M2015
Avaliação do efeito da acupuntura na dor da mão
em doentes com Artrite Reumatoide
– Protocolo de pesquisa clínica
Estudo experimental, prospetivo, randomizado, controlado e duplo-cego
MARCO ANTÓNIO MOUTINHO FERNANDES
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA
AO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR
DA UNIVERSIDADE DO PORTO
MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
Marco António Moutinho Fernandes
Avaliação do efeito da acupuntura na dor da mão em doentes com
Artrite Reumatoide
Protocolo de pesquisa clínica
Estudo experimental, prospetivo, randomizado, controlado e duplo-cego
Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestre em
Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto
de Ciências Biomédicas Abel Salazar da
Universidade do Porto
Orientador - Susana Marisa Ferraz Seca
Categoria – Mestre de Medicina Tradicional
Chinesa
Afiliação – Heidelberg School of Traditional Chinese
Medicine
Co- Orientador - Maria João Rodrigues Ferreira
Rocha dos Santos
Categoria – Mestre de Medicina Tradicional
Chinesa
Afiliação – Heidelberg School of Traditional Chinese
Medicine
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistémica caracterizada
pela incapacidade funcional e dor. Embora a acupunctura seja amplamente utilizada, os estudos
de acupunctura ocidentais sobre a AR não mostram resultados positivos conclusivos. A
acupunctura é considerada como uma terapia de reflexo, e na Medicina Tradicional Chinesa
(MTC) o diagnóstico determina o estado neurovegetativo do indivíduo permitindo selecionar os
pontos de acupunctura a tratar, dependentemente do estado neurovegetativo individual.
OBJECTIVOS: Avaliar se o tratamento de acupunctura, usando um procedimento clássico de
diagnóstico para atribuir os pontos de acupunctura para o tratamento do doente de acordo com
a teoria Shang Han Lun, pode ser eficaz no alívio da dor, melhoria da função da mão e melhoria
da qualidade de vida relacionada com a saúde na AR. Pretendemos harmonizar o diagnóstico
de MTC de acordo com os perfis clínicos.
METODOS: Apresenta-se um protocolo clínico para estudo experimental, prospetivo,
randomizado, controlado e duplamente cego. Uma amostra de 40 pacientes, com características
clínicas da síndrome de Turning Point que serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos (20
por grupo). Os pacientes vão ser recrutados de centros nacionais de reumatologia e associações
de doentes. Serão considerados seis momentos de avaliação. O primeiro momento (T0),
realizado antes do início da primeira sessão, o segundo (T1), cinco minutos após terminado o
tratamento, (T2) 24h após a primeira sessão, (T3) cinco minutos após o segundo tratamento,
(T4) 72h após a primeira sessão e (T5) 5 minutos após o terceiro tratamento. Todos os pacientes
serão submetidos a uma avaliação quantitativa e qualitativa prévia. Os parâmetros utilizados
para estabelecer uma comparação serão a dor, avaliada pela Escala Visual Analógica e pelo
Algometro, desenvolvido especificamente para medir a força tolerada, considerando o aperto de
mão e a resistência do polegar e, a funcionalidade da mão avaliada pela Goniometria, medição
dos vários ângulos dos dedos das mãos com recurso a um Goniometro Universal. Durante a fase
de intervenção os doentes são expostos, numa sequência aleatória, a três sessões de
acupuntura verdadeira (AV) e a três sessões de acupuntura falsa (AF). A AV consiste na
estimulação dos pontos de acupunctura selecionados para o estudo, de acordo com o
diagnóstico clássico chinês como definido pelo Modelo de Heidelberg. A AF defeniu-se usando
pontos localizados 2 cun laterais aos pontos usados para a AV, fora de qualquer conduto. Os
dados serão analisados utilizando o software PASW® e um p <0,05 será aceite como
estatisticamente significativo.
RESULTADOS: A revisão da literatura indica que a acupuntura apresenta efeitos analgésicos
e anti-inflamatórios. Espera-se que o diagnóstico com recurso a um procedimento clássico de
acordo com a teoria Shang Han Lun para atribuir os pontos de acupunctura para o tratamento do
doente, possa ser eficaz no alívio da dor e melhoria da função da mão relacionada com a saúde
na AR. Pretende-se harmonizar o diagnóstico de MTC de acordo com os perfis clínicos, para ser
possível uma reflecção crítica, segundo um princípio fundamental, em que a seleção de pontos
usados, estão diretamente associados ao diagnóstico de MTC denominado de “Turning Point
Syndrome”, para que os resultados clínicos possam ser mais previsíveis.
DISCUSSÃO: os resultados deste estudo preliminar poderão demonstrar efeitos específicos
dos acupontos na fisiopatologia da AR associados a um possível efeito terapêutico. Os dados
obtidos podem vir a suportar um ensaio clínico de maior escala e com parâmetros adicionais. No
futuro, se a sua eficácia clínica for comprovada, a acupunctura poderá constituir uma estratégia
adjuvante no tratamento convencional da AR.
PALAVRAS-CHAVE: Artrite Reumatoide, Turning Point Syndrome, Dor, Algometro,
Acupunctura, Medicina Tradicional Chinesa
ABSTRACT
INTRODUCTION: Rheumatoid Arthritis (RA) is a systemic inflammatory disease characterized
by functional disability and pain. Although acupuncture is widely used, western acupuncture
studies on RA have shown no conclusive positive results. Acupuncture is regarded as a reflex
therapy and Traditional Chinese Medicine (TCM) diagnosis has been shown to be a
neurovegetative state allowing choose acupoints dependently of the individual neurovegetative
state.
OBJECTIVE: Assess if acupuncture, using a classical diagnostic procedure to allocate
acupoints to the patient according to the Shang Han Lun theory, can be effective in relieving the
pain, improving hand function and increasing health related quality of life in RA. We intend to
harmonize TCM diagnosis according to clinical profiles.
METHODS: It presents a clinical protocol for experimental, prospective, randomized, controlled
and double-blind. A sample of 40 patients with clinical features of the syndrome Turning Point
who will be randomized into two groups (20 per group). Patients will be recruited from national
rheumatology centers and patient organizations. Will be considered six time points. The first
moment (T0) performed before the first session, the second (T1), five minutes after completing
treatment (T2) 24 hours after the first session (T3) five minutes after the second treatment (T4)
72h after the first session, and (T5) 5 minutes after the third treatment. All patients will undergo a
quantitative and qualitative evaluation prior. The parameters used to establish a comparison will
be pain as assessed by visual analog scale and the algometer developed specifically to measure
tolerated strength, considering the handshake and the thumb of resistance and functionality
evaluated by Goniometry, measurement of various angles of the fingers using a universal
goniometer. During the intervention phase patients are exposed, in random order, three real
acupuncture sessions (RAs) and three sham acupuncture sessions (SAs). The RAs is the
stimulation of acupuncture points selected for the study, according to the Chinese classic
diagnosis as defined by the Heidelberg model. The SAs is using points located 2 cun lateral to
the items used for RAs, outside any conduit. The data will be analyzed using PASW® software
and p <0.05 is accepted as statistically significant.
RESULTS: A review of the literature indicates that acupuncture has analgesic and anti-
inflammatory effects. It is expected that the diagnosis using a classical method according to
Shang Han Lun theory to assign the acupuncture points for treatment of the patient, can be
effective in the relief of pain and improvement in hand function related to health in AR. It is
intended to align the diagnosis of TCM according to clinical profiles to be possible a critical
reflection, according to a fundamental principle, on which the selection of used points are directly
related to the diagnosis of MTC called "Turning Point Syndrome", so that clinical results may be
more predictable.
DISCUSSION: The results of this preliminary study may demonstrate specific effects of
acupoints in RA pathophysiology associated with a possible therapeutic effects. The data can
come to bear a larger-scale trial and additional parameters. In the future, if their clinical efficacy
is proven, acupuncture may be a conventional adjuvant strategy in the treatment of RA.
KEY-WORDS: Rheumatoid Arthritis, Turning Point Syndrome, Pain, Algometer, Acupuncture,
Traditional Chinese Medicine
DEDICATÓRIA
Às três mulheres da minha vida…
Vera, Sofia e Matilde
AGRADECIMENTOS:
Apesar da minha profunda dedicação e perseverança, a realização da presente
dissertação de Mestrado só foi possível graças à colaboração e ao contributo, de forma direta ou
indireta, de diversas pessoas que me permitiram desenvolver este trabalho e crescer enquanto
investigador e ser humano. A elas gostaria de expressar o meu sincero agradecimento e
profundo reconhecimento, em particular:
À Mestre Susana Seca pela motivação, apoio e compreensão e pelo seu rigor e profissionalismo;
À Mestre Maria João por toda a disponibilidade, ajuda e incentivo neste trabalho de investigação;
Ao Professor Doutor Jorge Machado, por acreditar na Medicina Tradicional Chinesa e em todos
nós;
Ao Professor H. Greten pelos seus ensinamentos;
À Petra Froeschen pelo seu apoio incondicional;
Ao Professor Joaquim Gabriel e Bolseiro Rui Correia, pela disponibilidade e dedicação no
desenvolvimento do Algometro;
Aos meus colegas de curso, com quem privei nesta caminhada, pelo apoio, partilha e
preocupação;
À minha família por serem o porto seguro; especialmente à Vera, companheira de caminhada e
principal responsável pelo empurrão para este desafio, pelo suporte, amizade e dedicação à
família. Às minhas filhas, Sofia e Matilde pela tolerância de todas as vezes em que o colo teve
de ser dado em frente ao computador e por serem o nosso bem mais precioso.
A todos vós deixo um sincero sentimento de Gratidão
ABREVIATURAS
AR - Artrite Reumatoide
MHC - Complexo Major de Histocompatibilidade
HLA - Antigénio do Leucócito Humano
PTPN22 - Proteína Intracelular Tirosina Fosfatase N22
EULAR - Liga Europeia contra o Reumatismo
VS - Velocidade de Sedimentação
PCR - Proteína C Reativa
FR - Fatores Reumatoides
AntiCCP - Anticorpos Anticitrulina
RMN - Ressonância Magnética Nuclear
US - Ultrassonografia
DMARDs - Disease-Modifying Antirheumatic Drugs
TJC - Tender Joint Count
SJC - Swollen Joint Count
VPL - Ventro Postero Lateral
SI - Somatosensorial Primária
SNC - Sistema Nervoso Central
SG - Substância Gelatinosa
PAG - Substância Cinzenta Periaquedutal
CGRP - Peptideo Relacionado ao Gene da Calcitonina
SC - Sensibilização Central
WDR - Wide Dynamic Range
AMPA - amino-3-hidroxil-5-metil-4-isoxazolopropiónico
NMDA - N-metil-D-aspartato
NO - óxido nítrico
MTC - Medicina Tradicional Chinesa
MCA - Medicina Complementar e Alternativa
MI - Medicina Integrativa
MTC-MH - Medicina Tradicional Chinesa Modelo de Heidelberg
CG - Critérios Guia
SNS - Sistema Nervoso Simpático
SNP - Sistema Nervoso Parassimpático
ALT - Algor Laedens Theory
VIP - péptido intestinal vasoativo
NGF - fator de crescimento neural
VGF - fator de crescimento vascular
GABA - Ácido gama-aminobutírico
ESR - Taxa de sedimentação de eritrócitos
EVA - Escala visual analogica da dor
DGS - Direção Geral de Saúde
AV – Acupuntura Verdadeira
AF – Acupuntura Falsa
Índice INTRODUÇÃO: ..................................................................................................................................... 17
CAPITULO 1 ENQUADRAMENTO TEÓRICO ......................................................................................... 20
1. Artrite Reumatoide ......................................................................................................................... 21
1.1 Manifestações Clínicas .................................................................................................................. 22
1.2 Diagnóstico .................................................................................................................................... 24
1.3 Critérios de Classificação ............................................................................................................... 25
1.4 Prognóstico ................................................................................................................................... 26
1.5 Tratamento ................................................................................................................................... 27
1.6 Dor ................................................................................................................................................. 27
1.6.1 Neuroanatomofisiologia da Dor ................................................................................................. 28
1.6.2 Modulação da Dor...................................................................................................................... 30
2. Artrite Reumatoide segundo Medicina Tradicional Chinesa .......................................................... 34
2.1 Medicina Tradicional Chinesa ....................................................................................................... 34
2.1.1 Medicina Tradicional Chinesa Segundo Modelo de Heidelberg ................................................ 35
2.1.2 Diagnóstico Clinico da MTC segundo o Modelo de Heidelberg ................................................. 36
2.2 Dor segundo a Medicina Tradicional Chinesa ............................................................................... 41
2.3 Artrite Reumatoide segundo a MTC ............................................................................................. 43
3. ACUPUNCTURA ............................................................................................................................... 45
3.1 Acupunctura no ocidente .............................................................................................................. 45
3.2 Bases Neurofisiológicas da Acupunctura ...................................................................................... 46
3.3 Acupuntura na AR ......................................................................................................................... 49
CAPITULO 2 ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ............................................................................ 52
4. PROTOCOLO DE PESQUISA CLINICA ................................................................................................ 54
4.1 Objetivos do Estudo ...................................................................................................................... 54
4.1.1 Questões de Investigação .......................................................................................................... 55
4.1.2 Hipóteses ................................................................................................................................... 55
4.1.3 Variáveis do Estudo .................................................................................................................... 55
4.2 Desenho do Estudo ....................................................................................................................... 56
4.2.1 População e Amostra ................................................................................................................. 56
4.2.2 Randomização para os grupos de intervenção .......................................................................... 56
4.2.3 Critérios de Seleção.................................................................................................................... 56
4.3 Procedimentos e condução do estudo ......................................................................................... 57
4.3.1 Procedimentos de Ocultação ..................................................................................................... 59
4.4 Instrumentos do Estudo ................................................................................................................ 59
4.5 Tratamento de Acupunctura ......................................................................................................... 63
4.6 Tratamento Estatístico dos Dados ................................................................................................ 66
4.7 Considerações Éticas ..................................................................................................................... 67
5. Resultados ....................................................................................................................................... 68
6. Discussão ......................................................................................................................................... 69
7. Limitações ao Estudo ...................................................................................................................... 75
8. Referências Bibliográficas ............................................................................................................... 76
9. Anexos ............................................................................................................................................. 83
INDICE DE IMAGENS
Figura 1- Progressão da Sinovite Reumatoide………………………………………………………23
Figura 2- Teoria do Portão……………………………………………………………………………..30
Figura 3- Eventos que levam à ativação, sensibilização e disseminação de sensibilização dos
terminais nociceptores aferentes primários…………………………………………………………..32
Figura 4- Função circular de regulação vegetativa com componentes yang “regulação superior”
e yin “regulação inferior” e respetivas fases………………………………………………………….36
Figura 5- Representação esquemática das componentes do diagnóstico funcional de MTC….37
Figura 6- Algor Laedens Theory………………………………………………………………………40
Figura 7- Triangulo da Dor……………………………………………………………………………..42
Figura 8- Escala Visual Analógica da Dor……………………………………………………………60
Figura 9- Goniometro Universal……………………………………………………………………….61
Figura 10 – Sistema Desenvolvido……………………………………………………………………62
Figura 11 - Caracterização de sensores de força…………………………………………………...63
Figura 12 - Representação anatómica dos pontos usados no grupo experimental……………..65
Figura 13- Representação dos pontos usados no grupo controle…………………………………66
INDICE DE TABELAS
Tabela 1- Classificação da dor………………………………………………………………28
Tabela 2- Características das fibras aferentes…………………………………………….29
Tabela 3- Relação entre as lâminas do corno dorsal e as diferentes fibras aferentes..29
17
TESE DE MESTRADO 2015
INTRODUÇÃO:
Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória, multissistêmica, crónica e autoimune que
se manifesta por, sinovites inflamatórias persistentes simétricas (1). De acordo com os dados da
Organização Mundial de Saúde, cerca de 1-2% de todas as pessoas no mundo sofrem de Artrite
Reumatoide e a sua prevalência é de cerca de 0,2 a 0,5% na população portuguesa (2). O impacto
socioeconómico é elevado sobre os indivíduos que sofrem desta patologia, bem como sobre o
sistema nacional de saúde (3). Mais de 90% dos pacientes com AR tem envolvimento das mãos
e défices funcionais que provocam limitações nas atividades de vida diária em 30% dos pacientes
(4).
O tratamento da AR é dominado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroides, incluindo os
de segunda geração inibidores Cox-2, medicação modificadoras da doença antirreumáticas
(DMARDs - Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) e analgésicos. Recentemente, foi iniciado
o uso de agentes biológicos (3). No entanto, este último tipo de medicação referida, está associada
a efeitos colaterais indesejados, toxicidade e limitação na eficácia (5; 6). Os agentes biológicos
têm custos mais elevados e vários efeitos colaterais, tais como, infeções com risco de vida e
aumento da predisposição para doenças malignas, o que limita o seu uso (3).
Estas e outras limitações levam a que cerca de 60-90% dos pacientes com artrite reumatoide
insatisfeitos, procurem a Medicina Tradicional Chinesa, incluindo acupuntura (3; 7; 5; 8).
As revisões sistemáticas apresentam conclusões contraditórias sobre os efeitos da
acupuntura no tratamento da AR (7; 9). Expõem limitações de homogeneização das amostras
tendo em conta o diagnóstico chinês como critério de inclusão.
