ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL
Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta Serviço de Endocrinologia Hospital Universitário de Brasília Universidade de Brasília [email protected] Fone - Fax: 61-3280228
Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Controle secreção hormonal da Adrenal
Hipotálamo
Hipófise
Adrenal
CRH
ACTHcortisol
+
+
_
Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
ACTH
Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
ACTH
Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Característica: retenção de sódio, aumento volume
extracelular, supressão renina, caliurese aumentada Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose
metabólica Prevalência: 10 % de hipertensos Mulheres 2:1 homens Idade: 30 a 50 anos Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)
Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Característica: Hipertenso (moderada e benigna) hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de
diurético) >30 mEq/24 h excreção urinária de K Hipotensão ortostática e ausência de
taquicardia reflexa na manobra de Valsalva
Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Clínica: Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula
paralisia periódica), câimbras e parestesias. Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria,
nictúria e polidipsia <K diminuição secreção insulina – DM Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT,
achatamento de T, presença de onda U
Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Diagnóstico: Atividade renina plasmática diminuída Aldosterona alta 20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona
normal. Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão: 1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona
normais, mas não HA 2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por
prazosin e/ou metildopa.
Hipersecreção Aldosterona
Hiperaldosteronismo primário: Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia 1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia -
espironolactona Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se
altera Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico
hipersensível ao angiotensinógeno TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de
aldosterona. 2% dos casos tumor bilateral
Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Glomerulosa Fasciculada Reticulada
ACTH
Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing
Excesso de ACTH: Característica: hiperplasia adrenal bilateral Causas: 1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing 2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia não-
endócrina (pulmão, timo e pâncreas) ACTH independente: Causas: tumor benigno ou maligno adrenal Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)
Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing Clínica: Obesidade centrípeta Giba dorsal Fácies de “lua cheia” Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas Hirsutismo, acne, equimoses Hipertensão arterial sistêmica Oligo e amenorréia – impotência Hipotrofia e fraqueza muscular Alterações psiquiátricas - labilidade emocional Virilização: carcinoma adrenal
Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing
Laboratório: Hiperglicemia: intolerância à glicose e
diabetes Hemograma: eritrocitose e leucocitose
(eosinopenia e linfocitopenia) Cloreto e potássio baixos Osteoporose: densitometria óssea
Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing Diagnóstico Laboratorial: Perda de ritmo circadiano do cortisol Aumento excreção cortisol livre urinário Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona: 1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8
horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?) 2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois dias
– sem supressão cortisol = SC 3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão
– origem hipofisária não supressão: tumor adrenal ou ectópico
Testes dexametasona
Hipotálamo
Hipófise
Adrenal
CRH
ACTHDexametasona
+
+
_
Tumor hipófise
DXM 1 mg 23 horasCortisol >5 mgOu > 1,5 mg (?)Cushing
DXM 2 mg 6/6 hCortisol >5 mgTumor adrenal< 5 mg D. Cushing
Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing Diagnóstico por imagem Doença de Cushing: Tomografia computadorizada ou ressonância
magnética da sela turca: adenoma em 70% 30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado
por imagem: cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da
secreção do ACTH. Diagnóstico por imagem tumor adrenal TC, RM ou ultra-sonografia Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com
indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)
A B
C D
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Insuficiência adrenocortical secundária 1) insuficiência hipofisária 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal 3) pós uso prolongado de glicocorticóides
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Causas: 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+):
auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular)
2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) 3) doenças granulomatosas 4) metástase 5) hemorragias
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) Destruição > 90 % tecido adrenal Fadiga, apatia, fraqueza muscular Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos, dores abdominais Hipotensão arterial sistêmica Hipoglicemia (em geral, em jejum) Diminuição da libido Rarefação pêlos axilares e pubianos Hiperpigmentação cutâneo-mucosa
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Laboratório (1): ACTH e atividade renina plasmática: aumentados Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico > 18 mcg/dl: não insuficiência 8 a 18 mcg/dl = dúvida Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não
insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical crônica Doença primária x central Laboratório (2): Teste de estímulo do ACTH: 250 mcg EV de cortrosina: 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente
em ambas condições: não discrimina. Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou
IM por três dias: cortisol > na central.
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical secundária
pós adrenalectomia por tumor adrenal pós uso prolongado de glicocorticóides
insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada)
Recuperação: 4 a 6 meses – em geral
Pode durar mais de um ano
Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total 17 hidroxilase 11 beta hidroxilase 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase StAR (proteina de regulação aguda da
esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)
Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona
Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 90 % dos casos de HAC 1:10000 nascidos Heterozigose: 1:50 da população geral 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total (deficiência também de
mineralocorticoide)
Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas
ColesterolColesterol
PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA
ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona
DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona
CorticosteronaCorticosterona
11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol
CortisolCortisol
EstronaEstrona EstradiolEstradiol
17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase
AldosteronaAldosterona Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: 46 XX: exposição intra-uterina androgênios Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo
feminino) Virilização: pseudo-puberdade precoce
heterossexual Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Hirsutismo, alterações menstruais
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase: 46 XY: exposição intra-uterina androgênios Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce
isossexual (macrogenitossomia) Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo
hiperandrogenismo adrenal - infertilidade
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase:
Laboratório:
17 alfa hidroxiprogesterona elevada:
(valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo)
Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml
Formas “não-clássicas:
1500 a 5 000 ng/ml
Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV):
Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos:
Normal: < 250 ng/ml
Deficiente: > 1500 ng/ml
Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml
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