Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas
Guilherme Rehme Rafael Roger Brito
Priscilla Vicente Lista Raquel Dias Greca Rebeca Calixto Sarah A. Maia
Fígado
É o maior orgão sólido e maior glândula do organismo
Situa-se entre o 5º espaço intercostal e a margem costal direita
Peso médio: 1,2 -1,5kg, medindo 12 a 15cm no plano coronal e 15 a 20 cm no plano transversal.
Adulto: 1,8 a 3% Criança 5%
Duas superfícies: uma visceral e uma diafragmática
Lobos anatômicos
Anteriormente ligamento falciforme
Posteriormente omento menor
Lobo direito e esquerdo anatômicos
Lobos Cirúrgicos Couinaud propôs a segmentação usada atualmente baseada na distribuição da veia porta.
Considera o fígado como tendo 8 unidades separadas, 8 segmentos, que recebem vascularização própria, um ramo da artéria e um ramo da veia porta.
Dividido por uma linha corta a vesícula biliar, que vai da vesícula até a veia cava inferior
A numeração dos segmentos inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII.
Importância: ressecções hepáticas
Os lobos direito e esquerdo são divididos em quatro segmentos menores.
O figado direito é divido vertical e horizontalmente em quatro partes iguais (segmentos V-VIII), o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie é o segmento IV.
Então a divisão não passa a ser pelo ligamento, mas sim por uma linha corta a vesícula, que vai da vesícula ate a veia cava inferior, isso faz com que haja uma divisão funcional, do ponto de vista cirúrgico.
O segmento I é o lobo caudado.
O segmentos II e III são aqueles que formam o lobo esquerdo do figado anatômico, o 2 mais posterior e o 3 anterior.
O segmento IV é o segmento onde fica a vesícula biliar, aonde fica o lobo quadrado.
Os segmentos V, VI, VII VIII vão pertencer ao lobo direito, sendo V e VI mais anteriores.
Hilo Hepático
Formado por 3 estruturas:
1.Artéria hepática- superior, mais a esquerda
2.Ducto Colédoco- superior, mais a direita
3. Veia Porta- mais posterior
São duas estruturas de entrada e de saída, a artéria e a veia entram com o sangue e o ducto sai com a bile
Irrigação sanguíneaSuprimento sanguíneo duplo: Veia Porta e Artéria hepática
Veia porta: Veia esplênica + Veia mesentérica
70-80% do fluxo sanguíneo
50% da irrigação - Hepatócito
Artéria hepática: tronco celíaco
20-30% do fluxo sanguíneo
50% da irrigação – Vias Biliares
Sistema em constante equilíbrio: se fluxo portal aumenta - fluxo arterial diminui e vice-versa.
Veia Porta
Artéria HepáticaTronco Celíaco
↓Artéria Hepática Comum
↓
Artéria Hepática Própria↓
A. Hepática Direita e esquerdaRamos
VARIAÇÕES DA ARTÉRIA HEPÁTICA
Artéria hepática comum substituta originando-se da a. mesentérica superior
Bifurcação proximal da a. hepática ou das aa. Hepáticas direita e esquerda, originando-se separadamente do tronco celíaco
Artéria hepática direita substituta originando-se da a. mesentérica superior
Artéria hepática esquerda substituta originando-se da a. gástrica esquerda
Ductos Biliares Intra-Hepáticos
Vasos Linfáticos Fígado contém 2 redes:
Subserosa – é mais superficial e se comunicam diretamente com os vasos linfáticos ao redor da vesícula biliar
No Parênquima – vasos linfáticos tem origem nos lóbulos hepáticos no espaço perivascular de Disse. Drenam ao redor dos vasos da tríade Portal.
Inervação HepáticaFibras Eferentes simpáticas e parassimpáticas
Simpática – origem do gânglio celíaco.
Parassimpática – origem dos nervos vagos direito e esquerdo
Inervação Sensorial – via sistema simpático aferente que tem origem de nervos esplânicos e nervo frênico direito.
Anatomia Cirúrgica das Vias Biliares Extra-Hepáticas
Importância
Estreita relação entre as estruturas do trato biliar com os órgãos vizinhos.
Reconhecimento das estruturas vasculares.
Reconhecimento das variações anatômicas possíveis.
Procedimentos laparoscópicos x Procedimentos convencionais.
Evitar aumento significativo da morbidade operatória.
Ducto Hepático Comum
Segmentos hepáticos Ductos hepáticos menores Ductos biliares segmentares (1 a 3) Ductos
hepáticos D e E.
Ducto hepático direito = Ductos segmentares anterior e posterior (75%).
Ducto hepático esquerdo = Lobo hepático esquerdo (100%).
Ducto Hepático Comum
Ducto hepático D + Ducto hepático E Ducto hepático comum.
Comprimento = 2 a 4 cm.
Diâmetro = 8mm.
Em 2% dos indivíduos é inexistente: - Ducto cístico desemboca na junção dos ductos
hepáticos D e E.
Em 15% a 20% dos indivíduos se estende inferiormente, posterior ao duodeno, antes de receber o ducto cístico.