Vários estudos (10; 11; 12) referem que a acupuntura é eficaz no alívio de sintomas de AR,
contudo a evidência é limitada devido a considerações metodológicas, como o tipo de
acupuntura, o local da intervenção, o tamanho da amostra, benefícios a longo prazo que
permanecem desconhecidos, controle e randomização inadequados, intervenções com duplo-
cego e, limitado uso de medidas objetivas que permitam validar os resultados.
Pelo exposto anteriormente, surge a necessidade de responder à seguinte questão: Poderão
os critérios de seleção clássicos dos pontos de acupunctura, de acordo com o Shang Han
Lun influenciar a dor nos pacientes com AR com afeção da mão?
Tendo em conta a questão de investigação apresentada, surgiram três hipóteses a partir dos
objetivos definidos: (i) Espera-se que os critérios de seleção clássicos dos pontos de acupuntura,
de acordo com o Shang Han Lun, possam ser úteis para tornar os resultados clínicos mais
previsíveis; (ii) Espera-se que a acupunctura interfira na mobilidade da mão pela consequente
18
TESE DE MESTRADO 2015
diminuição da intensidade da dor; (iii) Espera-se que a intensidade da dor varie antes e depois
das sessões de acupunctura.
Partindo dos pressupostos anteriores, a presente dissertação - “Avaliação do efeito da
acupuntura na dor da mão em doentes com Artrite Reumatoide – protocolo de pesquisa clinico
para um estudo experimental, prospetivo, randomizado, controlado e duplo-cego”, encontra-se
organizada em nove secções distintas, embora complementares: (i) introdução; (ii) revisão da
literatura, através do enquadramento teórico da temática em análise; (iii), protocolo de pesquisa
clínica com definição de objetivos e hipóteses; (iv) desenho do estudo, onde os participantes são
descritos, bem como os instrumentos e os procedimentos utilizados; (v) resultados; (vi) discussão
dos resultados, confrontando com estudos já efetuados; (vii) limitações ao estudo; (viii)
referências bibliográficas, que servem de suporte ao presente estudo, e (ix) os anexos.
19
TESE DE MESTRADO 2015
20
TESE DE MESTRADO 2015
CAPITULO 1 ENQUADRAMENTO TEÓRICO
21
TESE DE MESTRADO 2015
1. Artrite Reumatoide
A artrite reumatoide (AR) é uma doença crónica, multissistémica e de causa desconhecida.
Embora haja uma variedade de manifestações sistémicas, o aspeto característico da AR é
estabelecida pela sinovite inflamatória persistente, normalmente envolvendo articulações
periféricas com uma distribuição simétrica. O potencial da inflamação sinovial pode causar danos
na cartilagem, erosões ósseas e alterações subsequentes na integridade da articulação. Esta é
a marca da doença. Apesar do seu potencial destrutivo, o curso da AR pode ser bastante variável.
Alguns pacientes podem apresentar apenas uma leve doença oligoarticular de curta duração
com lesões articulares mínimas, mas a maioria apresenta uma poliartrite progressiva com
acentuada limitação funcional (1).
Miguel Cervantes refere que “A história é émula do tempo, repositório dos factos, testemunha
do passado, exemplo do presente, advertência do futuro.”
Assim, numa perspetiva histórica a AR considera-se um dos grandes enigmas da história da
medicina moderna, tanto do ponto de vista etiopatogénico como também do histórico. Desde há
muitas décadas que se debate sobre qual terá sido a época de aparecimento dos primeiros casos
da doença. Uns defendem que será uma patologia que surgiu há pouco tempo, pelo menos na
Europa e baseiam-se na ausência de comprovativos escritos ou achados pictóricos e
arqueológicos fiáveis compatíveis com AR até ao início do século XIX. Na literatura médica não
consta nenhuma descrição evidente até essa data e não surgiram até então esqueletos com
lesões ósseas características da doença (13).
Tudo isso pode sugerir um aparecimento posterior da AR e a sua evolução a partir de então,
refletindo as alterações do meio ambiente e do modo de vida da sociedade nessa época.
Em 1922, no Reino Unido e nos Estados Unidos da América, concretiza-se a designação de
artrite reumatoide como oficial e a doença englobava apenas as poliartrites inflamatórias (14).
A prevalência de AR é de 0,8% da população, as mulheres são afetadas cerca de três vezes
mais do que os homens. A prevalência aumenta com a idade, e as diferenças nos sexos diminui
na faixa etária mais velha. O início é mais frequente durante a quarta e quinta década de vida,
sendo que 80% de todos os pacientes desenvolvem a doença entre as idades de 35 e 50 (1).
Em Portugal estima-se que a AR afete cerca de 0,8 a 1,5% da população portuguesa total,
na sua maioria pessoas em idade ativa e mulheres, cerca de 80,3% (4)
A exposição a vários estímulos ambientais como por exemplo o tabaco e determinadas
bactérias, são alguns dos fatores de risco de natureza não genética associados ao aparecimento
da AR (2).
22
TESE DE MESTRADO 2015
As hormonas como o estrogénio e a progesterona apresentam uma complexa influência no
balanço das células T com distintos perfis de citocinas e poderão justificar as diferenças entre o
sexo feminino e o masculino (2).
Bactérias e vírus parecem ter implicação direta ou indiretamente na etiologia da artrite em
indivíduos geneticamente predispostos pela estimulação do seu sistema imunológico inato que
por sua vez amplifica a imunidade adaptativa (15).
Segundo Carrilho (2009), o maior risco genético para a AR é veiculado pelo complexo major
de histocompatibilidade (MHC) ou antigénio do leucócito humano (HLA).
A variante funcional (R620W) na proteína intracelular tirosina fosfatase N22 (PTPN22) foi
descrita como um dos exemplos de polimorfismo suscetível de transmissão genética, sendo que
o risco de desenvolver AR é duas vezes maior em heterozigotos e de quatro vezes mais em
homozigotos portadores deste polimorfismo. A presença deste polimorfismo leva a que a tirosina
fosfatase intracelular regule negativamente a atividade das células T (16).
A figura 1 apresenta a evolução dos mecanismos patogénicos e alterações patológicas
envolvidas no desenvolvimento da artrite sinovial. As fases da artrite reumatoide caraterizam-se
por uma fase de iniciação de inflamação não específica, seguindo-se uma fase de amplificação
resultante da ativação de células T e, finalmente uma fase de inflamação crónica com lesão
tecidular. São vários os estímulos que podem iniciar a fase de inflamação não específica, o que
pode durar por um período prolongado de tempo com ou sem sintomas. Quando há ativação de
células T em resposta a uma variedade de péptidos, a amplificação de inflamação ocorre
conjuntamente com o fator reumatoide e anticorpos, aumentando assim a lesão nos tecidos. (1)
1.1 Manifestações Clínicas
Em aproximadamente dois terços dos pacientes, o início da doença é insidioso, apresentando
fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, e sintomas músculo-esqueléticos vagos até o
aparecimento de sinovite. Este quadro pode manter-se durante semanas ou meses. Os sintomas
específicos geralmente aparecem gradualmente em várias articulações, nomeadamente; mãos,
punhos, joelhos e pés, habitualmente de forma simétrica. Em cerca de 10% dos indivíduos, o
início é agudo, com um rápido desenvolvimento de poliartrite, muitas vezes acompanhada por
sintomas como; febre, linfadenopatia e esplenomegalia (1).
Como resultado da doença articular, outros sinais e sintomas surgem, tais como; dor, edema,
e alteração da sensibilidade. A dor nas articulações afetadas é agravada pelo movimento, sendo
esta a manifestação mais comum da AR estabelecida. Rigidez generalizada é frequente e
23
TESE DE MESTRADO 2015
geralmente é maior após períodos de inatividade. A rigidez matinal superior a uma hora de
duração é uma característica quase invariável de artrite inflamatória (1).
Clinicamente, a inflamação sinovial provoca edema, sensibilidade e limitação da amplitude
de movimento. Inicialmente, a função física é comprometida devido à dor e inflamação. O calor
acompanhado por rubor é geralmente evidente no exame, especialmente de grandes
articulações como o joelho. Dor é essencialmente provenientes da cápsula articular, devido a
haver uma grande quantidade de fibras que conduzem a dor e é marcadamente sensível ao
estiramento ou distensão. Edema resulta da acumulação de líquido sinovial, hipertrofia da
sinóvia, e espessamento da cápsula articular. Inicialmente, o movimento é limitado por dor. Mais
tarde, anquilose ou tecidos moles com contraturas e fibroses levam a deformidades ósseas fixas
(1).
Figura 1- Progressão da Sinovite Reumatoide – Fonte Harrison`s 2008
Importa uma visão específica e direcionada para a mão, visto haver um número muito
significativo de doentes com afeção desta estrutura e este ser o principal alvo do estudo. Verifica-
se que a AR cursa com o envolvimento poliarticular, sobretudo de pequenas articulações da mão.
Mais de 90% dos pacientes com AR apresentam envolvimento das articulações das mãos, e as
24
TESE DE MESTRADO 2015
mais afetadas são as articulações metacarpo falangeanas (91%), interfalangeanas proximais
(91%) e os punhos (78%) (17).
As articulações distais da mão são raramente envolvidas. Sinovite das articulações do pulso
podem levar a limitação de movimento, deformidade e compressão do nervo mediano (síndrome
do túnel do carpo), originando uma acentuada incapacidade funcional (1).
Alterações características da mão incluem; desvio radial no punho com desvio cubital dos
dedos, muitas vezes com subluxação palmar das falanges proximais (deformidade em Z),
hiperextensão das articulações interfalangeanas proximais, com compensação em flexão das
articulações interfalangeanas distais (deformidade em pescoço de cisne), contratura em flexão
das articulações interfalangeanas proximais e extensão das articulações interfalangeanas distais
(deformidade boutonnière) e, a hiperextensão da primeira articulação interfalangeana e flexão da
primeira articulação metacarpo falangeana com a consequente perda de mobilidade do polegar
e incapacidade de realizar o beliscão (1).
De acordo com a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), é fundamental gerir o estado
da mão em pacientes com AR, para ajudar a manter ou recuperar a autossuficiência máxima da
função (18).
1.2 Diagnóstico
O diagnóstico de AR pode ser facilmente feito em pessoas com caraterísticas típicas da
doença, contudo, pode demorar, caso aja uma natureza não especifica dos sinais típicos da
patologia. O quadro típico de poliartrite simétrica bilateral inflamatória, envolvendo pequenas e
grandes articulações em ambas as extremidades superiores e inferior, com preservação do
esqueleto axial, exceto a coluna cervical sugere o diagnóstico (1).
Outros fatores devem ser tidos em conta como complemento ao diagnóstico, nomeadamente,
fadiga, dor crónica e edema em várias articulações, geralmente em padrão simétrico, associado
à presença de rigidez matinal, diretamente proporcional ao processo inflamatório. A persistente
sinovite inflamatória, geralmente envolvendo as articulações periféricas e erosões no osso, com
uma distribuição simétrica é a principal característica (2).
Em certos casos, outros órgãos e sistemas, além das articulações, podem ser afetados com
problemas extra-articulares, tais como nódulos subcutâneos, inflamação ocular e oral que
sugerem, síndrome de Sjogren, esplenomegalia (nos casos raros de síndrome de Felty),
vasculite, neuropatias e pneumonite (2).
Além disso, a presença do fator reumatoide e anticorpos anti-CCP podem sustentar o
diagnóstico (1).
25
TESE DE MESTRADO 2015
O diagnóstico de AR pode-se tornar difícil no início da doença quando apenas existem
sintomas constitucionais ou intermitentes uma vez que também artralgias ou artrite com uma
distribuição assimétrica podem estar presentes. Um período de observação e vigilância pode ser
necessário antes do diagnóstico definitivo ser estabelecido. Este depende predominantemente
de características clínicas, bem como a exclusão de outros processos inflamatórios (1).
Parece ser desejado o diagnóstico e tratamento de AR o mais precoce possível, de forma a
prevenir lesões articulares progressivas e a incapacidade funcional.
A avaliação laboratorial inclui um hemoleucograma completo, avaliação metabólica e
marcadores mais específicos de inflamação como a velocidade de sedimentação (VS) e a
proteína C reativa (PCR). Em adição a estes, também os fatores reumatoides (FR) e os
anticorpos anticitrulina (antiCCP) podem ser avaliados, mas o achado isolado de um teste
positivo para fator reumatoide (FR), anticorpo anticitrulina (antiCCP), velocidade de
sedimentação (VS) ou proteína C reativa (PCR) elevados, especialmente numa pessoa mais
velha com dores comuns, não devem ser utilizadas como prova propriamente dita da AR (2).
A realização de uma ressonância magnética nuclear (RMN) durante a fase inicial da doença
é o método mais sensível para a deteção de erosões, como por exemplo o edema medular,
sinovites e tenosinovites. Este meio complementar de diagnóstico poderá ajudar a avaliar o
prognóstico radiológico dos pacientes e, deste modo, permitir o tratamento adequado para
formas mais agressivas de AR (1).
A ultrassonografia (US) de alta resolução permite uma boa visualização dos tecidos moles e
erosões ósseas iniciais, detetando sinovite e erosões clássicas 6.5 vezes mais do que a
radiografia convencional, estas demonstram apenas as alterações tardias da AR (1).
Num estudo realizado em 2006 comparando a deteção de erosões em pacientes com artrite
reumatoide com recurso a diferentes métodos complementares de diagnóstico, verificou-se que
no inicio do estudo a radiografia convencional detetou erosões em 5/128 (4%) das articulações,
a US detetou 12/128 (9%) e a RMN detetou 34/128 (27%) (19).
1.3 Critérios de Classificação
Os critérios de classificação da Artrite Reumatoide de 1987 da American College of
Rheumatology foram amplamente criticados devido à falta de sensibilidade em relação à fase
inicial da AR. Com o avanço e melhoria dos tratamentos, o objetivo é prevenir os pacientes de
atingir o estado crónico e avançado que é exemplificado nos critérios de 1987.
Sendo assim, a classificação de um doente como tendo definitivamente AR é baseada nestes
dois requisitos, mas também na aquisição de 6 ou mais pontos (de 10 possíveis) através da
26
TESE DE MESTRADO 2015
pontuação individual em 4 domínios: número e local de articulações envolvidas (pontuação de 0
a 5), resultados serológicos – FR e/ou anti-CCP (pontuação de 0 a 3), resposta de fase aguda –
PCR e/ou VS (pontuação de 0 a 1) e duração dos sintomas – mais ou menos de 6 semanas
(pontuação de 0 a 1). Um paciente com pontuação inferior a 6 não pode ser classificado como
tendo definitivamente AR mas pode vir mais tarde a preencher os critérios (1).
Este novo sistema de classificação focaliza características presentes em estádios iniciais da
doença, permitindo identificar pacientes numa fase precoce e que podem beneficiar de uma
administração precoce de Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) ou participar em
ensaios clínicos com novos fármacos que podem vir a alterar o desenvolvimento da doença (1).
1.4 Prognóstico
Perante sintomas que conduzem ao diagnóstico de AR a prioridade é controlar a evolução
da doença, consequentes deformidades e perda funcional articular. A identificação de fatores de
pior prognóstico permite orientar os tratamentos mais adequados, de forma a evitar tanto a perda
de função das articulações quanto a diminuição da qualidade de vida (1).
A complexidade da doença obriga a uma combinação de vários fatores. Um dos modelos
com particular interesse para a avaliação do risco de desenvolvimento da AR foi desenvolvido
através da utilização de dados da Leiden Early Arthritis Clinic partindo da seleção e monitorização
durante um ano de follow up de 570 pacientes com Artrite Indiferenciada. Neste estudo foram
identificadas as características com valor preditivo independente do desenvolvimento de AR:
sexo, idade, localização dos sintomas, rigidez matinal, TJC (tender joint count), SJC (swollen
joint count), nível de PCR, FR positivo e anti-CCP positivo. Estas características serviram de
base para a criação de um modelo preditivo com um score possível de 0-14, em que os valores
preditivos positivo e negativo dependem do cutoff selecionado. Os resultados revelaram que
quando os cutoffs superior e inferior foram 8 e 6, os correspondentes valores preditivo positivo e
negativo foram 84% e 91%, respetivamente. 25% dos pacientes encontravam-se entre 6 e 8,
sendo neles igual a probabilidade de desenvolver AR ou não. A validação externa do modelo foi
feita por um grupo independente de pacientes com Artrite Indiferenciada. Os autores concluíram
que o risco de desenvolvimento de AR pode ser avaliado, permitindo decisões terapêuticas mais
individualizadas (20).
27
TESE DE MESTRADO 2015
1.5 Tratamento
Atualmente não existe consenso sobre qual a estratégia de tratamento ideal. Vários autores
defendem que todos os pacientes deveriam iniciar o tratamento com os fármacos mais potentes
e depois diminui-los logo que a remissão da doença seja atingida (21) (22) .
Outros defendem que se consegue uma boa resposta ao tratamento com combinações de
DMARDs convencionais, não sendo necessário o tratamento inicial com agentes biológicos (23).
A solução passaria por tentar sinalizar numa fase inicial os pacientes que irão progredir para
uma AR mais agressiva, necessitando de tratamento mais intensivo, e por outro lado prever a
sua resposta ao tratamento, de forma a melhorar a acuidade terapêutica (24).
