
imprevisíveis com êxito durante a competição. Uma boa noite de sono influencia em uma boa
performance e qualidade de vida das atletas, pois, o sono é regulador e reparador para o
organismo.
Esse estudo demostrou que mesmo em grau leve a DTM pode ter relação com
alguns hábitos durante o sono fazendo com que ocorra sonolência diurna e cochilem durante o
dia, levando a pequenas privações no ciclo sono/vigília. Todas as atletas apresentaram baixa
intensidade no eixo II do RDC e baixa predisposição a depressão, nenhuma atleta apresentou
sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade (critério A). Com isso, sugerimos que
um diagnóstico precoce de DTM, pode evitar futuros comprometimentos não só para o
rendimento esportivo, como para uma boa qualidade de vida das atletas.
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