Karla Santa Cruz CoelhoDiretora de Gestão
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde
Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil
Finalidade institucional:✓ promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde✓ regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações
com prestadores e consumidores✓ contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país
Marco LegalLei 9.656, de 03 de junho de 1998Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000
2
• Regulação
• Mediação
• Fiscalização
• Fomento✓Qualidade✓Sustentabilidade✓Accountability
Papel da ANS
Equilíbrio do setor
Regulação Econômica
Regulação Assistencial
Fiscalização Setorial
Indução da Qualidade
Dimensões da atuação da ANS
4
QUALIDADE EFICÁCIA EFICIÊNCIA
ANS
BENEFICIÁRIOS
OPERADORASPRESTADORES
Dimensão do Setor Suplementar
(Brasil, Setembro/2015)Beneficiários:
50,3 milhões em planos de assistência médica (80,6% coletivos, 19,4% individuais)
Taxa de cobertura: 26%
21,9 milhões em planos exc. odontológicos (82,4% coletivos, 17,6% individuais)
Taxa de cobertura: 11%
Operadoras: 1.370 (999 médico-hospitalares; 371 exc. odontológicas) Com beneficiários: 1.173 (843 médico-hospitalares; 330 exc. odontológicas)
Receita, despesa e sinistralidade (2014)Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicoReceita: R$ 125,14 bilhões Receita: R$ 2,75 bilhõesDespesa assistencial: R$ 106,30 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,26 bilhãoSinistralidade: 84,9% Sinistralidade: 45,8%
5
Planos registrados:
52.955 de assistência médica e 4.901 exclusivamente odontológicos
Dimensão do Setor Suplementar
(Brasil, Setembro/2015)
Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos)
280,3 milhões de consultas médicas
9,7 milhões de internações
763 milhões de exames complementares
56 milhões de terapias
6
Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015
Beneficiários de planos privados de assistência à
saúde (Brasil, 2000-2015)
31,3 31,2 31,6 31,7 33,4 35,0
36,7 38,7 41,2
42,1 44,6
45,8 47,3 49,1 50,4 50,3
2,4 3,0 3,5 4,0 5,0 6,1
7,1 8,6 10,5
12,6 13,9
16,3 18,7 19,7 20,8 21,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Set/00 Set/01 Set/02 Set/03 Set/04 Set/05 Set/06 Set/07 Set/08 Set/09 Set/10 Set/11 Set/12 Set/13 Set/14 Set/15
(milhões)
Assistência médica com ou sem odontologia
Exclusivamente odontológico
Pirâmide etária, por sexo
8
14,9
12,6
17,4
20,2
14,1
10,6
5,9
2,9
1,5
12,6
11,1
17,3
20,5
14,1
10,9
6,8
4,0
2,6
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)
Beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo, set/2015
Fontes: População - IBGE/DATASUS/2012. SIB/ANS/MS - 09/2015
15,7
18,5
18,3
15,5
12,9
9,3
5,6
2,9
1,2
14,5
17,3
17,7
15,6
13,2
9,9
6,2
3,6
1,8
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
HomensMulheres
(%)
Estrutura etária da população brasileira, 2012
Brasil
Beneficiários de planos de assistência médica, por segmentação e por tipo de contratação
(Brasil, set/2015)
Fonte: ANS/TABNET - 09/2015
Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de serviços de saúde.