Atualmente, os reumatologistas parecem estar sensibilizados para o início do tratamento com
DMARDs o mais precocemente possível. O tratamento precoce e intensivo leva a uma
diminuição da progressão radiográfica da doença a longo prazo. A combinação de DMARDs é
superior ao seu uso em monoterapia, os agentes anti-TNF-α em combinação com DMARDs
convencionais levam a uma melhoria mais célere a nível clínico e a uma acentuada diminuição
da progressão radiográfica. A adição de um agente biológico, em pacientes cuja monoterapia
com DMARD falha, conduz a melhores resultados do que a adição de outros DMARDs
convencionais. Avaliando o prognóstico precocemente, poderão ser identificados os pacientes
que evoluirão para formas mais agressivas da doença, estes podem beneficiar de tratamentos
mais intensivos. O diagnóstico rápido e certeiro, o tratamento precoce e intensivo e a
monitorização rigorosa da atividade da doença são fundamentais para o tratamento eficaz dos
pacientes com AR (2).
Tendo em conta a complexidade da terapêutica utilizada na AR, o recurso a terapias não-
farmacológicas apresenta-se como uma alternativa viável. Um número significativo de doentes
recorre, por iniciativa própria, a terapêuticas complementares como a acupuntura e homeopatia
(25).
1.6 Dor
Segundo a International Association Study of Pain, “a dor consiste numa experiência
sensorial e emocional desagradável, associada a lesão tecidular real ou potencial, ou descrita
em termos de tal lesão.” (26).
Cerca de 1.6 milhões de portugueses sofre de dor crónica moderada ou forte, sendo que
mais de 50% destes refere que a dor interfere com o seu trabalho e vida doméstica e 13%
apresentam depressão (27).
28
TESE DE MESTRADO 2015
A dor pode ser classificada segundo a duração em aguda ou crónica e segundo a sua
fisiopatologia em, nociceptiva, neuropática ou mista, como se pode ver na Tabela 1 (28).
Dentro da dor nociceptiva será abordada a músculo-esquelética.
Classificação Tipos Tempo de
Manifestação Função Intensidade
Duração
Aguda <3 Meses Inerente à
função biológica
Correlaciona-se com o estímulo desencadeante
Crônica >3-6 Meses Perde a função de advertência
e proteção
Não se relaciona com o estímulo
causal
Tipos Subdivisões Manifestações
Fisiopatologia
Nociceptiva Somática Moinha
Lancinante Latejante (intermitente)
Visceral
Neuropática Periférica Queimadura
Formigueiro Hipersensibilidade ao toque/ frio
Central
Mista
Dor com componente neuropática e
nociceptiva
Tabela 1- Classificação da dor. Adaptado de (Lundy-Ekman, 2008) (Strong et al. 2003)
1.6.1 Neuroanatomofisiologia da Dor
Os nociceptores são recetores sensoriais que respondem aos tecidos danificados ou a
potenciais estímulos de tecidos lesados. São geralmente terminações nervosas livres
mergulhadas nos tecidos, que variam de densidade conforme a sua localização. Contudo, há
tecidos que não os contêm, como é o caso da cartilagem articular, membrana sinovial,
parênquima pulmonar, pleura visceral, cérebro e medula espinal. Dependendo da sua
localização, os nociceptores podem ser classificados em cutâneos, músculo-esqueléticos,
articulares e viscerais. Quanto ao tipo de estímulo podem ser nociceptores mecânicos ou
polimodais, tendo todos um elevado limiar de ativação. Quando há ativação das terminações
nervosas livres há a condução da informação, através das fibras nervosas aferentes de pequeno
diâmetro, para a medula espinhal. As suas características são mencionadas na Tabela 2:
29
TESE DE MESTRADO 2015
Fibras
aferentes Caraterísticas
Velocidade de
condução
Estímulo desencadeante
Tipo de sensação
Terminações nervosas sensitivas
Tipo aβ Grande diâmetro
mielinizadas
50 m/s Tato, vibração
e pressão Sensações inócuas
Tipo aα 95 m/s Tato e
proprioceção
Terminações nervosas
livres (fibras nociceptivas)
Tipo aδ (grupo III)
Pequeno diâmetro
mielinizadas 5-30 m/s
Estímulos nociceptivos mecânicos
Dor rápida e lancinante facilmente localizada
Tipo C (grupo IV)
Pequeno diâmetro
amielinizadas 0,5-2 m/s
Estímulos nociceptivos mecânicos, térmicos e químicos
Dor lenta e persistente,
latejante tipo
queimadura, difusa
Tabela 2- Características das fibras aferentes. Adaptado de (Strong et al. 2003)
As fibras nervosas aferentes transmitem a informação aos gânglios espinais das raízes
dorsais. As aferências periféricas que chegam à medula vão convergir no corno dorsal,
constituído por seis lâminas, que é responsável pelo primeiro processamento e integração da
informação sensorial recebida. As diferentes lâminas vão receber informações específicas das
diferentes fibras Tabela 3. A informação que chega à medula pode fazer a ligação com os
neurónios de transmissão, ou realizar a sinapse com os interneurónios responsáveis pelos
reflexos espinais. Os principais reflexos que envolvem os aferentes nociceptivos são o reflexo de
retirada e o de extensão cruzada (26).
Corno Dorsal
Zona Marginal
Substância gelatinosa
Nucleus proprius
Lâminas I II III IV V VI
Fibras aδ C aδ aβ aα aβ
Tabela 3- Relação entre as lâminas do corno dorsal e as diferentes fibras aferentes. Adaptado de (Strong
et al. 2003).
Os sinais somatossensoriais são transmitidos ao longo de duas grandes vias – ventrolaterais
(temperatura, pressão e nocicepção) e dorso mediais (propriocepção e tato). O sistema
ventrolateral é composto por três feixes: espinotalâmico, espinoreticular, espinomesencefálico.
As aferências de elevado limiar encerram na lâmina I, dando origem ao feixe neo-espinatalâmico,
30
TESE DE MESTRADO 2015
e as de baixo limiar encerram na lâmina V, com passagem na lâmina I, dando origem ao feixe
paleo-espinotalâmico. O primeiro, faz sinapse no núcleo ventro postero-lateral (VPL) do tálamo,
e a informação é retransmitida para a área somatosensorial primária (SI) do córtex - dor aguda,
rápida, bem localizada. Já o segundo faz sinapse na Formação Reticular e posteriormente nos
núcleos intralaminares antes de chegar ao córtex – dor crónica (26).
1.6.2 Modulação da Dor
O SNC tem a capacidade de controlar a transmissão dos impulsos nociceptivos aferentes e
assim limitar a perceção de dor. Da teoria do portão fazem parte a analgesia endógena,
fenómeno multifacetado que envolve diversos sistemas neuronais, e a convergência de sinais
mecânicos e nociceptivos. Estes processos englobam não só a facilitação da dor, como também
a sua inibição. Por outro lado, existem outras formas de modulação da dor, como é o caso, da
sensibilização periférica e central (26).
O modelo científico ocidental para a explicação dos efeitos da acupunctura é baseado na
teoria de gate control em que acupunctura atua estimulando a libertação de neurotransmissores
que agem na região dorsal do encéfalo bloqueando de forma direta a entrada de estímulos
dolorosos através das fibras C pela libertação de encefalinas (29).
Importa por isso uma visão mais detalhada sobre a Teoria do Portão.
Teoria do Portão
Quando as vias nociceptiva e mecânica são estimuladas conjuntamente, informam o
interneurónio localizado na Substância Gelatinosa (SG) do corno dorsal da medula, excitando-o
e inibindo-o, respetivamente. Esse conflito de estímulos ativa o interneurónio, que por sua vez
inibe a passagem do impulso nociceptivo.
Quando é apenas estimulada a via
nociceptiva ou a mecânica, a informação
transmitida às vias ascendentes, será a
respetiva a cada uma delas (Figura 2) (30).
As influências descendentes sobre as
células T são também importantes. Esses
impulsos vêm principalmente da substância
cinzenta periaquedutal (PAG) e dos núcleos
da rafe. Ambos têm efeitos excitatórios sobre Figura 2- Teoria do Portão. Retirado de (Souza,
2009)
31
TESE DE MESTRADO 2015
os interneurónios inibitórios da SG e desse modo podem reduzir a transmissão da dor ao nível
da medula espinhal (31).
Diferentes regiões da PAG, nomeadamente as colunas ventrolateral e lateral, parecem ser
capazes de provocar pelo menos duas formas diferentes de analgesia (26).
Projeções da coluna lateral via núcleo gigantocelular, paragigantocelular e paragigantocelular
lateral utilizam a noradrenalina como neurotransmissor – sistema noradrenégico -, inibindo a
libertação de substância P evocada por um estímulo mecânico nocivo periférico. Por outro lado,
projeções da coluna ventrolateral via núcleo magno de rafe usam a serotonina como
neurotransmissor – sistema serotorinérgico – inibindo a liberação de somatostatina, evocada por
um estímulo térmico nocivo periférico (26).
Em circunstâncias normais, contudo, essas vias estão geralmente inativas devido aos
interneurónios inibitórios provenientes de outras áreas do cérebro. No entanto, este processo
pode ser invertido por neurónios com origem no sistema límbico, assim como de outras áreas da
própria PAG (31).
A atividade nessas áreas estimula a produção de opióides endógenos (encefalinas,
endorfinas e dinorfinas), os quais são, geralmente, inibitórios sobre os neurónios-alvo. Desta
forma, esses opióides permitem a excitação dos neurónios descendentes da PAG, impedindo a
sua inibição tónica de base. Assim, estas células ficam livres para exercer a sua própria influência
descendente sobre as células SG, inibirão a transmissão das informações nociceptivas através
das células T (26).
Além disso, essas vias descendentes podem também ativar os interneurónios da medula
espinhal que libertam encefalinas e subsequentemente inibem as células T pré e pós-
sinapticamente ao nível espinhal. Assim, pensa-se que, os efeitos inibitórios da ativação da PAG
e núcleos da rafe influenciam somente a transmissão da dor mediada pelas fibras C e não aquela
mediada pelas fibras Aδ (31; 26).
Sensibilização periférica e central
A sensibilização periférica ocorre quando há ativação dos nociceptores, caracterizando-se
por uma alteração na sensibilidade de transdução dos mesmos. Assim, tal como demonstra a
Figura 3, os mediadores libertados pela inflamação bem como o pH ácido do meio sensibilizam
(baixam o limiar) os terminais dos nociceptores. A ativação do nociceptor leva à transmissão de
aferências até ao corno dorsal da medula e inicia o processo de inflamação neurogénica
(libertação, a partir do terminal periférico, de substância P e de peptídeo relacionado ao gene da
calcitonina) (CGRP), induzindo a vasodilatação e o extravasamento de plasma e a ativação de
32
TESE DE MESTRADO 2015
células não-neuronais - mastócitos e neutrófilos - que por sua vez contribuem com outros
elementos para a “sopa inflamatória”. A existência do estado de sensibilização periférica
assegura um permanente estado de alerta do organismo, enquanto se mantém o estímulo
nociceptivo. Esta sensibilização ocorre como forma de proteção da área lesada, originando
hiperalgesia primária (1).
Quando há estimulação nóxica crónica e prolongada, esta pode conduzir à sensibilização
central (SC). Este processo contribui para a regulação superior do sistema nociceptivo em
resposta a uma lesão e para a neuro
plasticidade pelo: (26)
Aumento de
excitabilidade das
células de grande série
ampla dinâmica;
Aumento do número de
recetores.
A SC ocorre ao nível dos
neurónios WDR (Wide Dynamic
Range) do corno dorsal que se
encontram ligados às fibras C e às
Aβ e que se ligam a núcleos
supraespinais, e que quando se
encontram hiperexcitados,
transmitem informação das fibras Aβ
como se esta fosse nociceptiva,
podendo originar hiperalgesia
secundária. Este fenómeno ocorre
quando se aplica um estímulo
repetidamente mas a baixa
frequência e com intensidade
constante e suficiente para ativar as
fibras C (26).
Quando uma fibra C é ativada por um estímulo nóxico, liberta-se glutamato na sinapse. O
glutamato liga-se aos recetores AMPA (amino-3-hidroxil-5-metil-4-isoxazolopropiónico) e NMDA
(N-metil-D-aspartato) presentes no neurónio espinhal. A ligação aos recetores NMDA não
Figura 3- Eventos que levam à ativação, sensibilização e
disseminação de sensibilização dos terminais nociceptores
aferentes primários. Retirado de (Harrison´s 2008)
33
TESE DE MESTRADO 2015
provoca qualquer efeito, devido ao bloqueio pelo Mg+. A ligação aos recetores AMPA provoca a
rápida entrada de Na+ e Ca2+ e consequente despolarização da membrana do neurónio
espinhal, por um potencial de ação. Esta transmissão sináptica rápida termina com a inativação
dos recetores AMPA e a abertura de canais de K+ sensíveis à voltagem, com a consequente
repolarização da membrana (32; 26).
Porém, a despolarização transitória da membrana provoca a abertura de canais de cálcio
dependentes da voltagem, e se houver uma despolarização repetitiva da membrana, em
consequência de uma estimulação repetitiva das fibras C, a membrana neuronal tende a ficar
despolarizada devido ao aumento da concentração intracelular de Na+ e Ca2+. Deste modo, os
canais iónicos dos recetores NMDA deixam de estar bloqueados pelo Mg+, e a sua ativação pelo
glutamato libertado pelos terminais centrais das fibras C permite a entrada de grandes
quantidades de Ca2+, que vai ativar diversas enzimas fundamentais para as alterações da
excitabilidade neuronal. Assim, um dos resultados da regulação de recetores NMDA é o aumento
do influxo de Ca2+ para o interior da célula que vai reduzir o potencial transmembranar, que ativa
os canais iónicos dos recetores NMDA deixando a célula mais facilmente excitável. Em pessoas
com dor crónica verifica-se um aumento do número de recetores AMPA, que fazem com que
qualquer ativação subsequente das fibras C tenha um maior efeito sobre os neurónios espinhais,
pela potenciação da ação do glutamato. O aumento intracelular de Ca2+ pode levar à ativação
da síntese do NO (óxido nítrico) e à ativação de alguns genes levando à maior propagação do
sinal (26; 1).
A reorganização neuroanatómica do Sistema Nervoso Central (SNC) é outro fator importante
que pode contribuir para uma regulação superior do sistema nociceptivo. Este mecanismo torna-
se particularmente importante quando ocorre uma lesão no nervo. Nestas circunstâncias, os
neurónios Aβ que normalmente terminam nas lâminas III e IV do corno dorsal têm mostrado um
brotamento para a lâmina II do corno dorsal, desenvolvendo potencialmente conexões sinápticas
com os neurónios intrínsecos, envolvidos na transmissão dos impulsos nociceptivos. Este
mecanismo têm explicado por que razão estímulos aferentes inócuos normais contribuem para
a nocicepção originando alodinia (26).
34
TESE DE MESTRADO 2015
2. Artrite Reumatoide segundo Medicina Tradicional Chinesa
2.1 Medicina Tradicional Chinesa
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC), incluindo a acupuntura, é uma das partes mais
importantes na Medicina Complementar e Alternativa (MCA), e desempenha um papel-chave na
formação em Medicina Integrativa (MI) (33).
Com início há mais de dois mil anos, a MTC desenvolveu-se nos séculos seguintes. Olha de
forma cibernética para o corpo humano e, caracteriza-se por uma visão holística, com ênfase na
integridade do corpo e na estreita relação entre o ser humano e o seu ambiente social e natural.
Centra-se na manutenção da saúde e no tratamento da doença enfatizando uma melhoria da
resistência do corpo à doença. Para melhorar a saúde, MTC aplica vários métodos terapêuticos
naturais (33).
Greten (2010) define a MTC como sendo um sistema de sensações e descobertas que
permite estabelecer o estado vegetativo funcional do corpo, podendo ser tratado com
Acupuntura, Qigong, Tuina, Fitoterapia Chinesa e Dietética.
Zheng (síndrome) é a unidade básica e termo-chave na teoria da MTC. Zheng é um conjunto
de sinais e sintomas como uma série de fenótipos clínicos, o que reflete a essência de alterações
patológicas, num certo estágio do processo de ocorrência e desenvolvimento da doença, e
desempenha um papel importante na compreensão da homeostase humana e orientação do
tratamento. Os métodos diagnósticos e terapêuticos da prática da MTC são baseados na
diferenciação ZHENG (33).
O conceito de saúde básica em MTC é composta por energia vital do corpo, denominada de
Qi, que circula através de uma complexa rede de condutos (ligação de um grupo de pontos) logo
abaixo da pele, mas também dentro dos vasos sanguíneos. Ela permeia órgãos e tecidos, e está
por trás de todos os processos fisiológicos. Saúde é o fluxo harmonioso e ininterrupto de Qi, e
doença resulta quando há interrupção do fluxo Qi. Fatores que podem afetar o fluxo de Qi incluem
estados emocionais como ansiedade, stresse, raiva, medo ou tristeza, a má nutrição, as
condições meteorológicas, fatores hereditários, infeções e trauma (34). Acredita-se que o Qi flui
através de condutos, canais ou meridianos e que a inserção de agulhas ao longo destes
meridianos (acupuntura) restaura o equilíbrio de energia, portanto, a saúde, para o indivíduo (35).
Abordagens mais atuais e mais científicas da MTC surgem, por forma a facilitar a sua
aceitação e integração no sistema de saúde ocidental. O Modelo Heidelberg (MH) para a MTC é
um modelo integrativo, complementar e interativo em relação à medicina convencional e foi
35
TESE DE MESTRADO 2015
amplamente desenvolvido pelo Prof. Henry Greten, tendo por base os trabalhos realizados pelo
Prof. Manfred Porkert. Este modelo combina as escolas clássicas da MTC, tais como o I Ging
(livro ancestral onde surgiram os primeiros escritos que estão na base dos princípios
fundamentais da medicina chinesa) e, a medicina chinesa pela via científica através dos
conceitos estruturantes da linguagem da MTC (36).