Vesícula Biliar
Formação sacular piriforme: Diâmetro = 7cm Capacidade média = 20 a 50ml Recoberta por peritônio (Exceção = parte do corpo
em contato com o fígado)
Relações Anatômicas:Ant = Fígado e parede abdominal ao nivel da nona
cartilagem costal direita.Post = Primeiras porções duodenaisSup = FígadoInf = Cólon transverso
Vesícula Biliar
Pode ser dividida em 4 porções:1. Fundo2. Corpo (Fossa Biliar)3. Infundíbulo (Bolsa de Hartmann – colelitíase)4. Colo Ducto Cístico
Vesícula Biliar Local de união do ducto cístico com o ducto hepático
comum:
A – anatomia normal (forma angular – 75%) B – ducto cístico com trajeto paralelo ao ducto hepático comum C – inserção medial do ducto cístico D – inserção baixa do ducto cístico E – inserção alta do ducto cístico F – fusão aberrante do ducto cístico com o ducto hepático direito ou esquerdo
Vesícula Biliar
TRÍGONO DE CALOT:Sup = Face inferior do fígadoMedial = Ducto hepático comumInf = Ducto cístico
Abriga a artéria cística Artéria hepatica direita aberrante Ductos hepáticos acessórios ou aberrantes
Importante identificação nas colecistectomias
Vesícula Biliar
Irrigação Arterial: Artéria cística (originada da artéria hepática direita
em 85% dos casos. Cruza o ducto hepático comum posteriormente em 84% das vezes e anteriormente em 16% das vezes. Passa pelo trígono de Calot, em direção ao colo da vesícula, dividindo-se em ramos anterior e posterior.)
Leito hepático
Drenagem Venosa: Vasos que drenam para o leito hepático Vasos que acompanham a a. cística e drenam para o
ramo direito da veia porta.
A – Anatomia mais comum
B – Artéria cística dupla
C – Origem na artéria hepática própria, cursando
anterior ao ducto biliar.
D – Origem na junção das hepáticas direita,
esquerda e comum e cursando anterior ao ducto
biliar.
E – Origem na artéria hepática esquerda e
cursando anterior ao ducto biliar.
F – Origem na artéria gastroduodenal.
G – Origem no tronco celíaco.
H – Origem na artéria hepática direita
VARIAÇÕES DA ARTÉRIA CÍSTICA
Colédoco e Confluente Biliopancreático
Ducto hepático comum + ducto cístico Colédoco Extensão = 8cm Calibre = 8mm
Dividido em 3 partes: - Supraduodenal (retroperitoneal)- Retroduodenal (extraperitoneal)- Intrapancreática
-Penetra no pâncreas posteriormente -Perfura a parede póstero medial da segunda
porção duodenal-Une-se ao ducto pancreático principal
Ducto colédoco
DUCTO HEPÁTICO COMUM
DUCTO CÍSTICO
COLÉDOCO SUPRADUODENAL
COLÉDOCO RETRODUODENAL
COLÉDOCO INTRAPANCREÁTICO
Colédoco e Confluente Biliopancreático
Colédoco + Ducto pancreático principal = Ampola de Vater.
Colédoco e Confluente Biliopancreático
Esfíncter de Oddi:- Colédoco terminal- Estreitamento da luz devido a um espessamento da
parede do colédoco terminal.
Papila de Vater:- Meio de abertura da ampola dentro da luz duodenal (2ª
porção do duodeno).
Relação do Esfíncter de Oddi em relação à ampola de Vater
Vista endoscópica da papila de Vater
Colédoco e Confluente Biliopancreático
Irrigação Arterial:- Colédoco supraduodenal = vascularização axial por ramos
da artéria retroduodenal, da artéria cística e da artéria hepática direita.
- Colédoco retropancreático = ramos curtos de artérias principais que percorrem o ducto paralelamente. Padrão lateral.
Drenagem Venosa: - Acompanha as artérias através do plexo venoso
epicoledociano.
Drenagem Linfática
Linfáticos do ducto hepático, vesícula biliar e colédoco proximal linfonodos hepáticos e linfonodos da margem anterior do forame epiplóico.
Linfáticos do colédoco distal linfonodos pancreático-esplênicos.
Inervação Fibras simpáticas e parassimpáticas.
Fibras aferentes (sensação dolorosa)
Motilidade = controle hormonal > neural
Células simpáticas ganglionares = segmentos 7 e 9 da coluna torácica da medula espinhal.
Fibras pós-ganglionares acompanham a artéria hepática e seus ramos.
Fibras vagais alcançam o trato biliar pelo ramo hepático do tronco vagal anterior.
Pâncreas
Pâncreas
Pâncreas
Pâncreas
Pâncreas
Referências
Sabiston, Tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica; Elsevier, 2005
Goffi, Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia; Atheneu, 2004
http://www.portaldeltag.net/2010/04/novo-pancreas-artificial-para-cura-do.html http://mafaldabarroscn.blogspot.com/ http://www.isletsofhope.com/medical/pancreas_1.html
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