A Fraturas Da Pelve
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Hospital Universitário CajuruPontifícia Universidade Católica Paraná
Métodos de Fixação para Fraturas Instáveis da Pelve
• Dr. Ademir Schuroff• Dr. Marco Pedroni• Dr. Mark Deeke• Dr. Josiano Valério
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Fratura de Pelve
• Trauma de alta energia• Representa 5- 20 % de mortalidade• Acomete mais adulto por trauma de alta energia
e idosos• Geralmente são politraumatizados
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Incidência Fraturas da Pelve
• 3% dos atendimentos na sala de emergência.Mucha, J Trauma , 1984.
• 13-18 % com fraturas instáveis.Pohleman , Clin. Orthp. , 1994.
• 37% Tile CSulivan REM, JBJS Br, 2005
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Estabilidade Ligamentar
• Sacro ilíacos anteriores• Sacro tuberosos• Ílio lombares• Sacro espinhosos
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Estabilidade Ligamentar
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Causas de Sangramento
• Plexo Venoso Lombar retroperitoneal ( maior causa )
• Lesão arterial pélvica ( 20%)• Osso esponjoso• Aumento do volume da pelve
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Fraturas Expostas
• Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade ( sepsis)
• Oculta: exposição para dentro do reto e ou vagina. – Maior porcentagem infecção ( sepsis)– Exame físico ( toque retal e vaginal)
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Fraturas Expostas da Pelve com Lesão Vesical
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Procedimentos de Emergência
• Parada do sangramento• Minimizar sequelas sépticas• Estabilização da fratura – mobilização
precoce do paciente• Lavado peritoneal
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Mecanismo do Trauma
• Trauma antero posterior• Trauma latero lateral• Trauma em cisalhamento vertical• Combinados
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Trauma Antero Posterior
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Compressão Latero-lateral
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Cisalhamento Vertical
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Sinais Radiológicos de Instabilidade
• Desvio maior que 1 cm.• Avulsão do processo
transverso de L5.• Avulsão da inserção do
lig. sacro espinhoso.• Avulsão da espinha
isquiática. Tile , J.B.J.S. , 1988.
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Estudos de Imagem
• RX– AP, Inlet, Outlet
• TAC: – Lesões sacrais imperceptíveis ao Rx– Comprometimento da articulação SI.
“Atualmente exame de rotina”
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Classificações
•Tile •Pennal•Young
•AO
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Classificação Tile• Tipo A – estáveis
• Tipo B – instáveis rotacional• Tipo C – instáveis vertical
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Tile C1
Unilateral - Malgaigne Bilateral
Tile C2 Tile C3
Fratura de Acetábulo
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ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR
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Decisão da Via de Acesso
• Lesão de partes moles: abrasões e feridas. • Lesões associadas : cicatrizes,
colostomias, lesões de uretra/bexiga e catéter supra-púbico.
• Ósseas : sínfise, ramos, acetábulo, sacro e articulção sacro ilíaca.
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Tratamento
• Tile C – Abordar a lesão do arco posterior• “ O fixador externo não mantém a redução nas
fraturas instáveis verticalmente.” Kellam, C.O. R. R. , 1988.
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Métodos de Estabilização
• Fixadores externos• Placas• Barras sacras• Parafusos ílio-sacros• Combinados
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Métodos de Estabilização
REGIÃO ANTERIOR ANEL
- Placas – DCP / Reconstrução. - 4.5 mm 2 furos / 3.5 mm 4 ou 6 furos. - 1 superior se instável rotacional. - 1 superior e 1 anterior se instável vertical.- Fixador externo.- Parafusos percutâneos.
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Fixação Região Anterior do Anel
• Acrescenta 40% de estabilidade.• Deve ser sempre associada no tratamento das lesões posteriores.
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Fixador Externo
• Primeira escolha no tratamento emergencial
Vugt AB, JBJS Br 2006
• Reduz a mortalidade 26 para 6%Reimer , J Trauma , 1993.
• Pinos supra-acetabulares são mais estáveis
• Necessitam fluoroscopia para sua inserção
Kim WI, CORR 1999
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Placa Ílio-sacra Anterior
• Indicação : fraturas da asa e luxação SI.
• Visão direta.• Redução mais fácil.• Complicação : lesão de L5.
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Barras Sacras• Indicação :• Fraturas cominutivas do sacro Denis II ou III • Lesões posteriores bilaterais – associada parafusos• Requer 1 hemi pelve intacta
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Barras Sacras• Seguras e de simples colocação.• Risco de compressão com lesão nervosa
para fraturas trans foraminais.• Não possuem vantagem biomecânica sobre
os parafusos ílio-sacros.Varga, Injury, 1996.
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Parafusos Ílio Sacrais
• Técnica redução fechada, percutânea, posição supina , fluoroscopia. Matta, C.O.R.R., 1987.
• Baixa incidência infecção.• 25% via aberta – 0-2% percutânea• Baixa incidência pseudoartroses – 1%.