Este será o modelo que iremos seguir e desenvolver ao longo do nosso trabalho.
2.1.1 Medicina Tradicional Chinesa Segundo Modelo de Heidelberg
Greten (2013) refere que a MTC para se tornar integrativa nos sistemas de saúde ocidentais
e na investigação necessita de satisfazer os seguintes pré-requisitos:
Existência de um conceito racional da MTC;
Existência de prova científica da eficácia, segurança e duplos-cegos;
Existência de medidas de controlo e de qualidade que estejam na base do
desenvolvimento do conhecimento deste sistema médico.
A MTC-MH fundamenta-se na atividade neurovegetativa de forma a sistematizar o
diagnóstico e o tratamento da MTC através da criação de um modelo matemático e lógico,
aplicado a sistemas biológicos (8)
O autor supramencionado refere Leibniz que em 1943 analisou o livro mais antigo da
humanidade o I Ging e, como matemático visualizou para além de uma vertente filosófica, uma
representação de um sistema numérico binário, a partir das barras pretas (yin) e brancas (yang),
o matemático codificou-as para funcionarem como números binários: zero e um, respetivamente.
Para Greten (2010), a utilização do sistema binário, permite uma analogia para a atual
abordagem científica da MTC. Assim os monogramas, bigramas e trigramas são símbolos
descritivos, por exemplo: das fases do dia, do comportamento humano, das alterações rítmicas
das estações do ano, etc.
O Modelo de Heidelberg da MTC, assente num conceito simples de regulação e cibernética,
confere o sistema Yin e Yang, expondo o círculo clássico do binómio através de funções
circulares que se assemelham a uma curva sinusal e integram o conceito de fase. A fase é uma
parte de um processo circular; de um processo cibernético, e no caso do homem, refere as
tendências funcionais vegetativas (8)
36
TESE DE MESTRADO 2015
Para Greten 2010, o modelo de regulação é constituído por cinco fases: Madeira, Fogo, Terra,
Metal e Água. Das cinco fases representadas na Figura 4, a fase Terra representa o centro ou
“target-value”, relacionada com os movimentos de regulação superior (fases Madeira e Fogo) e
movimentos de regulação inferior (fases Metal e Água).
Cada uma das fases pode ser descrita segundo as suas funções, sendo que Madeira está
associada à criação de potencial; Fogo à transformação de potencial em função; Metal à função
de relaxamento (relativa falta de energia) e distribuição rítmica da energia; Água à função de
regeneração e Terra ao princípio da regulação, o equilíbrio, “o centro” (8)
Na MTC, assim como em outras medicinas, a análise de sinais e sintomas provenientes da
atividade vegetativa descrevem anomalias funcionais. Estes sinais, sintomas e as sensações dos
pacientes normalmente surgem por disfunções dos tecidos do corpo. Através de uma visão
holística pode ser feita uma imagem representativa das disfunções e consequente patologia (8).
2.1.2 Diagnóstico Clinico da MTC segundo o Modelo de Heidelberg
Um correto diagnóstico em MTC é essencial e deverá tornar-se mais racional, estandardizado
e transmissível visto haver uma larga dependência sobre a direção das intervenções a seguir (37)
(8). Segundo o Modelo de Heidelberg, para podermos fazer o diagnóstico, definimos os sinais e
Figura 4- Função circular de regulação vegetativa com componentes yang “regulação
superior” e yin “regulação inferior” e respetivas fases. Adaptado de Greten 2010
37
TESE DE MESTRADO 2015
sintomas de acordo com: constituição, agentes (fatores patogénicos), orbes (padrão dos órgãos)
e Critérios Guia (CG) como ilustrado na Figura 5.
Constituição do doente - dá-nos as características funcionais do indivíduo e a sua natureza
interior, baseada basicamente no seu fenótipo. A postura, o tom de voz, a expressão corporal e
facial, são aspetos que qualificam a pessoa e permitem elucidar sobre a sua constituição. A
medicina chinesa admite que a estrutura física altera o comportamento funcional do homem,
assim como os seus sentimentos, funções e a probabilidade de apresentarem determinados
sintomas (38). Assim, sinais constitucionais considerados “normais” num indivíduo, podem ser
demostração de patologia noutro. As fases manifestam tipos constitucionais correspondentes e
revelam a tendência da pessoa para exprimir um padrão predominante.
Agente agressor - é como um poder (vetor) funcional, que causa mudanças nas
propriedades funcionais do indivíduo, isto é, a pessoa está no seu comportamento constitutivo
normal, mas algo o afeta (agente) gerando alterações; o causador dessas alterações é o fator
patogénico. Este fator gera sinais clínicos próprios, induzindo grupos de sinais diagnosticamente
relevantes (orbs). Os agentes podem ser divididos de acordo com excessos climáticos ou com
Figura 5- Representação esquemática das componentes do diagnóstico funcional de MTC.
Adaptado de Greten 2010
38
TESE DE MESTRADO 2015
as emoções, em agentes externos: Algor (frio), Humor (humidade), Ventus (vento), Ardor (rubor),
Aestus, Ariditas (secura); agentes internos: Voluptas (Alegria), Ira (Raiva), Maeror (Tristeza),
Timor (Medo), Pavor (Choque); agentes neutros: excesso de trabalho e stresse, maus hábitos
alimentares, álcool, drogas, tabaco, infeções, excesso de atividade sexual, acidentes e
traumatismos.
Orb - corresponde ao grupo de sinais diagnosticamente relevantes, que mostram o estado
funcional de uma região do corpo, também nomeado de ilha corporal, e que se correlaciona com
as propriedades funcionais de um conduto (39) (36).
Critérios Guia - são a metodologia utilizada para compreender os sinais e os sintomas
(clínicos) tendo em conta o modelo de regulação da fisiologia que lhe está implícito (36). Segundo
Greten 2010 estes critérios são uma extensão do sistema regulatório vegetativo, envolvendo
processos como a microcirculação (algor/calor), mecanismos de defesa e a relação entre a
população celular e os processos de regulação (Yin = substância). Nomeadamente:
- Repleção/ Depleção (cheio/vazio) está associado aos mecanismos de ativação
neurovegetativa, indicando se existe excessivo de qi ou falta deste no organismo,
respetivamente. Assim, a repleção pode ser entendida como demasiada excitação dos
mecanismos que ativam o sistema neurovegetativo, e por outro lado, a depleção é a inibição
desses mecanismos (36)
- Algor/ Calor (frio/calor) associa-se aos sinais de origem humoro-vegetativa, ou seja, os
efeitos da microcirculação, xue (hiperativação do “Xue” são designados de calor e os de inibição
da microcirculação, designados por sinais de algor) (39)
- Extima /Intima (exterior/interior) está ligado aos sinais das fases neuro-imunológicas e
descreve o decurso da patologia provocada por um agente patogénico externo que invade o
corpo, podendo afetá-lo (modelo Algor Leadens Theory ou Shang Han Lun, composto por seis
fases) (36)
- Yin/ Yang sendo que, Yin refere-se a deficiência estrutural e Yang a desregulação primária,
acredita-se que este quarto CG distingue a origem dos sinais e sintomas. Em doenças descritas
pelo CG yin, os sintomas tem origem numa deficiência do tecido funcional (substância
39
TESE DE MESTRADO 2015
corporal=yin), enquanto nas patologias yang os sintomas são devidos a desregulação
enumerada pelos três primeiros CG referidos (8).
Num conceito de “saúde” minimalista, segundo a visão da MTC esta resume-se ao equilíbrio
de dois opostos complementares: o yin e o yang, como que duas faces da mesma moeda. Numa
analogia com a medicina ocidental, esta relação compara-se à correspondência existente entre
o Sistema Nervoso Simpático (SNS) e o Sistema Nervoso Parassimpático (SNP). Quando se
instala uma doença, tem por base um desequilíbrio energético, revelando um problema de
transição numa fase, agentes em excesso, desequilíbrios no antagonista ou deficiência de yin,
sendo o objetivo primordial da MTC corrigir esse desequilíbrio (8).
Algor Laedens Theory (Shang Han Lun) – ALT, Modelo de 6 Etapas
O algor (frio) em termos ocidentais é similar à falta ou diminuição da microcirculação e afeta
primeiro a mente e os condutos que contêm mais “Xue” do que “Qi”. Os estádios do ALT são
representados por sinais clínicos particulares e descrevem seis camadas de poderes funcionais
de defesa do corpo perante o ataque dos agentes, nomeadamente o agente algor, que o tentam
invadir Figura 6 (8).
Quando o agente algor ataca a pele, à diminuição do “Qi” defensivo. Uma classificação
patológica importante na medicina chinesa segundo o Modelo de Heidelberg é o denominado
Algor Laedens Theory (ALT) também denominado por Shang Han Lun (39).
O ALT permite-nos interpretar o critério guia extima/íntima. Dado que os estados I, II e III são
exteriores, fora dos condutos, os seus nomes contém a terminação Yang. Em contraste, os
estádios IV, V e VI são internos, contendo o termo Yin.
Neste protocolo de pesquisa é avaliado um dos diagnósticos de MTC possível de ser
identificado nos doentes com AR, uma síndrome “Turning point” ou “Ponto de viragem”,
designação do MH para a MTC, baseada nos conceitos teóricos do Shang Han Lun. Esta
síndrome diz respeito a um quadro clínico de alternância cíclica entre os estádios Yang minor
(Shao Yang) e Yin Minor (shaoyin).
40
TESE DE MESTRADO 2015
Figura 6- Algor Laedens Theory – Fonte: Greten 2008
41
TESE DE MESTRADO 2015
Por ser o estádio 3 e 6 do ALT – Yang Minor e Yin Minor respetivamente, aqueles que em
particular fazem parte dos critérios de inclusão deste estudo, passamos a explicar mais
pormenorizadamente o que os caracteriza atendendo aos fundamentos enunciados pelo MH
para a MTC (8):
Estádio III – Yang Minor
Se existir uma falta considerável de calor reativo, o agente algor no xue do conduto, causa
sensações de frio no interior do organismo. O calor pode lutar contra isto, causando a sensação
de calor outra vez. Este cenário pode ser designado por frio-calor. A mobilização do calor interno
é uma característica da fase madeira (mobilização de potencial) e, como esta é ainda uma fase
externa, afeta o conduto Felleal (Vesicula Biliar). Além disso, ocorre um desequilíbrio na
distribuição da energia que é da responsabilidade do conduto Tricaloric (Triplo aquecedor).
Quando estes condutos são afetados, podem ocorrer sinais e sintomas, tais como: perda de
audição, zumbido, dor nos olhos, dor no pescoço peito e abdômen superior, lombalgia, dor no
ombro e nas articulações dos dedos. (8).
Estádio VI – Yin Minor
O yin é a condição estrutural para o desenvolvimento do yang. Por conseguinte, também o
yin (tecido funcional) é uma forma de energia. Quando esta energia é afetada por algor, ocorrem
sintomas renais. Como o yang surge do yin (na linguagem do quarto CG), um processo análogo
nos termos técnicos do primeiro CG é o desenvolvimento do Yang qi que está relacionado com
o qi Cardial (Coração). Essa conexão também é expressa pelos termos de um eixo cardio-renal,
sendo o yin o polo da orbe Renal (Rim) e o yang o polo da orbe Cardíal. Alguns sinais e sintomas
característicos são: dor nos ossos, rigidez nas articulações, falta de força nos joelhos e nas
costas e problemas circulatórios (8)
2.2 Dor segundo a Medicina Tradicional Chinesa
De acordo com a visão da MTC, a dor é interpretada como uma obstrução à passagem da
energia nos condutos, que ocorre numa zona específica do corpo, podendo ser resultado de uma
condição de repleção ou depleção. O elemento obstruído pode ser a circulação do “Qi” e do Xue
e uma das manifestações é a dor, a esta obstrução do fluxo energético (40). A intervenção através
da acupunctura tem como objetivo modificar o desequilíbrio pela utilização de agulhas em pontos
específicos, por forma a encaminhar e restabelecer o sistema neurovegetativo através dos
condutos.
Todos os quatro mecanismos que podem conduzir à doença, nomeadamente: dificuldade na
transição entre fases, desequilíbrio agonista/antagonista, excesso de agentes e deficiência de
42
TESE DE MESTRADO 2015
yin segundo a MTC, podem também gerar dor, e constituem um excelente instrumento para
avaliar a dor de um utente individualmente. Perante casos de dor crónica, ao longo do tempo
encontram-se envolvidos mais do que um desses mecanismos, dado que se trata de uma
perturbação complexa envolvendo vários processos e até mesmo a memorização de padrões
sinápticos de Dor no cérebro ao que se chama memória da Dor, ou seja, o cérebro tem uma
capacidade de se adaptar tanto à função como à disfunção, o que especificamente no caso da
dor, pode significar que circuitos vegetativos disfuncionais fiquem gravados no cérebro, são
estabilizados através da construção de sinapses e usados preferencialmente em relação aos
circuitos naturais livres de dor. O circuito de dor torna-se autodeterminado e independente, como
um círculo vicioso.
A dor pode dar início a um percurso neuronal. Este é depois estabilizado por formações
sinápticas e em alguns casos é ainda mielinizado o que leva a alterações metabólicas e de
transmissão causando dor novamente (8).
As vias neuronais ativadas são comparadas a funções de nervos sensitivos e vegetativos
causados pela dor e na medicina chinesa são muitas vezes explicados tendo em conta padrões
disfuncionais como os orbs, os estádios do ALT ou por padrões que se assemelham a agentes
(37).
Do ponto de vista do diagnóstico energético, a dor deverá ser interpretada segundo as oito
regras do diagnóstico: o tipo de dor, Yin ou Yang, a sua natureza, frio, calor ou humidade, a
localização, superficial ou profunda e o estado, repleção ou depleção.
A dor modela o organismo - provoca alterações funcionais no corpo que naturalmente
conduzem a mudanças estruturais (morfológicas) e/ ou constitucionais que causam dor e muitas
vezes produzem alterações da constituição do indivíduo e redução do Yin, ou seja, em disfunções
(heteropatia) Figura 7 (8).
Figura 7- Triangulo da Dor - Greten 2010
43
TESE DE MESTRADO 2015
O desenvolvimento da dor evolui mais rapidamente perante a presença de determinados co-
fatores: falta de Qi, xue, fluídos e Yin.
Na dor crónica ocorrem com frequência sinais e sintomas de deficiência de yin, calor reativo,
formações de natureza yang (que podem conduzir à deficiência de yin, uma vez que, o yang
consome o yin e também esgota a mente e o corpo), e perturbações emocionais como a Ira ou
Tristeza. A alteração emocional mais frequente causada pela dor e pela depleção é o
esgotamento (41).
O principal agente agressor associado à dor crónica é o frio levando-nos a realizar o
diagnóstico pelo ALT e respetivos orbs. Outros agentes externos podem estar implicados, tais
como, Vento e Humidade, sendo que este último surge como um sinal de descompensação
funcional geral (terra) (42; 41).
A emoção tristeza pode contrabalançar com a ira por necessidade de equilíbrio do
antagonista. A permanência num estado emocional de tristeza, bloqueia o orb Pulmonar,
principal responsável pela distribuição do “Qi”. Este bloqueio por repleção ou por depleção,
manifesta-se em dor. Se por um lado a tristeza leva a pessoa à necessidade de simbiose familiar
e do sistema social a que pertence, por outro, ao precisarem dessa simbiose naturalmente
produzem mais ira (reativa), pela sua necessidade de independência e autonomia, mas se a ira
se manifesta-se, destruiria a simbiose (38). Portanto, ocorre o fenómeno de ira suprimida. A ira
suprimida, a dor constante e a tristeza interna bloqueiam todo o sucesso na vida, os objetivos
pessoais, o sentimento de capacidade, ou seja, bloqueia a fase Madeira, aumenta a rigidez
muscular, gerando ainda mais dor. Este contínuo estado de dor aumenta a necessidade de ajuda
e dependência dos outros podendo levar ao desenvolvimento da dor auto-compensadora. Este
processo em muito indivíduos são o reflexo do desenvolvimento inconsciente e voluntário de
comportamentos dependentes e da falta de individualismo. O mecanismo aqui referido, por
vezes, pode mudar as pessoas cardíacas para pessoas de constituição pulmonar-felleal,
revelando que na juventude algumas hiper emocionalidades como a voluptas estavam presentes
numa deficiência de yin (37).
2.3 Artrite Reumatoide segundo a MTC
Segundo uma linguagem em MTC, os pacientes com AR podem ser classificados segundo
três padrões principais: frio, calor, e os padrões de deficiência (43; 5)
Estabelecer um diagnóstico padrão em MTC para doentes com AR é complexo devido à
variedade de padrões que existem e ao facto dos pacientes muitas vezes apresentarem uma
44
TESE DE MESTRADO 2015
mistura de padrões. Projetar uma maneira eficiente para estudar esses padrões complexos em
MTC é uma questão interessante e urgente (44).
Os sintomas variam durante o tratamento, portanto, os padrões da MTC em pacientes com
AR podem mudar ao longo do tempo. Frio e calor são conceitos gerais utilizados na medicina
chinesa para distinguir entre dois tipos de reações do corpo a alguma perturbação (43).