Taxa de cobertura dos planos de assistência médica
por UF e por Município (Brasil, set/2015)
Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2015 e População - IBGE/DATASUS/2012
Estabelecimentos de saúde no Brasil (set/2015)
11
Fonte: CNES/MS - 09/2015
Evolução do registro de operadoras(Brasil - dez/1999-set/2015)
Fontes: CADOP/ANS/MS - 09/2015 e SIB/ANS/MS - 09/2015
12
1.969 2.004 1.992
1.749
1.6481.576
1.5241.488
1.377
1.2691.216 1.183 1.173
1.119 1.0741.038
999
670719 717
658 625 600 565 577 551491 477
433 425 416 392 383 371
1.3801.458 1.456
1.381 1.3451.302
1.2421.197 1.168
1.118 1.0881.045
1.006 961 914875
843
441 490 505 481 469 449 415 413 408 403 391 366 365 359 342 341 330
0
400
800
1.200
1.600
2.000
2.400
Atédez/99
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 set/15
Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade
Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários
Desafios para a Saúde Suplementar
✓ Transição Demográfica
✓ Transição Epidemiológica
✓ Evolução Tecnológica
✓ Heterogeneidade Concorrencial
✓ Maior expectativa do Consumidor
Transição na organização dos serviços de saúde
Perfil demográfico e projeção (2010, 2030, 2050)
Reorganização do SetorDesafios
✓ Informação - Transparência
✓Mudança de Modelo
✓ Forma de financiamento
Informação e Transparência
✓ Informação para a decisão
✓ Contratualização
✓ Transparência Institucional
✓ Transparência Setorial
✓ Boas Práticas Regulatórias
✓ Compliance
✓ Accountability16
Modelo - Cenário Atual
• Modelo é hospitalocêntrico e segmentado por especialidades
• Fee for service
• Corpos clínicos abertos
• Incentivo para maior uso de insumos
• Glosa e auditorias conflituosas e custosas
• Remuneração migrou de serviços para mat/med
• Desconfiança mútua e conflitos
• Qualidade não é medida (heterogênea)
• Insatisfação generalizada
18
Mudança de modelo
Modelos de capitation é eficiente como incentivo a redução de custo
No modelo de fee for service prestadores são recompensados pelo aumento de volumes
Modelo de pagamento mais “empacotado” permite:
• Previsibilidade de Custos e racionalização de recursos
• Participação e contribuição das equipes médicas
• Mais facilmente mensurar qualidade e resultados na linha de cuidado
• Maior segurança assistencial do paciente
• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador
• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria
• A discussão sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais é prévia
Michel Porter
Mudança de modelo
19
✓Resultados
✓Custos
✓Qualidade
Organização do cuidado
Prestadores responsáveis por:
Eixos Estruturantes
Garantia de acesso e
qualidade assistencial
Integração daSaúde
Suplementarcom o SUS
Sustentabilidade
do setor
Agenda Regulatória 2016/2018
Aprimoramento das
interfacesregulatórias
Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
Macroprojetos:
1.1 Aperfeiçoamento do modelo de prestação dos serviços e seu financiamento na saúde suplementar, com foco na qualidade;
1.2 Aprimoramento do monitoramento do acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade; e
1.3 Avaliação de novos modelos de produtos: equilíbrio entre risco econômico e qualidade assistencial (VGBL; franquia e coparticipação).
21
Garantia de acesso e
qualidade assistencial
Sustentabilidade
Macroprojetos:
2.1 Aprimoramento das regras para comercialização e dos planos individuais e coletivos; e
2.2 Estímulo à eficiência, à concorrência e à transparência, e da escolha empoderada dos consumidores.
22
Sustentabilidade
do setor
Integração com o SUS
Macroprojetos:
3.1 Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço;
3.2 Análise regionalizada da prestação dos serviços; e
3.3 Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações.
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Integração daSaúde
Suplementarcom o SUS
Aprimoramento das Interfaces Regulatórias
Macroprojetos:
4.1 Desenvolvimento do processo de gestão de riscos institucionais;
4.2 Aperfeiçoamento da relação institucional com o setor regulado;
4.3 Fortalecimento da articulação com os órgãos do Sistema Nacional de Defesa dos Consumidores, Ministério Público, Defensoria Pública e com o Poder Judiciário; e
4.4 Aprimoramento da Qualidade Regulatória.
24
Aprimoramento das
interfacesregulatórias
25
Obrigada!
Disque ANS: 0800-7019656
www.ans.gov.br
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