Routt, C.O.R.R.,1996.
• Baixa incidência lesão nervosa iatrogênica – 0%. Cole, C.O.R.R. , 1996
• Tendência atual (AAOS): Redução aberta e fixação com parafusos ílio sacros
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Parafusos Ílio Sacrais
• Não descomprimem o hematoma• Diminui tempo cirúrgico e sangramento
Routt, J ,CORR, 2000
• Redução anatômica é mandatória (aumenta área de segurança para inserção parafusos)Reilly MC, JOT 2003
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Parafusos Ílio Sacrais
• Usar 2 parafusos aumenta estabilidade torsional
• Não há diferença significante entre uso de 2 parafusos convergentes em S1 ou 2 paralelos (S1 e S2)Zwienen CMA, JOT 2004
• Posicionamento anterior corpo S1 é mais seguroSagi HC , JOT 2005
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Parafusos Ílio Sacrais
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Parafusos Ílio Sacrais
![Page 36: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/36.jpg)
Parafusos Ílio Sacros• Navegação?
• Tempo cirúrgico semelhante• Segurança
Colline C, JOT 2005
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Placas Posteriores
• Placas reconstrução de 4.5 mm• Lesões unilaterais, pseudoartroses• Acessos mais extensos > infecção• Osteotomia• Redução mais difícil• Fixação indireta
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Fixação Vertebro-Lombar• Permite carga gradual e precoce• Procedimento complexo
Schildhauer TA, JOT, 2006.
• Boa opção quando associado à descompressão dos forames sacrosChapman JR, JBJS, 2004
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Lesões Associadas
• TCE• Lesões abdominais• Lesões torácicas• Traumas de extremidades - 60 a 80%• Lesões urogenitais - 8 a 12%• Lesões plexo lombossacral - 8%• Instabilidade hemodinâmica - 20%• Morte - 15%
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Lesões Associadas
• Trato Genitourinário– Incidência global de 10-15%.
• Uretra em 5% casos – Sangue no meato => sensibilidade
100% para diagnóstico.• Mais comum fraturas ramos bilateral e
Tile B1.
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Lesões Associadas
• Neurológico• Raízes mais comuns - L5 e S1
• Incidência global de 10-15%• Considerar somente Tile C : 40-50%
• Denis II – 28,4% / III – 56,7%• Denis III – 76% dos casos terão
disfunção sexual ou urinária • Tratamento – redução anatômica do anel
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Complicações
• Trombose venosa profunda.• Trombo embolismo pulmonar.• S.A.R.A.• Lesão de grandes vasos.• Infecção.• Morel Lavalle
Tseng S, JBJS, 2006
![Page 43: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/43.jpg)
Complicações Tardias
• Consolidação viciosa.• Pseudoartrose.
• Dor crônica posterior. • 12 casos em 4 anos: 2 evoluíram com dor
em sacro-ilíacaCohen MT, RBO 2005
• Discrepância de membros.• Lesões nervosas.
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Parafusos Ílio Sacrais
Cuidados com a técnica !
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Hospital Universitário Cajuru
• 82 Fraturas Instáveis Pelve (1997 a 2004)• 28 Fraturas do Sacro instáveis verticalmente
tratadas com parafusos canulados percutâneos• Idade: 34,93 (17-63 anos)• 19 pacientes sexo masculino e 09 sexo feminino• Seguimento mínimo de 06 meses • Tempo médio de consolidação 3,3 meses
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Classificação TILE Freqüência %
C1 17 60,71C2 05 17,85C3 06 21,44
Total 28 100
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LESÃO ASSOCIADA Freqüência
TCE 7/25%ABDOMINAL 7/25%MEMBROS INF 21/75%MEMBROS SUP 10/35%NENHUMA 07/25%
![Page 48: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/48.jpg)
Redução N° pac %
0-5mm 16 57,14
6-10mm 08 28,57
Mais 10 mm 04 14,29
Total 28 100
![Page 49: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/49.jpg)
Hospital Universitário Cajuru
• Conclusão:• 25% dor residual• 3/10% pacientes => perda de redução =>
02 dor.• 1 pseudoartrose
Dor prevalece como a complicação mais significativado trauma de alta energia na região posterior do anelpélvico
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B.O.L, feminino, 18 anos
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![Page 54: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/54.jpg)
J.M.O, masculino, 30 anos
![Page 55: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/56.jpg)
M.J.M, feminino, 21 anos
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A.P., FEMINIMO, 11 ANOS
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![Page 63: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/64.jpg)
Fixação com 18 dias de evolução
![Page 65: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/65.jpg)
E.C.F.B., FEMININO, 41 ANOS
![Page 66: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: A Fraturas Da Pelve](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022050709/54a390b0ac79596b498b46b2/html5/thumbnails/67.jpg)
Retorno Ambulatorial: 19° dia Pós Acidente
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PARAFUSO IN-OUT-IN
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1a+2m PO