Estes dois tipos de reações são expressas em qualquer tipo de doença. No entanto, frio e
calor são especialmente importantes para a AR, porque esta doença é percebida na medicina
chinesa clássica como o resultado de uma invasão de três dos quatro agentes patogênicos
externos existentes: vento, frio, calor e humidade (45).
O padrão de frio em doentes com AR, pode ser descrita como uma dor severa nas
articulações ou nos músculos, que limita a amplitude de movimento confortável. A dor é aliviada
pela aplicação de calor na área afetada, mas aumenta com a exposição ao frio. Fezes moles são
características, bem como a ausência de sede e urina clara abundante. A língua apresenta uma
saburra branca e fina, combinado com um pulso em corda e apertado (43)
A resposta inflamatória é mais pronunciada no padrão frio do que no padrão de calor. Esses
achados correlacionam-se com o facto de serem mais eficazes os fármacos anti-inflamatórios
em pacientes com AR com padrão frio do que aqueles com um padrão de calor (46). Também a
terapia de combinação biomédica foi mais eficaz no tratamento de pacientes com o padrão frio
(43)
O padrão de calor caracteriza-se por rubor facial, febre, sede, irritabilidade, agitação,
obstipação, urina de cor escura, língua avermelhada com revestimento amarelo e pulso rápido.
Este padrão apresenta sintomas de dor intensa com a condição quente, vermelha, inchada
manifestando o estado das articulações inflamadas. A dor é geralmente aliviada por aplicação
de frio nas articulações (45; 43).
As terapias de MTC foram mais eficazes no tratamento de pacientes com padrão de calor (44).
Quanto ao padrão de deficiência, tem uma alta taxa de incidência em doentes idosos e entre
aqueles com estágio final de AR. Padrão de deficiência pode levar a um princípio de tratamento
específico de "tonificar a deficiência". As manifestações articulares no padrão de deficiência de
pacientes com AR foram encontradas e relacionadas aos processos fisiopatológicos e resposta
autoimune. O padrão de deficiência resume um outro conjunto de manifestações clínicas e, na
maioria dos casos é acompanhado com padrão calor ou frio (resultando em padrão de deficiência
de frio, ou padrão de deficiência de calor) (5)
45
TESE DE MESTRADO 2015
3. ACUPUNCTURA
A palavra acupunctura tem a sua origem no latim, acus significa agulha e punctura significa
puncionar. A origem desta terapia remonta à pré-história chinesa (cerca de 3000 anos a.c.), em
que agulhas de pedra e de espinhas de peixe eram utilizadas na China, e tem o seu princípio na
mitologia do pensamento Taoista e da China antiga. No ocidente, a acupunctura foi introduzida
por missionários jesuítas há aproximadamente 300 anos.
Acupunctura é uma tradução incompleta da palavra chinesa Jin Huo (ou Tsen Tsio) que
significa metal e fogo. Esta relação faz todo o sentido principalmente se associarmos o facto de
os acupontos poderem ser puncionados com agulhas ou aquecidos com o calor da técnica de
Moxabustão em que se queima a erva Artemisia Vulgaris (38)
3.1 Acupunctura no ocidente
A medicina científica ocidental foi amplamente adotada pelos chineses nos séculos XIX e XX.
Só a partir dos anos 60 do século XX é que a Medicina Tradicional Chinesa foi promovida por
Mao Zedong, devido à falta de médicos em consequência da revolução cultural chinesa. O
interesse do ocidente na acupunctura foi avivado por um artigo que surgiu no New York Times
em 1971, no qual um jornalista descrevia o uso eficaz da acupunctura no controlo da dor, após
ter sido ele próprio submetido a uma apendicectomia (47).
Desde a década de 70 que o valor da acupunctura como tratamento e como anestésico tem
evoluído devido ao sucesso da mesma em diversas cirurgias. A demonstração mais empírica do
que científica dos resultados obtidos com a acupunctura têm sido muitas vezes interpretados
pelos céticos como embuste ou, na melhor das hipóteses, como efeito de pura sugestão. No
entanto, se a função da acupunctura, particularmente aquela que é aplicada com função
anestésica, é puramente mental, como explicar que as agulhas podem ser igualmente eficientes
na medicina veterinária (38) .
Na Alemanha, investe-se cada vez mais na Medicina Tradicional Chinesa. A taxa de
crescimento está estimada entre os 20 e os 22%, apontando que o controlo de qualidade e a
formação estruturada são necessários. Um componente socioeconómico entre os utentes que
procuram a Medicina Tradicional Chinesa revela um indicador interessante, pois esta encontra
mais adeptos entre as camadas mais abastadas, com mais formação e conservadoras do que
entre os pobres e que têm menos formação.
A compreensão moderna e racional da Medicina Chinesa envolve modelos científicos
biomédicos que assentam uma teoria de regulação neurovegetativa. Como exemplo temos o
46
TESE DE MESTRADO 2015
Modelo de Heidelberg. O conceito tradicional da MTC é visto como uma análise médica de
sintomas interpretando-os nas funções vegetativas, que estão à disposição da medicina
ocidental, chegando-se à conclusão de que a medicina chinesa está principalmente baseada
num sistema para descrever anomalias funcionais através dos seus sinais e sintomas (48).
Muitos acupunctores têm procurado através de estudos de investigação científica na área da
acupunctura, diminuir a resistência inicial à prática desta técnica no ocidente, para que aja uma
integração dos dois sistemas na prestação de cuidados de saúde, pelo facto de ser
extremamente vantajosa (38)
Em Portugal, a acupunctura é reconhecida pela Ordem dos Médicos como uma
“Competência Médica”, em resultado das reflexões da Sociedade Portuguesa Médica de
Acupunctura e da aprovação do Conselho Nacional Executivo em 14/05/2002.
3.2 Bases Neurofisiológicas da Acupunctura
A acupunctura pode-se definir em termos fisiológicos como uma técnica de estimulação dos
vários mecanismos de auto-regulação do nosso organismo através do sistema nervoso,
endócrino e imune (49)
Esta regulação do funcionamento do sistema nervoso e dos seus efetores é obtida por ação
a 4 níveis: local, segmentar ou espinal, extra segmentar ou próprio espinal e supra-espinal ou
supra segmentar (49; 40).
Acão Local:
Ocorre em todos os tecidos onde a agulha é inserida e ao seu redor.
A acupunção na pele, fáscia, músculo e ligamentos, cápsula articular e tendões, estimula
recetores neurológicos periféricos sensitivos, nomeadamente as terminações nervosas livres,
compostas maioritariamente por fibras Aδ, na pele, e no músculo por fibras tipo II e III, que se
interligam criando uma rede que vai ser responsável pela propagação do estímulo nervoso aos
vasos sanguíneos e células imunitárias locais (49).
Estes recetores periféricos difundem o estímulo à rede de neurónios locais e originam o que
é denominado por “Reflexo axonal”. Segundo o autor supracitado, este reflexo, que ocorre sem
a necessidade de um centro de integração medular, vai instigar um aumento do aporte sanguíneo
local, devido à libertação de várias substâncias vasoativas como a substância P, bradicininas,
CGRP (polipéptido relacionado com o gene de colcitonina), VIP (péptido intestinal vasoativo),
histamina, serotonina, NGF (fator de crescimento neural), VGF (fator de crescimento vascular),
entre outras.
47
TESE DE MESTRADO 2015
Estas substâncias são responsáveis por alguns dos efeitos analisados aquando da inserção
da agulha, nomeadamente, calor e rubor ao redor da mesma. Parestesias, prurido ou uma
sensação de peso ou dor tipo “moinha”, atuando como promotores da cicatrização, quer por
vasodilatação, quer por neurogénese de vasos sanguíneos (49). Para além dos efeitos locais
descritos, ocorre ainda a libertação de substâncias bioquímicas analgésicas como a β endorfina
em grandes quantidades, que potenciam a analgesia local, atuando ao nível dos recetores
periféricos sensitivos e bloqueando, assim a nocicepção (50; 40; 49).
Estas substâncias são libertadas pelas células inflamatórias locais (granulócitos),
demonstrando um tipo de ativação do sistema imunitário pela acupunctura.
Acão segmentar ou medular:
Ocorre ao nível da medula espinal, especificamente nos cornos posteriores.
A teoria do portão de Melzack e Wall é fundamental para a compreensão do resultado
segmentar da acupunctura. De acordo com os referidos autores, uma fibra nervosa mielinizada
e de grande velocidade de condução (por exemplo, Aβ ou Aδ), ao ser estimulada numa área
lesada, transporta a sua informação ao SNC mais rapidamente que uma fibra mielinizada e de
baixa velocidade de condução que é estimulada pela dor local. Concomitantemente, ao
chegarem aos cornos posteriores da medula, estas fibras mielinizadas causam um bloqueio de
transmissão do impulso nervoso proveniente das fibras C (mais lentas) (Melzack e Wall, citados
por Ferreira e Pinto, 2010), através da libertação de encefalinas e GABA, neurotransmissores
inibitórios, libertados pelos interneurónios ao nível dos cornos posteriores da medula.
Segundo o conceito de segmentos medulares, com origem na Embriologia, os vários tecidos
orgânicos do nosso corpo, mesmo estando por vezes muito distantes entre si, podem ter a
mesma inervação, pois durante o desenvolvimento embrionário tiveram origem no mesmo
segmento. Esta afirmação, permite-nos compreender que, para obtermos um efeito ao nível de
uma determinada raiz nervosa, podemos colocar as agulhas em estruturas com as mesmas
inervações que o local afetado, exercendo um efeito nos cornos posteriores da medula espinal
ao nível do segmento medular estimulado (49).
Acão extra- segmentar ou próprio- espinal:
Situa-se na medula, especificamente nos cornos posteriores, partindo da substância cinzenta
periaquedutal no tronco cerebral.
Este processo de analgesia é inespecífico, e depende da intensidade do estímulo e não da
sua localização. Atua por controlo da substância cinzenta periaquedutal no tronco cerebral,
48
TESE DE MESTRADO 2015
propagando-se através dos feixes inibitórios descendentes até todos os cornos posteriores da
medula, diminuindo a atividade das células nervosas aí localizadas.
Acão supra-espinal ou central:
Este mecanismo de ação situa-se ao nível do córtex cerebral e propaga-se à medula espinal
pelos feixes inibitórios descendentes.
Após o sistema reticular e o tálamo processarem a informação recebida pelo impulso oriundo
da acupunção, o mesmo é conduzido a várias áreas do córtex cerebral, particularmente aos
centros de processamento de informação como córtex somestésico ou sensitivo primário, o
cerebelo, o sistema límbico, o córtex pré-frontal e o hipotálamo, entre outros, sendo que cada
um, por sua vez, vai responder a estes estímulos à sua maneira (49).
Outro aspeto importante na neuromodulação ou regulação do sistema nervoso central
induzida pela acupuntura com o recurso à electroestimulação, que permite potenciar o efeito
supra-espinal da acupunctura.
Atualmente já se identifica a existência dos acupontos em regiões da pele onde se localiza
uma elevada concentração de terminações nervosas sensoriais que se relacionam estreitamente
com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteo e cápsulas articulares. Estes acupontos,
quando estimulados permitem acesso direto ao Sistema Nervoso Central (51).
Plexos nervosos, elementos vasculares e feixes musculares são reconhecidos por serem os
mais prováveis locais recetores dos acupontos. A presença de um grande número de mastócitos
nos acupontos, quando comparável com outros locais, tem sido relatada por diversos estudos na
área. As pesquisas realizadas no campo da eletrofisiologia atestam a existência de pontos de
baixa resistência elétrica em algumas áreas da pele que apresentam um aumento da
condutibilidade e diminuição da resistência elétrica. Essas áreas coincidem com a descrição
clássica dos pontos de acupunctura (Wei, et al, citado por Onetta 2005), ou seja, os acupontos
possuem propriedades elétricas díspares das áreas adjacentes: condutância elevada, menor
resistência, padrões de campo organizados e diferenças de potencial elétrico (52).
Os acupontos têm um diâmetro de 0,1 a 5 cm, correspondendo a áreas de condutividade
elétrica grandemente aumentadas comparadas às áreas da pele ao redor (50).
A estimulação dos pontos de acupunctura após a inserção das agulhas pode ser feita
manualmente através da rotação da agulha até se alcançar uma sensação de peso, calor,
plenitude, formigueiro ou dor local. Esta sensação usualmente designada na literatura como o
“De Qi”. Este resultado é sentido pelo acupunctor pelo “agarrar ou puxar” da agulha pela pele (53)
49
TESE DE MESTRADO 2015
A agulha utilizada na prática de acupunctura é constituída por cabo, corpo e ponta, sendo
que o cabo, usualmente, é feito de cobre ou alumínio, e o corpo/ponta podem ser feitos de aço
inoxidável, prata, ouro, ferro, alumínio ou cobre. A variedade na constituição metálica do cabo e
corpo/ponta da agulha tem a finalidade de criar uma diferença de potencial entre os dois extremos
da agulha, na ordem de 1.800 micro V, elevando-se para níveis em torno de 140.000 micro V,
quando a agulha é fixada entre os dedos do acupunctor (54).
O potencial elétrico da agulha depende da composição metálica do cabo e corpo/ponta da
agulha, dos efeitos de ondas eletromagnéticos do ambiente, da profundidade de sua inserção e,
constitui um estímulo que age sobre as terminações nervosas livres presentes nos pontos de
acupunctura (51).
Os diferentes estímulos induzidos pela agulha em diferentes recetores nervosos levam a
múltiplos efeitos, uma vez que o sistema nervoso dá uma resposta particular conforme a via de
condução do estímulo. A técnica de manipulação da agulha quanto à intensidade, no sentido de
rotação (horário ou anti-horário), frequência e inclinação, torna-se muito relevante, pois diferentes
neurotransmissores são liberados, excitando ou inibindo, resultando em interpretações cerebrais
diferenciadas e distintas respostas (54).
Segundo a MTC preconiza-se que, para se tonificar um ponto de acupunctura, dever-se-á
fazer o movimento giratório da agulha inserida no sentido horário ou direcioná-la obliquamente
no sentido da corrente de energia no conduto e, para sedar, dever-se-á proceder de modo
oposto. Essas formas particulares de manipulação do ponto de acupunctura e as respostas
diversas alcançadas (tonificação ou sedação dos órgãos internos) encontram respaldo científico,
uma vez que, em última instância, cada forma de estímulo gerado pela manipulação da agulha
pode liberar neurotransmissores específicos, que podem inibir ou excitar as diversas sinapses
no nível do sistema nervoso e, assim, promover respostas também específicas (54).
3.3 Acupuntura na AR
Segundo Linde, et al. 2001 foram publicados na última década aproximadamente 30 estudos
de revisão sistemática referentes à utilização de acupunctura no tratamento de condições
reumáticas. Enquanto, para a maioria das condições reumáticas os estudos parecem ser
conclusivos e robustos no caso da artrite reumatoide ainda não é possível, com confiança
substancial, dizer o mesmo.
Muitos reumatologistas, permanecem céticos e argumentam que a evidência para a
acupuntura não é convincente (55)
Assim torna-se premente a realização de estudos sobre o tema.
50
TESE DE MESTRADO 2015
Uma nova revisão posterior a 2000, incluiu ensaios clínicos nos quais a dor, o número de
articulações dolorosas ou uma escala analógica de dor eram as variáveis principais em estudo
(56)
Foram sete os estudos que relataram uma diminuição da dor nos doentes submetidos a
tratamentos com acupuntura em comparação com o controle, e cinco apresentaram uma melhora
estatisticamente significativa (57; 58; 59; 60; 10). As alterações no número médio de articulações
dolorosas nos doentes submetidos a acupuntura variaram entre 1,5 e 6,5.
Sendo a AR uma doença inflamatória, importa verificar a ação que a acupuntura pode
desempenhar a este nível.
No caso de inflamação, os efeitos da acupuntura na fase aguda e crônica da doença
poderiam ser avaliados, tendo em conta, sintomas clínicos como dor em queimadura, rubor,
edema, mudança de temperatura e perda de função (34) .
Segundo o autor mencionado anteriormente, o recurso a uma técnica de acupuntura que
consiste em realizar sangramento no acuponto (bloodletting), resultaria numa melhoria da
circulação sanguínea local e respetiva distribuição dos fluidos, atuando com maior eficácia sobre
a inflamação.
A inserção de uma agulha induz alterações marcadas perto da mesma em todos os diferentes
tecidos que são penetrados. Estes eventos periféricos podem melhorar a função do tecido
através de vasodilatação devido a reflexos dos axônios, que causam uma reação imediata na
microcirculação. Este efeito vasodilatador pode ser causado pela libertação de calcitonina
peptídeo gene-exultante (CGRP) e com a estimulação das fibras Aδ ou C. A libertação local de
b-endorfina pode ser responsável pelo efeito analgésico de curto prazo, enquanto
neuropeptideos induzem a libertação de citocinas anti-inflamatórias derivadas a partir de
linfócitos e células de ativação secundárias, tais como macrófagos. Na periferia, o nível real de
CGRP é de importância crucial. Normalmente CGRP desempenha reações pró-inflamatórias,
mas em doses baixas, tem uma ação anti-inflamatória potente. Neste contexto, a libertação de
substância P, pode estar relacionada com a regulação da liberação CGRP das terminações
nervosas (34).
