Hospital Universitário CajuruPontifícia Universidade Católica Paraná
Métodos de Fixação para Fraturas Instáveis da Pelve
• Dr. Ademir Schuroff• Dr. Marco Pedroni• Dr. Mark Deeke• Dr. Josiano Valério
Fratura de Pelve
• Trauma de alta energia• Representa 5- 20 % de mortalidade• Acomete mais adulto por trauma de alta energia
e idosos• Geralmente são politraumatizados
Incidência Fraturas da Pelve
• 3% dos atendimentos na sala de emergência.Mucha, J Trauma , 1984.
• 13-18 % com fraturas instáveis.Pohleman , Clin. Orthp. , 1994.
• 37% Tile CSulivan REM, JBJS Br, 2005
Estabilidade Ligamentar
• Sacro ilíacos anteriores• Sacro tuberosos• Ílio lombares• Sacro espinhosos
Estabilidade Ligamentar
Causas de Sangramento
• Plexo Venoso Lombar retroperitoneal ( maior causa )
• Lesão arterial pélvica ( 20%)• Osso esponjoso• Aumento do volume da pelve
Fraturas Expostas
• Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade ( sepsis)
• Oculta: exposição para dentro do reto e ou vagina. – Maior porcentagem infecção ( sepsis)– Exame físico ( toque retal e vaginal)
Fraturas Expostas da Pelve com Lesão Vesical
Procedimentos de Emergência
• Parada do sangramento• Minimizar sequelas sépticas• Estabilização da fratura – mobilização
precoce do paciente• Lavado peritoneal
Mecanismo do Trauma
• Trauma antero posterior• Trauma latero lateral• Trauma em cisalhamento vertical• Combinados
Trauma Antero Posterior
Compressão Latero-lateral
Cisalhamento Vertical
Sinais Radiológicos de Instabilidade
• Desvio maior que 1 cm.• Avulsão do processo
transverso de L5.• Avulsão da inserção do
lig. sacro espinhoso.• Avulsão da espinha
isquiática. Tile , J.B.J.S. , 1988.
Estudos de Imagem
• RX– AP, Inlet, Outlet
• TAC: – Lesões sacrais imperceptíveis ao Rx– Comprometimento da articulação SI.
“Atualmente exame de rotina”
Classificações
•Tile •Pennal•Young
•AO
Classificação Tile• Tipo A – estáveis
• Tipo B – instáveis rotacional• Tipo C – instáveis vertical
Tile C1
Unilateral - Malgaigne Bilateral
Tile C2 Tile C3
Fratura de Acetábulo
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR
Decisão da Via de Acesso
• Lesão de partes moles: abrasões e feridas. • Lesões associadas : cicatrizes,
colostomias, lesões de uretra/bexiga e catéter supra-púbico.
• Ósseas : sínfise, ramos, acetábulo, sacro e articulção sacro ilíaca.
Tratamento
• Tile C – Abordar a lesão do arco posterior• “ O fixador externo não mantém a redução nas
fraturas instáveis verticalmente.” Kellam, C.O. R. R. , 1988.
Métodos de Estabilização
• Fixadores externos• Placas• Barras sacras• Parafusos ílio-sacros• Combinados
Métodos de Estabilização
REGIÃO ANTERIOR ANEL
- Placas – DCP / Reconstrução. - 4.5 mm 2 furos / 3.5 mm 4 ou 6 furos. - 1 superior se instável rotacional. - 1 superior e 1 anterior se instável vertical.- Fixador externo.- Parafusos percutâneos.
Fixação Região Anterior do Anel
• Acrescenta 40% de estabilidade.• Deve ser sempre associada no tratamento das lesões posteriores.
Fixador Externo
• Primeira escolha no tratamento emergencial
Vugt AB, JBJS Br 2006
• Reduz a mortalidade 26 para 6%Reimer , J Trauma , 1993.
• Pinos supra-acetabulares são mais estáveis
• Necessitam fluoroscopia para sua inserção
Kim WI, CORR 1999
Placa Ílio-sacra Anterior
• Indicação : fraturas da asa e luxação SI.
• Visão direta.• Redução mais fácil.• Complicação : lesão de L5.
Barras Sacras• Indicação :• Fraturas cominutivas do sacro Denis II ou III • Lesões posteriores bilaterais – associada parafusos• Requer 1 hemi pelve intacta
Barras Sacras• Seguras e de simples colocação.• Risco de compressão com lesão nervosa
para fraturas trans foraminais.• Não possuem vantagem biomecânica sobre
os parafusos ílio-sacros.Varga, Injury, 1996.