Em geral, a inflamação está associada ao aumento da temperatura, edema, dor e perda de
função. Além disso, os efeitos diretos e indiretos de neuropeptideos individuais, citocinas e
mediadores vasodilatadores parecem desempenhar um papel intermediário durante e após a
acupunctura, contudo são necessárias avaliações específicas destes marcadores. Sabe-se que
a estimulação pela acupuntura aumenta o fluxo sanguíneo local, desencadeando a formação de
mediadores neurogénicos vasodilatadores, levando á regulação e distribuição do fluxo de sangue
51
TESE DE MESTRADO 2015
para os órgãos e tecidos afetados após a inflamação ter sido iniciada. A acupuntura ativa os
sistemas de defesa e influencia o influxo celular específico e não específico, a ativação da
proliferação e regulação das células posteriormente envolvidas que irão resultar em um complexo
mecanismo de transporte, discriminação adicional e limpeza de todos os mediadores bioativos
celulares (34).
No estudo realizado por Zijlstra, et al 2003, especificamente na artrite reumatoide, os níveis
de citocinas, nomeadamente a IL-2 foram menores no grupo que realizou acupuntura do que no
grupo controlo. Após a acupunção, este reduziu a produção de IL-2 significativamente.
Os efeitos anti-inflamatórios da acupuntura foram estudados por Benenson e Dribina, citado
por Tam et al (2007) com a diminuição do fator reumatoide, IgA, IgG e da atividade das células
T, sem qualquer alteração no ESR.
52
TESE DE MESTRADO 2015
CAPITULO 2 ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
53
TESE DE MESTRADO 2015
54
TESE DE MESTRADO 2015
4. PROTOCOLO DE PESQUISA CLINICA
Muitos pacientes com AR, mesmo medicados, apresentam um nível de dor e limitação de
movimentos nas mãos considerável, o que tem conduzido ao aumento da procura de tratamentos
alternativos e complementares dos quais destaco o tratamento pela medicina tradicional chinesa,
nomeadamente a acupunctura.
A MTC tornou-se amplamente difundida nas sociedades ocidentais e a acupuntura está cada
vez mais integradas em instituições de cuidados de saúde. Embora a acupunctura seja
amplamente utilizada, os estudos de acupunctura ocidentais sobre a AR não mostram resultados
positivos conclusivos.
Na MTC o diagnóstico determina o estado neurovegetativo do indivíduo permitindo selecionar
os pontos de acupunctura a tratar, dependentemente do estado neurovegetativo individual.
É nosso interesse avaliar se o tratamento de acupunctura, usando um procedimento clássico
de diagnóstico para atribuir os pontos de acupunctura para o tratamento do doente de acordo
com a teoria Shang Han Lun, pode ser eficaz no alívio da dor e melhoria da função da mão do
doente com AR.
Pretendemos harmonizar o diagnóstico de MTC de acordo com os perfis clínicos. Os doentes
com o diagnóstico de MTC denominado de “Turning Point syndrome” serão acompanhados num
protocolo clinico para um estudo experimental, randomizado, prospectivo, duplo-cego, placebo-
controlado, multicêntrico que integra 2 grupos paralelos, seguindo um tratamento padronizado,
de forma a otimizar os potenciais efeitos terapêuticos.
4.1 Objetivos do Estudo
Objetivo Geral:
- Avaliar os efeitos da acupuntura em pacientes com AR com afeção da mão.
Objetivos Específicos:
- Avaliar se os critérios de seleção clássicos dos pontos de acupunctura, de acordo com o
Shang Han Lun, podem ser úteis para tornar os resultados clínicos mais previsíveis,
- Verificar se a avaliação da mobilidade específica pode ser usada como um indicador de
redução da dor individual.
- Avaliar os efeitos da acupuntura, quando utilizado como um tratamento adjuvante, na dor
de pacientes com AR nas mãos.
55
TESE DE MESTRADO 2015
4.1.1 Questões de Investigação
Em função dos objetivos, as questões de investigação definidas para este estudo foram as
seguintes:
- Será que os critérios de seleção clássicos dos pontos de acupuntura, de acordo com o
Shang Han Lun, podem ser úteis para tornar os resultados clínicos mais previsíveis?
- Será que a acupunctura interfere na mobilidade pela consequente diminuição da
intensidade da dor?
- Será que a intensidade da dor varia antes e depois das sessões de acupunctura?
4.1.2 Hipóteses
Em função das questões de investigação, definimos as seguintes hipóteses:
- Espera-se que os critérios de seleção clássicos dos pontos de acupuntura, de acordo com
o Shang Han Lun, possam ser úteis para tornar os resultados clínicos mais previsíveis.
- Espera-se que a acupunctura interfira na mobilidade pela consequente diminuição da
intensidade da dor.
- Espera-se que a intensidade da dor varie antes e depois das sessões de acupunctura.
4.1.3 Variáveis do Estudo
Considera-se como variáveis principais do presente estudo:
- Variáveis de caracterização:
- Variáveis sociodemográficas: sexo, idade, estado civil, habilitações literárias e a
situação profissional atual.
- Variáveis clínicas avaliadas são o tempo em anos de diagnóstico e a frequência da
dor.
- Variáveis Dependentes:
- Dor
- Mobilidade.
- Variáveis Independentes:
- Tratamentos de acupunctura de acordo com o diagnóstico de medicina chinesa,
segundo o “Modelo de Heidelberg” (grupo experimental) e os tratamentos de acupunctura em
pontos não específicos de acupunctura no corpo (grupo de controlo).
56
TESE DE MESTRADO 2015
4.2 Desenho do Estudo
Para análise da efetividade da acupunctura no alívio da dor na mão em doentes com AR,
realizou-se um protocolo clínico para um estudo experimental, prospetivo, duplo-cego,
randomizado e controlado. A escolha por estes métodos de investigação foi ponderada por se
considerar ser aquele que melhor permitia avaliar o efeito das variáveis independentes (61).
Segundo a autora referida, os estudos experimentais caracterizam-se por uma
distribuição aleatória da população em dois grupos e posteriormente manipularmos as variáveis
explicativas num grupo, de forma a estudar o seu efeito nas variáveis dependentes. O outro grupo
serve como termo de comparação e chama-se grupo controlo.
Estes estudos permitem fazer um controlo eficaz dos efeitos das variáveis independentes
revelando assim relações de causalidade. Isto porque ao distribuirmos aleatoriamente os
indivíduos pelos dois grupos, temos a garantia de não haver grandes diferenças significativas
entre os grupos, relativamente às variáveis dependentes.
4.2.1 População e Amostra
Planeamos usar uma amostra de 40 pacientes, com características clínicas da síndrome
de TP que serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos (20 por grupo). Os pacientes vão
ser recrutados de centros nacionais de reumatologia e associações de doentes. Todos os
pacientes devem assinar um consentimento informado no momento da inscrição em
conformidade com as regras da Declaração de Helsinque
4.2.2 Randomização para os grupos de intervenção
Com o objetivo de controlar a possível transferência de efeitos devido à sequência de
tratamentos de acupunctura, os participantes foram distribuídos pelos diferentes grupos, através
da codificação de cores para a sequência de modalidades de tratamento de acordo com uma
tabela de randomização gerada por computador.
4.2.3 Critérios de Seleção
Critério de inclusão:
Consentimento informado escrito
Pacientes com AR
57
TESE DE MESTRADO 2015
Diagnóstico segundo a MTC de síndrome de Turning Point
Cumprir os critérios do ACR de AR
Dor nas mãos durante o procedimento de aperto
A dor crônica: ou persistente ou intermitente durante um período mínimo de três
meses antes do seu recrutamento
Dor atual: superior a 30/100 mm em uma escala visual analógica de dor (VAS)
nas últimas 24 horas, apesar de medicação
Pacientes em tratamento de dose estável durante pelo menos 3 semanas
Critério de exclusão:
Idade> 18 anos
Ter feito anteriormente acupuntura
Infeções cutâneas localizadas
Co-morbilidades da doença crônica grave ou não controlada
O desejo de receber uma pensão.
4.3 Procedimentos e condução do estudo
Será sugerido aos pacientes com o diagnóstico ocidental de Artrite Reumatoide,
acompanhados, devidamente medicados e que preenchem os critérios de inclusão definidos, o
complemento da terapia farmacológica instituída com o tratamento de acupunctura.
Pretende-se que os utentes que reúnam os critérios definidos continuem a cumprir o plano
farmacológico estabelecido de acordo com o seu quadro clínico, no entanto, por manterem dor
e limitação dos movimentos das mãos, não controlada, será proposto a introdução de uma nova
medida de tratamento não farmacológica, a acupunctura.
Será constituída uma amostra de conveniência, com a dimensão de 40 Indivíduos, 20 no
grupo experimental, e 20 no grupo de controlo. Os pacientes serão avaliados de acordo com o
diagnóstico clássico do Modelo de Heidelberg da MTC e submetidos a três sessões de
acupunctura, respetivamente, sendo que realiza a primeira sessão, 24h após realiza a segunda
sessão e 72h após da primeira sessão, realiza a terceira sessão (42; 37).
Serão considerados seis momentos de avaliação. O primeiro momento (T0), realizado
antes do início da primeira sessão, o segundo (T1), cinco minutos após terminado o tratamento,
(T2) 24h após a primeira sessão, (T3) cinco minutos após o segundo tratamento, (T4) 72h a
primeira sessão e (T5) 5 minutos após o terceiro tratamento. Todos os pacientes serão
58
TESE DE MESTRADO 2015
submetidos a uma avaliação quantitativa e qualitativa prévia, seguido de tratamento. Os
parâmetros utilizados para estabelecer uma comparação serão a dor, avaliada pela Escala Visual
Analógica e pelo Algometro, desenvolvido especificamente para medir a força tolerada,
considerando o aperto de mão e a resistência do polegar e, a funcionalidade da mão avaliada
pela Goniometria, medição dos vários ângulos dos dedos das mãos com recurso a um
Goniometro Universal. Serão ainda distribuídos aos participantes do estudo os questionários de
caracterização da amostra. O ensaio será estandardizado, os dois grupos receberão três
sessões de tratamento de acupuntura.
Os utentes que participarem no estudo deverão ter roupa confortável, braços desnudados
e pés descalços. Imediatamente antes de efetuar o tratamento será feita a avaliação da dor
recorrendo á EVA e ao Algometro e da Goniometria pelo recurso ao goniómetro. Será solicitado
ao paciente a flexão e extensão das articulações metacarpo falângicas e flexão e extensão do
punho em ambas as mãos e será avaliado o ângulo através de um goniómetro e a intensidade
da dor sentida.
Será realizado o tratamento com os pontos de acupunctura selecionados para o estudo,
de acordo com o diagnóstico clássico chinês como definido pelo Modelo de Heidelberg de
Medicina Chinesa.
O primeiro médico irá marcar os pontos com uma cor vermelha ou azul sobre os pacientes
que foram randomizados para o grupo de intervenção Acupuntura Verdadeira (AV), bem como
sobre os pacientes que foram atribuídos ao grupo de intervenção Acupuntura Falsa (AF).
Um segundo médico, de seguida será informado por um programa informático da
randomização, ou seja, saberá a cor correspondente aquele paciente e assim sobre os pontos
que é suposto serem puncionados. O segundo médico irá, em seguida, executar uma técnica
específica de punção padronizada para os pontos selecionados indicados pela cor que
corresponde à AV ou AF.
Decidimos usar a técnica Leopard Spot Tecnic, uma técnica de acupuntura que através
da punção provoca o sangramento utilizando agulhas subcutâneas estéreis (0,30mmx8mm).
Esta técnica é conhecida por aumentar a microcirculação local e induzir uma resposta vegetativa
(62). Após cada sessão de acupuntura, os pacientes devem vestir-se com roupa leve para cobrir
eventuais marcas provocadas pela acupuntura.
Os participantes descansarão 5 minutos após a realização dos respetivos tratamentos e
de seguida irão voltar para o primeiro médico para a avaliação dos resultados. O primeiro médico
não saberá quais os pontos de acupuntura que foram utilizados.
59
TESE DE MESTRADO 2015
Os parâmetros avaliados serão registados numa folha de avaliação do paciente. (Anexo
1)
4.3.1 Procedimentos de Ocultação
O mesmo número de pontos, bilateralmente, foi usado nos dois ramos do estudo,
realizando a mesma técnica de acupunctura. Os participantes ignoram qual o tipo de acupunctura
que serão sujeitos em cada sessão, pelo que, não será esperado que diferenciem a acupunctura
verdadeira da acupunctura falsa.
4.4 Instrumentos do Estudo
São vários os métodos utilizados para mensurar a intensidade da dor e avaliar a amplitude
de movimento dos vários segmentos da mão tanto para pesquisa como para dados clínicos.
Tendo em conta os objetivos do estudo, serão utilizados os seguintes instrumentos para a
recolha dos dados:
- Questionário de caracterização da amostra
Foi criado para os objetivos do estudo, permite recolher informação acerca dos dados
sociais, demográficos e clínicos dos participantes. Os itens deste instrumento referem-se à idade,
sexo, estado civil, habilitações literárias, estado profissional atual, frequência da dor nas mãos e
duração da artrite reumatoide em anos de diagnóstico. (Anexo 2)
- EVA (Escala Visual Analógica)
Na avaliação da dor existem diferentes instrumentos de avaliação disponíveis. Neste
estudo preliminar recorreu-se da Escala Visual Analógica (EVA), Figura 8, como forma de aferir
a intensidade da dor no paciente. A Escala Visual Analógica é a ferramenta mais utilizada na
avaliação da dor, uma vez que pode detetar pequenas diferenças na intensidade da dor quando
comparada com outras escalas, sendo recomendada para pesquisas científicas a fim de
padronizar medidas de resultado (63; 64; 65). Este instrumento tem sido considerado sensível,
simples, reproduzível e universal, assim, pode ser entendido em distintas situações onde há
diferenças culturais ou de linguagem do avaliador, clínico ou examinador. A EVA consiste num
instrumento que permite apurar a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada
sessão, de modo mais fidedigno. Trata-se de uma escala representada por uma faixa limitada de
10 cm de comprimento, a qual representa o contínuo da experiência dolorosa e tem nas suas
extremidades a classificação – sem dor e a pior dor possível (66; 67). Os participantes são
ensinados a assinalar a intensidade da sensação dolorosa num ponto dessa reta, sendo que as
pontuações podem variar de zero a 10 e são obtidos medindo-se, em centímetros, a distância
60
TESE DE MESTRADO 2015
entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o ponto assinalado pelo participante,
obtendo-se assim, uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo (66).
(Anexo 1)
Segundo a DGS, a EVA é uma escala validada internacionalmente utilizada para
mensuração da intensidade da dor (68; 63; 64; 69) convertida em escala numérica para efeitos de
registo (66), uma vez que pode detetar pequenas diferenças na intensidade da dor quando
comparada com outras escalas (70). Trata-se de uma escala muito útil para comparar a evolução
de um paciente no decorrer de um tratamento, no entanto, já não é tão confiável na comparação
de indivíduos um com o outro.
A avaliação e o registo da intensidade da dor pelos profissionais de saúde deve ser
realizado de forma contínua e regular, à semelhança da avaliação dos sinais vitais, de modo a
otimizar os métodos de tratamento, dar segurança à equipa de saúde e melhorar a qualidade de
vida do utente (70).
Figura 8- Escala Visual Analógica da Dor, Fonte - www.ebah.com.br
Goniometria
O goniómetro (Figura 9) é um instrumento composto por um corpo, idêntico a um
transferidor, com dois braços acoplados ao mesmo. Um braço é fixo, em relação ao transferidor,
e o outro móvel. Os braços são articulados por um eixo. Este dispositivo é utilizado clinicamente
para quantificar o movimento articular. Em 1949, Moore designou este instrumento de goniómetro
universal por permitir avaliar o movimento de praticamente qualquer articulação. Foram
desenvolvidos diversos tipos de goniómetros na França, com o objetivo de avaliarem as
consequências de lesões ocorridas em combatentes da Primeira Guerra Mundial. Os primeiros
eram de metal ou de madeira e, em 1952, Wainerdi propôs o goniómetro transparente, para
possibilitar um melhor alinhamento do mesmo com o eixo articular e com os segmentos a serem
avaliados (71).
61
TESE DE MESTRADO 2015
O posicionamento preciso do eixo de rotação do goniómetro é elementar para uma
avaliação precisa. Os braços do goniómetro devem ser usados como uma representação externa
do segmento a ser medido e o eixo do goniómetro deve representar o centro articular. No entanto,
deve ser tido em conta que o eixo articular altera a sua posição durante o movimento, enquanto
o eixo do goniómetro permanece fixo porque possui uma junta do tipo dobradiça simples. A
complexidade do movimento articular humano implica que sejam tomados cuidados para perfilar
o eixo do goniómetro com o eixo articular. Embora se trate de um equipamento mecanicamente
preciso, são poucos os estudos sobre a validade e confiabilidade deste equipamento ao avaliar
o movimento humano, conduzindo a controvérsias a respeito da precisão das medidas
alcançadas. Algumas das questões levantadas relativamente à validade do goniómetro, respeita,
ao facto dos eixos articulares não serem fixos e variarem de posição de acordo com a amplitude
de movimento, para além disso, quando alinhado com o eixo articular, os braços do goniómetro,
frequentemente, não estão alinhados com os segmentos ósseos articulados (71).
Num estudo realizado em 2012 onde é avaliada a confiabilidade e reprodutibilidade da
goniometria em relação à fotogrametria na mão, verificou-se que a goniometria e a fotogrametria
são métodos confiáveis e reprodutíveis para avaliação de medidas na mão (72).
Algometro
A melhor forma de valorizar a dor e torna-la realmente importante é verdadeiramente
assumi-la como 5º sinal vital (73; 74).
Segundo Silva & Deliberato (2009) existem poucos estudos que demonstrem a eficácia e
a precisão das escalas de dor, contudo refere que estas parecem ser a forma mais adequada e
confiável de avaliar a dor. Já Martinez et al (2011) conclui que os instrumentos multidimensionais
para avaliar a dor, têm limitações na sua aplicabilidade no dia-a-dia da assistência médica.
Figura 9 - Goniometro Universal - Fonte - grupoagys.com.ar
62
TESE DE MESTRADO 2015
Sendo a dor um tema central do nosso trabalho, procura-mos desenvolver um
equipamento que nos permitisse quantificar a dor. Assim em parceria com a Faculdade de
Engenharia do Porto nas pessoas do Professor Joaquim Gabriel e o Bolseiro Rui Correia,
criamos um Algometro que passo a descrever:
De acordo com as especificações apresentadas, foi desenvolvido um protótipo para a
aquisição da força aplicada em duas situações diferentes:
- Medir a força aplicada em dois pontos, considerando o aperto da mão;
- Medir a força de resistência do polegar.
Para tal, foi desenvolvido um protótipo incluindo (Figura 10):
- Um Arduíno Uno R3 para aquisição e controlo (representação 1).
- Dois adaptadores Flexiforce Adapter (representação 2), para condicionamento do sinal
proveniente dos sensores;
- Dois sensores piezoresistivos FlexiForce de 25 lb/sqi (libras peso/ polegada ao
quadrado), ou seja 1.757 kgf/cm2 da empresa TekScan (representação 3);
Figura 10- Sistema desenvolvido
63
TESE DE MESTRADO 2015
Os sensores foram caracterizados ensaiados de modo a obter a característica individual
de cada sensor (Figura 11), necessário para transformar o sinal de tensão em força aplicada.
Para a interface de controlo, foi desenvolvida uma aplicação em LabVIEW 2013, para estabelecer
a comunicação com o Arduíno Uno R3. Para tal, foi implementada a biblioteca LIFA (LabVIEW
Interface for Arduíno) no Arduíno e utilizadas as entradas analógicas A0 e A1 do mesmo. A
ligação entre o Arduíno e o computador portátil onde a aplicação foi instalada foi feita por cabo
USB.
Com este equipamento, procuramos mensurar os Kg/cm2 tolerados por cada paciente
até ao despoletar da dor na mão.
Todos os participantes serão orientados e informados de forma clara para identificarem
o momento em que o estímulo provoque sensação dolorosa. Nesse momento, a pressão deixa
de ser aplicada e o aparelho registra o respetivo valor.
4.5 Tratamento de Acupunctura
A técnica de acupuntura utilizada neste estudo consistiu, como já referido na técnica de
“Leopard spot technique” em que se realiza 5 picadas nos acupontos selecionados, utilizando
uma agulha de insulina padrão. Como mencionado em Fundamentos da acupuntura chinesa, em
1988, o procedimento deve ser cuidadosamente explicado ao paciente antes de ser executada
para acalmar o seu receio. É um eficaz método para obter resultados imediatos com um efeito
especial no fluxo do Xue. Na população em estudo será usada para reforçar o livre fluxo do Xue
nos condutos afetados, para tratar o algor (frio) patogênico e respetiva estase de Xue (75).
y = 1,643x - 0,0203y = 3,3695x + 0,1406
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500
Saíd
a (V
)
Força (kgf)
Caracterização Sensores
Sensor 1 Sensor 2 Linear (Sensor 1) Linear (Sensor 2)
Figura 11- Caracterização de sensores de força
64
TESE DE MESTRADO 2015
A referida técnica é um dos mais antigos métodos de tratamento. Pode produzir um
resultado muito eficaz e imediato e, é utilizada para o excesso de síndromes do tipo, onde o
sangramento é recomendado, pois pode drenar o excesso, aliviar o congestionamento e estase,
e remover os agentes patogénicos (76; 77)
No grupo experimental o tratamento de acupunctura será feito de acordo com o
diagnóstico em MTC, incluindo no estudo doentes que preencham critérios de dor na mão com
síndrome “Turning Point” segundo a teoria Shang Han Lun com afeção do Estadio III Yang
Minor/ShaoYang e o Estadio VI Yin Minor/Taiyin. O tratamento a aplicar incluirá os seguintes
pontos (total de 4), cujas características principais, com relevância para o estudo, serão
apresentadas de seguida: (53; 8)
TK5: Clusa Externa (Wai guan): elimina algor. O nome indica um efeito libertador do
conduto geral, os canais de passagem, podem ser libertados pelo tratamento deste ponto, tornar
os condutos desobstruídos e eliminar bloqueios de qi. Isto resulta numa aceleração marcada do
sistema de condutos no qual o qi e o xue se deslocam mais rápida e livremente.
C3: Mare Minus (Shao Hai): pertence a uma categoria de pontos, chamados de "os cinco
pontos de antiguidades". É o conjuntório do orbe cardial e, portanto, é atribuída à fase de água.
Ele é usado em deficiência do qi cardial. Ao fortalecer o Yin cardial, este ponto tem um efeito
sedativo, e dispersa o vento (um agente Yang) e também atua nos distúrbios do curso do
conduto.
R7: Amnis Recurrens (Fuliu): ponto transitório, tonifica o Yin do Rim e regula os fluidos
corporais
F39: Campana Suspensa (Xuán zhong): ponto de reunião dos três condutos Yang,
conventorium de medula, dispersa vento
65
TESE DE MESTRADO 2015
Acupuntura Falsa foi feita usando pontos localizados 2 cun laterais aos pontos usados
para a acupuntura do grupo experimental, fora de qualquer conduto. A representação anatómica
encontra-se na Figura 13
Figura 12 - Representação anatomica dos pontos usados no grupo experimental -
Fonte Greten 2010
66
TESE DE MESTRADO 2015
4.6 Tratamento Estatístico dos Dados
Para o tratamento estatístico dos dados recorrer-se-á ao programa SPSS 22.0 (Statistical
Package for the Social Sciences) de 2015 para o Windows.
Figura 13- Representação dos pontos usados no grupo controle. Adaptado de Greten 2010
67
TESE DE MESTRADO 2015
Assume-se α=.05 como valor crítico de significância dos resultados dos testes de
hipóteses, rejeitando-se a hipótese nula quando a probabilidade de erro tipo I for inferior àquele
valor (p<.05) (78; 79).
Para testar as hipóteses recorrer-se-á aos testes não-paramétricos U de Mann-Whitney
para detetar diferenças significativas entre os valores centrais de dois grupos, e ao teste de
Wilcoxon para encontrar diferenças significativas entre os valores centrais de duas amostras
emparelhadas. Esta opção por testes não paramétricos justifica-se pelo facto de não se cumprir
um dos três pressupostos para a utilização dos testes paramétricos, o pressuposto da
normalidade da distribuição das variáveis dependentes (Dor e Goniometria, antes e depois da
intervenção). Para este cálculo recorrer-se-á ao teste de Shapiro-Wilk uma vez que a amostra
será de apenas 40 indivíduos (78; 79).
Atendendo tratar-se de uma análise estatística para amostras emparelhadas
(nomeadamente comparar a dor antes com a dor depois), opta-se pela utilização de testes não
paramétricos para a estatística inferencial. Esta decisão é suportada também no facto de a
amostra ser reduzida, optando-se por uma estratégia mais “conservadora” para testar as
hipóteses em estudo.
4.7 Considerações Éticas
Serão seguidos, respeitados e preservados todos os princípios éticos, normas e padrões
internacionais que dizem respeito à Declaração de Helsínquia (78; 79).
Serão ainda contactados pessoalmente os participantes do estudo, solicitada a sua
colaboração, seguida da explicação dos procedimentos a que serão submetidos. Haverá uma
explicação de que a investigação não terá qualquer interesse comercial ou fins lucrativos e será
mantido o anonimato e confidencialidade dos dados recolhidos, sendo apenas utilizados os
resultados do estudo. Mantendo o direito de recusa à participação a qualquer momento ao longo
do estudo.
Não haverá nenhuma interferência ou qualquer alteração no paciente relativamente ao
tratamento atual e à medicação.
A incidência de efeitos adversos da acupuntura em vários estudos é baixa (80; 81; 82; 83; 84; 85;
86)
Todos os selecionados deverão assinar um consentimento informado, de forma livre e
esclarecida, para poderem fazer parte do estudo (Anexo 3).
68
TESE DE MESTRADO 2015
5. Resultados
O ensaio clínico foi registrado, sendo atribuído o número de registro de ensaio:
NCT02553005 (Anexo 4)
Os resultados deste estudo irão fornecer evidência clínica importante sobre a viabilidade
e a eficácia do tratamento com acupuntura para pacientes com artrite reumatoide com dor na
mão. Além disso, ele irá explorar a viabilidade de novas pesquisas em acupuntura.
Esperamos fornecer dados válidos adicionais relativos ao efeito da AV em pacientes com
AR com afeção da mão.
Em Julho de 2015 foram recrutados 10 voluntários através de convites individuais para
integrarem o estudo preliminar. Desses, 6 não cumpriam com os critérios de inclusão. Os
restantes 4 foram randomizados pelos grupos, sendo que 3 foram atribuídos à AF e apenas 1 à
AV. Foram recolhidos e analisados os dados respeitando o protocolo definido (Anexo 5). Tendo
em conta que apenas 1 paciente realizou AV, não foi possível qualquer análise significativa.
Assim, o autor só pode comentar sobre os resultados previsto com base na hipótese do estudo.
Espera-se que o diagnóstico com recurso a um procedimento clássico de acordo com a
teoria Shang Han Lun para atribuir os pontos de acupunctura para o tratamento do doente, possa
ser eficaz no alívio da dor e melhoria da função da mão relacionada com a saúde na AR.
Tendo em conta limitações apresentadas em revisões sistemáticas, quanto á
metodologia, nomeadamente na homogeneização da amostra (7; 5), pretende-se harmonizar o
diagnóstico de MTC de acordo com os perfis clínicos, para ser possível uma reflecção crítica,
segundo um princípio fundamental, em que a seleção de pontos usados, estão diretamente
associados ao diagnóstico de MTC denominado de “Turning Point syndrome”, para que os
resultados clínicos possam ser mais previsíveis.
Prevê-se que a AV interfira com a redução da dor, como referido em estudos anteriores,
melhorando a mobilidade da mão.
Espera-se que a intensidade da dor sentida antes da sessão de intervenção da AV,
diminua logo após o tratamento tal como já descrito na literatura.
Deseja-se também descrever a frequência e ocorrência de síndromes de acordo com o
MH para a TCM para o conjunto da amostra, assim como melhorar a capacidade funcional pelo
efeito da estimulação da circulação sanguínea em acupontos.
69
TESE DE MESTRADO 2015
6. Discussão
Segundo Cabrita (2010), o conhecimento clinico é hoje um saber de base cientifica,
contudo não se pode excluir o conhecimento pela via do saber tradicional, sendo este um
caminho para o presente após validação científica.
O facto é que a MTC e a acupuntura já existem há vários milhares de anos, e isto significa
que, esta intervenção tem resistido ao teste do tempo, tendo em conta a sua capacidade de tratar
uma série de condições, incluindo a dor, náuseas e vômitos, e possivelmente, sintomatologia
causada pela AR.
Sendo a AR uma doença de causa desconhecida, o desafio pelo conhecimento sobre
esta patologia, revela-se enorme.
Afeta o doente numa fase de vida (entre os 35 e 50 anos (1)) bastante ativa (4), provocando
co morbilidades crónicas que retiram a qualidade de vida ao doente (1). Atualmente não existe
consenso sobre qual a estratégia de tratamento convencional ideal (21; 22; 23; 24).
A medicina ocidental, tal como outros tipos de medicinas, apresenta limitações ao nível
do diagnóstico e do sucesso terapêutico.
Como referido na revisão bibliográfica, cerca de 60 % a 80 % dos pacientes com doenças
crónicas procuram outros métodos de tratamento complementares (8). De facto, e de acordo com
os dados da Organização Mundial da Saúde [1993], em muitos países desenvolvidos 70% a 80%
da população já recorreu a alguma forma de Medicina Alternativa Complementar.
Espera-se que a participação neste estudo piloto tenha uma correlação percentual com
os dados acima mencionados e que cerca de mais de metade dos pacientes com AR com doença
persistente ativa, mesmo medicados, estejam dispostos a tentar realizar acupuntura como
adjuvante para alívio da dor.
O valor clínico e terapêutico da MTC, nomeadamente da acupuntura, parece
inquestionável, contudo, estudos científicos rigorosos e sistemáticos só recentemente
começaram a surgir (87).
Para Greten (2013) a MTC para se tornar integrativa nos sistemas de saúde ocidentais e
na investigação necessita de satisfazer os seguintes pré-requisitos: existência de um conceito
racional da MTC; existência de prova científica da eficácia e segurança; existência de medidas
de controlo e de qualidade que estejam na base do desenvolvimento do conhecimento deste
sistema médico e estudos duplo-cegos.
70
TESE DE MESTRADO 2015
No que respeita a revisões sistemáticas de estudos que avaliaram o efeito da acupuntura
em doentes com AR, verifica-se uma necessidade de realizar ensaios randomizados rigorosos e
bem controlados (7; 6; 88).
Segundo os autores Linde et al, (2010), a metodologia sistemática tem o objetivo de evitar
resultados tendenciosos, dar resultados e conclusões o mais objetivas possível.
Tendo esta linha de pensamento orientadora, este estudo foi estruturado e direcionado
para a avaliação de variáveis clínicas funcionais, permitindo avaliar a capacidade dos doentes,
indicando com maior rigor científico a influência da acupunctura no doente com AR com afeção
da mão. Assim, tentaremos ultrapassar algumas das limitações de auto-relato detetadas em
inúmeros estudos da área. A dor e a goniometria avaliada pelo recurso ao Algometro e
Goniómetro, respetivamente, são parâmetros de avaliação quantitativa que permitem aos
clínicos uma ferramenta valiosa para tomar decisões baseadas em evidências.
O desenvolvimento do Algometro com características específicas para este estudo,
apresenta-se como uma mais-valia, tendo em conta a mensuração objetiva do momento da dor
sentida, aquando do aperto de mão. Contudo, apresenta-se ainda em fase de protótipo, havendo
por isso a necessidade de várias medições, para avaliar a validade e fiabilidade do equipamento.
Sendo propósito deste estudo avaliar os efeitos da acupuntura, quando utilizado como
um tratamento adjuvante, na dor de pacientes com AR nas mãos e verificar se a avaliação da
mobilidade específica pode ser usada como um indicador de redução da dor individual,
procuraremos evitar algumas das principais lacunas reconhecidas em estudos de investigação
anteriores que, apresentaram resultados ambíguos por causa da estrutura do estudo, tamanho
da amostra e critérios de seleção, baseando-se em parâmetros subjetivos e portanto não
mensuráveis, traduzindo o estado sintomático, em vez do efeito do tratamento.
Muitos estudos sobre os efeitos da acupuntura na AR foram publicados no mundo, em
Inglês, Chinês, Coreano ou Japonês. Embora os resultados dos estudos mostrem que a
acupuntura pode ser benéfica para a AR, estas conclusões são limitadas por questões
metodológicas, tais como o tipo de acupunctura, o local e pontos selecionados para a
intervenção, e o pequeno tamanho da amostra incluído em cada estudo (89; 7; 6; 88).
Num estudo realizado por Chi, et al (2011) sobre a evidência da MTC na AR, este, deixa
alguns desafios para estudos futuros, nomeadamente: que as revisões sistemáticas e meta-
análises tenham uma maior conformidade com os diferentes itens do relatório de preferências;
maior suporte para lidar com intervenções complexas e clinica heterogenia, referindo-se em
particular à AR; melhorar a qualidade metodológica e uma chamada de atenção para a
71
TESE DE MESTRADO 2015
classificação de padrões da MTC, dando uma evidência clara á importância da sinergia que deve
existir entre o diagnóstico em MTC e respetiva seleção de pontos.
Um correto diagnóstico em MTC é essencial e deverá tornar-se mais racional,
estandardizado e transmissível visto haver uma larga dependência sobre a direção das
intervenções a seguir (37; 8).
Estabelecer um diagnóstico padrão em MTC para doentes com AR é complexo devido à
variedade de padrões que existem e ao facto dos pacientes muitas vezes apresentarem uma
mistura de padrões. Projetar uma maneira eficiente para estudar esses padrões complexos em
MTC é uma questão interessante e urgente (44).
No nosso estudo os doentes serão avaliados pelos investigadores de acordo com o
método de diagnóstico de MTC segundo o Modelo de Heidelberg, tal como é apoiado pela
literatura. Segundo Greten (2008), a qualidade dos estudos em acupunctura está dependente da
inclusão do diagnóstico da MTC como critério e da utilização de parâmetros objetivos e
mensuráveis, para a avaliação dos resultados. Para tal, neste estudo foi fundamental definir
como critério a inclusão do diagnóstico de MTC de acordo com o Modelo de Heidelberg,
especificamente, síndrome de “Turning Point”.
Na literatura encontramos diferenças na nomenclatura, assim como, na divisão de
padrões. Uma visão que podemos encontrar refere que na MTC a AR pode ser dividida em 5
padrões tipo: 1) Vento-Frio-Humidade, 2) Vento-Humidade-Calor, 3) calor reativo com afeção do
Yin, 4) deficiência de Qi e Xue com fleuma e estase, 5) deficiência de sangue de fígado, Yin do
Rim e deficiência de Yang com fleuma e estase (88).