Parafusos Ílio Sacrais
• Técnica redução fechada, percutânea, posição supina , fluoroscopia. Matta, C.O.R.R., 1987.
• Baixa incidência infecção.• 25% via aberta – 0-2% percutânea• Baixa incidência pseudoartroses – 1%.
Routt, C.O.R.R.,1996.
• Baixa incidência lesão nervosa iatrogênica – 0%. Cole, C.O.R.R. , 1996
• Tendência atual (AAOS): Redução aberta e fixação com parafusos ílio sacros
Parafusos Ílio Sacrais
• Não descomprimem o hematoma• Diminui tempo cirúrgico e sangramento
Routt, J ,CORR, 2000
• Redução anatômica é mandatória (aumenta área de segurança para inserção parafusos)Reilly MC, JOT 2003
Parafusos Ílio Sacrais
• Usar 2 parafusos aumenta estabilidade torsional
• Não há diferença significante entre uso de 2 parafusos convergentes em S1 ou 2 paralelos (S1 e S2)Zwienen CMA, JOT 2004
• Posicionamento anterior corpo S1 é mais seguroSagi HC , JOT 2005
Parafusos Ílio Sacrais
Parafusos Ílio Sacrais
Parafusos Ílio Sacros• Navegação?
• Tempo cirúrgico semelhante• Segurança
Colline C, JOT 2005
Placas Posteriores
• Placas reconstrução de 4.5 mm• Lesões unilaterais, pseudoartroses• Acessos mais extensos > infecção• Osteotomia• Redução mais difícil• Fixação indireta
Fixação Vertebro-Lombar• Permite carga gradual e precoce• Procedimento complexo
Schildhauer TA, JOT, 2006.
• Boa opção quando associado à descompressão dos forames sacrosChapman JR, JBJS, 2004
Lesões Associadas
• TCE• Lesões abdominais• Lesões torácicas• Traumas de extremidades - 60 a 80%• Lesões urogenitais - 8 a 12%• Lesões plexo lombossacral - 8%• Instabilidade hemodinâmica - 20%• Morte - 15%
Lesões Associadas
• Trato Genitourinário– Incidência global de 10-15%.
• Uretra em 5% casos – Sangue no meato => sensibilidade
100% para diagnóstico.• Mais comum fraturas ramos bilateral e
Tile B1.
Lesões Associadas
• Neurológico• Raízes mais comuns - L5 e S1
• Incidência global de 10-15%• Considerar somente Tile C : 40-50%
• Denis II – 28,4% / III – 56,7%• Denis III – 76% dos casos terão
disfunção sexual ou urinária • Tratamento – redução anatômica do anel
Complicações
• Trombose venosa profunda.• Trombo embolismo pulmonar.• S.A.R.A.• Lesão de grandes vasos.• Infecção.• Morel Lavalle
Tseng S, JBJS, 2006
Complicações Tardias
• Consolidação viciosa.• Pseudoartrose.
• Dor crônica posterior. • 12 casos em 4 anos: 2 evoluíram com dor
em sacro-ilíacaCohen MT, RBO 2005
• Discrepância de membros.• Lesões nervosas.
Parafusos Ílio Sacrais
Cuidados com a técnica !
Hospital Universitário Cajuru
• 82 Fraturas Instáveis Pelve (1997 a 2004)• 28 Fraturas do Sacro instáveis verticalmente
tratadas com parafusos canulados percutâneos• Idade: 34,93 (17-63 anos)• 19 pacientes sexo masculino e 09 sexo feminino• Seguimento mínimo de 06 meses • Tempo médio de consolidação 3,3 meses
Classificação TILE Freqüência %
C1 17 60,71C2 05 17,85C3 06 21,44
Total 28 100
LESÃO ASSOCIADA Freqüência
TCE 7/25%ABDOMINAL 7/25%MEMBROS INF 21/75%MEMBROS SUP 10/35%NENHUMA 07/25%
Redução N° pac %
0-5mm 16 57,14
6-10mm 08 28,57
Mais 10 mm 04 14,29
Total 28 100
Hospital Universitário Cajuru
• Conclusão:• 25% dor residual• 3/10% pacientes => perda de redução =>
02 dor.• 1 pseudoartrose
Dor prevalece como a complicação mais significativado trauma de alta energia na região posterior do anelpélvico
B.O.L, feminino, 18 anos
J.M.O, masculino, 30 anos
M.J.M, feminino, 21 anos
A.P., FEMINIMO, 11 ANOS
Fixação com 18 dias de evolução
E.C.F.B., FEMININO, 41 ANOS
Retorno Ambulatorial: 19° dia Pós Acidente
PARAFUSO IN-OUT-IN
1a+2m PO
Obrigado !
Top Related