Para Lu, et al 2012 e Wang, et al 2023, os pacientes com AR podem ser classificados
segundo três padrões principais: frio, calor, e os padrões de deficiência.
Na perspetiva do Modelo de Heidelberg da MTC, a síndrome de “Turning Point”, baseia-
se na teoria Shang Han Lun, também conhecida como ALT, sendo os estadios III e VI, os que se
encontram afetados nesta síndrome, que pode ser compreendida por uma invasão de frio no Xue
do conduto, originando calor reativo e um cenário denominado frio-calor-frio-calor (Tom&Jerry).
A mobilização do calor interno é uma característica da fase madeira e, como esta é ainda uma
fase externa, afeta o conduto felleal (Vesicula Biliar). Além disso, ocorre um desequilíbrio na
distribuição da energia que é da responsabilidade do conduto tricaloric (Triplo aquecedor).
Sendo o yin uma condição estrutural para o desenvolvimento do yang, por conseguinte,
também o yin (tecido funcional) é uma forma de energia. Quando esta energia é afetada por algor
(frio), ocorrem sintomas renais. Nesta condição ocorre o desenvolvimento do Yang qi que está
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TESE DE MESTRADO 2015
relacionado com o qi cardial. Essa conexão também é expressa pelos termos de um eixo cardio-
renal. Este processo provoca uma acentuada deficiência de Yin.
Com base no objetivo definido neste estudo, a seleção de pontos para o grupo
experimental foi feita, tendo em conta os condutos afetados, nomeadamente, felleal (F39),
tricaloric (TK5), renal (R7) e cardial (C3).
Alguns sinais e sintomas característicos destes estádios são: perda de audição, zumbido,
dor nos olhos, dor no pescoço peito e abdômen superior, lombalgia, dor no ombro e nas
articulações dos dedos, dor nos ossos, rigidez nas articulações, falta de força nos joelhos e nas
costas e problemas circulatórios
Numa das hipóteses do nosso estudo espera-se que a intensidade da dor varie antes e
depois das sessões de acupunctura. Tendo em conta os seis momentos de avaliação esperamos
poder afirmar que a acupunctura no grupo de intervenção produziu efeitos significativos na
redução da dor.
O alívio da dor pela acupunctura deve-se a diversos mecanismos explicados tanto pelos
conhecimentos científicos ocidentais, como pelos definidos e também já evidenciados pela MTC
e já abordados anteriormente neste trabalho. Sabe-se que acupunção estimula o sistema
neurovegetativo, produzindo analgesia pela ativação dos centros supressores de dor,
estimulando, a libertação de substâncias opióides endógenas.
O eixo hipotálamo-hipófise também pode ser estimulado pelas agulhas de acupunctura,
estimulando a libertação de endorfina e ACTH (produzindo ação anti-inflamatória e potente efeito
analgésico). De acordo com a MTC, quando existe alguma estagnação de Qi ou Xue a doença
e a dor manifestam-se. A acupunctura tem como função promover a circulação destas energias,
devolvendo a homeostase.
Sendo assim, os pontos selecionados para este protocolo de tratamento têm como função
específica promover o desbloqueio energético, melhorando a função de circulação de “Qi” e Xue
e consequentemente, reduzir a dor.
Os resultados esperados para este trabalho, assentam em outros estudos em que a
acupunctura produziu efeitos significativos na redução da dor.
Zhao 2008 realizou um estudo relativo ao mecanismo neural subjacente à analgesia pela
acupuntura, referindo que a evidência demonstra claramente que a acupuntura tem bases
fisiológicas, anatômicas e neuroquímicas que justificam a analgesia, principalmente na dor
crónica.
Já por seu lado numa revisão sistemática levada a cabo por Wang et, al 2008 em que oito
estudos preencheram os critérios de elegibilidade com um total de 536 indivíduos. Havia 4
73
TESE DE MESTRADO 2015
ensaios controlados com placebo e 4 ensaios com controlo ativo. Seis estudos relataram uma
diminuição da dor no grupo da acupuntura versus controlo. Além disso, 4 estudos relataram uma
redução significativa na rigidez matinal, mas a diferença não foi significativa em comparação com
o grupo controlo. No que diz respeito aos marcadores inflamatórios, 5 estudos observaram uma
redução no ESR e 3 observaram uma redução de níveis de PCR.
Numa revisão bibliográfica conduzida por Gonçalves 2013, incluiu ensaios clínicos nos
quais a dor, o número de articulações dolorosas ou uma escala analógica de dor eram as
variáveis principais em estudo, foram sete os estudos que relataram uma diminuição da dor nos
doentes submetidos a tratamentos com acupuntura em comparação com o controle, e cinco
apresentaram uma melhoria estatisticamente significativa.
No caso de inflamação, os efeitos da acupuntura na fase aguda e crônica da doença
poderiam ser avaliados, tendo em conta, sintomas clínicos como dor em queimadura, rubor,
edema, mudança de temperatura e perda de função (34).
Segundo o autor mencionado anteriormente, o recurso a uma técnica de acupuntura que
consiste em realizar sangramento no acuponto (bloodletting), resultaria numa melhoria da
circulação sanguínea local e respetiva distribuição dos fluidos, atuando com maior eficácia sobre
a inflamação.
Optamos pela escolha da técnica “Leopard Spot Tecnic” para o nosso estudo, tendo em
conta a grande capacidade que esta técnica tem em provocar desbloqueio dos condutos. Assim
esperamos promover um livre fluxo de Qi e Xue nos condutos e diminuir a dor e a inflamação.
Karner et al (2013) obtiveram resultados, positivos e distintos, quando compararam uma
intervenção baseada em diagnóstico e uma intervenção semi-padronizada. Estes investigadores,
realizaram uma série de medidas repetidas, estudo duplo-cego, controlado por placebo e
multicêntrico com 113 pacientes que sofrem de osteoartrite crônica do joelho. O estudo comparou
os efeitos de três modalidades de acupuntura (falsa, semi-padronizado moderno e
individualizado clássica, com base no diagnóstico médico chinês, tal como definido pelo Modelo
de Heidelberg da Medicina Chinesa) tendo em conta dois parâmetros: a mobilidade e dor nas
articulações. Eles descobriram que a evolução da flexibilidade do joelho foi significativamente
maior após a acupuntura clássica chinesa (10,3 graus; IC 95% 8,9 a 11,7), em comparação com
a acupuntura moderna (4,7 graus; 3,6 para 5,8). Todos os métodos de alívio da dor alcançados,
com uma taxa de resposta do paciente de 48 por cento para a acupunção não específica, 64 por
cento para a acupuntura moderna, e 73 por cento para a acupuntura clássica.
A interpretação de tais resultados permitem afirmar que o uso do tratamento não-
individualizado, ou seja, as intervenções não baseadas no diagnóstico podem contribuir
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TESE DE MESTRADO 2015
negativamente para algumas meta-análises, que com base nos fracos resultados de alguns
ensaios imprecisos, avaliam os tratamentos de acupuntura como não sendo estatisticamente
significativos comparativamente com os controlos.
Sendo um dos critérios de inclusão deste estudo o diagnóstico segundo a MTC de
síndrome de Turning Point e, estando este protocolo de pesquisa clinica inserido num estudo
longitudinal em que será avaliada a condição genética de cada participante com recurso a análise
sanguínea, espera-se poder estabelecer uma correlação entre os perfis clínicos e os perfis
genéticos.
Com base nos critérios de diferenciação acima mencionados, teremos uma melhor e mais
objetiva analise critica.
Os resultados deste estudo preliminar poderão demonstrar efeitos específicos dos
acupontos na fisiopatologia da AR associados a um possível efeito terapêutico. Os dados obtidos
podem vir a suportar um ensaio clínico de maior escala e com parâmetros adicionais. No futuro,
se a sua eficácia clínica for comprovada, a acupunctura poderá constituir uma estratégia
adjuvante no tratamento convencional da AR.
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TESE DE MESTRADO 2015
7. Limitações ao Estudo
No decurso desta investigação, podem surgir algumas limitações, nomeadamente:
A singularidade deste estudo no contexto da sociedade portuguesa;
O reduzido número de estudos realizados no âmbito da sinergia entre o
diagnóstico clássico chinês, segundo o modelo de Heidelberg e a seleção de
pontos,
A ausência de estudos relacionados especificamente com a síndrome “Turning
Point”;
O Algometro proposto como instrumento de mensuração, devido a ainda não se
conhecerem bem as propriedades métricas (validade e fiabilidade) do mesmo. No
futuro, estas devem ser estudadas para se perceber melhor o valor clínico.
A indisponibilidade de colaboração no estudo por parte das associações,
nomeadamente a ANDAR, que após sucessivos contactos e solicitação de
informação sobre o estudo, rejeitou a participação
Os prazos limitados para a apresentação da tese e a limitação de recursos físicos
e financeiros, não permitirem em tempo útil realizar recolha adequada e suficiente
de dados.
Sendo a AR uma condição cada vez mais presente e limitante na população, será
interessante e até importante que futuramente se desenvolvam mais estudos no âmbito da AR e
da acupuntura, através de ensaios de maior duração e dimensão no que diz respeito ao número
de participantes. Desse modo, possibilitar-se-á a realização de estudos longitudinais a partir da
aplicação de instrumentos mais avançados tecnologicamente por forma a reforçar os dados
estatísticos já existentes e a sua consequente validação.
76
TESE DE MESTRADO 2015
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Revista Brasileira de Reumatologia, 2011, Vols. 51(4): 299-308.
82
TESE DE MESTRADO 2015
99. Are sham acupuncture interventions more effective than (other) Placebos? A Re- analysis of Data
from the Cochrane review onPlacebo Effects. Linde, Klaus, Niemann, Karin e Meissner, Karin. s.l. :
Forsch Komplementmed, 2010, Vols. Nº17, 2010. P. 259 -264.
100. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Zhao, Zhi-Qi. s.l. : Elsevier, 2008, Vols.
Progress in Neurobiology 85 (2008) 355–375.
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TESE DE MESTRADO 2015
9. Anexos
Anexo 1 – Folha de Registo de Dados
Anexo 2 – Questionário de Caracterização da Amostra
Anexo 3 - Consentimento Informado
Anexo 4 – Registo de Ensaio Clínico
Anexo 5 – Dados estudo preliminar
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TESE DE MESTRADO 2015
Anexo 1 – Folha de Registo de Dados
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TESE DE MESTRADO 2015
Anexo 2 – Questionário de Caracterização da Amostra
Avaliação da acupunctura no tratamento da dor da mão e défices
funcionais na Artrite Reumatóide
QUESTIONÁRIO DE RECOLHA DE DADOS
Nome (apenas iniciais):_____________________ Sexo: M___ F ___ Idade:______
Residência:_______________________________ Naturalidade:_______________________
Escolaridade: ____________________________ Profissão:__________________________
Idade de início da AR:______ Peso:______ Altura:________
Rigidez matinal ≥ 60’: S___ N___ Factores reumatóides (aumentados): S___ N___
Artrite simétrica: S___ N___ Erosões ósseas: S___ N___ Nódulos: S___ N___
Nº de articulações afectadas:_______ Quais:______________________________________
Artrite nas articulações das mãos: S___ N___ (Se sim, assinale na figura os focos de dor na mão)
Cirurgia articular: S___ N___
DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
ANAMNESE
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TESE DE MESTRADO 2015
Dor:
Exposição ao frio: Alivia___ Agrava___ Indiferente___
Exposição ao calor: Alivia___ Agrava___ Indiferente___
Aplicação de frio: Alivia___ Agrava___ Indiferente___
Aplicação de calor: Alivia___ Agrava___ Indiferente___
Fezes (indique o que se verifica com maior frequência):
Cor: preto___ escuro___ branco___ amarelo___ normais___
Consistência: mole___ liquidas___ alimentos não digeridos___ seca___
normal___
diarreia___ prisão de ventre___
Urina (indique o que se verifica com maior frequência):
clara___ concentrada___ normal___
abundante___ reduzida___ frequente durante a noite___ normal___
Suor (indique o que se verifica com maior frequência):
fétido___ abundante___ pegajoso___ frequente à noite___ quente___
frio___
Sensação da temperatura (indique o que se verifica com maior frequência):
corporal: gelada___ frio___ calor___ febre___ rubor facial___ normal___
mãos: gelada___ frio___ calor___ normal___
pés: gelada___ frio___ calor___ normal___
Sede (indique o que se verifica com maior frequência):
ausência___ Intensa___ garganta seca___ normal___
Outros sinais e sintomas:
Irritabilidade___ Agitação___ Depressão___ Tonturas___
Anorexia___ Naúseas___ Vómitos___
Gosto amargo na boca___ Soluços___
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TESE DE MESTRADO 2015
Outros sinais e sintomas que considere
relevantes______________________________
Gémeos: S___ N___ Familiares c/ Artrite Reumatóide: S___ N___
Idade de menarca;____
Pílula contraceptiva: S___ N___ Nº de anos:_____
Gravidez: S___ N____ Se sim, nº de vezes:_____ Nº de partos:_____
Amamentação: S___ N___ Se sim: menos de 6 meses___ 6-12 meses___ 12
ou+meses___
Fumador/a: S___ N___ Se sim, com que idade iniciou:___ Nº de cigarros p/
dia:___
Exercicio Físico: S___ N___
Transfusões: S___ N___ Colesterol ↑: S___ N___ Ác. Úrico ↑: S___ N___
Vacinas: S___ N___
Infecções recorrentes: S___ N ___
Infecções por: EBV S ___ N ___ Parvovírus B19 S ___ N ___ Outros: ____________
Antecedentes de:
Traumatismo físico: S___ N___ Traumatismos emocionais: S___ N___
Cirurgia(s): S___ N___
Doenças associadas:
Patologia da Tiróide: S___ N___
Diabetes: S___ N___
D. Cardiovasculares: S___ N____ Se sim,
qual?_____________________________
FACTORES DE RISCO
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TESE DE MESTRADO 2015
Osteoporose: S___ N___
Neoplasias: S___ N___ Se sim,
qual?____________________________________
Outras doenças: S___ N___ Se sim, qual
(Quais)?___________________________
Tratamento farmacológico actual:
Medicação Habitual Horário
Nome
Posologia
Via de
administração
Toma
Diária Semanal Mensal Jejum Peq.
Alm. Alm. Jantar Ceia
Tratamentos não farmacológicos:
Yoga___ Meditação___ Massagem Terapeutica___ qigong___ Tai Chi___
Fisioterapia___ Terapia ocupacional____________ Banho de imersão___
Reiki___ Reflexoterapia___ Shiatsu___
Aplicação de frio:___ Aplicação de calor_____
Outras: ___________________________________
Na tabela seguinte, indique a resposta que mais se aproxima da sua realidade,
atendendo à seguinte legenda:
TRATAMENTO
PERFIL ALIMENTAR
89
TESE DE MESTRADO 2015
0 (Nunca/ não se aplica); 1 (25% das vezes); 2 (50% das vezes); 3 (75%
das vezes); 4 (sempre)
PA – Pequeno Almoço; A –
Almoço; L – Lanche; JT – Jantar;
C – Ceiaonsumo de:
- águas minerais
- água modificada
- sumos naturais
- leite de vaca
- leite de outro animal (não vaca
- derivados lácteos
- café
- infusões (chá)
- bebidas alcóolicas
- coca-cola e sodas
- outras bebidas
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
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1
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1
1
1
2
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2
2
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2
2
2
2
2
2
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3
3
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3
3
3
3
3
3
4
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4
4
4
4
4
4
4
4
4
Consumo de carnes vermelhas
Consumo de carnes brancas
Consumo de peixe cru e cozinhado
Consumo de mariscos
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Consumo de:
- produtos de aquacultura
- vegetais crus e cozinhados
- frutas e frutos
- cereais
- pão e broa
- alimentos com restrição de gluten
- enchidos e fumados
- arroz
- batata
- massa
- chocolate
- rebuçados
- pudins e bolos
- compotas
- pikles
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
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1
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1
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1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
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3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
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3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Preparação de alimentos:
- crus
- escaldados
- cozidos
- cozidos a vapor
- cozidos em água
- estufados
- fritos
- grelhados
- assados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
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1
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3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Preparação de carnes:
- bem passado
0
1
2
3
4
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TESE DE MESTRADO 2015
- médio
- mal passado
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
Refeições preparadas a partir de produtos:
- frescos não processados
- congelados
- salgados ou fumados ou secos
- já previamente cozinhados
- processados
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
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3
4
4
4
4
4
Gordura para fritos:
– azeite
– óleo de amendoim
– óleo de soja
– outros óleos ou não identificados
- desconhece
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
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4
4
4
4
Uso de sal
Uso de ervas aromáticas
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
Uso de suplementos alimentares:
- por indicação médica ou de nutricionista
- por outra indicação ou auto-indicação
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
Preferências alimentares – causas:
- segundo as condições económicas
- estações do ano
- outras
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
Alergias alimentares 0 1 2 3 4
Refeições tomadas:
- em casa
- fora de casa
PA
PA
A
A
L
L
JT
JT
C
C
Dois alimentos de primeira escolha
Dois alimentos de maior frequência
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TESE DE MESTRADO 2015
Anexo 3 - Consentimento Informado
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TESE DE MESTRADO 2015
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Anexo 4 – Registo de ensaio clínico
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Anexo 5 – Dados estudo preliminar
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